Die Pankreas-/Nierentransplantation unter besonderer
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5 Zusammenfassung 116 5 Zusammenfassung In der vorliegenden Arbeit wurden die beiden immunsuppressiven Therapieregime der Neo-Quadruple-Therapie (Gruppe I) aus Azathioprin, Cyclosporin A, Steroiden und ATG mit einer Kombination aus FK506, MMF, Steroiden und Single Shot ATG (Gruppe II) verglichen. Untersucht wurden in einer prospektiv randomisierten Studie 30 Patienten in einem Zeitraum von 6 Monaten nach Pankreas-/Nierentransplantation. Die jeweils 15 Patienten in den beiden Therapiearmen waren bezüglich Geschlecht, Alter bei Transplantation, Dialysedauer und Diabetesdauer nicht signifikant verschieden. Die Transplantationsdaten wie Ischämiezeit, HLA-Mismatch und Drainagetechnik waren ebenfalls vergleichbar. Ziel dieser Studie war es, die beiden verschiedenen immunsuppressiven Therapieansätze hinsichtlich ihrer Inzidenz von Abstoßungsreaktionen und ihrem Einfluß auf den Glucosestoffwechsel nach Transplantation zu vergleichen. Die Untersuchungen führten zu folgenden Ergebnissen: 1. Im Untersuchungszeitraum wurden unter Neo-Quadruple-Therapie 8 (53%) akute Abstoßungsreaktionen beobachtet, in der FK506/MMF-Gruppe kam es nur zu 3 (20%) akuten Rejektionen. Damit war die Inzidenz an akuten Abstoßungsreaktionen in der FK506/MMF-Gruppe signifikant niedriger. Zudem waren in dieser Gruppe signifikant weniger Abstoßungen steroidresistent (33% versus 75%). Das Transplantat- und Patientenüberleben betrug 6 Monate nach Transplantation in beiden Gruppen 100%. Anhand der hier erhobenen Daten kann also festgestellt werden, daß eine Kombination aus FK506 und MMF der herkömmlichen Neo-Quadruple-Therapie aufgrund geringerer und milderer Abstoßungsreaktionen überlegen war. 2. Es zeigte sich unter FK506/MMF eine deutliche Tendenz zu einem späteren Auftreten der Rejektionen. So traten hier die Abstoßungen durchschnittlich 83,3 Tage nach Transplantation auf, in der Neo-Quadruple-Gruppe schon nach 51,5 Tagen. 3. Die Behandlung mit FK506/MMF führte bei 40% der Transplantierten zu gehäuft auftretenden Harnwegsinfekten, die Neo-Quadruple-Medikation nur bei 7%. Unter FK506/MMF-Therapie läßt sich somit ein signifikant häufigeres Auftreten von Harnwegsinfektionen beobachtet. Andere Infektionen wurden nicht in signifikant unterschiedlichen Häufigkeiten beobachtet. 4. Die Untersuchung der endokrinen Pankreasfunktion nach Transplantation zeigte einen 5 Zusammenfassung 117 deutlichen diabetogenen Effekt der FK506/MMF-Medikation. Dies spiegelte sich sowohl in einem signifikant höheren Nüchterblutglucosespiegel (102,07mg/dl versus 91,27mg/dl) als auch einem signifikant höheren 120-Minuten-Wert (160,33mg/dl versus 122,87mg/dl) im OGTT wider. Beide Durchschnittswerte lagen sogar im Bereich gestörter Glucosetoleranz. Nur ein Drittel der Patienten unter FK506/MMF zeigte normale Meßergebnisse im OGTT. Es war allerdings bei keinem Patienten die Gabe von exogenem Insulin notwendig. Als Ursache der gestörten Glucosetoleranz kann, aufgrund der im Vergleich mit der NeoQuadruple-Therapie nicht signifikant veränderten Insulin- oder C-Peptidwerte, eine durch FK506 ausgelöste periphere Insulinresistenz angesehen werden. 5. Im Glucagonbelastungstest zeigte sich eine signifikant niedrigere Insulinausschüttung unter FK506/MMF bei vergleichbaren C-Peptidwerten. Dies führte zu der Schlußfolgerung, daß FK506 eine Störung der schnellen Freisetzung von Insulin aus den pankreatischen Inselzellen bewirkte. 6. Der Vergleich der Kosten der Medikamente in den ersten 8 Wochen nach Transplantation ergab einen um ein Vielfaches höheren Preis der Neo-Quadruple-Therapie. Dies traf sowohl für die Basisimmunsuppression als auch für die aufwendigere und häufiger durchzuführende Abstoßungsbehandlung zu. So kostete die Neo-Quadruple-Therapie pro Patient 14.505,40 DM im Vergleich zu 4.911,91 DM für die FK506/MMF-Behandlung. Die Berücksichtigung der Abstoßungsbehandlung ergab pro Patient zusätzliche Kosten von 3.159,71 DM in Gruppe I bzw. 391,82 DM für Gruppe II. Zusammenfassend kann gesagt werden, daß unter FK506/MMF-Therapie durch eine effektivere Unterdrückung des Empfängerimmunsystems eine bessere Toleranz der Transplantate erreicht werden konnte. Ein hier beobachtetes, stärkeres Derangement im Glucosestoffwechsel des Empfängers durch eine stärkere diabetogene Potenz von FK506 auf dem Boden einer peripheren Insulinresistenz und einer gestörten Insulinfreisetzung, könnte im Langzeitverlauf, durch eine größere Einsparung von Steroiden im Vergleich zu anderen immunsuppressiven Therapiekonzepten, kompensiert werden. Trotz guter Langzeitüberlebensraten von Transplantat und Patient bei KPNT von 67,2% (Pankreas) bzw. 76,3% nach 10 Jahren (Sollinger et al. 1998), wird man weiterhin versuchen, einerseits die Methode noch weiter zu optimieren und andererseits die Suche nach neuen, noch effektiveren und verträglicheren Medikamenten zur Immunsuppression fortsetzen.
