GuidelineHypertoniew.. - Ärztliches Qualitätszentrum

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Guideline-Hypertonie
1-2005
die strukturierte diagnostik und langzeitbetreuung der
HYPERTONIE
das hypertonieblatt als werkzeug für die ärztliche praxis
Konsensuspapier
Stand: Dezember 2004
Der Autor:
Dr. Erwin Kepplinger, Allgemeinmedizin, Vizepräsident der OBGAM;
Fachärztliche Beratung:
Univ. Prof. Prim. Dr. Kurt Lenz, KH Barmherzige Brüder, Linz
Mitglieder des Redaktionsteams:
Prim. Dr. Felix Fischer, Psychiatrie; MR. Dr. Oskar Schweninger, Allgemeinmedizin, Obmann
der Kurie der niedergelassenen Ärzte OÖ; Dr. Harald Berger, Allgemeinmedizin, OBGAM
Vorstand; Dr. Wolfgang Hockl, Allgemeinmedizin, Vizepräsident der OBGAM; Dr. Wolfgang
Zillig, Allgemeinmedizin, Präsident der OBGAM und Vorstand der Medizinischen Gesellschaft
OÖ
Mit den “guide-lines” und Konsensuspapieren der Ärztekammer für Oberösterreich werden im
Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren Orientierungshilfen für Diagnose und
Therapie bei speziellen gesundheitlichen Problemen geboten. In begründeten Fällen kann oder
muss von diesen Leitlinien abgewichen werden.
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Guideline-Hypertonie
1-2005
Inhaltsverzeichnis
1. Ätiologie
2. Abklärungsindikation
3. Die Anamnese
3.1. Physikalische Krankenuntersuchung:
3.1.1. Die Blutdruckmessung
3.1.2. Fehlerquellen
3.1.3. Selbstmessung
3.1.4. 24-Stunden-Messung
3.2. Weitere Diagnoseschritte
3.2.1. Basisprogramm
3.2.2. Optionale Tests bei
4. Klassifikation und Risiko Stratifizierung
4.1. Hinweise auf sekundäre Hypertonieformen
5. Therapie
5.1.Lebensstiländerung
5.2. Pharmakologische Therapie
6. Typischer Krankheitsverlauf – Leitsymptome
7. Hypertonie in der Schwangerschaft
8. Abwendbar gefährlicher Verlauf
8.1. Hypertensive Krise / Notfall
8.2. Präeklampsie:
8.3. Eklampsie:
8.4. HELLP-Syndrom:
Detailinformation zur Seite „Erstabklärung und Risikoeinschätzung
Detailinformation zur Seite „Therapie und Kontrollen“
Glossar in Alphabetischer Reihenfolge
Weiterführende Literatur und Quellennachweis
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Guideline Hypertonie
1. Ätiologie
Die häufigste Ursache erhöhter Blutdruckwerte ist die essentielle oder primäre Hypertonie
(95 %). Es kann hierbei keine ursächliche Erkrankung nachgewiesen werden, wobei eine
Dysfunktion des Gefäßendothels, Dysregulation des Renin-Angiotensin-Systems, Störungen
des zentralen und peripheren sympathischen Nervensystems, Störungen in der
Volumenregulation und vieles anderes mehr diskutiert wird. Als sekundäre Hypertonie (5 %)
werden alle Hochdruckformen bezeichnet, bei denen eine Ursache gefunden werden kann,
siehe Punkt: 4.1.
2. Abklärungsindikation
Wenn mindestens 2 Gelegenheitsmessungen Werte über 140/90 bzw. ein Anteil von mehr als
25 % an Werten über 135/85 bei Selbstmessungen vorliegen, sollte das Hypertonierisiko
abgeklärt werden.
3. Die Anamnese
Die Anamnese und Befunderhebung des Patienten mit dokumentierter Hypertonie hat drei
Ziele:
1. Identifizierung möglicher Ursachen
2. Erfassung von möglichen Organschäden
3. Identifizierung weiterer Risikofaktoren: Ein bekannter oder neu diagnostizierter Diabetes
mellitus wird in der Risikobeurteilung drei RF bzw. einem Endorganschaden gleichgesetzt.
In der Familienanamnese gilt ein kardio- oder zerebrovaskuläres Ereignis (Angina pectoris,
Myokardinfarkt, percutane transluminale coronare Angioplastie / aortocoronarer Bypass,
Herzinsuffizienz, TIA, Insult) bei einem männlichen Blutsverwandten ersten Grades vor dem
55. Lebensjahr und bei einem weiblichen Blutsverwandten vor dem 65. Lebensjahr als
zusätzlicher RF.
Bei Männern wird ein Alter über 55, bei Frauen über 65 Jahren als RF eingestuft.
Weitere RF sind: Rauchen, BMI über 25 und/oder Bauchumfang über 88 cm für Frauen
bzw. über 102 cm für Männer.
3.1. Physikalische Krankenuntersuchung:
• zweimalige Blutdruckmessung im Abstand von mind. 2 Minuten
(bei Kindern RR-Messung unbedingt auch im Bereich der unteren Extremität, falls RR bei
Erstmessung im Bereich der oberen Extremität erhöht) – Die Hypertonieerfassung ist mit
dieser zweimaligen Messung mit einer Fehlerquote von ca. 25 % im Grenzbereich (130 –
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Guideline-Hypertonie
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160mmHg syst.) behaftet.
• Erfassung von Gewicht und Körpergröße,
• Auskultation der Karotiden, des Herzens und der Lunge,
• Auskultation und Palpation des Abdomens,
• Erhebung des peripheren Gefäßstatus.2) ABKLÄRUNGSINDIKATION
3.1.1. Die Blutdruckmessung
Der Patient sitzt zur Blutdruckmessung aufrecht in einem Sessel mit entblößtem Oberarm. 30
Minuten vor der Messung sollte weder geraucht noch Kaffee getrunken werden.
Die Messung wird nach einer mindestens 5 minütigen Ruhepause in Herzhöhe durchgeführt
und es sollte eine entsprechende Oberarmmanschette für die Messung gewählt werden.
Primär wird an beiden Oberarmen gemessen, in der Folge auf der Seite des höheren Wertes.
Tab. 1: Manschettengröße
(Empfehlung der deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes)
Adäquate Manschenttenbreite bei Kindern: mind 7/3 des Oberarmumfangs.
Oberarmumfang
Breite x Mindeslänge (cm)
(cm)
< 33
Erwachsener
12 – 13 x 24
33 – 41
Erwachsener
15 x 30
> 41
Erwachsener
18 x 36
Tabelle 1: Manschettengröße
Die Manschette muss fest anliegen ohne abzuschnüren, und soll ungefähr
2,5 cm oberhalb der Ellenbeuge enden. Die Kleidung darf oberhalb der Manschette nicht
einschnüren.
3.1.2. Fehlerquellen
Falsch hohe, aber auch falsch niedrige Blutdruckwerte können einerseits durch techn.
Probleme (nicht geeichtes Gerät, falsche Manschettengröße, Messpunkt nicht in Herzhöhe)
oder durch patientenspezifische Faktoren (Nichteinhalten einer 5 minütigen Ruhepause,
psychische Belastung „Weißkittelhypertonie“) verursacht werden. Bei Verdacht auf eine
Weißkittelhypertonie kann diese Diagnose bei Patienten, bei denen eine Hypertonie aufgrund
der 2 Messungen diagnostiziert wurde, durch Selbstmessungen überprüft werden.
3.1.3. Selbstmessung
Generell akzeptierte Therapiebegleitmaßnahme v.a. auch zur Verbesserung
der Compliance und Kontrolle durch den behandelnden Arzt. Die Messung am Handgelenk
ist mit mehr Fehlermöglichkeiten behaftet. Die Blutdruckmessung am Finger kann derzeit nicht
allgemein empfohlen werden, da bei dünnen und kalten Fingern die Detektion der Oszillationen
nur schwer möglich ist.
3.1.4. 24-Stunden-Messung
Das ABDM (ambulantes Blutdruck- Monitoring = 24-Std-Messung) gibt zusätzlich Auskunft
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über
das nächtliche Blutdruckverhalten (Dipper = nächtliche Absenkung >= 10 %, Non-Dipper =
nächtliche Absenkung < 10 %, Inversion = nächtlicher Anstieg). Als Kriterien gelten der 24 h
Mittelwert (Normgrenze 125/80), Mittelwert des Tagesintervalls (Obergrenze 135/85) und der
nächtliche Blutdruckabfall, der mindestens 10 % des Tagesmittelwertes betragen soll.
Voraussetzung ist das Einhalten eines weitgehend gleichen Tagesrhythmus bzw.
Tagesablaufes. Oberarmumfang (cm) Breite x Mindestlänge (cm)
Klasse I Indikationen: In diese Gruppe fallen jene Indikationen, die in verschiedenen
internationalen Richtlinien (JNC VII, WHOISH, BHS) angegeben werden:
• Verdacht auf das Vorliegen einer Weißkittel-Hypertonie
• Blutdruckvariabilität bei mehreren Visiten
• therapieresistente Hypertonie
• Verdachtssymptome auf Hypotension unter Medikation
• episodische Hypertonie und
• autonome Dysfunktion
Weitere Indikationen sind:
• Missverhältnis zwischen dem gemessenen Blutdruck und Ausmaß der Endorganschäden
• Wenn mit erhöhten Blutdruckwerten in der Nacht gerechnet werden muss (renale
Erkrankung, Symptomatik in der Nacht, Schwangerschaft u.ä.)
3.2. Weitere Diagnoseschritte
3.2.1. Basisprogramm
• Routinelabortests
• Harnanalyse einschließlich Mikroalbumin
• komplettes Blutbild
• Serumkonzentration von Kalium, Natrium und Kreatinin (Frage: renale Funktionsstörung,
Mb. Conn [Ka•, Na•], Medikamentennebenwirkung [ACE-Hemmer, Diuretica])
• Glukose, Cholesterin (HDL und LDL) und Triglyceride
• Risikobeurteilung: Mikroalbuminurie, erhöhter BZ, Lipidstoffwechselstörungen zählen jeweils
als eigener RF. Kreatinin zwischen 1,2 und 2,0 mg/dl gilt als EOS und über 2,0 mg/dl als
Folgeerkrankung!!
• Thorax-Röntgen
• 12 Ableitungen umfassendes Elektrokardiogramm.
3.2.2. Optionale Tests bei
• Alter < 30
• Non-Dipper (Cave: obstruktives Schlafapnoe-Syndrom)
• Inversion
• hypertone Krise (Blutdruckwert von systolisch >= 220 u./o. diastolisch >= 120 ohne
Begleitsymptomatik)
• hypertensive Krise / Notfall (zusätzliche Symptome wie Kopfschmerz, Schwindel,
Verwirrtheit, Stenocardie, Epistaxis, Angst, Beklemmung u.a.)
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• Hypertonie trotz 2er Kombination
• bekannter Endorganschaden
• bekannte Folgeerkrankung
• Hypokaliämie
Die optionalen Tests umfassen die Bestimmung von
• Laborparametern
• Schilddrüsenfunktion
• 24h Eiweißausscheidung im Harn
• Kreatininclearance (ermöglicht eine genauere Einschätzung der Nierenfunktion bei erhöhten
Kreatininwerten)
• Harnelektrolyte
• Katecholamine im Harn (bei Verdacht auf Phäochromozytom
– z. B. wiederholte Blutdruckkrisen)
– bei pathologischen Werten bildgebende Diagnostik (CT oder MR)
• Cortisol (bei Verdacht auf MbCushing)
• Aldosteron (bei Verdacht auf Conn-Syndrom)
• Echokardiografie (Frage: Linkshypertrophie), Ergometrie (Beurteilung des Blutdruckes unter
Belastung, Ausschluss einer KHK, vor empfohlenem Ausdauertraining)
• Ultraschallgefäßuntersuchungen – zentraler und peripherer Echoflow (Frage:
Arteriosklerose), Ultraschall der Aorta (Frage: Arteriosklerose, Aortenaneurysma)
• Untersuchung der Nierenarterien bei Inversion, hypertoner Krise, hypertensiver Krise,
Hypertonie trotz 2er Kombination – Je nach Verfügbarkeit werden Spiral-CT, MRAngiographie oder Captopril- Scintigraphie durchgeführt.
• Ultraschall Niere und der Nebennieren (Frage: sekundäre Hypertonie)
• Augenhintergrund (Frage: Endorganschaden)
4. Klassifikation und Risiko Stratifizierung
Die Klassifizierung wird nach der Höhe des Blutdruckes durchgeführt (Tab.2).
Klassifikation
Optimal
Normal
„hoch“ normal
Hypertonie Grad 1
Hypertonie Grad 2
Isoliert systolische Hypertonie
systolisch
< 120 mmHg
< 130 mmHg
130 – 139 mmHg
140 – 179 mmHg
> 180 mmHg
> 140 mmHg
diastolisch
< 80 mmHg
< 85 mmHg
85 - 89 mmHg
90 – 109 mmHg
> 110 mmHg
< 90 mmHg
Tabelle 2: Klassifikation von Blutdruckbereichen nach den Empfehlungen der österr. Gesellschaft für
Hypertensiologie (Lit 1)
In der Allgemeinpraxis übliches Vorgehen incl. Blutdruckeinstufung s. Hypertonieblatt
Zusammen mit den prognosebestimmenden Faktoren (Tabelle 3)
kann das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen abgeschätzt werden (Tabelle 4; Tabelle 5).
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Risikofaktoren kardiovaskuläre Endorganschäden
Folge- und
Erkrankungen
Begleiterkrankungen
Hypertonieschweregrad
Linkshypertrophie
Zerebrovaskuläre
Alter (Männer > 55a; Frauen > Proteinurie
Erkrankungen (TIA, Insult)
65a)
Eingeschränkte Nierenfunktion Herzerkrankungen (KHK,
Rauchen
Zeichen der Arteriosklerose
Infarkt, Herzinsuffizienz)
Gesamtcholesterin > 200
(Gefäßschall)
Nierenerkrankungen
mg/dl
Arteriosklerotische
Gefäßerkrankungen
Diabetes mellitus
AugenhintergrundsFortgeschrittene hypertens.
Familienanamnese vorzeitiger veränderungen
Retinopathie
Arteriosklerose
Tabelle 3: Prognosebestimmende Faktoren
Andere Risikofaktoren und
Erkrankungen
Keine anderen Risikofaktoren
1 – 2 Risikofaktoren
> 3 Risikofaktoren oder
Diabetes oder
Endorganschäden
Folge und
Begleiterkrankungen
Blutdruck in mm Hg
Hypertonie Grad 1
Hypertonie Grad 2
140 – 179 / 90 - 109
> 180 / > 110
Niedriges – mittleres Risiko
Hohes Risiko
Mittleres Risiko
Sehr hohes Risiko
Hohes Risiko
Sehr hohes Risiko
Sehr hohes Risiko
Sehr hohes Risiko
Tabelle 4: Risikostratifizierung
Niedriges Risiko
Mittleres Risiko
Hohes Risiko
Sehr hohes Risiko
< 15%
15 – 20%
20 – 30%
> 30%
Tabelle 5: Abschätzung des 10 Jahresrisikos hinsichtlich kardiovaskulär bedingtem Tod, nichttödlichem
Schlaganfall und Myokardinfarkt
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4.1. Hinweise auf sekundäre Hypertonieformen
1. Pathologischer Harnbefund, bzw. erhöhte Nierenretentionsparameter:
• Hinweise für renale Genese
1. Fehlende Nachtabsenkung:
• Hinweis für Nierenarterienstenose
3. Junger Patient mit hohen Blutdruckwerten:
• Nierenarterienstenose, hormonelle Ursachen, Toxine
4. Hypokaliämie:
• Hyperaldosteronismus
5. Stammfettsucht, Striae:
• MbCushing
6. Nonresponder trotz Triple- Therapie:
• Nierenarterienstenose, hormonelle Ursache
7. Grad 2 Hypertonie:
• Nierenarterienstenose, hormonelle Ursache
8. Entgleisung eines bis dahin gut eingestellten Hochdruckes:
• Nierenarterienstenose Lebensstiländerung
5. Therapie
5.1.Lebensstiländerung
• Eine Körpergewichts-Abnahme von 10 kg senkt bei Übergewichtigen den systolischen
Blutdruck um 5–20 mmHg.
• Diätetische Maßnahmen (mehr Obst, Gemüse, Fisch, ballaststoffreiche Nahrung, Kalium und
Kalzium, dafür weniger Fett und gesättigte Fettsäuren) senken den systolischen Blutdruck um
8–14 mmHg.
• Körperliche Aktivität von wenigstens 30 Minuten pro Tag (aerobe Betätigung!) senkt den
systolischen Blutdruck um 4–9 mmHg.
• Obwohl eine Nikotinabstinenz den Blutdruck kaum senkt, wird das gesamte kardiovaskuläre
Risiko massiv reduziert.
• Eine Reduktion der Kochsalz-Zufuhr unter 5–6 g/Tag senkt den systolischen Blutdruck um 2–8
mmHg und steigert die Wirksamkeit. Nur etwa 50–60 % der Patienten, v. a. übergewichtige
Hypertoniker, sind kochsalzsensitiv, d.h. reagieren auf Kochsalzreduktion.
• Eine Reduktion eines erhöhten Alkoholkonsums auf unter 30 g/Tag bei Männern und unter 20
g/Tag bei Frauen senkt den systolischen Blutdruck um 2–4 mmHg.
Tabelle 6 Lebensstiländerung
Da der kurze Patientenkontakt im normalen Praxisalltag nicht ausreicht, um das notwendige
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Wissen zu vermitteln, ist ein eigenes Motivations- und Schulungsprogramm für Hypertoniker
sinnvoll.
5.2. Pharmakologische Therapie
Die optimale Therapie sollte eine 24 h-Wirkung bei einer Einmaldosis beinhalten. Die Wahl der
Initialtherapie richtet sich nach dem Bestehen zusätzlicher Erkrankungen, bzw. Organschäden
(Tabelle 4).
Als Therapieziel gilt das Erreichen eines systolischen Blutdruckes <140 mmHg und eines
diastolischen Blutdruckes < 90 mmHg. Bei Diabetikern ist der Zielblutdruck unabhängig
vom Alter < 130/80 mmHg, bei Patienten mit diabetischer Nephropathie < 125/75 mmHg.
< 130
und
< 85
Therapie entsprechend RF, EOS bzw. Folge- und Begleit-KH falls nötig
130 - 139 u/o 85 - Zusätzlich Beratung und Motivation zur Lebensstiländerung
89
> 140 u/o > 90 Zusätzlich Medikamente, wenn trotz Optimierung des Lebensstils keine
normotonen Blutdruckwerte (< 140/90 mmHg (niedrigere Werte bei
Kindern), < 130/80 mmHg bei Diabetes/Nierenerkrankungen) nach
längstens drei Monaten erzielbar sind.
Ab 3 RF bzw. bei EOS, BK, FK oder RR > 160/100 ist kurzfristig eine medikamentöse Therapie
nötig.
Medikamentöse Therapie bei Patienten ohne Folge- oder Begleitkrankheiten (ABCD-Regel)
Nach der ABCD-Regel wird die antihypertensive Therapie jüngerer Patienten, die hohe
Reninspiegel aufweisen, mit A (Angiotensin-Blocker: ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Blocker) oder
B (Betablocker) begonnen. Ältere Patienten sind aufgrund des niedrigeren Reninspiegels besser
mit C (Ca-Antagonist) oder D (Diuretikum) behandelt. Wird der Zielblutdruck nicht erreicht, folgt
der Wechsel auf ein Präparat der jeweils anderen Gruppe. Bei weiterhin unzureichender
Blutdrucksenkung werden Präparate beider Gruppen und in weiterer Folge auch andere
Antihypertensiva kombiniert.
Tabelle 7: Algorithmus zu r Hypertoniebehandlung
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Fortsetzung Tab. 7
Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Folte- oder Beigleitkrankheiten
Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Folge- oder Begleitkrankheiten
Indikation
Substanzen
Relative KI
Herzinsuffizienz
ACE-Hemmer, Diuretika, AT II Hochdosierte
ßRezeptorantagonisten, ß-Blocker Blocker
(ohne
(auftitrieren)
Auftitration),
αBlocker,
Verapamil,
Diltiazem
KHK, Infarkt
ß-Blocker, ACE-Hemmer
Supraventrikuläre
Verapamil, Diltiazem, ß-Blocker
Dihydropyridine
Tachycardien
Bradycarde
ACE-Hemmer, Dihydropyridine,
Rhythmusstörung
Insult
pAVK
Niereninsuffizienz
Urapidil
ACE-Hemmer,
Dihydropyridine, Diuretika, bei
nichtdiabetischer
Nephropathie
und Typ1 Diabetes ACE Hemmer
Bei Typ II diabet. Nephropathie AT
II Antagonisten
Hyperkaliämie
Diuretika
Isolierte systolische ß-Blocker,
Hypertension
Dihydropyridine
Schwangerschaft
Urapidil,
Dihydropyridine,
COPD, Asthma
Diabetes mellitus
Dihydropyridine
ß-Blocker
Serumkreatinin >
3.5
mg/dl ACE
Hemmer bzw. AT
II
Rezeptor
antagonisten
Absolute KI
Dihydropyridine
ß-Blocker,
Diltiazem,
Verapamil
Bei beidseitiger
Nierenarterienst
enose
ACE
Hemmer
bzw
AT
II
Antagonisten
ACE hemmer,
Aldosteronanta
gonisten
ACE-Hemmer,
ß-Blocker, Diuretika
Alle
Calciumantagonisten,
Diuretika,
ACE
Hemmer,
Calcium
Antagonisten
ACE Hemmer,
AT
II
Rezeptorantago
nisten
ß-Blocker
6. Typischer Krankheitsverlauf – Leitsymptome
Die Prävalenz der Hypertonie ohne Organerkrankung wird heute bei etwa 60 von 1000
Patienten pro Jahr in der Allgemeinpraxis angesehen. Aufgrund der Ergebnisse einer
Untersuchung (s. Lit. 2) an über 3 Millionen Menschen konnte gezeigt werden, dass ein
45jähriger Mann mit einem Blutdruck von 120/80 eine Lebenserwartung
von etwa 32 Jahren hat, demgegenüber ein gleichaltriger Mann mit einem Blutdruck von
150/100 eine um 11,5 Jahre verkürzte Lebenserwartung. Ähnliche Ergebnisse zeigen auch
Untersuchungen an Frauen.
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Zu erwartende Endorganschäden:
Linksventrikuläre Hypertrophie, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder
TIA, Nephropathie, Retinopathie, periphere Gefäßkrankheit.
7. Hypertonie in der Schwangerschaft
„Physiologischerweise fällt der Blutdruck im 2. Trimenon um ca. 15 mmHg ab, um im 3.
Trimenon wieder die Ausgangswerte zu erreichen. Eine Hypertonie in der
Schwangerschaft ist mit einer erhöhten mütterlichen und kindlichen Morbidität und Mortalität
assoziiert.
Tritt eine Hypertonie (> 140/90 mmHg) nach der 20. Schwangerschaftswoche erstmals auf,
wird sie als Schwangerschaftshypertonie, in Kombination mit einer Proteinurie (> 300 mg/Tag)
als Präeklampsie bezeichnet.
Im Gegensatz zur chronischen (i.e. auch bereits vor der Gravidität bestehenden) Hypertonie
normalisiert sich der Blutdruck bei diesen Patientinnen innerhalb von 6 Wochen nach der
Geburt. Das Risiko, später eine Hypertonie zu entwickeln, ist jedoch erhöht.
• Fehlende Patientencompliance
• weitere Gewichtszunahme
• Volumenüberlastung
• erhöhte Kochsalzzufuhr
• übermäßiger Alkoholgenuss
• chronische Schmerzen
• cerebrale Erkrankung
• progressive Niereninsuffizienz
• Schlafapnoe
• inadäquate Medikamentendosis
• Interaktionen mit Sympathikomimetika, Antidepressiva, Steroide,
• Erythropoetin, NSAR u.a.
Sekundäre Hypertonieform (Nierenarterienstenose, Phämochromozytom
usw.)
• Ursachen einer fälschlich therapieresistenten Hypertonie: Weißkittelhypertonie,
Verwendung einer nicht passenden Blutdruckmanschette
Tabelle 8: Ursachen einer inadäquaten Therapieantwort
Die einzige kausale Therapie der Präeklampsie ist die Entbindung. Bei milder Hypertonie wird
eine Lebensstilmodifikation empfohlen (engmaschige Überwachung, Vermeidung körperlicher
Belastung, Bettruhe in Linksseitenlage, keine Gewichtsreduktion, Alkohol und Nikotinkarenz).
Ab Werten > 160/110 mmHg muss mit einer medikamentösen Therapie (meist unter
stationären Bedingungen) begonnen werden. Empfohlen werden Methyldopa, Urapidil,
Labetolol und Kalziumantagonisten (nicht gemeinsam mit Magnesiumsulfat).
Diuretika sind nicht erste Wahl, ACE-Hemmer und Angitensin IIAT 1-Rezeptorblocker sind
kontraindiziert. Alle Antihypertensiva werden in die Muttermilch abgegeben, vor allem
Propranolol und Nifedipin in hoher Konzentration.“ (Lit 1)
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8. Abwendbar gefährlicher Verlauf
8.1. Hypertensive Krise / Notfall
Von einer hypertensiven Krise spricht man bei Blutdruckwerten von systolisch > 220 u./o.
diastolisch > 120 und zusätzlichen Symptomen wie Kopfschmerz, Schwindel, Verwirrtheit,
Stenocardie, Epistaxis, Angst, Beklemmung u.a. Kommt es durch die hypertensive Entgleisung
zu einer akuten Endorganfunktionseinschränkung, wie z. B. Lungenödem, Koronarischämie
mit/ohne Infarkt, Herzrhythmusstörungen, hypertensive Enzephalopathie, intracerebrale
Blutung oder Aortendissektion, so ist der Blutdruck rasch zu senken, wobei auch hier initial
eine Senkung nicht auf Normalwerte, sondern um etwa 25 %, dann auf ca. 160/100 erzielt
werden sollte. Als Therapie der Wahl ist hier in den meisten Fällen Ebrantil i.v., bei
Lungenödem zusätzlich Nitroglycerin sublingual einzusetzen. Ausnahme für den Einsatz
vasodilatorischer Substanzen ist die Aortendissektion, hier wäre die Kombination von ß
Blocker plus Ebrantil i.v. zu bevorzugen. Eine stationäre Aufnahme ist bei Vorliegen eines
hypertensiven Notfalles mit Organfunktionseinschränkungen immer indiziert. 5mg Nifedipin
oral in einer schnell resorbierbaren Form ist eine mögliche Alternative zu Ebrantil. Allerdings ist
die Ansprechrate geringer und die Häufigkeit klinisch relevanter Hypotonien höher als unter
Ebrantil. Kontraindiziert ist der kurzwirksame Ca Antagonist bei allen Patienten mit manifester
koronarer Herzkrankheit und auch bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit, sowie bei
cerebrovaskulären Durchblutungsstörungen.
Als eine der häufigsten Ursachen des hypertensiven Notfalls gilt das eigenständige Absetzen
der antihypertensiven Therapie, oft aufgrund von Nebenwirkungen. Es gilt Patienten adäquat
aufzuklären und falls notwendig entsprechende Therapiemodifikationen durchzuführen.
Medikamente bei hypertensivem Notfall im Kindesalter:
Nifedipin, Diazoxid, Clonidin, Furosemid
Bei der hypertonen Krise (ohne Organmanifestation) sind kurzfristige ambulante Kontrollen
(nach 6 und 12 Stunden) notwendig, um die Effektivität der eingeleiteten Therapie zu
überprüfen.
8.2. Präeklampsie:
Ca. 5–10 % aller Schwangerschaften verlaufen durch das Auftreten einer Präeklampsie (syn.:
EPH-Gestose) kompliziert. Als Ursache werden immunologische Faktoren diskutiert, genaue
Zusammenhänge sind allerdings noch nicht bekannt. Unter Präeklampsie versteht man eine
schwangerschaftsinduzierte Hypertonie meist in Kombination mit Ödemen und Proteinurie als
Ausdruck einer „Fehlanpassung“ des Organismus an die Schwangerschaft. Blutdruckwerte
über 140/90 werden als kritisch und damit als behandlungsbedürftig angesehen. Durch den
erhöhten Blutdruck sind sowohl die Schwangere als auch der Fetus (aufgrund der
Beeinträchtigung der fetoplazentaren Hämodynamik) gefährdet.
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8.3. Eklampsie:
Bei der Eklampsie kommt es zusätzlich zu den Symptomen der Präeklampsie zu
Kopfschmerzen, Sehstörungen, Krämpfen bis zum Koma (eklamptischer Anfall). Da alle
Organsysteme durch diese schweren Veränderungen betroffen sein können, sind hier alle
intensivmedizinischen Behandlungsstrategien gefordert.
8.4. HELLP-Syndrom:
Eine besonders gefährliche Variante der (Prä-)Eklampsie stellt das sog. HELLP-Syndrom
(*hemolysis, enhanced liver enzymes, low platelets) dar, das innerhalb von Stunden entstehen
kann und durch Hämolyse, Leberfunktions- und schwere Gerinnungsstörungen
gekennzeichnet ist. Mögliches Symptom dieser schweren Erkrankung sind rechtsseitige, z. T.
starke Oberbauchschmerzen.
Hinweis:
Normwerte für RR-Einzelmessungen an Kindern und Jugendlichen (1–13 Jahre) sind im
Ärztlichen Qualitätszentrum erhältlich.
http://www.aerztliches-qualitaetszentrum.at/upload/guidelines/normwerte-kinder-guideline2005.doc
oder: Tel. 0732 / 77 83 71 / 245
Das Hypertonieblatt laden Sie bitte als PDF Dokument von unserer Homepage
http://www.aerztlichesqualitaetszentrum.at/upload/guidelines/Hypertonieblatt_2005_OBGAM.pdf
Erläuterungen zum Hypertonieblatt
Die erste Seite des Hypertonieblattes zeigt auf, wann eine Basisabklärung (Punkt I bis III)
indiziert ist, und bei welchen Voraussetzungen weitere Untersuchungen (Punkt IV und V)
notwendig sind. Das Ergebnis der Basisabklärung bzw. der weiteren Untersuchungen wird
festgehalten (Punkt VI und VII) und ein Therapiekonzept (Punkt VIII) erstellt.
Die zweite Seite des Hypertonieblattes schlägt eine dem individuellen Risiko entsprechende
Therapie vor. Es werden relevante Begleitkrankheiten und die jeweils empfehlenswerten
Antihypertensiva aufgelistet. Der Untersuchungsblock ermöglicht es je nach den erhobenen
Befunden und Erkrankungen die Kontrolluntersuchungen in individuellen Abständen zu
dokumentieren. Die Klasse I Indikationen für das ABDM werden aufgelistet.
Im letzten Abschnitt können die vom Patienten durchgeführten Selbstmessungen mit höchstem
und niedrigstem Wert für RRsyst, RRdiast und Puls sowie dem prozentuellen Anteil an Werten
über 135/85 festgehalten werden.
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Detailinformation zur Seite „Erstabklärung und Risikoeinschätzung
1.) Basisabklärung (Punkt I bis III)
Zur Basisabklärung gehören:
1.1.) Blutdruckserie von ca. 20 – 30 Selbstmessungen oder ABDM
1.2.) Anamnese und Laborscreening bezüglich Risikofaktoren <RF>: s. guideline Kap. 3
1.3.) Das erst in Punkt V angeführte EKG sowie die Vorsorgeuntersuchung gehören ebenfalls
zum Basisprogramm.
2.) Erweiterte Abklärung (Punkt IV und V) s. guideline Kap. 3
3.) Abklärungsergebnis (Punkt VI und VII)
Die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen können Endorganschäden (EOS),
kardiovaskulären Folgeerkrankungen und primärer bzw. sekundärer Hypertonie zugeordnet
werden.
4.) Therapie der Hypertonie (Punkt VIII)
Entsprechend der Höhe des durchschnittlichen Blutdrucks wird unter Berücksichtigung von
Risikofaktoren, EOS und Folgeerkrankungen eine individuelle Blutdrucktherapie festgelegt.
s. guideline Tabelle 7 (Algorithmus)
Detailinformation zur Seite „Therapie und Kontrollen“
Nichtmedikamentöse Therapieoptionen s. guideline Tabelle 6 (Lebensstiländerung)
Medikamentöse Therapie bei Patienten ohne Folge- oder Begleitkrankheiten (ABCD-Regel)
s. guideline Tabelle 7 (Algorithmus)
Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Folge- oder Begleitkrankheiten:
Der Abschnitt soll die Medikamentenauswahl bei Multimorbidität erleichtern. Zu den häufigsten
Begleiterkrankungen wurden Therapieempfehlung ohne Anspruch auf Vollständigkeit
angeführt. Letztlich entscheidet in jedem Fall die individuelle Situation des Patienten.
Der „Untersuchungsblock“ erlaubt die Festlegung von unterschiedlichen Intervallen für jede
einzelne Untersuchung. Durch das Eintragen des Durchführungsdatums wird sichergestellt,
dass die Termine wie geplant eingehalten werden.
Die Untersuchungen im Einzelnen:
VU+Basislabor: Grundsätzlich jährlich.
EKG: Grundsätzlich jährlich – bei patholog. EKG bzw. kardialer Erkrankung auch öfter.
24-Std-RR (ABDM): Bei primärem Non-Dipping oder Inversion nach Therapieeinstellung.
Wenn keine Selbstmessungen durchgeführt werden, sollte nach 6–12 Monaten je nach
Ansprechen auf die Therapie ein ABDM durchgeführt werden.
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Guideline-Hypertonie
1-2005
Herzecho: Kontrolle nach 1 Jahr bei primärer Linkshypertrophie (Rückgang?).
Ergometrie: Grundsätzlich bei Leistungsknick oder Angina pectoris. Bei gravierender Änderung
der Therapie (z.B. Zugabe oder Weglassen eines b-Blockers, Beginn eines körperlichen
Trainings) kann im Einzelfall die Überprüfung des Belastungsverhaltens notwendig sein.
Echoflow: Je nach Stenosegrad – keine Kontrolle bei initialem Normbefund.
Fundi: Bei höhergradigen Fundusveränderungen in Zusammenarbeit mit dem Augenarzt.
Ultraschall: Kontrolle eines Aortenaneurysmas in Zusammenarbeit mit dem Gefäßspezialisten.
Follow-up bei sekundärer Hypertonie: In Zusammenarbeit mit dem Spezialisten.
Kontrollen, die sich durch die Medikation ergeben:
• Hydrochlorothiazid: bei einer Dosierung über 12,5mg/d: Harnsäure, BZ, Ka, Kreatinin
• Furosemid: Kalium, Kreatinin
• Spironolacton: Kalium, Kreatinin 2 Wochen nach Therapiebeginn
• •-Blocker: EKG, Lungenfunktion bei Dyspnoe
• ACE-Hemmer: bei eingeschränkter Nierenfunktion Kreatinin und Kalium 1 Woche nach
Therapiebeginn
Klasse I Indikationen für ABDM (s. guideline Kap. 3)
Im letzten Abschnitt besteht die Möglichkeit, Blutdruckaufzeichnungen des Patienten mit dem
dazugehörenden Ordinationsdatum einzutragen. Es können jeweils die höchsten und
niedrigsten Werte für den systolischen, den diastolischen Blutdruck und den Puls sowie die
Anzahl der Messungen eingetragen werden. Der prozentuelle Anteil der RR-Werte über 135/85
gibt Auskunft über die Qualität der Blutdruckeinstellung.
Glossar in Alphabetischer Reihenfolge
ABDM ambulantes Blutdruck-Monitoring = 24-Std-Messung Dipper = nächtliche Absenkung>=
10 % Non-Dipper = nächtliche Absenkung < 10 % Inversion = nächtlicher Anstieg
ACBP aortocoronarer Bypass
AP Angina pectoris
EOS Endorganschaden
FA Familienanamnese
MCI Myokardinfarkt
PAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
PMP Postmenopause
PTCA percutane transluminale
coronare Angioplastie
RF cardiovaskulärer Risikofaktor
Medikamente
α-Bl. Alpha-Blocker
ACE-H ACE-Hemmer
AT2-A Angiotensin2-Antagonisten
β-Bl. Beta-Blocker
Ca-A Calzium-Antagonist
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Guideline-Hypertonie
1-2005
Weiterführende Literatur und Quellennachweis
1) HITZENBERGER G, MAGOMETSCHNIGG D, u. a. Klassifikation, Diagnostik und Therapie
der Hypertonie 2004 – Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für
Hypertensiologie, Journal für Hypertonie 2004; 8 (1): 7–11
2) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289: 2560– 2572.
3) Individuelle Hochdrucktherapie – Arzneimittelsicherheit. D. Magometschnigg, G.
Hitzenberger, H. Schnögl Hrsg. Wien 1998
4) Manuale hypertonologicum, Dustri-Verlag, Dr. Karl Feistle 1997
5) Leitlinien für die Prävention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie.
Dtsch Med Wochenschr 126: S210 – S238 (2001)
6) European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the
managment of arterial hypertension J Hypertension 2003; 21:1001–1053
7) Schwerpunktausgabe Hypertonie der Zeitschrift „Herz“ Heft 12/2003
8) http://www.hochdruckliga.at
Korrespondenzadresse
Dr. Erwin Kepplinger
Michaelsbergstr 7
A-4060 Leonding
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Organisation: Mag. Alois Alkin, Ärztliches Qualitätszentrum, c/o Ärztekammer für OÖ
Grundlayout: Media Design Werbeagentur, Linz
Satz, Bild und Gestaltung: Medientechnik OEG Mayrhofer & Partner, Linz
Druck: Pecho-Druck, Linz
Grundlegende Richtung: Guide-lines ist ein Magazin der Ärztekammer für Oberösterreich zur
Information aller oö. Allgemeinmediziner über den wissenschaftlichen Stand med. Fachthemen
zur Qualitätssicherung.
Die Veröffentlichung dieser guideline erfolgt mit Unterstützung der
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