61 - PSA Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Bielefeld
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Bericht vom 61. Urologenkongress in Dresden 2009 – Ein Rückblick von Annette Siekmann-Frost und Wolfhard D. Frost PSA Selbsthilfegruppe Prostatakrebs in Bielefeld Kongress-Eröffnung Prof. Wirth referierte über Urologie im Wandel. Das Thema beinhalte die Integration innovativer Techniken wie Laparoskopie und Roboterchirurgie wie auch den Wandel in den Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens z.B. mit der Bildung von spezialisierten und zertifizierten Zentren. Besonders wichtig sei es, dass die Urologie eine forschende Disziplin bleibe und nach dem Vorbild anderer Länder zertifizierte Ausbildungszentren mit regelmäßigen Kontrollen eingerichtet würden. Im Verlaufe seines Vortrages hob er den zum dritten Mal integrierten Pflegekongress für Assistenz- und Pflegeberufe hervor und lobte ausdrücklich "die Vielzahl von jungen Kolleginnen und Kollegen mit ihren klinischen und experimentellen Vorträgen und Postern". Prof. Wirth: Ohne interdisziplinäre Zusammenarbeit werden wir unser Fachgebiet in der Breite nicht erhalten können." Dr. Bloch. Präsident des BDU betonte wie wichtig die konstruktive Zusammenarbeit der beiden urologischen Verbände "gerade in schlechten wie auch von Verwerfungen im Gesundheitssystem geprägten Zeiten." Davon seien im Besonderen die Niedergelassenen Urologen betroffen. (Anzumerken ist hier, dass drei Patientenvertreter aus dem BPS als Referenten zum Urologenkongress eingeladen waren.) Sicher entscheiden - FIFA Schiedsrichter Dr. Markus Merk Dr. Markus Merk, zweifacher Weltschiedsrichter plauderte auf dem DGU-Kongress aus dem Nähkästchen und knüpfte Verbindungen mit dem Geschehen auf dem grünen Rasen und Abläufen im ärztlichen Alltag, im Wirtschaftsleben sowie im Privatleben. Eine Vielzahl von Faktoren müsse zusammenwirken, das Team muss funktionieren, denn ebenso wie der Schiedsrichter nicht allein steht, sondern seine Assistenten an den Seitenlinie als Unterstützung hat, so ist jeder Entscheider auf seine Mannschaft angewiesen. Wichtigste Voraussetzung für ein funktionierendes Team ist wohl die Vertrauensbasis. Nur wenn der Entscheider sich auf sein Umfeld verlassen kann, wird er dem Team vertrauen. Das Team wiederum braucht die Gewissheit, dass der Entscheider sich selbst als Teil davon sieht und auch hinter seinen Teamkollegen steht. Der gesamte Vortrag war eine überzeugende Demonstration für ein erfolgreiches Krisenmanagement: Gelassenheit, hektische Aufgeregtheit und Panik sind schlechte Ratgeber für jeden, der schnell, sicher und richtig entscheiden muss.. “Niemand ist zu 100 Prozent fehlerfrei, wer langfristig erfolgreich und glaubwürdig bleiben will, lernt aus seinen Fehlern und stellt sich selbstkritisch immer wieder selbst aufs Neue selbst in Frage.” Es ist eine Mischung aus Merks Biografie, Managersprache und Fußballanekdötkes. Merk gelang es in beeindruckender Weise, seine Theorien mit praktischen Beispielen aus dem Fußballalltag zu verknüpfen. Die Zuhörer erfuhren viel über die großen und kleinen Eigenheiten der wirklichen Weltstars des Fußballs, aber sie erhielten auch einen Einblick in die Allüren der vielen Möchtegernstars. Da erzählt Merk, wie er mit seinen "Kunden" Konflikte vermeidet. Wie er mit David Beckham plaudert. Wie er den schweigsamen Zinédine Zidane vor Tretern schützt. Wie er den lamentierenden Figo ruhig stellte: "Irgendwann bin ich nach einem Pfiff immer 30 Meter weggelaufen. Dann hatte ich meine Ruhe. Der Figo läuft nämlich nicht so gern." Merks Botschaft: Sicher entscheiden bedeutet, sich schnell entscheiden, das überzeugend zu vertreten und hinterher nicht zu wackeln. Dass Merk stets sicher entscheidet, glaubt ihm jeder, allein schon wie er als Redner breitbeinig auf dem Podium stehend brilliert. Urologie im Wandel: S3 –Leitlinie Prostatakarzinom Moderation: Prof. Horsch, Offenburg, Prof. Stöckle, Homburg/Saar Prof. Wirth, Dresden Prof. Rübben, Essen, referierte über Früherkennung Da frühe Erkennung in hohem Maß Heilung bedeutet, wird die Früherkennung des Prostatakarzinoms (PCa) von allen urologischen und Krebsgesellschaften national und international empfohlen. Nicht empfohlen wird die Verwendung des PSA beim PCaMassenscreening. Prof. Rübben: 25 Prozent der Biopsien könnten eingespart werden und 30 Prozent weniger Messungen seien möglich, wenn bei Männern ab 40 bei einem PSA >2 einmal jährlich und bei einem PSA<2 nur alle zwei Jahre PSA gemessen würde und eine Biopsie erst dann erfolgen würde, wenn der PSA-Wert 0,5 ng/ml und mehr in einem Jahr ansteigen würde. PD Dr. Grimm, Dresden gab einen Überblick bzgl. Radikale Prostatektomie: Wenngleich die Rolle der radikalen Prostatektomie als primäre Therapieoption beim lokal begrenzten und lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom heraus gestellt wurde, bestehe kein Konsens bzgl. eines qualitativen Vergleiches der verfügbaren operativen Verfahren. So würde heute die offene, perineale radikale Prostatektomie, die laparoskopische und die roboterunterstützte laparoskopische Prostatektomie angeboten. Alle diese Operationstechniken seien im Vergleich untereinander gleich effektiv, es konnte bisher noch kein eindeutiger Vorteil bei einer der Techniken gefunden werden. Wichtig sei: In der deutschen S3 Leitlinie sei der Patientenwunsch vorangestellt, das sei anders als im sonstigen Europa. Prof. Wiegel aus Ulm erläuterte den Part Strahlentherapie und verdeutlicht, ein Benefit durch RT sei dann erreichbar, wenn PSA in den Nullbereich absinken würde, wenn bereits bei PSA kleiner 0,5 bestrahlt würde. Lymphabflußwege sollten nicht mitbestrahlt werden. Und betont: Urologen und Radiologen seien Freunde.. Active Surveillance und Watchful Waiting wurden in einem blendenden Vortrag von Prof. Weißbach dargestellt Die Aufklärung über Active Surveillance wird gleichrangig mit der über die Operation, die perkutane Strahlentherapie und die Brachytherapie durchgeführt. Damit wird Active Surveillance erstmals in einer deutschen Leitlinie gebührend gewürdigt. Prof. Weißbach: AS ist in den Leitlinien eine ebenbürtige Therapieoption AS ist für alle Patientengruppen, jedoch 50% Abbrecher WW ist eine Option für symptomatische Patienten, die nur noch vor dem Tode behandelt werden. Interessant sein Paradoxon: bisher galt: - wächst der Krebs trotz Behandlung erneut, dann ist der Patient der Meinung, der Urologe habe alles in seinen Kräften stehende getan - wächst der Krebs nicht, denkt der Patient, der Urologe habe ihn geheilt bei AS gilt: - wächst der Krebs, dann ist der Patient der Meinung, der Urologe habe nichts getan - wächst der Krebs nicht, dann ist der Patient der Meinung, er brauche keinen Urologen Generalsekretär Abrahamson aus Malmö -Prostate Cancer: What does the future hold? aus Malmö - gab in einem zeitlich überdimensionierten Vortrag einen Ausblick in die Zukunft der Urologie: "Nur wer den Wandel als Herausforderung annimmt, der kann in Zukunft auch in Krisenzeiten erfolgreich sein." Prostatakarzinom S3-Leitlinie - Moderation Prof. Graefen, Prof. Weißbach, Prof. Wörmann Stellenwert der Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom - Laut Prof. Thüroff, Mainz, stellt die Lymphadenektomie (LNE) zur Zeit das zuverlässigste Staginginstrument zum Nachweis einer lymphogenen Metastasierung beim Prostatakarzinom dar. Die Zuverlässigkeit steigt mit der Ausdehnung der LNE. Insgesamt zeigen Patienten mit positiven Lymphknoten nach radikaler Prostatektomie und LNE gute Langzeitüberlebensraten, unabhängig von der Ausdehnung der LNE und unabhängig, ob eine adjuvante Therapie eingeleitet wurde oder nicht. Prof. Thüroff zitiert in diesem Zusammenhang Daten der Mayoklinik, USA: Wenn mehr als ein Lymphknoten positiv sei, dann sei die Langzeitüberlebensrate ungünstig. Ein T3 PCa mit positiven Lymphknoten habe ein siebenfach höheres Rezidivrisiko gegenüber einem T1. Bei positiven Lymphknoten sei eine sofortige Hormontherapie besser gegenüber einer verzögerten (37% zu 9% längeres Überleben) Neoadjuvante versus adjuvante Therapie - Prof. Ebert, Fürth, erläutert Evidenzgrade und ausgewählte Begrifflichkeiten in der Leitlinie: A Soll starke Evidenz (I) B Sollte mäßige Evidenz (II) 0 Kann schwache Evidenz (III - IV) neoadjuvant zusätzlich VORher in kurativer Absicht adjuvant zusätzlich NACHher in kurativer Absicht Beispiele aus der S3 Leitlinie: VOR: lokal begrenzter Tumor lokal fortgeschr. Tumor NACH: lokal begrenzter Tumor lokal fortgeschr. Tumor (pNo) pT3pNoR1 pT3 Ro u. positiv. Samenblase pT2 R1 A B SOLL keine neoadjuvante Hormontherapie..... SOLLTE keine neoadjuvante Hormontherapie.... KEINE adjuvante Hormontherapie...... SOLL keine adjuvante Hormontherapie A B 0 SOLL eine externe Bestrahlung (EBRT).... SOLLTE eine externe Bestrahlung (EBRT).... KANN eine Strahlentherapie.... Um die S3-Leitlinie besser zu verstehen empfahl Prof. Ebert: Lesen, Lesen, Lesen... PSA-Rezidiv - Prof. Heidenreich, Aachen, erläuterte, 34% der Patienten würden ein Rezidiv von über 0,2 ng/ml mehr als 3 Monate nach der Prostatektomie (Zwei Anstiege in Folge) entwickeln. Bei der Hälfte davon (50%) steige PSA in der Folge weiter an bis PSA 0,4 ng/ml. Und davon bei wiederum etwa der Hälfte (50%) steige PSA über 0,4 ng/ml hinaus an. Für die Diagnostik des biochemischen Rezidivs nach radikaler Prostatektomie nicht geeignet seien DRU, TRUS, CT, Szintigrafie. Keine Routineuntersuchung aber eine vielversprechende Option sei das Cholin-PET. Gut geeignet seien PSA-DT und die Histologie. Die MRT mit einer endorektalen Sonde sei dem konventionellen MRT mittels Ganzkörperspule zur Rezidivdarstellung eindeutig überlegen. Anzeichen für ein Lokalrezidiv (KEINE Fernmetastasen): kein Nachweis einer Samenblaseninfiltration oder von Lymphknotenmetastasen im Operationspräparat, Gleason-Summe unter 8, postoperativer PSA-Nadir unter der Nachweisgrenze, PSA-Anstieg erst 2 Jahre nach der Operation und eine PSA-Verdoppelungszeit von über 10 Monaten. Eine Rezidiv-Bestrahlung empfiehlt Prof. Heidenreich bei einem PSA-Wert <0,5ng/ml. Hormontherapie beim Prostatakarzinom - Prof. Wolff, Viersen, zitierte aus der S3Leitlinie und wies eindringlich auf die Problematik Metabolisches Syndrom und kardiovaskuläre Probleme bei ADT hin. (Persönliche Anmerkung: Aus einer schwedischen Studie mit 30.000 Teilnehmern: "In Bezug auf KHK, Herzinfarkt und Herzschwäche war die Behandlung mit Antiandrogenen am sichersten. Dagegen waren die GnRH-Injektionen laut Studiendaten in jeder Hinsicht am riskantesten für das Herz.") Ein weiterer Hinweis betraf die intermittierende Hormontherapie, die nicht erwogen werden sollte, wenn der PSA-Nadir nicht unter 0,4 ng/ml absinken würde. Behandlung des hormonrefraktären Prostatakarzinoms - Lt. Prof. Wörmann, Braunschweig, sei das Beste an der Leitlinie, dass es die Leitlinie gibt. Neue Erkenntnisse sind in der Leitlinie umfassend aufgenommen. Neue Studien belegen die Wirksamkeit der Behandlung des hormonunabhängigen Prostatakrebs mit dem Chemotherapeutikum Docetaxel. Von großer Bedeutung sei auch hier die Kombination mit Strahlentherapie, dem Einsatz von anderen Medikamenten wie Bisphosphonaten und ein adäquates Management von Schmerz und Nebenwirkungen. Die Leitlinie, so Prof. Wörmann, müsse regelmässig aktualisiert werden, um neue Erkenntnisse zu bewerten. Insgesamt war die S3-Leitlinie beherrschendes Thema für Mediziner und Patienten. Anmerkungen zur S3-Leitlinie: - interdisziplinär und wir Patienten waren beteiligt. - - zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms“ entstand unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Urologie in Kooperation mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) und wurde von der Deutschen Krebshilfe e.V. gefördert. - startete Ende 2005 unter Mitwirkung von - Berufsverband der Deutschen Urologen (BDU), - Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) - Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), - Berufsverband Deutscher Strahlentherapeuten (BVDST), - Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP), - Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN), - Deutschen Röntgengesellschaft (DRG), - Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe (BPS) - Deutsche Krebsgesellschaft (DKG). Enthält Statements und Empfehlungen zu den Bereichen - Prävention, - Früherkennung, - Diagnostik, - Therapie und Begleitung des - - lokal begrenzten, des lokal fortgeschrittenen, des rezidivierten und des metastasierten Prostatakarzinoms sowie zu Rehabilitation und Nachsorge. ein wesentlicher Schritt für die Optimierung der Patientenversorgung - berücksichtigt das Erkrankungsstadium und die individuelle Situation des Patienten sowie seine Präferenzen - Ermöglicht, Wünsche des Patienten, seine familiäre Situation, seine Vorgeschichte und seinen Anspruch auf Lebensqualität in die Therapieentscheidung mit einfließen zu lassen - Active Surveillance (Aktive Überwachung) als Therapieoption - vermehrte Pflicht zur Information durch den Arzt - Leitlinie keine Vorschrift jedoch kompetente Orientierungshilfen und Argumentationshilfen - KEIN Konsens besteht zwischen den einzelnen Operationsverfahren (offen, laparoskopisch, robotergestützt, weil für den Vergleich keine ausreichende Datenlage zur Verfügung steht - RPE und RT werden beim lokal begrenzten Pca als „primäre Therapieoptionen“ nebeneinander gestellt - Bei nerverhaltender OP wird im Gegensatz zur europäischen Leitlinie der Wunsch des Patienten in den Vordergrund gestellt, ebenso die Aufklärung über die Risiken wie auch das Abraten von nerverhaltender OP, wenn daraus eine R1 Situation entstehen könnte. - Auf Wunsch der Patientenvertreter im S3-Beratergremium wurde eine Mindestmenge an OP’n pro Einrichtung (50) und pro Operateur (25) pro Jahr sowie ein entsprechendes Ausbildungsprogramm festgelegt. Der verkaufte Patient war ein heiß diskutiertes Thema auf dem Podium war kein Vertreter der Niedergelassenen und auch kein Vertreter der GKV'n vertreten. Moderne Optionen in der Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms - Moderation Prof. A. Heidenreich, Aachen Screening und Diagnostik J. Breul, Freiburg Eine frühzeitige Diagnostik ist wohl die effektivste Maßnahme, um die Mortalität des Prostatakarzinoms zu senken. 3000 Männer müßten pro Jahr NICHT an einem ProstataKarzinom sterben, wenn ein Screening gemacht würde und wenn bessere Testverfahren zur Verfügung stünden. Der Referent beleuchtete verschiedene diagnostische Verfahren und Möglichkeiten hinsichtlich ihres diagnostischen und/oder prognostischen Aussagewertes: DRU – allein hilft nicht beim Screening und auch nicht beim Staging. In Kombination mit PSA ist DRU jedoch derzeit noch die beste Methode. DRU mit Kontrastmittel erkennt vorzugsweise die eher aggressiven Tumore. Elastografie – Die Methode verbessere die Trefferquote bei einer Biopsie. Anzumerken sei, dass man mit der E. insbesondere die aggressiveren Tumore detektieren könne, diese seien weniger elastisch. EPCA-2 - Mit EPCA-2 ist ein neuer Biomarker mit höherer Genauigkeit als PSA vorhanden. pT2 von pT3 Tumoren, genauer organbegrenztes und organüberschreitendes Wachstum sind unterscheidbar. PCA3 - PCA3 ist ein Gen, das ausschließlich in Prostatagewebe exprimiert wird. Wenn Prostatazellen entarten, wird PCA3 überexprimiert. Prostatakarzinomzellen synthetisieren dabei 60-100fach mehr PCA3-mRNA als normales Prostatagewebe. Der PCA3-Score kann als ergänzende Information zur Vorhersage des prä-operativen Risikos der PCaProgression (Prädiktor für extrakapsuläre Ausdehnung) und der Notwendigkeit einer frühen Behandlung genutzt werden. GSTP1 – ist im Serum und im Urin nachweisbar; wird in HGPIN und in Karzinomgewebe nicht jedoch im normalen Prostatagewebe gefunden. Ist als potentieller Früherkennungsmarker interessant. Zirkulierende Tumorzellen – Im peripheren Blut frei zirkulierende Tumorzellen helfen sind für diagnostische Zwecke nicht hilfreich Anzahl Biopsiestanzen – Der Referent stellt die Frage, ob aus diagnostischer Sicht 20 Stanzen einen Vorteil gegenüber 10 Stanzen bringen würden. Androgenstimulation – Für prognostische bzw. diagnostische Zwecke zum Nachweis eines Prostatakarzinoms nicht verwendbar. 3dimensionales Mapping mit Sättigungsbiopsie - sei ein nur in wenigen Ausnahmefällen geeignetes Mittel zur Diagnosegewinnung Side-fire oder End-fire-Technik - Eine entscheidende Rolle für das Erreichen guter Ergebnisse hat nach Aussage des Referenten im Rahmen der Ultraschallgesteuerten Prostatabiopsie die Verwendung des Vaginalscanners in Verbindung mit der End-FireFührungshilfe Molekulare Tests – die Trefferquote sei dabei nur bei etwa 50%, da könne man auch eine Münze werfen. Bildgebende Diagnostik und Therapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms – Prof. A. Heidenreich, Aachen Prof. Heidenreich favorisierte das endorektale MRT mit MR Spectroskopie. Aber es brauche einen Radiologen, der sich wirklich gut mit der Prostata auskennen würde. Nur etwa ein Viertel der Unikliniken habe eine endorektale Spule und MR Spectroskopie. Wenn ein HighRiskTumor T3 operiert werden müsse, sei das keine OP für alle. T3 brauche eine besondere OP-Erfahrung. Es sei eine Modifikation der Operationstechnik erforderlich, um die sonst übliche Rate positiver Absetzungsränder von ca. 30 % signifikant zu senken und die hohe Rate an metastasierten Lymphknoten zu entdecken. Diese Operationstechnik der extendierten radikalen Prostatektomie basiere darauf, die urethrale Präparation (Durchtrennen der Harnröhre) nicht intraprostatisch (in Höhe der Prostata), sondern mit einem Abstand von ca. 3–4 mm nach distal (aussen gerichtet) durchzuführen. Zudem wird der laterodorsale (seitlich zum Rücken hin) Bereich der Gefäßnervenbündel weit bis in das Niveau des perirektalen (nahe zum Dickdarm gelegen) Fettgewebes reseziert (entfernt), um die häufig durch Perineuralscheideninvasion in diesem Bereich vorkommenden Tumorzellinfiltrationen komplett entfernen zu können. In einer Studie, so Prof. Heidenreich, hatte nach der klassischen Operationsmethode ungefähr ein Drittel der Patienten einen R1-Befund, während bei der modifizierten OPTechnik, der extendierten radikalen Prostatektomie, nur 9 % positive Schnittränder aufwiesen. Die PSA-Progressionsrate sei nach drei Jahren bei den modifiziert Operierten deutlich niedriger gewesen. (Persönliche Anmerkung: In einer urologischen Schrift an anderer Stelle hat sich Prof. Heidenreich hierzu noch zusätzlich wie folgt geäußert: "Für junge Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom ohne bildgebend erfaßbare Metastasen stellt die radikale Prostatektomie bei guter Selektion eine Behandlungsoption mit kurativer Intention dar. Günstige Prognosefaktoren sind ein PSA < 20 ng/ml, ein Biopsie-Gleason-Score < 7 sowie ein Befund < cT3a.") Strahlentherapie beim lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom – Prof. T. Wiegel, Ulm, stellt voran: Bei einer kombinierten Radio- und Hormontherapie nach RPE sollen 72Gy nicht unterschritten werden. Das daraus resultierende längere Gesamtüberleben wird jedoch erst nach 8 bis 10 Jahren deutlich. Eine kombinierte HT und RT sei um 12% besser als eine alleinige HT. Urogenitale Spätfolgen hätten den Ausführungen des Referenten zufolge zumeist diejenigen, die vor der Bestrahlung schon Akutprobleme gehabt hätten. Ein RektumKarzinom als Sekundärtumor tritt laut Prof. Wiegel statistisch gesehen nur bei einem von 1000 Patienten und erst nach etwa 10 Jahren auf. Prof. Wiegel erläuterte auszugsweise den Teil der S3 Leitlinie zur Primären kurativen Strahlentherapie: Bei Vergleichen von operativ oder strahlentherapeutisch behandelten Patienten würden sich ähnliche Raten bezüglich 5-Jahres-biochemischen-progressionfreien-Überleben (bPFS) und 5- bzw.10-Jahres-krankheitsspezifischem Überleben ergeben, während das 10-Jahres-bPFS und 10-J-Gesamtüberleben in den Untersuchungen bei operierten Patienten insgesamt etwas höher sei. Es sei jedoch zu bedenken, dass die operativen Patienten zumeist jünger seien. Antihormonelle Therapie des PCa - Moderation Prof. Stief, München Marker wie PSA, PCA3, Sarkosin... Prof. Semjonow, Münster erläuterte in seiner bekannt launigen Art, drei Marker: Sarcosin - Hier steht die Publicity in keinem Verhältnis zum Nutzen. Es gibt nur eine Studie mit 53 Männern pro-PSA - ist eine Subgruppe des fPSA und ist nicht sehr stabil; proPSA sinkt beim Lagern nicht ab, sondern es steigt. Man muß es innerhalb 3 Stunden zentrifugieren. Lt. Prof. Semjonow "proPSA wahrscheinlich ein Fortschritt zum alleinigen fPSA" PCA3 - ein Urintest; kommt im normalen Prostatagewebe so gut wie gar nicht vor; bei etwa 90% aller Prostatakarzinomgewebe ist es jedoch überexprimiert.; Prof. Semjonow: "Leider hilft uns der PCA3-Score nicht, festzustellen, dieser Mann braucht KEINE (weitere?) Biopsie. Selbst bei normalem PCA3-Score hatten noch 12% der Männer ein Karzinom." PSA wird uns nach Meinung von Prof. Semjonow noch längere Zeit weiter begleiten, zumindest als Selektionskriterium für dann aufwendigere Untersuchungen bei Verdacht auf Prostatakarzinom. Neu in den Guidelines: Intermittierende Therapie Prof. Tunn, Offenbach stellte voran: Die iADT sei erstmals in einer Leitlinie enthalten. Die iADT verlange lt. Prof. Tunn jedoch große Anforderungen an den überwachenden Arzt. Der Urologe sei gefordert, ein aktives Überwachungsmanagement zu betreiben. Eine intermittierende Therapie sei immer eine chronische Behandlung. Voraussetzung für den Einsatz der intermittierenden Behandlung sei zuallererst ein exzellentes Ansprechen auf eine 6- bis 9monatige Induktionsphase, d. h. bei metastasierten oder nicht vortherapierten Patienten sollte der PSA-Wert < 4 ng/ml absinken, bei Patienten mit PSA-Rezidiv nach kurativer Therapie auf einen PSA-Wert < 0,5 ng/ml. Der Schwellenwert für den Wiedereinsatz der Hormontherapie sei dann indiziert, wenn Anzeichen einer klinischen Progression bestehen. Ansonsten nennt Prof. Tunn folgende Werte: Bei Patienten mit M1 bei einem PSA von 10–20 ng/ml Bei Patienten mit M0 bei einem PSA von 6 bis 15 ng/ml bei lokal fortgeschrittenem PCa und PSA-Rezidiv nach kurativer Therapie bei einem PSA von >3 ng/ml Die Patienten seien durchschnittlich 50% der Zeit ohne medikamentöse Therapie. Die iADT verbessere die Lebensqualität und reduziere die Toxizität, es gäbe keine negativen Effekte auf Prognose und Überleben Jedoch, es braucht rd. 100 Tage bis Testosteron wieder ansteigt nach Absetzen des LHRH. Prof. Tunn: "Die iADT ist eine sichere Behandlungsmethode - wenn der Patient richtig ausgewählt wurde." Was kommt nach LHRH? Abiraterone... Lt. Prof. Albers, Düsseldorf leben die meisten Patienten mit einem PCa länger als 10 Jahre. In der verbleibenden nur noch kurzen Lebensspanne vor der Chemotherapie muß dann aber anders als mit der Lebensqualität gemessen werden. Trotz einer ausgezeichneten ersten Reaktion auf First-Line-hormonelle Behandlung werden die meisten Patienten mit metastasierendem Prostatakrebs kastrationsresistent, d.h. nach LHRH folgt entweder eine sekundäre Hormontherapie oder Chemotherapie. Jedoch im kastrationsresistenten Prostatakarzinom (CRPCa) wachsen die Tumorzellen trotz niedriger Testosteronwerte, weil die Zelle in der Lage sei, Testosteron selbst zu produzieren. Prof. Albers: "Sie schaltet sich wieder an." Diese Tumoren sind dann unabhängig von einem funktionalen Androgenrezeptor (AR) und es sei notwendig, neue und wirksamere Antiandrogene zu finden und einzusetzen Abiraterone hemmt die androgene Steroidsynthese und verhindert somit die ligandengesteuerte AR-Stimulation. Es sei deutlich wirksamer als Ketokonazol Eine sekundäre Hormontherapie mit Abiraterone kombiniert mit 0,5 mg Dexamethason könne bis zu einem Jahr wirksam sein. Es sei eine "verträgliche Therapie, nur 1 Patient von 30 entwickelt Ödeme." Das gerade erst publizierte MDV3100 sei ein 10fach potenteres Antiandrogen als Bicalutamid. MDV3100 sei ein AR-Antagonist. Ein Antiandrogenentzugseffekt wie nach Flutamid oder Bicalutamid sei nicht zu erwarten. MDV3100 wirke auch bei Tumoren, die Casodex-resistent seien. BMS-641988 zeige ebenfalls eine höhere Potenz im Vergleich zu dem StandardAntiandrogen, Bicalutamid, und eine 10fach höhere Bindungsaffinität zum AR. State of the Art Moderation Prof. Frohneberg, Karlsruhe, OA Dr. Grimm, Dresden, Prf. Müller, Bonn Neue Marker beim Prostatakarzinom Prof. Pummer Graz unterscheidet diagnostische Marker und prognostische Marker und proteinbasierende Marker basierend auf Gewebe, Ejakulat, Urin, Serum Marker aus Gewebe: Die Ergebnisse sind unbefriedigend, lassen sich nicht validieren Marker im Ejakulat: nicht erläutert. Marker aus dem Urin: bisherige Ergebnisse liegen nur in sehr kleinen Serien vor; keine Validierung möglich und es gibt keine Standards für die Uringewinnung PCA3 sei fast schon tägliche Routine. Vorteil: Keine Abhängigkeit des Score-Wertes vom Prostatavolumen; jedoch einschränkend meint Prof. Pummer: "ich fühle mich nicht in der Lage, die Aggressivität von einem Prostatakarzinom mittels dem PCA3-Test zu bestimmen."! TMPRSS22=ERG=Fusionsgen ist ein Indikator für HGPIN. Die prognostische Bedeutung ist verwirrend. Wenn es vorkommt (?), muß man mit einer schlechten Prognose rechnen. Sarcosin, da gäbe es nur eine Publikation und es sei eher ein prognostischer als ein diagnostischer Marker ossäre Marker - die meisten kommen aus dem Serum; keiner davon sei als primärer Marker tauglich Von den weiteren getesteten über 50 diagnostischen Markern lt. Prof. Pummer "war keiner brauchbar" oder zumindest nicht zufriedenstellend oder nur zusammen mit PSA brauchbar, darunter CRP, EGF, KLK, Caveolin, HK2, STEP-1. (Persönliche Anmerkung: Bis jetzt habe ich bzgl. der diagnostischen und auch der prognostischen Marker viel Presse, viel Spektakuläres aber wenig für uns Patienten Greifbares, Umsetzbares, sicher Anwendbares, von unseren Urologen Akzeptiertes kennengelernt. Wo ist z.B. eine biochemische Kenngröße, die z.B. Knochenmetastasen sicher nachweist? Ich glaube mittlerweile, dass mit ganz wenigen Ausnahmen die chemischen Messgrößen für eigenständige Diagnosen kaum brauchbar sind, wohl aber bei Bedarf als einzelne Bausteine in dem Puzzle Diagnose eine unterstützende und ergänzende Funktion haben können.) Immuntherapie versus "small molecules" beim Prostatakarzinom Prof. J. Vieweg ,Gainsville, USA, ging in seinem in englischer Sprache gehaltenen Vortrag auf die Entwicklung neuer „molekularer“ Substanzen ein, die gezielter als die konventionellen Zytostatika das Wachstum von Tumorzellen blockieren könnten. Derzeit kennt man erst bei etwa 500 von über 100.000 Proteinen, die vom menschlichen Genom beeinflußt (kodiert) werden können, Möglichkeiten zur Beeinflussung. Umso interessanter sei es, neue (nieder?)molekulare Verbindungen, so genannte „Small Molecules“ zu entdecken, die in der Lage sind, Proteine, die mit einer Krebskrankheit in Verbindung gebracht werden können, in ihrer Funktion zu beeinflussen. Sofern ich Prof. Vieweg richtig verstanden habe, führt die Injektion von modifizierter mRNA im Körper des Empfängers zur Expression funktionaler Proteine. Laienhaft ausgedrückt: Es geht dabei um die Entwicklung eines Impfstoffes gegen Krebs. Der Impfstoff enthält als aktive Substanz modifizierte langkettige mRNA-Moleküle, die verschiedene Antigene beeinflussen (kodieren?), welche auf Prostatakrebszellen exprimiert werden. In der Folge erkennt das Immunsystem diese Antigene mit Hilfe dendritischer Zellen und reagiert mit der Bildung von antigenspezifischen T-Zellen und (humoralen?) Antikörpern. Derzeit läuft eine Studie zur Behandlung von Patienten mit Prostatakrebs, die auf Hormontherapie nicht mehr ansprechen Nachsorge nach Harnableitung -Prof. Studer, Bern betonte, regelmäßige Nachsorge allein und dann noch unterschiedliche Nachsorgeuntersuchungen reichen nicht. Besser sei eine aktive Nachsorge, enger zu kontrollieren, das "volle Programm" und nicht erst warten, bis Symptome auftreten. 12% hätten Obstruktionen, weil bereits kleinste Hindernisse Harnwegsinfekte auslösen würden. Diese Infekte sollten sofort behandelt werden. Roboterchirurgie pro und kontra Prof. Siemer und Prof. Miller Pro - Prof. Stöckle: - ohne Roboterchirurgie (Anmerkung: d.h. da vinci) geht nichts mehr. - da vinci ist die logische Weiterentwicklung operativer Techniken - Die retropubische OP ist out. Die Patienten möchten keinen Schnitt. Contra - Prof. Miller: - Brauchen wir den Roboter überhaupt? - Nach wie vor ist das Können des Chirurgen entscheidend - Eine bessere Bohrmaschine macht aus einem Handwerker keinen besseren Handwerker. Pflegekongress Fortbildung für urologisches Assistenz- und Pflegepersonal Zertifiziertes Qualitätsmanagement Frau Dr. Baldauf-Twelker und Frau Hensel, Uniklinik Dresden, berichten ganz global und auch klinikspezifisch von der Umsetzung der gesetzlichen Grundlagen und der QMRichtlinien in den Klinikalltag Anforderungen an ein Prostata-Karzinom-Zentrum der Deutschen Krebsgesellschaft Dr. Olbert, Marburg, erläutert detailliert spezielle Anforderungen im QM-System. Prostata-Karzinom-Zentren aus Sicht der Patienten Wolfhard D. Frost, Bielefeld, stellt einen detaillierten Katalog mit den Erwartungen und den Forderungen an ein zertifiziertes Klinikum aus Sicht des Patienten vor. Die perfekte Prostatabiopsie: Was gibt es Neues? Dr. Kaminski und G. Wirsing aus Fulda erläutern den Ablauf einer ultraschallgesteuerten Mehrfachbiopsie Postersitzungen: (Persönliche Anmerkung: In den Postersitzungen haben wir die jungen Ärzte gesehen, die uns morgen als Chefs behandeln werden.) Prostatakarzinom Therapie lokalisierter Tumoren Moderation: Frau Prof. Weckermann, Augsburg Quantifizieren der erektilen Funktionen nach RPE Dr. Lehmann, Baden, CH Präoperativ sowie 3 monatlich im ersten Jahr und anschliessend halbjährlich wurden 141 Männer mit nervenschonender RP über den IIEF-5-Fragebogen über einen mittleren Zeitraum von 36 Monaten befragt. Schlussfolgerung: Die Patienten waren, sofern man die postoperativen Daten nicht einbezieht, mit dem Ergebnis der nervschonenden OP überwiegend zufrieden. (Persönliche Anmerkung: Interessant war die Feststellung des Berichterstatters, dass 1/4 der beteiligten Patienten PDE5In verwendeten. Ich frage mich, ob das nicht das Ergebnis der Befragung verfälscht hat.) Qualitätskontrolle der radikalen nervschonenden Prostatektomie Prof. Heidenreich, Aachen Es ging darum, Qualitätskriterien für die RP zu identifizieren. Von 6 Operateuren aus 6 europäischen Kliniken wurden zwischen 50 und 100 RP auf Fragebögen dokumentiert, insbesondere ging es um Daten zu Blutverlust, Transfusionsrate, Op-Dauer, Komplikationen, Nervschonung und pelvine Lymphadenektomie. Nach 3 und 12 Monaten wurden zudem onkologische und funktionelle Resultate wie positive Resektionsränder, PSA Serumspiegel, Kontinenz und Potenz ermittelt. Ergebniss: Die Auswertung der Daten von 500 Patienten zeigte bei den onkologischen und funktionellen Ergebnisse keinen ausgeprägten Zusammenhang mit der Anzahl der RP pro Operateur oder pro Klinik. Dennoch sei lt. Prof Heidenreich mit diesen wenigen Daten eine individuelle Qualitätskontrolle der RP möglich. Nicht die Zahl der RP'n sei entscheidend sondern die Technik. Kontinenz, Miktionsfunktionen und die damit zusammenhängende Lebensqualität..... Dr. Musch, Essen Es wurden Kontinenz, Miktion und Lebensqualität von 677 Prostatakarzinom-Patienten mit einem Durchschnittsalter von 66 Jahren zu verschiedenen Zeitpunkten vor und 3 bis 24 Monate nach radikaler retropubischer Prostatektomie (RRP) untersucht. Der Kontinenzstatus wurde anhand der „PAD-free" Definition bestimmt. Schlussfolgerungen: Nach RRP seien die Patienten aufgrund einer hohen postoperativen Kontinenzrate und gering ausgeprägten Miktionsfunktionsstörungen im Vergleich zur präoperativen Situation in ihrer Lebensqualität nur wenig beeinträchtigt gewesen. (Persönliche Anmerkung: ...was bei einer hohen Kontinenzrate nach der OP wohl kaum verwundert.) Bizentrale Studie zur Lebensqualität nach EERPE Dr. Holze, Leipzig Mit einer Fragebogenaktion wurden vor der OP und 3 bis 12 Monate nach einer endoskopischen extraperitonealen radikalen Prostatektomie (EERPE) Daten zur Lebensqualität bei 160 Patienten im Alter von 46 bis 76 Jahren in Dortmund und Leipzig abgefragt. Berichtet wurde von Verschlechterung der körperlichen Funktionen, der Rollenfunktion, der sozialen Funktion, bei der allgemeinen Lebensqualität, durch Fatigue und von finanziellen Schwierigkeiten . Hingegen hätten sich die emotionale Funktion verbessert, was mit weiterem Abstand zur OP auch für die körperliche Funktion wie auch die Rollenfunktion zuträfe. Verringert habe sich sehr deutlich die Angst in den ersten drei Monaten nach der OP gegenüber der Situation vor der OP. Als Ergebnis wurde präsentiert: Patienten weisen vor der OP signifikant höhere Angstwerte auf. Dies sollte im präoperativen Aufklärungsgespräch Berücksichtigung finden. (Persönliche Anmerkung: Gut, dass hinsichtlich der Angst harte Fakten ermittelt wurden. Gewußt habe ich das mit der Angst, leider auch sehr darunter gelitten.) Mittelfristige onkologische Nachsorge.. Dr. Hruza, Heilbronn Präsentiert wurden Nachsorgedaten von 370 Patienten nach laparoskopisch radikaler Prostatektomie. Das mittlere Follow-up beträgt 89 Monate (Spanne 74 bis 115 Monate). Bei 120 Patienten lag eine Nachsorgezeit von 8 Jahren oder mehr vor. Das PSA-progressionsfreie Überleben betrug bei Patienten mit pT2-Tumoren 88,3 % nach 5 Jahren und 80,2% nach 8 Jahren, Bei Patienten mit pT3a-Tumoren waren es 68,0% bzw. 52,2%, bei Patienten mit pT3b/4-Tumoren 62,7% nach 5 und 50,6 % nach 8 Jahren. Das klinisch progressionsfreie Überleben lag bei Patienten mit pT2-Karzinomen bei 97,7% nach 5 und 97,2% nach 8 Jahren. Die betroffenen pT2-Patienten zeigten einen lokalen Progress, Metastasen wurden nicht nachgewiesen. Bei Patienten mit pT3a-Tumoren waren nach 5 Jahren 88,0% ohne klinische Progression, nach 8 Jahren waren es 84,4%. Bei pT3b/4-Tumoren zeigten nach 5 und 8 Jahren jeweils 78,0% keinen klinischen Progress. Das Prostatakarzinom-spezifische Überleben am Ende des Follow-up lag bei den vorgenannten Patienten dieser Klinik bei 97,8%. 8 Patienten verstarben im Progress des Prostatakarzinoms, bei allen war ein organüberschreitendes Tumorwachstum (pT3/4) festgestellt worden. Zusammenfassung: Die laparoskopische radikale Prostatektomie zeigt in der mittelfristigen onkologischen Nachsorge gute Ergebnisse, die mit denen großer Studien an offen-chirurgisch operierten Patienten vergleichbar sei. Vertrauen der Patienten nach RPE in die erfolgte Operation Dr. Herkommer, München Fragestellung: 5000 Prostatakarzinompatienten wurden deutschlandweit 6 Jahre im Gefolge ihrer RP befragt, ob sie sich mit dem jetzigen Wissen nochmals für eine Operation entscheiden, bzw. einem Freund mit Prostatakarzinom (PC) zu einer OP raten würden. Zudem sollten die Patienten angeben, ob auf ihr Anraten im Bekanntenkreis jemand zur Vorsorge ging und ob hierbei ein PC diagnostiziert wurde. Ergebnis: Patienten nach radikaler Prostatektomie würden sich wieder für eine OP entscheiden und diese auch einem Freund mit kurativ diagnostiziertem PC raten. Bei 2/3 der Pat. ging auf deren Anraten mindestens ein Bekannter zur Vorsorgeuntersuchung und bei einem beachtlichen Teil dieser Männer wurde ein PC diagnostiziert. Interviewstudie zur Therapieentscheidung bei lokalisiertem PCa Dr. Ihrig, Heidelberg Prostatakarzinompatienten haben im Frühstadium der Erkrankung u.a. die Wahl zwischen einer radikalen Prostatektomie und einer perkutanen Bestrahlung. Ziel der Studie ist es herauszufinden, welche Strategien Patienten bei der Entscheidungsfindung benutzen und was die Hauptgründe für die Entscheidung sind. 15 Prostatakarzinompatienten wurden nach Operation und 5 nach Beginn der Bestrahlung interviewt. Gefragt wurde nach Informationsquellen, Erfahrungsaustausch, Empfehlungen und Konzepte in der Phase zwischen Diagnosestellung und Behandlung. Ergebnisse: Die meisten Patienten möchten die Therapieentscheidung in Absprache mit Ärzten treffen, konsultierten jedoch mehrere Fachärzte, die z.T. unterschiedliche Meinungen vertreten. Zu 60% empfiehlt der Hausarzt oder Urologe eine bestimmte Therapieoption, nämlich die OP. Die Entscheidung für RT basiert auf Empfehlung anderer. Viele Patienten kontaktieren Betroffene aus dem Freundeskreis zum Erfahrungsaustausch. Internet oder Broschüren werden von allen Patienten als zusätzliche Informationsquelle benutzt. Erste Ergebnisse weisen darauf hin, dass ein Hauptgrund von Patienten, die sich für eine Operation entschieden haben, subjektiven Ursprungs sind: „Durch die Operation geht der Krebs weg, bei Bestrahlung bleibt er drinnen". Dahingegen geben Patienten mit Bestrahlung häufiger gute bzw. schlechte Erfahrungen von Mitpatienten an. (Persönliche Anmerkung: Wenngleich die Interviewgruppe sehr klein ist, wird dennoch ansatzweise der selbstbestimmte Patient und das Wirken der Selbsthilfe erkennbar.) Lebensqualität 24 Monate nach kurativer Therapie Dr. Rohde, Bad Schwartau Für welche Therapieform sich ein Patient entscheidet, hängt vorwiegend von der zu erwartenden posttherapeutischen Lebensqualität (LQ) ab. In 10 deutschen Studienzentren wurden Daten von 297 Patienten ausgewertet, davon 75 Patienten mit RT und 222 Patienten mit RP. Anfänglich berichteten RT Patienten von größere Beeinträchtigung bei „Erektiler Dysfunktion" und „Sexualität". Nach 24 Monaten änderte sich das, denn dann war bei den RT Patienten der „Harndrang" die größte Beeinträchtigung und „Darmsymptomatik" . RP Patienten berichteten von deutlich größeren Beeinträchtigungen bei ED, Sex und Stressinkontinenz. Die Abnahme der Lebensqualität, so war herauszuhören, ist bei Operierten stärker ausgeprägt als bei bestrahlten Patienten. 9 Jahre Erfahrung Low dose Brachytherapie..... Dr. Madersbacher, Wien berichtet von der 9-jährigen Erfahrung mit dieser Methode. Insgesamt wurden 325 Patienten behandelt. Nach der Brachytherapie wurden die Patienten regelmäßig nachkontrolliert. Das biochemische 3-Jahre rezidivfreie Überleben (nach ASTRO-Kriterien) war 92%. Bei 90.3% der Patienten mit einem Follow-up von >24 Monaten wurde ein PSA-Nadir von < 0.5ng/ml erreicht. Bei 8% war eine TURP notwendig, ein intermittierender Katheterismus bei 1,6% und eine Dauerkatheterableitung bei 3,2%. Die rektale Toxizität war gering, Grad IV Toxizität (Fistulierung) wurde nie beobachtet. Nach zwei Jahren entwickelten 60% der Patienten, die vor der Brachytherapie potent waren eine erektile Dysfunktion. Das seien, so Dr. Maderbacher, zufriedenstellende intermediäre onkologische Ergebnisse mit geringer urogenitaler/rektaler Morbidität. Einfluß eines höheren BMI Dr. Wolf, Hof Es ging bei dieser Studie um den Einfluss des BMI auf die perioperative Morbidität und die Wiedererlangung der Kontinenz nach RPP. Es wurden Daten von 827 Patienten ausgewertet, und zwar OP-Zeit, der Blutverl., Transfusionsrate, Rektum fisteln, Lymphozelen und Leckagen. Bzgl. Wiedererlangung der Kontinenz wurden die Patienten 1,3, 6 und 12 Monate postoperativ befragt Das Ergebnis zeitigte keinen Einfluß des BMI zum Zeitpunkt der RPP auf die perioperative Morbidität und die Wiedererlangung der postoperativen Kontinenz und Lebensqualität. 6 Monate nach Operation erreicht die Lebensqualität bezüglich der Miktionsfunktion wieder ihren Ausgangswert. Postoperative Lebensqualität im ersten Jahr nach radikaler Prostatektomie K. Herkommer, München Hier ging es um den Zusammenhang von Alter, Schulbildung und Lebensqualität. Betrachtungszeitraum: Erstes Jahr nach radikaler Prostatektomie 114 Patienten wurden vor und bis zu 12 Monate nach RP zu den Themen Angst vor erneutem Tumorwachstum, Angst vor Komplikationen als Folge der OP, Einschätzung der körperlichen Belastbarkeit, Einschätzung der Konzentrationsfähigkeit und Sorge um länger andauernde Inkontinenz befragt worden. Die Angst vor einem erneuten Tumorwachstum war bei allen Pat direkt postoperativ am größten, nach einem Jahr war diese Angst zwar niedriger als der Höchstwert, jedoch immer noch höher als der präoperative Ausgangswert. Berichtet wurde: Jüngere Patienten und Patienten mit höherem Schulabschluss wiesen postoperativ eine höhere Lebensqualität auf, waren jedoch psychisch weniger belastbar. Lebensqualität vor und nach radikaler Prostatektomie - Vergleich zwischen retropubischem und roboterassistiert laparoskopischem Zugang L. Twelker, Dresden Untersucht wurde der Einfluß auf die Lebensqualität in Abhängigkeit, welche OP-Methode (radikaler Prostatektomie und da wiederum im Unterschied zwischen retropubischem und roboterassistiertem Zugang) angewendet wurde. Berichtet wurde von schneller Erschöpfung und Kurzatmigkeit sowie von einer Zunahme der finanziellen Probleme, von einem Einfluss des operativen Zuganges auf QoL des Patienten wurde nicht berichtet. Wie wirksam ist die Dreifachhormonblockade (DHB) beim Prostatakarzinom (PCa)? Ergebnis einer Nachverfolgung bei Patienten mit Dreifacher Hormonblockade (DHB) nach Leibowitz Autoren: J. Kamradt1, D. Schmitt, C. Ligensa, R.-R. Damm, B. Wullich, M. Stöckle Die DHB ist eine von dem amerikanischen Onkologen Leibowitz propagierte Therapie des PCa, die in Deutschland eine gewisse Popularität hat. Nach Leibowitz wird ein Patient für 13 Monate mit einem LH-RH Analogon, einem Antiandrogen und einem 5alphaReduktasehemmer (5aRH) therapiert. Ab dem 14. Monat wird dann nur noch der 5aRH weiter gegeben. Bisher fehlen vergleichende Studien. In Zusammenarbeit mit dem Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. (BPS) hat das Uniklinikum des Saarlandes, Klinik für Urologie, bei 377 Patienten, die nach eigenem Bekunden die DHB gemacht haben, per Fragebogen die bisherige Datenlage abgefragt. 194 Patienten haben geantwortet, von denen 138 die DHB als Primärtherapie gewählt haben. Ergänzung: Zwischenzeitlich liegen mir neuere Daten vor, die im dem -mir als bisherige Unterlage dienenden- Dresdener Abstract (noch) nicht enthalten waren. Für den Vergleich mit der Leibowitzstudie haben die Autoren aus den 194 Patienten 118 Patienten herausgefiltert ohne Metastasen, mit der von Leibowitz empfohlenen Medikation und keiner Vortherapie des PCa. In Spalte (4) habe ich diese gefilterten Daten aufgelistet und rechts daneben in Spalte (5) die zugehörigen Leibowitzdaten, allesamt Daten aus dem Dresdener Poster. korrigiertes Ergebnis: (1) Mediane Nachbeobachtungsdauer Durchschnittsalter PSA bei Diagnose Gleason Score bei Diagnose Klinisches Stadium Metastasen PSA unter alleiniger 5aRH Medikation Nach 12 Monaten Nach 24 Monaten Nach 36 Monaten Nach 48 Monaten Nach 60 Monaten Folgetherapie (vorab veröfftl. Daten) Folgetherapie nach median 36,4 Monaten (Korrigt. Studiendaten) (2) 43 Monate (3) 62,4 Jahre < 10 ng/ml 10-20 ng/ml > 20 ng/ml ≤6 7 >7 cT1 cT2 cT3 und cT4 keine Angab. cN1 und/oder cM1 51% 27% 22% 62% 29% 9% 40% 43% 17% 76 Pat. 7 Pat. 2,43 ng/ml 4,40 ng/ml n=32 n=18 Im Median 20 Monate nach Ende der DHB 28% (n=39) (4) (5) 58,3 Monate 62 Jahre 64% 25% 11% 66% 31% 3% 67 Jahre 59% 23% 18% 51% 34% 15% 1,55 (n=91) 2,58 (n=70) 3,15 (n=54) 2,96 (n=37) 3,37 (n=14) 1,60 (n=85) 1,88 (n=57) 28% (n=33) Bei den ungefilterten Daten folgerten die Autoren: Aufgrund der heterogenen Datenlage beim klinischen Stadium und der kurzen Nachbeobachtungszeit sahen sich die Autoren dieser Nachuntersuchung nicht in der Lage, die Leibowitzdaten zu reproduzieren. Bei den selektierten Patienten (gefilterte Daten) erfolgte diese Schlußfolgerung (verkürzt): 1. Entgegen der initialen Auswertung (oben Spalten (2)+(3), die mit Zahlen einer ungefilterten Patientengruppe und über eine verkürzte Nachverfolgungszeit erfolgte, lassen sich die Leibowitzdaten für den Zeitraum 12 Monate nach DHB reproduzieren. 2. Es gibt gute PSA-Verläufe unter alleiniger 5aRH Medikation bis 5 Jahre nach Ende der DHB (zur Erläuterung: PSA nach 24 M=0,01 bis18,1; PSA nach 36M=0,01-21,5; PSA nach 48M=0,07-13,77; PSA nach 60M=0,33-6,9) 3. keiner der 118 Befragten hat einen Tumorprogress angegeben. 4. Es wird vermutet, dass Patienten, bei denen die DHB nicht die erwünschte Wirkung zeitigte, keine Rückmeldung gegeben haben. (Meine Anmerkung: Zugegeben, es gibt Daten, die die DHB als mögliche Therapie für einen eng begrenzten Zeitraum bestätigen, wenngleich eine Positivauslese bei den Rückmeldungen aufgrund der emotional belasteten Diskussion um diese Therapie durchaus vermutet werden kann. Das Herausfiltern von Patienten mit bestimmten Kriterien bestärkt mich in meiner Meinung, dass die Patienten-Information, die im Einzelfall zu der Entscheidung für die DHB geführt hat, vor dem Beginn der DHB unzulänglich war, dass Patienten unkritisch gegenüber den teils fast militanten Propagandisten der DHB waren und dass die begleitenden Urologen möglicherweise ebenfalls zu wenig kritisch (siehe klinisches Stadium, hoher PSA-Wert und Metastasierung zu Beginn der DHB) dem Patientenwunsch bzgl. der DHB-Therapie nachgegeben haben. Nicht untersucht ist m.E. eine aus meiner Sicht besonders wichtige Therapieüberlegung, nämlich ob bei den 50 Patienten, die nach 12 bzw. 24 Monaten einen PSA-Wert von 2,43 ng/ml bzw. 4,4 ng/ml hatten, aber noch mehr bei den 118 selektierten Patienten, eine nichtinvasive Therapieoption wie Active Surveillance oder Watchful-Waiting auch zielführend gewesen wäre. Bei einem Gleasonscore von ≤6 bei 66% der selektierten Patienten drängt sich diese Überlegung auf.) Bielefeld, 22. Oktober 2009 WDF + ASF
