KONZEPTION DER BEWEGUNGSTHERAPIE/ PSYCHOMOTORISCHEN THERAPIE AM KLINIKUM AM WEISSENHOF Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Luderer Die vorliegende Konzeption der Bewegungstherapie/Psychomotorischen Therapie wurde erstellt am Klinikum am Weisenhof und stellt eine Weiterentwicklung der Konzeption aus dem Jahre 1999 dar. Sie versteht sich als Baustein im Gesamtbehandlungskonzept der Klinik und entstand vor dem Hintergrund langjähriger klinischer Erfahrungen, der Einbeziehung theoretischen Fachwissens und der Beachtung institutioneller Strukturen Rahmenbedingungen. Weinsberg im Februar 2005 Reinhold Axter Peter Brigel Andreas Stammer und 1. Grundlagen Der Beitrag der Bewegungstherapie/Psychomotorischen Therapie zum Gesamt- behandlungskonzept psychisch Kranker beruht auf dem Wissen über die Wechselwirkung zwischen Psyche und Körper. Psychisches Erleben drückt sich auf der Körperebene aus, so wie sich körperliches Erleben auf die Psyche auswirkt. Psychisch Kranke, die vor allem körperliche Symptome wahrnehmen, können oft den Bezug zum psychischen Erleben nicht herstellen. Ebenso umgekehrt, wenn im Erleben des Patienten psychische Symptome im Vordergrund stehen, kann die Beziehung zum Körper verloren gegangen sein. Diese Störung in der Beziehung zum eigenen Körper, wie auch die Störung im Kontakt zur Umwelt, stehen im Vordergrund unserer bewegungstherapeutischen / psychomotorischen Arbeit. Mit Hilfe von Bewegungsthemen zur leiblichen und sozialen Erfahrung wollen wir die Patienten ermutigen, Beziehungen zu sich und zu anderen aufzunehmen. Wir verstehen unsere Bewegungstherapie / Psychomotorische Therapie als eine auf das psychosomatische Geschehen gerichtete Intervention. Wir sehen und behandeln hierbei den Menschen ganzheitlich in seinen körperlichen, emotionalen und kognitiven Funktionen. Bewegung bildet die Voraussetzung für menschliches Handeln und damit für eine aktive Auseinandersetzung mit verschiedenen Erfahrungsmöglichkeiten (instrumentelle, explorierend-erkundende, soziale und personale Dimension der Bewegung). Es ergeben sich für uns folgende Leitlinien: 1. Die Beziehung zu sich selbst über den eigenen Körper Verstärkung der Ich-Identität über Körper-Identität durch Wahrnehmungsübungen, in denen der Körper in seiner Struktur, seiner Einheit (Eins-Sein) und seinen Grenzen bewusst erfahren wird: - Körperzusammenhang und –verbindungen wahrnehmen über die Beweglichkeit der Gelenke - Körpergrenzen erleben - Körperkraft erfahren im Festhalten, Druck und Widerstand geben - Halt erleben im Sich-Loslassen auf dem Boden als tragendem Grund - Halt im eigenen Körper kennenlernen 2. Die Beziehung zu Raum und Zeit Den eigenen Körper geordnet in seinen Bewegungsrichtungen und seinem Bewegungsrhythmus erleben. - Sich den umgebenden Raum bewusst machen und für seine Handlungen ausnutzen. - Sich in einen Fremdrhythmus einordnen (z.B. Musik). - Körpereigene Rhythmen wahrnehmen, besonders den Atemrhythmus. - Zum Eigenrhythmus finden. 3. Die Beziehungen zu den Dingen der Umwelt Vielfältige Geräte, Ball, Stab, Reifen, Seil, Tuch usw. regen die Wahrnehmung über ihre unterschiedliche Beschaffenheit und ihre Bewegungseigenart an. - Sich einfühlen in das Gerät, sich anpassen und mit ihm in Bewegung kommen. - Selbstständig handeln im funktionalen und kreativen Umgang mit dem Gerät. 4. Die Beziehung zu den Mitmenschen Aktiv regulierend das Beziehungsgeschehen zum anderen mitgestalten. Den Partner in verschiedenen Erlebnisweisen wahrnehmen und mit ihm in einen lebendigen Austausch kommen. - Kontakt herstellen, Kontakt annehmen - Grenzen aufzeigen, Grenzen respektieren - Aktiv-Sein, Passiv-Sein - Verantwortung übernehmen, Sich-Anvertrauen - Angreifen, Sich-Wehren - In den gemeinsamen Handlungen miteinander in Einklang kommen, Nähe und Distanz, Anfang und Ende selbstständig bestimmen. 2. Therapieplanung Durch die Gestaltung eines realitätsnahen Handlungsfelds können - in geschütztem therapeutischen Setting - Probleme und Defizite, aber auch Ressourcen und Bewältigungsstrategien erfahrbar und in einem gezielten therapeutischen Prozess bearbeitet werden. Bewegung als therapeutisches Medium kann seine Wirksamkeit jedoch nur durch geplantes und auf die Diagnose und Psychopathologie gerichtetes Vorgehen erreichen. Im Modell der Therapieplanung (siehe Abb. 1) der Bewegungstherapie / Psychomotorischen Therapie wird deshalb folgende Vorgehensweise beachtet, wobei der therapeutische Prozess in vier wesentliche Schritte gegliedert wird.: 1. Bewegungstherapeutische Problem- und Verhaltensanalyse / bewegungstherapeutische Diagnostik 2. Formulierung von Therapiezielen 3. Festlegung und Gestaltung der Therapiestruktur 4. Therapiekontrolle. 2.1. Die Basis der bewegungstherapeutischen Problem- und Verhaltensanalyse bildet der psychopathologische Befund und die daraus resultierende Diagnose nach ICD 10 bzw. DSM IV, sowie ggf. Befunde der Anamnese, der körperlichen und neurologischen Untersuchung. Ergänzt und präzisiert werden bewegungstherapeutische diese Diagnostik, Vorinformationen bei der durch Möglichkeiten eine der spezifische Fremd- und Selbstevaluation genutzt werden. Als Meßverfahren zur Erhebung des bewegungstherapeutischen Befundes werden Verfahren zur qualitativen Bewegungsbeobachtung eingesetzt (Weinsberger Skalen, ein Ratingverfahren zur zielgerichteten Beobachtung und Erfassung psychosozialer Aspekte des Patientenverhaltens in Bewegungssituationen). Daneben stehen geeignete Fragebögen und Selbsteinschätzungsskalen (u. a. zum Körperbild (FKB-20), zur Bewertung des eigenen Körpers (FKKS), zum Körperkonzept oder zur Befindlichkeit) zur Verfügung. 2.2 Aus der bewegungstherapeutischen Diagnostik lässt sich im weiteren therapeutischen Prozess die Formulierung von Therapiezielen und bewegungstherapeutischen Themen ableiten. Orientierung geben dabei die Konzepte der Mototherapie und der psychotherapeutisch ausgerichteten Körpertherapien (u.a. Integrative und Konzentrative Bewegungstherapie). Vor diesem Hintergrund wird ein störungsspezifischer Zugang möglich, es kann ein direkter Zusammenhang mit der jeweils zugrundeliegenden Erkrankung hergestellt werden. Von besonderer Bedeutung ist aus bewegungstherapeutischer Sicht, dass der Patient in der Wahrnehmung des eigenen Körpers und im Erleben der eigenen Bewegung in Kontakt kommen kann mit sich selbst, seinen Mitmenschen und der ihn umgebenden Umwelt. So ergibt sich ein therapeutisch strukturierter Handlungs- und Erfahrungsspielraum, in dem sich der Patient mit seiner persönlichen Thematik und in übender Form auch mit seinen Möglichkeiten und Ressourcen auseinandersetzen kann. 2.3. Im nächsten Schritt der Therapieplanung erfolgt die Festlegung und Gestaltung der Therapiestruktur. Dabei sind in Abhängigkeit vom Störungs- und Krankheitsbild sowie dem Therapieverlauf unterschiedliche therapeutische Vorgehensweisen erforderlich: Die übungszentriert-funktionale Arbeitsweise beschäftigt sich mit dem Kennenlernen und Beeinflussen leiblicher Funktionen wie Atmung oder Spannung. Das Ziel besteht primär in einer Verhaltensregulation und Stärkung bzw. Vitalisierung der Funktionen. Bei der erlebniszentrierten Vorgehensweise liegt der Schwerpunkt auf einer Stimulierung und Erlebnisaktivierung, über die ein Zugang zu therapeutischen Themen möglich wird. Im Mittelpunkt steht dabei die Beziehungsgestaltung (zum eigenen Körper und Selbst, zum Partner und zur Gruppe, zu Materialien und Umfeld, vgl. Leitlinien der Bewegungstherapie). Kommt es dabei zu einer Annäherung an konflikthafte, biographisch relevante therapeutische Themen, dann erfordert dies besondere Reflektion und muss (in Absprache mit dem Psychotherapeuten) in den Gesamtkontext der Behandlung integriert sein. Sprache wird in diesem Zusammenhang übungsbezogen und übungsbegleitend eingesetzt, um das therapeutische Geschehen bewusst zu machen und einen Zusammenhang zwischen Handeln, Denken und Fühlen herzustellen. 2.4 Die Therapiekontrolle als 4. Schritt des bewegungstherapeutischen Prozesses besteht aus drei wesentlichen Bausteinen: dem unmittelbaren Feedback des Patienten während und nach den Therapieeinheiten (nonverbal in Mimik, Gestik, Motorik und ggf. verbal), einer Verlaufsdokumentation (Feedback des Patienten, Fremdbeobachtung), die in das OpenMed integriert wird (bewegungstherapeutisches Protokoll), eine Effektivitätskontrolle auf der Basis eines Prä – Post – Vergleichs mittels bewegungstherapeutischem Assessment (Selbst- und Fremdbeobachtung), die in eine Abschlussdokumentation einfließt. Mit der Ausrichtung an einem theoretisch – konzeptionellen Modell soll keinesfalls der Blick auf die Realität in der klinischen Behandlung verloren gehen. Deshalb müssen für die Therapieplanung und den Therapieverlauf relevante Fragestellungen geklärt werden: Was braucht der Patient? Was kann er annehmen? Auf welcher Ebene ist er therapeutisch erreichbar? Was für ein Heilungs- bzw. Rehabilitationspotential ist vorhanden? Über welche Wandlungsbereitschaft und Wandlungsfähigkeit verfügt der Patient? 3. Behandlungsbereiche und Interventionsgruppen Zur Umsetzung der bisher ausgeführten inhaltlichen Konzeption werden im Klinikum am Weissenhof für alle Behandlungsbereiche stations- und sektorenübergreifende Interventionsgruppen angeboten. Dadurch wird ein syndromspezifisches Vorgehen möglich, das die Patienten in weitestgehend homogenen Zielgruppen erreicht. 3.1 Allgemeinpsychiatrie 3.1.1 Schizophrenien Die Bedeutung und Indikation einer leib- und bewegungsorientierten Therapie für schizophrene Patienten ergibt sich zum einen aus Veränderungen in der Körperwahrnehmung und im Körpererleben (Körperschema- und Körperbildstörungen) sowie einer deutlichen Veränderung der Fähigkeit, eine Beziehung zu sich selbst, zu den Mitmenschen und zur Umwelt (Raum, Geräte, Materialien) aufzunehmen. In seiner Krankheit verliert der schizophren kranke Mensch das Gefühl für die Ganzheit seines Körpers, Halt und Grenzen gehen verloren. Die Beziehung zum eigenen Selbst, sowie zur Außenwelt ist gestört. Er fühlt sich fremdbeeinflusst, fremdbestimmt. Übergeordnete Zielsetzungen liegen für den Patienten darin, Zusammenhang, Halt und Abgrenzung zu erfahren, sich als eigene Person wahrzunehmen, Ich-Abgrenzung zu erfahren, Eigenaktivität der Fremdsteuerung entgegenzusetzen, Nähe und Distanz zu den Mitmenschen zu regulieren. Da sich diese Störungen besonders im leiblichen Geschehen manifestieren, ist ein gezieltes bewegungstherapeutisches Vorgehen von Anfang an möglich und sinnvoll. Entsprechend des Schweregrades und des Verlaufs der Erkrankung werden verschiedene Interventionsgruppen (Akut-, Postakut- und Stabilisierungsgruppe, Gruppe für chronische Patienten) sowie bei spezieller Indikation eine Einzelbehandlung angeboten. Das therapeutische Setting kann dadurch in seiner Strukturierung und im Grad der psychischen und physischen Anforderungen variiert werden. Auf grundlegende Störungen im Bereich der Wahrnehmung und der Affektivität sowie die eingeschränkte Fähigkeit des Umgangs mit Belastungen und Stressoren (Vulnerabilität) wird mit gezielten therapeutischen Maßnahmen eingegangen. (siehe Katalog therapeutischer Leistungen, Tabelle 1-4) 3.1.2 Depressionsformen/depressives Syndrom Der depressiv kranke Mensch leidet unter der Blockierung seiner Gefühle, seines Antriebs und seiner körperlichen Vitalität. Dies führt zum Verlust des Selbstwertes und zum sozialen Rückzug. Es handelt sich um einen Zustand, in dem es um eine Abweichung von der Normalbefindlichkeit geht. Die sichtbaren leibphänomenologischen Erscheinungen in Haltung, Bewegung, Mimik, Gestik, körperlicher und emotionaler Unbeweglichkeit, abgefallenen Muskeltonus und flaches Atemmuster stellen eine klare Indikation für Psychomotorische Therapie dar. Bewegungsthemen und Inhalte unserer Arbeit werden übungszentriert, erlebnisorientiert und erlebnisaktivierend vermittelt. In Handlungsabläufen, konkreten Übungen und Spielformen wird eine Verbesserung des Wahrnehmungsvermögens, der körperlichen Vitalität und der Selbstkontrolle erreicht. Entsprechend des Schweregrades bzw. des Lebensalters werden in diesem Behandlungsbereich verschiedene Interventionsgruppen durchgeführt. (siehe Katalog therapeutischer Leistungen, Tabelle 5-7) 3.2. Gerontopsychiatrie Mit dem Wandel der Persönlichkeit verändert sich der Zugang zur eigenen Person. Der ältere Mensch leidet an der Veränderung seiner körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. Die Anforderungen des Alltags werden zur Last und machen Angst. Er entwertet sich und wird auch von der Gesellschaft entwertet. Die Bereiche der Ich-, Sozial- und Sachkompetenz gehen durch die mangelnde körperliche Gesamtverfassung, durch Passivität, dem Fehlen von Kontaktmöglichkeiten und sozialen Rückzug weiter verloren. Bewegungstherapie / Psychomotorische Therapie zielt mit Bewegung, Körpererfahrung, Wahrnehmungsförderung, Kontakt, Berührung auf Bewahrung der Identität und Entwicklungsbegleitung hin. In handlungsveranlassenden Situationen und Aufgaben wird auch im Alter eine Stärkung und Stabilisierung der Person angestrebt und Entwicklungsaufgaben besser bewältigen zu können. (siehe Katalog therapeutischer Leistungen, Tabelle 8) erreicht, um Daseinsthemen und 3.3 Psychosomatik und Persönlichkeitsstörungen In dieser Interventionsgruppe werden Persönlichkeitsstörungen und psychosomatische Störungen zusammengefasst. Gemeinsam ist diesen Störungen, dass sie Reaktionen oder Fehlentwicklungen aufgrund kurz- oder längerfristig wirkender Belastungen oder Entwicklungsbedingungen darstellen. Menschen, die aufgrund von Belastungen und bestimmten Persönlichkeitsvariablen in ihrer Entwicklung gestört sind, leiden an starken inneren Spannungen und psychosomatischen Erkrankungen. Sie haben ihr inneres Gleichgewicht und ihre Fähigkeit zur Anpassung verloren. Ihre Beziehung zum Körper und zur sozialen Umwelt ist beeinträchtigt. Übergeordnete Zielsetzungen liegen für den Patienten darin, sich selbst in der Gesamtheit seiner Persönlichkeitsaspekte (Einschränkungen und Potentiale) wahrzunehmen und akzeptieren zu lernen, Ressourcen zu entdecken und sich im Kontakt mit anderen Menschen zu erleben. Transferüberlegungen zur persönlichen Situation werden angeregt. Die bewegungstherapeutische Situation soll dem Patienten einen Handlungs- und Erfahrungsraum eröffnen, um die Beziehungsfähigkeit zu sich selbst, zum eigenen Körper, zu seinen Gefühlen und Gedanken, zu Gegenständen, zu Raum und Zeit und zu Partnern erfahren zu können. Die Bewegungstherapie bietet dabei einen realitätsnahen und handlungsorientierten Rahmen, in denen repräsentative körperorientierte und soziale Situationen zur Beobachtung und Intervention entstehen und die einen therapeutischen Zugang zu bestimmten Themen (s.u.) ermöglichen. Dabei wird nach den Einschränkungen, den vorhandenen Möglichkeiten und den ungenutzten Ressourcen und Potentialen des Patienten gefragt. Grundsätzlich müssen die für jeden Patienten individuellen auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen seiner Symptomatik betrachtet werden, aus der sich die Ziel- und Therapieplanung ergibt. Etabliert hat sich in den Therapiestunden ein themenzentriertes Vorgehen. Weiter ausdifferenzierte Behandlungsansätze liegen für verschiedene Störungsbilder vor (z.B. Angsterkrankungen, Essstörungen, verschiedene Persönlichkeitsstörungen). (siehe Katalog therapeutischer Leistungen, Tabelle 9) 3.4 Sucht/Maßregelvollzug Im Handlungsfeld bewegungs- und leiborientierter Arbeit lassen sich bei Suchtpatienten (v.a. in leistungsthematischen Situationen) immer wieder spezifische Verhaltensweisen wie geringes Körpergefühl, geringe Selbsteinschätzungsfähigkeit, gestörte Affektregulation, geringe Frustrationstoleranz, mangelnde Motivation bzw. überhöhtes Anspruchniveau sowie geringe soziale Kompetenz beobachten. Auffällig ist häufig ein gestörtes, manchmal destruktives Verhältnis zur eigenen Leiblichkeit, dabei geht der Zugang zur eigenen Person verloren. Suchterkrankte Menschen verdrängen ihre körperliche und psychische Empfindsamkeit. Aus Versagensangst werden scheinbare Schwächen überspielt. Eigene Grenzen und Grenzen der Mitmenschen werden nicht mehr wahrgenommen. Die Verantwortlichkeit für sich selbst und andere geht verloren. Daraus ergibt sich eine direkte Indikation für die Bewegungstherapie, in der sich die Patienten mit eigenen Verhaltens- und Handlungsmustern auseinandersetzen sowie Alternativen und Ressourcen erkennen können. Im gruppen- und einzeltherapeutischen Setting werden entsprechend der Suchtanamnese, des Behandlungsverlaufs und der individuellen Ausgangslage unterschiedliche bewegungstherapeutische Interventionen durchgeführt. (siehe Katalog therapeutischer Leistungen, Tabelle 10-13) 4. Katalog therapeutischer Leistungen Die nachfolgende tabellarische Auflistung des Katalogs bewegungstherapeutischer Leistungen (Tab. 1–13) berücksichtigt die Notwendigkeit differenzierter und an den Behandlungsphasen ausgerichteter therapeutischer Angebote. Er orientiert sich in seiner Struktur am oben ausgeführten prozessorientierten Modell (Bewegungstherapeutischer Befund Therapiezielformulierung Gestaltung der Therapiestruktur Therapiekontrolle). In der bewegungstherapeutischen Praxis finden diese Überlegungen ihre konkrete Umsetzung. 5. LITERATUR ANTONOVSKY, A. (1997). Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Tübingen: Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie Tübingen. AXTER, R., BRIGEL, P., STAMMER, A. & WERLE, J. (2001). Konzeptionellempirische Fundierung der Bewegungstherapie im Rahmen des Qualitätsmanagements im Klinikum am Weissenhof. Unveröff. Klinikinternes Dokument. Weinsberg. BIELEFELD, J. (HRSG.) (²1991). Körpererfahrung. Grundlagen menschlichen Bewegungsverhaltens. Göttingen/Toronto/Zürich: Hogrefe. BOHUS, M. & BERGER, M. (1996). Die Dialektisch-Behaviorale Psychotherapie nach M. Linehan. In: Nervenarzt, 1996, 67, S. 911-923. CLEMENT, U. & LÖWE, B. (1996). Fragebogen zum Körperbild (FKB-20). Göttingen: Hogrefe. DEUSINGER, I. M. (1998). Die Frankfurter Körperkonzeptskalen (FKKS). Göttingen: Hogrefe. FEUERLEIN, W., KÜFNER, H. & SOYKA, M. (1998). Alkoholismus – Missbrauch und Abhängigkeit. 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