Otitis media perforata - Universitätsklinik für Allgemeine Innere
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Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Inhalt • Einteilung der Otitis media perforata • Charakteristika der Otitis media perforata Otitis media perforata – Fallvignette – Diagnostik – Therapie – Komplikationen Dr. med. Pascal Senn, Oberarzt • Take home messages Universitätsklinik für HNO-, Kopf- und Halschirurgie, Inselspital, 3010 Bern Otitis media - Pascal Senn Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Einteilung Fallvignette 1 • Otitis media perforata acuta • Otitis media perforata chronica simplex • Otitis media perforata chronica cholesteatomatosa Otitis media - Pascal Senn • 58 - jährige, bis anhin gesunde Bürokauffrau 3 Otitis media - Pascal Senn Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Anamnese - Initialsymptome Anamnese - Exacerbation • 9 Tage vor Eintritt Ohrenschmerz, Hörminderung rechts und Fieber • HA stellt Diagnose Otitis media acuta und verschreibt für 5 Tage Klacid p.o. • Gegen Ende der Behandlung Ausschlag am Körper • Leichte Besserung, aber persistierende Schmerzen und Hörminderung • Arbeitsunfähigkeit für 1 Woche • Eine Woche nach Erstsymptom, starke Schmerzzunahme, eitrige Otorrhoe rechts • Telefonat mit HA: Einnahme von 2 Tabl. Prednison 50mg (vom Partner) mit Analgetikum • Nachkontrolle am Morgen in Praxis des HA, Beruhigung, Abwartende Haltung • Abends minimaler Schmerzrückgang Otitis media - Pascal Senn 2 5 Otitis media - Pascal Senn 4 6 1 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Anamnese - Katastrophe Befunde • In der Nacht auf den 11.2.2009 um 02.00 Uhr profuses Erbrechen. Patientin will abwarten. • Um 5.00 Uhr stärkster Drehschwindel, rasende Kopf- und Nackenschmerzen • Innert 10 min. komatös, Lebenspartner ruft Ambulanz • Bei Eintreffen der Ambulanz – – – – GCS 8 Schüttelfrost und Fieber Geschwollene Augenlider Isokore, miotische Pupillen • Beim Eintreffen im Inselspital – GCS 4 – Pupillenanisokorie – Fieber 39,6° Otitis media - Pascal Senn 7 Otitis media - Pascal Senn Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Zwischen-Synthese Zwischen-Synthese • Was hat die Patientin? • V.a. auf lebensbedrohliche, intrakranielle Komplikation einer Otitis media Otitis media - Pascal Senn 9 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn 8 10 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Fragen ans Publikum • Was sind die nächsten Schritte? Otitis media - Pascal Senn 11 Otitis media - Pascal Senn 12 2 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Notfallmässige Paukendrainage Otitis media - Pascal Senn 13 Otitis media - Pascal Senn Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Mastoidektomie und Antrotomie Folgemassnahmen 14 • Einlegen einer Hirndrucksonde: 90 mmHg • Verlegung auf Intensivstation • Liquorpunktion: gram-positive Kokken mit positivem Pneumokokken-Test • Umstellung Antibiotika auf Rocephin, Vancomycin und Metronidazol • Verlaufs-CT Quelle: Hildmann & Sudhoff Otitis media - Pascal Senn 15 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn 16 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Verlauf • Nach Sedationsstop und Antagonisierung mit Naloxon und Flumazenil: keine Hirnstammreflexe • Umstellen auf Komforttherapie • Exitus Letalis am 12.2.2009, 00.20 Uhr Otitis media - Pascal Senn 17 Otitis media - Pascal Senn 18 3 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otogene Pneumokokken-Meningoenzephalitis Otitis media acuta - Epidemiologie • Mit 3 Jahren hat jedes 3. Kind zwischen 1 – 3 Otitiden durchgemacht • Man nimmt an, dass bis 80% der Kinder bis zum 7. Lebensjahr eine Otitis media acuta durchgemacht haben • Bei Erwachsenen seltener als bei Kindern, die genauen Zahlen sind nicht bekannt • In aller Regel unkomplizierter Verlauf und folgenlose Ausheilung; der vorgestellte Fall ist ein Extremfall! • Letale, intrakranielle Komplikation einer Otitis media acuta perforata rechts • Erreger: – Pneumokokken vom Serotyp 14C, sensibel auf Penicilline, Makrolide und Chinolone, resistent auf Cotrimoxazol – abgedeckt im neuen polyvalenten Impfstoff gegen Pneumokokken Otitis media - Pascal Senn 19 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn 20 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media acuta - Klinik • Symptome – Otalgie (Bauchschmerz beim Kleinkind) – – – – Hörminderung Fieber, Krankheitsgefühl Häufig grippaler Infekt der oberen Luftwege Gelegentlich Ohrfluss (bei spontaner oder vorbestehender Trommelfellperforation) • Befunde – Hochrotes Trommelfell, zum Teil mit Sekret (Hinweis für Perforation) – Weber-Test ins kranke Ohr lateralisiert – Zum Teil Fieber mit septischen Temperaturen Otitis media - Pascal Senn 21 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn 22 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media acuta Ohne/Vor Perforation Perforata Entdifferenziertes Trommelfell Otitis media - Pascal Senn 23 Otitis media - Pascal Senn 24 4 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media acuta - Pathophysiologie Otitis media acuta - Häufigste Erreger • Dysfunktion der Tuba Eustachii • Streptococcus pneumoniae 30% - 40% • Haemophilus influenzae 20% - 30% – Besonders bei Kindern < 7 Jahren enge Verhältnisse aufgrund der Anatomie – Bei grossen Adenoiden Verlegung des Tuben-Ostiums – Bei Schleimabflussstörung aus dem Mittelohr erhöhte Gefahr von Infekten („Versumpfen des Mittelohrs“) • Moraxella catarrhalis, Gruppe A Streptokokken, und andere Bakterien < 10% • Tuba Eustachii = Zugangsweg für Erreger aus dem Nasen/Rachenraum („aufsteigende Infektion“) Beginn oft nach viralem Infekt • Infekt des Mittelohrs mit Bakterien, z.T. gleichzeitig mit Viren oder Mykoplasmen Otitis media - Pascal Senn Grippeotitis = „Myringitis bullosa“, ausgelöst durch Mykoplasmen (zellwandlose Bakterien) mit blutigen Bullae auf dem Trommelfell 25 Otitis media - Pascal Senn Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media acuta - Behandlung Komplikationen der Otitis media • Unkomplizierte, „normale“ Otitis media acuta (Therapie d. Arzt) < 24 Stunden: Analgetika > 24 Stunden: Breitspektrum - Antibiotikum (Amoxicillin + Clavulansäure, Augmentin) 14 extrakranielle • • • • • • • • • • • • • • (Grippeotitis / Mykoplasmen: Klacid) • Komplizierte Otitis media (Therapie d. Facharzt HNO) – Bei Schwindel, Schallempfindungsschwerhörigkeit und äusserst starken Schmerzen: • Parazentese, Paukendrainage + IV-Antibiotika – Bei Mastoiditis, Fazialisparese und zentralen Komplikationen • Parazentese, Paukendrainage, IV-Antibiotika • Mastoidektomie, Antrotomie Otitis media - Pascal Senn 27 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn 26 Hörverlust Trommelfellperforation Mastoiditis Fazialisnervenlähmung Labyrinthitis Apikale Petrositis Mittelohratelektase Erworbenes Cholesteatom Cholesterol Granulom Ossikel-Destruktion Adhesive Otitis media Tympanosklerose Ossikel-Fixierung Infektiöses Gehörgangsekzem Otitis media - Pascal Senn 7 intrakranielle • Meningitis • Sinusvenen-Thrombophlebitis • Extraduraler Abszess • Hirnabszess • Enzephalitis • Hydrozephalus • Subdurales Empyem 28 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie 29 Otitis media - Pascal Senn 30 5 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie 31 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn 32 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media chronica perforata simplex Reizfreies Interval Akute Infektion Zentrale Trommelfellperforation Otitis media - Pascal Senn 33 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn 34 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media chronica simplex • Zentrale (nicht randständige) Trommelfellperforation • Pathophysiologie: – Verbliebene Perforation nach akuter Otitis media, Paukendrainage, Trauma (Schlag aufs Ohr) – Dysfunktion der Tuba Eustachii • Klinik: Schmerzlose Hörminderung, Ohrfluss bei Erkältung, akuter Otitis media Schub jederzeit möglich (aber selten) • Therapie: – Bei akutem Schub: • Systemische Antibiotika, Ciproxin Ohrentropfen für 3 – 4 Tage • Pilz: LOKAL: Essigsäuretropfen (schmerzhaft) od. Fungostatika – Trommelfellverschluss (Tympanoplastik) – Bei Zerstörung der Ossikel (Tympano-Ossikuloplastik) Otitis media - Pascal Senn 35 Otitis media - Pascal Senn 36 6 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie 37 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn 38 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media perforata chronica cholesteatomatosa Akute Infektion Reizfreies Interval Randständige Trommelfellperforation/Tasche mit Debris Otitis media - Pascal Senn 39 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn 40 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media chronica cholesteatomatosa • Randständige Trommelfellperforation / Retraktion mit Plattenepitheldebris medial des Trommelfells • Pathophysiologie: – Dysfunktion der Tuba Eustachii mit chronischem Unterdruck im Mittelohr, Sniffing (Primär erworbenes Cholesteatom) – Posttraumatisch bei randständiger Perforation und Einwachsen von Epithel ins Mittelohr (Sekundär erworbenes Cholesteatom) – DD: angeborenes Cholesteatom (bei Versprengung von Plattenepithelinseln im Felsenbeinbereich, oft hinter geschlossenem Trommelfell) • Klinik: Schmerzlose Hörminderung, Ohrfluss bei Erkältung, Exacerbation mit Komplikationen möglich wie bei Otitis media acuta • Therapie: – Cholesteatomentfernung (Epitympanektomie, Mastoidektomie) – Trommelfellverschluss (Tympanoplastik) – Bei Zerstörung der Ossikel (Tympano-Ossikuloplastik) Otitis media - Pascal Senn 41 Primär erworbenes Cholesteatom Otitis media - Pascal Senn 42 7 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie 43 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn 44 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie 45 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn Otitis media - Pascal Senn Otitis media - Pascal Senn 46 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie 47 Otitis media - Pascal Senn 48 8 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Sekundär erworbenes Cholesteatom Otitis media - Pascal Senn 49 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn 50 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Angeborenes Cholesteatom Otitis media - Pascal Senn 51 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Otitis media - Pascal Senn 52 Universitätsklinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Take home messages • Die Otitis media acuta ist eine häufige und üblicherweise harmlose Erkrankung mit Ohrenschmerz, Hörminderung und Fieber, die im Falle von Komplikationen letal verlaufen kann • Die Otitis media chronica ist gekennzeichnet durch eine Hörminderung und durch eine meist schmerzlose Trommelfellperforation mit Ohrfluss bei Erkältungen, die Therapie ist chirurgisch, Komplikationen sind möglich – Eine zentrale Trommelfellperforation ohne Epithelschuppen im Mittelohr wird Otitis media (perforata) chronica simplex genannt – Eine randständige Perforation mit Schuppen/Debris wird Otitis media chronica (perforata) cholesteatomatosa genannt Otitis media - Pascal Senn 53 Otitis media - Pascal Senn 54 9
