Anhang - Rero Doc

DER SENSIBILITÄTSSCORE (SSC):
EINE PILOTSTUDIE ÜBER DIE RELIABILITÄT UND
RESPONSIVITÄT DER ALLGEMEIN GEBRÄUCHLICHSTEN
SENSIBILTÄTS-ASSESSMENTS IN DER PHYSIOTHERAPIE
PHILIPPA ZEGG
Studierende HES – Studiengang Physiotherapie
RUTH HÄNNI
Studierende HES – Studiengang Physiotherapie
Betreuer : ANDRE MEICHTRY
DIPLOMARBEIT VORGELEGT ZUM ERLANGEN DES FH-DIPOMS PHYSIOTHERAPEUTIN FH
Fachhochschule Westschweiz
Studiengang Physiotherapie
INHALTSVERZEICHNIS
1. EINLEITUNG _________________________________________________________________ 1
1.1. PROBLEMATIK ________________________________________________________________
1.2. THEORETISCHER HINTERGRUND _________________________________________________
1.2.1. SENSIBILITÄT BEI PATIENTEN MIT SENSIBLEM HEMISYNDROM ___________________
1.2.2. TESTS _______________________________________________________________
1.2.3. BEGRIFFSERKLÄRUNG __________________________________________________
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2. METHODE __________________________________________________________________ 13
2.1. LITERATURRECHERCHE _______________________________________________________
2.2. ÄNDERUNG DES THEMAS ______________________________________________________
2.3. ZUSAMMENSTELLUNG DES SSC _________________________________________________
2.4. DURCHFÜHRUNG DES SSC _____________________________________________________
2.5. POPULATION ________________________________________________________________
2.6. DESIGN UND STATISTISCHE AUSWERTUNG ________________________________________
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3. RESULTATE _________________________________________________________________ 20
3.1. STICHPROBE ________________________________________________________________
3.2. PRAKTIKABILITÄT ___________________________________________________________
3.3. RELIABILITÄT UND RESPONSIVITÄT _____________________________________________
3.3.1. LEICHTE BERÜHRUNG __________________________________________________
3.3.2. SPITZ-STUMPF DISKRIMINATION __________________________________________
3.3.3. 2-PUNKTE DISKRIMINATION ______________________________________________
3.3.4. MIRRORING __________________________________________________________
3.3.5. POSITIONEN DER GELENKE ERKENNEN______________________________________
3.3.6. GRAPHESTESIE ________________________________________________________
3.3.7. STEREOGNOSIE _______________________________________________________
3.3.8. WARM-KALT DISKRIMINATION ____________________________________________
3.3.9. TOTALSCORE SSC _____________________________________________________
3.4. KORRELATIONSMATRIX _______________________________________________________
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4. DISKUSSION ________________________________________________________________ 30
4.1. INTERPRETATION ____________________________________________________________
4.1.1. LEICHTE BERÜHRUNG __________________________________________________
4.1.2. SPITZ-STUMPF DISKRIMINATION __________________________________________
4.1.3. 2-PUNKTE DISKRIMINATION ______________________________________________
4.1.4. MIRRORING __________________________________________________________
4.1.5. POSITIONEN DER GELENKE ERKENNEN______________________________________
4.1.6. GRAPHESTESIE ________________________________________________________
4.1.7. STEREOGNOSIE _______________________________________________________
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
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4.1.8. WARM-KALT DISKRIMINATION ____________________________________________
4.1.9. TOTALSCORE SSC _____________________________________________________
4.1.10. SELBSTEVALUATION DER PATIENTEN ____________________________________
4.2. VERGLEICH MIT DER LITERATUR _______________________________________________
4.3. LIMITATIONEN UND STÄRKEN DER STUDIE _______________________________________
4.3.1. LIMITATIONEN _______________________________________________________
4.3.2. STÄRKEN ____________________________________________________________
4.4. BEZUG ZUR PRAXIS ___________________________________________________________
4.5. BEDEUTUNG FÜR DIE FORSCHUNG & VORSCHLÄGE FÜR WEITERFÜHRENDE STUDIEN ____
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5. SCHLUSSFOLGERUNGEN ____________________________________________________ 39
6. REFERENZEN _______________________________________________________________ 40
ANHANG ________________________________________________________________________ I
ANHANG 1: SENSIBILITÄTSSCORE (SSC) _______________________________________________ I
ANHANG 2: ERFASSUNG DER POTENTIELLEN CO-VARIABLEN ___________________________ VII
ANHANG 3: INFORMATION FÜR PATIENTEN _________________________________________ VIII
ANHANG 4: EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG __________________________________________ XII
ANHANG 5: SCHLÜSSELBLATT ____________________________________________________ XIV
ANHANG 6: ROHDATEN ___________________________________________________________XV
ANHANG 7: NOTTINGHAM SENSORY ASSESSMENT (NSA) ________________________________XX
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
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ABBLILDUNGEN ________________________________________________________________
ABBILDUNG 1: SOMATOSENSORISCHES SYSTEM _______________________________________ 3
ABBILDUNG 2: SOMATOTOPISCHE GLIEDERUNG IM GYRUS POSTCENTRALIS ________________ 5
GRAFIKEN ______________________________________________________________________
GRAFIK 1: ABLAUF DER VIER MESSUNGEN ___________________________________________ 17
GRAFIK 2: BLAND UND ALTMAN DER EINZELNEN TESTS, INTRATESTER-RELIABILITÄT _____ 254
GRAFIK 3: BLAND UND ALTMAN DER EINZELNEN TESTS, INTERTESTER-RELIABILITÄT ______ 25
GRAFIK 4: BLAND UND ALTMAN VOM TOTALSCORE DES SSC, INTRATESTER- UND INTERTESTERRELIABILITÄT ______________________________________________________________256
TABELLEN _____________________________________________________________________
TABELLE 1: INHALT UND UMRECHNUNG/ GEWICHTUNG DES SSC ________________________ 15
TABELLE 2: RESULTATE DER STICHPROBE ___________________________________________ 20
TABELLE 3: ZENTRALE TENDENZ UND STREUUNG DER MESSUNGEN ______________________ 22
TABELLE 4: ÜBERSICHT DER RESULTATE IN PUNKTEN _________________________________ 23
TABELLE 5: KORRELATIONEN DER TESTS DER EINGANGSMESSUNG ______________________ 28
TABELLE 6: ROHDATEN, LEICHTE BERÜHRUNG _______________________________________XV
TABELLE 7: ROHDATEN, SPITZ-STUMPF DISKRIMIANTION _______________________________XV
TABELLE 8: ROHDATEN, 2-PUNKTE DISKRIMINATION __________________________________ XVI
TABELLE 9: ROHDATEN, MIRRORING _______________________________________________ XVI
TABELLE 10: ROHDATEN, POSITIONEN DER GELENKE ERKENNEN _______________________ XVII
TABELLE 11: ROHDATEN, GRAPHESTESIE __________________________________________ XVII
TABELLE 12: ROHDATEN, STEREOGNOSIE _________________________________________ XVIII
TABELLE 13: ROHDATEN, WARM-KALT DISKRIMINATION _____________________________ XVIII
TABELLE 14: ROHDATEN, TOTALSCORE SSC _________________________________________ XIX
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Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
Dank
Wir danken folgenden Personen die uns bei der Realisierung unserer Diplomarbeit
unterstützten:

Herrn André Meichtry, Studiengangverantwortlicher HES-SO Leukerbad, Lehrer an
der Fachhochschule Westschweiz für Gesundheit und Soziale Arbeit, Betreuer unserer
Diplomarbeit

Herrn Roger Hilfiker, Lehrer an der Fachhochschule Westschweiz für Gesundheit und
Soziale Arbeit, Forscher in der Einheit Readaptation und (Wieder-) Eingliederung

Frau Geneviève Pasche, Lehrerin an der Fachhochschule Westschweiz für Gesundheit
und Soziale Arbeit, Forscherin in der Einheit Readaptation und
(Wieder-) Eingliederung

Ärzte und Physiotherapeuten der Fachklinik für neurologische Rehabilitation
Leukerbad unter der Leitung von Herrn Dr. med. J. Koch, Chefarzt

Frau Nadia Mudry Pernet, selbstständige Physiotherapeutin im Bereich Neurologie,
Sion

Herrn Pierre-Alain Comte, Leiter der Ergotherapie, Clinique romande de réadaptation,
Sion

Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Abstract
Einleitung: 60% aller Patienten nach einem cerebrovaskulären Insult leiden an Sensibilitätsdefiziten,
was die Betroffenen im Alltag einschränkt. Viele Sensibilitäts-Assessments für Patienten mit einem
sensiblen Hemisyndrom sind ungenügend validiert oder teuer. Wir haben die in der Physiotherapie
gebräuchlichsten Sensibilitäts-Assessments in einem Sensibilitätsscore (SSC) zusammengestellt und
prüften diesen auf seine Intratester- und Intertester-Reliabilität und Responsivität.
Methode: Der SSC beinhaltet insgesamt acht Tests. Um den SSC zu evaluieren, brauchten wir ein
convenience sample aus Patienten mit einem sensiblen Hemisyndrom die in der Fachklinik für
neurologische Rehabilitation Leukerbad hospitalisiert sind. Jeder Patient wurde viermal getestet,
davon einmal nach einem Zeitintervall von zwei Wochen. Für die Intratester- und IntertesterReliabilität haben wir den Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC (1.1)) berechnet und interpretiert.
Um die Responsivität zu beurteilen, brauchten wir die Effektstärke nach Cohen und den Reliable
Change Index.
Resultate: Unsere Stichprobe bestand aus acht Patienten. Intratester-Reliabilität: Leichte Berührung
ICC 0.89, Spitz-Stumpf Diskrimination ICC 0.88, 2-Punkte Diskrimination ICC 0.77, Mirroring ICC
0.72, Positionen der Gelenke erkennen ICC 0.41, Graphestesie ICC 0.61, Stereognosie ICC 0.99,
Warm-Kalt Diskrimination ICC 0.73, Totalscore SSC ICC 0.94, Intertester-Reliabilität: Leichte
Berührung ICC 0.76, Spitz-Stumpf Diskrimination ICC 0.82, 2-Punkte Diskrimination ICC 0.57,
Mirroring ICC 0.89, Positionen der Gelenke erkennen ICC 0.52, Graphestesie ICC 0.85, Stereognosie
ICC 0.98, Warm-Kalt Diskrimination ICC 0.83, Totalscore SSC ICC 0.94. Die Effektstärken varieren
zwischen -0.25 und 0.65.
Schlussfolgerungen: Durch die kleine, heterogene Stichprobe und die schlechte Standardisierung des
SSC sind die Resultate wenig aussagekräftig. Es sind weitere Studien notwendig, um zuverlässige
Aussagen über die Reliabilität, Responsivität und Validität zu erhalten.
Stichworte: Sensibilitäts-Assessments, Leichte Berührung, Spitz-Stumpf Diskrimination,
2-Punkte Diskrimination, Mirroring, Positionen der Gelenke erkennen, Graphestesie, Stereognosie,
Warm- Kalt Diskriminaiton, sensibles Hemisyndrom
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
Résumé
Introduction: 60% des patients avec un accident vasculaire cérébral souffrent d’un déficit de la
sensibilité. Ils sont limités dans les activités de la vie de tous les jours. Beaucoup d’échelles
d’évaluation de la sensibilité pour des patients avec un hemisyndrome sensitif sont insuffisamment
fiable et valide. Nous avons établi un score de la sensibilité (SSC) qui assemble les échelles
d’évaluation de la sensibilité les plus courantes dans la physiothérapie et nous avons testé sa fiabilité
intratesteur et intertesteur et sa sensibilité au changement.
Méthodes: Le SSC contient huit échelles d’évaluation. Afin d’évaluer le SSC nous avons utilisé un
convenience sample avec des patients qui presentent un hemisyndrome sensitif de la clinique de
réadaptation neurologique de Loèche-les-Bains. Chaque participant était testé quatre fois, dont une
fois après un intervalle de deux semaines. Pour la fiabilité Intratesteur et Intertesteur nous avons
calculé et interprété le ICC (1.1). Pour évaluer la sensibilité au changement nous utilisons l’effect size
de Cohen et le Reliable Change Index.
Résultats: Notre échantillon est composé de huit patients. Fibilité intratesteur: toucher léger ICC
0.89, piquer- toucher ICC 0.88, discrimination de 2 points ICC 0.77, mirroring ICC 0.72, reconnaître
des positions des articulations ICC 0.41, graphéstésie ICC 0.61, stéréognosie ICC 0.99, discrimination
de chaud-froid ICC 0.73, score total SSC ICC 0.94. Fiabilité intertesteur: toucher léger ICC 0.76,
piquer- toucher ICC 0.82, discrimination de deux points ICC 0.57, mirroring ICC 0.89, reconnaître
des positions des articulations ICC 0.52, graphéstésie ICC 0.85, stéréognosie ICC 0.98, discrimination
de chaud-froid ICC 0.83, score total SSC ICC 0.94. Les effect size varient entre -0.25 et 0.65.
Conclusion: Notre petit échantillon hétérogène et la mauvaise standardisation du SSC nous donnent
des résultats pas expressifs. Il faut donc plus d’études afin de déposer quelque chose sur la fiabilité, la
sensibilité au changement et la validité.
Mots clés: échelles d’évaluation de la sensibilité, toucher léger, piquer-toucher, discrimination de
deux points, mirroring, reconnaître des positions des articulations, graphéstésie, stéréognosie,
discrimination chaud-froid, hemisyndrome sensitif
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Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
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1. Einleitung
Unser Interesse für dieses Thema wurde während den Praktika mit Patienten mit einem
Hemisyndrom geweckt. Wir sind dabei auf die Problematik der Sensibilität und der
Rehabilitation dieser wichtigen Fähigkeit aufmerksam geworden, weil Patienten mit
Sensibilitätsdefiziten im Alltag eingeschränkt sind (Connell, 2007). Da beim Aufenthalt im
Wasser andere Reize auf den Körper einwirken als im Trockenen, fragten wir uns, ob die
Therapie im Wasser einen Einfluss auf die Rehabilitation der Sensibilität hat. Um dies zu
untersuchen, haben wir nach Sensibilitäts-Assessments recherchiert. Wir haben festgestellt,
dass viele in der Praxis gebrauchten Sensibilitäts-Assessments für Patienten mit einem
sensiblen Hemisyndrom ungenügend validiert oder teuer sind. Uns ist kein Goldstandart
bekannt um die Sensibilität zu messen. Wir vermuten, dass es gar keinen Goldstandart gibt,
weil die Sensibilität, wie die Schmerzen, nur durch den Betroffen selber wahrgenommen
werden kann und erst durch eine Reaktion für uns messbar wird. Daher haben wir einen
Sensibilitätsscore (SSC) aus den in der Physiotherapie gebräuchlichsten SensibilitätsAssessments zusammengestellt. Aus organisatorischen Gründen konnten wir diese Studie
jedoch nicht durchführen. Im November 2006 haben wir uns entschieden, den SSC auf seine
Reliabilität und Responsivität zu prüfen. Da ein valides Messinstrument eine Vorraussetzung
für eine Interventionsstudie ist, ist es sinnvoll, den SSC vorerst auf seine Gütekriterien zu
testen. In der Praxis ist es ebenfalls wichtig reliable und valide Sensibilitäts-Assessments zu
verwenden, um physiotherapeutische Diagnosen zu stellen und Behandlungen zu evaluieren.
Unsere Pilotstudie liefert dazu einige Grundlagen.
1.1. Problematik
Sensibilität ist unabdingbar, um Informationen aus der Umgebung zu verarbeiten. Diese Reize
sind wesentlich für Motorik, Emotionen (Connell, 2007) sowie für vegetative und zerebrale
Funktionen (Silbernagl & Lang, 1998). Es ist umstritten, inwieweit die Sensibilität einen
Einfluss auf die Motorik hat (Connell, 2007; Carr & Shepherd, 1998), jedoch sind sensorische
und motorische Regionen im Zentralnervensystem (ZNS) miteinander verbunden. Das
Zusammenspiel der verschiedenen kortikalen Areale ermöglicht die Ausarbeitung eines
Bewegungs- und Haltungsprogramms, dass über das somatosensorische System kontrolliert
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und angepasst wird (Thews, Mutschler & Vaupel, 1999). Beispiele für die Wichtigkeit der
Sensibilität sind ihre Schutzfunktion im Alltag oder ihre Komponente beim Gleichgewicht
(Connell, 2007).
Der cerebrovaskuläre Insult (CVI) ist nach dem Herzinfarkt und Krebs die dritthäufigste
Todesursache in der Schweiz. Da 60% aller Patienten nach einem CVI unter
Sensibilitätsdefiziten leiden (Connell, 2007), haben wir uns entschlossen, Patienten mit einem
sensiblen Hemisyndrom zu wählen. Um Sensibilitätsdefizite evidenzbasiert zu behandeln,
braucht es ein valides Messinstrument. In der Literatur haben wir nur wenig über
Sensibilitäts-Assessment gefunden, daher haben wir den SSC zusammengestellt und
anschliessend auf Intratester- und Intertester-Reliabilität und Responsivität geprüft.
1.2. Theoretischer Hintergrund
1.2.1. Sensibilität bei Patienten mit sensiblem Hemisyndrom
Sensibilität [von spätlateinisch sensibilitas ›Empfindsamkeit‹] ist die Fähigkeit zur
Wahrnehmung verschiedener Reize, die durch Sensoren, über afferente Nerven und
Rückenmarkbahnen zur sensiblen Hirnrinde vermittelt und auf dieser Strecke moduliert
werden (Holoch, 2007; Dornblüth, Pschyrembel & Pschyrembel, 2004).
Das sensorische System (Abbildung 1) dient der Aufnahme, Weiterleitung und Verarbeitung
von Informationen, die den Organismus in Form von mechanischen, thermischen und
chemischen Reizen erreichen (Zalpour, 2002). Diese Informationen können einen Einfluss auf
die Motorik sowie auf kognitive und emotionale Reaktionen haben (Dubner & Ren, 1999).
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Abbildung 1: Somatosensorisches System (Purves et al., 2004)
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Spezialisierte Rezeptoren der Haut werden durch Berührung oder andere Reize stimuliert. So
werden die Informationen aufgenommen. Bei Berührung werden vor allem MeissnerKörperchen (schnell adaptierende Mechanorezeptoren), bei Druck und Spannung vor allem
Ruffini-Körperchen (langsam adaptierende Mechanorezeptoren) und bei Temperatur Kaltund Warm-Rezeptoren gereizt. Dehnungsrezeptoren in Muskelspindeln, Sehnenorganen und
Gelenkkapseln vermitteln Informationen über den Bewegungsapparat (Silbernagl et al.,
1998). So kann die Stellung und Bewegung des Körpers im Raum (Propriozeption)
wahrgenommen werden (Dornblüth et al., 2004). Die aufgenommenen Informationen
(Berührung, Druck, Vibration, Haltungs- oder Bewegungsgefühl: epikritische Sensibilität)
werden über afferente Nervenbahnen zum Rückenmark geleitet. Über die Hinterstrangbahnen
gelangen die Fasern in die Medulla oblongata, wo sie auf die Gegenseite kreuzen. Die
Nervenfasern verlaufen weiter über den Thalamus zu verschiedenen Assoziationsarealen der
Grosshirnrinde. Afferente Nervenbahnen, welche Informationen über Druck-, Schmerz- und
Temperaturempfindungen (protopathische Sensibilität) leiten, kreuzen sich noch auf der
Ebene, wo sie ins Rückenmark eintreten. Anschliessend werden sie über den
Vorderseitenstrang zum Thalamus und an weitere Hirnareale geleitet (Silbernagl et al., 1998).
Durch die Kreuzung der Fasern auf die Gegenseite erhält jede Gehirnhälfte die Informationen
aus der kontralateralen Körperhälfte. Die vom Thalamus aufsteigenden spezifischen Bahnen
enden vorwiegend im Gyrus postcentralis, dem primären somatosensorischen Kortex. Ähnlich
wie bei der motorischen Rinde sind im somatosensorischen Kortex jedem Körperteil
entsprechende Projektionsfelder (somatotopische Gliederung) zugeordnet (Thews et al.,
1999). Die somatotopische Gliederung des Gyrus postcentralis wird in Abbildung 2
dargestellt. Informationen über den Bewegungsapparat gelangen über spinozerebelläre
Bahnen ins Kleinhirn. Die Verarbeitung der Informationen über die Sensibilität findet somit
im gesamten ZNS statt.
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Abbildung 2: Somatotopische Gliederung im Gyrus postcentralis (Purves et al., 2004)
Läsionen des Kortex, der korikobulbären oder koritikospinalen und aszendierenden sensiblen
Bahnen, also des ZNS, können sich in Sensibilitätsstörungen der kontralateralen Körperhälfte
(sensibles Hemisyndrom) äussern. Ursachen für diese Schädigungen können neben dem
Schlanganfall (CVI oder hämorragischer Insult), ein Schädel-Hirn-Trauma, ein Tumor oder
eine Enzephalopathie sein. Je stärker der vordere Parietallappen betroffen ist, desto
ausgeprägter sind die Sensibilitätsstörungen (Mattle, 2000). Bei diesen Läsionen ist das
periphere Nervensystem intakt. Es ist also nicht die Reizaufnahme, sondern die
Informationsverarbeitung beeinträchtigt.
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Durch die neuronale Plastizität kann die Sensibilität, je nach Ausprägung der Läsion,
rehabilitiert werden (Schädler, Kool & Lüthi, 2006; Garraghty & Kaas, 1992; Thews et al.,
1999). Connell (2007) hat in einer Studie aufgezeigt, dass die Sensibilität der oberen
Extremität im Vergleich zur unteren Extremität schneller durch Alltagsaktivitäten rehabilitiert
werden kann.
Zusammenfassend kann man sagen, dass Reize durch Rezeptoren aufgenommen, über Fasern
im Rückenmark an verschiedene Hirnareale geleitet und verarbeitet werden. Bei
Schädigungen des ZNS können Sensibilitätsstörungen auftreten. Dies kann die Betroffenen
im Alltag einschränken. Durch die Fähigkeit der neuronalen Plastizität kann die Sensibilität
rehabilitiert werden.
1.2.2. Tests
Nach unseren Recherchen stellen wir die acht in der Physiotherapie gebräuchlichsten
Sensiblilitäts-Assessment vor. Bei jedem Test hat der Patient die Augen geschlossen oder
verbunden, damit er die Reize nicht visuell wahrnehmen kann. Die in diesem Text
verwendete männliche Form gilt für beide Geschlechter.
Leichte Berührung
Mit diesem Test kann ein verändertes Berührungsempfinden, wie z.B. eine Allodynie oder
eine Hyperästhesie, untersucht werden (Reinmann, 2002). Der Untersucher berührt mit Hilfe
einer Feder, eines weichen Stück Papiers oder eines Fingers die Haut des Patienten an
verschiedenen Körperarealen (Schädler et al., 2006). Bei Patienten mit radikulären Ausfällen
hat dieser Test eine gute Intertester-Reliabilität (Viikari-Juntura, 1987). Weitere statistische
Angaben waren im Abstract dieser Studie nicht ersichtlich. Da es noch nicht viele
Reliabilitätsstudien zu diesem Test gibt, empfiehlt die IGPNR immer mehrere Tests
anzuwenden und kombiniert auszuwerten (Schädler et al. 2006). Die IGPNR ist eine
Gemeinschaft von Physiotherapeuten, die sich für die Qualitätssicherung, einen breiten
fachlichen Austausch sowie für die Interessenvertretung der Physiotherapie in der
Neurorehabilitation einsetzt (Schädler et al. 2006). Winward, Halligan & Wade (1999)
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bestätigten, dass der Test der Leichten Berührung, neben der Propriozeption, am meisten
gebraucht wird.
Spitz-Stumpf Diskrimination
Beim Test der Spitz-Stumpf Diskrimination wird untersucht, ob der Patient spitze von
stumpfen Gegenständen unterscheiden kann. Der Untersucher berührt abwechslungsweise mit
einem spitzen und einem stumpfen Gegenstand die Haut des Patienten. Dabei können z.B. die
Enden eines abgebrochenen Wattestäbchens (Watte: stumpf, abgebrochenes Ende: spitz),
eines Bleistifts oder eines Kugelschreibers verwendet werden (Reinmann, 2002). Wir konnten
mit unserer Literaturrecherche keine Reliabilitätsstudie zu diesem Test finden.
2-Punkte Diskrimination
Bei der 2-Punkte Diskrimination wird getestet bis zu welcher Distanz zwei Druckpunkte auf
der Haut unterschieden werden können. Der Untersucher berührt mit zwei Bleistiftspitzen
gleichzeitig die Haut. Bei jeder neuen Berührung verkürzt er kontinuierlich die Abstände
zwischen den Bleistiften. Der Patient wird aufgefordert jeweils die Anzahl Berührungspunkte
anzugeben (Carr et al. 1998). Bei Patienten mit Nervenläsionen ist die Intertester-Reliabilität
gut (Dellon, Mackinnon & Crosby, 1987). Genauere Angaben über die statistische
Auswertung sind uns nicht bekannt.
Mirroring
Mit dem Mirroring wird die Propriozeption getestet. Der Untersucher bringt die Extremitäten
der betroffenen Seite in eine gewählte Position und der Patient muss die kontralaterale
Extremität in dieselbe Position bringen. Der Untersucher protokolliert die Anzahl richtig
imitierter Gelenkpositionen. Bei einer Studie mit Schlaganfallpatienten zeigte dieser Test eine
schwache Intertester-Reliabilität (Schädler et al., 2006). Genauere Angaben über die
statistische Auswertung sind uns nicht bekannt.
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Positionen der Gelenke erkennen
Dieser Test evaluiert die Propriozeption. Der distale Gelenkpartner des Zehen- bzw.
Fingergrundgelenkes wird medial und lateral mit möglichst wenig Druck gehalten und in eine
Flexions- oder Extensionsstellung gebracht. Der Patient muss dabei die Position der Zehe,
bzw. des Fingers angeben (oben, mitte, unten). Die Messung der Propriozeption am
Fussgelenk bei gesunden Probanden zeigte bei der Studie von Deshpande, Connelly, Culham
& Costigan (2003) eine gute Reliabilität mit einem Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC)
von 0.79 bis 0.95. Genauere Angaben über die statistische Auswertung sind uns jedoch nicht
bekannt.
Graphestesie
Die Graphestesie testet ein komplexes Berührungsempfinden. Der Untersucher schreibt mit
dem Finger Zahlen zwischen Null und Neun auf den Handrücken des Patienten. Der Patient
gibt an welche Zahl er gespürt hat. Zu diesem Test haben wir keine Reliabilitätsstudien
gefunden.
Stereognosie
Der Test für die Stereognosie ist funktionell und komplex. Stereognosie beschreibt die
Fähigkeit einen Gegenstand nur auf Grund taktiler Informationen zu benennen (Connell,
2007). Dabei ertastet der Patient alltägliche Gegenstände. Bei ungenügender Handmotorik
legt der Untersucher die Gegenstände in die Hand des Patienten und bewegt den Gegenstand
möglichst funktionell. Laut einer Studie von Gaubert & Mockett (2000) hat dieser Test eine
gute Intertester-Reliabilität. Genauere Angaben über die statistische Auswertung sind uns
jedoch nicht bekannt.
Warm-Kalt Diskrimination
Mit diesem Test wird das Temperaturempfinden des Patienten untersucht. Der Untersucher
berührt die Haut des Patienten abwechslungsweise mit zwei gefüllten PET-Flaschen oder
Glasbehältern, welche warmes bzw. kaltes Wasser enthalten (Jesel, 2004). Zu diesem Test
haben wir keine aussagekräftigen Studien gefunden.
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1.2.3. Begriffserklärung
Intersubjektivität
Um die Gütekriterien (z.B. Reliabilität, Responsivität, Validität) eines Messinstruments zu
beurteilen, muss zuerst die Analyse der Objektivität erfolgen (Quelle: Uniklinik Saarland).
Die Objektivität steht für intersubjektiv nachprüfbare Zusammenhänge. Die Messung sollte
unabhängig vom Untersuchenden oder vom Beobachter sein. Für die Objektivität eines
Messinstruments müssen drei Kriterien erfüllt werden:

Durchführungsobjektivität: Der Untersucher sollte den Patienten nicht beeinflussen.

Auswertungsobjektivität: Sie erfordert, dass die Vergabe von Punkten vom Auswerter
unabhängig ist.

Interpretationsobjektivität: Sie verlangt, dass individuelle Deutungen nicht in die
Interpretation eines Testwertes miteinfliessen dürfen.
Die Objektivität hängt auch von der Standardisierung der Tests ab. Unter Standardisierung
versteht man die Beschreibung des Tests, welche eine genaue Anweisung enthält, die
vorschreibt, wie der Test vorgenommen und durchgeführt werden muss (Quelle: Gütekriterien
für psychologische Tests). Je besser die Standardisierung ist, desto besser ist die Objektivität
(Rammstedt; Dornblüth et al., 2004). Die Objektivität ist ein idealistischer Begriff. In den
modernen Naturwissenschaften wurde dieser Begriff durch Intersubjektivität ersetzt, da man
davon ausgeht, dass die Beschreibung einer unabhängig von Theorie und Beobachter
existierenden Wirklichkeit unmöglich ist.
Reliabilität und Validität
Die Reliabilität ist ein wichtiges wissenschaftliches Gütekriterium eines Messinstruments
(Hüter-Becker, 2004). Ein reliables Messinstrument erkennt den Unterschied zwischen den
Patienten an denen die Messungen vorgenommen wurden (Finch, Mayo, Brooks & Stratford,
2002) und erzielt bei wiederholten Messungen am gleichen Patienten das gleiche Ergebnis
(Hüter-Becker, 2004). Reliabilität wird wie folgt definiert:
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
9
Reliabilität =
2wahr
2beobachtet
=
2wahr
2wahr + 2zufälliger Fehler
Formel 1: Reliabilität (Streiner & Norman, 2003), 2= Varianz
Die Varianz ist ein statistisches Mass, um die Streuung der Populationswerte auszudrücken.
Die beobachtete Varianz setzt sich aus der wahren Varianz und der Fehlervarianz zusammen
(siehe Formel 1). Die wahre Varianz (siehe Formel 2) setzt sich aus der Varianz des Construct
of Interest, in unserem Fall der Varianz der Sensibilität, und der Varianz des systematischen
Fehlers zusammen:
2wahr= 2 Construct of Interest + 2 systematischer Fehler
Formel 2: Wahre Varianz (Streiner et al., 2003)
Die beobachtete Varianz ist die Summe aus der Varianz des Construct of Interest sowie der
Varianz aus zufälligem und systematischem Fehler (siehe Formel 3):
2beobachtet= 2 Construct of Interest + 2 systematischer Fehler + 2 zufälliger Fehler
Formel 3: Beobachtete Varianz (Streiner et al., 2003)
Somit betrifft der zufällige Fehler die Reliabilität und die Validität eines Messinstruments,
jedoch der systematische Fehler nur die Validität (siehe Formel 4):
Validität =
2Construct of Interest
2beobachtet
Formel 4: Validität (Streiner et al.. 2003)
Dies erklärt wieso ein Messinstrument reliabel, aber nicht valide sein kann. Ein
Messinstrument kann bei wiederholten Messungen immer dasselbe oder ein sehr ähnliches
Resultat zeigen, aber nicht das messen, was es vorgibt zu messen. Reliabilität ist eine
notwendige, jedoch nicht hinreichende Bedingung für Validität. Wenn z.B. ein
Messinstrument sehr reproduzierbar misst, aber immer mit der gleichen Abweichung vom
Der Sensibilitätsscore (SSC):
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wahren Wert, enthält es einen systematischen Fehler. Dieses Messinstrument ist reliabel aber
nicht valide (Hüter-Becker, 2004).
Ein Messinstrument sollte auf seine Reliabilität mit einer möglichst homogenen Stichprobe
getestet werden. Die Varianz innerhalb der Stichprobe ist dadurch kleiner. Wie in Formel 1
ersichtlich werden gleich grosse Messfehler bei einer homogenen Stichprobe mehr gewichtet
als bei einer heterogenen Stichprobe (Streiner et al., 2003). Deshalb ist ein reliables
Messinstrument nur für eine definierte Population bestimmt (Streiner et al., 2003). Die
Reliabilität wird oft durch verschiedene ICC-Modelle dargestellt (Rankin & Stokes, 1998).
Der ICC sollte nicht alleine, sondern mit dem Messfehler und der Varianz der Patienten
interpretiert werden. So kann verhindert werden, dass ein Messinstrument ausschliesslich auf
Grund eines hohen ICC als reliabel interpretiert wird. Der ICC ist eine Zahl zwischen 0 und 1,
wobei 1 als perfekt gilt. Das Konfidenzintervall (CI (95 %)) ist der Unsicherheitsbereich für
die Schätzung eines bestimmten, nicht bekannten „wahren“ ICC (Bender & Lange, 2001).
Wenn die genau gleiche Studie 100mal mit einer neuen Stichprobe durchgeführt würde, so
käme der „wahre“ ICC in 95 Fällen im entsprechenden Intervall zu liegen. Grafisch wird der
Messfehler oft durch die Bland und Altman Grafik dargestellt (Rankin et al., 1998). Diese
Grafik vergleicht zwei Messungen miteinander. Auf der x-Achse wird der Mittelwert und auf
der y-Achse die Differenz der beiden Messungen (Delta) dargestellt und anschliessend
ausgewertet.
Die Intratester-Reliabilität vergleicht die Testergebnisse zweier Tests desselben Untersuchers
am selben Patienten zu gleichen Bedingungen. Bei der Intertester-Reliabilität wird das Mass
an Übereinstimmung der Beurteilung zwischen zwei Untersuchern am selben Patienten zu
gleichen Bedingungen geprüft.
Validität
Ein valides Messinstrument misst, was es vorgibt zu messen, d.h. zusätzlich zum zufälligen
Fehler muss der systematische Fehler klein sein. Validität ist das wichtigste Gütekriterium
und ist kumulativ. Die Reliabilität ist eine notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für
Der Sensibilitätsscore (SSC):
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11
die Validität (Hüter-Becker, 2004). In unserer Studie wurde jedoch nicht näher darauf
eingegangen.
Responsivität
Die Responsivität ist die Fähigkeit einer Messung, relevante Veränderungen zu erfassen
(Hüter-Becker, 2004). Sie wird in Effektstärken ausgedrückt. Sie quantifizieren die
Veränderungen der Patienten. Die Effektstärken sind standardisierte Veränderungen
(standardisiert mit der Streuung der Eingangsmessungen oder dem Messfehler (SEM)). Durch
diese standardisierten Veränderungen können Resultate miteinander verglichen werden. Die
Effektstärke nach Cohen (ES 1) zeigt die Veränderung im Verhältnis zur Standardabweichung
der Eingangsmessung. Wenn die Veränderung grösser als die Standardabweichung ist, ist die
Effektstärke grösser als 1 (Husted, Cook, Farewell & Gladman, 2000). Der Reliable Change
Index oder die Effektstärke nach Jacobsen (ES 2) zeigt die Veränderung im Verhältnis zum
Messfehler. Wenn die Veränderung grösser ist als der Messfehler, ist die Effektstärke grösser
als 1. In diesem Fall wird die Veränderung nicht auf den Messfehler zurückgeführt (Husted et
al., 2000).
Korrelationen
Korrelationen drücken den Zusammenhang zwischen zwei Variablen aus und haben einen
Wert zwischen 0 und 1 (Hüter-Becker, 2004). Je näher der Wert bei 1 liegt, desto grösser ist
die Wahrscheinlichkeit, dass die beiden Variabeln voneinander abhängig sind.
Der Sensibilitätsscore (SSC):
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2. Methode
2.1. Literaturrecherche
Im Mai 2006 haben wir beschlossen eine Diplomarbeit über den Einfluss der Therapie im
Wasser bei der Rehabilitation der Sensibilität zu schreiben. Daher haben wir auf den
Datenbanken PEDro, CEBP, MEDLINE und der Cochrane-Organisation nach folgenden
Stichwörtern einzeln und kombiniert recherchiert: sensory, sensibility, somatic sensation,
somatosensory, watertherapy, hydrotherapy, hemiplegia, hemiparesia, hemianesthesia,
stroke, cerebrovascular accident, assessment, sense of position, heat-cold, pin-prick, light
touch, tactile sensation, proprioception, mirroring, two-point discrimination, stereognosia,
graphestesia, nottingham sensory asssessment und reliability. Wir haben nur wenige Studien
über die Sensibilität und deren Assessments gefunden, was auch durch die IGPNR im Buch
Assessments in der Neurorehabilitation (Schädler et al., 2006) bestätigt wurde. Einige
Assessments waren zu teuer (Rivermead Assessment of Somatosenory Performance (RASP),
Semmes-Weinstein Monofilament (SWM)), nicht komplett verfügbar oder schwer zugänglich
(Nottingham Sensory Assessment (NSA)). Daher verfassten wir den SSC aus den allgemein in
der Physiotherapie gebräuchlichsten Sensibilitätstests.
2.2. Änderung des Themas
Mitte November 2006 teilte uns die Verantwortliche der Physiotherapie der Fachklinik für
neurologische Rehabilitation (RZL) mit, dass es aus organisatorischen Gründen nicht möglich
wäre, die Studie wie geplant durchzuführen. Der Zeitaufwand für die behandelnden
Physiotherapeuten des RZL wäre zu gross. Daraufhin haben wir kurzfristig das Konzept
geändert und beschlossen den SSC auf seine Intratester- und Intertester-Reliabilität zu prüfen.
Ende November 2006 wurde bereits mit der Datenerhebung für die neue Studie begonnen.
2.3. Zusammenstellung des SSC
Hauptsächlich beziehen wir uns auf Tests aus dem Buch Assessments in der
Neurorehabilitation (Schädler et al., 2006), da sich die IGPNR intensiv mit den Gütekriterien
von neurologischen Assessments befasst. Ergänzt haben wir diese mit den Tests der 2-Punkte
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Diskrimination, der Graphestesie und der Warm-Kalt Diskrimination, dabei stützten wir uns
auf das Buch Neurological Rehabiliation (Carr et al., 1998) und auf diverse Studien (BellKrotoski, Weinstein & Weinstein, 1993; Kim & Choi-Kwon, 1996; Dellon et al., 1987;
Adams & Burke, 1989; Julkunen, Tenovuo, Jaaskelainen & Hamalainen, 2005; Gaubert et al.,
2000; Jesel, 2004). Die Durchführung und Auswertung des Tests stimmte nicht in allen
Literaturangaben überein. Wir haben die Tests standardisiert, damit die Objektivität
verbessert werden konnte. Da wir uns auf die Sensibilitäts-Assessments der Physiotherapie
bezogen, enthält der SSC den Test der Vibration mit der Stimmgabel nicht, weil er
hauptsächlich von Ärzten gebraucht wird. Der SSC und die dazugehörende Standardisierung
befindet sich im Anhang 1.
Um ein gewisses Mass an Standardisierung der Testdurchführung zu erreichen, wurden die
Tests der Leichten Berührung, der Spitz-Stumpf Diskrimination und der Warm-Kalt
Diskrimination jeweils an der lateralen Seite der Extremitäten (Ober- und Unterarm, Oberund Unterschenkel), sowie am Rücken durchgeführt. Für alle acht Tests wurden immer
dieselben Utensilien verwendet:

1 Wattebausch (Leichte Berührung)

1 Münze, 1 Kugelschreiber, 1 Bleistift, 1 Kamm, 1 Schere, 1 Schwamm, 1 Stück
Stoff, 1 Tasse, 1 Glas (Stereognosie)

2 gespitzte Bleistifte, 1 Messband (2-Punkte Diskrimination)

2 mit Wasser gefüllte PET-Flaschen (Warm-Kalt Diskrimination)

1 Bleistift mit Radiergummi am Bleistiftende (Spitz-Stumpf Diskrimination)
Zur Durchführung des SSC wird kein spezielles Material benötigt, daher ist er kostengünstig
und nicht zeitaufwendig.
Zu Beginn der Studie wurde die Testbatterie des SSC zwischen den Untersucherinnen
gegenseitig durchgeführt. Alle nötigen Instruktionen sowie die Kriterien für die
Punkteverteilung wurden daraufhin auf dem SSC vermerkt. Damit jeder Test die gleiche
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Gewichtung hat, wird die Punktzahl jedes Tests umgerechnet (siehe Tabelle 1). Pro Test
können maximal 9 Punkte erreicht werden. Daher beträgt die maximal mögliche Punktezahl
des SSC 72 (Totalscore). Da wir annehmen, dass die Differenz zwischen den Punkten immer
gleich gross ist, betrachten wir unsere Variabeln als intervallskaliert.
Test
Umrechnung/ Gewichtung
1.) Leichte Berührung
Punkte der betroffenen Seite doppelt, der
nicht-betroffenen Seite einfach, diese Summe
durch 5 dividieren
2.) Spitz–Stumpf Diskrimination
Punkte der betroffenen Seite doppelt, der
nicht-betroffenen Seite einfach, diese Summe
durch 5 dividieren
3.) 2-Punkte Diskrimination
Punkte der betroffenen Seite doppelt, der
nicht-betroffenen Seite einfach, diese Summe
durch 2 dividieren
4.) Mirroring
Punkte der betroffenen Seite doppelt, diese
Summe mit ¾ multiplizieren
5.) Positionen von Gelenken erkennen
Punkte der betroffenen Seite doppelt, diese
Summe mit ¾ multiplizieren
6.) Graphestesie
Summe aus: Punkte der betroffenen Seite
doppelt, der nicht-betroffenen Seite einfach
7.) Stereognosie
Summe
8.) Warm–Kalt Diskrimination
Punkte der betroffenen Seite doppelt, der
nicht-betroffenen Seite einfach, diese Summe
durch 10 dividieren
Tabelle 1: Inhalt und Umrechnung/ Gewichtung des SSC
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2.4. Durchführung des SSC
Durch einen Fragebogen wurden mögliche Co-Variabeln erfasst, um unsere Stichprobe zu
beschreiben (siehe Anhang 2). Diesen Fragebogen haben wir mit den allgemein üblichen und
von uns ausgewählten, möglichen Einflussfaktoren auf die Testdurchführung
zusammengestellt. Die Reihenfolge für die Durchführung der Tests war numerisch, von Test
1 bis 8, festgelegt (Tabelle 1). Um situative Einflüsse zu minimieren, fanden die Tests jeweils
zwischen 16 und 19 Uhr statt. Die Untersucherinnen waren Philippa Zegg und Ruth Hänni.
Die Messungen wurden im RZL in einem ruhigen Raum durchgeführt. Dabei wurden die
Patienten so gut wie möglich entkleidet, um die Sensibilität direkt auf der Haut zu testen.
Eine Untersucherin führte für die Messung der Intratester-Reliabilität den SSC an zwei
aufeinander folgenden Tagen je einmal am selben Patienten durch. Für die Messung der
Intertester-Reliabilität führten beide Untersucherinnen den SSC je einmal am gleichen
Patienten nacheinander am selben Tag durch. Um die Verlaufsempfindlichkeit (Responsivität)
zu testen, wurde der SSC beim gleichen Patienten durch dieselbe Untersucherin zweimal mit
einem Intervall von zwei Wochen durchgeführt. Zusätzlich wurde der Patient nach zwei
Wochen aufgefordert den Verlauf der Sensibilität zu beschreiben. So konnten wir unser
Testergebnis mit dem Eindruck des Patienten vergleichen. Bei jedem Patienten wurde der
SSC insgesamt viermal durchgeführt.
2.5. Population
Unsere Population setzte sich aus erwachsenen Patienten mit einem sensiblen Hemisyndrom
zusammen. Für unsere Studie zogen wir eine Stichprobe aus dieser Population, indem wir
Patienten einschlossen, die im Zeitraum von November 2006 bis Mai 2007 im RZL
hospitalisiert waren. Um die Durchführung der Studie zu ermöglichen, wählten wir ein
convenience sample ohne Kontrollgruppe, d.h. z.B. die Ätiologien und Dauer der
Hemisyndrome hatten keinen Einfluss auf die Einschlusskriterien. Um die Sensibilität zu
testen, waren die Untersucherinnen auf die Mitarbeit der Patienten angewiesen. Daher galt als
Ausschlusskriterium ein ungenügendes Verständnis der deutschen oder französischen
Sprache. Da die Patienten möglichst genau über ihre Empfindungen Auskunft geben mussten,
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durften sie nicht zu stark kognitiv eingeschränkt sein. Bei der Information der Patienten haben
wir dies individuell abgeschätzt.
Für die Rekrutierung der Patienten waren wir auf Ärzte und Therapeuten des RZL
angewiesen. Diese wurden vorgängig mündlich und schriftlich über die Ein- und
Ausschlusskriterien informiert. Alle Patienten wurden vor Beginn der Messungen mündlich
und schriftlich über die Ziele und den Ablauf der Studie informiert. Sie erhielten genügend
Zeit (mindestens einen Tag), um sich für oder gegen eine Teilnahme an der Studie zu
entscheiden. Die Teilnahme bestätigten sie mit einer schriftlichen Einverständniserklärung.
Die Richtlinien von Helsinki wurden eingehalten. Mit dem Schlüsselblatt wurde jedem
Patienten eine Nummer (Identifikationsnummer) zur Anonymisierung der Daten zugeteilt.
Diese Vorlagen befinden sich im Anhang 3, 4 und 5.
2.6. Design und Statistische Auswertung
Unsere Kohortenstudie ist longitudinal und prospektiv, weil die Daten kurz nach dem Eintritt
ins RZL und nach einem darauf folgenden Zeitraum von zwei Wochen erhoben wurden (siehe
Grafik 1). Die Daten haben wir in einer Exceltabelle erfasst und für die Deskriptive Statistik
verwendet. Die Resultate haben wir mit Hilfe von Excel und SPSS für Windows 14.0
berechnet. Zuerst haben wir die Reliabilität und die Responsivität der Tests analysiert und
anschliessend die Tests miteinander korreliert.
1. Tag
2. Tag
nach 2 Wochen
Eingangsmessung
Ausgangsmessung
Follow-up
Messung 2a
Messung 2b
Untersucherin 1.1 Untersucherin 1.2
Grafik 1: Ablauf der vier Messungen
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Intersubjektivität:
Wir haben die Intersubjektivität des SSC untersucht, indem wir die Durchführung und die
Resultate der Tests analysiert haben.
Reliabilität:
Um die Intratester- und Intertester-Reliabilität zu berechnen, haben wir jeweils das Modell
des ICC (1,1) und den CI (95%) verwendet. Wir wählten den klassischen ICC (1,1), da die
Tests aus organisatorischen Gründen nicht immer von derselben Untersucherin durchgeführt
werden konnte. Damit ergibt sich eine konservative Schätzung, d.h. der ICC wird absichtlich
nicht so hoch geschätzt (Rankin et al., 1998). Die ICC haben wir mit einer Varianzanalyse
berechnet. Der ICC wird wie folgt definiert:
ICC (1.1)
2beobachtet - 2Fehler
2beobachtet
=
Formel 5: ICC (Rankin et al., 1998, Streiner et al., 2003), 2 =Varianz
Der ICC allein reicht nicht aus, um die Reliabilität zu beurteilen. Er sollte in Zusammenhang
mit dem CI (95%) und dem zufälligen Messfehler (SEM= Standard Error of Measurement)
interpretiert werden (Rankin et al., 1998; Finch et al., 2002). Denn ein Messinstrument ist
trotz einem hohen ICC nicht reliabel, wenn der SEM gross ist. Bei einer grossen Varianz der
Stichprobe kommt der gleiche SEM weniger zum Ausdruck als bei einer kleineren Varianz.
Mit Bland und Altman Grafiken wurden die Differenzen versus die Mittelwerte der
wiederholten Messungen dargestellt (Rankin et al., 1998).
Responsivität:
Aus dem ICC haben wir den SEM abgeleitet (siehe Formeln 6 und 7):
SD = 
Formel 6: Standardabweichung (SD)
SEM = SD 1  ICC
Formel 7: Standardmessfehler
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SEM ∆ =
2 SEM
Formel 8: Standardmessfehler von Differenzen
Um Differenzen von wiederholten Messungen E (Eingangsmessung) und A
(Ausgangsmessung) interpretieren zu können, brauchen wir den Messfehler von diesen
Differenzen (SEM∆). Dieser ist grösser als der SEM, da
SEM ( E, A)  SEM E  SEM A  2  SEM (siehe auch Formel 8). Deshalb ist die
2
2
Effektstärke (ES 2) kleiner wenn sie mit dem SEM ∆ berechnet wird (Streiner et al., 2003).
Aus den Effektstärken (ES 1 und ES 2) und den Messfehlern wird ersichtlich, dass die
Veränderungen mit SEM∆ oder mit SD E standardisiert werden können (siehe Formeln 9 und
10). So prüfen wir die Responsivität des SSC. Die Effektgrössen 1 und 2 gelten ab 0.8 als
gross (Husted et al., 2000; Crosby, Kolotkin & Williams, 2003).
ES 1 =
∆
MA-ME
SD E
Formel 9: Effektstärke (ES) 1, MA = Mittelwert Ausgangsmessung, ME = Mittelwert Eingangsmessung,
SD E = Standartabweichung des Eingangwertes
ES 2 =
∆
MA-ME
SEM ∆
Formel 10: Effektstärke (ES) 2, MA = Mittelwert Ausgangsmessung, ME = Mittelwert Eingangsmessung
Korrelationen der Tests:
Um den Zusammenhang der einzelnen Tests untereinander aufzuzeigen, haben wir die
Eingangswerte der Tests miteinander korreliert. Wir betrachten eine Korrelation mit einem
Koeffizienten von 0.8 und mehr als gut (Quelle: Lehmacher), d.h. es besteht eine
Abhängigkeit zwischen den beiden Variablen.
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3. Resultate
Insgesamt konnten wir acht Patienten rekrutieren. Drei Patienten wollten aus verschiedenen
Gründen nicht an der Studie teilnehmen (vorzeitiger Abbruch der Hospitalisation, schlechter
Allgemeinzustand, zu grosser Zeitaufwand). Bei Patient 1,2 und 8 konnten die Messungen
nicht wie geplant durchgeführt werden. Aus organisatorischen Gründen wurden zu Beginn
eine und nach zwei Wochen drei Messungen durchgeführt. Die Rohdaten befinden sich im
Anhang 6.
3.1. Stichprobe
ID m/w
S
Alter BMI BS
Diagnose
JD
ND
MF
HM
ADL
1
m
D
60
23
re
CVI
2006
keine
oB
Parese
Keine
2
m
D
53
21.6
li
CVI
2006
Magenprobleme
oB
Parese
Keine
3
m
D
62
30.8
li
Hämorragischer
Insult
1969
keine
R.
Parese
Fingernägel
schneiden
4
w
D
67
27.1
li
Encephalopathie
2006
keine
oB
Parese
Keine
5
m
D
57
26.2
li
Schädelhirntrauma 1968
keine
Stock Parese
Keine
6
m
F
49
29.1
li
Tumor
1985
keine
oB
Parese
Keine
7
w
D
74
22
li
CVI
2007
CVI (06)
R.
Plegie
in allem
eingeschränkt
8
m
D
55
23
re
CVI (04.07)
R.
Plegie
keine
2007 CVI (01.07)
Tabelle 2: Resultate der Stichprobe, ID = Identifikationsnummer, S = Sprache, D = Deutsch, F = Französisch,
BS = Betroffene Seite, JD = Jahr der Diagnosestellung, ND = Nebendiagnose, MF = Mittel zur Fortbewegung,
oB = ohne Befund (ohne Hilfsmittel), R. = Rollstuhl, HM = Handmotorik, ADL = Einschränkung der Activities
of daily living durch Sensibilitätsdefizite
Die Stichprobe (siehe Tabelle 2) bestand aus sechs Männern und zwei Frauen mit einem
Durchschnittsalter von 59.6 Jahren. Fünf Patienten befanden sich in der Erst-Rehabilitation.
Sie wurden nach ihrem Aufenthalt in einem Akutspital direkt ins RZL verlegt. Bei drei
Patienten besteht das sensible Hemisyndrom seit 22 bis 38 Jahren. Deshalb waren sie schon
mehrmals im RZL oder in einer Rehabilitationsklinik hospitalisiert. Sechs Patienten hatten
eine paretische und zwei Patienten eine plegische obere Extremität, was einen Einfluss auf die
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Durchführung des Tests der Stereognosie hatte. Sechs Patienten sahen sich im Alltag durch
ihre Sensibilitätsdefizite nicht eingeschränkt. Ein Patient war sich bewusst, dass er auch durch
die Sensibilitätsdefizite Einschränkungen beim Schneiden der Fingernägel hatte. Eine
Patientin sah sich „in allem eingeschränkt“. Daraus ergab sich eine kleine hetereogene
Stichprobe.
3.2. Praktikabilität
Für die Durchführung des SSC wurden ca. 30 Minuten und für die Befragung der Confounder
ca. zehn Minuten benötigt. Um den SSC anwenden zu können, braucht es keine Schulung,
weil alle nötigen Informationen auf dem SSC vermerkt sind und die Durchführung klar ist.
Da auch kein spezielles Material erforderlich ist, hat der SSC eine gute Praktikabilität. Daher
ist der Test in der Physiotherapie gut anwendbar. Es ist jedoch wichtig, die Störfaktoren (u.a.
Lärm, visuelle Ablenkung) möglichst gering zu halten.
3.3. Reliabilität und Responsivität
In der folgenden Tabelle (3) zeigen wir die zentrale Tendenz und die Streuung der
verschiedenen Tests auf. Eine Übersicht der Resultate gibt Tabelle 4. Sie sind in den Bland &
Altman Grafiken 2, 3 und 4 grafisch dargestellt.
Der Sensibilitätsscore (SSC):
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Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
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21
LB
SS
2P
M
PG
G
S
WK
Tot.
MW
MED
Varianz
SD
MW
MED
Varianz
SD
MW
MED
Varianz
SD
MW
MED
Varianz
SD
MW
MED
Varianz
SD
MW
MED
Varianz
SD
MW
MED
Varianz
SD
MW
MED
Varianz
SD
MW
MED
Varianz
SD
IntertesterReliabilität
1.1.
1.2.
7.85
6.875
8.4
7.2
3.254
4.947
1.803
2.224
4.575
6.55
6.4
6.2
4.233
5.745
2.057
2.397
3.375
4.312
2.25
3
8.839
16.995
2.973
4.122
5.062
4.875
6
6
5.745
7.553
2.396
2.748
6.812
6.75
8.5
7.5
10.424
6.428
3.228
2.535
4.875
5.25
4.5
6
10.125
10.214
3.181
3.195
6.25
6.375
8
8.5
15.642
15.982
3.955
3.997
7.087
7.9
8.3
9
4.966
4.822
2.228
2.196
47.287
48.887
50.95
56.15
314.02
366.11
17.720
19.134
IntratesterReliabilität
2a
2b
7.425
7.325
7.7
8.6
3.753
5.965
1.937
2.442
6.35
6.85
6.4
7
3.505
5.3
1.872
2.302
3
3.562
1.5
3
7.071
8.959
2.659
2.993
4.875
4.312
6
4.5
8.839
8.638
2.973
2.939
6.375
7.125
6
8.25
5.625
4.982
2.371
2.232
3.875
5.625
3.5
6
7.553
8.839
2.748
2.973
6.125
6.25
7.5
8
14.982
15.642
3.870
3.955
7.537
7.887
8.55
9
3.176
5.044
1.782
2.245
45.562
49.937
49.95
52.3
273.55
251.65
16.539
15.863
Responsivität
E
7.55
8
3.002
1.732
6.4
7
5.817
2.411
4.687
4.5
16.352
4.043
4.5
6
7.071
2.659
5.812
5.25
9.924
3.150
5.75
6.5
9.642
3.105
6.125
7.5
14.982
3.870
7.237
8.55
5.459
2.336
48.062
52.2
333.32
18.257
A
7.125
7.4
4.627
2.151
6.825
8
8.130
2.851
3.75
3
15.428
3.927
4.687
5.25
9.281
3.046
7.875
9
4.339
2.083
5.5
6.5
11.142
3.338
6.5
8.5
16.285
4.035
7.475
8.6
6.625
2.573
49.737
56.35
406.05
20.150
Delta
-0.425
-0.4
1.536
1.239
0.925
0.4
0.622
0.788
-0.937
0
3.174
1.781
0.187
0
5.424
2.328
2.062
2.25
5.745
2.396
-0.25
0
1.928
1.388
0.375
0
0.553
0.744
0.237
-0.05
1.699
1.303
1.675
-0.15
16.125
4.015
Tabelle 3: Zentrale Tendenz und Streuung der Messungen: LB = Leichte Berührung, SS = Spitz-Stumpf
Diskrimination, 2P = 2-Punkte Diskrimination, M = Mirroring, PG = Positionen der Gelenke erkennen, G = Graphestesie,
S = Stereognosie, WK = Warm-Kalt Diskrimination, Tot = Totalscore SSC, MW = Mittelwert, MED = Median,
SD = Standardabweichung, 1.1. = Messung der 1. Untersucherin, 1.2. = Messung der 2. Untersucherin,
2a = Messung 1. Tag, 2b = Messung 2. Tag, E = Eingangsmessung, A = Ausgangsmessung
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
22
Test
RELIABILITÄT
Intertester
Intratester
ICC
CI (95%)
ICC
CI (95%)
RESPONSIVITÄT
∆ MA-ME
SD E
SEM
SEM ∆
ES 1
0.252
0.587
0.767
0.891
-0.425
0.732
0.836
1.182
-0.245
LB
0.948
0.977
0.398
0.571
0.826
0.886
0.425
2.411
1.006
1.422
0.176
SS
0.962
0.976
-0.106
0.261
0.571
0.771
-0.937
4.043
2.648
3.745
-0.231
2P
0.894
0.949
0.594
0.159
0.894
0.724
0.187
2.659
1.397
1.975
0.070
M
0.977
0.937
-0.168
-0.309
0.527
0.410
2.062
3.150
2.419
3.422
0.654
PG
0.881
0.843
0.485
-0.034
0.858
0.618
-0.250
3.105
1.919
2.714
-0.080
G
0.969
0.908
0.913
0.982
0.980
0.996
0.375
3.870
0.547
0.774
0.096
S
0.996
0.999
0.429
0.183
0.838
0.735
0.237
2.336
1.202
1.701
0.101
WK
0.965
0.940
0.787
0.756
0.949
0.940
1.675
18.257
4.472
6.324
0.091
Tot
0.989
0.988
Tabelle 4: Übersicht der Resultate in Punkten: LB = Leichte Berührung, SS = Spitz-Stumpf Diskrimination,
2P = 2-Punkte Diskrimination, M = Mirroring, PG = Positionen der Gelenke erkennen; G = Graphestesie, S = Stereognosie,
WK = Warm-Kalt Diskrimination, Tot = Totalscore SSC, SD E = Standardabweichung des Eingangswertes
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
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23
ES 2
-0.359
0.298
-0.250
0.094
0.602
-0.092
0.484
0.139
0.264
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
24
0
0
0
0
8
4
6
8
mean score
2-Punkte Diskrimination
intra
4
6
mean score
Leichte Berührung
intra
2
4
6
mean score
Stereognosie
intra
8
4
6
8
mean score
Positionen der Gelenke erkennen
intra
2
2
2
10
10
10
10
5
0
-5
5
0
-5
5
0
-5
5
0
-5
0
0
0
0
4
6
mean score
Graphestesie
intra
4
6
mean score
Mirroring
intra
8
8
4
6
8
mean score
Warm-Kalt Diskrimination
intra
2
2
2
4
6
8
mean score
Spitz-Stumpf Diskrimination
intra
2
Grafik 2: Bland und Altman der einzelnen Tests in Punkten, Messungen der Intratester-Reliabilität
5
0
-5
5
0
-5
5
0
-5
5
0
-5
score difference
score difference
score difference
score difference
score difference
score difference
score difference
score difference
10
10
10
10
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
25
0
0
0
0
8
4
6
8
mean score
2-Punkte Diskrimination
inter
4
6
mean score
Leichte Berührung
inter
2
4
6
mean score
Stereognosie
inter
8
4
6
8
mean score
Positionen der Gelenke erkennen
inter
2
2
2
10
10
10
10
5
0
-5
5
0
-5
5
0
-5
5
0
-5
0
0
0
0
4
6
mean score
Graphestesie
inter
4
6
mean score
Mirroring
inter
8
8
4
6
8
mean score
Warm-Kalt Diskrimination
inter
2
2
2
4
6
8
mean score
Spitz-Stumpf Diskrimination
inter
2
Grafik 3: Bland und Altman der einzelnen Tests in Punkten, Messungen der Intertester-Reliabilität
5
0
-5
5
0
-5
5
0
-5
5
0
-5
score difference
score difference
score difference
score difference
score difference
score difference
score difference
score difference
10
10
10
10
Grafik 4: Bland und Altman vom Totalscores des SSC in Punkten, Messungen der Intratester- und Intertester-Reliabilität
70
65
70
55
60
60
40
45
50
mean Totalscore SSC intra
50
40
meanTotalscore SSC inter
30
35
30
-5
20
0
5
10
15
25
20
-5
0
5
10
score difference
15
-10
10
score difference
Der Sensibilitätsscore (SSC):
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Es wurden bei allen Tests je acht Messungen durchgeführt. Da einzelne Messwerte sich auf
den Grafiken 2 und 3 überlagern, wird der Anschein unterschiedlicher Anzahl Messungen
erweckt.
3.3.1. Leichte Berührung
Zwei Messungen zur Intratester-Reliabilität ergaben ein Delta von 0. Durch den hohen SD E
bzw. den hohen SEM sind die ES 1 bzw. ES 2 klein. Ein Patient erreichte im Vergleich zu
den anderen sehr wenige Punkte, was die Varianz bzw. die SD E vergrössert.
Ein Patient erreichte nach zwei Wochen mehr Punkte im SSC.
3.3.2. Spitz-Stumpf Diskrimination
Bei der Intratester-Reliabilität gab es bei zwei Messungen ein Delta von 0. Die ES 1 und ES 2
sind klein.
3.3.3. 2-Punkte Diskrimination
Bei drei Messungen zur Intratester-Reliabilität gab es ein Delta von 0. Die ES 1 und ES 2 sind
klein. Die SD E ist im Vergleich zu den anderen Tests hoch. Sechs Patienten haben kein Delta
der Punkte bei den Messungen der Responsivität.
3.3.4. Mirroring
Bei zwei Messungen der Intratester-Reliabilität und sechs Messungen der IntertesterReliabilität gab es ein Delta von 0. ES 1 und ES 2 sind klein. Bei den Messungen der
Responsivität haben drei Patienten kein Delta der Punkte.
3.3.5. Positionen der Gelenke erkennen
Bei vier Messungen bei der Intratester-Reliabilität und bei drei Messungen der IntertesterReliabilität gab es ein Delta von 0. Die ES 1 und ES 2 sind klein, jedoch grösser als beim
Mirroring. Für die Messungen der Responsivität gab es bei der Hälfte der Messungen ein
hohes Delta, die andere Hälfte hatte kein oder ein schwaches Delta. Deshalb ist der ∆ MA-ME
klein. Der SEM ist höher als bei den anderen Tests. Da der SEM grösser ist als das Delta
Mittelwert, ist die ES 2 klein.
Der Sensibilitätsscore (SSC):
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3.3.6. Graphestesie
Bei der Intratester- und Intertester-Reliabilität gab es je zwei Delta von 0. Die Varianz,
deshalb auch die SD E, ist gross, jedoch ist der ∆ MA-ME klein. Dies erklärt die kleine ES 1. Da
auch der SEM gross ist, ist ebenfalls die ES 2 klein.
3.3.7. Stereognosie
Sieben Messungen der Intratester-Reliabilität und sechs Messungen der IntertesterReliabilität gaben ein Delta von 0. Die ICC der Intratester- und Intertester-Reliabilität sind
sehr hoch und der CI ist klein. Das Delta der Messungen der Responsivität, sowie der SEM
sind klein. Da der ∆ MA-ME klein und die SD E gross ist, sind die ES 1 und ES 2 klein.
3.3.8. Warm-Kalt Diskrimination
Bei den Messungen der Intratester- und Intertester- Reliabilität gab es je zwei Delta von 0. Da
das ∆ MA-ME klein und die SD E gross ist, sind die ES 1 und ES 2 schwach.
3.3.9. Totalscore SSC
Das grösste Delta der Messungen der Intratester-Reliabilität betrug 10.5 und das der
Intertester-Reliabilität 11.9 Punkte. Die ES 1 und ES 2 sind klein, da der ∆ MA-ME klein und der
SEM gross ist.
3.4. Korrelationsmatrix
LB E
SS E
2P E
ME
PG E
GE
SE
WK E
Tot E
LB E
1
.745
.509
.586
.767
.459
.572
.734
.817
SS E
2P E
ME
PG E
GE
SE
WK E
Tot E
1
.804
.307
.626
.763
.878
.913
.967
1
.030
.483
.670
.519
.711
.779
1
.729
.000
.437
.362
.513
1
.060
.565
.438
.727
1
.585
.905
.713
1
.794
.859
1
.916
1
Tabelle 5: Korrelationen der Tests der Eingangsmessung (E): LB E = Leichte Berührung, SS E = Spitz-Stumpf
Diskrimination, 2P E = 2-Punkte Diskrimination, M E = Mirroring, PG E = Positionen der Gelenke erkennen,
G E = Graphestesie, S E = Stereognosie, WK E = Warm-Kalt Diskrimination, Tot E = Totalscore SSC, fett gedruckt = hohe
Korrelation
Der Sensibilitätsscore (SSC):
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Die Korrelationsmatrix ist in Tabelle 5 dargestellt. Der Totalscore SSC korreliert hoch mit
dem Test der Leichten Berührung, der Spitz-Stumpf Diskrimination, der Stereognosie und der
Warm-Kalt Diskrimination. Mit der Spitz-Stumpf Diskrimination korrelieren die 2-Punkte
Diskrimination, die Stereognosie und die Warm-Kalt Diskrimination. Der Test der
Graphestesie korreliert hoch mit der Warm-Kalt Diskrimination.
Der Sensibilitätsscore (SSC):
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4. Diskussion
Ziel unserer Studie war es ein Sensibilitäts-Assessment aus den in der Physiotherapie
gebräuchlichsten Tests zusammen zu stellen (SSC) und auf seine Reliabilität und
Responsivität zu prüfen.
Sechs Tests haben hohe ICC, jedoch sind die ES 1 und ES 2 überall klein. Diese werden
durch die kleine, heterogene Stichprobe (Rankin et al., 1998), wie z.B. auf Grund der
unterschiedlichen Krankheitsdauer, beeinflusst. Bei einer heterogenen Stichprobe ist die
Varianz zwischen den Patienten grösser als bei einer homogenen Stichprobe. Der gleich
grosse Messfehler hat bei einer heterogenen Stichprobe einen kleineren Einfluss als bei einer
homogenen Stichprobe. Dies führt zu einem hohen ICC (Crosby et al., 2003) (siehe Formel
1). Die ICC können daher nur mit Vorsicht interpretiert werden. Aus diesen Gründen sind die
Resultate wenig aussagekräftig.
4.1. Interpretation
Die Stichprobe war nicht repräsentativ für unsere Population, da es keine randomisierte
Stichprobe, sondern ein convenience sample war.
Wir vermuten, dass der Messfehler auf Grund verschiedener Ursachen gross ist. Viele
Störfaktoren wie z.B. Müdigkeit, Tagesform, Schmerzen oder der Gemütszustand der
Patienten beeinflussten die Resultate (Connell, 2007; Kim et al., 1996). Es ist uns aufgefallen,
dass die Prüfung der Sensibilität Zeit und gute Mitarbeit der Patienten erfordert.
Die Standardisierung der Testausführung war unzureichend. Wir haben festgestellt, dass der
Druck mit dem die Berührungen ausgeführt wurden nicht immer gleich stark war, was fünf
Tests beeinflusste. Der Test wurde an den Extremitäten immer „lateral“ ausgeführt, was sich
bei der Durchführung bei drei Tests als ungenügend präzise zeigte. Die schlechte
Standardisierung könnte ein Grund sein, weshalb bei vier Tests der ICC der IntratesterReliabilität kleiner ist als der der Intertester-Reliabilität. Bei sieben Tests ist der CI (95%)
gross, was auch auf die kleine, heterogene Stichprobe zurückzuführen sein könnte (Bender et
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al., 2001). Die schlechte Standardisierung hatte einen Einfluss auf die Intersubjektivität des
SSC. Je nach verbaler Anleitung der Tests erhielten die Untersucherinnen unterschiedliche
Antworten. Da die Patienten durch die Instruktion der Tests beeinflusst werden konnten, ist
die Durchführungsobjektivität gering. Die unterschiedlich formulierten Antworten der
Patienten erschwerte die objektive Auswertung.
4.1.1. Leichte Berührung
Bei der Intertester-Reliabilität wurde der SSC zweimal direkt nacheinander durchgeführt. Es
konnte festgestellt werden, dass die Patienten bei der zweiten Durchführung oft
unkonzentrierter und müder waren. Dies könnte mit ein Grund sein, weshalb bei der ersten
Messung oft mehr Punkte vergeben wurden. Da sieben von acht Patienten bereits bei der
Eingangsmessung mehr als sieben Punkte erreicht haben, konnten sie sich nicht mehr stark
verbessern (Ceiling Effect) (Finch et al., 2002). Das Problem der unterschiedlichen
Antworten und damit auch der Punktevergabe betraf hauptsächlich diesen Test. Denn je nach
Fragestellung, machten die Patienten unterschiedliche Angaben, da sie Quantität und Qualität
der Berührung schlecht differenzieren und beschreiben konnten.
4.1.2. Spitz-Stumpf Diskrimination
Bei der Spitz-Stumpf Diskrimination hatte die Testausführung einen grossen Einfluss auf den
Messfehler. Pro Lokalisation wurden die Patienten insgesamt dreimal mit dem Bleistift
berührt. Die Punktzahl hing davon ab, ob bei der Untersuchung zweimal das spitze und
einmal das stumpfe Ende des Bleistifts benutzt wurde oder umgekehrt. Einige Patienten
erkannten nur spitz oder stumpf. So konnte ein Patient verschiedene Punkte erreichen, je
nachdem wie der Test durchgeführt wurde. Dabei hing die Punktzahl, die ein Patient
erreichen konnte, von der Durchführung des Tests ab. Laut einer Rückmeldung der Patienten
war dieser Test schwierig, weil die Oberfläche der stumpfen Seite recht klein war. Um diese
Fläche zu definieren, müssten Normwerte ermittelt werden.
Der Sensibilitätsscore (SSC):
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4.1.3. 2-Punkte Diskrimination
Bei der Durchführung der Tests konnte festgestellt werden, dass die Lokalisation am
Handrücken des Patienten einen grossen Einfluss auf die Wahrnehmung der Punkte hatte. Es
könnte sein, dass die unterschiedlichen Strukturen unter der Haut (Knochen, Weichteile)
einen Einfluss auf die Wahrnehmung haben, weil sie Reize anders aufnehmen. Deshalb
müssten für den Vergleich von zwei Messungen genaue Referenzpunkte definiert werden.
Dies könnte mit ein Grund sein, wieso die Werte der Intratester- und Intertester-Reliabilität
tief sind. Es ist erstaunlich, dass trotzdem sechs Patienten bei der Eingangs- und
Ausgangsmessung dieselbe Punktzahl erreichten. Es kann sein, dass dies Zufall war, oder
aber, dass die von uns gebrauchten Normwerte zu gross waren. Die Normwerte sind in der
Literatur unterschiedlich dokumentiert (Jesel, 2004). Bei der Ausgangsmessung wollte
Patientin 7 aus persönlichen Gründen diesen Test nicht durchführen, daher wurde der Missing
Value mit der Mindestpunktzahl 0 ersetzt.
4.1.4. Mirroring
Erstaunlicherweise ist der ICC der Intertester-Reliabilität bei diesem Test besser als der ICC
der Intratester-Reliabilität. Dies könnte zufällig oder auf die schlechte Standardisierung der
Positionen zurückzuführen sein. Die imitierten Positionen wurden, wegen der Praktikabilität,
lediglich durch den Sichtbefund beurteilt, was auch ein Grund für die Abweichungen sein
könnte. Bei der Testdurchführung wurden nicht standardisierte Endpositionen gebraucht.
Nicht jede Position wurde gleich gut imitiert. Es war nicht möglich, diesen Test bei allen
Patienten in Rückenlage durchzuführen, unter anderem wegen Rückenschmerzen. Es kann
sein, dass die Ausgangsstellung (Sitz oder Rückenlage) das Testresultat beeinflusste. Die
Gelenkpositionen setzen eine gewisse Kraft in beiden Körperhälften voraus (v.a. Positionen
der unteren Extremität), die wir zusätzlich hätten evaluieren sollen, um festzustellen, ob dies
einen Einfluss hatte Auch Hypertonus beeinflusst die Ausführung dieses Tests (Connell,
2007). Bei Patientin 7 konnte das Mirroring an der unteren Extremität, aus persönlichen
Gründen, nicht durchgeführt werden. Patient 8 weigerte sich beim ersten Mal das Mirroring
an der unteren Extremität durchzuführen. Diese Werte wurden mit der Mindestpunktzahl 0
ersetzt.
Der Sensibilitätsscore (SSC):
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4.1.5. Positionen der Gelenke erkennen
Erstaunlicherweise sind die ICC der Intratester- und Intertester-Reliabilität klein, obwohl der
Test gut standardisiert war. Wegen eingeschränkter Gelenksmobilität (v.a. in Dorsalflexion
z.B. wegen Kontrakturen oder Spastik) war es schwer die Nullstellung und die Endposition zu
unterscheiden.
4.1.6. Graphestesie
Es kann sein, dass einige Patienten die Handschrift der Untersucherinnen nicht erkanten, weil
sie die entsprechenden Zahlen anders schreiben würden. Die Referenzlinie der Zahlen sollte
das Handgelenk sein. Dies war mit ein Grund für den Messfehler. Aus organisatorischen
Gründen konnte bei Patient 1 nicht alle Messungen durchgeführt werden. Die missing values
wurden durch den Wert der Ausgangsmessung ersetzt.
4.1.7. Stereognosie
Bei beeinträchtigter Handmotorik oder starkem Hypertonus wurde der Gegenstand in die
Hand des Patienten gelegt und bewegt. Dies entsprach jedoch nicht der Art und Weise, wie es
der Patient aktiv getan hätte. Das könnte das Ergebnis beeinflusst haben. Die Patienten
konnten sich an die Gegenstände der ersten Messung erinnern, was die zweite Messung
beeinflusste. Dies könnte ein Grund für die grossen ICC der Intratester- und IntertesterReliabilität sein. Vier Patienten erreichten bei der Eingangsmessung bereits das Maximum der
Punktzahl und konnten sich daher nicht mehr verbessern (ceiling effect) (Finch et al., 2002).
Das war mit ein Grund, weshalb die ES 1 und ES 2 klein sind.
4.1.8. Warm-Kalt Diskrimination
Sechs Berührungen pro Lokalisation führten zu einem zeitaufwändigen Test. Der Test dauerte
im Verhältnis zu den anderen recht lange und erforderte eine hohe Konzentration des
Patienten und der Untersucherin. Die Wassertemperaturen waren nicht definiert. Hier wäre es
sinnvoll gewesen, den Test auch an der Handinnenfläche durchzuführen, da bei vielen
Alltagsaktivitäten das Temperaturempfinden der Handinnenfläche wichtig ist. Fünf Patienten
erreichten bei der Eingangsmessung fast das Maximum der Punktzahl (zwischen acht und
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
33
neun Punkten) und konnten sich daher kaum mehr verbessern (ceiling effect) (Finch et al.,
2002). Das war mit ein Grund, weshalb die ES 1 und ES 2 klein sind.
4.1.9. Totalscore SSC
Der SSC hat eine hohe Intratester- und Intertester-Reliabilität. Jedoch wies die Durchführung
Fehler in der Standardisierung auf, wie bereits beschrieben wurde.
4.1.10. Selbstevaluation der Patienten
Bei der Frage nach einer Veränderung der Sensibilität nach einem Zeitintervall von zwei
Wochen beschrieben die Patienten oft Veränderungen von Alltagsaktivitäten. Daraus
schliessen wir, dass die Sensibilität im Gegensatz zur Motorik im Hintergrund steht. Einige
Patienten waren über ihr Testergebnis erstaunt. Beim „Nicht-Erkennen“ einer Berührung
zweifelten sie oft an der Testdurchführung. Deswegen fragen wir uns, ob die Patienten ihre
Sensibilitätsdefizite evtl. nicht realisieren oder sie nicht wahrhaben wollen. Kein Patient hatte
das Gefühl, dass sich die Sensibilität innerhalb der zwei Wochen verändert hat. Einige
Patienten berichteten über den Einfluss der Tagesform auf die Sensibilität.
4.2. Vergleich mit der Literatur
Wir konnten die gute Intertester-Reliabilität der Stereognosie der Studie von Gaubert et al.
(2000) nicht bestätigen. Dennoch weisen die Resultate hohe ICC auf. Die IGPNR (Schädler,
2006) empfiehlt den Test der Stereognosie zur Diagnostik und für den Verlauf. Im Buch
Assessments in der Neurologie (Schädler, 2006) werden die Tests der Leichten Berührung
und der Spitz-Stumpf Diskrimination für die Diagnose und Verlauf nur teilweise empfohlen.
Wir konnten diese Ergebnisse nicht bestätigen oder widerlegen, dafür müssen noch weitere
Studien folgen. Ebenfalls im Buch Assessments in der Neurologie (Schädler, 2006) zeigte der
Lage- und Bewegungssinn (Positionen der Gelenke erkennen und Mirroring) bei CVIPatienten eine schwache Intertester-Reliabilität, was mit unseren Resultaten übereinstimmt.
Die IGPNR empfiehlt diese Tests trotzdem teilweise für die Diagnostik und den Verlauf, wir
können dies nicht bestätigen. Es besteht ein Bedarf an einer Validationsanalyse der Tests.
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
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Kognitive Beeinträchtigungen wie Konzentrations- und Aufmerksamkeitsdefizite, Sprachund Kommunikationsprobleme (Connell, 2007), neurogene Schmerzen sowie schwankende
affektive Zustände wurden bei uns wie bei anderen Studien zur Sensibilität als
Einflussfaktoren auf die Resultate gesehen (Kim et al., 1996; Connell, 2007; Hämäläinen,
Hiltunen & Titievskaja, 2002). Diese sind jedoch schwer messbar. Das Entkleiden erforderte
bei einigen Patienten einen grossen Aufwand, wodurch sie ermüdeten. Dies war auch ein
Problem bei der Studie von Connell (2007).
Das NSA (siehe Anhang 7) ist eines in der Literatur am meisten diskutierten SensibilitätsAssessments für Patienten mit einem Hemisyndrom (Connell, 2007). Das NSA wurde uns erst
im Februar 2007 durch die Studie von Connell zugänglich. Es ist dem SSC ähnlich. Das NSA
ist in drei Testbatterien eingeteilt:
1. Tactile Sensation (light touch, pressure, pinprick, tactile localisation und temperature)
2. Kinaesthetic Sensation
3. Stereognosis
Der SSC enthält zusätzlich noch den Test der Graphesthesie und der 2-Punkte Diskrimination.
Im NSA wird die Propriozeption mit dem Test der Kinaesthetic Sensation evaluiert. Im SSC
wird diese durch das Mirroring und den Test Positionen der Gelenke erkennen erfasst. Beim
NSA sind die getesteten Körperareale durch einen Bodychart vorgegeben. Die getesteten
Körperregionen sind anders eingeteilt als beim SSC und separat ausgewertet. Dadurch wurde
der Test besser standardisiert (Connell, 2007). Das NSA wurde mehrmals überarbeitet, um ein
möglichst valides Messinstrument für die Sensibilität zu erhalten. Deshalb gibt es einige
Studien, welche die verschiedenen Versionen des NSA auf ihre Gütekriterien untersucht
haben. Wir sind auf ähnliche Probleme wie die Forscher gestossen, welche mehrfach in der
Diskussion beschrieben wurden (Connell, 2007; Carr et al., 1998). Deshalb gibt es noch kein
valides NSA.
Der Sensibilitätsscore (SSC):
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Wir vermuten, dass es wenig Studien über Sensiblitäts-Assessment gibt, weil es schwierig ist,
die Sensibilität quantitativ zu erfassen und die Messungen zu standardisieren.
4.3. Limitationen und Stärken der Studie
4.3.1. Limitationen
Die Ergebnisse sagen wenig aus, weil u.a. Mängel in der Intersubjektivität und der
Standardisierung vorhanden sind. Sie sind notwendige, jedoch unzureichende Bedingungen
für die Reliabilität, wie im theoretischen Hintergrund beschrieben wurde. Daher dürfen die
Resultate nur mit Vorsicht interpretiert werden. Um möglichst viele Patienten zu rekrutieren,
mussten wir die Ein- und Ausschlusskriterien grosszügig wählen. Allerdings haben wir zu
wenige Daten bezüglich einem Neglekt oder anderen Nebendiagnosen, die Einfluss auf die
Sensibilität haben, erfasst. So war die Stichprobe sehr heterogen. Beim Testen der Sensibilität
hat die Tagesform und Motivation der Patienten einen wesentlichen Einfluss auf das
Testergebnis. Es ist so gut wie unmöglich, die Sensibilität unabhängig von diesen Einflüssen
zu evaluieren (Connell, 2007).
Die Tests im SSC waren generell zu wenig standardisiert. So haben wir z.B. die Sensibilität
der Hand, die funktionell wichtig wäre, nicht getestet. Die von uns gebrauchten Normwerte
im Test der 2-Punkte Diskrimination widersprechen sich mit einigen Literaturangaben
(Purves et al., 2004; Perkin, 2002). Die nicht-betroffene Seite galt bei unserer Studie als
Referenz-, bzw. Normwert, was nicht ganz korrekt ist, da 25% der sensiblen Bahnen sich in
der Medulla oblongata nicht kreuzen und deshalb kann die nicht-betroffene Seite auch
beeinträchtigt sein (Connell, 2007). Das Extinktionsphänomen haben wir bei der Planung der
Testdurchführung zu wenig berücksichtigt, was unter anderem auf unsere geringe praktische
Erfahrung zurückzuführen ist.
Aus Organisationsgründen mussten wir das Follow-up bereits nach zwei Wochen
durchführen. Es ist bekannt, dass in dieser Zeitspanne nur wenige Fortschritte erzielt werden
können. Ein Follow-up von sechs Monaten wäre sinnvoller gewesen.
Der Sensibilitätsscore (SSC):
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4.3.2. Stärken
Bei der Änderung des Studienthemas im November 2006 waren wir flexibel und konnten
dadurch die grösstmögliche Anzahl an Patienten rekrutieren. Wir haben die uns bekannten in
der Physiotherapie gebräuchlichsten Sensibilitäts-Assessments miteinbezogen. In dieser
Testkombination haben wir wenige Reliabilitätsstudien gefunden (Connell, 2007). Wir haben
im Vergleich zu anderen Studien kein spezielles Material benötigt (Carey, 1997). Beim
Zusammenstellen des SSC haben wir mit mehreren Physio- und Ergotherapeuten, die in der
Neurologie tätig sind, Rücksprache genommen. Wir haben unsere Patienten gewissenhaft
rekrutiert (gute Information, genügend Zeit). Die Messungen wurden immer zur gleichen
Tageszeit durchgeführt, was ein wichtiger Punkt der Standardisierung war. Wir konnten die
Durchführung des SSC, trotz der Komplexität der Tests, auf eine halbe Stunde beschränken.
Für die Patienten war dies eine erträgliche Testdauer.
Unsere Arbeit kann als Pilotstudie dienen. Da diese Tests in der Physiotherapie gebräuchlich
sind, jedoch unzureichend validiert sind, sollten unbedingt weitere Studien durchgeführt
werden. Der SSC muss besser standardisiert werden. Nach einer weiteren Pilotstudie könnte
eine Reliabilitäts-, bzw. Validitätsstudie durchgeführt werden.
4.4. Bezug zur Praxis
Der SSC kann grundsätzlich vom Zeit- und Materialkostenaufwand problemlos angewendet
werden. Es kann jedoch noch nicht festgestellt werden, ob der SSC klinisch relevante
Unterschiede messen kann, denn die Standardisierung und Auswertung muss noch
weiterentwickelt und validiert werden, bevor der SSC in der Praxis eingesetzt werden kann.
4.5. Bedeutung für die Forschung & Vorschläge für weiterführende Studien
Unsere Arbeit ist eine Pilotstudie, weil wir den SSC zusammengestellt haben und wir eine
kleine, heterogene Stichprobe hatten. Es wurde uns erst bei der Auswertung klarer, was bei
einem guten Sensibilitäts-Assessment berücksichtigt werden muss. Die Tests müssten
wesentlich besser standardisiert werden, wie wir in der Diskussion bereits aufgezeigt haben.
Ebenso muss die Beurteilungsobjektivität (z.B. beim Mirroring) und die Umrechnung der
Punkte verbessert und vereinfacht werden. Ein weiterer Schritt wäre eine Reliabilitäts- und
Der Sensibilitätsscore (SSC):
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anschliessend eine Validationsanalyse. Ebenfalls sinnvoll wäre, den SSC mit anderen
Sensibilitäts-Assessments wie z.B. der Rivermead Assessment of Somatosensory Performance
(RASP) (Winward, Halligan & Wade, 2002) zu vergleichen. Dadurch würde sich zeigen,
welches das optimalste Assessment ist.
Ein interessanter Aspekt bietet der Vergleich der Sensibilität mit der Motorik oder der
Tagesform. Auch von Bedeutung wäre, die subjektive Einschränkung der Patienten im Alltag,
auf Grund eines Sensibilitätsdefizits, zu evaluieren. Bei einer grösseren Stichprobe könnten
die Patienten, je nach betroffener Seite, in zwei Gruppen aufgeteilt werden. Auf diese Weise
kann analysiert werde, ob die beide Gruppen Unterschiede aufweisen.
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5. Schlussfolgerungen
Die ICC der Intratester- und Intertester-Reliabilität sind bei sechs Tests und beim Totalscore
des SSC hoch, jedoch sind die Tests in der Ausführung ungenügend standardisiert. Mit
unserer Studie können wir wenig über die Reliabilität und die Responsivität aussagen. Um
diese besser zu beurteilen, sind weitere Studien mit grösseren Stichproben und einer besseren
Standardisierung notwendig. Es wäre sinnvoll, weitere Validationsstudien durchzuführen,
damit Sensibilitäts-Assessments in der Praxis und der Forschung an Aussagekraft gewinnen.
Durch diese Arbeit ist uns der wichtige Zusammenhang zwischen Sensibilität und Motorik
sowie der Tagesform bewusst geworden. Ebenso sind Einschränkungen im Alltag durch
Sensibilitätsdefizite wenig beschrieben. Um dies zu analysieren, sollten weitere
weiterführende Studien durchgeführt werden.
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Anhang
Anhang 1: Sensibilitätsscore (SSC)
Sensibilitätsscore (SSC)
Identifikationsnummer:
Datum:
Uhrzeit:
Name der Untersucherin:
Bei allen Tests muss der Patient die Augen schliessen. Falls es nicht möglich ist, wird dem
Patient eine Augenbinde angelegt. Je mehr Punkte der Patient erreicht, je kleiner sind seine
Sensiblitätsdefizite.
1.) Leichte Berührung
Durchführung:
Eine Berührung mit Wattebausch pro Lokalisation. Jede Seite einzeln, anschliessend beide
zusammen testen.
Auswertung:
Als Norm gilt die nicht-betroffene Seite.
3 Punkte:
2 Punkte:
1 Punkt:
0 Punkte:
Qualität, Quantität und Lokalisation sind ohne Befund
Lokalisation und Qualität des Stimulus erkennbar, Quantität eingeschränkt
Lokalisation und/oder Qualität und Quantität eingeschränkt
keine Sensibilität
Unterarm
lateral
Oberarm
lateral
Unterschenkel Oberschenkel Rücken
lateral
lateral
rechts
links
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I
2.) Spitz-Stumpf Diskrimination
Durchführung:
Drei Berührungen mit einem Bleistift pro Lokalisation, Variationen mit Stumpf
(Radiergummiseite) und Spitz (Minenseite).
Auswertung:
3 Punkte:
2 Punkte:
1 Punkt:
0 Punkte:
erkennt alle 3 Berührungen mit einem Bleistift
erkennt 2 von 3 Berührungen mit einem Bleistift
erkennt 1 von 3 Berührungen mit einem Bleistift
erkennt 0 von 3 Berührungen mit einem Bleistift
Unterarm
lateral
Oberarm
lateral
Unterschenkel
lateral
Oberschenkel
lateral
Rücken
rechts
links
3.) 2-Punkte Diskrimination
Durchführung:
Eine Berührung mit zwei Bleistiften. Wenn der Patient nur noch einen Punkt spürt, messen
wir die Distanz zwischen den beiden Bleistiften.
Auswertung:
Als Norm gilt:
 Handrücken: Norm 20-30mm
 Rücken: Norm 40-80mm
3 Punkte:
0 Punkte:
Werte in der Norm
Werte ausserhalb der Norm
Rücken
Handrücken
rechts
links
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II
4.) Mirroring
Durchführung:
Zwei Positionen pro Lokalisation.
Auswertung:
3 Punkte:
2 Punkte:
1 Punkt:
0 Punkte:
imitiert die Position korrekt
imitiert die Position korrekt bis auf 1 Gelenk
imitiert die Position korrekt bis auf 2 Gelenke
kann die Position nicht imitieren
Berücksichtigte Gelenke:
Obere Extremität: Hand, Ellenbogen, Schulter
Untere Extremität: Fuss, Knie, Hüfte
Punkte
Obere Extremität
Untere Extremität
5.) Positionen der Gelenke erkennen
Durchführung:
Drei Positionen pro Lokalisation.
Auswertung:
3 Punkte:
2 Punkte:
1 Punkt:
0 Punkte:
erkennt alle Positionen
erkennt 2 von 3 Positionen
erkennt 1 von 3 Positionen
erkennt keine Position
Zeigefinger
Fuss
rechts
links
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III
6.) Graphestesie
Durchführung:
Die Zahlen werden mit dem Finger der Untersucherin auf den Handrücken des Patienten
geschrieben. Pro Seite 6 Zahlen.
Auswertung:
3 Punkte:
2 Punkte:
1 Punkt:
0 Punkte:
erkennt 5 bis 6 Zahlen
erkennt 3 bis 4 Zahlen
erkennt 1 bis 2 Zahlen
erkennt keine Zahl
Punkte
rechts
links
7.) Stereognosie
Durchführung:
Der Patient soll 9 Objekte durch Ertasten erkennen. Es wird die betroffene Seite des Patienten
getestet.
Auswertung:
Pro Gegenstand gibt es 1 Punkt.
Punkte
Grosse Münze, 2 CHF
Kugelschreiber
Bleistift
Kamm
Schere
Schwamm
Stoff
Tasse
Glas
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IV
8.) Warm-Kalt Diskrimination
Durchführung:
Sechs Berührungen (drei warme und drei kalte) à zwei Sekunden pro Lokalisation mit zwei
PET-Flaschen, eine mit warmen und eine mit kaltem Wasser gefüllt (pro Temperatur drei
Berührungen).
Auswertung:
3 Punkte:
2 Punkte:
1 Punkt:
0 Punkte:
Erkennt alle 3 Berührungen
Erkennt 2 von 3 Berührungen
Erkennt 1 von 3 Berührungen
Erkennt 0 von 3 Berührungen
Unterarm
Oberarm
lateral
lateral
rechts
K
W
K
W
links
K
W
K
W
K = Kalt, W= Warm, in Punkten
Unterschenkel
lateral
K
W
K
W
Oberschenkel
lateral
K
W
K
W
Rücken
K
K
W
W
Selbstevaluation des Patienten (nach 14 Tagen):
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V
Totale Punktzahl:
Test
Betroffene NichtSeite
betroffene
Seite
1). Leichte Berührung
2.) Spitz- Stumpf
Diskrimination
3.) 2-Punkte
Diskrimination
4.) Mirroring
Umrechnung
Total
Punkte der betroffenen Seite
doppelt, der nicht-betroffenen
Seite einfach, diese Summe
durch 5 dividieren
Punkte der betroffenen Seite
doppelt, der nicht-betroffenen
Seite einfach, diese Summe
durch 5 dividieren
Punkte der betroffenen Seite
doppelt, der nicht-betroffenen
Seite einfach, diese Summe
durch 2 dividieren
Punkte der betroffenen Seite
doppelt, diese Summe mit ¾
multiplizieren
5.) Positionen der
Gelenke erkennen
Punkte der betroffenen Seite
doppelt, diese Summe mit ¾
multiplizieren
6.) Graphestesie
Summe aus: Punkte der
betroffenen Seite doppelt, der
nicht-betroffenen Seite einfach
7.) Stereognosie
Summe
8.) Warm – Kalt
Diskrimination
Punkte der betroffenen Seite
doppelt, der nicht-betroffenen
Seite einfach, diese Summe
durch 10 dividieren
Total
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VI
Anhang 2: Erfassung der potentiellen Co-Variablen
Potentielle Co-Variablen
Eintrittsdatum:
Austrittsdatum:
Identifikationsnummer.
Geburtsjahr / Alter:
Gewicht:
Grösse:
Geschlecht: w / m
Diagnose:
Nebendiagnosen:
Jahr der Diagnosestellung:
Betroffene Körperseite:
Physiotherapeutische Behandlung zu Hause:
Mobilität:
 Gehen ohne Hilfsmittel
 Gehen mit Stock
 Gehen mit Rollator
Betroffene Hand: Plegie, Parese
Einschränkung im Alltag wegen Sensibilitätsdefiziten:
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VII
Anhang 3: Information für Patienten
HEVs 2
Studiengang Physiotherapie
Quellenweg 13
3954 Leukerbad
Leukerbad, 27. November 2006
Information für Patientinnen und Patienten
Validation der in der Neurologie gebräuchlichsten Assessments der Sensibiliät bei Patienten mit einer
Hemiparese mit Sensibilitätsdefiziten auf Intratester- und Intertester Reliabilität und Responsivität
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient
Herzlichen Dank für Ihr Interesse an dieser Studie und Ihrer Bereitschaft, daran teilnehmen zu wollen.
Bei unserer Studie geht es darum, die Gütekriterien der gebräuchlichsten Sensibilitätstests zu prüfen.
Nachdem wir Sie mündlich über den Ablauf der Studie informiert haben, möchten wir Ihnen hier
nochmals die wichtigen Punkte schriftlich zusammenfassen. Bitte lesen Sie die folgenden
Informationen aufmerksam durch. Eventuell auftauchende Fragen besprechen Sie bitte mit uns.
Beschreibung der Studie
Sensibilität
Die Sensibiliät ist die Fähigkeit des Organismus bzw. Nervensystems Sinnesreize wahrzunehmen. Sie
ist die Fähigkeit Reize, wie z.B. Temperatur und Berührung, von der Körperoberfläche
wahrzunehmen. Die Eigenwahrnehmung ist ein wesentlicher Teil der Sensibilität. Sie ermöglicht den
Stellungssinn (Empfindung über die aktuelle Ausgangstellung des Körpers) und den Bewegungssinn
(Kontinuierliche Rückmeldung über das Bewegungsausmass und die Lage des Körpers bei
Bewegung.)
Auswahl der Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer
Sie wurden für die Teilnahme an dieser Studie ausgewählt, weil eine Ihrer Körperhälften Oberflächenund Tiefensensibilitätsdefizite aufweist und sie ihren Aufenthalt in der Fachklinik für neurologische
Rehabilitation Leukerbad verbringen.
Freiwillige Teilnahme
Ihre Teilnahme an dieser Studie ist freiwillig. Wenn Sie auf die Teilnahme verzichten, haben Sie keine
Nachteile für eventuelle medizinische Betreuung zu erwarten. Das gleiche gilt, wenn Sie Ihre dazu
gegebene Einwilligung zu einem späteren Zeitpunkt widerrufen. Diese Möglichkeit haben Sie
jederzeit. Einen allfälligen Widerruf Ihrer Einwilligung bzw. den Rücktritt von der Studie müssen Sie
nicht begründen.
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VIII
Studienablauf
Während Ihres Aufenthaltes im RZL führen wir verschiedene Sensibilitätstests durch. Bei diesen Tests
werden Sie u.a. mit verschiedenen Gegenständen (Watte, Bleistifte, etc.) berührt und Sie teilen uns
anschliessend mit, was Sie gespürt haben. Ebenfalls bringen wir Ihre Arme und Beine der betroffenen
Seite abwechselnd in verschiedene Positionen, die Sie dann mit der anderen Seite zu imitieren
versuchen. Den Ablauf dieser Tests werden wir Ihnen jeweils vor dem Test genau erklären. Ein Test
dauert insgesamt ca. eine halbe Stunde. Die gleichen Tests werden zu Beginn drei mal und nach zwei
Wochen noch ein mal durchgeführt.
Risiken der Studie
Diese Studie basiert auf einer reinen Datenerhebung, daher ist eine Teilnahme an der Studie risikofrei.
Die individuell auf Sie angepasste Therapie ändert sich mit der Teilnahme an der Studie nicht. Die
Tests werden wie üblich in der Physiotherapie angewendet: Erkennen von Gegenständen, Warm-Kalt
Unterscheidung, leichte Berührung mit Watte, Distanz zweier Punkte, Spitz-Stumpf Unterscheidung,
Positionen.
Vertraulichkeit der Daten
In dieser Studie werden persönliche Daten von Ihnen erfasst. Diese Daten werden anonymisiert. Sie
sind nur Fachleuten zur wissenschaftlichen Auswertung zugänglich. Ausserdem kann die kantonale
Ethikkommission Einsicht in die Originaldaten bekommen. Wir halten die Richtlinien von Helsinki
ein. Während und nach der ganzen Studie und bei den erwähnten Kontrollen wird die Vertraulichkeit
strikt gewahrt.
Aufwandsentschädigung
Für die Teilnahme an der Studie erhalten Sie keine Entschädigung. Für sämtliche Untersuchungen im
Rahmen der Studie entstehen weder Ihnen noch Ihrer Krankenkasse irgendwelche Kosten.
Arztbesuche, Untersuchungen und Therapien ausserhalb der Studie werden jedoch wie üblich
abgerechnet. Für alle Fragen, die nicht im Zusammenhang mit der Studie stehen, bleibt weiterhin Ihr
persönlicher Arzt zuständig.
Kontaktperson
Bei Unklarheiten, die während der Studie oder nach deren Abschluss auftreten, können Sie sich
jederzeit an untenstehende Kontaktpersonen wenden:
Frau Philippa Zegg:
Noyerstrasse 20, 3954 Leukerbad, e-mail: [email protected], Tel. 079 392 47 07
Frau Ruth Hänni:
Haus Olympia, 3954 Leukerbad, e-mail: [email protected], Tel. 076 517 22 79
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
IX
HEVs 2
Filière de formation des physiothérapeutes
Quellenweg 13
3954 Loèche-les-Bains
Loèche-les-Bains, le 27. novembre 2006
Information aux participants
Evaluation des instruments de mesure utilisés fréquemment en neurologie pour tester la sensibilité
chez les patients atteints d’une symptomatique hémiparesique avec troubles de la sensibilité
Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions de l’intérêt que vous portez à notre étude et de la volonté d’y participer.
L’objectif de notre étude est de valider les instruments de mesure fréquemment utilisé en neurologie.
Pour faire suite à une première information orale, voici un document qui décrit et résume le
déroulement de notre étude en ressortant les éléments essentiels de celle-ci. Nous vous prions de lire
attentivement les informations ci-dessous et nous nous tenons à votre disposition pour d’éventuelles
questions et informations complémentaires.
Description de l’étude
Sensibilité
La sensibilité est l’aptitude de l’organisme, par l’intermédiaire du système nerveux, à percevoir des
stimulis. La sensibilité est l’aptitude à percevoir des stimulis (comme par exemple la température, le
touché, etc.) à la surface du corps. La perception corporelle dans l’espace est une partie importante de
la sensibilité. Elle est aussi une partie de l’équilibre.
Le choix des participants à l’étude
Vous êtes choisis pour cette étude parce que vous avez des déficits de la sensibilité superficielle et
profonde sur un hémicorps et parce que vous êtes hospitalisés à la clinique de réadaptation de Loècheles-Bains.
Participation volontaire
Votre participation à cette étude est volontaire. Si vous renoncez à la participation maintenant ou à
n’importe quel autre instant, vous n’aurez pas de désavantages quant à vos soins médicaux. A chaque
moment, vous avez la possibilité de révoquer votre consentement sans justification. Toute personne
s’étant dans un premier temps annoncée comme participant à l’étude peut, à tout moment, se désister
sans que cela lui porte préjudice.
Déroulement de l’étude
Au début de votre hospitalisation à la clinique RZL, nous allons faire quelques tests concernant votre
sensibilité. Pendant ces tests, nous allons vous toucher avec différents objets (ouate, stylo,…). Ensuite,
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
X
vous nous informerez sur ce que vous avez ressenti. Puis, nous allons positionner vos membres atteints
dans une certaine position que vous tenterez de reproduire avec l’autre membre.
Le déroulement exact vous sera expliqué précisément avant chaque test. Ces tests dureront au
maximum une demi heure. Les mêmes tests seront faits en tout 4 fois.
Les risques de l’étude
Aucun risque et inconfort n’est à attendre de cette étude, car elle se base uniquement sur une récolte de
données. La thérapie individuelle adaptée spécialement à votre personne ne changera pas. Les tests
que nous allons effectuer sont régulièrement utilisés dans la pratique de la physiothérapie : distinction
d’objets chauds et froids, reconnaître des objets par le touché, ressenti du touché à l’aide de ouate,
reconnaître la distance entre 2 points et entre la qualité pointue ou émoussée, ainsi que reconnaître
différentes postures.
Confidentialité des données
Durant cette étude nous allons récolter des données à votre sujet. Les données vous concernant qui
seront prises pendant l’étude, ne seront accessibles que par le personnel médical pour l’évaluation des
données. La commission cantonale de l’éthique peut, elle aussi, avoir accès à ces documents. Nous
respectons les directives de Helsinki. Pendant et après l’étude ainsi que pendant les examens
médicaux, la confidentialité sera strictement respectée.
Indemnité des frais
Pour la participation à l’étude, vous ne recevrez aucune rétribution. Tous les examens établis
concernant notre l’étude ne résultent d’aucun coût. Visites médicales et thérapies en dehors de l’étude
sont comptabilisées comme il se doit. Votre médecin est compétent pour toutes les autres questions qui
ne sont pas en lien avec l’étude.
Personnes de contact
Pour toute précisions ou compléments d’information lors de l’étude ou après celle-ci vous pouvez
contacter les personnes suivantes :
Mme Philippa Zegg : Noyerstrasse 20, 3954 Loèche-les-Bains,
e-mail: [email protected], tél : 079 392 47 07
Mme Ruth Hänni : Haus Olympia, 3954 Loèche-les-Bains,
e-mail : [email protected], tél : 076 517 22 79
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
XI
Anhang 4: Einverständniserklärung
Schriftliche Einverständniserklärung des Patienten zur Teilnahme
an einer klinischen Studie


Bitte lesen sie dieses Formular sorgfältig durch.
Bitte fragen sie, wenn sie etwas nicht verstehen oder wissen möchten.
Titel der Studie: Validation der in der Neurologie gebräuchlichen Assessments der Sensibilität
bei Patienten mit einer Hemiparese mit Senibilitätsdefiziten auf Intra- und Intertester Reliabilität
und Responsivität.
Ort der Studie: Fachklinik für neurologische Rehabilitation Leukerbad
Studienbetreuer und Untersucher: Zegg Philippa, Hänni Ruth
Patient:
Geburtsdatum:
Geschlecht: w / m
Gesetzlicher Vertreter des Patienten (Falls der Patient unmündig oder urteilsunfähig ist.)
Evtl. Verwandtschaftsgrad des Vertreters:
Zeuge (nur in besonderen Fällen: Wenn der Patient z.B. schreibunfähig ist):

Ich wurde von den Studienbetreuern mündlich und schriftlich über die Ziele, den Ablauf der
Studie, sowie über mögliche Vor- und Nachteile informiert.
 Ich habe die für die oben genannte Studie abgegebene schriftliche Patienteninformation vom
27. November 2006 gelesen und verstanden. Meine Fragen im Zusammenhang mit der
Teilnahme an dieser Studie sind mir zufrieden stellend beantwortet worden. Ich kann die
schriftliche Patienteninformation behalten und erhalte eine Kopie meiner schriftlichen
Einverständniserklärung.
 Ich hatte genügend Zeit, um meine Entscheidung zu treffen.
 Ich bin einverstanden, dass die zuständigen Fachleute des Studienauftraggebers, der Behörden
und der Ethikkommission zu Prüf- und Kontrollzwecken in meine Originaldaten Einsicht
nehmen dürfen, jedoch unter strikter Einhaltung der Vertraulichkeit.
 Ich nehme an dieser Studie freiwillig teil. Ich kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen
meine Zustimmung zur Teilnahme widerrufen, ohne dass mir deswegen Nachteile bei der
weiteren medizinischen Betreuung entstehen.
Ort, Datum
Unterschrift des Patienten
Ort, Datum
gegebenenfalls Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
Ort, Datum
gegebenenfalls Unterschrift des Zeugen
Ort, Datum
Unterschrift des Studienbetreuers
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
XII
Formulaire de consentement
Madame, Monsieur,
Dans le cadre de la participation à notre étude, nous vous prions de lire attentivement ce formulaire de
consentement. Si quelque chose n’est pas claire ou que vous souhaitez de plus amples informations
concernant l’étude, nous nous tenons à votre disposition.
Titre de l’étude : Evaluation des assessments utilisée fréquemment en neurologie pour la sensibilité
chez les patients avec une symptomatique hemiparesique avec troubles de la sensibilité
Lieu de l’étude : Clinique de réadaptation neurologique Loèche-les-Bains
Investigatrices de l’étude :
Zegg Philippa, Hänni Ruth
Participant à l’étude :
Date de naissance :
sexe : f / m
Représentant légal du participant (au cas où le patient est mineur ou n’est pas capable de
discernement) :
Degré de parenté du représentant légal :
Témoin : (seulement pour les cas particuliers, par. ex. si quelqu’un ne sait pas écrire) :
J’atteste avoir lu attentivement le projet décrit ci-dessus, avoir compris et reçu toutes les explications
relatives à ma participation, ainsi que toutes les informations des risques potentiels et déterminables de
ce projet (lettre d’information pour les participants du 27. novembre 2006).
J’ai disposé du temps nécessaire afin de prendre la décision de participer à cette étude.
Toutes les informations personnelles relatives à cette recherche resteront confidentielles et je conserve
le droit de me retirer de l’étude sans aucun préjudice à mon égard.
C’est en toute connaissance de cause que j’atteste par ma signature, ma participation à l’étude.
Lieu, date
Signature du participant/e
Lieu, date
Signature du représentant légal
Lieu, date
Signature du témoin
Lieu, date
Signature de l’investigateur
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
XIII
Anhang 5: Schlüsselblatt
Schlüsselblatt
Dieses Blatt versichert, dass alle persönlichen Daten geschützt sind. Das Ziel ist es, jedem
Patienten eine Nummer zu zuordnen, damit die Daten anonymisiert werden können.
Name
Vorname
Identifikationsnummer
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
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XIV
Anhang 6: Rohdaten
1. Leichte Berührung
Intertester-Reliabilität
Intratester-Reliabilität
Responsivität
ID
1.1.
1.2.
2a
2b
E
A
1
8.6
9
8.6
9
9
9
2
9
8.2
7.8
8.2
8.2
8.2
3
7.8
7
7
7
7.8
6.2
4
7.6
7
7.6
9
7.6
6.6
5
8.2
5
7.4
5
8.2
6.2
6
9
7.4
9
9
9
9
7
3.6
2.4
3
2.4
3.6
2.8
8
9
9
9
9
7
9
Total
62.8
55
59.4
58.6
60.4
57
Tabelle 6: Rohdaten, Leichte Berührung, ID = Identifikationsnummer, 1.1. = Messung der 1. Untersucherin,
Delta
0
0
-1.6
-1
-2
0
-0.8
2
-3.4
1.2. = Messung der 2. Untersucherin, 2a = Messung 1. Tag, 2b = Messung 2. Tag, E = Eingangsmessung,
A = Ausgangsmessung
2. Spitz-Stumpf Diskriminierung
Intertester-Reliabilität
Intratester-Reliabilität
Responsivität
ID
1.1.
1.2.
2a
2b
E
A
1
7.4
6.2
7.4
9
8.2
9
2
7.8
9
9
9
9
9
3
5.8
5.6
5.6
7
5.8
6.6
4
6.2
6
6.2
7
6.2
7.8
5
4
6.2
5
6.2
4
3.6
6
8
8.6
8
8.2
8.2
8.2
7
2
1.8
3
1.8
2
1.4
8
6.6
9
6.6
6.6
7.8
9
Total
47.8
52.4
50.8
54.8
51.2
54.6
Tabelle 7: Rohdaten, Spitz-Stumpf Diskrimiantion, ID = Identifikationsnummer, 1.1. = Messung
der 1. Untersucherin, 1.2. = Messung der 2. Untersucherin, 2a = Messung 1. Tag, 2b = Messung 2. Tag,
E = Eingangsmessung, A = Ausgangsmessung
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
XV
Delta
0.8
0
0.8
1.6
-0.4
0
-0.6
1.2
3.4
3. 2-Punkte Diskrimination
Intertester-Reliabilität
Intratester-Reliabilität
Responsivität
ID
1.1.
1.2.
2a
2b
E
A
1
6
4.5
6
4.5
9
4.5
2
9
9
7.5
9
9
9
3
1.5
0
0
1.5
1.5
1.5
4
1.5
0
1.5
0
0
0
5
3
1.5
1.5
1.5
3
0
6
1.5
9
1.5
6
6
6
7
0
1.5
1.5
1.5
0
0
8
4.5
9
4.5
4.5
9
9
Total
27
34.5
24
28.5
37.5
30
Tabelle 8: Rohdaten, 2-Punkte Diskrimination, ID = Identifikationsnummer, 1.1. = Messung
Delta
-4.5
0
0
0
-3
0
0
0
-7.5
der 1. Untersucherin, 1.2. = Messung der 2. Untersucherin, 2a = Messung 1. Tag, 2b = Messung 2. Tag,
E = Eingangsmessung, A = Ausgangsmessung
4. Mirroring
Intertester-Reliabilität
Intratester-Reliabilität
Responsivität
ID
1.1.
1.2.
2a
2b
E
A
1
6
6
6
9
6
9
2
6
6
7.5
6
6
6
3
6
6
6
6
6
3
4
7.5
9
7.5
3
7.5
4.5
5
6
3
1.5
3
6
7.5
6
3
3
3
1.5
1.5
1.5
7
0
0
0
0
0
0
8
6
6
7.5
6
3
6
Total
40.5
39
39
34.5
36
37.5
Tabelle 9: Rohdaten, Mirroring, ID = Identifikationsnummer, 1.1. = Messung der 1. Untersucherin,
1.2. = Messung der 2. Untersucherin, 2a = Messung 1. Tag, 2b = Messung 2. Tag, E = Eingangsmessung,
A = Ausgangsmessung
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
XVI
Delta
3
0
-3
-3
1.5
0
0
3
1.5
5. Positionen der Gelenke erkennen
Intertester-Reliabilität
Intratester-Reliabilität
Responsivität
ID
1.1.
1.2.
2a
2b
E
A
1
9
9
9
9
9
9
2
9
9
9
9
9
9
3
9
3
3
9
9
7.5
4
4.5
6
4.5
7.5
4.5
9
5
6
4.5
4.5
4.5
6
7.5
6
8
9
6
4.5
4.5
9
7
0
4.5
6
4.5
0
3
8
9
9
9
9
4.5
9
Total
54.5
54
51
57
46.5
63
Tabelle 10: Rohdaten, Positionen der Gelenke erkennen, ID = Identifikationsnummer, 1.1. = Messung
Delta
0
0
-1.5
4.5
1.5
4.5
3
4.5
16.5
der 1. Untersucherin, 1.2. = Messung der 2. Untersucherin, 2a = Messung 1. Tag, 2b = Messung 2. Tag,
E = Eingangsmessung, A = Ausgangsmessung
6. Graphestesie
Intertester-Reliabilität
Intratester-Reliabilität
Responsivität
ID
1.1.
1.2.
2a
2b
E
A
1
2
5
2
6
6
6
2
9
8
8
8
8
8
3
1
1
1
3
1
1
4
7
9
7
6
7
9
5
4
2
2
2
4
5
6
5
7
5
9
9
7
7
2
2
1
2
2
0
8
9
8
5
9
9
8
Total
39
42
31
45
46
44
Tabelle 11: Rohdaten, Graphestesie, ID = Identifikationsnummer, 1.1. = Messung der 1. Untersucherin,
1.2. = Messung der 2. Untersucherin, 2a = Messung 1. Tag, 2b = Messung 2. Tag, E = Eingangsmessung,
A = Ausgangsmessung
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
XVII
Delta
0
0
0
2
1
-2
-2
-1
-2
7. Stereognosie
Intertester-Reliabilität
Intratester-Reliabilität
Responsivität
ID
1.1.
1.2.
2a
2b
E
A
1
9
9
9
9
9
9
2
9
9
9
9
9
9
3
7
7
7
7
7
8
4
9
9
9
9
9
9
5
0
0
0
0
0
0
6
7
9
7
7
7
9
7
0
0
0
0
0
0
8
9
8
8
9
8
8
Total
50
51
49
50
49
52
Tabelle 12: Rohdaten, Stereognosie, ID = Identifikationsnummer, 1.1. = Messung der 1. Untersucherin, 1.2. =
Delta
0
0
1
0
0
2
0
0
3
Messung der 2. Untersucherin, 2a = Messung 1. Tag, 2b = Messung 2. Tag, E = Eingangsmessung, A =
Ausgangsmessung
8. Warm-Kalt Diskrimination
Intertester-Reliabilität
Intratester-Reliabilität
Responsivität
ID
1.1.
1.2.
2a
2b
E
A
1
8.6
9
8.6
9
8.6
9
2
8.1
9
9
9
9
9
3
5.1
6.8
6.8
6.4
5.1
8.4
4
8.5
8.6
8.5
9
8.5
8.3
5
6
9
5.3
9
6
5.5
6
8.6
9
8.6
8.9
8.9
8.8
7
2.8
2.8
4.5
2.8
2.8
1.8
8
9
9
9
9
9
9
Total
56.7
63.2
60.3
63.1
57.9
59.8
Tabelle 13: Rohdaten, Warm-Kalt Diskrimination, ID = Identifikationsnummer, 1.1. = Messung
der 1. Untersucherin, 1.2. = Messung der 2. Untersucherin, 2a = Messung 1. Tag, 2b = Messung 2. Tag,
E = Eingangsmessung, A = Ausgangsmessung
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
XVIII
Delta
0.4
0
3.3
-0.2
-0.5
-0.1
-1
0
1.9
Totalscore SSC
Intertester-Reliabilität
Intratester-Reliabilität
Responsivität
ID
1.1.
1.2.
2a
2b
E
A
1
56.6
57.7
56.6
64.5
64.8
64.5
2
66.9
67.2
66.8
67.2
67.2
67.2
3
43.2
36.4
36.4
46.9
43.2
42.2
4
51.8
54.6
51.8
50.5
50.3
54.2
5
37.2
31.2
27.2
31.2
37.2
35.3
6
50.1
62
48.1
54.1
54.1
58.5
7
10.4
15
19
23
10.4
9
8
62.1
67
58.6
62.1
57.3
67
Total
378.3
391.1
364.5
399.5
384.5
397.9
Tabelle 14: Rohdaten, Totalscore SSC, ID = Identifikationsnummer, 1.1. = Messung der 1. Untersucherin,
1.2. = Messung der 2. Untersucherin, 2a = Messung 1. Tag, 2b = Messung 2. Tag, E = Eingangsmessung,
A = Ausgangsmessung
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
XIX
Delta
-0.3
0
-1
3.9
-1.9
4.4
-1.4
9.7
13.4
Anhang 7: Nottingham sensory assessment (NSA)
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
XX
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
XXI
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
XXII
Der Sensibilitätsscore (SSC):
Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten
Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie
Diplomarbeit 2007 von Ruth Hänni und Philippa Zegg, Studierende der HES-SO
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