Anamnese - Vetstudy

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Krankenbericht
Über einen Patienten der Klinik für Geburtshilfe, Gynäkologie und Andrologie der
Groß- und Kleintiere der Justus-Liebig-Universität Gießen
Die Untersuchung der Kuh findet am xx.xx.xxxx in der Zeit von 10°° bis 11°° Uhr im Rahmen
der klinischen Demonstration statt.
Besitzer ist Herr X aus Y. Das Tier wurde am xx.xx.xxxx stationär aufgenommen.
Anamnese
Am xx.xx.xxxx gegen 4³° Uhr bemerkte der Besitzer, daß sich die Kuh in der Geburt befand. Da
es keine Fortschritte im Geburtsprozeß gab, kam es zu massiven Auszugversuchen des Besitzers,
jedoch ohne Erfolg. Schließlich wurde das Tier zur weiteren Geburtshilfe in die Klinik nach
Gießen gebracht.
Nach der Anlieferung wurde das Tier untersucht. Die Rektaltemperatur betrugt 38,9°C, das
Allgemeinbefinden war gestört und das Stehvermögen eingeschränkt. Das Euter war prallelastisch, jedoch bestand eine Hämgalaktie in den beiden hinteren Eutervierteln.
Bei der vaginalen Untersuchung ergab sich eine Verletzung in der dorsalen Komissur. Die
Fruchtblase war bereits gesprungen. Das Fruchtwasser war rötlich verfärbt und roch muffig.
Das Kalb lag in einer Hinterendlage in unterer Stellung. Die Gliedmaßen waren durchgetreten.
Die bereits tote Frucht war von normaler Größe, besaß jedoch Veränderungen an den
Vordergliedmaßen und einen hochgradigen Aszites. Da eine Entwicklung per vias naturalis nicht
möglich war, kam es zur Fetotomie. Mit einem Schnitt wurden die Hintergliedmaßen und das
Becken abgesetzt. Nach der Entleerung von ca. 40 Litern Aszitesflüssigkeit konnten die
Fruchtteile entwickelt werden.
Die Nachgeburt ging nach dem Auszug in toto ab, war jedoch schwartig-ödematös verändert.
Das weitere Puerperium verlief geringgradig gestört; bei gutem Allgemeinbefinden war immer
ein stinkender vaginaler Ausfluß festzustellen. In den letzten zwei Tagen hat sich das
Allgemeinbefinden allerdings stark verschlechtert.
Es war die 2. Geburt der Kuh. Die vorangegangene Geburt verlief ohne Komplikationen, mit
lebendem Kalb.
Signalement
Bei dem Patienten handelt es sich um eine 4-jährige schwarzbunte Milchkuh der Rasse Holstein
Frisian. Das geschätzte Gewicht beträgt etwa 550 kg. In beiden Ohren befindet sich eine
Ohrmarke mit der Aufschrift: DE 0660972075.
Die Kuh hat die Stationsnummer 1040/581/03.
Allgemeine klinische Untersuchung (Status praesens xx.xx.xxxx: 9 Tage p.p.)
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Die Kuh ist ruhig und wenig aufmerksam. Sie belastet alle vier Gliedmaßen gleichmäßig. Der
Ernährungszustand ist gut bis mäßig. Die Knochenvorsprünge sind gut abgedeckt, aber sichtbar.
Der Entwicklungs- und Pflegezustand ist gut.
Die Kuh zeigt eine Pulsfrequenz von 108 Schlägen /min, eine Atemfrequenz von 60 Zügen /min
und eine Körperinnentemperatur von 39,2°C. Der Hautturgor ist erhalten.
Die Schleimhäute an Maul und Nase sind blaß, aber ansonsten feucht, glatt, glänzend, ohne
Auflagerungen. Die kapilläre Rückfüllungszeit beträgt 3 Sekunden.
Die Bauchdecke ist beidseits locker.
Kontraktionen des Pansens sind trotz beobachteter Futteraufnahme nicht hörbar.
Spezielle Untersuchung – Geburtshilfliche Nachuntersuchung
Herz-Kreislauf-System
Die Pulsfrequenz ist mit 108 Schlägen pro Minute erhöht. Ansonsten ist der Puls kräftig,
regelmäßig und gleichmäßig. Die Jugularvenen sind normal gefüllt und beidseits anstaubar.
Beim Lösen des Staus fließt das Blut zügig herzwärts ab. Bei der Auskultation stimmt die
Herzfrequenz mit dem Puls überein. Die Herztöne sind regelmäßig, gleichmäßig, kräftig, ohne
Nebengeräusche, aber nicht ganz deutlich abgesetzt.
Stehvermögen
Die Kuh steht ruhig im Untersuchungsstand und belastet alle 4 Gliedmaßen gleichmäßig.
Äußeres Genital
Damm: Das Perineum ist in Falten gelegt und nicht deutlich abgrenzbar. Die Labien sind
mittelgradig geschwollen, vermehrt warm und asymmetrisch (von rechts oben nach
links unten). In der dorsalen Komissur ist auf 1Uhr eine Verletzung von ca. 1x 1,5 cm²
erkennbar. Die Wunde befindet sich bereits in Abheilung, es ist Granulationsgewebe
vorhanden.
Anuskegel: Am Afterkegel sind keine Verletzungen zu erkennen. Allerdings ist er durch die
Asymmetrie der Labien auch geringgradig seitlich verzogen.
Vaginale Untersuchung
Die vaginale Schleimhaut ist geschwollen, gerötet und vermehrt warm. Am ventralen Boden v.a.
direkt caudal der Zervix ist die Schleimhaut rauh, aber ohne Taschenbildung oder Perforationen.
Die Zervix selbst ist noch für 3 Finger passierbar. Es sind massive Veränderungen an der Zervix
fühlbar, sie erscheint zerklüftet. Nachgeburtsanteile können nicht palpiert werden.
Es wird ein stinkendes, blutig-eitriges, flüssiges Sekret abgesetzt.
Rektale Untersuchung
Der Uterus liegt anteriopelvin und ist nicht abgrenzbar. Er ist schlaff, mäßig gefüllt und
fluktuierend. Die Oberfläche ist glatt.
Weiterführende Untersuchungen
Blutuntersuchung 12.05.03
Natrium 138 mmol/l
Kalium 4,1 mmol/l
Kalzium (ion.) 1,14 mmol/l Magnesium 0,93 mmol/l
Laktat 0,4 mmol/l
Glukose 2,9 mmol/l
Chlorid 104 mmol/l
Phosphat 1,8 mmol/l
⇒ alle Werte sind im Normbereich
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Diagnosen
Gestörtes Puerperium mit einer Endometritis puerperalis chronica, mangelhaftem Zervixschluss
und vaginalen Verletzungen in Zusammenhang mit massiven Auszugsversuchen bei einer
Dystokie.
Differentialdiagnosen
Verletzungen durch die Fetotomie
Endometritis postpuerperalis: ⇒ kein direkter Zusammenhang mit Geburt
Epikrise
Die Diagnose eines Aszites der Frucht in Hinterendlage ist bei der vaginalen Untersuchung intra
partum leichter zu stellen als bei einer Frucht in Vorderendlage. Die Behandlung bzw. die
Entwicklung des toten Kalbes kann durch Öffnen der erreichbaren Bauchdecke mit einem
Fingermesser und anschließendem Auszugsversuch oder einfacher durch Fetotomie erfolgen.
Im vorliegenden Fall ist durch den Tod der Frucht, deren fehlerhafte Lage und Stellung, die
Mißbildung des Kalbes und die bereits durchgetretenen Gliedmaßen eine Fetotomie indiziert.
Eine andere Möglichkeit der Entwicklung der Frucht unter Erhaltung des Lebens der Kuh besteht
nicht.
Andere Indikationen für eine Fetotomie wären ein Fruchtemphysem, Beckenanomalien oder eine
unvollständig eventrierte Frucht.
Sind nach der Fetotomie alle Fruchtteile entfernt, muss direkt im Anschluß eine geburtshilfliche
Nachuntersuchung durchgeführt werden, um eventuelle weitere Früchte oder Fruchtteile oder
Verletzungen festzustellen, sowie den Abgang der Nachgeburt zu überprüfen.
Des weiteren ist die Kuh auf Komplikationen der Fetotomie wie Uterusperforationen, eine
Beckenphlegmone, Herz-Kreislauf-Insuffizienz oder Puerperalstörungen (Endometritiden u.a.)
zu kontrollieren.
Im vorliegenden Fall werden bei der geburtshilflichen Nachuntersuchung Verletzungen an der
Zervix, an der Vaginalschleimhaut und in der dorsalen Komissur festgestellt.
Die Ursachen der Verletzungen können ungenügende Weite des Geburtsweges, Auszug mit
verstärkter Zugkraft, ein trockener Geburtsweg, fehlerhafte Haltungen, zu große oder
mißgebildete Früchte oder auch ein Auszug von scharfen Knochenanteilen bei Fetotomie sein.
Bei der untersuchten Kuh ist höchstwahrscheinlich nicht die durchgeführte Fetotomie, sondern
die vorangegangene versuchte Laiengeburtshilfe durch den Landwirt die entscheidende Ursache
der Läsionen.
Immer wieder wird der Tierarzt erst gerufen, nachdem massivste Manipulationen an den Tieren
mit oftmals gravierenden Schäden bereits durchgeführt wurden und nicht den erwünschten
Erfolg gebracht haben. Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang der
unsachgemäße Einsatz eines mechanischen Geburtshelfers.
Wie groß hierbei die entwickelten Zugkräfte sein können, zeigt die Tatsache, daß in diesem Fall
dem Kalb bei den Auszugsversuchen ein Bein gebrochen wurde.
Durch den hochgradigen Aszites des toten Kalbes war ein normaler Auszug per vias naturalis
von vornherein nicht möglich.
Insgesamt ist eine Zunahme der Laiengeburtshilfe zu verzeichnen.
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Für die mangelnde Bereitschaft rechtzeitig tierärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, gibt es
viele verschiedene Gründe. Neben ökonomischen Gründen (hohe Tierarzt-Kosten bei relativ
geringem Wert des Produktes „Kalb“) spielen auch die vereinfachte Informationsbeschaffung
von Fachinformationen via Internet („Gebrauchsanweisung“) und eine verbesserte Ausbildung
der Landwirte im Bereich der Tierproduktion eine Rolle.
Es sollte dem Tierarzt gelingen, den Landwirten zu verdeutlichen, dass ein rechtzeitiger Eingriff
die negativen Folgen des notwendigen tierärztlichen Handelns mindert, auch wenn dieses mit
zusätzlichen Kosten verbunden ist. Desweiteren sollten präventive Maßnahmen zur Vermeidung
von Schwergeburten und der Einsatz des mechnischen Geburtshelfers und seine Grenzen mit
dem Landwirt besprochen werden.
In diesem Fall ist die Verletzung der Zervix von besonderer Bedeutung. Zuerst muß z.B. durch
eine rektale Untersuchung abgeklärt werden, ob es sich um eine perforierende Verletzung mit
Eröffnung der Peritonealhöhle handelt. Durch septische Prozesse im Uterus besteht dann die
große Gefahr einer hochgradigen Peritonitis.
Die plötzliche Verschlechterung des Allgemeinbefindens der untersuchten Kuh kann ein
Hinweis auf eine Peritonitis sein, die Untersuchungsbefunde sind allerdings negativ.
Das Hauptproblem bei Zervix-Verletzungen ist nicht die Heilung selbst, sondern die Bildung von
narbigen Strikturen und deren Auswirkungen auf die weitere Zuchttauglichkeit. Es kann zu
Verlegungen oder Verzerrungen des Zervikalkanals kommen. Oft ist jedoch ein mangelnder
Zervixschluss die Folge, was zu einer ständigen Keimkontamination und Störungen im
Uterusmilieu führt. Ergebnisse sind schlechte Konzeptionsresultate und häufig die Sterilität der
Kuh.
Diese Kuh sollte aber auf jeden Fall in den nächsten Tagen erneut in Bezug auf ihren
Zervixschluss untersucht werden, da sich die Zervix 10 Tage p.p. physiologischerweise noch
einmal etwas öffnet.
Des weiteren hat die Kuh eine chronische Endometritis puerperalis entwickelt. Dies ist nicht
weiter verwunderlich, da schon bei normalen Geburten Keime in die kaudalen Abschnitte des
Geburtsweges eindringen. Durch die bereits veränderte tote Frucht, manuelle Geburtshilfe und
die Fetotomie besteht eine Prädisposition zur Entwicklung einer Endometritis durch bis in den
Uterus eingedrungene Keime.
Das Endometrium wehrt sich gegen die eingedrungenen Erreger und deren Toxine. Es kommt
zum Austritt von Serum, Granulozyten, Lymphozyten und Plasmazellen. Durch Exsudation und
gesteigerte Sekretion wird eine teilweise Neutralisation und Elimination von Erregern und
Toxinen erreicht. Klinisch manifestiert sich ein schleimiger bis eitriger Ausfluss aus der Zervix.
Es kann zur Selbstheilung oder unter ungünstigen Bedingungen zur Persistenz der Entzündung
kommen, es entwickelt sich dann eine chronische Entzündung.
Alle Faktoren, die die Selbstreinigung und die Involution des Uterus beeinträchtigen, erhöhen
das Risiko einer Endometritis puerperalis chronica. Die Retentio secundinarum hat hierbei die
größte Bedeutung. Desweiteren spielen infektiöse Aborte und Frühgeburten, Lage-, Stellungs-,
Haltungskorrekturen, Zwillingsgeburten, Torsio uteri, Schleimhautläsionen, Uterusatonie,
Lochiometra und Verletzungen im weichen Geburtsweg eine Rolle.
Das Erregerspektrum der Endometritis im Puerperium ist weitgehend unspezifisch, meist liegen
Mischinfektionen vor (Staphylokokken, Streptokokken, E. coli, A. pyogenes...).
Die Diagnosestellung erfolgt per rektaler und vaginaler Untersuchung und durch die Beurteilung
des austretenden Sekrets.
[Die Kuh hatte außerdem eine Mastitis, auf die aber in der klinische Demonstration nicht weiter
eingegangen wurde.]
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Therapie
Fetotomie
Zur Vorbereitung der Fetotomie gehört die Schmerzausschaltung des Muttertieres mit einer
kleinen Epiduralanästhesie im Sacrococcygealspalt. Eventuell kann ein Uterusrelaxans
verabreicht werden. Es wird Fruchtwasserersatz mit einer Uteruspumpe nach Velmelage in den
Geburtskanal eingebracht.
An Instrumenten werden ein Fetotom nach Thygesen modifiziert nach Götze oder nach Schaetz,
eine Drahtsäge nach Lies, eine Einfädelsonde, zwei Sägegriffe, ein Sägenleiter nach Sand oder
Schriever, ein Krey-Schöttler-Haken und Geburtsketten benötigt. Vor Beginn der Fetotomie ist
auf gute Arbeitsbedingungen zu achten (genügend Platz, Hilfspersonen, Hochlagerung des
Beckens bei liegenden Tieren). Die Zerlegung des Fetus kann mit regelhaften Schnitten oder mit
nicht regelhaften Schnitten durchgeführt werden.
In den meisten Fällen versucht man, mit möglichst wenig Schnitten die Frucht aus dem Uterus
zu entfernen, diese sind dann oft nicht regelhaft.
Die regelhafte Schnittführung kann entweder nach Götze oder nach Schaetz durchgeführt
werden. Götze arbeitet mit Längs- und Querschnitten. Schaetz beschreibt die Zerlegung des
Fetus mittels Schrägschnitten, sie besteht aus weniger Schnitten als die Methode nach Götze und
ist deshalb durch weniger Arbeitsschritte als günstiger anzusehen.
Es wird zwischen einer Total- und einer Teilfetotomie unterschieden. Bei der Totalfetotomie
wird die gesamte Frucht zerlegt. Die Teilfetotomie besteht darin, nur bestimmte Teile
abzutrennen und den restlichen Körper in toto zu entfernen.
In jedem Fall muß bei Eröffnung der Brust- und Bauchhöhle eine Evizeration gemacht werden.
Während des Sägens wird der Fetotomkopf von der Uteruswand mit der Hand abgeschirmt, um
hier Verletzungen durch die Säge zu vermeiden. Abgetrennte Teile werden unter Handschutz
ausgezogen.
Um den Kreislauf zu stabilisieren erhält die Kuh direkt nach der Fetotomie isotone
Kochsalzlösung per Dauertropfinfusion.
Bei Schwergeburten werden massenhaft Keime in den Uterus eingebracht. Folgende Infektionen
(Endometritis puerperalis chronica) können zunächst mit einer systemischen Antibiose therapiert
werden. Anwendung finden unter anderem Trimethoprim-Sulfonamid-Kombinationen (z.B.
Borgal®), deren synergistische Wirkung bei der Hemmung der bakteriellen Folsäuresynthese
bakteriostatisch, bei einem Verhältnis von 1:20 Trimethoprim zu Sulfonamid sogar
bakteriostatisch ist. Mit ihnen lassen sich vor allem Streptokokken spp., Staphylokokken spp.
und Escherichia coli bekämpfen. Nach 4-5 Tagen wird das Antibiotikum bei positiver
Entwicklung abgesetzt, bei negativer Wirkung gewechselt.
Am vierten Tag post partum wird der Uterus mit physiologischer Kochsalzlösung gespült, um
vorhandenes Sekret zu entfernen. Zusätzlich werden Oxytetracyclinstäbe i.u. verabreicht, da die
Kuh noch immer blutig-eitrigen vaginalen Ausfluß hat.
Tägliche Oxytocin-Gaben führen über Membrandepolarisationen zu Kontraktionen des
Myometriums und unterstützen damit die Endometritis-Therapie per Antibiotika. Das im Uterus
vorhandene Sekret entleert sich und die Involution wird gefördert. Im Puerperium ist das
Myometrium auch ohne Anwesenheit großer Östrogenmengen für Oxytocin empfindlich.
Um die Kontraktion und Rückbildung des Uterus auf längere Zeit herbeizuführen und den
Sexualzyklus wieder in Gang zu bringen, kann eine kombinierte Gabe von GnRH und PGF 2αAnaloga erfolgen. Zunächst werden bei unbekanntem Zyklusstand 100μg GonadotropinReleasing-Hormon appliziert. Durch eine vermehrte Ausschüttung kommt es schließlich zum
LH-Peak (Luteinisierungshormon) und damit zur Ovarstimulation. Es kommt im positiven Fall
zur gesteigerten Östrogensynthese, zur Follikelreifung und schließlich zur Ovulation.
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In diesem Fall wird GnRH also eingesetzt, um den gestörten Sexualzyklus wieder in Gang zu
bringen und durch eine induzierte Brunst die Selbstreinigungskräfte des Endometriums zu
aktivieren. Gelingt dies nicht erhält die Kuh sieben Tage später 35 mg PGF 2α-Analoga. Ein
vorhandener Gelbkörper wird aufgelöst und damit die Progesteronsynthese, die die Wirkung von
GnRH negativ beeinflußt, unterbrochen. Die Kuh sollte nach ca. 48-72 Stunden in die Brunst
kommen. Falls nötig, kann eine weitere GnRH-Gabe erfolgen.
PGF 2α wirkt außerdem uteruskontrahierend.
Die oberflächliche Wunde an der dorsalen Labien-Komissur wird lokal mit Vet-Sept-Salbe®
(desinfizierende jodhaltige Salbe) versorgt.
Prognose
Die Prognose für die Kuh gut bis vorsichtig, da man die Infektion des Uterus durch gezielte
Behandlungen in den Griff kriegen wird, die Verschlechterung des Allgemeinbefindens den
Heilungsprozeß jedoch hinauszögert. Außerdem muß hier auch der Verlauf der Mastitis beachtet
werden, auf die im Bericht nicht weiter eingegangen wurde.
Eine weitere Zuchttauglichkeit ist jedoch Voraussetzung zur weiteren Nutzung als Milchkuh.
Sollte der Zervixschluß nicht wieder hergestellt werden können, ist die Prognose für die weitere
Nutzung schlecht, da mit einer Sterilität, u.a. durch aufsteigende Infektionen und ein verändertes
Uterusmilieu, gerechnet werden muß.
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