Leitlinien_Asthma
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MQNK Gesundes Kinzigtal GmbH: Leitlinie Asthma (Erwachsene) Nach Nationaler Versorgungsleitlinie Asthma Version 1.3(Februar 2006) LL obstruktive Atemwegserkrankungen Asthma Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der unteren Atemwege mit bronchialer Hyperreagibilität und variabler (nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Corticosteroiden reversibler) Atemwegsobstruktion. Asthma ist mit einer Praevalenz von ca. 5% eine der häufigsten chronischen Erkrankungen der erwachsenen Bevölkerung. Formen: - allergisches Asthma mit seiner genetisch bedingten Bereitschaft gegen Umweltallergene (wie zum Bsp. Pollen, Hausstaubmilben, Tierproteine..) IgE Antikörper zu bilden (vgl. Anhang: Asthmaauslöser.pdf). - intrinsisches oder nichtallergisches Asthma, bei dem keine spezifischen IgE Antikörper gegen die verschiedenen Umweltallergene nachgewiesen werden können, welches häufig infektgetriggert oder durch Intoleranz gegenüber Prostaglandinsynthesehemmern (ASS, NSAR) ausgelöst wird. - Mischformen: zum Beispiel initial allergisch, mit im Laufe der Zeit hinzukommender intrinsischer Komponente. - klinisch leichtere Ausprägungen wie hyperreaktives Bronchialsystem oder anstrengungsinduziertes Asthma DIAGNOSTIK: Anamnese: - wiederholtes anfallsartiges auftreten von Atemnot und/oder Husten, - akzentuiert nächtlich, - im Zusammenhang mit körperlicher Belastung, - nach thermischen Reizen, - nach Rauch-, Staubexposition, - ausgelöst in berufs-, tätigkeits-, umgebungsbezogenen Situationen, - positive FA. Klinischer Befund: - Intermittierend/variabel: Atemnot, Giemen, Pfeifen, Brummen, verlängertes Exspirium, Husten, Tachypnoe, Brustenge. Objektive (LF) Messungen/Untersuchungen zur Diagnosesicherung: - Nachweis einer bronchialen Obstruktion (FEV1/VK < 70%) und Reversion um mindestens 15% (200ml) nach Gabe von 4 Hüben eines rasch wirksamen Beta-2Sympathomimetikums (FEV1=Einsekundenkapazität, VK= inspir. Vitalkapazität). - FEV1 Verschlechterung von mehr als 15% während oder bis zu 30’ nach körperlicher Belastung (exercise asthma). - FEV1 Verbesserung um mindestens 15% nach täglicher Gabe eines hochdosierten inhalativen Corticosteroids (ICS) über maximal 4 Wochen. - asthmatypische Anamnese bei normaler LF und Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität mittels eines standardisierten inhalativen Provokationstests (z. Bsp. LL_Astma_060909.doc Dr. med. Ulrich Traunecker, Leutkirchstraße 13, 77723 Gengenbach MQNK Gesundes Kinzigtal GmbH: Leitlinie Asthma (Erwachsene) Nach Nationaler Versorgungsleitlinie Asthma Version 1.3(Februar 2006) Metacholintest) oder Nachweis einer zirkadianen PEF (Peak Exspiratory Flow). Variabilität von mehr als 20% durch Patienten-Selbstkontrolle über 3 bis 14 Tage. - allergologische Stufendiagnostik von in vitro Testen (spezifische IgE AK) bis zu in vivo Hauttesten und nasalen, conjunctivalen oder inhalativen Provokationstesten. - Röntgenuntersuchung des Thorax. Verlaufsdokumentation: - PEF-Selbstmessungen, - Selbstdokumentation der Asthmabeschwerden (Dyspnoe, Husten, Giemen, Brustenge) tagsüber (vgl. Anhang: Dyspnoe_ und Husten_ Fragebogen.pdf) - Störungen des Schlafs, - Einschränkungen der körperlichen Belastbarkeit und der Aktivitäten in Haushalt, Arbeit, Schule, Freizeit. DD: COPD, gastro-ösophago-trachealer Reflux, Stimmbanddysfunktion….. Klassifikation der Asthmaschweregrade: Schweregrad I, intermittierendes Asthma: intermittierende Tagessymptomatik < 1/Woche, Nachtsymptomatik <3/Monat, kurze Exazerbationen von Stunden bis Tagen. FEV1 >80% Soll, PEF > 80% PBW(persönlicher Bestwert), PEF Tagesvarianz < 20% Schweregrad II, geringgradig, persistierendes Asthma: Tagessymptomatik > 1/Woche - <1/Tag, Nachtsymptomatik >2/Monat, Exazerbationen beeinträchtigen Schlaf und körperliche Leistungsfähigkeit. FEV1 >80% Soll, PEF > 80% PBW, PEF Tagesvarianz 20-30%. Schweregrad III, mittelgradig, persistierendes Asthma: täglich Symptomatik, Nachtsymptomatik >1/Woche, Exazerbationen beeinträchtigen Schlaf und körperliche Leistungsfähigkeit, täglich Bedarf an inhalativen, rasch wirksamen Beta-2-Sympathomimetika. FEV1 >60 -<80% Soll, PEF 60-80% PBW, PEF Tagesvarianz >30%. Schweregrad IV, schwergradig, persistierendes Asthma: täglich Symptomatik, häufig nächtlich Symptomatik, häufig Exazerbationen, Einschränkung der körperlichen Aktivität. FEV1 <60% Soll, PEF <60% PBW, PEF Tagesvarianz >30%. SCHNITTSTELLEN: Facharzt (Spezialisten)- Schnittstelle: je nach apparativer Ausstattung, allergologischer und klinischer Erfahrung des Hausarztes (vgl. Anhang: Asthma_Basisdiagnostik_Hausarzt.pdf). - zur Diagnosebestätigung, Diagnosespezifizierung - bei der Erstdiagnose, -bei unzureichendem Therapieerfolg, - wenn Dauertherapie mit oralen Corticosteroiden notwendig wird, - nach vorausgegangenen Notfallbehandlungen, LL_Astma_060909.doc Dr. med. Ulrich Traunecker, Leutkirchstraße 13, 77723 Gengenbach MQNK Gesundes Kinzigtal GmbH: Leitlinie Asthma (Erwachsene) Nach Nationaler Versorgungsleitlinie Asthma Version 1.3(Februar 2006) - vor Beenden einer antientzündlichen Dauertherapie, - bei Verdacht auf berufsbedingtes Asthma (BK, BK-Anzeige…), - bei Asthma(-Verschlechterung) in der Schwangerschaft, - bei schweren Begleiterkrankungen. Klinikschnittstelle: - in allen lebensbedrohlichen Situationen, - bei persistierendem Asthmaanfall trotz adäquater Initialbehandlung, - ggf. beim Absinken des PEF unter 30% des persönlichen Bestwertes, - ggf. beim Absinken des PEF unter 100ml/min, - ggf. bei Schwangeren mit Asthma und Gefahr der Gefährdung des ungeborenen Kindes. REHA-Schnittstelle: - bei schweren persistierenden Asthmaformen mit relevanten Krankheitsfolgen trotz adäquater medizinischer Betreuung, - bei schweren, schwierigen, instabilen Verläufen mit schweren psychosozialen Beeinträchtigungen trotz adäquater medizinischer Betreuung, - bei schweren medikamentösen bedingten Folgekomplikationen, - bei Gefährdung der Erwerbsfähigkeit, eines geeigneten Schul- oder Studienabschlusses oder der Berufsausbildung, - bei drohender Pflege- oder Hilfsbedürftigkeit, - wenn medizinisch indizierte nichtmedikamentöse Therapieverfahren wie Trainings-, Schulungsverfahren, Umstellung der Lebensweise, Tabakentwöhnung, Allergen/Schadstoffkarenz ambulant nicht Erfolg versprechend erreicht werden können. THERAPIE: Ziele: - Vermeidung und Reduktion der Asthmasymptome, - Vermeidung von Exazerbationen, - Verringerung der krankheitsbedingten psychophysischen, mentalen, sozialen Beeinträchtigungen im Alltag und Beruf, - Vermeidung der Progredienz der Krankheit zur pulmonalen Insuffizienz, - Vermeidung/Verringerung unerwünschter Therapiefolgen, - Reduktion der asthmabedingten Letalität, - Verbesserung der asthmabezogenen Lebensqualität, - Anstreben der bestmöglichen Lungenfunktion. Pharmakotherapie zur: - Suppression der asthmatischen Entzündung, - Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität, - Verminderung bis Beseitigung der Atemwegsobstruktion durch so genannte Controller (Dauermedikation zur Langzeitkontrolle) und Reliever (Bedarfsmedikation). am Besten, wenn möglich inhalativ und nicht systemisch, im Rahmen eines dem Schweregrad angepassten Stufenschemas. Die Behandlungsbasis ist bei persistierendem Asthma (SG II bis IV) in jedem Fall die regelmäßige Anwendung eines antiinflammatorischen Medikaments. LL_Astma_060909.doc Dr. med. Ulrich Traunecker, Leutkirchstraße 13, 77723 Gengenbach MQNK Gesundes Kinzigtal GmbH: Leitlinie Asthma (Erwachsene) Nach Nationaler Versorgungsleitlinie Asthma Version 1.3(Februar 2006) Die Behandlung beginnt auf der Stufe oder um zu einer schnelleren Symptomkontrolle zu kommen auf der nächsthöheren Stufe, welche dem aktuellen Schweregrad entspricht. Nach Symptomkontrolle Rückstufung zur Langzeittherapie. Bei längerem stabilen Verlauf (> 3 Monate) ggf. stufenweise Therapiereduktion. Asthmaschweregrad und Therapiestufe müssen nicht identisch sein! Therapiestufe 1 (SG I - intermittierendes Asthma): Dauertherapie: keine Bedarfstherapie: rasch wirksames Beta-2-Sympthomimetikum Salbutamol DA von CT, bis 12 Hübe tgl. Therapiestufe 2 (SG II - persistierendes geringgradiges Asthma): Dauertherapie: inhalatives Cortikosteroid (ICS) in niederer Dosierung Budesonid Autoinhaler von CT 200mcg, 1-0-1 Hübe Bedarfstherapie: rasch wirksames Beta-2-Sympthomimetikum Salbutamol DA von CT, bis 12 Hübe tgl Therapiestufe 3 (SG III - persistierendes mittelgradiges Asthma): Dauertherapie: ICS in niederer/mittlerer Dosierung Budesonid Autoinhaler von CT 200mcg, 2-0-2 Hübe plus inhalatives langwirksames Beta-2-Sympathomimetikum Formoterol von CT 12mcg, 1-0-1 Hübe bis 2-0-2, selten 3-0-3, ggf. als Fixkombination Symbicort TH 160/4,5, 1-0-1Hübe bis 2-0-2, alternativ/zusätzlich:Steigerung der ICS Dosis, Montelukast, Singulair 10mg, 1tgl, retardiertes Theophyllin Theo CT 250mg retard, 1-0-0-2, retardiertes orales Beta-2-Sympathomimetikum Apsomol retard 8mg 1-0-0-1 bis 2-0-0-2 Bedarfstherapie: rasch wirksames Beta-2-Sympthomimetikum Salbutamol DA von CT, bis 12 Hübe tgl. Therapiestufe 4 (SG IV - persistierendes schwergradiges Asthma): Dauertherapie: ICS in hoher Dosierung Budesonid Autoinhaler von CT 200mcg, 4-0-4 Hübe plus inhalatives langwirksames Beta-2-Sympathomimetikum Formoterol von CT 12mcg, 1-0-1 Hübe bis 2-0-2, selten 3-0-3, ggf. als Fixkombination Symbicort TH 320/9, 1-0-1Hübe bis 2-0-2, ggf. zusätzlich: ggf. zusätzlich: LL_Astma_060909.doc retardiertes Theophyllin Theo CT 250mg retard, 1-0-0-2, systemisch Corticosteroide (intermittierend oder auf Dauer) in der niedersten noch effektiven Dosis Dr. med. Ulrich Traunecker, Leutkirchstraße 13, 77723 Gengenbach MQNK Gesundes Kinzigtal GmbH: Leitlinie Asthma (Erwachsene) Nach Nationaler Versorgungsleitlinie Asthma Version 1.3(Februar 2006) Bedarfstherapie: Prednisolon ratio 50mg und Prednisolon ratio 5mg, initial 50mg bis 100mg, dann absteigend bis zum Ausschleichen oder Erhaltungsdosis zum Beispiel 5mg als Morgengabe rasch wirksames Beta-2-Sympthomimetikum Salbutamol DA von CT, bis 12 Hübe tgl. Wirkstoffe, ihre maximalen Tagesdosen (MTD), die wichtigsten UAW: rasch wirksame Beta-2-Sympathomimetika: Salbutamol, Fenoterol (Berotec), Reproterol (Bronchospasmin), Terbutalin (Bricanyl), MTD: 10 bis 12 Inhalationen, UAW: Skelettmuskeltremor, Unruhe, Tachykardie… lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika: Formoterol, Salmeterol (Serevent), MTD: Formoterol max. 2x24mcg, selten bis 72mcg, ED 6/12mcg pro Hub, Salmeterol max. 2x100mcg, ED 25/50 mcg pro Hub, UAW: wie rasch wirksame Beta-2-SM, Toleranzentwicklung, Beta-2-Rezeptorsubsensitivität. Anticholinergika: Ipratropium (Atrovent), Tiotropium (Spiriva) MTD: Ipratropium: max. 8x200mcg Pulver, 12x20mcg Inhalationslösung Tiotropium: 18mcg einmal tgl. ICS: Beclometason, Budesonid, Fluticason (Flutide), Ciclesonid (Alvesco), MTD: Beclometason: nieder bis 500mcg, mittel bis 1000mcg, hoch bis 2000mcg Budesonid: nieder bis 400mcg, mittel bis 800mgc, hoch bis 1600mcg Fluticason: nieder bis 250mcg, mittel bis 500mcg, hoch bis 1000mcg Ciclesonid: nieder 80mcg, mittel 160mcg, hoch ggf. über 160mcg UAW: Husten, Heiserkeit, oropharyngealer Candidabefall und systemische Corticosteroid-UAW Systemische Corticosteroide: Prednisolon, Prednison, Methylprednisolon MTD: 0,5 bis 2mg/kg KG, zunächst maximal 14 Tage UAW: iatrogenes Cushingsyndrom, Osteoporose, Diabetes mellitus, Katarakt, Glaukom, Natriumretention mit Ödemen, endokrines Psychosyndrom, NNR-Atrophie, Myopathie, aseptische Knochennekrose, Infektanfälligkeit, Pankreatitis… Theophylline: MTD: 10 bis 16mg/kg KG auf 2 Einzeldosen (Serumkonzentration max. 25mg/l) UAW: Serumkonzentrationsabhängig Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Unruhe, Tachykardie, Übelkeit, Reflux, Hypokaliämie, Arrhythmien bis zu Krampfanfällen. LL_Astma_060909.doc Dr. med. Ulrich Traunecker, Leutkirchstraße 13, 77723 Gengenbach MQNK Gesundes Kinzigtal GmbH: Leitlinie Asthma (Erwachsene) Nach Nationaler Versorgungsleitlinie Asthma Version 1.3(Februar 2006) retardierte orale Beta-2-Sympythomimetika: Clenbuterol 10mg (Spiropent), Bambuterol 10mg (Bambec), Terbutalin retard 7,5mg, Salbutamol retard 8mg (Apsomol 8mg retard) MTD: 2 x 7,5 mg, bzw. 8mg, bzw. 10mg UAW: Skelettmuskeltremor, Unruhe, Tachykardie… Leukotrienrezeptorantagonisten: Montelukast (Singulair) MTD: 10mg/Tag oral UAW: abdominelle Beschwerden, Kopfschmerzen, Beziehung zu ChurgStrauss Syndrom – nicht zugelassen für schwergradiges Asthma. Kombinationen: Ipratropium/Fenoterol (Berodual) Formoterol/Budesonid (Symbicort) Salmeterol/Fluticason (Viani) Der Gebrauch, die Inahalationstechnik von Inhalationssystemen muss ERLERNT, TRAINIERT und ÜBERPRÜFT werden! Wenn möglich sollte nur ein System angewandt werden. Dosieraerosole ggf. plus Spacer: Atemmanöver: vertiefte Ausatmung – langsame tiefe InspirationAtemanhalten. Pulverinhalatoren: Atemmanöver: vertiefte Ausatmung – rasche tiefe Inspiration- cave: im akuten Asthmaanfall wegen des verminderten inspiratorischen Flusses keine Pulverinhalatoren. Vernebler: Ausatmung – langsame tiefe Inspiration mit kurzer Pause. NICHTMEDIKAMENTÖSE THERAPIE: - Teilnahme mindestens einmal an einem qualitätsgesicherten, evaluierten, strukturierten Schulungsprogramm, - körperliches Trainingsprogramm etwa Teilnahme an einer Lungensportgruppe, - Atem- und Physiotherapie, - ggf. Tabakentwöhnung, - ggf. Kontrolle des Körpergewichts, - ggf. psychosoziale Begeleitung. PREVENTION: Primär: Stillen sollte empfohlen werden, Raucherentwöhnungsprogramme. Sekundär: Allergenkarenz, Hausstaubmilbensanierung, Karenz gegenüber feder- oder felltragenden Haustieren, Tabakrauchkarenz aktiv und passiv, LL_Astma_060909.doc Dr. med. Ulrich Traunecker, Leutkirchstraße 13, 77723 Gengenbach MQNK Gesundes Kinzigtal GmbH: Leitlinie Asthma (Erwachsene) Nach Nationaler Versorgungsleitlinie Asthma Version 1.3(Februar 2006) Tertiär: spezifische Immuntherapie /SIT) bei allergischer Rhinitis empfohlen, aber Stellenwert bei Asthma noch nicht abzuschätzen. Impfung gegen Pneumokokken und Influenzaviren Wenn Allergenkarenz und Asthmatherapie nicht zu ausreichender Krankheitskontrolle führen ggf. SIT-Indikationstellung durch allergologisch kompetenten Arzt. SONDERFÄLLE: Behandlung des Asthmaanfalls: mittelschwerer Anfall: Sprechen normal, Atemfrequenz <25/min, Herzfrequenz <110/min, PEF > 50% PBW 2-4 Hübe Salbutamol von CT DA mit Spacer (rasch wirksamen Beta-2Sympathomometikums (DA + Spacer), ggf. Wiederholung nach 15’, 0,5 bis 1 Prednisolon 50mg ratio oral (Prednisolonaequivalent 25 bis 50mg oral) oder parenteral: 1 Ampulle Hefasolon 40mg i.v. (Prednisolonaequivalent 40mg parenteral) schwerer Anfall: Sprechdyspnoe, kein Sprechen von Worten oder Satzteilen in einem Atemzug, Atemfrequenz >25/min, Herzfrequenz > 110/min, PEF <50%PBW Sauerstoff 2-4l/min, 2-4 Hübe Salbutamol von CT DA mit Spacer (rasch wirksamen Beta-2Sympathomometikums (DA + Spacer), ggf. Wiederholung nach 15’, 1 bis 2 Prednisolon 50mg ratio oral (Prednisolonaequivalent oral50 bis 100mg) oder parenteral: 2 bis3 Ampullen Hefasolon 40mg i.v. (Prednisolonaequivalent parenteral 100mg) KH-Einweisung, vor oder zum Transport ggf. Atrovent Fertiginhalat 0,5mcg über einen Vernebler (Pariboy o.ä.) 1 Ampulle Bronchospasmin 0,9mg verdünnt in 5 oder 10ml NaCl langsam i.v. (Reproterol) oder 0,5 bis max. 1 Ampulle Bricanyl 0,5mg s.c. (Terbutalin) oder 1 bis max. 2 Ampullen Euphylong 200mg langsam i.v. (Theophyllin 5mg/kgKG) Keine Sedativa! LL_Astma_060909.doc Dr. med. Ulrich Traunecker, Leutkirchstraße 13, 77723 Gengenbach MQNK Gesundes Kinzigtal GmbH: Leitlinie Asthma (Erwachsene) Nach Nationaler Versorgungsleitlinie Asthma Version 1.3(Februar 2006) Asthma in der Schwangerschaft: Beratungsgespräch zu Beginn der Schwangerschaft über die Bedeutung, Notwendigkeit und Sicherheit einer Asthmatherapie in der Schwangerschaft. Schwangere Asthmatikerinnen sollte engmaschig auch bezüglich ihres Asthmas kontrolliert werden. Tabakkarenz gilt noch mehr für schwangere Asthmatikerinnen. - keine Änderung der Basistherapie während der Schwangerschaft. - Corticosteroide niemals, wenn indiziert, aus Gründen der Schwangerschaft vorenthalten. - kein Neubeginn einer Leukotrientherapie während einer Schwangerschaft, aber Fortsetzung bei signifikantem Therapieeffekt vor der Schwangerschaft. - bei schlecht eingestelltem Asthma frühzeitige Einschaltung und Betreuung zusammen mit einem Pulmonologen und Gynäkologen. Asthmaanfall in der Schwangerschaft: -Therapie eines Asthmaanfalls in der Schwangerschaft wie bei Nichtschwangeren. - eine schwerer Asthmaanfall in der Schwangerschaft muss stationär behandelt werden. - frühzeitige Einleitung einer Sauerstofftherapie ist erforderlich - auch das Ungeborene muss während eines schweren Asthmaanfalls kontinuierlich überwacht werden. Asthma in der Stillzeit: - Asthmatikerinnen sollten zum Stillen angehalten werden. - die antiasthmatische Therapie sollte unverändert durchgeführt und fortgesetzt werden. anstrengungsinduziertes Asthma: - oft Ausdruck einer inadäquaten Asthmakontrolle. wenn ICS als Basistherapie eingesetzt wird: - Gabe von Beta-2-Sympathomimetika vor der körperlichen Belastung, - ggf. langwirksame Beta-2-Sympathomimetika, - Einsatz von Montelukast. im Anhang Tabellen als PDF nationale Versorgungsleitlinie Asthma – Kurzfassung Version 1.3; 14.2.2006 Langfassung: http://www.asthma.versorgungsleitlinien.de LL_Astma_060909.doc Dr. med. Ulrich Traunecker, Leutkirchstraße 13, 77723 Gengenbach
