Präoperativer klinischer Befund
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Die laparoskopische Therapie des Adhäsionsbauches - Ergebnisse einer prospektiven Beobachtungsstudie - C. Schenk, H. Scheuerecker, F. Glaser Abteilung für Chirurgie – Filderklinik - 70794 Filderstadt (Leitender Arzt: PD Dr. med. F. Glaser) Korrekturadresse: Dr. med. Christoph Schenk Abteilung f. Chirurgie Filderklinik Im Haberschlai 7 70794 Filderstadt Email: [email protected] 1 Zusammenfassung: In der Zeit vom 01.01.94 bis zum 30.06.98 wurden an unserer Klinik 56 Patienten mit Beschwerden infolge von Briden oder Adhäsionen laparoskopisch therapiert. 96 % waren voroperiert (51,8 % Appendektomien, 46,4 % gynäkologische OPs, 14,3 % Cholecystektomien, 16,1 % Darm-OPs). 51,8 % der Patienten wurden mit akutem Schmerz im Sinne eines Notfalles, 48,2 % mit chronischen Schmerzen operiert. Intraoperativ hatten 37,5 % einzelne Briden (Mittelwert: 1,43 Briden, Hauptlokalisation: Coekum / Bauchwand: 38 %). 62,5 % hatten Adhäsionen (Median: 2 Quadranten, Hauptlokalisation: unterer - rechter Quadrant: 36,6 %). Die mediane OP-Dauer betrug 60 Minuten, Konversionsrate: 5,4 %. Komplikationen wurden anhand der „Kölner Klassifikation“ erfasst: Klasse I: 78,6 %, Klasse II: 8,9 %, Klasse III: 1,8 %, Klasse IV: 10,8 %, Klasse V: 0 %. Der mediane stationäre Aufenthalt nach OP betrug 6 Tage. Unsere Untersuchung deutet daraufhin, dass die Indikation zur laparoskopischen Adhäsiolyse ausgeweitet werden kann. Sie kann auch Anwendung finden im akuten Notfall und bei ausdehnten Adhäsionen. Schlüsselwörter: Laparoskopie, Adhäsiolyse, Bridenlösung Summary: Laparoscopic adhesiolysis – results following a prospective surveillance Between January 1994 and June 1998 we performed laparoscopic procedures in 56 patients with complaints due to obstructing cords or adhesions. 96 % of the patients have had former abdominal surgery (51,8 % appendectomy, 46,4 % gynecologic-OP, 14,3 % cholecystectomy, 16,1 % bowel-OP). 51.8 % of the patients were treated as emergency cases with acute pain, 48,2 % with chronic abdominal pain. Intraoperatively 37,5 % of the patients showed single obstructing cords (mean: 1,43 cords, main localization: coecum / abdominal-wall). 62,5 % showed adhesions (mean: 2 quadrants, maximum: lower-right quadrant: 36,6 %). Mean operation time was 60 minutes, conversation rate: 5,4 %. Complications were recorded according to the „Cologne classification“: class I: 78,6 %, class II: 8,9 %, class III: 1,8 %, class IV: 10,8 %, class V: 0 %. The postoperative hospital stay was 6 days in average. Our study suggests that laparoscopic adhesiolysis can be done safely in case of emergency and in patients with extended adhesions as well. Keywords: Laparoscopy, adhesiolysis, lysis of obstructing cords. 2 Einleitung Über 90 % aller Patienten nach Laparotomie entwickeln postoperativ intraabdominelle Verwachsungen [12]. Diese Adhäsionen sind in ca. 40 % aller Fälle die Ursache für intestinale Obstruktionen und in ca. 60 - 70 % der Fälle Ursache des Dünndarm-Ileus [3]. Eine amerikanische Studie beziffert die stationären Behandlungskosten für diese Erkrankung im Jahr 1994 in den USA auf insgesamt 1,3 Milliarden US-Dollar [10]. 1933 wurde durch Fervers erstmals über die laparoskopische Therapie des Verwachsungsbauches berichtet, bevor diese Technik in den folgenden Jahrzehnten in erster Linie von Gynäkologen im Rahmen von Pelviskopien angewandt wurde [5]. Im Zuge der Verbesserung der technischen Ausstattung, der manuellen Fertigkeiten und den guten Erfahrungen in der laparoskopischen Therapie der Steingallenblase findet diese Operationstechnik in den letzten Jahren auch Einzug in die Chirurgie. So ergibt eine „MEDLINE“Literaturanfrage zu o.g. Thema allein für 1998 fast 30 Artikel [8]. Ziel dieser prospektiven Beobachtungsstudie war es die Machbarkeit und die Grenzen der Indikationsstellung zur laparoskopischen Adhäsiolyse aufzuzeigen. Patienten und Methoden In die Studie wurden sämtliche Patienten eingeschlossen, die in der Zeit vom 01.01.94 bis zum 30.06.98 laparoskopisch aufgrund von Briden oder Adhäsionen operiert wurden. Ausgeschlossen wurden aus dieser Gruppe alle Patienten, bei denen im Rahmen anderer laparoskopischer Operationen eine Adhäsiolyse als Nebenoder Zweiteingriff erfolgte. Die Patientendaten wurden hinsichtlich Epidemiologie, Anamnese, präoperativer Klinik und apparativer Untersuchungsergebnisse untersucht. Weiterhin wurden OP-Technik und Ausmaß der Verwachsungen anhand der betroffenen Quadranten, perioperative Komplikationen („Kölner Klassifikation der Komplikationen bei laparoskopischen Operationen“ [15]) und das postoperative Outcome festgehalten. Sämtliche Daten wurden mittels standardisiertem Erfassungsbogen registriert, auf einem IBM-kompatiblen PC in einer MS-ACCESS® Datenbank erfasst und mit Hilfe von MS-EXCEL® ausgewertet. OP-Technik Nachfolgend werden die Regeln einer laparoskopischen Adhäsiolyse in unserer Klinik aufgezeigt. Dabei ist zu betonen, dass die Operation dem individuellen Verwachsungsausmass und –bild entsprechend anzupassen ist. Trokarplazierung Die Positionierung der Trokare sollte so gewählt werden, dass sie den oder die betroffenen Quadranten halbmondförmig umschließen. Die erste Trokareinstichstelle liegt außerhalb von Incisionsnarben. Drei Trokare gelten als Standard. Zugangsweg Das Einbringen des ersten (Optik-) Trokares sollte im Sinne einer Minilaparotomie mit schichtweiser Eröffnung der Bauchdecke erfolgen. Die Präparation wird teils stumpf (Präpariertupfer, Finger), teils scharf (Schere, 3 Skalpell) durchgeführt. Zur Retraktion der Wundränder werden für Haut und Subcutis Langenbeckhaken eingesetzt. Fascien und Peritoneum werden an Haltefäden fixiert. Adhäsiolyse Zur Anwendung kommen folgende Instrumente: Schere ohne HF-Strom, Präpariertupfer, bipolare Pinzette, SpülSaug-Einheit und 30°-Winkeloptik. Die Adhäsiolyse wird mit dem Lösen von viscero-parietalen Verwachsungen begonnen (Abbildung 1a./b.). Erst anschließend erfolgt die Lyse von viscero-visceralen Adhäsionen (bessere Übersicht infolge verbessertem Pneumoperitoneum). Fibröse, strangförmige Briden werden unter exakter Blutstillung reseziert (Abbildung 2a./b.), größere seröse oder sero-muskuläre Defekte mit Mucosaprolaps vernäht. Durch wechselnde Positionierung der Optik in die verschiedenen Trokare und unter Ausnutzung des 30°Blickfeldes ist nahezu immer eine optimale Darstellung der Verwachsungsformation zu erreichen. Evtl. kann die Sicht durch Anheben der Bauchdecke von außen oder milde Traktion am verwachsenen Organ verbessert werden. Derart durchgeführt sollte eine vollständige, bluttrockene Adhäsiolyse angestrebt und erreicht werden. Rezidivprophylaxe Durch Instillation von (je nach Konstitution) 500-1000 ml angewärmter Ringer-Lactat-Lösung wird am Ende der Operation ein künstlicher Ascites angelegt. Regelhaft gilt, dass das laparoskopische Vorgehen zur Therapie des Verwachsungsbauches (auch bei Adhäsionen mit obstruktivem Charakter) wann immer möglich favorisiert werden sollte. Das adhäsionsbildende Organ (Peritoneum) ist weniger agressiv-irritativ behandelbar und entwickelt so postoperativ weniger neue Verwachsungen [7, 9]. Ergebnisse Epidemiologie Im Studienzeitraum wurden in unserer Klinik insgesamt 56 Patienten (37 Frauen, 19 Männer) infolge von Verwachsungsbeschwerden laparoskopisch therapiert. Der Altersmedian bei OP betrug 54,3 Jahre (10,3 – 88,9 Jahre). Anamnese Die Anamneseerhebung ergab eine mediane Anzahl abdominaler Voroperationen von 2 (0 – 5 Voroperationen). Folgende Voroperationen kamen vor (Mehrfachnennungen): 51,8 % Appendektomien, 46,5 % gynäkologische Voroperationen, davon 37,5 % zwei oder mehr gynäkologische OPs, 14,3 % Cholecystektomien, 10,8 % Dickdarm-OP, 8,9 % Magen-OP und 5,4 % Dünndarm-OP. 4 29 Patienten (51,8 %) wurden mit akuten Schmerzen im Sinne eines Notfalles und 27 Patienten (48,2 %) mit chronischen Beschwerden elektiv therapiert. Der mediane Abstand zwischen der letzten Operation und unserer stationären Aufnahme betrug 8,26 Jahre (0,04 – 60,3 Jahre). Der Median der Anamnesedauer war bei den akut einsetzenden Schmerzen vom ersten Auftreten bis zur Vorstellung in der Klinik 4,3 Stunden (0,5 – 24 Stunden). Bei den chronischen Verläufen betrug der Median der Anamnesedauer 270 Tage (60 – 1500 Tage). Präoperativer klinischer Befund In der präoperativen klinischen Untersuchung konnten folgende Befunde erhoben werden: 46,4 % des Kollektives zeigten Inappetenz, 89,3 % lokalen oder generalisierten Druckschmerz, 55,4 % Abwehrspannung, 44,6 % Klopfschmerz, 41,2 % klingende Darmgeräusche, 28,6 % Erbrechen, 17,9 % Stuhlverhalt, 12,5 % Diarrhoe und 8,9 % Temperaturerhöhung > 38,0 °C (Abbildung 3.). Apparative Ergänzungsbefunde In der obligat durchgeführten Sonografie des Abdomens zeigten 32,1 % der Patienten „stehende Darmschlingen“, 12,5 % Pendelperistaltik, je 10,8 % Darmwandverdickungen und „freie Flüssigkeit“. Bei 91,1 % der Patienten wurde präoperativ eine Abdomenübersichtsaufnahme und bei 5,4 % ein KolonKontrasteinlauf angefertigt. Eine Computertomographie wurde in lediglich 1,8 % hergestellt. Bei eindeutigem klinischem Befund wurde in 1,8 % der Fälle von einer ergänzenden Röntgendiagnostik abgesehen. Die genannten bildgebenden Verfahren zeigten in 48,3 % der Fälle das Bild eines Dünndarm-Ileus und 3,6 % das eines Dickdarm-Ileus. Präoperative Verdachtsdiagnose Nach Zusammenschau des klinischen Untersuchungsbefundes, der apparativen Ergänzungsdiagnostik und der laborchemischen Untersuchungen erfolgte die Laparoskopie unter den folgenden Verdachtsdiagnosen: Adhäsions- oder Bridenileus (51,9 %), Verwachsungsbauch (35,5 %), Appendicitis (5,4 %), Leistenhernienrezidiv (1,8 %), Sigmadivertikulose (1,8 %) und unklares Abdomen (3,6 %) (Abbildung 4.). Komorbidität Die allgemeine Komorbidität wurde mittels ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists) aus den Narkoseprotokollen erfasst. Ihr Median betrug 2 (1 – 4). Weiterhin wurden diesen Protokollen die NYHAKlassifikationen (New York Heart Association) entnommen. Im Median zeigte sich hier ein Wert von 1,4 (1 – 3). 5 Operative Befunde In allen Fällen wurde ein „offenes“ Vorgehen (Mini-Laparotomie) zur Anlage des ersten (Optik-) Trokares gewählt. 54 mal wurde über einen infraumbilicalen Zugang und in lediglich 2 Fällen über einen supraumbilicalen Zugang der Optiktrokar eingebracht. Die mittlere Anzahl der eingebrachten Trokare betrug 3 (3 – 5 Trokare). Intraoperativ hatten 37,5 % einzelne strangförmig-fibröse (meist reich vaskularisierte) Briden (Median: 1,43 Briden). Die Hauptlokalisation waren viszero-parietale Verwachsungen im Bereich vom Coekalpol zur Bauchwand (38 %), gefolgt von interenterischen Briden (31 %). 62,5 % der Patienten zeigten das typische Bild eines Verwachsungsbauches mit band- und flächenhaften Adhäsionen (membranös, avaskulär). Die mediane Anzahl der betroffenen Quadranten war 2 (1 – 4 Quadranten). Die meisten Verwachsungen fanden sich im unteren-rechten Quadranten (36,6 %), gefolgt vom unteren-linken Quadranten (30,5 %), oberen-rechten Quadranten (17,1 %) und oberen-linken Quadranten (15,9 %) (Abbildung 5.). Die meisten Adhäsionen fanden sich zwischen unteren Netzanteilen und vorderer-unterer-rechter Bauchwand (31,1 %), zwischen unteren Netzanteilen und vorderer-unterer-linker Bauchwand (27,3 %), zwischen Netz und vorderer-oberer-rechter Bauchwand (25,5 %) und interenterische Adhäsionen (22,4 %) (Mehrfachnennungen). In allen Fällen erfolgte die Adhäsiolyse durch eine kombinierte scharfe und stumpfe Präparation mit Schere und Stieltupfer. Der Elektrohaken wurde nicht angewendet. Die Blutstillung erfolgte bipolar. Die mediane OP-Dauer betrug 60 Minuten (20 – 205 Minuten). Die Operationen wurden von insgesamt drei Operateuren durchgeführt. Perioperative Komplikationen und Befunde Die perioperativen Komplikation wurden mittels der „Kölner Klassifikation“ nach Troidl [15] erfasst. Im einzelnen fanden sich folgende Komplikationen (Mehrfachnennung möglich): Klasse 1: keine Komplikation (weder chirurgisch-technisch, noch aus Patientensicht): 78,6 % Klasse 2: chirurgisch-technische Komplikationen ohne Nachteil für den Patienten: 8,9 % (6 mal die Notwendigkeit zur Einbringung eines oder mehrerer Zusatztrokare, 3 mal Serosaläsionen) Klasse 3: keine intraoperativen chirurgisch-technischen Komplikationen, aber Nachteile für den Patienten: 1,8 % ( 1 Wundhämatom) 6 Klasse 4: chirurgisch-technische Komplikationen mit Nachteilen für den Patienten: 10,8 % (4 Darmwandläsionen, 3 Verfahrenswechsel (Konversionslaparotomie - infolge Darmwandläsion), 1 Relaparotomie bei fortbestehendem Ileus). Klasse 5: Letalität in jedwedem Zusammenhang zur Operation: 0 %. Die mediane postoperative Darmatonie betrug 1,8 Tage (1 – 6 Tage). Die mediane postoperative stationäre Verweildauer war 6 Tage (1 – 30 Tage). Ein Zusammenhang zwischen präoperativem klinischem Befund, insbesondere den präoperativ beklagten Schmerzen und dem Ausmaß der Adhäsionen konnte nicht festgestellt werden. Follow-Up Nach Abschluß der Studie wurde eine telefonische Nachbefragung der in die Studie eingeschlossenen Patienten durchgeführt. 82,1 % des Patientenkollektives konnten erfaßt werden. Die mediane Nachbefragungszeit betrug 31,5 Monate nach OP (6,3 – 57,3 Monate). Die Befragung ergab, daß 63 % der Patienten nach der Operation beschwerdefrei waren, 26,4 % eine Beschwerdebesserung erfahren haben und 4,4 % die selben Beschwerden wie präoperativ beklagten. Bei 6,2 % stellte sich ein Rezidiv ein (operative Diagnose) (Abbildung 6.). Diskussion Nach den guten Erfahrungen, welche nach einem Jahrhundert der konventionellen Cholezystektomie mit Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie gemacht wurden, findet nun auch die laparoskopische Adhäsiolyse vermehrt operative Anwendung und Zugang in die Literatur. Das postoperative Outcome von Patienten nach laparoskopischen Operationen hat in Relation zum konventionellen Vorgehen wesentliche Vorteile: weniger postoperative Schmerzen, eine bessere Lungenfunktion, eine Verkürzung des postoperativen Ileus, eine kürzere stationäre Verweildauer und eine schnellere Rekonvaleszenz [2, 13]. Neben diesen Vorteilen deuten einige nicht randomisierte-prospektive Studien daraufhin, daß auch die intra- und postoperativen Komplikationen (z.B. Pneumonie, Harnwegsinfekt, Herzinsuffiziens) seltener sind [2, 6, 13]. In der vorliegenden Arbeit wurde im Gegensatz zu anderen Publikationen ein nicht selektioniertes Patientenkollektiv prospektiv untersucht. Benoist et al. berichten über ein Kollektiv von 35 Patienten, die mit Ileussymptomatik einer laparoskopischen Adhäsiolyse unterzogen wurden, sofern sie nicht mehr als drei Bauchschnitte hatten. Sie fanden nach Multivarianzanalyse als wesentliche Parameter für die Konversionslaparotomie (48,4 %) Peritonitiszeichen und eine Vielzahl von Verwachsungen [1]. In unserer Arbeit konnte keine Relation zwischen Verwachsungsausmaß und Konversionshäufigkeit (5,4 %) festgestellt werden. Die Konversionsrate ist unserer Studie nach unmittelbar abhängig von der Erfahrung des Operateurs und dessen Fähigkeit Darmwand laparoskopisch zu nähen (zwei der drei Konversionslaparotomien erfolgten durch einen einzigen, weniger erfahrenen Operateur nach Darmwandperforationen). Ein Patient mit Verwachsungen in allen Quadranten konnte auf laparoskopischem Weg therapiert werden (OP-Dauer: 205 Minuten). 7 Freys berichtet über ein Kollektiv von 58 Patienten, bei welchen nach Ausschlußdiagnostik anderer pathologischer Ursachen für beklagte chronische abdominelle Beschwerden eine laparoskopische Adhäsiolyse durchgeführt wurde. Eine Nachbefragung im Rahmen seiner Untersuchung zeigte, dass nach ca. zwei Jahren nur ca. 45 % der Patienten beschwerdefrei geblieben waren. Er schließt daraus, dass nur Patienten mit rezidivierenden Schmerzen nach Abdominaleingriffen und einem lokalisiertem Schmerz im Zusammenhang mit umschriebenen Adhäsionen an genannter Stelle von einer laparoskopischen Adhäsiolyse profitieren [5]. In der vorliegenden Studie werden diese Ergebnisse nicht bestätigt. Nach einer mittleren Nachbefragungszeit von 30 Monaten waren 64 % der nicht-selektionierten Patienten beschwerdefrei. Weiterhin hat die Untersuchung gezeigt, dass die Methode auch dazu geeignet ist Patienten mit akutem Abdomen zu therapieren. Das laparoskopische Vorgehen der Adhäsiolyse zeigt gegenüber dem konventionellen den Vorteil, dass durch die genannte Therapie der Boden für neue Adhäsionen nicht oder nicht so ausgeprägt erneut bereitet wird. Jorgensen et al. haben einen hochsignifikanten Unterschied bzgl. postoperativer Verwachsungen nach laparoskopischer versus konventioneller Verletzung des Peritoneum parietale nachgewiesen (p < 0,003). Sie zeigten im Kaninchenmodell, dass die Laparoskopie mit einer deutlich geringeren Häufigkeit von Adhäsionen einhergeht (70 % Verwachsungen bei offener versus 0 % bei laparoskopischer Therapie) [9]. Holtz et al. haben im Affenmodell die Adhäsiolyse untersucht. Nach abdominaler Voroperation von Pavianen führten sie im Intervall eine konventionelle oder minimal-invasive Adhäsiolyse durch. In der 14 Tage später durchgeführten Sektion fanden sie eine signifikante Verminderung neuerlicher Verwachsungen nach laparoskopischer Therapie (p < 0,1) [7]. Langzeiterergebnisse bzgl. der Rezidivrate stehen unter Berücksichtigung der erst relativ neuen Einführung dieser Therapieform noch aus. Die Ergebnisse unserer Untersuchung decken sich jedoch mit denen anderer Arbeitsgruppen [11, 14] und scheinen unter den genannten unmittelbaren Vorteilen des minimal-invasiven Vorgehens ein mindestens ebenso gutes Outcome zu haben, wie die offene Therapie. Das gilt für Fälle von chronischen Schmerzen, wie auch für Patienten, welche im Sinne eines Notfalles (z.B. Ileus) therapiert werden. ________________________ Literatur: 1. Benoist, S., De Watteville, JC., Gayral, F. (1996) Role of celioscopy in acute obstructions of the small intestine. Gastroenterol. Clin. Biol. 20 (4): 357-61 2. Böhm B., Schwenk, W., Gründel, K., Junghans, T., Müller, JM. (1997) Die Bedeutung der laparoskopischen Technik beim primären colorectalen Carcinom. Chirurg 68: 231-36 3. Ellis H. (1997) The clinical significance of adhesion: focus on intestinal obstruction. Eur.J.Surg.Suppl. (577): 5-9 8 4. Franklin, ME., Ramos, R., Rosenthal, D., Schuessler, W. (1993) Laparoscopic colonic procedures. World. J. 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Danksagung Wir bedanken uns bei dem Leitenden Arzt der Abteilung für Anästhesie der Filderklinik, Herrn Dr. med. Wolfram Kettnaker, für die Auswertung der Narkoseprotokolle des Patientenkollektives. Weiterhin gilt unser Dank Herrn Ramin Dabidian für seine Videobearbeitung. 10 Legenden der Abbildungen in C. Schenk et al. „Die laparoskopische Therapie des Adhäsionsbauches“. Abbildung 1a.: intraoperativer Befund einer Zwei-Quadranten-Adhäsion infolge querer Unterbauch-Laparotomie. (Verwachsungen von Netz Bauchwand). Abbildung 1b.: Z.n. laparoskopischer Adhäsiolyse des ersten Quadranten. Nun Darstellung der Verwachsungen im zweiten Quadranten. Abbildung 2a.: intraoperativer Befund einer kurzstreckigen Bride zwischen Lig. teres hepatis und Mesenterialwurzel, welche zu einem hohen Dünndarm-Ileus und Dünndarmischämie führte. Abbildung 2b.: Z.n. laparoskopischer Bridendissektion, in deren Folge es zu vollständigen Erholung des Dünndarmes kam. Abbildung 3.: Aufstellung des präoperativen klinischen Untersuchungsbefundes (n = 56); Abkürzungen: DG = Darmgeräusche, Temperatur = Temperaturerhöhung > 38,0 °C). Abbildung 4.: Präoperative Verdachtsdiagnose nach Zusammenschau des klinischen Untersuchungsbefundes, der apparativen Ergänzungsdiagnostik und der laborchemischen Untersuchungen (n=56). Abkürzung: LHR = LeistenhernienRezidiv. Abbildung 5.: Verteilung der von Adhäsionen betroffenen Quadranten (n = 35). Abbildung 6.: Langzeit-Follow-Up nach laparoskopischer Adhäsiolyse (n=46; Ergebnisse der telefonischen Nachbefragung; medianes Nachbefragungsintervall: 31,5 Monate). 11
