Sensitivität KHK
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Indikationen zur Herz-CT und Herz-MRT Donnerstag, 11. Februar 2010 Was Sie lernen sollen Welche Einsatzgebiete der CT und MRT in der • Herzdiagnostik gibt es • Welche Einsatzgebiete sind durch Leitlinien akzeptiert • Welche Limitationen der Methoden sind wichtig • Wie verhalten sich CT und MRT zu den anderen nichtinvasiven Verfahren in der Herzdiagnostik Donnerstag, 11. Februar 2010 CT und MRT des Herzens Warum? • Todesursache KHK in Deutschland 2005: 27,9% Männer; 24.1% Frauen • Frauen verstarben 8x häufiger an Herzerkrankung als an Mamma - CA (2005) • Bevölkerung wird älter: KHK-Morbidität steigt Donnerstag, 11. Februar 2010 CT und MRT des Herzens Warum? • Todesursache KHK in Deutschland 2005: 27,9% Männer; 24.1% Frauen • Frauen verstarben 8x häufiger an Herzerkrankung als an Mamma - CA (2005) • Bevölkerung wird älter: KHK-Morbidität steigt • Nicht jede Koronare Herzkrankheit muß Herzkatheter erhalten (COURAGE-Trial) • Es gibt Erkrankungen des Myokards, die nicht im Herzkatheter sichtbar sind Donnerstag, 11. Februar 2010 CT und MRT des Herzens Warum? • Todesursache KHK in Deutschland 2005: 27,9% Männer; 24.1% Frauen • Frauen verstarben 8x häufiger an Herzerkrankung als an Mamma - CA (2005) • Bevölkerung wird älter: KHK-Morbidität Aber jeder akute Herzinfarkt gehört steigt ins Katheterlabor! • Nicht jede Koronare Herzkrankheit muß Herzkatheter erhalten (COURAGE-Trial) • Es gibt Erkrankungen des Myokards, die nicht im Herzkatheter sichtbar sind Donnerstag, 11. Februar 2010 Nicht- Invasive Bildgebung Nachweis einer Stenosierenden KHK Sensitivität Stress-EKG Gianrossi 1989; n=24 074 Stress-Echo Fox 2006 Stress-Szinti Fox 2006 Spezifität 68 % 77 % 74-80% 84-89% 84-90% 77-86% Und was ist mit CT und MRT? Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz im CT Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz im CT Koronarkalk Quantifizierung KM- gestützte Koronardarstellung Herz Morphologie Pulmonalvenendarstellung Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz im CT Koronarkalk Quantifizierung KM- gestützte Koronardarstellung Herz Morphologie Pulmonalvenendarstellung Funktionsdiagnostik / Wandbewegung Klappendiagnostik Triple Rule Out Plaque - Charakterisierung Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz im CT Koronarkalk Quantifizierung KM- gestützte Koronardarstellung Herz Morphologie Pulmonalvenendarstellung Funktionsdiagnostik / Wandbewegung Klappendiagnostik Triple Rule Out Plaque - Charakterisierung Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz-CT: Ein Protokoll • 70 - 100ml Iodhaltiges KM • Herzfrequenz ≤70 stabil evtl. ß-Bocker vorweg • Nitrogabe für Gefäßdilatation • <1mm Schichtdicke • ganzes Herz abdecken zeitliche Auflösung: << 250ms 5 Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz-CT: Ein Protokoll • 70 - 100ml Iodhaltiges KM • Herzfrequenz ≤70 stabil evtl. ß-Bocker vorweg • Nitrogabe für Gefäßdilatation • <1mm Schichtdicke • ganzes Herz abdecken zeitliche Auflösung: << 250ms 5 Donnerstag, 11. Februar 2010 Problem Verkalkungen Artefaktbildung und ‚Blooming‘ von Kalk nehmen ab, je schneller die Datenaufnahme ist Donnerstag, 11. Februar 2010 Jörn Sandstede, Hamnurg Herz-CT Zeitauflösung Kalk Kills.... 4 Zeiler, 0,75s Rotation Problem Verkalkungen Artefaktbildung und ‚Blooming‘ von Kalk nehmen ab, je schneller Jörn Sandstede, Hamnurg Herz-CT Zeitauflösung Kalk Kills.... 4 Zeiler, 0,75s Rotation die Datenaufnahme ist 64 Zeiler, 0,4s Rotation Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz-CT Koronarstenosen RCA Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz-CT Koronarstenosen RCA Donnerstag, 11. Februar 2010 CT Koronarangio versus invasive Koronarangiographie Autor Jahr Pat. Technik Sens./Spez. NPV n.a. Achenbach et al. 2005 50 16 Zeilen 94%/96% 99% 4% Küttner et al. 2005 72 16 Zeilen 82%/98% 97% 7% Küttner et al. 2005 124 16 Zeilen 85%/98% 96% 7% Mollet et al. 2005 51 16 Zeilen 95%/98% 99% 0% Hoffmann et al. 2005 103 16 Zeilen 95%/98% 99% 6% Leschka et al. 2005 67 64 Zeilen 94%/97% 99% 0% Leber et al. 2005 59 64 Zeilen 80%/97% 99% 7% Mollet et al. 2005 52 64 Zeilen 99%/95% 99% 2% .. . Donnerstag, 11. Februar 2010 CT Koronarangio versus invasive Koronarangiographie Autor Jahr Pat. Technik Sens./Spez. NPV n.a. Achenbach et al. 2005 50 16 Zeilen 94%/96% 99% 4% Küttner et al. 2005 72 16 Zeilen 82%/98% 97% 7% Küttner et al. 2005 124 16 Zeilen 85%/98% 96% 7% Metaanalyse von 28 Studien (64-MDCT): Mollet etbezogen al. 2005 51 Sens 16 Zeilen 95%/98% 99% Patienten (n= 1286): 99% Spez 89% NPV= 100% Segment bezogen (n=14.199): Sens 90% Spez 97% NPV=99% Hoffmann et al. 2005 103 16 Zeilen 0% 95%/98% 99% 6% Mowatt G et al; Heart 2008 Nov; 94(11): 1386 Leschka et al. 2005 67 64 Zeilen 94%/97% 99% 0% Leber et al. 2005 59 64 Zeilen 80%/97% 99% 7% Mollet et al. 2005 52 64 Zeilen 99%/95% 99% 2% .. . Donnerstag, 11. Februar 2010 Koronararterien-Stents Maintz et al. Eur Radiol Vergleich von 68 verschiedenen Stents. Verwendung des B46f, Schichtdicke von 0,6 mm, „sharp“ Rekonstruktionskernel Donnerstag, 11. Februar 2010 Koronararterien-Stents Maintz et al. Eur Radiol Wiktor 0% Tantalum Vergleich von 68 verschiedenen Stents. Verwendung des B46f, Schichtdicke von 0,6 mm, „sharp“ Rekonstruktionskernel Donnerstag, 11. Februar 2010 Koronararterien-Stents Maintz et al. Eur Radiol Wiktor 0% Tantalum Tetra 53,3% Stainless steel Vergleich von 68 verschiedenen Stents. Verwendung des B46f, Schichtdicke von 0,6 mm, „sharp“ Rekonstruktionskernel Donnerstag, 11. Februar 2010 Koronararterien-Stents Maintz et al. Eur Radiol Wiktor 0% Tantalum Radius 73,3% Nitinol Tetra 53,3% Stainless steel Vergleich von 68 verschiedenen Stents. Verwendung des B46f, Schichtdicke von 0,6 mm, „sharp“ Rekonstruktionskernel Donnerstag, 11. Februar 2010 Koronararterien-Stents Beurteilung von In-Stent-Stenosen LMCA: Sensitivität 100% und Spezifität 91% Van Mieghem, Circulation 2006 Multi-LinkTetra (Guidant) 3,5mm, 13 mm Donnerstag, 11. Februar 2010 Bypass Diagnostik Sensitivität: 96-97% Spezifität: 68-100 % Stenose Bypass oder natives Gefäß Sensitivität: 97% Spezifität: 89 % Ropers et al; Circulation 2006 Pache, Eur Heart J 2006 Donnerstag, 11. Februar 2010 Ropers et al. Stenose / Offenheit Bypassgefäß Herz-CT / Triple-Rule-Out Eine Frage der Dosis? Retrogrades GaCng: 12 -­‐ 18 mSv ProspekCves Triggern: 5-­‐12 mSv High-­‐Pitch-­‐Scanning: 1mSv? Dosis Längen Produkt (DLP): 136 mGy x cm, Geschätzte EffekCve Dosis: 1.9 mSv (k = 0.014 mSv/mGy/cm). Lell, ....., Achenbach. Invest. Radiol 2009 4 Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz im CT Koronarkalk Quantifizierung KM- gestützte Koronardarstellung Herz Morphologie Pulmonalvenendarstellung Funktionsdiagnostik / Wandbewegung Klappendiagnostik Triple Rule Out Plaque - Charakterisierung Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz im MRT Øresundsbron (Öresundbrücke), 2000 Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz im MRT • KHK: Ischämie mittlere bis hohe Pretest-Wahrscheinlichkeit (Verlaufskontrolle bei stabiler Angina) • Myokarditis • Cardiomyopathien • Tumor/ Thrombus • Angeborene Vitien: prä- / postoperativ • Klappendiagnostik Øresundsbron (Öresundbrücke), 2000 Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz im MRT • KHK: Ischämie mittlere bis hohe Pretest-Wahrscheinlichkeit (Verlaufskontrolle bei stabiler Angina) • Myokarditis • Cardiomyopathien • Tumor/ Thrombus • Angeborene Vitien: prä- / postoperativ • Klappendiagnostik • Koronararterien • Plaquemorphologie • Metabolische Bildgebung (Energiestoffwechsel, Verfettung) Øresundsbron (Öresundbrücke), 2000 Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz im MRT • KHK: Ischämie mittlere bis hohe Pretest-Wahrscheinlichkeit (Verlaufskontrolle bei stabiler Angina) • Myokarditis • Cardiomyopathien • Tumor/ Thrombus • Angeborene Vitien: prä- / postoperativ • Klappendiagnostik • Koronararterien • Plaquemorphologie • Metabolische Bildgebung (Energiestoffwechsel, Verfettung) Øresundsbron (Öresundbrücke), 2000 Donnerstag, 11. Februar 2010 Congenitale Vitien Vitalität Ischämie Cardiomyopathie Herzklappen KHK Diagnostik Tumoren Coronarien Thrombus Donnerstag, 11. Februar 2010 Congenitale Vitien Vitalität Ischämie Cardiomyopathie Herzklappen KHK Diagnostik Tumoren Coronarien Thrombus Donnerstag, 11. Februar 2010 Congenitale Vitien Vitalität Ischämie Cardiomyopathie Herzklappen KHK Diagnostik Tumoren Coronarien Thrombus Donnerstag, 11. Februar 2010 Donnerstag, 11. Februar 2010 Re be g. W we gu and ng ss t Ve EK rän G – de run g An pe gin cto a ris Di a Dy sto sfu lisc nk he tio n Pe rfu res sio erv nse MRT und Koronare Herzkrankheit: Ischämie und Infarkt Infarkt Re be g. W we gu and ng ss t Ve EK rän G – de run g An pe gin cto a ris Di a Dy sto sfu lisc nk he tio n Pe rfu res sio erv nse MRT und Koronare Herzkrankheit: Ischämie und Infarkt KHK – Diagnostik: Gibt es eine induzierbare Ischämie? Perfusion oder Dobutamin Stress Donnerstag, 11. Februar 2010 Infarkt Induzierbare Ischämie? Donnerstag, 11. Februar 2010 Induzierbare Ischämie? Dobutamin Stress MRI Donnerstag, 11. Februar 2010 Induzierbare Ischämie? Dobutamin Stress MRI Donnerstag, 11. Februar 2010 First Pass Stress Perfusion KHK → Stress MRI 62 jähriger Mann Z.n. Herz - Transplantation vor 3 Jahren Unklare EKG-Veränderungen, Nicht schallbar Ruhe Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK → Stress MRI 62 jähriger Mann Z.n. Herz - Transplantation vor 3 Jahren Unklare EKG-Veränderungen, Nicht schallbar Ruhe Donnerstag, 11. Februar 2010 20µg dobu KHK → Stress MRI 62 jähriger Mann Z.n. Herz - Transplantation vor 3 Jahren Unklare EKG-Veränderungen, Nicht schallbar Ruhe Donnerstag, 11. Februar 2010 20µg dobu 30µg dobu KHK → Stress MRT Indirekte Stenoselokalisation! Dobutamin (+Atropin) Kombination mit Late Enhancement Auch bei vorbestehender Wandbewegungsstörung einsetzbar (Wahl 2004) Sensitivität KHK: 83-90% Spezifität KHK: 85-95% Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK → Stress MRT Indirekte Stenoselokalisation! Dobutamin (+Atropin) Kombination mit Late Enhancement Auch bei vorbestehender Wandbewegungsstörung einsetzbar (Wahl 2004) Sensitivität KHK: 83-90% Spezifität KHK: 85-95% Donnerstag, 11. Februar 2010 Induzierbare Ischämie? Dobutamin Stress MRI Donnerstag, 11. Februar 2010 First Pass Stress Perfusion Adenosin + Kontrastmittel Ruhe KHK ➔ First Pass Perfusion Ruhe: Notwendig für Berechnung der Perfusionsreserve Ruhe: Nicht notwendig für Vitalität (i.G. zum SPECT / PET) Ruhe: Sinnvoll für Beurteilung von Artefaktlast. Donnerstag, 11. Februar 2010 Adenosin Adenosin: Induzierte Ischämie unter Maximaldilatation Adenosin-Belastung Ruhe KHK ➔ First Pass Perfusion Adenosin: Induzierte Ischämie unter Maximaldilatation Ruhe: Nicht notwendig für Vitalität (i.G. zum SPECT / PET) Ruhe: Sinnvoll für Beurteilung von Artefaktlast. Donnerstag, 11. Februar 2010 Adenosin Ruhe: Notwendig für Berechnung der Perfusionsreserve Adenosin-Belastung Ruhe KHK ➔ First Pass Perfusion Adenosin: Induzierte Ischämie unter Maximaldilatation Ruhe: Nicht notwendig für Vitalität (i.G. zum SPECT / PET) Ruhe: Sinnvoll für Beurteilung von Artefaktlast. Donnerstag, 11. Februar 2010 Adenosin Ruhe: Notwendig für Berechnung der Perfusionsreserve KHK und MRT Indirekte Stenosenlokalisation Dobutamin Stress MRT • • • • Patientenselektion ! 1/1000 Herz-Event Limitierter Patientenzugriff Team muß REA-geschult werden First Pass Stress Perfusion • Sicherer Eingriff • Jeder Patient bis auf: - Asthma Bronchiale - intermittierender AV-block • Patient braucht Vorbereitung (kein Kaffee, Schoko,…) Sensitivität KHK: 83-90% Spezifität KHK: 85-95% Donnerstag, 11. Februar 2010 Sensitivität KHK : 85-90% Spezifität KHK: 85-96% KHK und MRT Prognostischer Wert Jahnke C, Nagel E et al, Circulation 2007; 115:1769 n= 461 Patienten: Dob + Adenosin; 3 Jahr Verlauf Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK und MRT Prognostischer Wert Negativer Stress Test = 99% ohne cardiales Ereignis in 3 Jahren Jahnke C, Nagel E et al, Circulation 2007; 115:1769 n= 461 Patienten: Dob + Adenosin; 3 Jahr Verlauf Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK und MRT Hat der Patient eine KHK? Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK und MRT Hat der Patient eine KHK? Dobutamin Stress MRI Donnerstag, 11. Februar 2010 = First Pass Stress Perfusion KHK und MRT Hat der Patient eine KHK? Dobutamin Stress MRI = First Pass Stress Perfusion Wer soll MRT für KHK bekommen? Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK und MRT Hat der Patient eine KHK? Dobutamin Stress MRI = First Pass Stress Perfusion Wer soll MRT für KHK bekommen? Geringes und mittleres Risiko: EKG nicht interpretierbar, Pat nicht belastbar, unklare induzierte Wandbewegungsstörung,.. (=Indikation für SPECT...) Jedes Alter.... Verlauf einer bekannten KHK/Ischämie Donnerstag, 11. Februar 2010 Myokardiale Vitalität: Late Enhancement Donnerstag, 11. Februar 2010 Late Enhancement Late enhancement, 10-20 min nach Kontrastmittelinjektion Wirkprinzip: Größerer Extrazellularraum im infarzierten Myokard: Verzögerte Aufnahme Verzögerte Abgabe Infarkt direkt nachweisbar! (=Nachweis erweiterter Extrazellularraum) Donnerstag, 11. Februar 2010 20min CM Late Enhancement: Prognostische Wertigkeit Transmuralität bestimmt Prognose nach Revaskularisation Donnerstag, 11. Februar 2010 Late Enhancement: Prognostische Wertigkeit Transmuralität bestimmt Prognose nach Revaskularisation >75% transmuraler Infarkt: keine funktionelle Verbesserung nach Revaskularisation Kim et al, N Engl J Med 2000; 343:1445 Donnerstag, 11. Februar 2010 LE: Prognostischer Wert 100 Kim: 3 months follow up Selvanayagam: 6 months follow up 90 82 80 78 70 64 60 60 50 42 37 40 30 25 20 11 10 4 2 0 Donnerstag, 11. Februar 2010 0% 1-25% >25- 50% >50- 75% Transmuralität des LE >75% Kim et al, N Engl J Med 2000; 343:1445 Selvanayagam et al, Circulation 2004; 110:1535 Verbesserte Wandsegmente in % Transmuralität bestimmt Erfolg einer Revaskularisation Myokardiale Vitalität 63 a Mann Akuter Infarkt Verschlossene RIVA Rescue-cath MRT: Vitalität? Funktion Tag 2 nach MI Donnerstag, 11. Februar 2010 Vitalität? Funktion Vitalität: 51-75% transmuraler MI Donnerstag, 11. Februar 2010 Vitalität? Gleicher Patient nach 6 Monaten Funktion: initial Donnerstag, 11. Februar 2010 Funktion: 6 mo später Vitalität? Gleicher Patient nach 6 Monaten Vitalität: akut Funktion: 6 mo Verlauf Donnerstag, 11. Februar 2010 Vitalität: 6 Monate Herz im MRT • KHK: Ischämie mittlere bis hohe Pretest-Wahrscheinlichkeit (Follow up bei stabiler Angina) • Myokarditis • Cardiomyopathien • Tumor/ Thrombus • Angeborene Vitien: prä- / postoperativ • Klappendiagnostik • Koronararterien • Plaquemorphologie • Metabolische Bildgebung (Energiestoffwechsel, Verfettung Øresundsbron (Öresundbrücke), 2000 Donnerstag, 11. Februar 2010 Herz im CT Koronarkalk Quantifizierung KM- gestützte Koronardarstellung Herz Morphologie Pulmonalvenendarstellung Funktionsdiagnostik / Wandbewegung Klappendiagnostik Triple Rule Out Plaque - Charakterisierung Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK- Abklärung Stabile Angina MRT/Stress-­‐Echo/SzinA + CT-­‐Herz bei nicht auswertebaren Belatungs-­‐EKG Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primärdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter! 4 Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK- Abklärung Stabile Angina MRT/Stress-­‐Echo/SzinA + CT-­‐Herz bei nicht auswertebaren Belatungs-­‐EKG Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primärdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter! 4 Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK- Abklärung Stabile Angina MRT/Stress-­‐Echo/SzinA + CT-­‐Herz bei nicht auswertebaren Belatungs-­‐EKG Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primärdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter! 4 Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK- Abklärung Stabile Angina MRT/Stress-­‐Echo/SzinA + CT-­‐Herz bei nicht auswertebaren Belatungs-­‐EKG Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primärdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter! 4 Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK- Abklärung AsymptomaAscher PaAent Ausschluß KHK Kalkscore als unabhängiger Prädiktor KHK Risiko Stress-­‐Echo, MRT, SzinA bei miQleren + hohem Risiko Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primärdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter! 4 Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK- Abklärung AsymptomaAscher PaAent Ausschluß KHK Kalkscore als unabhängiger Prädiktor KHK Risiko Stress-­‐Echo, MRT, SzinA bei miQleren + hohem Risiko Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primärdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter! 4 Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK- Abklärung AsymptomaAscher PaAent Ausschluß KHK Kalkscore als unabhängiger Prädiktor KHK Risiko Stress-­‐Echo, MRT, SzinA bei miQleren + hohem Risiko Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primärdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter! 4 Donnerstag, 11. Februar 2010 KHK- Abklärung AsymptomaAscher PaAent Ausschluß KHK Kalkscore als unabhängiger Prädiktor KHK Risiko Stress-­‐Echo, MRT, SzinA bei miQleren + hohem Risiko Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primärdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter! 4 Donnerstag, 11. Februar 2010 Was Sie gelernt haben sollten.... Welche Einsatzgebiete der CT und MRT in der • Herzdiagnostik gibt es • Welche Einsatzgebiete sind durch Leitlinien akzeptiert • Welche Limitationen der Methoden sind wichtig • Wie verhalten sich CT und MRT zu den anderen nichtinvasiven Verfahren in der Herzdiagnostik Donnerstag, 11. Februar 2010 Vielen Dank! Donnerstag, 11. Februar 2010 Donnerstag, 11. Februar 2010 Varianten der Computertomografie (CT) CT Einzelschicht Spiral-CT Einzeiler Spiral-CT Einzeiler Spiral-CT Vierzeiler Donnerstag, 11. Februar 2010 Varianten der Computertomografie (CT) CT Einzelschicht Spiral-CT Einzeiler Spiral-CT Einzeiler Spiral-CT Vierzeiler Donnerstag, 11. Februar 2010 Varianten der Computertomografie (CT) CT Einzelschicht Spiral-CT Einzeiler Spiral-CT Einzeiler Spiral-CT Vierzeiler Donnerstag, 11. Februar 2010
