Integrierte Versorgung Depression

Rahmenkonzept
Integrierte Versorgung
Depression
der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie
und Nervenheilkunde (DGPPN)
in Zusammenarbeit mit
dem Deutschen Hausärzteverband (BDA), der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), dem Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN),
dem Berufsverband Deutscher Fachärzte für Psychiatrie und
Psychotherapie (BVDP), dem Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp), dem Deutschen Psychotherapeutenverband (DPTV), der Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten (Vereinigung), der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) und dem Kompetenznetz Depression
und Suizidalität
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Herausgeber
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)
Federführung und redaktionelle Verantwortung
PD Dr. Dr. Martin Härter
Dr. Isaac Bermejo
Expertenkomitee
Prof. Dr. Mathias Berger (DGPPN)
Dr. Frank Bergmann (BVDN)
Frau Dr. Birgit Clever (bvvp)
PD Dr. Michael Deuschle (DGPPN)
Prof. Dr. Martin Hautzinger (DGPs)
Prof. Dr. Ulrich Hegerl (Kompetenznetz Depression, Suizidalität)
Prof. Dr. Dr. Fritz A. Henn (DGPPN)
Frau Dr. Birgit Janssen (DGPPN)
Prof. Dr. Tilo Kircher (DGPPN)
Prof. Dr. Michael Linden (DGPPN)
Prof. Dr. Wolfgang Maier (DGPPN)
Dr. Hans Nadolny (DPTV)
Prof. Dr. Wilhelm Niebling (DEGAM)
Frau Dr. Christa Roth-Sackenheim (BVDP)
Frau Dr. Annelie Scharfenstein (Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten)
Prof. Dr. Dr. Frank Schneider (DGPPN)
Frau Dr. Sybille Schreckling (BVDP)
Dr. Diethard Sturm (BDA, Deutscher Hausärzteverband)
Dipl.-Psych. Hans-Jochen Weidhaas (Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten)
Version: 16.12.04
Redaktion: PD Dr. Dr. M. Härter, Dr. I. Bermejo
2
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Inhalt
1. Einleitung
4
1.1
Epidemiologie
4
1.2
Versorgungssituation
5
1.3
Zielsetzung der Integrierten Versorgung
6
1.4
Rechtsgrundlage
8
1.5
Nutzen der Integrierten Versorgung
8
1.6
Akteure im Versorgungsnetz
9
1.7
Teilnahmevoraussetzungen
10
1.8
Zugangswege
11
2. Netzwerk zur Integrierten Versorgung
12
2.1
Schnittstellen zwischen den Akteuren
12
2.2
Netzwerkmanagement
14
2.3
Finanzierungskonzept
15
2.4
Kosten
15
3. Qualitätssicherung im Netzwerk
17
3.1
Qualitätsindikatoren
18
3.2
Dokumentationssystem
19
3.3
Qualitätssicherungsmaßnahmen
20
3.4
Evidenzbasierte Leitlinien
22
4. Behandlungspfade
23
4.1
Diagnostik
23
4.2
Akutbehandlung
26
4.3
Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe
30
5. Literatur
Version: 16.12.04
32
Redaktion: PD Dr. Dr. M. Härter, Dr. I. Bermejo
3
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
1.
Einleitung
Die Bundesregierung hat mit dem § 140 SGB V die gesetzlichen Grundlagen zur Entwicklung
und Implementierung von Netzwerken der Integrierten Versorgung (IV) festgelegt. Ziel Integrierter
Versorgungsnetze (IV-Netze) ist allgemein die Sicherstellung und qualitative und ökonomische
Verbesserung der Gesundheitsversorgung.
Aufgrund des hohen Risikos der Chronifizierung psychischer Erkrankungen und dem intensiven
Behandlungsbedarf erfordert die Behandlung dieser Patienten in besonderem Maße eine kontinuierliche und abgestimmte medizinische und psychosoziale Versorgung. Darüber hinaus nehmen diese
Patienten immer wieder unterschiedliche stationäre und ambulante Maßnahmen in Anspruch. Dem
gegenüber steht das derzeit fraktionierte Versorgungssystem mit seinen wenig vernetzten ambulanten, stationären und rehabilitativen Versorgungsangeboten.
Depressive Erkrankungen haben unter den psychischen Erkrankungen eine besonders hohe Bedeutung in der Gesundheitsversorgung. Nach einer WHO-Studie zählen depressive Erkrankungen
zu den wichtigsten Volkskrankheiten und werden in den nächsten Jahren noch deutlich an Bedeutung zunehmen (Murray & Lopez 1997, Üstün & Sartorius 1995).
Das von der DGPPN in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Hausärzteverband (BDA), der
Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), dem Bundesverband Deutscher Nervenärzte (BVDN), dem Bundesverband Deutscher Psychiater (BVDP), dem
Deutschen Psychotherapeutenverband (DPTV), dem Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp), der Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten (Vereinigung), der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) und dem Kompetenznetz Depression, Suizidalität vorgelegte IVRahmenkonzept für depressive Erkrankungen soll die Entwicklung und Implementierung regionaler
IV-Konzepte erleichtern und einen hohen Qualitätsstandard dieser konkreten Umsetzungen sichern.
1.1
Epidemiologie
Depressive Störungen sind schwere und häufig lebensbedrohliche Erkrankungen. Neben erheblichen Beeinträchtigungen des psychischen und körperlichen Befindens sowie der sozialen Bindungen und Arbeitsfähigkeit besteht eine erhöhte Mortalität, v.a. durch Suizide (Berger & van Calker
2003, Keller 2003).
International ist davon auszugehen, dass ca. 20% der Bevölkerung im Verlaufe des Lebens zumindest einmal unter einer klinisch relevanten depressiven Störung leiden. In Deutschland geht man
von einer Lebenszeitprävalenz von 18% aus, wobei Frauen ein doppelt so hohes Erkrankungsrisiko
aufweisen wie Männer. Die Häufigkeit einer aktuellen behandlungsbedürftigen Depression („Major
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Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Depression“) wird mit einer Punktprävalenz von ca. 6% bezogen auf die letzten 4 Wochen angegeben. Depressive Störungen sind mehrheitlich episodische oder chronische Erkrankungen. Es ist davon auszugehen, dass etwa jeder 2. Patient eine weitere depressive Episode erleidet. Nach zweimaliger Erkrankung liegt diese Wahrscheinlichkeit bereits bei 70% und nach der 3. Episode bei 90%.
Nur bei ca. einem Drittel der Betroffenen kann mit einer vollständigen und anhaltenden Remission
gerechnet werden (Berger & van Calker 2003, CPA 2001, Geddes et al. 2000, ICSI 2001, Murray &
Lopez 1997, Olfson et al. 2000, VHA 2000, Wittchen et al. 2000). Das bedeutet, dass ein beachtlicher Anteil von Patienten mit depressiven Störungen bei nicht adäquater Versorgung entweder rezidivierend erkranken oder chronifizieren (ca. 15-20%). Unter chronischen Depressionen werden subsumiert: a) Dysthymie, b) wiederkehrende „Major Depression“ mit vorausgehender Dysthymie ohne volle interepisodische Erholung („Double Depression“), c) „Major Depression“, die seit mehr als
2 Jahren ohne deutliche Symptomverbesserungen besteht (Rush et al. 1998; Lewis et al. 1998; McCullough 2000), wobei zwischen „early onset“- (vor dem 21. Lj.) und „late onset“-Formen unterschieden wird. Zusätzlich treten depressive Störungen häufig komorbid mit anderen psychischen
und körperlichen Erkrankungen auf und stellen einen relevanten Risikofaktor bezüglich Chronifizierung, erhöhter Morbidität und Mortalität dar (Härter 2000, Härter 2002, Simon et al. 1999).
1.2
Versorgungssituation
Depressive Erkrankungen sind i.d.R. gut behandelbar: während unbehandelt ein mehrmonatiger,
eventuell chronischer Verlauf zu erwarten ist, kann die Prognose durch rechtzeitige, zielgerichtete
und wissenschaftlich validierte therapeutische Interventionen (leitliniengerechte Depressionsbehandlung) wesentlich verbessert werden (Bech 1999, Rush & Thase 1999, APA 2000, DGPPN
2000). Obwohl in den letzten Jahren eine Verbesserung in der Versorgung depressiver Patienten
erreicht werden konnte, besteht sowohl in der Diagnostik und in der Behandlung als auch bezüglich
der Kooperation auf den verschiedenen Versorgungsebenen nach wie vor ein erheblicher Verbesserungsbedarf (Bermejo et al. 2002, Donogue & Tylee 1996, Höfler & Wittchen 2000; Paykel et al.
1997, Schneider et al. 2004, Spitzer et al. 1995, Üstün & Sartorius 1995, Wittchen et al. 2000):
ƒ
Patienten mit depressiven Störungen werden nicht richtig und/oder zu spät erkannt.
ƒ
Immer stärker stellt sich heute das Problem der Differenzialdiagnose. Bzgl. „falsch positiver Diagnosen“ bzw. Fehldiagnosen ist die Abgrenzung zu Angsterkrankungen, somatoformen Erkrankungen, zu depressiven Syndromen in Folge somatischer oder anderer psychischer Störungen sowie die Differenzialdiagnose hinsichtlich komorbider somatischer Erkrankungen von besonderer Bedeutung.
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Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Nur ein kleiner Teil richtig diagnostizierter depressiver Patienten erhält eine an aktuellen Leitli-
ƒ
nien ausgerichtete Behandlung bzw. wird rechtzeitig an Spezialisten (Fachärzte und Psychotherapeuten) oder zur stationären Versorgung überwiesen.
Auf Seiten der Patienten bestehen oft Vorbehalte gegenüber einer adäquaten medikamentösen
ƒ
bzw. psychotherapeutischen Therapie.
Im Rahmen der hausärztlichen Versorgung stellen sich vor allem Fragen der richtigen diagnostischen Einordnung, der Einschätzung des Behandlungsbedarfs, der therapeutischen Maßnahmen und
der Entscheidungen bezüglich eigener Grenzen in den Behandlungsmöglichkeiten bzw. des Einbezugs eines Facharztes, Psychotherapeuten oder einer Fachklinik. Im fachärztlichen bzw. psychotherapeutischen Bereich stehen Fragen der Differenzialdiagnose, der Kombination verschiedener Behandlungsstrategien und der Indikation zu einer stationären Behandlung im Vordergrund. Im stationären Bereich ist insbesondere die Entscheidung bzgl. des optimalen Entlassungszeitpunkts bzw.
hinsichtlich einer teilstationären Behandlung sowie Fragen des Übergangs zur ambulanten Weiterbehandlung durch niedergelassene Haus-, Fachärzte oder Psychotherapeuten relevant.
Obwohl die lege artis durchgeführte Behandlung akuter depressiver Episoden eine hohe Erfolgsrate aufweist, ist die Stabilität des Behandlungserfolges angesichts hoher Wiedererkrankungsraten
problematisch. Darüber hinaus weisen Patienten mit bereits chronischem Verlauf (Dysthymie,
„Double Depression“ und chronische Major Depression) eine deutlich geringere Remissionsrate
auf. Die in bestimmten regionalen Bereichen begrenzte Verfügbarkeit niedergelassener Fachärzte
und Psychotherapeuten sowie das vielerorts nicht ausreichende Angebot für eine stationäre
Behandlung führen beim Übergang zwischen ambulanter und stationärer Versorgung schließlich oft
zu einer Unter- bzw. Fehlversorgung (Härter et al. 2004a, Schneider et al. 2004, Spitzer et al. 1995).
Um langfristige und stabile Behandlungserfolge bei depressiven Erkrankungen zu erreichen, sind
Versorgungsmodelle, die eine Vernetzung der unterschiedlichen Behandlungsebenen – Akut-, Erhaltungstherapie, Rückfallprophylaxe, Nachsorge - ermöglichen und eine effektive Patientenbegleitung (Case-Management) beinhalten, am erfolgreichsten (Gilbody et al. 2003, Pincus et al. 2001,
Pincus et al. 2003,Von Korff & Goldberg 2001).
1.3
Zielsetzung der Integrierten Versorgung
Im derzeit fraktionierten Versorgungssystem bestehen erhebliche Schwierigkeiten, Patienten mit
depressiven Erkrankungen eine adäquate, kontinuierliche und ganzheitliche Versorgung anzubieten.
Das häufig auch durch Konkurrenz bestimmte Nebeneinander der Versorgungssektoren und das
Fehlen vernetzter, aufeinander abgestimmter Versorgungskonzepte erschweren die Stabilisierung
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Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
von Behandlungserfolgen und sind mit erheblichen gesundheitsökonomischen Kosten, v.a. aufgrund von Chronifizierung und Wiedererkrankungen, verbunden.
Ziel einer Integrierten Versorgung (IV) für depressive Erkrankungen ist die qualitative Verbesserung der Versorgung von Patienten mit depressiven Störungen im Hinblick auf eine Optimierung
der Behandlungsergebnisse, eine schnelle und umfassende Integration in das gesellschaftliche und
berufliche Leben, eine Vermeidung von Fehlallokationen und –behandlungen, langen stationären
Aufenthalten sowie eine Reduzierung von Behandlungskosten. Dies erfordert die Integration der
bisher von verschiedenen Akteuren angebotenen Leistungen im Rahmen eines sektorenübergreifenden, ambulant-stationären Behandlungskonzeptes für depressive Erkrankungen. Durch eine Integrierte Versorgung ist z.B. eine Verkürzung der stationären Behandlungsdauer, die Reduzierung
der Wiederaufnahmefrequenz sowie eine Steigerung der Lebensqualität bei depressiven Patienten
zu erwarten (vgl. Dietrich et al. 2004, Wiechmann 2001).
Die Integrierte Versorgung von Patienten mit Depressionen
a) verbindet somatische, psychologische und sozialpsychiatrische Behandlungsmöglichkeiten
und fördert somit eine ganzheitliche und umfassende patientenbezogene Versorgung;
b) gründet auf evidenzbasierten, leitlinienorientierten Behandlungs- und Versorgungsalgorithmen. Dies erhöht die Qualität der spezifischen, medizinischen Maßnahmen. Für den
hausärztlichen Bereich gelten die publizierten Versorgungsleitlinien als Grundlage (Härter
et al. 2003a), für die anderen Versorgungssektoren sind derzeit spezifische Leitlinien in Arbeit (DGPPN [S3 nach AWMF] in Vorbereitung; DGPs in Vorbereitung);
c) regelt die Schnittstellen zwischen den verschiedenen Akteuren und Versorgungsebenen.
Dies führt neben der verbesserten Behandlungskoordination zu einer flexibleren und stärker
patientenorientierten Organisation der Behandlung durch erhöhte Systemdurchlässigkeit, zur
Verringerung von Fehl-, Über- und Unterversorgung durch koordinierte, komplexe Behandlungsmöglichkeiten und somit zur Erhöhung der Effektivität und Effizienz;
d) fördert den aktiven Einbezug und die Selbstverantwortlichkeit der Patienten und deren Angehörigen und verbessert hierdurch die Arzt- bzw. Psychotherapeuten-Patient-Kooperation;
e) ermöglicht die zeitnahe, prozessorientierte Qualitätssicherung durch Einführung und Dokumentation standardisierter Qualitätsindikatoren zur Struktur- (z.B. Merkmale der beteiligten
Akteure, Indikatoren zur Qualität der Netzwerkversorgung), Prozess- (z.B. konkrete Durchführung leitlinienorientierter Behandlungsmaßnahmen und gegebenenfalls Begründung von
Abweichungen) und Ergebnisqualität (z.B. Behandlungseffektivität, Ressourceneinsatz);
f) schafft eine gemeinsame wirtschaftliche Verantwortung.
Version: 16.12.04
Redaktion: PD Dr. Dr. M. Härter, Dr. I. Bermejo
7
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
1.4
Rechtsgrundlage
Die rechtlichen Grundlagen für die Integrierte Versorgung depressiver Patienten wurden durch
das
Gesetz
zur
Modernisierung
der
gesetzlichen
Krankenversicherung
(GKV-
Modernisierungsgesetz–GMG) vom 14.11.2003 (www.die-gesundheitsreform.de/reform/ gesetzgebung/pdf/gkv-modernisierungsgesetz-gmg.pdf) bzw. durch das SGB V 4. Kap. 11. Absch. (Beziehungen zu Leistungserbringern in der Integrierten Versorgung) insbesondere in den Paragraphen §§
140a bis 140d SGB V (www.bmgs.bund.de/download/gesetze_web/sgb05/sgb05xinhalt.htm) geschaffen.
1.5
Nutzen der Integrierten Versorgung
Zentraler Grundsatz der Integrierten Versorgung für Menschen mit depressiven Erkrankungen ist
die Verbesserung und Sicherung der Qualität der Behandlung für die Patienten bei gleichzeitiger
Optimierung des Ressourceneinsatzes. Dieser Grundsatz sichert den Patienten und allen am Netz
beteiligten Akteuren den größtmöglichen Nutzen durch die Bündelung und Verknüpfung aller
Kompetenzen:
Nutzen für die Patienten
ƒ
Leitlinienorientierte Behandlung und Sicherung einer hohen fachlichen Qualität
ƒ
Abgestimmter Behandlungsprozess mit aufeinander bezogenen ambulanten, teilstationären,
stationären und nachstationären Behandlungsangeboten
ƒ
Verkürzung der Behandlungszeit durch Reduzierung von Wartezeiten, Vermeidung von Doppeluntersuchungen
ƒ
Aktiver Einbezug in den Behandlungsprozess mit Stärkung der Patientenrechte und Eigenverantwortung (Patienten-Empowerment)
Nutzen für die Teilnehmer
ƒ
Verbesserung der Berufszufriedenheit und der fachlichen Sicherheit
ƒ
Reduzierung organisatorischer Belastungen durch koordinierte Abläufe
ƒ
Verbesserung der Wirtschaftlichkeit des Behandlungsprozesses
ƒ
Kürzere und effektivere Kommunikations- und Informationswege
ƒ
Erhöhung der Patientenzufriedenheit durch verbesserte Versorgung
ƒ
Bessere Abstimmung von Zuständigkeiten
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8
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Nutzen für die Kostenträger
1.6
ƒ
Transparenz des Leistungsgeschehens
ƒ
Kosteneffizienz durch optimierte Behandlungsprozesse
ƒ
Erhöhung der Versichertenbindung durch verbesserte Patientenzufriedenheit
ƒ
Marketingeffekte und erweiterte Angebotsmöglichkeiten
Akteure im Versorgungsnetz
Teilnehmer an der Integrierten Versorgung für depressive Erkrankungen sind Hausärzte (HA),
Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Nervenärzte (PP), Psychotherapeuten (psychologische Psychotherapeuten, Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Ärzte
mit Zusatztitel Psychotherapie (PT) sowie Fachkrankenhäuser (FK) (s. Abb. 1). Als zusätzliche
Akteure sind beteiligt: Rehabilitationseinrichtungen (Reha), die Behandlung ergänzende Fachberufe
(z.B. Ergotherapeuten, Soziotherapeuten) sowie andere Fachärzte.
Abb. 1 Akteure der Integrierten Versorgung für depressive Erkrankungen
Akteure
Erläuterungen
Hausarzt (HA)
Die Teilnehmer an der Integrierten
Versorgung für depressive Erkrankungen erbringen alle für eine evidenzba-
behandlungsergänzende
Fachberufe
Anderer
Facharzt
sierte Versorgung notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.
Ärztlicher und
Psychologischer
Psychotherapeut* (PT)
Depressiver
Patient
Facharzt für
Psychiatrie u.
Psychotherapie oder
Nervenarzt (PP)
Sie orientieren sich an einem patientenbezogenen Management- und Monitoringkonzept mit kurz-, mittel- und
langfristigen Behandlungszielen.
Das Versorgungsmodell wird zwischen
allen im konkreten Fall beteiligten
Allgemeinkrankenhaus
RehaEinrichtung
Akteuren gemeinsam mit dem Patienten
abgestimmt.
Fachklink (FK)
* Psychologische Psychotherapeuten, Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Ärzte mit Zusatztitel Psychotherapie
Die Grundprinzipien, nach denen die Akteure handeln, sind: a) koordinierte und vernetzte Aktivitäten, b) Übernahme von Behandlungs- und ökonomischer Ergebnisverantwortung und c) Selbstverpflichtung für eine evidenzbasierte Versorgung und leitlinienorientierte Handlungskonzepte.
Version: 16.12.04
Redaktion: PD Dr. Dr. M. Härter, Dr. I. Bermejo
9
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Von der Integrierten Versorgung sollten möglichst alle Patienten mit depressiven Erkrankungen
profitieren. Dabei sollen Patienten mit depressiven Erkrankungen nicht erst im fortgeschrittenen
Zustand einbezogen werden, sondern schon von Beginn einer depressiven Erkrankung an, um der
Gefahr einer Chronifizierung bei suboptimaler Behandlung entgegenzuwirken. Die Aufnahme von
Patienten in das Netz erfolgt auf Initiative eines an der Integrierten Versorgung beteiligten Akteurs.
Das weitere Vorgehen orientiert sich an den Behandlungspfaden und Leitlinien, die dem Integrierten Versorgungskonzept zugrunde liegen.
1.7
Teilnahmevoraussetzungen
Akteure / teilnehmende Fachgruppen:
ƒ
Einschreibung in das Versorgungsnetz
ƒ
Selbstverpflichtung zur leitlinienorientierten Behandlung und zur Einhaltung der Versorgungspfade
ƒ
Einhaltung der Dokumentationsvereinbarungen
ƒ
Beteiligung an Qualitätssicherungsmaßnahmen und Fortbildungen
ƒ
Vereinbarte Kommunikationsmittel
ƒ
Zustimmung zur Möglichkeit des Beitritts Dritter in das Versorgungsnetz und zu inhaltlichen
Änderungen des Rahmenkonzepts
Patienten:
ƒ
Diagnose einer depressiven Erkrankung nach ICD-10, F32-F39, „Affektive Störungen“, auch
komorbid bei somatischen bzw. anderen psychischen Erkrankungen
ƒ
Freiwillige Bereitschaft, sich bzgl. der depressiven Erkrankung ausschließlich von Akteuren
aus dem gewählten Versorgungsnetz behandeln zu lassen
ƒ
Einschreibung
ƒ
Örtliche, zeitliche und patientenbezogene Rahmenbedingungen, die eine Teilnahme am komplexen Behandlungsprozess erlauben (z.B. Einsichtsfähigkeit, Wohnortnähe)
ƒ
Zusage des Kostenträgers zur Kostenübernahme
Version: 16.12.04
Redaktion: PD Dr. Dr. M. Härter, Dr. I. Bermejo
10
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
1.8
Zugangswege
Im Grundsatz erfolgt die Einschreibung des Patienten in das Netz über den Hausarzt (s. Abb. 2).
Ein Patient kann auch auf Veranlassung eines weiteren Akteurs in das Integrierte Versorgungsnetz
eintreten, sofern dieser die Voraussetzungen (s. 1.7) erfüllt. Entscheidendes Kriterium ist die Diagnose einer depressiven Erkrankung, wie sie unter 1.7 definiert ist. Die Aufnahmekriterien für Patienten sollten in den regionalen Verträgen spezifiziert werden (z.B. bzgl. Schweregrad, Chronizität,
Alter, Arbeitsunfähigkeitszeiten).
Für die Netzakteure kann in diesem Zusammenhang der Einsatz eines Screeners zum schnellen
Erkennen depressiver Störungen sinnvoll sein. Hierfür stehen verschiedene leicht einsetz- und rasch
auswertbare Instrumente zur Verfügung, wie z.B. der von der WHO herausgegebene „WHO 5Fragebogen zum Wohlbefinden“ (WHO 1998) und der „Gesundheitsfragebogen für Patienten
(PHQ-D)“ (Spitzer et al. 1999, deutsche Version: Löwe et al. 2001). Eine weitere effektive Möglichkeit der schnellen Erfassung einer möglichen depressiven Störung ist der „2-Fragen-Test“
(Whooley et al. 1997), der mit einer Sensitivität von 96% ein sehr zeitökonomisches Screening darstellt. Werden die entsprechenden Screeningkriterien erfüllt, ist die klinische Erfassung der formalen Diagnosekriterien nach ICC-10 erforderlich, da nur durch die explizite Erfassung aller relevanten Haupt- und Zusatzsymptome (vgl. Abb. 5; s. S. 23) eine adäquate Diagnose möglich ist.
Abb. 2 Zugangsweg beim Hausarzt
Zugangsprocedere
(1)
Verdacht auf depressive
Störung
(2)
Screening
3)
Andere psychische
Störung ?
nein
Depression?
ja
störungsspezifische
Behandlung
4)
ICD-10-Kriterien der
Depression
Erläuterungen
1)
Erster Eindruck, bisherige Diagnostik und / oder bisheriger Behandlungsverlauf.
2)
Ein zweigestuftes Screening kann sinnvoll sein (z.B.):
a) 2-Fragen-Test
1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen,
traurig, bedrückt oder hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude
an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
b) PHQ-D
Einfacher, schnell einsetz- und rasch auswertbarer Fragebogen zur
Erfassung depressiver Symptome sowie anderer psychischer Erkrankungen.
3)
Bei unklarem Befund ist der Einbezug eines Spezialisten* zur
Einleitung einer adäquaten Behandlung indiziert.
4)
Klinische Erfassung der ICD-10-Kriterien und Aufnahme ins Netz.
* Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie / Nervenheilkunde, Psychologischer Psychotherapeut, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Arzt mit Zusatztitel Psychotherapie
Version: 16.12.04
Redaktion: PD Dr. Dr. M. Härter, Dr. I. Bermejo
11
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
2.
Netzwerk zur Integrierten Versorgung
Die Verbesserung der Kooperation zwischen den verschiedenen Behandlungsebenen und Akteu-
ren („Stepped-Care-Model“; Katon et al. 1997, Katon 2003; Pincus et al. 2001, Von Korff & Tiemens 2000) stellt einen maßgeblichen Qualitätsaspekt bei der Etablierung einer evidenzbasierten
Behandlung depressiver Störungen dar. Auch ist davon auszugehen, dass ein aktiver Einbezug von
Patienten in den Behandlungsprozess zu einer Erhöhung der Eigeninitiative und Entscheidungssicherheit führt (Härter 2004, Jacob & Bengel 2000, O`Connor et al. 2002).
2.1
Schnittstellen zwischen den Akteuren
Entscheidend für eine erfolgreiche Integrierte Versorgung ist die Beschreibung der zentralen
Schnittstellen bei der Versorgung von Patienten mit Depressionen. Während sich bei der Diagnosestellung und im Rahmen der Akuttherapie insbesondere Kooperationsfragen zwischen Haus-, Fachärzten und Psychotherapeuten auf der ambulanten Versorgungsebene und Fachkliniken auf der stationären Versorgungsebene stellen, ist bei der Erhaltungstherapie bzw. der Rezidivprophylaxe insbesondere die Kooperation zwischen der ambulanten und der stationären Versorgungsebene sowie
den Rehabilitationseinrichtungen relevant. Da depressive Symptome auch im Rahmen anderer psychischer Erkrankungen auftreten können, ist eine differenzialdiagnostische Abgrenzung wichtig.
Neben der Pharmako- und Psychotherapie, die für die ambulante Versorgung depressiver Patienten
relevant sind, existieren eine Reihe weiterer Verfahren, die aber in der Regel eine stationäre Behandlung erfordern (Berger & van Calker 2003).
Entsprechend dem Modell einer Integrierten Versorgung kann folgendes abgestuftes Vorgehen
gelten (APA 2000, AkdÄ in Vorbereitung, DGPPN 2000, ICSI 2001, VHA 2000):
a) Bei leichten bis mittelschweren depressiven Störungen kann eine alleinige medikamentöse
Behandlung durch den Hausarzt oder eine alleinige psychotherapeutische Behandlung durch
den Psychotherapeuten erfolgen. Bei nicht ausreichender Besserung ist nach spätestens zwei
Monaten eine Konsultation bei einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie / Nervenarzt oder einem Psychotherapeuten1 zu erwägen.
b) Eine Konsultation des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie sollte erfolgen bei: V.a.
Komorbidität psychischer Erkrankungen (z.B. Psychose, Sucht, Demenz), bei schweren Depressionen, bereits chronifiziertem Verlauf (> 2 Jahre) oder komplizierenden Faktoren (z.B.
Behandlungsresistenz).
1
Psychologischer Psychotherapeut, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Arzt mit Zusatztitel
Psychotherapie
Version: 16.12.04
Redaktion: PD Dr. Dr. M. Härter, Dr. I. Bermejo
12
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
c) Bei schweren und/oder chronifizierten Depressionen ist i. d. R. neben einer fachärztlichen
Pharmakotherapie eine zusätzliche Psychotherapie (durch Facharzt oder Psychotherapeuten)
indiziert, sofern Motivation und kognitive Voraussetzungen beim Patienten gegeben sind.
d) Eine stationäre Einweisung ist bei Vorliegen eines Notfalls (z.B. akuter suizidaler Gefährdung
oder Fremdgefährdung, Gefahr der depressionsbedingten Verwahrlosung), bei Therapieresistenz gegenüber evidenzbasierter ambulanter Therapie und der Gefahr einer (weiteren) Chronifizierung indiziert.
In diesem Zusammenhang sind Kriterien zu definieren, die die Entscheidung hinsichtlich einer
Überweisung zur Konsiliar- bzw. Weiterbehandlung erleichtern und transparenter gestalten (s.
Tab.1).
Tab. 1
Empfehlungen für die Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern
von -> an
Hausarzt
(HA)
Psychotherapeut
(PT)
ƒ
HA
ƒ
ƒ
PT
ƒ
ƒ
PP
ƒ
KL
ƒ
Pharmakologische
Mitbehandlung
leichter bis mittelgradiger Depressionen
Unzureichender
Therapieerfolg
Fortsetzung der
Therapie in Kooperation
Fortsetzung der
Therapie / Erhaltungstherapie bei
noch leichter bis
mittelgradiger Symptomatik
Differentialdiagnose und Indikation
zur Psychotherapie
Durchführung einer
Psychotherapie bei
Depressionen und
evtl. komorbider
psychischer Störungen
Psychotherapeutische Langzeitrezidivprophylaxe
Facharzt für Psychiatrie u.
Psychotherapie / Nervenheilkunde (PP)
ƒ Differentialdiagnose
ƒ Therapieindikation
ƒ Therapie mittelschwerer bis
schwerer Symptomatik und
chronischer Verläufe
ƒ Konsiliarische Mitbehandlung bei kompliziertem
Therapieverlauf (z.B. Komorbidität)
ƒ Langzeitrezidivprophylaxe
Differentialdiagnose
Pharmakologische Mitbehandlung bei schwerem und
chronischem Verlauf
ƒ Unzureichender Therapieerfolg
ƒ
ƒ
ƒ
Durchführung Psychotherapie
ƒ
Psychotherapeutische Weiterbehandlung
Psychotherapeutische Langzeitrezidivprophylaxe
ƒ
Fachklinik
(KL)
ƒ Notfalleinweisung,
v.a.
bei akuter Suizidalität,
schwerer psychotischer
Symptomatik,
drohender Verwahrlosung
ƒ Akute Suizidalität
ƒ Schwere psychotische
Depression
Verwahrlosung
ƒ Ambulante Therapieresistenz
ƒ Akute Suizidalität
ƒ Schwere psychotische
Symptomatik
ƒ Drohende Verwahrlosung
ƒ Ambulante Therapieresistenz
ƒ Drohende
Fortsetzung der Therapie /
Erhaltungstherapie mittelschwerer bis schwerer Depressionen und chronischer
Verläufe
ƒ Komplexe Langzeitrezidivprophylaxe
ƒ
HA: Hausarzt; PT: Psychologischer Psychotherapeut, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Arzt mit Zusatztitel Psychotherapie; PP: Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder für Nervenheilkunde; KL: Klinik/Abteilung für Psychiatrie
und Psychotherapie
Version: 16.12.04
Redaktion: PD Dr. Dr. M. Härter, Dr. I. Bermejo
13
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Ergänzend sollten Leitlinien zur konkreten Gestaltung der Behandlungskoordination und der Sicherstellung komplexerer Behandlungsmöglichkeiten formuliert werden (Behandlungspfade). Hierfür müssen konkrete Übergabesituationen und Übergabedokumente definiert und verbindlich eingeführt werden. Zusätzlich müssen kommunikative Abläufe auf Prozessebene festgelegt und der zeitnahe, EDV-gestützte Informationsaustausch gewährleistet werden.
Bei der zur Rückfallverhinderung notwendigen Erhaltungstherapie sollte sowohl die Medikation
als auch die Psychotherapie nach Symptomremission ca. 6-9 Monate durch den primären Behandler
fortgeführt werden (Viguera et al. 1998). Im Fall von rezidivierenden Depressionen sind eine Langzeitrezidivprophylaxe und der Einbezug eines psychiatrisch-psychotherapeutischen Facharztes indiziert. Eine Überweisung in eine stationäre oder ambulante Rehabilitationseinrichtung (z.B. RPK) ist
insbesondere dann indiziert, wenn nach der Akutbehandlung eine intensive soziale und berufliche
Reintegration erforderlich ist oder es aufgrund der Schwere oder Dauer der depressiven Erkrankung
zu anhaltenden Funktionseinschränkungen gekommen ist (APA 2000, CPA 2001, Gloagen et al.
1998, ICSI 2001, Kupfer et al. 1992, VHA 2000, Viguera et al. 1998). Hierfür werden im Rahmen
einer VDR-Initiative derzeit bereichspezifischen Leitlinien für die rehabilitative Behandlung von
Patienten mit depressiven und Angststörungen in einem Expertenkonsensusverfahren erarbeitet
(Büscher et al. 2004).
2.2
Netzwerkmanagement
Zur Organisation der Integrierten Versorgung von Patienten mit Depressionen ist die Bildung eines Netzwerkmanagements notwendig, an dem Vertreter aller beteiligten Akteure mitwirken
sollten. Bei der fallbezogenen Patientensteuerung erfolgt die Koordination der einzelnen Akteure
paritätisch und berufsspezifisch. Federführend sollte dabei dasjenige Mitglied sein, aus dessen Behandlung der jeweilige Patient in das Integrierte System eintritt. Das ist in der Regel der Hausarzt.
Im Rahmen eines umfassenden Managements erbringt das Netzwerk neben der Sicherstellung
des Integrierten Versorgungsmodells und der adäquaten Umsetzung der Behandlungsbudgets in
definierte Leistungsabschnitte (s. 2.3) folgende Leistungen:
a) Organisatorische und Steuerungsleistungen:
ƒ
Koordination der einzelnen Akteure, Kostenträger und Arbeitsgruppen
ƒ
Koordination der fallbezogenen Abrechungen und Vergütungen
ƒ
Sicherstellung der Kommunikation und Kooperation zwischen den einzelnen Akteuren
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14
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
b) Qualitätssicherung:
2.3
ƒ
Sicherstellung des Einsatzes evidenzbasierter Behandlungsverfahren
ƒ
Sicherstellung der Einhaltung evidenzbasierter Behandlungspfade
ƒ
Sicherstellung der Dokumentation und des Informationsaustausches
ƒ
Sicherstellung der Teilnahme der Akteure an Qualitätssicherungsmaßnahmen
ƒ
Aufbau und Koordination einer externen Qualitätssicherung
Finanzierungskonzept
Ein Integriertes Versorgungsmodell erfordert ein abgestimmtes Finanzierungskonzept, das den
Erfordernissen einer komplexen, multiprofessionellen und sektorenübergreifenden Behandlung gerecht wird. Das bisherige Finanzierungssystem war hierfür nicht geeignet. Daher muss in enger Kooperation von Leistungserbringern und Kostenträgern regional im Rahmen des § 140 SGB V ein
angepasstes Finanzierungssystem entwickelt und implementiert werden, das sich stärker an den
erforderlichen Behandlungsphasen orientiert und komplexe Behandlungsmaßnahmen über Sektorengrenzen hinweg ermöglicht. Aufbauend auf dem Finanzierungskonzept muss innerhalb des jeweiligen Netzwerks zur Integrierten Versorgung von Patienten mit Depressionen ein spezifisches
Abrechnungsmodell zur Rechnungserstellung und zum Zahlungsfluss zwischen den Akteuren definiert und eingeführt werden. Die Konkretisierung dieser notwendigen Schritte ist jedoch nicht Inhalt des Rahmenkonzepts.
2.4
Kosten
Die Behandlungskosten der Integrierten Versorgung ergeben sich aus der monetären Bewertung
der in Anspruch genommenen Versorgungsmaßnahmen (medizinische bzw. sonstige ambulante,
stationäre und komplementäre Leistungen) sowie der anteilsmäßigen Kosten, die durch das Netzwerkmanagement entstehen (s. 2.2). Da diese maßgeblich durch die spezifischen Bedingungen (z.B.
Anzahl der teilnehmenden Akteure und Patienten, bestehende Infrastruktur) im jeweiligen regionalen Netwerk bestimmt werden, ist eine Kalkulation nur im regionalen Netzmodell möglich.
Zur Berechnung der Kosten müssen die bei Beendigung der jeweiligen Krankheitsepisode (Vollremission und Beendigung der Erhaltungstherapie) entstandenen direkten und indirekten Behandlungskosten im Vergleich zu den Behandlungskosten bei nicht Integrierter Versorgung berechnet
werden.
Obwohl nicht Gegenstand dieser Rahmenkonzeption sollen orientierende Angaben zu den Kosten hier Erwähnung finden: Ausgehend von kürzlich publizierten gesundheitsökonomischen Daten
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15
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
aus verschiedenen Modellprojekten zur stationären und ambulanten Depressionsbehandlung in
Deutschland lassen sich aktuelle Behandlungskosten – wenn auch noch auf wissenschaftlich unsicherer Basis - abschätzen (Härter et al. 2003b, Härter et al. 2004 a/b, Salize et al. 2004, Salize et al.
submitted). Demnach ist davon auszugehen, dass eine Behandlung depressiver Patienten in der
haus- und nervenärztlichen Praxis durchschnittlich ca. 2.500.- € pro Jahr kostet. Davon entfallen 72
% (ca. 1.800.- €) auf die ambulante Behandlung. Ist eine stationäre Behandlung erforderlich, ergeben sich bei einer durchschnittlichen stationären Behandlungsdauer von ca. 50 Tagen und mittleren
Tagesbehandlungskosten von ca. 215.- € mittlere Behandlungskosten pro Episode in Höhe von ca.
10.750.- € (Salize et al. submitted). Diese Zahlen, die sich mit internationalen Studien decken (Simon et al. 1995a/b, Luber et al. 2000), geben Hinweise darauf, dass eine Kostenreduktion im Rahmen Integrierter Versorgungsmodelle – neben der Reduktion von AU-Zeiten - sehr wahrscheinlich
insbesondere durch eine Reduzierung der stationären Behandlungskosten erreicht werden kann.
Kostenschätzungen für eine Integrierte Versorgung Depression liegen derzeit nicht vor. Es ist
aber davon auszugehen, dass sich die Kosten kurzfristig aufgrund eines erhöhten Aufwandes bezüglich Netzwerkwerkmanagement, spezifischer Fortbildungs- und Qualitätssicherungsmaßnahmen
erhöhen werden. Auch kann eine verbesserte Erkennens- und Diagnostikrate die Anzahl adäquat
behandelter depressiver Patienten erhöhen. Dem stehen aber relevante Einsparpotentiale aufgrund
einer effektiveren und zeitlich stringenteren sowie stärker ambulant ausgerichteten Behandlung gegenüber.
Internationale Studien belegen, dass durch abgestufte und vernetzte Konzepte die Versorgungskosten um ca. 25% reduziert werden können (Bradbury et al. 1991,Greenfield et al. 1992, Rapoport
et al. 1992). Trotz zusätzlicher Kosten im Rahmen der Etablierung der Integrierten Versorgung ist
also eine höhere Kosten-Effektivität zu erwarten (Wiechman 2001).
Regelungen der konkreten Vergütung der einzelnen Akteure und Maßnahmen sowie die Budgetierungsgrundsätze und Finanzierungsgrundlagen können nur im Rahmen der Verhandlung in den
regionalen Netzen mit den jeweiligen Kostenträgern definiert werden.
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16
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
3.
Qualitätssicherung im Rahmen der Integrierten Versorgung
Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung psychischer Störungen gewinnt zunehmend an
Bedeutung (Bermejo et al. 2003, Brand et al. 2004, Gerlach 2001, Härter et al. 1999, Härter et al.
2002, Härter et al. 2003b, Schneider et al. in press). Wichtige Elemente hierfür sind Qualitätssicherungsmaßnahmen, wie Qualitätszirkel, die Erfassung von Qualitätsindikatoren und Dokumentationssysteme. Auch im Rahmen einer Integrierten Versorgung von Patienten mit Depressionen nimmt
die Qualitätssicherung einen wichtigen Stellenwert ein. Zentrales Ziel ist, neben der kontinuierlichen Verbesserung der Versorgungs- und Kooperationsprozesse, die Sicherung einer über die Versorgungsebenen gleich hohen Versorgungsqualität. Zur Sicherung der Qualität im Rahmen einer
Integrierten Versorgung depressiver Patienten müssen sowohl konzeptionelle als auch strukturelle
Rahmenbedingungen geschaffen werden, damit positive Effekte auf Behandlungsprozess und ergebnisse und somit auf Behandlungsqualität und Netzversorgung erzielt werden können (s. Abb.
3).
Abb. 3 Qualitätssicherung im Netzwerk
Zugangsprozedere
Erläuterungen
(1)
(1)
Regelmäßige Koordinations- und Kooperationsmaßnahmen zur Gewährleistung der Funktionsfähigkeit und der hohen Qualitätsstandards
im Netzwerk
Netzwerkkonferenzen
(2)
(4)
Evidenzbasierte
Leitlinien
Dokumentationssystem
QualitätsSicherung
(3)
QSMaßnahmen
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(2)
Sektorenübergreifendes, praxisorientiertes
Dokumentationssystem zur Erfassung zentraler
Qualitätsindikatoren als Grundlage für die
interne und externe Qualitätssicherung.
(3)
Anhand von fall- und themenbezogenen Analysen dokumentierter Patientenbeispiele werden
von den beteiligten Akteuren Behandlungspläne
erarbeitet, umgesetzt und evaluiert (z.B. in
Fallkonferenzen oder Qualitätszirkeln).
(4)
Praxisbezogene und wissenschaftlich begründete (evidenzbasierte) Versorgungsempfehlungen
für die Behandlung depressiver Patienten
17
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
3.1
Qualitätsindikatoren
Ein zentrales Qualitätskriterium bei der Integrierten Versorgung von Patienten mit Depressionen
ist die Orientierung des individuellen diagnostischen und therapeutischen Handelns an evidenzbasierten Leitlinien. Zwar kann bzw. sollte im begründeten Einzelfall von diesen abgewichen werden,
dies muss aber dokumentiert und sowohl gegenüber dem Patienten als auch gegenüber den anderen
beteiligten Akteuren begründet werden. Zur Überprüfung eines leitlinienorientierten Vorgehens
müssen Qualitätsindikatoren auf verschiedenen Ebenen zur Erfassung von Struktur-, Prozess- und
Ergebnisqualität definiert und erfasst werden (s. Abb. 4). Diese Indikatoren sollten als Fragen bzw.
Items konkretisiert und vom Behandler oder vom Patienten selbst beantwortet werden.
Abb. 4: Qualitätsindikatoren in der Integrierten Versorgung
(in Anlehnung an das Kompetenznetz Depression; Hoyer et al. 2003, Schneider et al. in
press, Sitta et al. in Druck)
Qualitätsindikatoren
Soziodemographische Daten des Patienten (z.B. Alter, Geschlecht)
Anamnese (z.B. Vorgeschichte, bisherige Behandlungen)
Struktur
Diagnose (z.B. ICD-10, Indikation, Komorbidität)
Schwere der Störung (z.B. HAMD, CGI, BDI)
Merkmale des Behandlers (z.B. Fach/Sektor, Qualifikation, Praxis-/
Klinikmerkmale, Mitarbeiter)
Netzversorgung (z.B. Dauer der Überweisungswartezeiten, Befund/Berichtübermittlung, QM-Maßnahmen)
Erläuterungen
ƒ Auf der Strukturebene sollen neben den
relevanten Patienten- und Erkrankungsmerkmalen Merkmale der beteiligten Akteure und Indikatoren zur Qualität der Netzwerkversorgung erfasst
werden.
ƒ Auf der Prozessebene soll insbesondere
Diagnostische Maßnahmen (z.B. aktuelles Suizidrisiko, allgemeine
körperliche und neurologische Untersuchung , Labor, EKG)
Pharmakotherapie (z.B. Substanz, Dosierung etc.)
Prozess
Psychotherapie (z.B. Anzahl Einzel- und Gruppentherapie, Art)
Andere Maßnahmen (z.B. Ergotherapie, Psychoedukation, AU)
Vorkommnisse (z.B. Compliance, Suizidversuch)
die konkrete Durchführung leitlinienorientierter Maßnahmen im diagnostischen und therapeutischen Prozess sowie gegebenenfalls begründete Abweichungen geprüft werden.
Überweisungen (z.B. Konsil, Mit-/Weiterbehandlung, Rücküberweisung)
ƒ Auf der Ergebnisebene sollen alle rele-
Ergebnis
Therapeutische Effektivität (z.B. CGI, HAMD, BDI)
Patientenzufriedenheit (z.B. ZUF- 8)
vanten Behandlungsergebnisse unter
Effektivitäts- und Effizienzgesichtspunkten dokumentiert werden.
Behandlungsdauer (stationär, poststationär, ambulant)
Veränderungen (beruflich und privat)
Ein wesentliches Element einer Integrierten Versorgung ist eine verbesserte Kosten-NutzenRelation (Kosten-Effektivität) des Behandlungsprozesses durch einen abgestimmten Behandlungsprozess und der Verkürzung der Behandlungsdauer bei gleich bleibender klinischer Effektivität.
Nachteile für die teilnehmenden Patienten sind nicht zu erwarten, da alle an der Integrierten Versorgung Beteiligten sich zu einer evidenzbasierten Behandlung verpflichten.
Als Erfolgsindikatoren sollten neben den zentralen erkrankungs- und patientenbezogenen Aspekten auch gesundheitsökonomische Indikatoren erfasst und analysiert werden.
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18
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Erkrankungs- und patientenbezogenen Qualitätsindikatoren, z.B.
ƒ
Symptomreduktion (z.B. Veränderungen der Psychopathologie). Nach geltenden Leitlinien
werden vier Remissionsstufen als Grad der Symptomreduktion differenziert (Crismon et al.
1999):
−
Symptomreduktion < 20%
= kein Effekt bzw. Wirkung
−
Symptomreduktion 20 – 50% = minimaler Effekt bzw. geringe Wirkung
−
Symptomreduktion > 50%
= Teilremission
−
Symptomreduktion = 100%
= Komplette Remission
ƒ
Patientenzufriedenheit
ƒ
Lebensqualität und Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben (Wiedereingliederung in das
Arbeitsleben)
Gesundheitsökonomische Qualitätsindikatoren
ƒ
Reduktion der direkten Behandlungskosten: Kosten der stationären Behandlung einschließlich
Wiederaufnahmen, der nachstationären Versorgung und der ambulanten Versorgung
ƒ
Indirekte Behandlungskosten: Kosten aufgrund von Arbeitsunfähigkeit bzw. Arbeitszeiten mit
eingeschränkter Produktivität
3.2
Dokumentationssystem
Da im Rahmen einer Integrierten Versorgung depressiver Patienten, neben einer Verbesserung
der Behandlung durch die einzelnen Akteure selbst, die Vernetzung zwischen den unterschiedlichen
Versorgungsebenen ein wichtiges Qualitätsziel darstellt, ist eine einheitliche Dokumentation für alle
beteiligten Akteure (s. Kap. 2) notwendig (Bermejo et al. 2003). Ein praxisorientiertes Dokumentationssystem für die Integrierte Versorgung depressiver Patienten sollte daher folgende Kriterien
erfüllen:
ƒ
Erfassung von Indikatoren der Qualität der Versorgung
ƒ
Sektorenübergreifende Integration in die klinische Routine
Um das Behandlungsvorgehen und –ergebnis anhand des Dokumentationssystems für die Integrierte Versorgung evaluieren zu können, ist eine Kongruenz der erfassten Kriterien mit den entsprechenden Leitlinien erforderlich. Zusätzlich sollte zwischen den beteiligten Akteuren Einvernehmen
über die notwendigen Qualitätsindikatoren und die hierfür notwendigen Erhebungsinstrumente hergestellt werden.
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19
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Beispiele für ein solches depressionsspezifisches Dokumentationssystem sind die im Rahmen
des „Kompetenznetz Depression, Suizidalität“ zur Qualitätssicherung entwickelten Dokumentationssysteme für die ambulante und stationäre Versorgung (Bermejo et al. 2003, Schneider et al. in
press, Sitta et al. in Druck). Sie bestehen aus verschiedenen Instrumenten, die sowohl Fremd- als
auch Selbstratings umfassen und bei Behandlungsbeginn und Behandlungsende sowie im Verlauf
zentrale Qualitätsindikatoren erfassen. Die Evaluationsergebnisse zeigen, dass diese Dokumentationssysteme fach- und sektorenübergreifend genutzt werden können, gut in die Praxisroutine integrierbar sind und ein qualitätsorientiertes Case-Management ermöglichen. Auch können die Daten
zur internen und externen Qualitätssicherung genutzt werden (Bermejo et al. 2003, Brand et al.
2004).
3.3
Qualitätssicherungsmaßnahmen
Zu den wichtigsten Qualitätssicherungsmaßnahmen gehören insbesondere Netzwerkkonferenzen,
Qualitätszirkel, Supervisions-/Intervisionsgruppen, zertifizierte Fortbildungen und Patienten- bzw.
Angehörigenbefragungen. Die Entscheidung über die konkrete Umsetzung (zeitliche, strukturelle
und inhaltliche Organisation) der Qualitätssichernden Maßnahmen sollte regional von den beteiligten Partnern getroffen und durch das Netzwerkmanagement koordiniert werden.
Netzwerkkonferenzen
Die Gewährleistung der Funktionsfähigkeit und der hohen Qualitätsstandards im Rahmen des
Netzwerks erfordert die Etablierung verbindlicher und regelmäßiger Koordinations- und Kooperationsmaßnahmen. Insbesondere hinsichtlich der Erstellung, Durchführung und Prozessbegleitenden
Evaluation von allgemeinen Behandlungsplänen ist ein Austausch zwischen den beteiligten Akteuren wichtig. Zusätzlich kann im Rahmen von Netzwerkkonferenzen die grundsätzliche Arbeit des
Versorgungsnetzes analysiert, nach formulierten Qualitätskriterien bewertet und Strategien zur Qualitätsverbesserung in verschiedenen Versorgungsbereichen entwickelt werden.
Qualitätszirkel
Im Rahmen der Integrierten Versorgung stellen interdisziplinäre Qualitätszirkel ein zentrales
Element des internen Qualitätsmanagements dar. Anhand von fall- und themenbezogenen Analysen
dokumentierter Patientenbeispiele werden von den beteiligten Akteuren Behandlungspläne erarbeitet, umgesetzt und evaluiert (Tausch & Härter 2003). Zusätzlich können im Rahmen solcher Qualitätszirkel patientenbezogene und Behandlungspläne in Form interdisziplinärer Fallkonferenzen ana-
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20
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
lysiert und Strategien zur Optimierung in verschiedenen Versorgungsbereichen entwickelt werden
(Brand et al 2004).
Zertifizierte Fortbildung
Alle am Netzwerk beteiligten Akteure verpflichten sich, zur Weiterentwicklung ihrer beruflichen
Fachkenntnisse regelmäßig an zertifizierten Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen teilzunehmen.
Ziel ist die Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität ihrer beruflichen Praxis. Neben einer
theoretischen und handlungsbezogenen Weiterbildung in evidenzbasierter Versorgung von Patienten mit Depressionen ist auch die Teilnahme an fachübergreifenden Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen zu medizinischen, psychologischen und sozialen Aspekten in der Versorgung psychischer
Störungen vorgesehen.
Organisatorisch gehören neben Vorträgen, Seminaren, Workshops und Tagungen insbesondere
reflexive Maßnahmen (z.B. Supervision, Intervision, Qualitätszirkel) zu den wichtigsten Fort- und
Weiterbildungsmaßnahmen. Inhaltlich sollten dabei insbesondere Forschungsergebnisse zu Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Behandlung depressiver und anderer psychischer Störungen
behandelt werden. Zusätzlich sind Themen wie Public Health, Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung relevant.
Supervisions-/Intervisionsgruppen
Supervisions-/Intervisionsgruppen gelten in Psychotherapie und Beratung als klassische Form
Qualitätssichernder Maßnahmen. Ziel ist die systematische Bearbeitung von Problemen beruflicher
Interaktion und der Erweiterung der individuellen und berufspraktischen therapeutischen Kompetenzen. Darüber hinaus dienen sie auch der kritischen Auseinandersetzung des Therapeuten mit der
therapeutischen Beziehung und seinen eigenen Einstellungen und Haltungen. Zur Sicherstellung der
Qualitätssichernden Funktion von Supervisions-/Intervisionsgruppen müssen diese selbst bestimmte
Qualitätsmerkmale erfüllen. Insbesondere müssen die spezifischen Funktionen, Ziele und Qualitätskriterien solcher Reflexionsgruppen definiert werden (Auckenthaler 2003).
Patienten-/Angehörigenbefragungen
Im Rahmen der Qualitätssicherung der medizinischen und psychologischen Versorgung wird
auch der Patienten- bzw. Angehörigenperspektive eine zentrale Rolle eingeräumt. Daher sind zur
Sicherung und Verbesserung der Versorgungsqualität regelmäßige Patienten- bzw. Angehörigenbefragungen als Qualitätssicherungsmaßnahme sinnvoll und empfehlenswert. Inhaltlich sollten dabei
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21
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
sowohl Aspekte hinsichtlich des Funktionierens des Versorgungsnetzes (z.B. Wartezeiten, Durchlässigkeit zwischen den unterschiedlichen Ebenen, Einbezug von Patienten/Angehörigen) als auch
der Behandlung per se (z.B. Symptomverbesserung, soziale und berufliche Reintegration) befragt
werden. Grundsätzlich ist aber zu beachten, dass obwohl die Patienten- und Angehörigenzufriedenheit im Rahmen der zunehmenden Kundenorientierung im Gesundheitswesen immer wichtiger
wird, diese Qualitätseinschätzung eine subjektive Größe ist und häufig ein geringer Zusammenhang
mit objektiven Qualitätsmerkmalen bestehen kann. Dies sollte bei der Interpretation beachtet werden (Jacob & Bengel 2003).
3.4
Evidenzbasierte Leitlinien
Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungsempfehlungen zur Diagnostik und Behandlung sowie zum Umgang mit schwierigen Behandlungssituationen (zur Risikominimierung),
die auf epidemiologischen und wissenschaftlichen Untersuchungen (evidenzbasiert) sowie Expertenwissen (klinische Erfahrung) basieren. Sie stellen den nach einem definierten, transparent gemachten Vorgehen erzielten Konsens mehrerer Experten unterschiedlicher Fachgebiete unter Berücksichtigung der Sichtweise von Patienten/Klienten, dar. Sie beschreiben wissenschaftlich begründete und (oder) durch Erfahrung belegte Vorgehensweisen. Idealerweise enthalten sie Handlungsanweisungen zum konkreten Vorgehen bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.
Leitlinien beschreiben für verschiedene Behandlungsprobleme Lösungswege, wie jeweils eine optimale Versorgung erreicht werden kann. Sie unterliegen einer dynamischen Entwicklung, d.h. sie
müssen ständig auf den neuesten Wissensstand gebracht werden. Die Darstellung von Leitlinien ist
in verschiedenen Formen möglich: Sie können in Textform, als Tabellen, Flussdiagramme, Algorithmen oder als Kombination dieser Elemente dargestellt werden (Härter et al. 2001; Heerklotz
1997; Helou et al. 2000). Für die hausärztliche Versorgung gelten die im Rahmen des „Kompetenznetz Depression, Suizidalität“ entwickelten Versorgungsleitlinien zur Diagnostik und Therapie
depressiver Störungen (Härter et al. 2003a). Hierauf aufbauend koordiniert derzeit die Deutsche
Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) die Erarbeitung von S3-Leitlinien nach den Richtlinien der AWMF mit allen hierfür notwendigen ärztlichen und psychologischen Gruppierungen sowie den Angehörigen- und Patientenverbänden. Für die psychotherapeutische Versorgung werden derzeit von der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs),
Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie, Leitlinien zur Psychotherapie der Depression und anderen affektiven Störungen erstellt, die in Kürze veröffentlicht werden sollen (DGPs in
Vorbereitung).
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22
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
4.
Behandlungspfade
4.1 Diagnostik
Das frühzeitige Erkennen und die adäquate Diagnose depressiver Erkrankungen ist eine zentrale
Aufgabe der Integrierten Versorgung depressiver Patienten. In den internationalen Klassifizierungssystemen (DSM-IV (APA 1994), ICD-10 (Dilling et al. 1999)) werden depressive Störungen als
psychopathologische Syndrome innerhalb der diagnostischen Kategorie der „Affektiven Störungen“
definiert. Hierbei beziehen sich die Hauptsymptome auf eine Veränderung der Stimmung bzw. Affektivität sowie des allgemeinen Aktivitätsniveaus. Für die Differenzialdiagnose einer depressiven
Störung sind neben den klinischen Hauptkriterien und Zusatzsymptomen auch der Schweregrad, die
Dauer und der Verlauf der Symptome entscheidend (s. Abb. 5; APA 2000, AkdÄ in Vorbereitung,
CPA 2001, DGPPN 2000, ICSI 2001, VHA 2000). Eine depressive Störung sollte auch bei Vorliegen primär körperlicher Beschwerden in Betracht gezogen werden, da viele Patienten zu Beginn
häufig über somatische Beschwerden klagen. Affektive Störungen in Form von Manien (F 30) und
bipolaren Störungen (F 31) sind nicht Gegenstand dieser Rahmenkonzeption.
Ein Screening, z.B. mit Hilfe des von der WHO herausgegebenen „Fragebogen zum Wohlbefinden“ (WHO-5) (WHO 1998) oder des „Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D)“ (Spitzer et al. 1999, deutsche Version: Löwe et al. 2001) zum schnellen Erkennen depressiver Beschwerden, kann sinnvoll sein (Henkel et al. 2003, Löwe et al. 2001, USPSTF 2002). Bei entsprechendem Verdacht ist die klinische Erfassung der formalen Diagnosekriterien (Haupt- und Zusatzsymptome) erforderlich, da nur auf diese Weise eine adäquate und behandlungsrelevante Diagnose
möglich ist.
Typisch für eine behandlungsbedürftige depressive Störung ist eine gedrückte Grundstimmung
(tiefe Traurigkeit), Interessenverlust (Anhedonie, Verlust der Freude an Dingen, die gewöhnlich
Freude machen) und eine Verminderung des Antriebs (starke Müdigkeit, Energielosigkeit). Sind
zwei dieser Symptome und zusätzlich zwei weitere der Zusatzsymptome vorhanden, ist von einer
leichten depressiven Störung auszugehen. Bei mehr als drei Zusatzsymptomen spricht man nach der
ICD-10-Klassifikation (Dilling et al. 1999) von einer mittelgradigen depressiven Störung. Wenn
alle drei Hauptsymptome und mehr als vier Zusatzsymptome vorhanden sind, ist eine schwere depressive Störung zu diagnostizieren. Zur weiteren differentialdiagnostischen Abgrenzung der verschiedenen affektiven Störungen und ihres Schweregrades sind Fragen zum Verlauf der Symptomatik erforderlich.
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23
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Abb. 5: Diagnose depressiver Episoden nach ICD-10 Kriterien (nach AkdÄ in Vorbereitung)
Diagnostik depressiver Störungen nach ICD-10
Erläuterungen
A) Depressive Episode
Depressive Episode (Einmaliges Auftreten)
Hauptsymptome
=
2
=
2
=
3
h Gedrückte, depressive Stimmung
h Interessenverlust, Freudlosigkeit
h Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit
+
+
+
Zusatzsymptome
hVerminderte Konzentration und
Aufmerksamkeit
=
2
=
3-4
=
>4
hVermindertes Selbstwertgefühl und
Selbstvertrauen
hGefühle von Schuld und Wertlosigkeit
Mittelgradig (F 32.1):
2 Hauptsymptome und 3-4 Zusatzsymptome
ohne somatische Symptome (F 32.10)
mit somatischen Symptomen (F 32.11)
Schwer:
3 Hauptsymptome und > 4 Zusatzsymptome
ohne psychotische Symptome (F 32.2)
mit psychotischen Symptomen: Wahnideen
und/oder Halluzinationen (F 32.3)
Rezidivierende depressive Störung (F 33.xx)
und
und
und
hNegative und pessimistische
Zukunftsperspektiven
hSuizidgedanken / -handlungen
Leicht (F 32.0):
2 Hauptsymptome und 2 Zusatzsymptome
Symptome > 2 Wochen
Leicht, mittelgradig, schwer, mit oder ohne
somatische bzw. psychotische Symptome,
gegenwärtig remittiert
Depressive Störung im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung (F 31.xx):*
leicht, mittelgradig, schwer, mit oder ohne
somatische bzw. psychotische Symptome.
Mindestens eine hypomanische, manische oder
gemischt affektive Episode in der Anamnese.
hSchlafstörungen
hVerminderter Appetit
B) Anhaltende affektive Störung:
Schweregrad
leichte
mittelschwere
gradige
Depressive
Episode
Dysthymie (F 34.1):
Chronische, gewöhnlich > 2 Jahre anhaltende,
milde depressive Verstimmung, die nicht die
Schwerekriterien einer depressiven Phase
erfüllt.
Zyklothymie (F 34.0)*:
Anhaltende Stimmungslabilität mit zahlreichen
Episoden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung, die nicht die Kriterien einer
depressiven oder manischen Phase erfüllen.
C) Somatische Symptome:
Verlaufsaspekte
ICD-10
monophasisch
rezidivierend
/ chronisch
F 32.xx
F 33.xx
im Rahmen
eines
bipolaren
Verlaufs *
F 31.xx
• Interessenverlust oder Verlust der Freude
an normalerweise angenehmen Aktivitäten
• Mangelnde Fähigkeit, auf eine freundliche
Umgebung oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren
• Frühmorgendliches Erwachen
• Morgendliches Stimmungstief
• Psychomotorische Hemmung / Agitiertheit
• Deutlicher Appetitverlust
• Gewichtsverlust
* Affektive Störungen in Form von Manien (F 30), bipolaren Störungen (F 31) oder Zyklothymien (F 34.0) sind nicht Gegenstand
dieser Rahmenkonzeption
In Abb. 6 ist der Diagnoseprozess mit den jeweiligen Schnittstellen und Kooperationsebenen
schematisch dargestellt. Bereits bei der differentialdiagnostischen Abklärung sollte der Patient nach
dem Modell der Partizipativen Entscheidungsfindung (PEF) aktiv in den Diagnose- und Behandlungsprozess einbezogen werden (Elwyn et al. 1999, Härter 2004, Loh et al. 2004).
Eine differenzialdiagnostische Abgrenzung ist, insbesondere bzgl. einer bipolaren Störung, einer
psychotischen Erkrankung, einer Suchterkrankung sowie einer demenziellen Erkrankung wichtig.
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24
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Abb. 6: Diagnostischer Prozess depressiver Störungen
Diagnostikprozess
Erläuterungen
Eine depressive Störung sollte auch bei
primär körperlichen Beschwerden erwogen
werden, da viele Patienten zu Beginn über
somatische Beschwerden klagen.
1)
Verdacht auf depressive
Störung
(1)
(3)
Notfalleinweisung:
Diagnose nach ICD-10
Kriterien
(2)
• akute Suizidalität
• Verwahrlosung
• schwere psychotische
Symptome
2)
s. hierzu Kriterien in Abb. 4
3) Eine Überweisung in eine Fachklinik sollte
in diesen Fällen erwogen werden.
(4)
Andere psychische
Störung ?
nein
Depression?
4) Bei unklarem Befund ist der Einbezug eines
Psychotherapeuten (PT) oder Facharztes für
Psychiatrie u. Psychotherapie / Nervenarztes
(PP) sowie die Einleitung einer adäquaten
Behandlung indiziert.
KL
ja
störungsspezifische
Behandlung
(5)
Differenzialdiagnostik
der Depression
5)
s. hierzu Kriterien in Abb. 4
Leichte /
mittelgradige /
schwere Depression ?
Bipolare Störung ?
Dysthymie ?
rezidivierende Episode?
HA
6) Gemeinsam mit dem Patienten sollten die
Möglichkeiten einer Überweisung zur Mit- oder
Weiterbehandlung besprochen werden.
Facharzt für Psychiatrie u. Psychotherapie:
ƒ Mittelschwere/schwere Symptomatik
ƒ Komorbidität psychischer Erkrankungen
ƒ Psychotische Symptome
ƒ Suizidale Gefährdung
ƒ Chronischer Verlauf (> 2 Jahre)
PP
(6)
Einbezug des
Patienten
(nach dem Modell PEF)
PT
KL
PP
(7)
Suizidalität ?
7) Depressive Patienten haben ein erhöhtes
ja
Suizidrisiko. Die Erkennung ist daher besonders wichtig.
Komorbidität ?
nein
Psychotherapeut:
ƒ Psychotherapeutische Behandlung
Fachklinik:
ƒ akute Suizidalität
ƒ schwere psychosoziale Probleme
ƒ Verwahrlosung
ƒ schwere psychotische Symptome
KL
(8)
Körperl. Untersuchung /
depressionsspezifische
Zusatzdiagnostik
Therapie
(nach dem
Modell PEF)
Neben der Erhebung der affektiven Symptomatik ist eine Anamnese komorbider psychischer
Erkrankungen bzw. lebensgeschichtlich relevanter Bedingungsfaktoren erforderlich.
8)
Nach der psychiatrischen Anamnese sind eine
ausführliche körperliche Anamnese und eine
körperliche Untersuchung notwendig.
Bei positiver Anamnese können zusätzliche
diagnostische Maßnahmen bzw. der Einbezug
eines Facharztes notwendig werden.
HA= Hausarzt; PT= Psychologischer Psychotherapeut, Facharzt für Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie, Arzt mit Zusatztitel Psychotherapie; PP= Facharzt für Psychiatrie u. Psychotherapie oder Nervenarzt; KL= Fachklinik; PEF= Partizipative Entscheidungsfindung
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25
Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Aber auch das Vorliegen einer depressiven Anpassungsstörung (z.B. Trauerreaktion nach Verlust des Partners) und einer somatische Grunderkrankung sind auszuschließen (Cole & Raju 1996).
Nahezu 15% der Patienten, die wegen einer depressiven Störung hospitalisiert werden mussten,
sterben im Laufe ihres Lebens an Suizid. 20-30% depressiv Erkrankter weisen Suizidversuche in
ihrer Krankheitsgeschichte auf und 40–60% der Patienten leiden an Suizidideen während einer aktuellen Depression (Harris & Barraclough 1997, Høyer et al. 2000, Wolfersdorf & Mäulen 1992).
Aufgrund des deutlich erhöhten Suizidrisikos bei depressiven Patienten ist es unabdingbar, aktiv
den Patienten zum Thema Suizidalität zu befragen (Rutz et al. 1997). Bei jedem Patienten mit einer
depressiven Störung sollte deshalb die Suizidalität regelmäßig, in akuten Gefährdungszeiten sogar
bei jedem Patientenkontakt erfragt und direkt und entlastend angesprochen werden. Außerdem sollte der aktuelle Handlungsdruck (Todesgedanken - Suizidabsichten - Suizidpläne - Suizidversuche)
abgeschätzt werden (CPA 2001, ICSI 2001, VHA 2000).
Sehr viele Patienten mit depressiven Störungen leiden zusätzlich an komorbiden Erkrankungen.
An erster Stelle sind hierbei Angst- und Panikerkrankungen zu nennen, gefolgt von Substanzmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen (Cole & Raju 1996, Goldman et al. 1999). Eine ausführliche
Anamnese weiterer psychischer Störungen nach der Erhebung der gegenwärtigen depressiven Symptomatik ist notwendig. Neben einer psychischen Komorbidität muss bei depressiven Störungen
immer auch eine somatische Komorbidität mitbedacht werden. Viele somatische Erkrankungen
können mit depressiven Symptomen verbunden sein, so dass somatische Zusatzuntersuchungen
zum Erkennen und zum Ausschluss organischer Grunderkrankungen sowie zur Identifikation evtl.
Kontraindikationen für eine Pharmakotherapie der depressiven Störung notwendig sind (AkdÄ in
Vorbereitung, DGPPN 2000, ICSI 2001, VHA 2000).
Personen mit chronischen Depressionen gehören zu der schwierigsten Gruppe depressiver Patienten und stellen eine große Herausforderung an die Behandler dar. Einerseits ist die Diagnose
durch z.T. unklare Kriterien erschwert, andererseits zeigen die meisten dieser Patienten häufig
geringen Veränderungsglauben und –motivation (McCullough 2000). Insbesondere in diesen Fällen
ist daher einer integrierte, längerfristig angelegte Behandlung unter Beteiligung aller relevanten
Akteure notwendig.
4.2 Akutbehandlung
Unabhängig vom Behandlungssetting bzw. der Behandlungsform ist ein gemeinsam mit dem Patienten im Rahmen einer Partizipativen Entscheidungsfindung (PEF) erstellter Behandlungsplan
mit dem Ziel einer vollständigen Symptomremission und Rückfallprophylaxe Basis jedes therapeutischen Vorgehens (CPA 2001, Elwyn et al. 1999, Lin et al. 1995, Loh et al. 2004; Abb. 7).
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Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Bei leichten und mittelgradigen depressiven Störungen stehen alternativ Pharmakotherapie und
psychotherapeutische Verfahren zur Verfügung. Bei leichten bis mittelschweren depressiven Störungen kann eine alleinige medikamentöse Behandlung durch den Hausarzt oder eine alleinige psychotherapeutische Behandlung durch einen Psychotherapeuten erfolgen. Bei nicht ausreichender
Besserung ist nach spätestens zwei Monaten eine Konsultation bei einem Spezialisten zu erwägen.
Bei Verdacht auf eine Komorbidität psychischer Erkrankungen (z.B. Psychose, Sucht, Demenz), bei
schweren Depressionen, bereits chronifiziertem Verlauf (> 2 Jahre) oder komplizierenden Faktoren
(z.B. Therapieunverträglichkeiten, Behandlungsresistenz) sollte eine Konsultation des Facharztes
für Psychiatrie und Psychotherapie erfolgen. Auch bei schweren und/oder chronifizierten Depressionen kann eine Indikationsstellung zur Psychotherapie erfolgen (vgl. Abb. 5). Eine Kombination
beider Verfahren ist i.d.R. nach aktueller Datenlage bei schweren Depressionen und bei chronischem Verlauf indiziert. Eine stationäre Einweisung ist bei Vorliegen eines Notfalls (z.B. akuter
suizidaler Gefährdung oder Fremdgefährdung, Gefahr der depressionsbedingten Verwahrlosung),
bei Therapieresistenz gegenüber evidenzbasierter ambulanter Therapie sowie der Gefahr einer (weiteren) Chronifizierung indiziert (APA 2000, DGPPN 2000, ICSI 2001, VHA 2000).
Medikamentöse Behandlung
Die Wirksamkeit von Antidepressiva bei der Behandlung akuter depressiver Episoden ist in zahlreichen klinischen Studien belegt worden (Barbui et al. 2002, Berger & van Calker 2003, CPA
2001, Geddes et al. 2002). Eine Behandlung mit Antidepressiva ist insbesondere bei mittelgradigen
und schweren depressiven Störungen indiziert, sie ist aber auch bei leichteren, chronisch verlaufenden depressiven Störungen, insbesondere lang anhaltenden depressiven Störungen (Dysthymie,
Double Depression, chronische Depression) sinnvoll. Bei eher leichten Formen der Depression erscheint ein Behandlungsversuch mit Johanniskraut gerechtfertigt (Geddes et al. 2002, Linde & Mulrow 2001, Shelton et al. 2001). Für die konkrete Wahl des Antidepressivums sollten neben den eigenen Erfahrungen insbesondere Patientenmerkmale und Patientenpräferenzen entscheidend sein
(z.B. Einstellungen, Alter, berufliche Situation).
Eine engmaschige Betreuung bei Behandlungsbeginn und eine intensive Aufklärung über Wirkungsweise und Nebenwirkungen der Antidepressiva ist für den Therapieerfolg wegen möglichen
Nebenwirkungen und depressionsspezifischen Schwierigkeiten bzgl. der Compliance unbedingt
notwendig (APA 2000, AkdÄ in Vorbereitung, CPA 2001, DGPPN 2000, VHA 2000).
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Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Abb. 7:
Akuttherapie depressiver Störungen
Prozess der Akutbehandlung
Erläuterungen
1) Allgemeine Therapieprinzipien
Therapieindikation
(1)
HA
(2)
Behandlungsziele: vollständige Remission und
Rückfallprophylaxe
Eine psychosoziale Behandlung (z.B. Clinical
Management, supportive Gespräche) ist wesentlicher Bestandteil jedes Gesamtbehandlungsplanes depressiver Störungen.
PP
Behandlung
Nicht ausreichende
Therapiemotivation
Beobachtendes
Abwarten
(nach dem Modell PEF)
PT
Grundversorgung
und Motivierung
KL
Psychotherapie
Andere Behandlung
Pharmakotherapie
(3)
(4)
PT ?
Anderes
Verfahren ?
AD ?
(6)
(5)
Antidepressivum
Psychotherapeutische
Verfahren
Andere
Behandlungsverfahren
Monitoring alle
1-2 Wochen
2) Behandlungsalternativen
Medikamentöse Behandlung: Antidepressiva
sind bei mittelgradigen und schweren depressiven Störungen indiziert, sind aber auch bei
leichteren, chronisch verlaufenden depressiven
Störungen sinnvoll.
Psychotherapeutische Behandlung: Als alleinige Behandlung bei leichten bis mittelgradigen
Depressionen, noch nicht chronifiziertem
Verlauf und fehlender Selbstgefährdung gerechtfertigt und Erfolg versprechend.
Kombinationstherapie (Antidepressiva und
Psychotherapie): Bei unvollständigem Ansprechen auf alleinige medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung.
Beobachtendes Abwarten: Bei leichten Depressionen und Patientenwunsch.
Andere Therapieverfahren: Schlafentzugstherapie, EKT, Lichttherapie u.ä. erfordern ggf. eine
stationäre Behandlung.
Entscheidend für die Wahl: klinische Faktoren,
eigene Kompetenzen und Patientenpräferenz
(Partizipative Entscheidungsfindung).
3)
Eigene Erfahrungen und Patientenmerkmale für
die Wahl des Antidepressivums entscheidend:
Schweregrad, früheres Ansprechen, Patientenpräferenzen, Nebenwirkungen, Komorbidität,
Interaktionen.
(7)
Ansprechbarkeit auf die Therapie prüfen
4)
Klinische Prüfung der Depressionssymptome
/ Wirkungsprüfung
Indikation individuell gestellt Î Einbezug
eines Psychotherapeuten
5) Psychotherapiemethoden
Deutlich besser
Etwas besser
Keine Besserung
(> 50% Remission)
(20-50% Remission)
(< 20% Remission)
Therapie fortführen bis zur
kompletten Remission
z.B.
Compliance prüfen
HA
(8)
6) Behandlung mit Antidepressiva
Zu Beginn sind wöchentliche Kontakte zur
Sicherung der Compliance empfehlenswert.
Mit Nebenwirkungen ist insbesondere zu
Beginn der Behandlung zu rechnen.
PP
AD anpassen ?
Zusätzlich Psychotherapie oder AD?
Einbezug von … ?
7) Wirkungsprüfung
(nach dem Modell PEF)
PT
KL
Therapie weitere
6 Wochen fortführen
Komplette Remission ?
Wissenschaftlich-empirisch am besten abgesichert: Kognitive Verhaltenstherapie, Interpersonelle Psychotherapie, tiefenpsychologisch
fundierte Psychotherapie
PP
Nein
ja
Erhaltungstherapie
KL
Die Ansprechbarkeit auf die Therapie sollte bei
Antidepressiva nach ca. 4 Wochen bei psychotherapeutischer Behandlung nach ca. 6-8 Wochen klinisch (Depressionssymptome; s. 3.1)
geprüft werden:
ƒ deutlich besser: Therapie bis zur vollständigen Remission fortführen
ƒ etwas besser: ggf. Plasmaspiegel und
Compliance prüfen; evtl. Therapie anpassen;
Überweisung erwägen
ƒ keine Besserung: Einbezug eines Facharztes
8)
Weiteres Vorgehen mit dem Patienten abstimmen (Partizipative Entscheidungsfindung)
HA= Hausarzt; PT= Psychologischer Psychotherapeut, Facharzt für Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie, Arzt mit Zusatztitel Psychotherapie; PP= Facharzt für Psychiatrie u. Psychotherapie oder Nervenarzt; KL= Fachklinik; PEF= Partizipative Entscheidungsfindung
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Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Psychotherapeutische Behandlung
Eine psychotherapeutische Behandlung erfordert eine spezifische Ausbildung. Falls der Behandler diese nicht besitzt, sollte der Patient zu einem diesbezüglich kompetenten Arzt oder Psychologen
überwiesen werden. Da es sich bei der Richtlinienpsychotherapie um eine von Beginn an zeitlich
befristete Behandlung handelt, ist deren Integration in einen längerfristigen Gesamtbehandlungsplan
notwendig. Auch ist zu berücksichtigen, dass vor Beginn der Psychotherapie bei einem psychologischen Psychotherapeuten eine konsiliarische Untersuchung zur Abklärung einer somatischen Erkrankung durch einen Arzt gesetzlich festgelegt ist.
Eine alleinige spezifische psychotherapeutische Behandlung ist bei leichten bis mittelgradigen
Depressionen und fehlender Selbstgefährdung gerechtfertigt und Erfolg versprechend, ebenso bei
bestehender Kontraindikation gegen Antidepressiva oder Ablehnung von Antidepressiva durch den
Patienten. Zu Bedenken ist aber die längere Wirklatenz (50% Responder nach ca. 12 Wochen). Eine
genaue Differenzialindikation bzgl. einzelner psychotherapeutischer Verfahren ist aufgrund der
augenblicklichen Datenlage nicht möglich. Wissenschaftlich durch randomisiert-kontrollierte Studien abgesichert sind die kognitive Therapie, die Verhaltenstherapie, die Interpersonelle Psychotherapie und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (APA 2000, CPA 2001, DGPs in Druck,
Crits-Christoph 1992, Leichsenring 2001, Blomberg et al. 2001, Gloagen et al. 1998, VHA 2000).
Die Frage nach der Indikation einer Langzeitbehandlung bei komorbiden Krankheitsbildern, insbesondere bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und bei Dysthymien, ist in den einzelnen Netzen
gesondert zu definieren.
Kombinationstherapie
Pharmakotherapie und Psychotherapie werden im Rahmen der Behandlung depressiver Störungen in der Praxis oft kombiniert. Hierbei lassen sich drei Formen unterscheiden: a) gleichzeitige
Anwendung beider Behandlungsformen, b) zusätzliche Einführung der einen oder anderen Behandlungsform bei fehlender bzw. geringer Effektivität einer alleinigen Behandlungsform und c) Psychotherapie nach Pharmakotherapie in der Akutbehandlungsphase. Ein allgemein höherer Nutzen
einer Kombinationstherapie für das gesamte Spektrum depressiver Störungen gegenüber einer Behandlungsform allein konnte für die Behandlung akuter Einzelepisoden nicht nachgewiesen werden.
Jedoch ist sie indiziert bei chronischen und schweren Depressionen (APA 2000, AkdÄ in Vorbereitung, CPA 2001, DGPPN 2000, VHA 2000).
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Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
Weitere Behandlungsverfahren
Neben den bisher genannten Behandlungsverfahren existieren eine Reihe weiterer Verfahren, die
aber in der Regel eine stationäre Behandlungssituation erfordern. Die Elektrokrampftherapie hat
sich bei therapieresistenten Depressionen, schwerer psychischer Beeinträchtigung, akuter Suizidalität und psychotischen Symptomen bewährt. Die Lichttherapie wird für leichte bis mittelgradige
rezidivierende Depressionen mit saisonalen Einflüssen empfohlen. Beim Schlafentzug wird durch
Vermeiden des Schlafes in der zweiten Nachthälfte - zumindest vorübergehend - bei mehr als der
Hälfte der Patienten die depressive Symptomatik deutlich gebessert (APA 2000, Voderholzer 2004,
CPA 2001, Lam & Lewitt 1999, Wijeratne et al. 1999).
Monitoring der Therapie / Case-Management
Ein aktives Monitoring der Behandlung alle 1-2 Wochen und ein Case-Management zur Wirkungsprüfung sind insbesondere während der Akutbehandlung notwendig. Die klinische Wirkungsprüfung und Symptomerfassung sollte bei einer Pharmakotherapie nach ca. vier Wochen, bei einer
Psychotherapie nach ca. 6-8 Wochen erfolgen. Ist nach einer angemessenen Behandlungsdauer von
8-10 Wochen keine Verbesserung erkennbar, ist der Einbezug eines Facharztes für Psychiatrie und
Psychotherapie / Nervenarztes zur Indikationsprüfung empfehlenswert (APA 2000, AkdÄ in Vorbereitung, Bauer & Dopfmer 1999, CPA 2001, DGPPN 2000, VHA 2000, Von Korff & Goldberg
2001).
4.3 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe
Nach erfolgreicher Akuttherapie (d.h. mind. 50% Symptomreduktion) sollte die Behandlung
über ca. 6-9 Monate zur Stabilisierung des Behandlungserfolgs und Reduzierung des Rückfallrisikos beibehalten werden (s. Abb. 8). Bei Erstmanifestationen kann anschließend eine vorsichtige
Dosisreduktion der Antidepressiva bzw. eine Frequenzminderung bei Psychotherapie erfolgen. Bei
rezidivierenden Depressionen ist eine Langzeit-Rezidivprophylaxe indiziert(APA 2000, AkdÄ in
Vorbereitung, CPA 2001, DGPPN 2000, VHA 2000).
Erhaltungstherapie
Nach der Pharmakotherapie einer ersten depressiven Episode sollte die Medikation nach Symptomremission für vier bis sechs Monate mit der gleichen Dosis fortgesetzt werden, die zur Remission geführt hat (Viguera et al. 1998). Auch die Wirksamkeit einer psychotherapeutischen Erhal-
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Rahmenkonzept: Integrierte Versorgung Depression
tungstherapie, evtl. mit größeren Intervallen zwischen den Therapiesitzungen, ist empirisch gut abgesichert (Frank et al. 1991, Jarrett et al. 2001).
Abb. 8: Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe depressiver Störungen
Prozess der Langzeitbehandlung
Erläuterungen
1) Erhaltungstherapie
• Nach Akuttherapie sollte eine 6-9monatige
Erhaltungstherapie erfolgen.
• Psychotherapeutische Sitzungen in niedriger
Frequenz erscheinen sinnvoll.
• Bei rezidivierenden Depressionen ist eine
Langzeit-Rezidivprophylaxe indiziert.
(1)
Erhaltungstherapie
(3)
(2)
Bei 1. Episode:
ausschleichendes
Absetzen der AD
Bei rezidivierenden
Depressionen: LangzeitRezidivprophylaxe
2)
Nach 6 Monaten kann bei Erstepisode eine
schleichende Dosisreduktion mit entsprechendem Monitoring erfolgen.
3) Langzeit-Rezidivprophylaxe
HA
PP
(4)
Einbezug von …
(nach dem Modell PEF)
PT
• Die
medikamentöse
LangzeitRezidivprophylaxe sollte mindestens zwei
Jahre lang erfolgen
• Für die rezidivprophylaktische Wirkung von
Psychotherapie gibt es ausreichende empirische Hinweise
Reha
4)
Die Entscheidung, ob und ggf. in welcher Form
eine Rezidivprophylaxe notwendig ist oder
bzgl. der Therapiebeendigung, sollte immer
nach fachärztlicher Konsultation erfolgen.
HA= Hausarzt; PT= Psychologische Psychotherapeuten, Fachärzte für Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie, Ärzte mit Zusatztitel Psychotherapie; PP= Facharzt für Psychiatrie u. Psychotherapie oder Nervenarzt; KL= Fachklinik; PEF= Partizipative Entscheidungsfindung
Rezidivprophylaxe
Bei rezidivierenden Depressionen, insbesondere wenn bereits drei oder mehr frühere depressive
Episoden bzw. zwei depressive Episoden („Major Depression“) in den letzten fünf Jahren bestanden, ist eine Langzeit-Rezidivprophylaxe notwendig. Die Entscheidung, ob und ggf. in welcher
Form eine Rezidivprophylaxe notwendig ist, sollte immer nach fachärztlicher Konsultation erfolgen
(Viguera et al. 1998). Dies gilt auch für die Beendigung der Therapie.
Hinsichtlich einer psychotherapeutischen Langzeitbehandlung zeigen Studien, dass hierdurch eine Stabilisierung der in der Akutphase erzielten Behandlungseffekte erreicht werden kann. Bei häufig rezidivierenden Depressionen ist jedoch eine geringere rezidivprophylaktische Wirkung als bei
medikamentöser Langzeittherapie zu erwarten (Blackburn & Moore 1997, Frank et al. 1990, Frank
et al. 1991, Gloagen et al. 1998).
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