GuidelineHypertoniew.. - Ärztliches Qualitätszentrum
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Guideline-Hypertonie 1-2005 die strukturierte diagnostik und langzeitbetreuung der HYPERTONIE das hypertonieblatt als werkzeug für die ärztliche praxis Konsensuspapier Stand: Dezember 2004 Der Autor: Dr. Erwin Kepplinger, Allgemeinmedizin, Vizepräsident der OBGAM; Fachärztliche Beratung: Univ. Prof. Prim. Dr. Kurt Lenz, KH Barmherzige Brüder, Linz Mitglieder des Redaktionsteams: Prim. Dr. Felix Fischer, Psychiatrie; MR. Dr. Oskar Schweninger, Allgemeinmedizin, Obmann der Kurie der niedergelassenen Ärzte OÖ; Dr. Harald Berger, Allgemeinmedizin, OBGAM Vorstand; Dr. Wolfgang Hockl, Allgemeinmedizin, Vizepräsident der OBGAM; Dr. Wolfgang Zillig, Allgemeinmedizin, Präsident der OBGAM und Vorstand der Medizinischen Gesellschaft OÖ Mit den “guide-lines” und Konsensuspapieren der Ärztekammer für Oberösterreich werden im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren Orientierungshilfen für Diagnose und Therapie bei speziellen gesundheitlichen Problemen geboten. In begründeten Fällen kann oder muss von diesen Leitlinien abgewichen werden. 1 Guideline-Hypertonie 1-2005 Inhaltsverzeichnis 1. Ätiologie 2. Abklärungsindikation 3. Die Anamnese 3.1. Physikalische Krankenuntersuchung: 3.1.1. Die Blutdruckmessung 3.1.2. Fehlerquellen 3.1.3. Selbstmessung 3.1.4. 24-Stunden-Messung 3.2. Weitere Diagnoseschritte 3.2.1. Basisprogramm 3.2.2. Optionale Tests bei 4. Klassifikation und Risiko Stratifizierung 4.1. Hinweise auf sekundäre Hypertonieformen 5. Therapie 5.1.Lebensstiländerung 5.2. Pharmakologische Therapie 6. Typischer Krankheitsverlauf – Leitsymptome 7. Hypertonie in der Schwangerschaft 8. Abwendbar gefährlicher Verlauf 8.1. Hypertensive Krise / Notfall 8.2. Präeklampsie: 8.3. Eklampsie: 8.4. HELLP-Syndrom: Detailinformation zur Seite „Erstabklärung und Risikoeinschätzung Detailinformation zur Seite „Therapie und Kontrollen“ Glossar in Alphabetischer Reihenfolge Weiterführende Literatur und Quellennachweis 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 6 8 8 8 9 10 11 12 12 12 13 13 14 14 15 16 2 Guideline-Hypertonie 1-2005 Guideline Hypertonie 1. Ätiologie Die häufigste Ursache erhöhter Blutdruckwerte ist die essentielle oder primäre Hypertonie (95 %). Es kann hierbei keine ursächliche Erkrankung nachgewiesen werden, wobei eine Dysfunktion des Gefäßendothels, Dysregulation des Renin-Angiotensin-Systems, Störungen des zentralen und peripheren sympathischen Nervensystems, Störungen in der Volumenregulation und vieles anderes mehr diskutiert wird. Als sekundäre Hypertonie (5 %) werden alle Hochdruckformen bezeichnet, bei denen eine Ursache gefunden werden kann, siehe Punkt: 4.1. 2. Abklärungsindikation Wenn mindestens 2 Gelegenheitsmessungen Werte über 140/90 bzw. ein Anteil von mehr als 25 % an Werten über 135/85 bei Selbstmessungen vorliegen, sollte das Hypertonierisiko abgeklärt werden. 3. Die Anamnese Die Anamnese und Befunderhebung des Patienten mit dokumentierter Hypertonie hat drei Ziele: 1. Identifizierung möglicher Ursachen 2. Erfassung von möglichen Organschäden 3. Identifizierung weiterer Risikofaktoren: Ein bekannter oder neu diagnostizierter Diabetes mellitus wird in der Risikobeurteilung drei RF bzw. einem Endorganschaden gleichgesetzt. In der Familienanamnese gilt ein kardio- oder zerebrovaskuläres Ereignis (Angina pectoris, Myokardinfarkt, percutane transluminale coronare Angioplastie / aortocoronarer Bypass, Herzinsuffizienz, TIA, Insult) bei einem männlichen Blutsverwandten ersten Grades vor dem 55. Lebensjahr und bei einem weiblichen Blutsverwandten vor dem 65. Lebensjahr als zusätzlicher RF. Bei Männern wird ein Alter über 55, bei Frauen über 65 Jahren als RF eingestuft. Weitere RF sind: Rauchen, BMI über 25 und/oder Bauchumfang über 88 cm für Frauen bzw. über 102 cm für Männer. 3.1. Physikalische Krankenuntersuchung: • zweimalige Blutdruckmessung im Abstand von mind. 2 Minuten (bei Kindern RR-Messung unbedingt auch im Bereich der unteren Extremität, falls RR bei Erstmessung im Bereich der oberen Extremität erhöht) – Die Hypertonieerfassung ist mit dieser zweimaligen Messung mit einer Fehlerquote von ca. 25 % im Grenzbereich (130 – 3 Guideline-Hypertonie 1-2005 160mmHg syst.) behaftet. • Erfassung von Gewicht und Körpergröße, • Auskultation der Karotiden, des Herzens und der Lunge, • Auskultation und Palpation des Abdomens, • Erhebung des peripheren Gefäßstatus.2) ABKLÄRUNGSINDIKATION 3.1.1. Die Blutdruckmessung Der Patient sitzt zur Blutdruckmessung aufrecht in einem Sessel mit entblößtem Oberarm. 30 Minuten vor der Messung sollte weder geraucht noch Kaffee getrunken werden. Die Messung wird nach einer mindestens 5 minütigen Ruhepause in Herzhöhe durchgeführt und es sollte eine entsprechende Oberarmmanschette für die Messung gewählt werden. Primär wird an beiden Oberarmen gemessen, in der Folge auf der Seite des höheren Wertes. Tab. 1: Manschettengröße (Empfehlung der deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes) Adäquate Manschenttenbreite bei Kindern: mind 7/3 des Oberarmumfangs. Oberarmumfang Breite x Mindeslänge (cm) (cm) < 33 Erwachsener 12 – 13 x 24 33 – 41 Erwachsener 15 x 30 > 41 Erwachsener 18 x 36 Tabelle 1: Manschettengröße Die Manschette muss fest anliegen ohne abzuschnüren, und soll ungefähr 2,5 cm oberhalb der Ellenbeuge enden. Die Kleidung darf oberhalb der Manschette nicht einschnüren. 3.1.2. Fehlerquellen Falsch hohe, aber auch falsch niedrige Blutdruckwerte können einerseits durch techn. Probleme (nicht geeichtes Gerät, falsche Manschettengröße, Messpunkt nicht in Herzhöhe) oder durch patientenspezifische Faktoren (Nichteinhalten einer 5 minütigen Ruhepause, psychische Belastung „Weißkittelhypertonie“) verursacht werden. Bei Verdacht auf eine Weißkittelhypertonie kann diese Diagnose bei Patienten, bei denen eine Hypertonie aufgrund der 2 Messungen diagnostiziert wurde, durch Selbstmessungen überprüft werden. 3.1.3. Selbstmessung Generell akzeptierte Therapiebegleitmaßnahme v.a. auch zur Verbesserung der Compliance und Kontrolle durch den behandelnden Arzt. Die Messung am Handgelenk ist mit mehr Fehlermöglichkeiten behaftet. Die Blutdruckmessung am Finger kann derzeit nicht allgemein empfohlen werden, da bei dünnen und kalten Fingern die Detektion der Oszillationen nur schwer möglich ist. 3.1.4. 24-Stunden-Messung Das ABDM (ambulantes Blutdruck- Monitoring = 24-Std-Messung) gibt zusätzlich Auskunft 4 Guideline-Hypertonie 1-2005 über das nächtliche Blutdruckverhalten (Dipper = nächtliche Absenkung >= 10 %, Non-Dipper = nächtliche Absenkung < 10 %, Inversion = nächtlicher Anstieg). Als Kriterien gelten der 24 h Mittelwert (Normgrenze 125/80), Mittelwert des Tagesintervalls (Obergrenze 135/85) und der nächtliche Blutdruckabfall, der mindestens 10 % des Tagesmittelwertes betragen soll. Voraussetzung ist das Einhalten eines weitgehend gleichen Tagesrhythmus bzw. Tagesablaufes. Oberarmumfang (cm) Breite x Mindestlänge (cm) Klasse I Indikationen: In diese Gruppe fallen jene Indikationen, die in verschiedenen internationalen Richtlinien (JNC VII, WHOISH, BHS) angegeben werden: • Verdacht auf das Vorliegen einer Weißkittel-Hypertonie • Blutdruckvariabilität bei mehreren Visiten • therapieresistente Hypertonie • Verdachtssymptome auf Hypotension unter Medikation • episodische Hypertonie und • autonome Dysfunktion Weitere Indikationen sind: • Missverhältnis zwischen dem gemessenen Blutdruck und Ausmaß der Endorganschäden • Wenn mit erhöhten Blutdruckwerten in der Nacht gerechnet werden muss (renale Erkrankung, Symptomatik in der Nacht, Schwangerschaft u.ä.) 3.2. Weitere Diagnoseschritte 3.2.1. Basisprogramm • Routinelabortests • Harnanalyse einschließlich Mikroalbumin • komplettes Blutbild • Serumkonzentration von Kalium, Natrium und Kreatinin (Frage: renale Funktionsstörung, Mb. Conn [Ka•, Na•], Medikamentennebenwirkung [ACE-Hemmer, Diuretica]) • Glukose, Cholesterin (HDL und LDL) und Triglyceride • Risikobeurteilung: Mikroalbuminurie, erhöhter BZ, Lipidstoffwechselstörungen zählen jeweils als eigener RF. Kreatinin zwischen 1,2 und 2,0 mg/dl gilt als EOS und über 2,0 mg/dl als Folgeerkrankung!! • Thorax-Röntgen • 12 Ableitungen umfassendes Elektrokardiogramm. 3.2.2. Optionale Tests bei • Alter < 30 • Non-Dipper (Cave: obstruktives Schlafapnoe-Syndrom) • Inversion • hypertone Krise (Blutdruckwert von systolisch >= 220 u./o. diastolisch >= 120 ohne Begleitsymptomatik) • hypertensive Krise / Notfall (zusätzliche Symptome wie Kopfschmerz, Schwindel, Verwirrtheit, Stenocardie, Epistaxis, Angst, Beklemmung u.a.) 5 Guideline-Hypertonie 1-2005 • Hypertonie trotz 2er Kombination • bekannter Endorganschaden • bekannte Folgeerkrankung • Hypokaliämie Die optionalen Tests umfassen die Bestimmung von • Laborparametern • Schilddrüsenfunktion • 24h Eiweißausscheidung im Harn • Kreatininclearance (ermöglicht eine genauere Einschätzung der Nierenfunktion bei erhöhten Kreatininwerten) • Harnelektrolyte • Katecholamine im Harn (bei Verdacht auf Phäochromozytom – z. B. wiederholte Blutdruckkrisen) – bei pathologischen Werten bildgebende Diagnostik (CT oder MR) • Cortisol (bei Verdacht auf MbCushing) • Aldosteron (bei Verdacht auf Conn-Syndrom) • Echokardiografie (Frage: Linkshypertrophie), Ergometrie (Beurteilung des Blutdruckes unter Belastung, Ausschluss einer KHK, vor empfohlenem Ausdauertraining) • Ultraschallgefäßuntersuchungen – zentraler und peripherer Echoflow (Frage: Arteriosklerose), Ultraschall der Aorta (Frage: Arteriosklerose, Aortenaneurysma) • Untersuchung der Nierenarterien bei Inversion, hypertoner Krise, hypertensiver Krise, Hypertonie trotz 2er Kombination – Je nach Verfügbarkeit werden Spiral-CT, MRAngiographie oder Captopril- Scintigraphie durchgeführt. • Ultraschall Niere und der Nebennieren (Frage: sekundäre Hypertonie) • Augenhintergrund (Frage: Endorganschaden) 4. Klassifikation und Risiko Stratifizierung Die Klassifizierung wird nach der Höhe des Blutdruckes durchgeführt (Tab.2). Klassifikation Optimal Normal „hoch“ normal Hypertonie Grad 1 Hypertonie Grad 2 Isoliert systolische Hypertonie systolisch < 120 mmHg < 130 mmHg 130 – 139 mmHg 140 – 179 mmHg > 180 mmHg > 140 mmHg diastolisch < 80 mmHg < 85 mmHg 85 - 89 mmHg 90 – 109 mmHg > 110 mmHg < 90 mmHg Tabelle 2: Klassifikation von Blutdruckbereichen nach den Empfehlungen der österr. Gesellschaft für Hypertensiologie (Lit 1) In der Allgemeinpraxis übliches Vorgehen incl. Blutdruckeinstufung s. Hypertonieblatt Zusammen mit den prognosebestimmenden Faktoren (Tabelle 3) kann das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen abgeschätzt werden (Tabelle 4; Tabelle 5). 6 Guideline-Hypertonie 1-2005 Risikofaktoren kardiovaskuläre Endorganschäden Folge- und Erkrankungen Begleiterkrankungen Hypertonieschweregrad Linkshypertrophie Zerebrovaskuläre Alter (Männer > 55a; Frauen > Proteinurie Erkrankungen (TIA, Insult) 65a) Eingeschränkte Nierenfunktion Herzerkrankungen (KHK, Rauchen Zeichen der Arteriosklerose Infarkt, Herzinsuffizienz) Gesamtcholesterin > 200 (Gefäßschall) Nierenerkrankungen mg/dl Arteriosklerotische Gefäßerkrankungen Diabetes mellitus AugenhintergrundsFortgeschrittene hypertens. Familienanamnese vorzeitiger veränderungen Retinopathie Arteriosklerose Tabelle 3: Prognosebestimmende Faktoren Andere Risikofaktoren und Erkrankungen Keine anderen Risikofaktoren 1 – 2 Risikofaktoren > 3 Risikofaktoren oder Diabetes oder Endorganschäden Folge und Begleiterkrankungen Blutdruck in mm Hg Hypertonie Grad 1 Hypertonie Grad 2 140 – 179 / 90 - 109 > 180 / > 110 Niedriges – mittleres Risiko Hohes Risiko Mittleres Risiko Sehr hohes Risiko Hohes Risiko Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko Tabelle 4: Risikostratifizierung Niedriges Risiko Mittleres Risiko Hohes Risiko Sehr hohes Risiko < 15% 15 – 20% 20 – 30% > 30% Tabelle 5: Abschätzung des 10 Jahresrisikos hinsichtlich kardiovaskulär bedingtem Tod, nichttödlichem Schlaganfall und Myokardinfarkt 7 Guideline-Hypertonie 1-2005 4.1. Hinweise auf sekundäre Hypertonieformen 1. Pathologischer Harnbefund, bzw. erhöhte Nierenretentionsparameter: • Hinweise für renale Genese 1. Fehlende Nachtabsenkung: • Hinweis für Nierenarterienstenose 3. Junger Patient mit hohen Blutdruckwerten: • Nierenarterienstenose, hormonelle Ursachen, Toxine 4. Hypokaliämie: • Hyperaldosteronismus 5. Stammfettsucht, Striae: • MbCushing 6. Nonresponder trotz Triple- Therapie: • Nierenarterienstenose, hormonelle Ursache 7. Grad 2 Hypertonie: • Nierenarterienstenose, hormonelle Ursache 8. Entgleisung eines bis dahin gut eingestellten Hochdruckes: • Nierenarterienstenose Lebensstiländerung 5. Therapie 5.1.Lebensstiländerung • Eine Körpergewichts-Abnahme von 10 kg senkt bei Übergewichtigen den systolischen Blutdruck um 5–20 mmHg. • Diätetische Maßnahmen (mehr Obst, Gemüse, Fisch, ballaststoffreiche Nahrung, Kalium und Kalzium, dafür weniger Fett und gesättigte Fettsäuren) senken den systolischen Blutdruck um 8–14 mmHg. • Körperliche Aktivität von wenigstens 30 Minuten pro Tag (aerobe Betätigung!) senkt den systolischen Blutdruck um 4–9 mmHg. • Obwohl eine Nikotinabstinenz den Blutdruck kaum senkt, wird das gesamte kardiovaskuläre Risiko massiv reduziert. • Eine Reduktion der Kochsalz-Zufuhr unter 5–6 g/Tag senkt den systolischen Blutdruck um 2–8 mmHg und steigert die Wirksamkeit. Nur etwa 50–60 % der Patienten, v. a. übergewichtige Hypertoniker, sind kochsalzsensitiv, d.h. reagieren auf Kochsalzreduktion. • Eine Reduktion eines erhöhten Alkoholkonsums auf unter 30 g/Tag bei Männern und unter 20 g/Tag bei Frauen senkt den systolischen Blutdruck um 2–4 mmHg. Tabelle 6 Lebensstiländerung Da der kurze Patientenkontakt im normalen Praxisalltag nicht ausreicht, um das notwendige 8 Guideline-Hypertonie 1-2005 Wissen zu vermitteln, ist ein eigenes Motivations- und Schulungsprogramm für Hypertoniker sinnvoll. 5.2. Pharmakologische Therapie Die optimale Therapie sollte eine 24 h-Wirkung bei einer Einmaldosis beinhalten. Die Wahl der Initialtherapie richtet sich nach dem Bestehen zusätzlicher Erkrankungen, bzw. Organschäden (Tabelle 4). Als Therapieziel gilt das Erreichen eines systolischen Blutdruckes <140 mmHg und eines diastolischen Blutdruckes < 90 mmHg. Bei Diabetikern ist der Zielblutdruck unabhängig vom Alter < 130/80 mmHg, bei Patienten mit diabetischer Nephropathie < 125/75 mmHg. < 130 und < 85 Therapie entsprechend RF, EOS bzw. Folge- und Begleit-KH falls nötig 130 - 139 u/o 85 - Zusätzlich Beratung und Motivation zur Lebensstiländerung 89 > 140 u/o > 90 Zusätzlich Medikamente, wenn trotz Optimierung des Lebensstils keine normotonen Blutdruckwerte (< 140/90 mmHg (niedrigere Werte bei Kindern), < 130/80 mmHg bei Diabetes/Nierenerkrankungen) nach längstens drei Monaten erzielbar sind. Ab 3 RF bzw. bei EOS, BK, FK oder RR > 160/100 ist kurzfristig eine medikamentöse Therapie nötig. Medikamentöse Therapie bei Patienten ohne Folge- oder Begleitkrankheiten (ABCD-Regel) Nach der ABCD-Regel wird die antihypertensive Therapie jüngerer Patienten, die hohe Reninspiegel aufweisen, mit A (Angiotensin-Blocker: ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Blocker) oder B (Betablocker) begonnen. Ältere Patienten sind aufgrund des niedrigeren Reninspiegels besser mit C (Ca-Antagonist) oder D (Diuretikum) behandelt. Wird der Zielblutdruck nicht erreicht, folgt der Wechsel auf ein Präparat der jeweils anderen Gruppe. Bei weiterhin unzureichender Blutdrucksenkung werden Präparate beider Gruppen und in weiterer Folge auch andere Antihypertensiva kombiniert. Tabelle 7: Algorithmus zu r Hypertoniebehandlung 9 Guideline-Hypertonie 1-2005 Fortsetzung Tab. 7 Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Folte- oder Beigleitkrankheiten Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Folge- oder Begleitkrankheiten Indikation Substanzen Relative KI Herzinsuffizienz ACE-Hemmer, Diuretika, AT II Hochdosierte ßRezeptorantagonisten, ß-Blocker Blocker (ohne (auftitrieren) Auftitration), αBlocker, Verapamil, Diltiazem KHK, Infarkt ß-Blocker, ACE-Hemmer Supraventrikuläre Verapamil, Diltiazem, ß-Blocker Dihydropyridine Tachycardien Bradycarde ACE-Hemmer, Dihydropyridine, Rhythmusstörung Insult pAVK Niereninsuffizienz Urapidil ACE-Hemmer, Dihydropyridine, Diuretika, bei nichtdiabetischer Nephropathie und Typ1 Diabetes ACE Hemmer Bei Typ II diabet. Nephropathie AT II Antagonisten Hyperkaliämie Diuretika Isolierte systolische ß-Blocker, Hypertension Dihydropyridine Schwangerschaft Urapidil, Dihydropyridine, COPD, Asthma Diabetes mellitus Dihydropyridine ß-Blocker Serumkreatinin > 3.5 mg/dl ACE Hemmer bzw. AT II Rezeptor antagonisten Absolute KI Dihydropyridine ß-Blocker, Diltiazem, Verapamil Bei beidseitiger Nierenarterienst enose ACE Hemmer bzw AT II Antagonisten ACE hemmer, Aldosteronanta gonisten ACE-Hemmer, ß-Blocker, Diuretika Alle Calciumantagonisten, Diuretika, ACE Hemmer, Calcium Antagonisten ACE Hemmer, AT II Rezeptorantago nisten ß-Blocker 6. Typischer Krankheitsverlauf – Leitsymptome Die Prävalenz der Hypertonie ohne Organerkrankung wird heute bei etwa 60 von 1000 Patienten pro Jahr in der Allgemeinpraxis angesehen. Aufgrund der Ergebnisse einer Untersuchung (s. Lit. 2) an über 3 Millionen Menschen konnte gezeigt werden, dass ein 45jähriger Mann mit einem Blutdruck von 120/80 eine Lebenserwartung von etwa 32 Jahren hat, demgegenüber ein gleichaltriger Mann mit einem Blutdruck von 150/100 eine um 11,5 Jahre verkürzte Lebenserwartung. Ähnliche Ergebnisse zeigen auch Untersuchungen an Frauen. 10 Guideline-Hypertonie 1-2005 Zu erwartende Endorganschäden: Linksventrikuläre Hypertrophie, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder TIA, Nephropathie, Retinopathie, periphere Gefäßkrankheit. 7. Hypertonie in der Schwangerschaft „Physiologischerweise fällt der Blutdruck im 2. Trimenon um ca. 15 mmHg ab, um im 3. Trimenon wieder die Ausgangswerte zu erreichen. Eine Hypertonie in der Schwangerschaft ist mit einer erhöhten mütterlichen und kindlichen Morbidität und Mortalität assoziiert. Tritt eine Hypertonie (> 140/90 mmHg) nach der 20. Schwangerschaftswoche erstmals auf, wird sie als Schwangerschaftshypertonie, in Kombination mit einer Proteinurie (> 300 mg/Tag) als Präeklampsie bezeichnet. Im Gegensatz zur chronischen (i.e. auch bereits vor der Gravidität bestehenden) Hypertonie normalisiert sich der Blutdruck bei diesen Patientinnen innerhalb von 6 Wochen nach der Geburt. Das Risiko, später eine Hypertonie zu entwickeln, ist jedoch erhöht. • Fehlende Patientencompliance • weitere Gewichtszunahme • Volumenüberlastung • erhöhte Kochsalzzufuhr • übermäßiger Alkoholgenuss • chronische Schmerzen • cerebrale Erkrankung • progressive Niereninsuffizienz • Schlafapnoe • inadäquate Medikamentendosis • Interaktionen mit Sympathikomimetika, Antidepressiva, Steroide, • Erythropoetin, NSAR u.a. Sekundäre Hypertonieform (Nierenarterienstenose, Phämochromozytom usw.) • Ursachen einer fälschlich therapieresistenten Hypertonie: Weißkittelhypertonie, Verwendung einer nicht passenden Blutdruckmanschette Tabelle 8: Ursachen einer inadäquaten Therapieantwort Die einzige kausale Therapie der Präeklampsie ist die Entbindung. Bei milder Hypertonie wird eine Lebensstilmodifikation empfohlen (engmaschige Überwachung, Vermeidung körperlicher Belastung, Bettruhe in Linksseitenlage, keine Gewichtsreduktion, Alkohol und Nikotinkarenz). Ab Werten > 160/110 mmHg muss mit einer medikamentösen Therapie (meist unter stationären Bedingungen) begonnen werden. Empfohlen werden Methyldopa, Urapidil, Labetolol und Kalziumantagonisten (nicht gemeinsam mit Magnesiumsulfat). Diuretika sind nicht erste Wahl, ACE-Hemmer und Angitensin IIAT 1-Rezeptorblocker sind kontraindiziert. Alle Antihypertensiva werden in die Muttermilch abgegeben, vor allem Propranolol und Nifedipin in hoher Konzentration.“ (Lit 1) 11 Guideline-Hypertonie 1-2005 8. Abwendbar gefährlicher Verlauf 8.1. Hypertensive Krise / Notfall Von einer hypertensiven Krise spricht man bei Blutdruckwerten von systolisch > 220 u./o. diastolisch > 120 und zusätzlichen Symptomen wie Kopfschmerz, Schwindel, Verwirrtheit, Stenocardie, Epistaxis, Angst, Beklemmung u.a. Kommt es durch die hypertensive Entgleisung zu einer akuten Endorganfunktionseinschränkung, wie z. B. Lungenödem, Koronarischämie mit/ohne Infarkt, Herzrhythmusstörungen, hypertensive Enzephalopathie, intracerebrale Blutung oder Aortendissektion, so ist der Blutdruck rasch zu senken, wobei auch hier initial eine Senkung nicht auf Normalwerte, sondern um etwa 25 %, dann auf ca. 160/100 erzielt werden sollte. Als Therapie der Wahl ist hier in den meisten Fällen Ebrantil i.v., bei Lungenödem zusätzlich Nitroglycerin sublingual einzusetzen. Ausnahme für den Einsatz vasodilatorischer Substanzen ist die Aortendissektion, hier wäre die Kombination von ß Blocker plus Ebrantil i.v. zu bevorzugen. Eine stationäre Aufnahme ist bei Vorliegen eines hypertensiven Notfalles mit Organfunktionseinschränkungen immer indiziert. 5mg Nifedipin oral in einer schnell resorbierbaren Form ist eine mögliche Alternative zu Ebrantil. Allerdings ist die Ansprechrate geringer und die Häufigkeit klinisch relevanter Hypotonien höher als unter Ebrantil. Kontraindiziert ist der kurzwirksame Ca Antagonist bei allen Patienten mit manifester koronarer Herzkrankheit und auch bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit, sowie bei cerebrovaskulären Durchblutungsstörungen. Als eine der häufigsten Ursachen des hypertensiven Notfalls gilt das eigenständige Absetzen der antihypertensiven Therapie, oft aufgrund von Nebenwirkungen. Es gilt Patienten adäquat aufzuklären und falls notwendig entsprechende Therapiemodifikationen durchzuführen. Medikamente bei hypertensivem Notfall im Kindesalter: Nifedipin, Diazoxid, Clonidin, Furosemid Bei der hypertonen Krise (ohne Organmanifestation) sind kurzfristige ambulante Kontrollen (nach 6 und 12 Stunden) notwendig, um die Effektivität der eingeleiteten Therapie zu überprüfen. 8.2. Präeklampsie: Ca. 5–10 % aller Schwangerschaften verlaufen durch das Auftreten einer Präeklampsie (syn.: EPH-Gestose) kompliziert. Als Ursache werden immunologische Faktoren diskutiert, genaue Zusammenhänge sind allerdings noch nicht bekannt. Unter Präeklampsie versteht man eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie meist in Kombination mit Ödemen und Proteinurie als Ausdruck einer „Fehlanpassung“ des Organismus an die Schwangerschaft. Blutdruckwerte über 140/90 werden als kritisch und damit als behandlungsbedürftig angesehen. Durch den erhöhten Blutdruck sind sowohl die Schwangere als auch der Fetus (aufgrund der Beeinträchtigung der fetoplazentaren Hämodynamik) gefährdet. 12 Guideline-Hypertonie 1-2005 8.3. Eklampsie: Bei der Eklampsie kommt es zusätzlich zu den Symptomen der Präeklampsie zu Kopfschmerzen, Sehstörungen, Krämpfen bis zum Koma (eklamptischer Anfall). Da alle Organsysteme durch diese schweren Veränderungen betroffen sein können, sind hier alle intensivmedizinischen Behandlungsstrategien gefordert. 8.4. HELLP-Syndrom: Eine besonders gefährliche Variante der (Prä-)Eklampsie stellt das sog. HELLP-Syndrom (*hemolysis, enhanced liver enzymes, low platelets) dar, das innerhalb von Stunden entstehen kann und durch Hämolyse, Leberfunktions- und schwere Gerinnungsstörungen gekennzeichnet ist. Mögliches Symptom dieser schweren Erkrankung sind rechtsseitige, z. T. starke Oberbauchschmerzen. Hinweis: Normwerte für RR-Einzelmessungen an Kindern und Jugendlichen (1–13 Jahre) sind im Ärztlichen Qualitätszentrum erhältlich. http://www.aerztliches-qualitaetszentrum.at/upload/guidelines/normwerte-kinder-guideline2005.doc oder: Tel. 0732 / 77 83 71 / 245 Das Hypertonieblatt laden Sie bitte als PDF Dokument von unserer Homepage http://www.aerztlichesqualitaetszentrum.at/upload/guidelines/Hypertonieblatt_2005_OBGAM.pdf Erläuterungen zum Hypertonieblatt Die erste Seite des Hypertonieblattes zeigt auf, wann eine Basisabklärung (Punkt I bis III) indiziert ist, und bei welchen Voraussetzungen weitere Untersuchungen (Punkt IV und V) notwendig sind. Das Ergebnis der Basisabklärung bzw. der weiteren Untersuchungen wird festgehalten (Punkt VI und VII) und ein Therapiekonzept (Punkt VIII) erstellt. Die zweite Seite des Hypertonieblattes schlägt eine dem individuellen Risiko entsprechende Therapie vor. Es werden relevante Begleitkrankheiten und die jeweils empfehlenswerten Antihypertensiva aufgelistet. Der Untersuchungsblock ermöglicht es je nach den erhobenen Befunden und Erkrankungen die Kontrolluntersuchungen in individuellen Abständen zu dokumentieren. Die Klasse I Indikationen für das ABDM werden aufgelistet. Im letzten Abschnitt können die vom Patienten durchgeführten Selbstmessungen mit höchstem und niedrigstem Wert für RRsyst, RRdiast und Puls sowie dem prozentuellen Anteil an Werten über 135/85 festgehalten werden. 13 Guideline-Hypertonie 1-2005 Detailinformation zur Seite „Erstabklärung und Risikoeinschätzung 1.) Basisabklärung (Punkt I bis III) Zur Basisabklärung gehören: 1.1.) Blutdruckserie von ca. 20 – 30 Selbstmessungen oder ABDM 1.2.) Anamnese und Laborscreening bezüglich Risikofaktoren <RF>: s. guideline Kap. 3 1.3.) Das erst in Punkt V angeführte EKG sowie die Vorsorgeuntersuchung gehören ebenfalls zum Basisprogramm. 2.) Erweiterte Abklärung (Punkt IV und V) s. guideline Kap. 3 3.) Abklärungsergebnis (Punkt VI und VII) Die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen können Endorganschäden (EOS), kardiovaskulären Folgeerkrankungen und primärer bzw. sekundärer Hypertonie zugeordnet werden. 4.) Therapie der Hypertonie (Punkt VIII) Entsprechend der Höhe des durchschnittlichen Blutdrucks wird unter Berücksichtigung von Risikofaktoren, EOS und Folgeerkrankungen eine individuelle Blutdrucktherapie festgelegt. s. guideline Tabelle 7 (Algorithmus) Detailinformation zur Seite „Therapie und Kontrollen“ Nichtmedikamentöse Therapieoptionen s. guideline Tabelle 6 (Lebensstiländerung) Medikamentöse Therapie bei Patienten ohne Folge- oder Begleitkrankheiten (ABCD-Regel) s. guideline Tabelle 7 (Algorithmus) Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Folge- oder Begleitkrankheiten: Der Abschnitt soll die Medikamentenauswahl bei Multimorbidität erleichtern. Zu den häufigsten Begleiterkrankungen wurden Therapieempfehlung ohne Anspruch auf Vollständigkeit angeführt. Letztlich entscheidet in jedem Fall die individuelle Situation des Patienten. Der „Untersuchungsblock“ erlaubt die Festlegung von unterschiedlichen Intervallen für jede einzelne Untersuchung. Durch das Eintragen des Durchführungsdatums wird sichergestellt, dass die Termine wie geplant eingehalten werden. Die Untersuchungen im Einzelnen: VU+Basislabor: Grundsätzlich jährlich. EKG: Grundsätzlich jährlich – bei patholog. EKG bzw. kardialer Erkrankung auch öfter. 24-Std-RR (ABDM): Bei primärem Non-Dipping oder Inversion nach Therapieeinstellung. Wenn keine Selbstmessungen durchgeführt werden, sollte nach 6–12 Monaten je nach Ansprechen auf die Therapie ein ABDM durchgeführt werden. 14 Guideline-Hypertonie 1-2005 Herzecho: Kontrolle nach 1 Jahr bei primärer Linkshypertrophie (Rückgang?). Ergometrie: Grundsätzlich bei Leistungsknick oder Angina pectoris. Bei gravierender Änderung der Therapie (z.B. Zugabe oder Weglassen eines b-Blockers, Beginn eines körperlichen Trainings) kann im Einzelfall die Überprüfung des Belastungsverhaltens notwendig sein. Echoflow: Je nach Stenosegrad – keine Kontrolle bei initialem Normbefund. Fundi: Bei höhergradigen Fundusveränderungen in Zusammenarbeit mit dem Augenarzt. Ultraschall: Kontrolle eines Aortenaneurysmas in Zusammenarbeit mit dem Gefäßspezialisten. Follow-up bei sekundärer Hypertonie: In Zusammenarbeit mit dem Spezialisten. Kontrollen, die sich durch die Medikation ergeben: • Hydrochlorothiazid: bei einer Dosierung über 12,5mg/d: Harnsäure, BZ, Ka, Kreatinin • Furosemid: Kalium, Kreatinin • Spironolacton: Kalium, Kreatinin 2 Wochen nach Therapiebeginn • •-Blocker: EKG, Lungenfunktion bei Dyspnoe • ACE-Hemmer: bei eingeschränkter Nierenfunktion Kreatinin und Kalium 1 Woche nach Therapiebeginn Klasse I Indikationen für ABDM (s. guideline Kap. 3) Im letzten Abschnitt besteht die Möglichkeit, Blutdruckaufzeichnungen des Patienten mit dem dazugehörenden Ordinationsdatum einzutragen. Es können jeweils die höchsten und niedrigsten Werte für den systolischen, den diastolischen Blutdruck und den Puls sowie die Anzahl der Messungen eingetragen werden. Der prozentuelle Anteil der RR-Werte über 135/85 gibt Auskunft über die Qualität der Blutdruckeinstellung. Glossar in Alphabetischer Reihenfolge ABDM ambulantes Blutdruck-Monitoring = 24-Std-Messung Dipper = nächtliche Absenkung>= 10 % Non-Dipper = nächtliche Absenkung < 10 % Inversion = nächtlicher Anstieg ACBP aortocoronarer Bypass AP Angina pectoris EOS Endorganschaden FA Familienanamnese MCI Myokardinfarkt PAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit PMP Postmenopause PTCA percutane transluminale coronare Angioplastie RF cardiovaskulärer Risikofaktor Medikamente α-Bl. Alpha-Blocker ACE-H ACE-Hemmer AT2-A Angiotensin2-Antagonisten β-Bl. Beta-Blocker Ca-A Calzium-Antagonist 15 Guideline-Hypertonie 1-2005 Weiterführende Literatur und Quellennachweis 1) HITZENBERGER G, MAGOMETSCHNIGG D, u. a. Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2004 – Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie, Journal für Hypertonie 2004; 8 (1): 7–11 2) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289: 2560– 2572. 3) Individuelle Hochdrucktherapie – Arzneimittelsicherheit. D. Magometschnigg, G. Hitzenberger, H. Schnögl Hrsg. Wien 1998 4) Manuale hypertonologicum, Dustri-Verlag, Dr. Karl Feistle 1997 5) Leitlinien für die Prävention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie. Dtsch Med Wochenschr 126: S210 – S238 (2001) 6) European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the managment of arterial hypertension J Hypertension 2003; 21:1001–1053 7) Schwerpunktausgabe Hypertonie der Zeitschrift „Herz“ Heft 12/2003 8) http://www.hochdruckliga.at Korrespondenzadresse Dr. Erwin Kepplinger Michaelsbergstr 7 A-4060 Leonding Tel.: 0732- 67 51 29-0 Fax.: 0732 / 67 51 29-9 Email: [email protected] Impressum Medieninhaber, Herausgeber, Verleger: Ärztekammer für Oberösterreich, Dinghoferstraße 4, 4010 Linz, Tel. 0043 / 70 / 77 83 71 / 243, Fax 070 / 783660 / 243, Email: [email protected] Wissenschaftliche Redaktion: Prim. 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