KHK Imaging und Probleme in der Nachsorge
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KHK Imaging und Probleme in der Nachsorge Prof. Dr. med. Franz R. Eberli Chefarzt Kardiologie Stadtspital Triemli Zürich 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen CVRF: Diabetes mellitus (Type II), Hypercholesterinämie, Adipositas (BMI 32 kg/m2) Symptome: Belastungsabhängige Schmerzen, die in die linke Schulter ausstrahlen Belastungsabhängige Dyspnoe Symptome verschwinden in Ruhe Begleiterkrankung: Oesophagealer Reflux 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen • Sind die Beschwerden durch eine koronare Herzkrankheit verursacht? • Was ist ihr Risiko, die Wahrscheinlichkeit eine koronare Herzkrankheit zu haben? 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen • Welche Untersuchungen sind sinnvoll in der Abklärung? a) b) c) d) e) Ruhe EKG Fahrradergometrie Koronares CT Koronarangiografie Alle in dieser Reihenfolge Stabile Koronare Herzkrankheit • Diagnose – – – – Symptome EKG Belastungstests Bildgebende Verfahren Ruhe-EKG bei koronarer Herzkrankheit • Akute Ischämiezeichen – T-Wellen-Veränderungen – ST-Streckenveränderungen • Zeichen eines durchgemachten Myokardinfarktes als Ausdruck einer koronaren Herzkrankheit • Ruhe-EKG: Häufig normal!! Apparative Diagnostik • Ruhe-EKG • Echokardiografie • Belastungstests – – – – – – Fahrradergometrie Laufbandergometrie Myokardszintigrafie (Thallium, MIBI-Szinti) Positronen-Emissions-Tomografie (PET) MRI des Herzens Stressechokardiografie • Koronare Computertomografie (MSCT) • Koronarografie, LV-Angiografie Bildgebende Verfahren für Ischämienachweis Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK bei symptomatischen Patienten nach Alter und Geschlecht ESC Guidelines Eur Heart J 2013 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Symptome: Belastungsabhängige Schmerzen, die in die linke Schulter ausstrahlen, belastungsabhängige Dyspnoe, Bessern in Ruhe Vortestwahrscheinlichkeit nach ESC: 47% Wie verlässlich sind die Symptome zum Abschätzen der Vortestwahrscheinlichkeit bei den Frauen? Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Angina Pectoris und Vorhandensein einer KHK JACC 1999;33:1453-1461 Keine KHK n=345 KHK n=127 Retrosternale Schmerzen 62% 71% Belastungs A.P. 50% 63% Besserung in Ruhe / nach NTG 72% 80% 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Belastungstest (Fahradergometrie): 95 Watt bei einer maximalen HF von 148 Doppelprodukt = 2.8 Klinisch: negativ EKG: 1 mm ST-Senkung Aussagekraft der nicht invasiven Tests • Sensitivität: Prozent erkrankter Personen (positiver Test), die durch den Test erkannt werden. • Spezifität: Prozent gesunder Personen (= negatives Testresultat), die durch den Test als gesund erkannt werden. Sensitivität und Spezifität von Untersuchungen in der Abklärung der KHK ESC Guidelines 2013, Eur Heart J 2013 Initiale Abklärung bei Verdacht auf KHK abhängig machen von Vortestwahrscheinlichkeit <15 % 15-85 % >85 % Andere Ursachen suchen Nicht-invasive Tests Diagnose etabliert Therapiebeginn und invasive Abklärung ESC Guidelines Eur Heart J 2013 Stress-Test bei Pat. mit Vortestwahrscheinlichkeit 15-85% VTW 15-65 % und LVEF ≥50 % Belastungs-EKG Bildgebender Stresstest* wenn möglich VTW 66-85 % und LVEF <50 % auch ohne A.P. Bildgebender Stresstest* Belastungs-EKG, nur wenn keine andere Ressourcen VTW 15-50 % Kardiales CT - Bei geeigneten Kandidaten - Bei lokaler Expertise *Stress-Echo, Szinti, kardiales MRI, PET adaptiert von ESC Guidelines Eur Heart J 2013 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen und grenzwertig positiver Fahrradergometrie Vortestwahrscheinlichkeit: 47% Soll ein koronares CT durchgeführt werden? a) Ja b) Nein Koronares CT Dual-Source 64 Slice MSCT P. de Feuyter 2006 • Two tubes (2 x 80 kV) • Improved temporal resolution (83 ms) • High tube output Einige Grenzen des koronaren CT Atmungsartefakte Unschärfe Eur Heart J 2012;33:1007 Vorhofflimmerartefakte Kalkartefakte P. de Feuyter 2006 Strahlenbelastung kardialer Bildgebung Circulation 2010;121:2509-2543 Swiss Medical Board Vom Bundesrat entsprechend dem KVG eingesetztes Board zur Ausarbeitung von Empfehlungen und Richtlinien im Gesundheitswesen Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012 Empfehlungen des Swiss Medical Boards Abklärung KHK Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012 Empfehlungen des Swiss Medical Boards Abklärung KHK Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012 IKA = invasive Koronarangiografie Empfehlungen des Swiss Medical Boards Abklärung KHK Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012 CATSCAN-Study: Exclusion Criteria Garcia MJ et al. JAMA 2006;296:403-411 • • • • • • • • • • • • Previous artery bypass graft surgery Rhythm other than sinus rhythm Pacer / Defibrillator Acute myocardial infarction <30 days Contraindication to betablockers Renal insufficiency (creatine level >133 µmol/l) Diabetes requiring therapy Inability to sustain a breath hold for 25 seconds Obesity (BMI >40) Decompensated heart failure Heart rate >100 bpm Heart rate >75 if pulse rate interval >200 msec Kardiales CT bei KHK Empfehlungen der ESC ESC Guidelines Eur Heart J 2013 Kardiales CT bei KHK Empfehlungen der ESC - Als Alternative zum Stresstest zum Ausschluss einer KHK bei Patienten mit intermediärem Risiko und bei erwarteter guter Bildqualität. - Bei unklarem Befund nach Stresstest, um invasive Abklärungen zu verhindern. - Koronares CT ist nicht empfohlen • nach vorausgegangener koronarer Revaskularisation • als Screeningtest ESC Guidelines Eur Heart J 2013 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Ergebnis des kardialen CT: Zusammenfassung Empfehlungen der ESC zur Abklärung von vermuteten koronaren Thoraxbeschwerden • Abklärung abhängig von Vortestwahrscheinlichkeit • Belastungs-EKG (Fahrrad- oder Laufbandergometrie) hat tiefe Sensitivität und Spezifität. Hat aber weiterhin Stellenwert als Screeningmethode. • Bildgebendende Verfahren sind aussagekräftiger und werden vermehrt empfohlen. • Szintigrafien und koronare CT-Untersuchungen bringen grosse Strahlenbelastung. • Koronares CT ist geeignet zum Ausschluss einer KHK, überschätzt aber in der Regel die Stenosen. • Entgegen dem Swiss Medical Board wird das koronare CT von der ESC nur bedingt empfohlen. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Verlauf: - Behandlung mit Aspirin, Statin und Betablocker - Weiterhin typische belastungsabhängige Thoraxschmerzen - Hausarzt veranlasst Koronarografie 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Koronarografie LAD D.R. 04.01.1948 RCA 11.09.2006 Fortschritte in der invasiven Bildgebung • Angiografietechniken – Rotationsangiografie – Stent Boost • Intravaskuläre Bildgebung – Intravaskulärer Ultraschall – Optical Coherence Tomography • Physiologische Messungen – Fraktionierte Flussreserve Rotationsangiografie Linke Kranzarterie Rotationsangiografie Rechte Kranzarterie RADI Pressure Wire Volcano Wave Wire Drucksensor im koronaren Führungsdraht Courtesey Dr. Pjils Fractional Flow Reserve in Clinical Practice REST HYPEREMIA 150 112 100 58 50 Crossing the lesion 0 Distal to the lesion FFR=58/112=0.52 Courtesey Dr. Pjils Die medikamentöse Therapie hat sich als effizient in der Behandlung der KHK erwiesen. Braucht es überhaupt eine invasive Abklärung? • Bei schwerer KHK (Dreigefässerkrankung, Hauptstammstenose, Zweigefässerkrankung mit proximaler RIVA-stenose) muss aus prognostischen Gründen eine Revaskularisation durchgeführt werden • Die Symptome decken sich nicht mit dem Schweregrad der Ischämie. • Ein Viertel der KHK Patienten verspürt nie Angina pectoris. • Nicht-invasive Tests sind schlecht im Abschätzen der Grösse des Ischämiegebietes. • Medikamentöse Therapie bringt eine Symptomverbesserung. Bezüglich Prognose keine Studien. Befunde der Koronaranatomie Altersabhängige Zunahme der KHK Age < 70 y (n=15'392) Age 70-79 y (n=5'198) Age ! 80 y (n=983) Minimal CAD, % 22.2 12.7 9.7 1-2-Vessel disease, % 25.8 19.5 15.0 2 Vessels+proximal LAD, % 3-Vessel disease, % 15.9 14.9 14.2 18.1 22.9 24.3 3 Vessels+proximal LAD, % Left main, % 11.7 18.6 22.9 6.3 11.3 13.9 APPROACH Registry Graham MM et al. Circulation 2002;105:2378-2384 Wie soll die Patientin revaskularisiert werden? a) PCI? b) CABG? ESC Guidelines Eur Heart J 2013 Ziele der Sekundärprävention • Verhindern von atherothrombotischen Ereignissen (Re-Infarkt, Stentthrombose) – • • Anti-thrombotische Therapie Stoppen der Progression der KHK – Cholesterinsenkung (LDL <1,8 mmol/l) – Kardiovaskuläres körperliches Training Behandeln der Risikofaktoren – – – Hypertonie (Ziel: <140/80 mmHg,<150/90 bei älteren Patienten ) Nikotin: Stopp Diabetestherapie Probleme in der Nachsorge von Patienten nach Koronarstents • Dauer der doppelten Plättchenhemmung (DAPT) • Unterbruch von DAPT • Nicht kardiale Operationen nach PCI • DAPT und OAK DES vs. BMS = Restenosis vs. Stent Thrombosis? Gefürchtete Komplikation: Späte Stentthrombose mit DES. Curfman et al. NEJM 2007;356:1059 Abheilen nach Stentimplantation ist mit neuen Generation DES verbessert BMS Stefanini NEJM 2013 1. Generation DES Neue Generation DES Neueste Generation der beschichteten Koronarstents (DES) • Sehr tiefe Restenoserate • Stentthromboserate tiefer als bei nicht beschichteten Stents • Empfohlen von Richtlinien in praktisch allen klinischen Situationen (inkl. STEMI) • Dauer der DAPT? Tiefe Restenoserate mit DES verglichen mit BMS Safety and Efficacy of DES vs BMS in Women Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88 Target Lesion Revascularization 18.6% Overall P<0.001 Early vs newer DES P<0.005 7.8% 6.3% Stentthromboserate neuester DES ist gleich tief wie mit BMS Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88 Definite/Probable ST by Stent Type Overall P<0.01 Early vs newer DES P<0.002 2.1% 1.3% 1.1% Wie soll die antithrombotische Therapie nach Stenteinlage geführt werden? Nachbehandlung nach PCI mit Stent Empfehlungen der ESC Elektive PCI: • Nicht beschichtete Stent (BMS) – Aspirin 100 mg fortgesetzt – Plus Clopidogrel 75 mg/d für 1 Monat • Beschichtete und absorbierbare Stents (DES und BVS) – Aspirin 100 mg fortgesetzt – Plus Clopidogrel 75 mg/d für 6-12 Monate Nach ACS: – Aspirin 100 mg fortgesetzt – Plus P2Y12- Blocker (Ticagrelor/Prasugrel) für 12 Monate • PPI bei allen Hochrisikopatienten während DAPT Eur Heart J 2010 und Eur Heart J 2011, Eur Heart 2013 Doppelte Plättchenhemmung nach Stenteinlage • Wie gefährlich ist ein Absetzen der doppelten Plättchenhemmung vor der empfohlenen Zeit? • Wie gefährlich ein Unterbruch? Unterbruch der doppelten Plättchenhemmung und Stentthrombose PARIS Study: Prospective observational study in 5031 patients with PCI/Stent Mehran Lancet 2013: 382:1714 Doppelte Plättchenhemmung nach Stenteinlage • Doppelte Plättchenhemmung (DAPT) in den ersten 30 Tagen essentiell. • Neue Generation DES hat kein erhöhtes Risiko für späte Stentthrombose mehr. • Optimale Dauer der DAPT nach DES wird zur Zeit in mehreren Studien untersucht. Dauer wird sicher verkürzt werden. • DAPT mehr als 12 Monate bringt keinen Vorteil. Wann kann nach perkutaner koronarer Intervention (PCI)mit Stenteinlage eine nicht kardiale Operation durchgeführt werden? a) Nach 6 Wochen b) Nach 6 Monaten c) Nach 12 Monaten Empfohlener Zeitpunkt für Operation nach PCI ESC Guidelines 2009 Eur Heart J 2009;30:2769-2812 Art der anti-thrombotischen Therapie hängt ab vom Thromboserisiko und vom Blutungsrisiko • Hohes Thromboserisiko bei – St.n. akutem STEMI, lange Stents, Bifuraktionen, Hauptstamm • Hohes Blutungsrisiko bei – Neurochirurgie, Wirbelsäuleneingriffen, Augenhintergrund ESC Guidelines 2009 30, 2769–281 Empfohlene antithrombotische Therapie nach medikamentös beschichteten Stents Grines CL et al. JACC 2007;49:734-9 • Elektive Chirurgie nach unbeschichteten Stents: nach 6 Wochen, besser 6 Monate nach medikamentös beschichteten Stents: nicht vor 6 Monaten, besser nach einem Jahr wenn möglich Aspirin beibehalten (ausser Neurochirurgie, Wirbelsäuleneingriffen, Augen) Nicht kardiale Operation nach perkutaner koronarer Intervention (PCI)mit Stenteinlage Sind die Richtlinien noch angebracht? Ereignisse bei nicht-kardialen Operationen ereignen sich innerhalb von fünf Wochen nach nicht beschichteten Koronarstent Wilson SH et al. JACC 2003;42:234-40 Risiko von nicht-kardialen Operationen nach medikamentös beschichteten Stents nicht höher als bei BMS bei Op nach 6 Monaten Compton PA et al. Am J Cardiol 2006;98:1212-3 38 patients undergoing 41 major 18 minor non-cardiac surgery DES: 57 % Sirolimus eluting stents 43 % Paclitaxel eluting stents Surgery: 34 % abdominal, 22 % vascular, 17 % genito-urinary, 27 % other Median 260 days after DES implantation 0 % Tod, 0 % Myokardinfarkt Der Stenttyp hat keinen Einfluss auf ischämische Ereignisse nach nicht kardialer Operation Risk of MACE following Noncardiac Surgery in Patients with Coronary Stents 28‘902 Patients undergoing Nincardiac Surgery after Stentimplantation Hawn MT et al. JAMA 2013;310:1462-1472 Der Stenttyp hat keinen Einfluss auf ischämische Ereignisse nach nicht kardialer Operation Risk of MACE following Noncardiac Surgery in Patients with Coronary Stents 28‘902 Patients undergoing Nincardiac Surgery after Stentimplantation Hawn MT et al. JAMA 2013;310:1462-1472 Nicht kardiale Operation nach Stenteinlage • Empfehlungen unterscheiden noch zwischen BMS und DES. • Es gibt keine Hinweise, dass neue Generation DES erhöhtes Risiko gegenüber BMS nach Op hat. • Stentthromboserisiko abhängig von Charakteristika des Patienten, des klinischen Zustandes, der behandelten Stenosen und der durchzuführenden Operation, nicht von Stenttyp. • Alle diese Faktoren sollen für Entscheid zu Operationszeitpunkt und peri-operative anti-thrombotische Therapie berücksichtigt werden. • Bridging mit Heparin ist bei anti-thrombotischer Therapie kontraproduktiv. KHK: Antithrombotische Therapie und Antikoagulation 54 jähriger Patient mit STEMI, schlechter LV-Funktion, Vorhofflimmern und medikamentös beschichteten Stents • Antithrombotische Therapie mit Aspirin und Clopidogrel • Antikoagulation mit Marcoumar • Vorhofflimmern konnte nicht konvertiert werden E.H. 14.8.1958 14.07.2012 54 jähriger Patient mit STEMI, schlechter LV-Funktion, Vorhofflimmern und medikamentös beschichteten Stents • Wie weiter mit der a) antithrombotischen Therapie? b) Antikoagulation? c) Triple Therapie? E.H. 14.8.1958 14.07.2012 Triple Therapie • Aspirin plus • P2Y12 Inhibitor – Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor plus • Antikoagulation – Vit K Antagonisten (Marcoumar) – NOAC (Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban) Nachbehandlung nach ACS oder Stentimplantation bei Pat. unter Antikoagulation • „Triple therapy“: Indikationen • Koronarstent + – Mechanische Herzklappe – Ventrikelthrombus – venöse Thromboembolien, HIT-2 – Vorhofflimmern (CHADS2Vasc >1 (?>2) Triple Therapie • Wie gross ist das Blutungsrisiko/Jahr unter Triple Therapie? a) b) c) d) 2,6% 3,7% 5,1% 12% Blutungsrisiko bei antithrombotischer Therapie und Antikoagulation nach Myokardinfarkt Sorensen R et al. Lancet 2009;374:1967-74 - Dänisches Infarktregister mit fast 41000 Patient - 2000-2005 - Follow up15 Mt; 4.6% (1891pts) wurden wegen einer Blutung erneut hospitalisiert Drug/combination Bleeding-Incidence/year Aspirin 2.6% Clopidogrel 4.6% OAK 4.3% Aspirin/Clopidogrel 3.7% Aspirin/OAK 5.1% Clopidogrel/OAK 12.3% Clopidogrel/Aspirin/OAK 12.0% Bester antiischämischer Effekt mit Triple Therapie zum Preis von höchsten Blutungskomplikationen Efficacy and Safety of Antithrombotic Regiments in AF Patients Following MI and PCI Triple Aspirin Lamberts M et al. Circulation 2012;126:1185-1193 WOEST Trial: Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) nach PCI mehr Blutungen und Tendenz zu mehr MACCE als Zweiertherapie (Clopidogrel + OAK) Blutungen MACCE Triple therapy n=284, Double therapy n=279 Dewide W for WOEST Investigators: ESC-Kongress 2012, München ESC-Guideline Lip GY et al Consensus Document of the ESC. Eur Heart J 2010;1311-18 Thrombozytenaggregationshemmung nach PCI bei Patienten unter oraler Antikoagulation Elektive PCI: - Nicht beschichtete Stents (BMS) • 1 Monat Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) - Medikamentös beschichtete Stents (DES) • 3-6 Monate Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) • dann bis 12 Monate Zweiertherapie (Clopidogrel oder ASA + OAK) Nach akutem Koronarsyndrom (ACS): - BMS oder DES • 6 Monate Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) • dann bis 12 Monate Zweiertherapie (Clopidogrel oder ASA + OAK) Bei hohem Blutungsrisiko: - Halbieren der Dauer der Dreiertherapie Langzeitbehandlung: - Orale OAK alleine Adaptiert nach Lip et al. Consensus Document of the ESC. Eur Heart J 2010;1311-18 Blutungen mit neuen Antikoagulantien in Kombination mit Plättchenhemmung • Neue Antikoagulantien (NOAC) wirken gleich gut wie Vit K abhängige OAK, verursachen aber weniger Blutungskomplikationen • Gilt dies auch in Kombination mit Plättchenhemmer? • Rivaroxaban: In Studien Einsatz von Plättchenhemmer ein Ausschlusskriterium. • Dabigatran: Plättchenhemmer erlaubt Dabigatran ist sicherer als Warfarin in Kombination mit Plättchenhemmer Dans AL. Circulation 2013;127:634-40 Triple Therapie mit den NOAK • Die Kombination doppelte Plättchenhemmung plus Vit K abhängige Antikoagulantien (VKA) oder NOAKs erhöht die Blutrungsrate.1) • Es gibt keine Vergleichsstudie um zu sagen, ob die VKA oder die NOAKs sicherer sind in Kombination mit doppelter Plättchenhemmung. • Bei Kombination Senken der NOAK-Dosis empfohlen. • Bei einer Kombination DAPT und NOAK ist die Wirkung aller Substanzen gesichert, da es keine Interaktionen dieser Medikamente gibt.1, 2) 1) Dans AL. Circulation 2013;127:634-40 2) Heidbuchel H. Eur Heart J 2013;15:625-51
