Klinische Untersuchung

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xxx
cand. med. vet.
11. Semester
Krankenbericht
im Rahmen des 3. Abschnittes der tierärztlichen Prüfung
über einen Patienten
der Klinik für Innere Medizin und Chirurgie
der Wiederkäuer und Schweine
der Justus-Liebig-Universität Gießen
z.H. xxx
Die Untersuchung findet am 10.02.2003 von 8.30 Uhr bis 10.30 Uhr in den Stallungen der Klinik statt.
Der Patient, ein Schafbock, wurde am 02.02.2003 eingeliefert. Sein Besitzer ist Herr X aus Y.
1. Vorbericht
Der Schafbock stammt aus einem Betrieb mit 240 Mutterschafen und 18 Jungböcken. Die Tiere werden mit
Grummet, Heu und Mineralfutter gefüttert. Der Schafbock soll als Zuchttier verkauft werden. Er wurde in die
Klinik mit Verdacht auf Urolithiasis eingestellt. Bei Einlieferung zeigte er einen aufgekrümmten Rücken und
eine gespannte Bauchdecke. Es wurde ein 4 mm großer Harnstein zusammen mit dem Processus urethralis
entfernt. Daraufhin setzte das Tier größere Mengen Harn ab.
2. Signalement
Bei dem Patienten handelt es sich um einen Schwarzkopfschafbock. Er ist eineinhalb Jahre alt, denn I1 und I2
sind gewechselt.
Links ist eine Ohrmarke mit der Nummer 916 vorhanden. Die Fellfarbe ist rassetypisch. Das Gewicht des Tieres
wird auf 90 bis 100 kg geschätzt.
3. Allgemeine Untersuchung
Zu Beginn der Untersuchung liegt der Schafbock und steht erst nach Auftreiben. Er legt sich während der
Untersuchung mehrmals hin, nimmt aber an der Umwelt teil.
Der Ernährungszustand des Tieres ist nach Palpation der Knochenpunkte (Schulterblätter, Rippen, Brust- und
Lendenwirbelfortsätze) als gut zu beurteilen; sein Entwicklungszustand entspricht dem Alter. Der Pflegezustand
des Patienten ist gut.
Die Pulsfrequenz kann an der A. femoralis bestimmt werden: sie liegt bei 70 Schlägen pro Minute. Die
Atemfrequenz beträgt 44 Züge pro Minute. Die Körperinnentemperatur ist 39,9°C.
Die Bauchdecke ist etwas gespannt. Bei der Auskultation des Pansens sind zwei kräftige Kontraktionen in 3
Minuten zu hören. Die Schwingauskultation ist beidseitig negativ.
Das Allgemeinbefinden des Tieres ist leichtgradig gestört.
Das sehr eindeutige Krankheitsbild macht es leicht, den vermutlichen Sitz der Erkrankung schon zu diesem
Zeitpunkt der Untersuchung im Harnapparat zu erkennen. Auf diesen wird somit bei der speziellen
Untersuchung besonderes Augenmerk gelegt.
2
4. Spezielle Untersuchung
4.1. Haare, Haut, Unterhaut, sichtbare Schleimhäute
Das Haarkleid ist dicht und fettig. Die Haare sind nicht vermehrt ausziehbar. Die Körperoberflächentemperatur
ist gleichmäßig und nimmt zu den Akren hin ab. Die Hautdicke ist physiologisch, der Hautturgor ist erhalten, die
Hautfalte über dem Augenlid verstreicht sofort.
Die Maulschleimhaut ist dunkel pigmentiert, die Analschleimhaut und Konjunktiven sind hellrosarot, feucht
glatt glänzend und ohne Auflagerungen..
4.2. Lymphapparat
Die Lnn. cervicales superficiales sind beiderseits ca. 1 cm lang und haben einen Durchmesser von 0,5 cm. Die
Lnn. subiliaci sind ca. 1,5 cm lang und 1,0 cm breit.
Die palpierbaren Lymphknoten sind von derb elastischer Konsistenz, unter der Haut verschiebbar, abgrenzbar,
weder vermehrt schmerzhaft noch warm und haben eine glatte Oberfläche.
4.3. Herz-Kreislauf-System
Die A. femoralis ergibt einen regelmäßigen, gleichmäßigen und mittelgroßen Puls. Die Arterie ist gut gefüllt und
gut gespannt. Die Größe und Stärke des Pulses ist ebenfalls normal. Die kapilläre Rückfüllzeit liegt unter 2
Sekunden. Die Episkleralgefäße sind fein gezeichnet, rot und gut konturiert.
Die Auskultation des Herzens ergibt eine Frequenz von 70 Schlägen pro Minute. Die Herzschläge sind
regelmäßig, kräftig und gleichmäßig. Der erste und zweite Herzton lassen sich gut voneinander abgrenzbar
hören. Es sind keine Nebengeräusche wahrnehmbar.
4.4 Respirationstrakt
Die Atemfrequenz beträgt 44 Züge pro Minute. Die Atmung ist leicht pumpend. Es ist ein leicht nasaler Stridor
wahrzunehmen. Die Ausatemluft ist geruchlos und wird gleichmäßig durch beide Nasenlöcher abgegeben.
Beidseitig ist ein mittelgradiger seromuköser Nasenausfluß feststellbar. Die Nasenlöcher sind mit Sekretkrusten
verklebt. Die Farbe der Nasenschleimhaut ist hellrosarot. Es sind keine Auflagerungen vorhanden.
Nase und Nasennebenhöhlen zeigen kein Zubildungen oder Verletzungen. Pharynx und Larynx sind
adspektorisch und palpatorisch unauffällig. An der Trachea sind keine Zubildungen, Umfangsvermehrungen
oder ähnliches festzustellen. Auskultatorisch sind Trachea und Larynx unauffällig.
Bei der Auskultation läßt sich kein verschärftes Atemgeräusch feststellen.
4.5 Digestitionstrakt
Während der Untersuchung nimmt der Schafbock Futter auf, allerdings kein Wasser. Bei der Adspektion der
Maulhöhle konnten keine Veränderungen festgestellt werden. Das Abdomen ist symmetrisch. Die Bauchdecke
ist gespannt. Bei der Auskultation des Pansens sind drei kräftige Kontraktionen in zwei Minuten feststellbar. Die
Schwingauskultation ist beidseitig negativ.
After und Umgebung sind sauber. Es befindet sich schaftypischer Kot im Enddarm.
4.6. Harnapparat/Geschlechtsapparat
Harnabsatz kann während der Untersuchung nicht beobachtet werden. Nach leichter Massage des Präputiums
setzt der Bock zwei bis drei Milliliter Harn ab. Der Harn ist gelb und durchsichtig. Der Geruch ist etwas
säuerlich-aromatisch. Es sind keine Beimengungen sichtbar.
Nach dem Umsetzen des Bockes wird der Penis vorverlagert. Die Vorhaut und die Penisspitze sind vermehrt
warm, geschwollen und gerötet. Bei der Palpation des Penis nach distal sind keine Umfangsvermehrungen zu
ertasten. Der Processus urethralis ist entfernt.
4.7 Bewegungsapparat
Der Bock belastet alle vier Gliedmaßen gleichmäßig. Die Gelenke sind trocken und zeigen keine
Umfangsvermehrungen, vermehrte Wärme oder Schmerzhaftigkeit.
4.8 Nervensystem
3
Das Tier nimmt an seiner Umgebung teil. Oberflächen- und Tiefensensibilität sind erhalten. Lid-, Pupillar-, Ohr-,
Cornea-, Droh-, Anal- und Zwischenklauenreflex erfolgen schnell und ausreichend. Schädel und Wirbelsäule
sind adspektorisch und palpatorisch unauffällig.
4.9. Sinnesorgane
Um beide Augen sind weder Zubildungen noch Verletzungen feststellbar. Bulbi, Skleren und Cornea sind
unversehrt bzw. ungetrübt.
Der Bock reagiert auf Geräusche: somit kann ein intaktes Hörvermögen angenommen werden. Ektoparasiten
oder Auflagerungen/Ausfluß aus dem äußeren Gehörgang lassen sich makroskopisch nicht feststellen,
ebensowenig wie schmatzende Geräusche beim Zusammendrücken der Ohrmuscheln.
4.10 Weiterführende Untersuchungen:
Urin (am 10.02.2003 gewonnen)
gelb, transparent
Nitrit: negativ
pH: 6
Protein: negativ
Ketonkörperchen: negativ
Urobilinogen: normal
Bilirubin: negativ
Blut:positiv
spez. Gewicht: 1018
Blutuntersuchung (am 02.02.2003 entnommen)
Harnstoff: 5,5 mmol/l (Referenz 2,5-7 mmol/l)
Kreatinin: 73 µmol/l (Referenz 50-120 µmol/l)
Diagnosen
Urolithiasis
Balonoposthitis
Rhinitis seromucosa
Differentialdiagnosen
Verlegung der Harnröhre durch Entzündungsprodukte, Neoplasien
Cystitis
Leitsymptom ist die Harnabsatzstörung.
Epikrise
Die Harnabsatzstörung mit den typischen Symptomen (aufgekrümmter Rücken, gespannte Bauchdecke) wurde
bei dem Patienten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit durch Urolithiasis ausgelöst. Betroffen sind
davon vor allem Junglämmer in Mastkondition und, wie in vorliegendem Fall, adulte Schafböcke, die zu
Ausstellung und Zucht vorbereitet wurden. Eine gewisse Rassedisposition ist bei den Merinolandschafen und
Schwarzkopfschafen zu beobachten.
Die Ursache ist vor allem in der Fütterung zu finden. Bei zwar phosphor- und siliciumreicher, aber calziumarmer
Fütterung, die in übertriebenem Maß vor Ausstellungen vorgenommen wird, kommt es zur Bildung von
Kieselsäure und stellt sich Säuerung ein. Saurer Harn erhöht im Urin die Phosphat- und Oxalatausscheidung
sowie den als Kristllisationskern wirkenden Mukoproteingehalt. Calciumoxalat und Phosphatsteine bilden sich
bei pH 6. Außerdem wirkt sich ein Mangel an Trinkwasser günstig auf die Harnsteinbildung aus.
Harnsteine oder Harngrieß setzen sich vor allem am Harnblasenhals, im Processus urethralis, an der Flexura
sigmoidea sowie an der Umschlagsstelle des Arcus ischiadicus ab. Die Folge ist eine Irritation und Schwellung
der Schleimhaut mit Verschluß der Harnröhre.
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Eine Verlegung der Harnröhre durch Entzündungsprodukte und eine Cystitis kann zusätzlich vorhanden sein,
was durch eine Harnsedimentuntersuchung und eine bakteriologisch Untersuchung abgeklärt werden müßte.
Neoplasien im Bereich der Harnröhre kann man ausschließen, da der Schafbock nach Entfernen des Harnsteins
gut Harn absetzten konnte.
Bei der Rhinitis seromucosa handelt es sich um eine leichte Form, die von allein bei guter Haltung wieder
abheilen wird.
Die Balanoposthitis ist eine Folge der Amputation des Processus urethralis und wird nach einiger Zeit von selbst
abklingen.
Prognose
Die Prognose ist vorsichtig zu stellen, da sich noch Harngrieß oder Harnsteine in der Blase befinden können,
wodurch die Harnröhre erneut verstopft werden kann.
Therapie
Sitzen die Harnsteine wie in vorliegendem Fall in dem Processus urethralis, dann kann dieser amputiert werden.
Bei Zuchtböcken ist allerdings daran zu denken, daß die Potentia coeundi verlorengehen kann, da der Processus
urethralis als erigierbarer Tei des Penis gilt.
Wenn die Zuchtfähigkeit erhalten werden soll, eignet sich die Operationsmethode nach Cockcroft. Nach
allgemeiner Narkose wird die Bauchhöhle eröffnet und die Harnblase fixiert. Die Blasenwand wird geöffnet und
gespült. In den Anfangsteil der Urethra wird ein Katheter geschoben, und es wird auch dort gespült. Nach
ausreichender Spülung wird ein Foley-Katheter in die Blase eingelegt und diese mit Lembert-Nähten um den
Katheter herumgenäht. Das Katheterende wird über die Bauchwunde nach außen gelegt, die Bauchhöhle wird
verschlossen.
Der Urin in der Harnblase wird täglich angesäuert (Natriumacetat und Essigsäure) und nach einer Stunde wieder
abgelassen. Darüberhinaus kann auch Hyaloronsäure instilliert werden. Durch Hyaluronidase werden die
Mukopolysaccharide hydrolytisch gespalten. Die daraus entstehende Hyaluronsäure sowie deren Abbauprodukte
stellen Schutzkolloide im Harn dar.
Eine lokale und parenterale Antibiose sollte eingeleitet werden. Der Foley-Katheter wird immer wieder
verschlossen. Wenn der Harnabsatz über die Harnröhre erfolgt, kann der Katheter operativ entfernt werden.
Eine zusätzliche antibiotische Behandlung mit Amoxycillin oder Sulfonamide und Trimethoprim sollte auf
jeden Fall eingeleitet werden. Zusätzlich kann Buscopan compositum als Spasmolytikum eingesetzt werden, um
festsitzende Steine zu lösen. Unterstützend wirkt das Schleifendiuretikum Dimazon in Verbindung mit NatriumChlorid-Infusion. Dadurch wird die Harnproduktion angeregt, und die Konkremente werden ausgespült.
Prophylaxe
Die Tiere sollten ausreichend Wasser angeboten bekommen. Im Winter kann man die Wasseraufnahme durch
Erwärmung des Trinkwasser erhöhen. Außerdem bewirken Salzlecksteine und eine Zumischung von Harnstoff
in der Kraftfutterration eine Erhöhung der Wasseraufnahme, was zur Ausschwemmung kleinerer Harnsteine
führt. Das Mineralfutter sollte ein Ca-P-Verhältnis von 2,5 : 1 haben. Der Rauhfutteranteil ist zu erhöhen. Eine
Ansäuerung des Urins kann mit Ammoniumchlorid erreicht werden, wodurch der Bildung von Phosphatsteinen
entgegengewirkt wird.
(xxx xxx)
5
Rinderbericht
I.
Anamnese
(Verwendungszweck, Fütterung, Anzahl der betroffenen Tiere, Grund d. Vorstellung, Dauer, Verlauf,
Vorbehandlungen, Behandlungsauftrag, Impfstatus (IBR, BVD/MD, Mutterschutzimpfung)
Signalement
Rasse:
Geschlecht:
Alter (Wechsel: 1¾, 2 ½, 3¼, 4, halbes Jahr zum Hochwachsen)
Hornanlage (bis 14 Tage weiche Epithelknospe, ab 4 Wo. hart, 3-4 Mo. fest)
Hornringe (2½+Hornringe)
Nabelschnur (feucht bis 4. Tag, mit 14 Tagen abgefallen)
Ohrmarken re. ..............................................li........................................................................
Farbe:..........................................................
Abzeichen:...................................................................................................................................................... .............
...................................................................................................................................................
Körpermasse:...............................................
Klinische Untersuchung
A) AU
1. Allgemeinzustand (Habitus)
Körperhaltung: ...........................................................................................................................................
Verhalten:................................................................................................................... .................................
Körperbau:..................................................................................................................................................
Ernährungszustand:........................................................................................................... ..........................
Entwicklungszustand:......................................................................................................... ........................
Pflegezustand:.............................................................................................................................................
2. Atmung
Frequenz (Kalb: 30-45/min, Rd. 16-36):....................................
Atemtyp (costoabdominal, leichte abdominale Betonung):.......................................................
Atemrhythmus:..............................................................
3. Puls
Frequenz (Kalb 90-110/min, Rd. 65-80/min):....................................
Rhythmus (regelmäßig, gleichmäßig)
Qualität (Größe/Dauer, Stärke/Kraft):....................................................................................................
Gefäßfüllung (A. facialis bleistiftdick):..................................................................................................
Gefäßspannung:......................................................................................................................................
4.
Körperinnentemperatur (Kalb 38,5-39,5 °C, Rd. 38-39°C):..........................................
5. Allgemeinbefinden
B) spezielle klinische Untersuchung
1.
Haare(Dichte, Geschlossenheit, Länge)
Haut (Farbe, Temperatur, Juckreiz, Umfangsvermehrungen, Substanzverlust, Ektoparasitenbefall).......................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Unterhaut (Hautturgor, Lage der Bulbi, Umfangsvermehrungen)
............................................................................................................................. ...................
2.
Schleimhäute (Farbabweichungen, Umfangsvermehrungen)
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3.
Lymphapparat
Lnn. parotidei
Lnn. mandibulares
Lnn. retropharyngei mediales (nicht tastbar)
Lnn. cervicales superficiales
Lnn. subiliaci
4. Zirkulationsapparat
Arterien (Spannungs- und Füllungszustand):.............................................................................................
Venen(Füllungszustand................,Abfluß...........................,Venenstauprobe............................................,
Venenpuls:physiolog=neg./patholog.=positiv)
KRZ: ....................................
Episkleralgefäße (Füllung.............................., Farbe..................., Konturierung......................................)
Ödem (kalt/warm):.........................................................................................
Herzperkussion (hi. Anconäenm. li.handtellergroß)
Herzauskultation
Frequenz..............., Intensität pochend/schwach, Regelmäßigkeit...............................................................,
Abgesetzheit..........................................................................................,
Nebengeräusche
5. Respirationstrakt
Atmung siehe AU
Nase
Nasenöffnung und Umgebung:................................................................................................... .......................
Ausatemluft (Gleichheit des Luftstromes, Geruch):...........................................................................................
Nasenausfluß (Menge, Farbe, Konsistenz, Geruch, Beimengungen):................................................................
Nasenschleimhaut (Farbe, Beschaffenheit):.......................................................................................................
Atemgeräusche (nasal=schniefend, laryngeal=pfeifend, pharyngeal=röhrend, tracheal=brummend)
Nasennebenhöhlen (Fingerperkussion, Deformierung):.......................................................................................
Kehlkopf, Luftröhre u. Schilddrüse (Adspektion, Palpation)
Husten (spontan, Charakter......................, Auswurf:.............................................................................)
Brustkorb:...............................................................................................................................................................
Lungenperkussion
immer rechts, mit Leberperkussion verbinden, Begrenzungen, dorsal M. longissimus dorsi, kranial Skapula Ellenbogenhöcker,
kaudal 11 ICR im Bogen zum Ellbogenhöcker
(tympanisch o. subtympanisch=Emphysem, voller Lungenschall, relative oder unvollständige Dämpfung
z.B.
Herzperkussionsfeld, weitgehende aber noch unvollständige Dämpfung=ventraler Eingeweidebereich, absolute
Dämpfung=Muskel, Leber)
Lungenauskultation
Trachea (laryngotracheal „CH“, insp. u. exspiratorisch):.....................................................................................
cranioventraler Bereich (tracheobronchale, v.a. insp.):.........................................................................................
caudodorsaler Bereich (bronchobronchuläre, nur insp.):.......................................................................................
Atemnebengeräusche:
Knattern/Knacken (tonlos):.............................................................................................
Giemen (tönendes AG)
Röhrenatmung (wie laryngotracheales)
Schaben/Reiben
Fehlen von hörbaren Atemgeräuschen
7
6.
Digestitionstrakt
Appetit
Durst:....................................................................................................................... ....................................................
Futter u. Wasseraufnahme:.................................................................................................... .........................................
Kauen und Abschlucken:..............................................................................................................................................
Mund- und Rachenhöhle
Speichelfluß:................................................................................................................ ......................................
Mundgeruch:.................................................................................................................. ...................................
Zunge/Zähne:....................................................................................................................................................
Gebiß (Scheren-, Hecht-, Karpfengebiß):........................................................................................................
Milchkappen:.............................................................................................................................................. .....
Schlund (Adspektion, Palpation):..................................................................................................................................
Pansen
Adspektion (eingefallen, verstrichen, vorgewölbt)
Palpation:
Auskultation (2 bis 3 in 2 min)
Milchkalb (Schwing und Perkussionsauskultation)
Schmerzproben (Rückengriff, Stabprobe, Schmerzperkussion)
Labmagen
Adspektion
Doppelaukultation
Schwingauskultion (bds.)
Perkussionsauskultation (bds.)
After und Umgebung:............................................................................................................................ ......................
Kot (Häufigkeit......................., Menge...................., Farbe................, Geruch.................., Konsistenz (wässrig, suppig,
dünnbreiig,
mittelbreiig,
dickbreiig)
Beimengungen...............................,
Gehalt
an
verdaulichen
Futterbestandteilen..........................................................)
Bauchdeckenspannung (re.)
Nabel: (extraabdominal: Umfangsvermehrungen, Wärme, Druckempfindlichkeit, Sekretion, Konsistenz)
intraabdominal: Nabelvene nach kranial, Urachus und Nabelarterien nach kaudodorsal)
7. Harnapparat/Geschlechtsapparat
Harnabsatz:.................................................................................................................. ..................................................
Farbe/Trübung:...............................................................................................................................................................
Geruch (aromatisch, stechend-ammoniakalisch, obstähnlich-süßlich)
Harndichte (Rd. 1020-1040, Kalb 1005-1012)
pH-Wert (7-8)..........................................
Eiweiß:..........................................
Bilirubin.................................
Nitrit............................
Hb............................
Glucose.......................
Ketonkörper...................
ev. rektale Untersuchung (Niere, Harnleiter....):............................................................................................................
Geschlechtapparat:
ml.:....................................................................................................................................................................
wbl.:........................................................................................................................ ...........................................
8. Nervensystem
psychisches Verhalten:....................................................................................................... ............................................
Motilttät (Parese, Paralyse):.................................................................................................................................... .......
Lähmungen (nukleäre-infranukleäre: keine Reflexe, supranukleäre: gesteigerte Reflexe, spastisch o. schlaff):
Krämpfe (tonsich, klonisch, Tremor):...................................................................................................... .....................
Nystagmus:.....................................................................................................................................................................
8
Zwangsbewegungen:............................................................................................................ ...........................................
Ataxie:.......................................................................................................................................... ....................................
Hautsensibilität (Nadelstiche):........................................................................................................................................
Tiefensensibilität :...........................................................................................................................................................
Reflexe:........................................................................................................................... ............................................
Ohrabwehr :.........................
Gaumenreflex :.....................
Kaureflex :.........................
Saugreflex :.......................
Schluckreflex :.......................
Hornhaut:....................
Pupillar:.......................
Anal:.............................
9. Sinnesorgane
Auge (Miosis, Mydriasis, Nystagmus, Tränenfluß, Cornea, Trigeminus-, Facialislähmung)
10. Bewegungsapparat
im Liegen.................................................................................................................... ........................................
Aufstehverhalten:.........................................................................................................................................................
im Stehen....................................................................................................................................................................
in Bewegung:................................................................................................................. ..............................................
Gelenke, Sehenscheiden, Schleimbeutel.......................................................................................................... ...........
....................................................................................................................................................................................
Klauen.................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
D) ergänzende Untersuchung
E) Diagnose
F) Differentialdiagnose
G) Prognose
I) Therapie
J) weiterer Verlauf
K)Epikrise
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