Quadrant 1

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Psychische Belastung bei Angehörigen
und Partnern von Patienten und Patientinnen
mit Krebserkrankungen
PD Dr. med. Josef Jenewein
Leitender Arzt
[email protected]
Inhalt
 Einleitung
 Häufigkeit und Art von psychischen Problemen bei
Krebspatienten und Angehörigen
 Theoretische Konzepte dyadischer Anpassungsprozesse
 Screening und Behandlung
28.10.2013
Seite 1
Einbruch durch die Krebserkrankung
 Körperliche Ebene
 Emotionale/affektive/existentielle Ebene
 Psychosoziale Ebene
Erschütterung
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Seite 2
Gefühle bei Verlust  Seelenschmerz













Traurigkeit
Wut und Ärger
Apathie
Antriebslosigkeit
Selbstwertverlust
Perspektivlosigkeit
Lebensmüdigkeit, ev. Suizdidalität
Müdigkeit
Freudlosigkeit
Sozialer Rückzug
Appetitverlust
Schlafstörungen
Libidoverlust
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Seite 3
Gefühle bei Verlust  Seelenschmerz













Traurigkeit
Wut und Ärger
Apathie
Antriebslosigkeit
Selbstwertverlust
Perspektivlosigkeit
Lebensmüdigkeit, ev. Suizididalität
Müdigkeit
Freudlosigkeit
Sozialer Rückzug
Appetitverlust
Schlafstörungen
Libidoverlust
Und Partner?
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Seite 4
Inhalt
 Einleitung
 Häufigkeit und Art von psychischen Problemen bei
Krebspatienten und Angehörigen
 Theoretische Konzepte dyadischer Anpassungsprozesse
 Screening und Behandlung
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Seite 5
Fallbeispiel I

65ig jähriger Patient, erfolgreicher Geschäftsmann, Erstdiagnose eine
metastasierten Colonkarzinoms, wünscht eine psychoonkologische Beratung
wegen Angstzuständen und Schlafstörung.

Beim Erstgespräch, das im Krankenzimmer des Patienten stattfindet, sind
neben dem Patienten noch zwei Frauen anwesend, eine ältere und eine
jüngere. Die älterer der beiden stellt sich als Ehefrau vor, die jüngere als Frau
X, die Tochter, wie ich zunächst annahm.

Der Patient war sehr erfreut und sichtlich erleichtert mich zu sehen und bat
beide Frauen das Zimmer zu verlassen, da er mit mir alleine reden wollte.

Etwas verunsichert teilt er mit, dass die jüngere Frau seine Freundin sei,
wovon seine Frau aber nicht wisse. Er wolle nun Rat, wie er mit dieser
Situation umgehen soll.
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Fallbeispiel II

60ig jähriger Patient, palliative Behandlung bei Lymphom. Pat. Möchte nicht
mehr leben, verweigert Essen und Trinken. Ehefrau sehr verzweifelt, wünschte
weitere intensive Behandlung. Behandlungsteam wünscht Festlegung des
Behandlungsplans und auch Beurteilung der Urteilsfähigkeit des Patienten.

Im Gespräch mit dem sehr kachektischen Pat. Fällt ein rasch wechselnder
Zustand auf, in klaren Momenten spricht er sich aber klar für eine weitere
Behandlung aus, weil er seine Frau durch seinen Tod nicht belasten will.

Die Ehefrau ist im Gespräch zunächst sehr abweisend, beklagt sich darüber,
dass man ihren Mann sterben lassen wolle und er nicht richtig behandelt
werde. Sie berichtet am Ende des Gesprächs, dass sie alles machen werde,
dass ihr Mann überlebe, sonst werde sie sich umbringen. Ohne ihren Mann
will sie nicht leben.
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Inhalt
 Einleitung
 Häufigkeit und Art von psychischen Problemen bei
Krebspatienten und Angehörigen
 Theoretische Konzepte dyadischer Anpassungsprozesse
 Screening und Behandlung
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Seite 8
Miovic M, Block S, Cancer; 2007
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Seite 9
Depression bei Patienten und Partnern (N=741):
100
80
60
Patients
Partners
40
20
0
low
high
Krähenbühl et al. (2007) Praxis; 96:973-979
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Seite 10
Angstsymptome bei Patienten und Partnern (N=741):
100
80
60
Patients
Partners
40
20
0
low
high
Krähenbühl et al. (2007) Praxis; 96:973-979
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Seite 11
Psychiatrische Störungen bei OCC Patienten (N=31)
3.2
Alcoholabuse
9.7
Alcohol- dependence
Social Phobia
3.2
Dysthymia
3.2
Depression
3.2
0
5
10
15
20
25
%
Drabe N, Jenewein J et al. (2008) Psycho-Oncology
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Seite 12
Psychiatrische Störungen bei Partnerinnen von OCC Patienten
(N=31)
3.2
Substance-dependence
Agoraphobia
22.6
Social Phobia
3.2
Generalized Anxiety
3.2
Hypomania
3.2
Dysthymia
3.2
6.5
Depression
0
5
10
15
20
25
%
Drabe N, Jenewein J et al. (2008) Psycho-Oncology
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Angststörung: Anteil belasteter Personen nach
Krankheitsstadium
Krankheitsstadium
Anteil
Patienten
(%)
Anteil
Angehörige
(%)
Aktuell in Erstbehandlung
20
35
Erstbehandlung abgeschlossen
20
25
Aktuell in Behandlung eines Rückfalls
30
45
Rückfallbehandlung abgeschlossen
20
30
Nur noch Symptombehandlung
20
85
Geheilt
10
0
Patient ist nicht sicher, in welchem
Stadium er steht
45
40
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Psychische Belastung bei Patienten und Partnern
 Patienten mit Krebserkrankungen sind in der Regel stärker
psychisch belastet als ihre Partner und Angehörigen.
 Innerhalb eines Paares sind Frauen, wenn sie an Krebs
erkranken, stärker belastet, als wenn Männer erkranken.
(Hagedoorn M et al., 2000).
 Unterschiede bezüglich psychischer Belastung innerhalb
eines Paares mit Krebserkrankung hängt also wesentlich vom
Geschlecht ab (Hagedoorn M et al., 2008).
 Partner und Angehörige von Palliativpatienten, die zuhause
betreut werden, weisen häufig eine stärkere psychische
Belastung auf, als die Patienten selbst (Grunfeld E et al.,
2004).
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2
4
1
3
Figure 1 shows the scatter
plot indicating dyad
distress scores. Each data
point in the figure
represents a patientpartner dyad.
Quadrant 1: DT below cutoff in both individuals;
Quadrant 2: DT above
cut-off solely in partners;
Quadrant 3: DT above
cut-off solely in patients.
Quadrant 4: DT above
cut-off in both individuals;
Zwahlen D, Jenewein J et al., Psycho-Oncology, 2010
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2
M
4
M
1
F
3
F
Figure 1 shows the scatter
plot indicating dyad
distress scores. Each data
point in the figure
represents a patientpartner dyad.
Quadrant 1: DT below cutoff in both individuals;
Quadrant 2: DT above
cut-off solely in partners;
Quadrant 3: DT above
cut-off solely in patients.
Quadrant 4: DT above
cut-off in both individuals;
Zwahlen D, Jenewein J et al., Psycho-Oncology, 2010
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Inhalt
 Einleitung
 Häufigkeit und Art von psychischen Problemen bei
Krebspatienten und Angehörigen
 Theoretische Konzepte dyadischer Anpassungsprozesse
 Screening und Behandlung
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Konzepte dyadischer Anpassungsprozesse
• Social support theories (eg, stress and coping
theory; stress-buffering theory)
Nahe Angehörige und Freunde unterstützen durch
praktische und emotionale Hilfe den Anpassungsprozess
(Coping) und schützen dadurch vor negativen Effekten von
schwierigen Lebensereignissen auf Gesundheit und
Lebensqualität. (de Ruiter 1993; Manne 1997; Quinn 1986)
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Konzepte dyadischer Anpassungsprozesse
• Equity theory
Ungleichgewicht von Zuwendung/Belohnung zwischen
beiden Partnern, d.h. ein Partner erhält/benötigt mehr als
der andere, was bei diesem zu Belastung führt.
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Lebensqualität und Beziehungsqualität
100
90
80
QoL overall
70
60
Patients
50
Spouses
40
30
20
10
0
balanced-group
less-balanced-group
Jenewein J et al., Eur J Cancer Care, 2007;
28.10.2013
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Depression und Beziehungsqualität
8
7
HADS Depression
6
5
4.73
Patients
4
Spouses
3.26
3
2.89
2.09
2
1
0
balanced-group
less-balanced-group
Jenewein J et al., Eur J Cancer Care, 2007;
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Konzepte dyadischer Anpassungsprozesse
• Cognitive social processing theory:
Der Austausch mit nahen Angehörigen kann den
Anpassungsprozess kognitiv und emotional fördern.
Kritisches und nicht-supportives Verhalten aber auch
negativ beeinträchtigen (Pistrang & Barker 1992; Porter
2005; Badr & Carmack Taylor 2006)
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Konzepte dyadischer Anpassungsprozesse
• Dyadic-level theories
Das Paar wird als eine Einheit gesehen und die
Krebserkrankung als gemeinsame Angelegenheit. Die
Aufrechterhaltung eines Gelichgewichts in der Beziehung
und die Bereitschaft, Unterstützung vom Partner annehmen
zu können, sind in diesen Situationen wichtig. (Manne
2004)
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Konzepte dyadischer Anpassungsprozesse
Dyadic coping theory (Bodenmann, 2005)
• Positives supportives dyadisches coping: die Unterstützung
des Partners zielt darauf ab, den anderen Partner in seinem
coping zu unterstützen.
• Delegiertes dyadisches coping: der belastete Partner bittet
den anderen, ihm Dinge abzunehmen, um sich selbst zu
entlasten (Einkaufen, Haushalt, Telefonate, usw.)
• Gemeinsames dyadisches coping: Beide Partner beteiligen
sich symmetrisch und gleichzeitig am Anpassungsprozess.
• Negatives dyadisches coping: oberflächliches,
ambivalentes oder feindseliges Angebot von Unterstützung
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Konzepte dyadischer Anpassungsprozesse
Dyadic coping theory (Bodenmann, 2005)
• Positives supportives dyadisches coping: die Unterstützung
des Partners zielt darauf ab, den anderen Partner in seinem
coping zu unterstützen.
• Delegiertes dyadisches coping: der belastete Partner bittet
den anderen, ihm Dinge abzunehmen, um sich selbst zu
entlasten (Einkaufen, Haushalt, Telefonate, usw.)
• Gemeinsames dyadisches coping: Beide Partner beteiligen
sich symmetrisch und gleichzeitig am Anpassungsprozess.
• Negatives dyadisches coping: oberflächliches,
ambivalentes oder feindseliges Angebot von Unterstützung
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percent (%)
Changes in relationships
70
patient
57.9
60
partner
55.5
50
40
30
28.7
25.4
20
9.6 10.5
8.6
10
3.8
0
none
negative
positive
negative
&positive
Drabe N, Jenewein J et al., Psycho-Oncology, 2012
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Transaktionales Stress-Modell nach Lazarus und Folkman
1984
- Verlust
- Bedrohung
- Herausforderung
Krankheit
(Stressor)
Ressourceneinschätzung
- Problemorientiertes
Coping
- Emotionsbezogenes
Coping
Erfolgreiche
Bewältigung
Positive
Emotionen
Missglückte
Bewältigung
Keine
Bewältigung
Distress
Benigne
Irrelevant
Quelle: Folkman 1997;
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Transaktionale Stress-Modell nach Folkman: angepasst, 1997
appraisal
- Verlust
- Bedrohung
- Herausforderung
Krankheit
(Stressor)
Ressourceneinschätzung
coping
- Problemorientiertes
Coping
- Emotionsbezogenes
Coping
outcome
Erfolgreiche
Bewältigung
Missglückte
Bewältigung
Keine
Bewältigung
emotion
Positive
Emotionen
Distress
Meaningbased
coping
Positive
Emotionen
Benigne
Irrelevant
Coping Prozess
intensiviert
Quelle: Folkman 1997;
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Die beiden zentralen Prozesse bei Verlusterlebnissen
(Davis et al. 1998)

Suchen von Sinn (Warum?)
- geht mit Symptomen von Angst und Depression einher

Suchen von positiven Aspekten (Wozu?)
- neuer Selbst- und Weltbezug
 posttraumatische Reifung
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Leiden und Reifung
INDIVIDUAL’S
CAPACITY TO
FIND MEANING
+
POSITIVE
ILLUSION
+
RUMINATION
+
-
+
+
INDIVIDUAL’S
CAPACITY TO
FIND BENEFIT
-?
+
THREAT TO
‘SELF’
-
+
SUFFERING
REDEFINITION OF
THE SELF
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Posttraumatische Reifung (PTG)
 Grössere Wertschätzung des Lebens
 Neue Prioritäten im Leben
 Grösseres Gefühl persönlicher Stärke
 Entdeckung neuer Möglichkeiten
 Verstärkung von Beziehungen
 Veränderung religiöser und philosophischer
Einstellungen
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Inhalt
 Einleitung
 Häufigkeit und Art von psychischen Problemen bei
Krebspatienten und Angehörigen
 Theoretische Konzepte dyadischer Anpassungsprozesse
 Screening und Behandlung
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Seite 34
Prävention und Behandlung
 Onkologen und Onkologie-Pflegepersonen benötigen
Kenntnisse über psychiatrische Probleme
 Adäquate Information des Patienten und Partners über
Diagnose und Behandlung ist wichtig (kein Verschweigen!)
 Gemeinsame Behandlungsplanung und Aufklärung über
Optionen
 Erkennen und Behandeln von psychiatrischen Störungen
verbessert Lebensqualität
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Das Distress-Thermometer – ein einfaches
Screening-Instrument
Extreme Belastung
Bitte geben Sie an, welche
Nummer (0-10) Ihre
seelische/psychische
Belastung am ehesten trifft.
Keine Belastung
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Das Distress-Thermometer – ein hervorragendes
Screening-Instrument
Bei einem Cut-off Wert von ≥ 6
Sensitivität
Spezifität
Patienten Angst
47
83
Angehörige Angst
67
88
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HADS- Hospital Anxiety and Depression Scale

Entwickelt von Zigmond and Snaith (1983)

Beste Fragebogeninstrument für Pat. mit körperlichen
Störungen

Schwellenwerte:
< 7:
Normalwerte
7-10: mögliche Störung (Angst oder Depression)
> 10: wahrscheinliche Störung
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Behandlung
 Beratung und Information
 Einzelpsychotherapie: Bewältigung von körperlichen und
psychischen Veränderungen, existentielle Themen, Akzeptanz,
Neuorientierung nach Krebserkrankung
 Paartherapie: Exploration von Stress und coping,
Konfliktlösungsstrategien, Verbesserung von Kommunikation,
gemeinsames dyadisches coping fördern.
28.10.2013
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Zusammenfassung
 Psychiatrische Erkrankungen sind bei Menschen mit Krebserkrankungen,
insbesondere bei fortgeschrittenen Erkrankungen, sehr häufig (> 50%).
 Auch nahe Angehörige von Patienten mit Krebserkrankungen sind häufig
belastet, insbesondere bei Palliativbehandlungen.
 Innerhalb von Paaren sind hauptsächlich Frauen belastet, unabhängig
davon ob sie Betroffene sind oder nicht.
 Prävention: Screening auch von Partnern, um frühzeitig belastete Paare
zu erkennen. Konsequente Information über Krankheitsstadium und
Behandlungsoptionen.
 Paartherapie zur Klärung von Konflikten, Verbesserung von
Kommunikation und coping.
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Danke!
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