asthma-bronchiale_la..

Strukturierte Langzeitbetreuung von
Asthmatikern
in der Allgemeinpraxis
Stand: August 2002
Der Autor:
Dr. Erwin Kepplinger, Allgemeinmedizin, Vizepräsident der OBGAM
Korrespondenzadresse:
Dr. Erwin Kepplinger
Michaelsbergstr 7
A-4060 Leonding
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Mitglieder des Redaktionsteams:
Prim. Dr. Felix Fischer, Psychiatrie; Dr. Oskar Schweninger, Allgemeinmedizin, Obmann der Kurie
der niedergelassenen Ärzte OÖ; Dr. Wolfgang Zillig, Allgemeinmedizin, OBGAM-Vorstand; Dr.
Harald Berger, Allgemeinmedizin, Präsident der OBGAM; Dr. Wolfgang Hockl, Allgemeinmedizin;
Mitarbeit: Dr. Reinhard Aumayr, Allgemeinmedizin
Fachärztliche Beratung: Prim. Dr. Kurt Aigner, Abteilung für Pneumologie a.ö. KH der
Elisabethinen, Linz
Mit den „guide-lines” und Konsensuspapieren der Ärztekammer für Oberösterreich werden im Sinne von Handlungs- und
Entscheidungskorridoren Orientierungshilfen für Diagnose und Therapie bei speziellen gesundheitlichen Problemen
geboten. In begründeten Fällen kann oder muss von diesen Leitlinien abgewichen werden.
Impressum: Herausgeber: Ärztekammer für Oberösterreich, Dinghoferstraße 4, 4010
Linz, Tel. 0043 / 732 / 77 83 71 / 243, Fax 0732 / 783 660 / 243, Email:
[email protected]; wissenschaftliche Redaktion: Prim. Dr. Felix Fischer; Organisation:
Mag. Alois Alkin, Institut für medizinische Qualitätssicherung c/o Ärztekammer für OÖ.
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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1.)
Krankheitsbild
Definition
Pathophysiologie
Epidemiologie
Einteilung nach ätiologischen Gesichtspunkten
Symptomatik
Schweregrade
<=
<=
<=
<=
<=
<=
<=
Aktueller Stand der Asthmaversorgung
<=
Krankheitskompetenz des Allgemeinmediziners
<=
1.1.)
1.2.)
1.3.)
1.4.)
1.5.)
1.6.)
2.)
3.)
4.)
Ziele des Behandlungskonzeptes
4.1.) Strukturqualität
4.2.) Prozessqualität
4.3.) Ergebnisqualität
5.)
Diagnostik
5.1.) Anamnese
5.2.) Klinische Untersuchung
5.3.) Lungenfunktionsprüfung
5.3.1.)
Spirometrie
5.3.2.)
Peakflowmetrie
5.3.3.)
Bodyplethysmographie, Bronchospasmolysetest
5.4.) Thoraxübersichtsröntgen
5.5.) Allergologische Untersuchung
5.6.) Differentialdiagnostik
6.)
Fallmanagement
6.1.) Grundsätze der Langzeitbetreuung
6.2.) Situationsdiagnostik (Situationsanamnese und –untersuchung)
6.3.) Medikamentöse Therapie
6.3.1.)
Grundsätze
6.3.2.)
Therapie entsprechend den Schweregraden
6.3.3.)
Intensivierung der Therapie - Step up
6.3.4.)
Therapie der Exazerbation
6.3.5.)
Therapiereduktion - Step down
6.3.6.)
Reliever und Controller im Einzelnen
6.3.7.)
Weitere Maßnahmen
6.3.8.)
Häufige Fehler bei der Langzeittherapie
6.4.) Vermeidung von Auslösern
6.5.) Kontrollparameter und Zeitabstände
6.6.) Standardisierte Dokumentation zur Qualitätssicherung
6.7.) Patientenführung (Lebensstil, Familie, Beruf)
6.8.) Schulung und ärztlich geführte Selbstbehandlung
6.9.) Praxisausstattung und Notfallsausrüstung
7.)
Systemmanagement
7.1.) Kooperation mit Spezialisten
7.2.) Vernetzung ambulanter und stationärer Strukturen
8.)
Komplikationen
8.1.) Ambulante Behandlung des leichten bis mittelschweren Asthmaanfalls
8.2.) Ambulante Behandlung des lebensbedrohlichen Asthmaanfalls
9.)
10.)
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Quellennachweis
<=
Abbildungen
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1.)
Krankheitsbild
<=
1.1.) Definition [1,2,10]
<=
Asthma bronchiale ist eine entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch bronchiale
Hyperreagibilität und variable Atemwegsobstruktion.
1.2.) Pathophysiologie
<=
„In die chronische Entzündung der Atemwege sind verschiedene entzündungs- bzw.
immunkompetente Zellen sowie die extrazelluläre Matrix involviert. Die Erkrankung hat einen
komplexen Hintergrund, der zumindest teilweise genetisch bedingt ist.
Die entzündlichen Veränderungen bedingen eine Überempfindlichkeit der Atemwege gegen
verschiedene Trigger, welche eine bronchiale Obstruktion mit Atemflussbehinderung auslösen, was zu
anfallsweiser Atemnot führt. Die entzündlichen Veränderungen führen schließlich auch zur
Chronifizierung der Erkrankung.
Die Atemflussbehinderung entsteht durch Hyperämie und Ödem der Atemwege, Kontraktion und
schließlich auch Hyperplasie der Bronchialmuskulatur sowie Dyskrinie des Bronchialsekrets. Im
histologischen Bild ist frühzeitig ein struktureller Umbau der Bronchialwand (Remodelling) zu
erkennen.“ [2]
1.3.) Epidemiologie [11,14,15,16]
<=
 Bei einem OÖ Hausarzt wurden im Jahr 2000 durchschnittlich für 89 Erwachsene und 15 Kinder
(unter 15 Jahren) Medikamente aus der Indikationsgruppe 27 (Asthmamittel ) verordnet.
 Die Häufigkeit von Asthma bronchiale liegt in Österreich bei 6% der erwachsenen Bevölkerung
und 7-10% der Kinder und ist steigend. Für weitere europäische Länder liegen ähnliche Daten
vor.
 Hauptsächlich sind 2 Bevölkerungsgruppen betroffen: Kinder und Erwachsene ab 40 Jahren
 Von einer Million Einwohner sterben jährlich zirka 20 - 30 Menschen an Asthma. Nur 10% von
diesen sind unter 40 Jahren [16].
1.4.) Einteilung nach ätiologischen Gesichtspunkten [9]
1.4.1.) „Exogen allergisches Asthma
-
-
1.4.2.)
-
-
<=
Allergietyp I (Soforttyp): IgE-vermittelt, z.B. gegen Pollen, Hausstaubmilbe,
Insektenallergene, Tierhaare, Schimmelpilze, sowie Mehlstaub (Bäckerasthma) oder
Konservierungsstoffe
Allergietyp III: Sonderfall „exogen allergische Alveolitis“
Nicht-allergisches Asthma
Infektbedingtes Asthma: meist Beginn im Erwachsenenalter, gelegentlich anfangs
schwere therapieresistente asthmatische Symptome. Häufiger Nebenbefund sind
Nasenpolypen und/oder chronische Tonsillitis. In 10% der Fälle besteht zusätzlich eine
Analgetikaintoleranz (z.B. gegen ASS oder NSAR).
Irritatives Asthma: physikalisch (durch Hitze, Kälte, Nebel, Staub usw.) oder chemisch
(Inhalationsnoxen wie SO2, O3) ausgelöst
Anstrengungsasthma („exercise induced“ Asthma)
Pseudoallergisches Asthma (vorherige Sensibilisierung nicht notwendig, keine AntigenAntikörperreaktion): Auslösung durch bestimmte Medikamente, Konservierungsmittel,
Farbstoffe und Nahrungsmittel.
Bis zum 40.Lj. überwiegend Fälle von rein allergischem Asthma, danach mehr nichtallergisches Asthma (v.a. infektbedingtes Asthma). Häufig Mischformen. Nach jahrelangem
chronischen Verlauf fließender Übergang zur chronischen obstruktiven Bronchitis möglich.“ [9]
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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1.5.) Symptomatik [1,2,16]
<=
Sowohl bei verschiedenen als auch bei ein und demselben Patienten ist die Symptomatik sehr
variabel.

Atemnot
häufig anfallsartig, auch nachts und am frühen Morgen
nach Anstrengung (besonders bei kaltem Wetter)
in Verbindung mit Infekten der oberen Luftwege
bei Allergenexposition

Giemen
gleichzeitig mit Atemnot

Husten
am Morgen und spät abends
in Verbindung mit Irritationen
Der Husten kann trocken sein, glasig-zäher Schleim wird jedoch oft expektoriert.
Bei zirka einem Drittel der Patienten mit persistierendem Husten wird die Diagnose
Asthma im weiteren Verlauf gestellt.

reduzierte Belastbarkeit
1.6.) Schweregrade [1,2]
<=
Grundsätzlich wird zwischen einem intermittierenden und einem persistierenden Asthma
bronchiale unterschieden. Die Einteilung erfolgt nach der Symptomatik (Husten und Dyspnoe) und
nach leicht zu messenden Lungenfunktionsparametern (FEV1, PEF und PEF-Variabilität - siehe
auch Spirometrie und Peakflowmetrie). Die Einteilung ist international nicht einheitlich - die
deutsche Gesellschaft für Pneumologie [1] unterscheidet z.B. vier Schweregrade des Asthma
bronchiale. Im Folgenden wird die in Österreich gebräuchliche Einteilung verwendet, da die
Zuordnung zu den Schweregraden leicht verständlich ist und sich die therapeutisch notwendigen
Schritte daraus klar ableiten lassen.
Abbildung 1: Asthma – Schweregrade
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2.)
Aktueller Stand der Asthmaversorgung [14]
<=
Zwischen April 1997 und Juni 1998 wurde in der Region Neckar-Alb der aktuelle Stand der
medizinischen Versorgung von Asthmatikern erhoben. Die Daten wurden im Rahmen einer
Querschnittserhebung als Teil einer regionalen prospektiven Kohortenstudie, bei der die Versorgung
einer Gruppe von 127 Asthmatikern vor und nach einer Intervention analysiert wurden, gesammelt.
Ergebnisse:
 Versorgungsstrukturen: u.a. zu geringe Kapazität an Patientenschulungsmöglichkeiten.
 Versorgungsprozesse: befähigen zu wenig zum Selbstmanagement der Erkrankung
o nur 11 % der Patienten hatten von ihrem Arzt einen schriftlichen Notfallplan erhalten
o nur 6 % führten regelmäßig ein Asthmatagebuch und
o rund 50 % der Patienten äußerten Beratungsbedarf zum Asthma und zu den
Medikamenten.
 Versorgungsergebnisse: bei der Hälfte der Patienten existieren weiterhin die Lebensqualität
einschränkende Asthmasymptome und vermeidbare Erkrankungskosten.
 Zufriedenheit: 3/4 der Patienten waren mit ihrer ärztlichen Versorgung zufrieden.
Schlussfolgerung: Insgesamt bestätigte die Studie die vermuteten Verssorgungsdefizite. Um
dieses Verbesserungspotenzial auszuschöpfen, sollten Programme zur Qualitätsverbesserung
initiiert werden, die z.B. in regionale Versorgungsnetzwerke eingebettet werden.
3.)
Krankheitskompetenz des Allgemeinmediziners [2,10,17]
<=
3.1.) Frühzeitige Erstdiagnose (Verdachtsdiagnose)
Der Arzt für Allgemeinmedizin ist die erste Anlaufstelle bei Erkrankungen des Respirationstraktes.
Durch die modernen therapeutischen Möglichkeiten schafft die rechtzeitige Erstdiagnose (in
Zusammenarbeit mit dem Facharzt) die Basis zur Verhinderung des strukturellen Umbaues der
Bronchialwand (Remodelling).
3.2.) Frühzeitiger Therapiebeginn
Der frühe Therapiebeginn ermöglicht die Wiederherstellung der normalen Lungenfunktion und
normalen Leistungsfähigkeit (auch beim Sport und anderen körperlichen Aktivitäten)
3.3.) Begleitende Kontrolle
Die regelmäßigen klinischen Kontrollen (minimale Symptomatik, normale Leistungsfähigkeit), die
Überwachung der Lungenfunktion (geringe tägliche Schwankungen der PEF-Werte - maximal 1020%, geringer Bedarf an Sympathomimetika, normale Lungenfunktion zumindest nach Inhalation
von Sympathomimetika) und die Anpassung der Therapie (Step up - Step down,
Medikamentennebenwirkungen) durch den Hausarzt ist für die meisten Patienten weniger
aufwendig als ein gleichwertiges Management durch den Facharzt.
3.4.) Patientenführung (Lebensstil, Familie, Beruf)
Auch auf diesem Gebiet kann der Arzt für Allgemeinmedizin durch seine häufigen
Patientenkontakte und durch die Kenntnis des familiären Umfeldes wertvolle Hilfe leisten.
4.)
Ziele des Behandlungskonzeptes
<=
4.1.) Strukturqualität
<=
 Kompetenter Einsatz der Lungenfunktion in der Allgemeinpraxis
 Definition der Schnittstellen zwischen Arzt für Allgemeinmedizin, Facharzt und Krankenhaus
 Verbesserung der Patienteninformation (Krankheitsverständnis, Handhabung der Inhalatoren,
Erkennung von Alarmsymptomen, schriftliches Informationsmaterial)
 Breite Verwendung von Peak-Flow-Metern
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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4.2.) Prozessqualität




<=
Frühdiagnostik
Frühtherapie
kompetentes Management von Exazerbationen durch Arzt und Patient
regelmäßige Kontrolle von Klinik, Lungenfunktion und Therapie
4.3.) Ergebnisqualität






5.)
<=
(Ziele der Asthma-Therapie [1,2,10])
Prävention chronischer und belastender Symptome
Erhaltung oder Wiederherstellung einer möglichst guten, am Wert von Gesunden orientierten
„normalen“ Lungenfunktion.
Erhaltung oder Wiederherstellung der normalen Leistungsfähigkeit (auch beim Sport und anderen
körperlichen Aktivitäten).
Prävention von Exazerbationen und Minimierung oder Verhinderung von Notfallssituationen oder
der Notwendigkeit von Klinikbehandlung.
Rationale Pharmakotherapie ohne bzw. mit möglichst geringen Nebenwirkungen.
Zufriedenheit der Patienten und ihrer Familien mit den Ergebnissen der Asthmatherapie.
Diagnostik [2,7,10,16]
<=
Eine gründliche Erstdiagnostik ist zur differentialdiagnostischen Abgrenzung und zur Klärung der
Ausgangssituation unbedingt notwendig, da der weitere Krankheitsverlauf speziell bei
medikamentöser Dauertherapie in Relation zur Ausgangssituation beurteilt werden muss.
5.1.) Anamnese (siehe auch Symptomatik)
<=
 Familiäre Häufung (Atopiker)
 Atopiezeichen in der Eigenanamnese (Heuschnupfen, Neurodermitis, Milchschorf im
Säuglingsalter)
 Zeichen der Atemwegshyperreaktivität:
z.B.: unproduktiver Husten bei Exposition gegenüber kalter und insbesondere trockener
Luft und beim Einatmen chemischer Irritantien wie z.B. Zigarettenrauch, Farbverdünner,
Haarspray, Benzindunst, Bratendämpfen usw. Nächtlicher Husten mit
Beschwerdemaximum in den frühen Morgenstunden deutet häufig auf eine asthmatische
Hyperreaktivität hin.
 Art der Beschwerden (z.B. anfallsweise Atemnot bzw. Husten)
 Bekannte oder vermutete Auslöser der Beschwerden
z.B. Allergien
Berufliche Einflüsse: Mehlstaub, Dämpfe von Lösungsmitteln, Härtern, Isocyanaten etc.
Häusliche Auslöser: Federbetten, Teppichboden, Haustiere, feuchte Wände, Schimmel
 Zeitlicher Verlauf der Beschwerden
(z.B. nächtliche Atemnot, beschwerdefreie Intervalle, saisonale Einflüsse)
 Infektanamnese: vor allem bei Patienten über dem 40. Lebensjahr
 Hinweise auf Refluxkrankheit
 Psychosoziale Belastungssituation
 Medikamentenunverträglichkeit: Auswahl asthmaauslösender Medikamente: ASS, NSAR, ßBlocker . . .
 Beeinflussbarkeit der Beschwerden durch Antiasthmatika
5.2.) Klinische Untersuchung [9,10,16]
<=
Bei der körperlichen Untersuchung stehen Inspektion (z.B. Zyanose, Tachypnoe, anfänglich
häufig Hyperventilation, erschwerte Ausatmung) und Auskultation (verlängerte Exspiration,
Giemen, Brummen, trockene RG - cave: silent chest – s. 8.2.) im Vordergrund, die jedoch bei
Anfallsfreiheit unauffällig sein können. Endexspiratorisches Giemen ist nahezu immer ein
Zeichen für eine obstruktive Erkrankung wie z.B. Asthma bronchiale.
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5.3.) Lungenfunktionsprüfung [10,11]
<=
Diagnostisch wegweisend ist der Befund der Lungenfunktionsprüfung. Dabei spielt die
Spirometrie für die Primärdiagnostik eine Hauptrolle. Zur Durchführung bestehen seitens der
ÖGLUT qualitätsorientierte Empfehlungen und Schulungen.
5.3.1.)
Spirometrie [9,16,18]
<=
Forcierte Vitalkapazität (FVC), forcierter exspiratorischer Flow in einer Sekunde (FEV1)
und das Verhältnis dieser beiden Messungen (FEV%) sind die wichtigsten
Messparameter.
Bei Obstruktion kommt es zu einem FEV1-Abfall um mindestens 20%, FEV1/FVC ist
vermindert, der Atemwegswiderstand erhöht. Eine Normalisierung oder Verbesserung
der Messwerte tritt ca. 10 Min. nach Inhalation eines Beta2-Sympathomimetikums
(Broncholysetest) ein.
5.3.1.1.) Indikationen zur Spirometrie [18]:
- Diagnose und Verlaufskontrolle obstruktiver Lungenerkrankungen
- Diagnose und Verlaufskontrolle restriktiver Lungenerkrankungen
- Beurteilung der Operationstauglichkeit
- Kontrolle des Therapieerfolges
5.3.1.2.) Diagnostik unter Verwendung der Spirometrie:
Grenzwerte siehe Schweregrade
Abbildung 2: Leitfaden für die Asthmadiagnostik
5.3.2.)
Peakflowmetrie [10,11,16, 18]
<=
Grenzwerte siehe Schweregrade
5.3.2.1.) Indikationen zur Peakflowmetrie [18]:
- Lungenfunktionsscreening
- Asthmadiagnostik durch
- Überwachung täglicher Schwankungen der Luftwegsobstruktion
- Überwachung des Effektes der Medikation zu Hause
- Überwachung der Lungenfunktion unter Belastung
- Bronchienprovokationstests
- Asthma-Nachbetreuung
5.3.2.2.) Diagnostik unter Verwendung der Peakflow-Messung [11,16,17, 18]:
Es werden drei starke, rasche Atemstöße durchgeführt und das beste Ergebnis wird
festgehalten. Wenn der Unterschied zwischen den beiden besten Werten über 20
L/min ist, dann werden weitere bis maximal acht Messungen durchgeführt. Die Werte
sind bei mildem Asthma im symptomfreien Intervall für gewöhnlich unauffällig.
 Peakflow-Variabilität: Mess-Serie mit 2 täglichen Messungen (morgens und
nachmittags) über 2 Wochen. Eine Schwankung über 20% ist diagnostisch
signifikant. Wenn die Differenz des höchsten und des tiefsten Wertes dividiert durch
ihren Mittelwert über 20 % (und mindestens 60 L/min) beträgt, so ist die Diagnose
Asthma sehr wahrscheinlich.
 Reversibilitätstest: Über eine Woche werden morgens und abends Messungen
vor und nach Inhalation eines Bronchodilatators durchgeführt. Eine 15%ige PEFVerbesserung (mindestens 60 L/min) 15 min nach Inhalation des Bronchodilatators
ist Beweis für Asthma bronchiale.
 Belastungsreaktion: eine 15%ige PEF-Reduktion unter Belastung ist ein Hinweis
auf Asthma bronchiale, eine 20%ige PEF-Reduktion ist beweisend.
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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5.3.2.3.) PEF-Messung und Verlaufskontrolle
Für die Patientenselbstkontrolle kann der Peak flow-Wert (PEF) herangezogen werden,
sofern die PEF-Messung immer mit demselben Gerät erfolgt und der Patient zuverlässig
dokumentiert. PEF-Messungen sollten regelmäßig, insbesondere bei Verschlechterung
oder instabilem Verlauf des Asthmas vom Patienten durchgeführt werden.
Die Handhabung des Peakflow-Meters sollte regelmäßig beurteilt und bei Bedarf
entsprechend korrigiert werden.
Ein Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen zeigt sicht in einer Reduktion:
- der Peakflow-Variabilität
- der Reversibilität nach Inhalation eines Bronchodilatators
- der Belastungsreaktion
5.3.2.4.) Probleme bei der PEF-Messung
 Bei PEF-Gelegenheitsmessungen können intermittierende Obstruktionen
übersehen werden.
 Sehr kleine Kinder und manche ältere Menschen sind nicht in der Lage einen PEFMeter zu benutzen.
 Messungen der Lungenfunktion und Reversibilitätstests können für sich allein nicht
zwischen Asthma und COPD unterscheiden.
 Zwischen unterschiedlichen PEF-Metern können Kalibrationsprobleme bestehen,
sodass die Abweichungen in verschiedenen Messbereichen variieren können.
5.3.2.5.) Schlussfolgerungen
 Die Interpretation von PEF-Messungen kann nur in Verbindung mit den
Ergebnissen weiterer klinischen Untersuchungen erfolgen.
 Im Praxisalltag ist es sinnvoll nur eine Art von PEF-Meter für alle Patienten zu
verwenden.
 Bei Patienten, die nicht in der Lage sind ein PEF-Meter zu benutzen, muss das
Ansprechen auf die Therapie als Bestätigung der Diagnose gewertet werden.
5.3.3.)
Bodyplethysmographie, Bronchospasmolysetest
<=
Die aufwendigeren Verfahren der Lungenfunktionsdiagnostik, nämlich Bodyplethysmographie,
Bronchospasmolysetest und bronchiale Provokation gehören typischerweise zum Repertoire der
Pneumologen.
5.4.) Thoraxübersichtsröntgen in zwei Ebenen
<=
Während bei der Erst-Diagnosestellung eine Röntgen-Thorax-Aufnahme aus
differentialdiagnostischen Überlegungen (Herz- und Lungenerkrankungen) zumeist indiziert ist,
sind imVerlauf weitere radiologische Untersuchungen z.B. bei Verdacht auf eine Pneumonie
angezeigt. Zur Abklärung eines rhino-sinu-bronchialen Syndroms können bei Patienten mit
rezidivierenden eitrigen Infekten NNH-Aufnahmen indiziert sein.
5.5.) Allergologische Untersuchung [2,16]
<=
Bei Verdacht auf Pollinosis, Staub- oder Tierhaarallergien.
5.6.) Differentialdiagnostik [2,9,10]
<=
Abzugrenzen ist das Asthma bronchiale vor allem zur COPD. Daneben steht die Abgrenzung
zur kardialen Dyspnoe (Herzinsuffizienz, Lungenödem u.a.), Pulmonalembolie und zur
Pneumonie/Infekten im Vordergrund des Interesses. Eine weitere wichtige Ursache für Atemnot
ist der Pneumothorax. Sinusitiden oder Refluxkrankheit können Ursache für protrahierten
Husten sein. Die Möglichkeit einer psychogenen Hyperventilation muss ebenfalls berücksichtigt
werden.
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6.)
Fallmanagement
<=
Grundsätzliches Therapieziel muss es sein, Asthma-Patienten dazu zu befähigen, in Kooperation mit
den betreuenden Ärzten mit der Erkrankung so weit wie möglich selbst umgehen zu können. Deshalb
gehört eine den Fähigkeiten der Patienten angemessene Patientenschulung immer zur AsthmaVersorgung. (s. Abb.5 – Fallmanagement)
6.1.) Grundsätze der Langzeitbetreuung [1,10,17]
<=
 Suppression der Entzündung, Verminderung der bronchialen Überempfindlichkeit und der
Atemwegsobstruktion durch Meidung bzw. Kontrolle von Asthmaauslösern und rationaler
Pharmakotherapie.
 Schweregradkontrolle mit objektiven Lungenfunktions-Parametern.
 Patientenschulung, um eine Partnerschaft bei der Behandlung zu entwickeln.
 Etablierung individueller Behandlungspläne für die Dauertherapie unter Einbeziehung des
Patienten und seiner Angehörigen (schriftliche Unterlagen!).
 Etablierung individueller Behandlungspläne für Exazerbationen (schriftliche Unterlagen!).
 Vermeidung von hohen Allergenkonzentrationen und sensiblisierenden Chemikalien am
Arbeitsplatz.
 Rauchen ruiniert alles, was durch eine Asthmatherapie erreicht werden kann!
6.2.) Situationsdiagnostik [17]
<=
Folgende Fragen sind zu klären:
 Ist die Symptomatik minimal?
 Ist die tägliche Schwankung der PEF-Werte minimal (höchstens 10 - 20%)?
 Ist der Verbrauch an kurzwirksamen Sympathomimetika minimal?
 Liegen Einschränkungen der Funktionsfähigkeit vor?
 Gibt es Hinweise auf Medikamentennebenwirkungen?
 Ist die Lungenfunktion zumindest nach Inhalation von Sympathomimetika verbessert oder
normal?
 Bestehen aktuelle Infekte der Luftwegen (bes. Sinusitis) als Ursache für Exacerbationen?
Krankheitsindex[11]
Der hier vorgestellte Krankheitsindex soll die Symptome des Patienten den oben angeführten
Schweregraden zuordnen. Abgefragt wird der Zeitraum der letzten vier Wochen vor der Konsultation.
Ja
nein
1. Hatten Sie in den letzten vier Wochen Schwierigkeiten beim Schlafen wegen
Asthmasymptomen (einschließlich Husten)?
2. Hatten Sie in den letzten vier Wochen ihre üblichen Asthmasymptome tagsüber
(Husten, Giemen, Beklemmungsgefühl, Atemnot)?
3. Sind Sie in den letzten vier Wochen bei Ihren gewöhnlichen Tätigkeiten durch Ihr
Asthma beeinträchtigt worden (z.B. Hausarbeit, Beruf, Schule etc. )?
Summe der Antworten:
Auswertung:
Keine Frage mit „ja“:
geringer Krankheitsgrad
Eine Frage mit „ja“:
mittlerer Krankheitsgrad
Zwei oder drei Fragen mit „ja“: hoher Krankheitsgrad
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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6.3.) Medikamentöse Therapie
<=
Die Therapie muss individuell auf den Patienten abgestimmt sein und ausführlich mit ihm besprochen
werden. Der Therapieplan sollte schriftlich fixiert werden.
6.3.1.)
Grundsätze [2,7,10]
<=
 Aufgrund der inflammatorischen Ursache der Erkrankung muss die Therapie prinzipiell
antiinflammatorisch sein, wodurch die bronchiale Überempfindlichkeit gesenkt wird
(Controller).
 Die zusätzliche Gabe langwirksamer Beta2-Adrenergika führt zu einem signifikant stärkeren
Effekt als die bloße Erhöhung der inhalativen Steroide.
 Symptome wie Atemnot und Husten werden durch Bronchodilatatoren (Reliever) korrigiert
bzw. vermindert.
 Das therapeutische Vorgehen richtet sich nach dem Schweregrad des Asthmas. Wichtig ist
es, die Therapie individuell zu gestalten und wegen der Variabilität auch variabel
einzustellen.
 Je besser die Lungenfunktion und je geringer die Beschwerden, desto unwahrscheinlicher ist
das Remodelling des Bronchialsystems. Bei optimaler Einstellung ist eine normale oder fast
normale Lungenfunktion über viele Jahre zu gewährleisten.
 Die Therapie ist grundsätzlich alle ein bis sechs Monate zu kontrollieren. Patienten mit der
Anamnese vorangehender schwerer Asthmaexazerbationen sind als Hochrisikopatienten zu
betrachten und intensiv zu betreuen.
Abbildung 3: Therapiekonzept
6.3.2.)
Therapie entsprechend den Schweregraden
<=
 Die intermittierende (leichte) Verlaufsform (Symptome weniger als einmal pro Woche)
benötigt lediglich die Gabe von Bronchodilatatoren (Relievern) bei Bedarf.
 Die persistierende Verlaufsform (Symptome häufiger als einmal pro Woche) muss mit
antiinflammatorischen Substanzen (Controller) therapiert werden. Je nach dem
zusätzlichen Verbrauch an Relievern, der Lungenfunktion und der Symptomhäufigkeit
können mittelgradige bzw. schwere Verlaufsformen unterschieden werden.
 Die Controller-Therapie ist so zu adaptieren, dass eine optimale individuelle Lungenfunktion
und Beschwerdeminimierung erreicht werden. Eine Steigerung der Controller-Therapie ist
indiziert, wenn sich die Symptome häufen, also zunehmend Reliever benötigt werden, oder
der FEV1 unter 80% des individuellen Bestwertes absinkt.
Abbildung 4: Antiinflammatorische Therapie
6.3.3.)
Intensivierung der Therapie - Step up
<=
 Bei mittelgradiger Symptomatik ist ein „Step up“-Prozedere möglich. Vor dem „Step up“ ist
jedoch die Patientencompliance zu überprüfen.
 Wenn die Symptome täglich auftreten, mehrmals täglich kurzwirksame Bronchodilatatoren
benötigt werden oder im PEF-Monitoring Hinweise auf Obstruktionen vorhanden sind, ist die
Dosis der inhalativen Kortikoide zu erhöhen. Zusätzlich können langwirksame Beta2Mimetika (Salmeterol 2x50µg, Formoterol 2x12-24 µg) verabreicht werden. !!! Die
Inhalationstechnik ist zu überprüfen !!!
 Bei unzureichender Kontrolle der Symptome durch hohe Dosen inhalativer Kortikoide und
langwirksamer Beta2-Mimetika können eines oder mehrere der folgenden Medikamente
verabreicht werden
 Retard-Theophyllin 400-600mg / Tag in 1 - 2 Dosen
 Inhalative Anticholinergica (Ipratropium 80µg 4x täglich)
 Beta2-Mimetika in flüssiger Form über einen Inhalator
 Antileukotriene
 Dokumentation der Zusatztherapie!
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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 Wenn der erwünschte Effekt nicht innerhalb 3-4 Woche eintritt, muss das Therapieschema
gewechselt werden. Wenn durch keine der obigen Maßnahmen eine adäquate SymptomKontrolle zu erreichen ist, muss eine orale Kortisontherapie begonnen werden. Ergänzend
muss überprüft werden, ob die gestellte Diagnose korrekt ist.
6.3.4.)
Therapie der Exazerbation
<=
Eine Akutmedikation mit oralen Glukokortikoiden soll bei jeder akuten Exazerbation, ungeachtet des
vorbestehenden Asthmaschweregrades, zum Einsatz kommen.
Intermittierende Therapie mit oralen Glucocorticoiden
Die orale Einnahme von Glucocorticoiden kann auf jeder Therapiestufe notwendig werden, um eine
Asthmaexazerbation zu beherrschen. Der Wirkungseintritt bei oraler und bei parenteraler Gabe ist
vergleichbar. Für beide Anwendungsformen ist mit einer Latenz von einigen Stunden zu rechnen.
Indikationen
 Symptomatik und/oder Peak flow verschlechtern sich zunehmend und lassen sich durch
Erhöhung der Dosis der inhalativen Glucocorticoide nicht beeinflussen.
 Steigender Bedarf an Bronchodilatatoren
 Peak-flow-Abfall auf Werte unter 50% des individuellen Bestwertes
 Nächtliche Asthmaanfälle trotz optimierter Therapie [1]
 Die Morgensymptome persistieren bis Mittag. [16]
Dosierungsempfehlung
 30-50 mg Prednisolonäquivalent/Tag, bis eine stabile Situation (Niveau vor Exazerbation) über
mindestens drei Tage erreicht ist; die durchschnittliche Therapiedauer beträgt 5-10 Tage [1; 16]
 Nach Wiedererlangung der Asthma-Kontrolle können systemische GCS abrupt, d. h. ohne
stufenweise Dosisreduktion, abgesetzt werden. Dieses Vorgehen gilt nicht für diejenigen
Patienten, welche systemische GCS als Langzeitmedikation einnehmen. [3]
 Während der Therapie mit oralen Steroiden werden zusätzlich inhalative Steroide verabreicht
und wenn diese bereits in Verwendung sind, so wird die Dosis gesteigert. [11]
.
6.3.5.)
Therapiereduktion - Step down
<=
Nach Stabilisierung muss wegen der Gefahr einer Übertherapie ein „Step down“-Prozedere
eingeleitet werden. Im Rahmen des therapeutischen Vorgehens ist dieses kontrollierte
Reduzieren unter Vermeidung einer Exazerbation häufig schwieriger als die Therapieeskalation.
Dies ist aus Zeitgründen meist weder im Akutkrankenhaus noch beim Lungenfacharzt möglich,
sondern nur in der informationsabgestimmten Zusammenarbeit aller Behandler, inklusive des
Hausarztes.
Die Wahl der Medikamente orientiert sich in der Regel am Stufenplan. Wenn eine Stabilisierung
erreicht ist, kann die Medikation schrittweise reduziert werden. Angestrebt wird der
Minimalbedarf. Beim chronischen Asthma ist es oft nicht möglich die antiinflammatorische
Therapie abzusetzen.
Ermittlung des Minimalbedarfes [1,10]
Voraussetzungen
 Stabile Phase von 2-3 Monaten
 Geringe (keine) Beschwerden
 Peak flow im Bereich des individuellen Bestwertes mit nur geringen tageszeitlichen
Schwankungen
 Geringer Bedarf an inhalierbaren kurzwirkenden Beta2-Sympathomimetika
 Sorgfältige Dokumentation des Verlauf, möglichst in Kooperation mit dem Patienten
(Asthmatagebuch)
Vorgehen
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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



Orale Steroide werden im Bereich der zu erwartenden Erhaltungsdosis um 1mg
Prednisolonäquivalent/Monat reduziert.
Die Dosis des inhalativen Steroids sollte im Abstand von zwei bis drei Monaten um 50%
reduziert werden, bis die minimale Dosis gefunden ist, mit der die Symptome kontrolliert werden
können.
[7]: Nach Erreichen einer stabilen Situation (FEV1, PEF) erfolgt der allmähliche Therapieabbau
nach dem Stufenschema bis zu dem Punkt, bei dem erstmals eine Verminderung des PEF, des
FEV1 oder eine Verschlechterung der Symptomatik auftritt, danach Erhöhung der Therapie zu
der Stufe, bei der Stabilität bestand. Die so ermittelte Therapiestufe dient der eigentlichen
Dauertherapie. Bedauerlicherweise ist dieser Umschlagpunkt selten konstant (Infekte,
chemische Noxen, Allergene etc.).
Kontrolluntersuchungen der Lungenfunktion im Abstand von drei bis sechs Monaten.
6.3.6.)
Reliever und Controller im Einzelnen
6.3.6.1.) Bedarfsmedikation (Reliever)
<=
Inhalative, kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika
Inhalative kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika (z.B. Salbutamol, Terbutalin oder Fenoterol) sind
die wichtigsten Medikamente zur symptomatischen Behandlung der Atemwegsobstruktion und
Dyspnoe. Sie werden bedarfsorientiert verordnet, auch prophylaktisch vor Belastungssituationen
(zum Beispiel körperlicher Anstrengung). Die Häufigkeit der Anwendung verdient sorgfältige
Beachtung. Bei mehr als dreimaliger täglicher Anwendung sollte das Grundkonzept der Therapie
überprüft werden. In der Regel ist die Dauermedikation gemäß dem Stufenplan anzupassen.
Inhalative, langwirksame Beta2-Sympathomimetika
Langwirksame ß2-Agonisten sind indiziert, wenn öfter als dreimal pro 24 Stunden kurzwirksame
benötigt werden. Die lange Wirkdauer (acht bis zwölf Stunden) von Formoterol (2x 12-24 µg) und
Salmeterol(2x50µg) bietet Vorteile insbesondere bei Patienten mit nächtlichem Asthma und/oder
mehrfachen obstruktiven Episoden tagsüber. Nächtliches Aufwachen wegen Atemnot, Dyspnoe
morgens, Asthmasymptome während des Tages und der Verbrauch an kurzwirksamen Beta2Sympathomimetika werden vermindert. Formoterol und Salmeterol sollen nur in Verbindung mit
topischen Steroiden verordnet werden. Formoterol hat einen raschen Wirkungseintritt und ist daher
potentiell als Bedarfsmedikation geeignet.
6.3.6.2.) Antiinflammatorische Substanzen (Controller)
Inhalierbare Glucocorticoide [1, 2, 17]
Diese Substanzen sind für die Langzeittherapie des Asthmas von überragender Bedeutung. Im empfohlenen
Dosisbereich haben sie nur wenige unerwünschte Wirkungen. Dennoch sollte die niedrigstmögliche
Erhaltungsdosis angestrebt werden.
Tagesdosen topische Corticoide [1,2,3]





niedrig
mittel
hoch
Beclometason (DA,Kps.)
<500 mg
<1000 mg
<2000 mg
Beclometason /Norfluran
<200 mg
< 400 mg
< 800 mg
Budesonid (Turbohaler, DA)
<400 mg
< 800 mg
<1600 mg
Fluticason (DA, Diskus)
<250 mg
< 500 mg
<1000 mg
Flunisolid (DA)
<500 mg
<1000 mg
<2000 mg
Hinweise zur Anwendung:
 2- bis 4mal täglich jeweils vor dem Essen.
 Ausspülen des Mund- und Rachenraumes sowie Zähneputzen nach der Inhalation sind zu empfehlen.
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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
Eine großvolumige Inhalationskammer („Spacer“) reduziert die unerwünschten Wirkungen in der
Mundhöhle (Soor, Heiserkeit) und erhöht die bronchiale Deposition. Bei Applikation mittels
Treibgasdosieraerosolen sollte für inhalierbare Glucocorticoide stets Spacer verwendet werden.
DNCG, Nedocromil [1,17]
Cromoglicinsäure (DNCG) 5-20mg 4x täglich und Nedocromil 4mg 2-4x täglich haben antiinflammatorische
Eigenschaften und sind weitgehend frei von unerwünschten Wirkungen. Sie sind nicht so wirksam wie
inhalative Glucocorticoide.
International wird zur Entzündungshemmung immer mehr den topischen Glucocorticoiden der Vorzug
gegeben, während eine Monotherapie mit DNCG oder Nedocromil nur noch bei reinem exercise-inducedAsthma oder rein allergisch bedingtem Asthma geringen Schweregrades als Therapieversuch empfohlen
wird.
Antileukotriene
Antileukotriene hemmen proinflammatorische Mediatoren, die aus Mastzellen, eosinophilen und basophilen
Leukozyten freigesetzt werden. Die Wirkung der Mediatoren auf glatte Muskelfasern, Gefäßepithelien und
Schleimdrüsen wird durch Rezeptorantagonisten und Syntheseinhibitoren modifiziert. Die neue
Substanzklasse der Leukotrienantagonisten wird als Zusatzmedikation empfohlen. Die Gabe als „First line“Medikament wird derzeit diskutiert. Ein Glukokortikoid-einsparender Effekt ist nachgewiesen. Besondere
Indikationen sind die belastungsinduzierte Bronchokonstriktion sowie das aspirininduzierte Asthma.
Fixe Kombinationspräparate - Langwirksame Sympathomimetika und inhalative Glucocoritcoide
Vorteile:
 Vereinfachte Einnahme, erhöhte Compliance
 Geringere Kosten (?)
 Bessere Akzeptanz des Corticoids
 Verringerung der Verwechslungsgefahr von Medikamenten
Nachteile:
 Verringerung der therapeutischen Flexibilität
 Nur in stabilen Krankheitsphasen einzusetzen
 Einstellung soll nicht mit Kombinationspräparaten vorgenommen werden
 Kombinationspräparate verleiten zur inadäquaten Dosierungen von inhalativen Corticoiden,
Sympathomimetika bzw. beiden.
Theophyllin
Für die antiobstruktive Therapie ist in der Regel eine Serumkonzentration von 10 (5 bis 15) mg/l
ausreichend. Experimentelle Daten über antiinflammatorischen Wirkungen bereits bei Serumkonzentrationen
von 5 bis 8 mg/l liegen vor, jedoch ist die klinische Relevanz dieser Befunde nicht gesichert. Die zusätzliche
Gabe eines Theophyllin-Retard-Präparates und/oder eines langwirksamen Beta2-Sympathomimetikums ist
oft günstiger als die Verdopplung der Dosis des inhalativen Steroides.
Orale Gaben von Glucocorticoiden
Prednison, Prednisolon, Methylprednisolon, Fluocortolon und Triamcinolon sind zur systemischen
Asthmatherapie geeignet. Alle genannten Substanzen entfalten ihre Wirkung wahrscheinlich über den
gleichen Glucocorticoidrezeptor, so dass auch klinische Effekte weitestgehend identisch sind.
 Bei der oralen Therapie ist in der Regel eine Initialdosis von 50mg Prednisolonäquivalent
angemessen. In leichteren Fällen genügt es, mit niedrigeren Dosierungen (etwa 25 mg
Prednisolonäquivalent) zu beginnen.
 Bei der Mehrzahl der corticoidbedürftigen Patienten ist eine Erhaltungsdosis von 2,5 bis 10mg
Prednisolonäquivalent/Tag ausreichend. Tagesdosen von über 15mg Prednisolonäquivalent
sollten in der Langzeittherapie möglichst vermieden werden.
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



Die systemische Gabe von Glucocorticoiden sollte morgens erfolgen. In schweren Fällen kann
es erforderlich sein, die Gesamttagesdosis zu teilen. In diesen Fällen werden am Morgen zwei
Drittel und um 15 Uhr ein Drittel der Dosis verabreicht.
Bei Anwendung oraler Glucocorticoide in Dosen bis zu 20mg Prednisolonäquivalent/Tag sollte
auf die gleichzeitige Applikation topischer Glucocorticoide nicht verzichtet werden. Bei höheren
Dosen sind sie unter Umständen entbehrlich.
Die Empfehlungen zur Osteoporoseprophylaxe und -therapie sind zu beachten.
Bei Diabetes mellitus soll auf orale Glucocorticoide nicht verzichtet werden, wenn diese zur
Asthmakontrolle erforderlich sind. Der möglichen Beeinflussung des Kohlenhydratstoffwechsels
ist durch engmaschige Blutzuckerkontrollen und gegebenenfalls Anpassung der antidiabetischen
Therapie Rechnung zu tragen.
6.3.7.)
Weitere Maßnahmen
<=
 Bei einem durch Allergene verursachten Asthma, insbesondere durch Pollen und/oder Milben,
kann die Indikation für eine spezifische Immuntherapie geprüft werden. Die Indikationsstellung
und Durchführung erfordert allergologische Erfahrung.
 Antibiotika sind nur bei deutlichen Hinweisen auf eine bakterielle Infektion indiziert. Die meisten
Infektionen, die eine Exazerbation verursachen, sind viraler Natur. Unnötiger Antibiotikaeinsatz ist
zu vermeiden, jedoch müssen Sinusitiden als mögliche Exazerbationsursache berücksichtigt
werden.
 Antihistaminika haben nur eine sehr begrenzte Wirkung bei Asthma bronchiale. Sie können
verwendet werden, um Symptome einer Allergie zu reduzieren.
 Antitussiva: Husten ist gewöhnlich ein Zeichen unzureichender Medikation. Die Therapie muss
intensiviert werden, eventuell sind zwischendurch orale Kortikoide nötig.
 Mucolytika: Einsatz umstritten bei Diskrepanz messbarer Effekte und klinischem Erfolg.
6.3.8.)
Häufige Fehler bei der Langzeittherapie [9]
<=
 Regelmäßige alleinige Anwendung von Bronchodilatatoren: Studien zeigen, dass sich dadurch das
Asthma langfristig verschlechtert (häufigere Akutbehandlungen) - besser Glukokortikoid-Aerosole
als Basistherapie einsetzen.
 Falsche Handhabung des Inhalationssystems - regelmäßig Inhalationstechnik vorführen lassen!
 Patient benutzt technisch ungünstiges Inhalationssystem - möglichst Dosier-Aerosol mit
großlumigem Zwischenstück (Spacer) oder inhalatives Pulversystem verschreiben - dadurch
gelangt mehr Wirkstoff in die Lunge.
 Widersprüchliche Instruktionen durch verschiedene Ärzte und Pflegepersonal: Hausarzt sollte
Höchstmaß an Kompetenz anstreben und Koordinationsfunktion aus starker Position heraus
ausüben.
Folge: Vertrauen und Therapietreue.
6.4.) Vermeidung von Auslösern [1,9]
<=
 Rauchen aktiv und passiv
 Allergenkarenz oder -vermeidung im familiären und beruflichen Bereich:
Pollenallergie: bei Pollenflug (Pollenflugkalender) möglichst kein Aufenthalt im Freien.
Allergenarme oder -freie Urlaubsorte auswählen (Meer oder Hochgebirge). Trocknen der
Bettwäsche im Freien vermeiden (Pollenfalle!).
Hausstaubmilbenallergie: Nachweis und Bestimmung des Belastungsgrades mit
Hausstaubmilben und deren allergenhaltigen Exkremente im Hausstaub durch Tests möglich (z.B.
Acarex Test).
Wohnraumsanierung durch Trockenhalten der Räume, häufiges Staubsaugen (wenn möglich mit
pollenfilterhaltigem Staubsauger durch eine andere nicht allergische Person), Vermeidung von
Teppichen und Teppichböden, möglichst Parkett- oder Kunststoffböden.
Sanierung von Schimmelpilzbrutplätzen wie Zimmerpflanzen, Klimaanlagen, feuchte Tapeten,
Wandrisse, Holzpaneele.
Keine Haustiere, bei Kindern kein Spielzeug mit Naturfell.
Verwendung von milbendichten Matratzen und Polsterbezügen.
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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 Inhalative Noxen am Arbeitsplatz
 Betarezeptorenblocker: in jeder Darreichungsform kritisch prüfen bzw. funktionskontrollierte
Testgabe erwägen
 Bei bekannter Überempfindlichkeit: Acetylsalicylsäure, weitere NSAR
6.5.) Kontrollparameter und Zeitabstände [2,910,11,17]
<=
Jährliche komplette Kontrolluntersuchung: Anamnese, klinische Untersuchung, kleine Lungenfunktion
mit Bestimmung von VC und FEV1 - bei Bedarf Labor, EKG oder Allergietestung.)
Asthmatiker mit mittlerem und schwerem Krankheitsbild: Überprüfung der Lungenfunktionsparameter
mindestens einmal pro Quartal.
Akute Exazerbationen: kurzfirstige Wiederholungsmessungen der Lungenfunktion und Kontrolle des
Peakflow-Protokoll der letzten zwei Wochen. Wenn nötig kann eine kleine Spirometrie angeschlossen
werden. Bei älteren oder schwer kranken Patienten sind entsprechend häufige Hausbesuche
notwendig.
6.6.) Standardisierte Dokumentation zur Qualitätssicherung [10,11]
<=
Eine komplette Dokumentation umfasst:
 Monitoring von Anzeichen und Symptomen von Asthma
 Monitoring der zwischenzeitlichen Exazerbation des Asthmas
 Monitoring der Lungenfunktion - Spirometrie/Peak-flow-Messung
 Monitoring der Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit
 Monitoring der Qualität der Pharmakotherapie
 Monitoring der Arzt-Patienten-Kommunikation und der Patienten-Zufriedenheit
Im allgemeinen sollten Arzt und Patient ein individualisiertes Monitoring vereinbaren. Als
Hilfestellung beim Asthma-Monitoring wird die Benutzung von Monitoring-Checklisten (Papier/EDV)
und auch die konsequente Nutzung der Dokumentationen der Patienten
(Asthmatagebuch/Patientenpass) vorgeschlagen
6.7.) Patientenführung (Lebensstil, Familie, Beruf) [7,8,10]
<=
Wechselnde bronchiale Reaktivitätslage und die Notwendigkeit einer lebensbegleitenden Dauertherapie
sind die wesentlichen Gründe für ein ärztlich geleitetes Selbstmanagement.
Patienten haben bestimmte Vorstellungen von ihrer Krankheit und Annahmen darüber, inwieweit sie
selbst deren Verlauf beeinflussen können. Werden die individuellen Krankheitskonzepte in die
Patientenschulung einbezogen, können Korrekturen stattfinden (z.B. über Nebenwirkungen der
Behandlung mit inhalativen Kortikoiden). Wird jedoch aufgrund der Empfehlung des Arztes eine
Umstellung des Lebensstils und somit weitreichende Veränderungen nötig (z.B. das Rauchen aufgeben,
ein Haustier abschaffen), kann es zu Konflikten mit dem individuellen Krankheitskonzept des Patienten
kommen. In der Folge besteht die Möglichkeit, dass sich der Patient von den ärztlichen Empfehlungen
distanziert.
Zusätzlich beeinflusst die Krankheit das alltägliche Leben. Beim Sport oder bei der Arbeit in Haus
und Garten müssen bestimmte Regeln beachtet werden, wie die korrekte Medikation oder das
rechtzeitige Wahrnehmen einer Atemnot. Durch die schlechte Verträglichkeit verrauchter Räume oder
verschiedener Duftstoffe kann die Teilnahme an gesellschaftlichen Aktivitäten eingeschränkt sein.
In das typische Aufgabenfeld des Hausarztes bei der Betreuung von Asthmapatienten gehören
Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung und präventiv die jährliche Grippeimpfung von
Asthmapatienten, zur Urlaubszeit die gesundheitsbezogene Reiseberatung und Sportberatung sowie ggf.
geeignete Maßnahmen zur Raucherentwöhnung und Beratungen zur Wohnraumsanierung und
Haustierhaltung.
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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6.8.) Schulung und ärztlich geführte Selbstbehandlung [1,7,13,10,15,17]<=
Als wesentliche Ursache die Diskrepanz zwischen immer besseren therapeutischen Möglichkeiten und
einer nach wie vor besorgniserregenden epidemiologischen Realität werden erachtet:
 Eine unzureichende Compliance für die notwendige antiinflammatorische Dauertherapie
 mangelhafte Inhalationstechnik,
 eine zu seltene korrekte Selbstkontrolle der Atemfunktion durch die Patienten,
 unzureichende Kenntnisse und Fertigkeiten der Patienten, einen akuten Asthmaanfall
bestmöglich zu verhindern oder zu bewältigen.
Typischerweise werden Atemgymnastik, für die besonders bei schwerem Asthma bronchiale ein Bedarf
besteht, und strukturierte Patientenschulung im Rahmen von ambulanten oder stationären
Rehabilitationsmaßnahmen angeboten, weil Schulungen im Rahmen von Routinebesuchen in der
Arztpraxis nur schwer durchführbar sind.
Zusätzlich bieten qualifizierte Selbsthilfegruppen und Asthmasportgruppen (derzeit noch nicht in
Österreich) vielen Patienten Hilfestellungen an. Deshalb sollten Asthmapatienten auf vorhandene
Gruppen aufmerksam gemacht werden.
Im Rahmen einer zweieinhalbjährigen Pilotstudie konnte die Effektivität eines ambulanten strukturierten
Schulungsprogramms für erwachsene Asthmatiker AFAS (Ambulante Fürther Asthma-Schulung) an
25 Patienten mit leicht- bis schwergradigem Asthma evaluiert werden.
Wesentliche Schulungsinhalte sind :
 Akzeptanz der Erkrankung und ihrer Behandlung
 Richtige Inhalationstechnik
 Unterscheidung zwischen Dauer- und Bedarfsmedikation
 Erkennen einer Asthmaexazerbation und möglichst auch der Auslöser
 Peak-flow-Messung, Dokumentation von Symptomen und Medikamentenverbrauch
 Selbsthilfemaßnahmen und Selbstmedikation(schriftliche Instruktionen!)
 Als Teil des Selbstmanagements kann der Patient ein PEF-Dokumentationsblatt mit individuell
festgelegten Alarmgrenzen und der folgenden Anweisung erhalten:
Beispiel für Patientenanweisung im Dokumentationsblatt:
Wenn die morgendlichen PEF-Werte 85% des vorherigen Optimalwertes betragen, soll die Dosis
des inhalativen Corticoids für 2 Wochen verdoppelt werden.
Wenn die morgendlichen PEF-Werte unter 50-70% des vorherigen Optimalwertes liegen, soll der
Patient eine orale Corticoidtherapie mit 40mg Prednisolonäquivalent täglich für die Dauer einer
Woche beginnen und den behandelnden Arzt kontaktieren.
Ergebnisse:
 Nach AFAS verbesserte sich das Wissen der Patienten über ihre Erkrankung und über die
Medikation signifikant.
 Die medikamentöse Therapie konnte optimiert werden: Vor der Schulung setzten nur 52% der
Patienten das inhalative Steroid regelmäßig ein, nach ein und zweieinhalb Jahren 96% (p<0,01).
 Die Teilnahme an AFAS verbesserte die Selbstkontrolle der Erkrankung: Bei akuter Atemnot
benutzten mehr Patienten ein Peak-Flow-Meter - vor AFAS 0%, ein Jahr nach AFAS 88% und
zweieinhalb Jahre nach AFAS 75% (p<0,001).
 Die Anzahl der schweren Asthma-Anfälle nahm ab von 10,7 + 2,5 pro Patient und Jahr vor AFAS
auf 1,3 + 0,2 (p<0,001) im ersten Jahr nach AFAS und bzw. 2,0 + 0,3 (p<0,05) nach 2 ½ Jahren.
 Die Gesamtzahl der Krankenhaustage mit Diagnose „Asthma“ lag im Jahr vor AFAS bei 219
Tagen, im ersten Jahr bei 0 (p<0,001) und im zweiten Jahr bei 17 Tagen.
Schlussfolgerungen:
 Die Effizienz der Patientenschulung mit AFAS war auch noch nach 2 ½ Jahren nachweisbar,
allerdings zeigte sich insb. bei der Selbstkontrolle der Erkrankung eine Abnahme der Effektivität.
 Die Ergebnisse der Pilotstudie sprechen für die Effizienz auch ambulanter Patientenschulungen.
 Patientenschulungsangebote in OÖ s. http://www.atemschule.at/ oder im Institut für
medizinische Qualitätssicherung der Ärztekammer für OÖ.
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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6.9.) Praxisausstattung und Notfallsausrüstung [11]


7.)
<=
Praxisausstattung:
Größenmess-Stab
Körperwaage
PEF-Meter
Normogramme
Inhalator
Placebo-Dosieraerosole und Placebo-Trockeninhalatoren zu Demonstrationszwecken
Messkarten für Patientenselbstmessungsserien
Notfallsausrüstung:
PEF-Meter
Großvolumiger Spacer
Inhalator
Notfallsmedikamente
Systemmanagement
<=
7.1.) Kooperation mit Spezialisten [1,10, 17]













<=
Ein Spezialist sollte konsultiert werden bei:
Erstdiagnostik
Zweifeln an Diagnose oder Therapie
Verdacht auf berufsbedingtes Asthma
Einleitung der Dauertherapie
wiederholte Exazerbationen oder plötzliche, schwere Asthmaanfälle
Einstellungsprobleme trotz optimaler Compliance
kontinuierliche Verschlechterung der Symptome trotz Steroidinhalation
Schwangerschaft mit Verschlechterung des Asthmas
unmittelbar vorausgegangene Krankenhaus- oder Notfallbehandlung wegen Asthma
Hinweise auf Überempfindlichkeit gegen Medikamente, insbesondere gegen nichtsteroidale
Antiphlogistika
Ermittlung des Minimalbedarfs an oralen Glucocortikoiden
die Krankheit interferiert mit der Lebensführung des Patienten (z.B. sportliche Aktivitäten)
Indikation zur Rehabilitation nach Ausschöpfung ambulanter Maßnahmen
Ergänzend zur Betreuung durch den Hausarzt sollte eine ebenso regelmäßige, zumindest jährliche
Mitbehandlung und Dokumentation durch den Pneumologen bei den Patienten durchgeführt werden,
die durchgängig mit oralen Glucocorticoiden behandelt werden. Wichtig ist, dass gerade bei
gemeinsamer Betreuung ein Wechsel von Medikamenten durch den Hausarzt oder Pneumologen
schriftlich (ggf. mündlich) begründet werden sollte.
7.2.) Vernetzung ambulanter und stationärer Strukturen [10]
<=
7.2.1.)





Indikationen zur Krankenhauseinweisung nach ambulanter Notfallbehandlung [10]
mangelhaftes Ansprechen auf Therapie in den ersten 1–2 h,
schwerwiegende Risikofaktoren,
mehrtägige Verschlechterung der Symptomatik trotz adäquater Therapie,
mangelnde Verfügbarkeit ärztlicher/ medikamentöser Hilfe im häuslichen Bereich,
zu erwartende Schwierigkeiten beim Krankentransport im Falle einer weiteren
Verschlimmerung des Asthmas.
7.2.2.)
Entlassung aus dem stationären Bereich [10,11,17,4]
Vor Entlassung aus dem Krankenhaus sollte eine mindestens 24stündige stabile Situation
geherrscht haben.
7.2.2.1.) Die Lungenfunktion muss in den Normalbereich zurückgekehrt sein.
- PEF > 75% der Kontrollwerte oder vorhergehender Bestwerte
- PEF-Tagesschwankungen unter 25%
- Keine nächtliche Symptomatik
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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7.2.2.2.) Vor der Entlassung ist zu überprüfen ob der Patient:
-
Eine Verschreibung für ein orales Kortikoid oder eine Steroidinhalation hat.
Eine Beta2-Mimetikainhalation hat.
Die korrekte Inhalationstechnik beherrscht.
Das Konzept der Erhaltungstherapie versteht.
Ein PEF-Meter zur Verfügung hat und ihn benützen kann.
Darüber informiert ist, dass er seinen behandelnden Arzt innerhalb von 3 Tagen aufsuchen
sollte.
7.2.2.3.) Informationen, die im Entlassungsbrief enthalten sein müssen
- Empfehlungen zur Kortikoidtherapie (Dosis und Dauer)
- Entlassungsmedikation
- Entlassungs-Lungenfunktions-Wert, Laborparameter, Blutgase
- Vorschläge zum weiteren Verlauf
8.)
7.2.3.)
Selbsthilfegruppen
OÖ Asthma- und Allergie-Selbsthilfegruppe Linz
Kontakt: Prim. Dr. Kurt Aigner, Herr Roland Rieger, p.A. KH der Elisabethinen –
Lungenabteilung, 4020 Linz, Fadingerstr. 1; Tel:070 – 7676 – 4205; Fax: 070 – 767664205
OÖ Asthma- und Allergie-Selbsthilfegruppe Gmundnerberg
Kontakt: OA Dr. W. Purkarthofer, p.A. LKH Gmundnerberg, 4813 Altmünster,
Gmundnerberg 82; Tel.: 07612 – 88811- 0; Fax: 07612 – 88811 – 420
7.2.4.)
Pollenwarndienst
Land OÖ
Tel.: 07612 – 88811 – 303
Stadt Linz Tel.: 070 – 7806 – 3406
Uni Wien
Tel.: 01 – 40400 - 3309
Komplikationen [1,6,10,11,4]
<=
8.1.) Ambulante Behandlung des leichten bis mittelschweren Asthmaanfalls
<=
Merkmale
 normale Sprache
 Atemfrequenz < 25 Atemzüge / Minute
 Pulsfrequenz < 120 Schläge / Minute
 Peak-flow > 50% des Norm- oder individuellen Bestwertes bzw. > 200 L/Minute, wenn der
vorausgehende Bestwert nicht bekannt ist.
Die Behandlung kann zu Hause stattfinden. Die Besserung muss eingetreten sein, bevor der Arzt den
Patienten verlässt.
Behandlung
 Kurzwirksames Beta2-Sympathomiketikum - 2 Hübe möglichst mit Inhalationshilfe - falls
erforderlich, im Abstand von zehn Minuten wiederholen. Individuelle Dosierung unter
Bedachtnahme von Tremor, Unruhe und Palpitationen
 Kontrolle der Inhalationstechnik
 50mg Prednisolonäquivalent oral oder intravenös
 200mg Theophyllin-Lösung oral, Anpassung der Dosis je nach Vormedikation
 Überwachung für 30 Minuten
 Der Therapieerfolg sollte mittels PEF-Meter und Pulsfrequenz (die Beta2-Mimetika können zu
einem Frequenzanstieg führen) kontrolliert werden.
 wenn keine Verbesserung eintritt ist die stationäre Behandlung notwendig
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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CAVE: Der Asthmaanfall ist häufig kein singuläres Ereignis. Deshalb muss sich eine Verlaufskontrolle
anschließen:
Verlaufskontrolle
 Symptome und Peak-flow-Werte dokumentieren
 Behandlungsplan erstellen bzw. überprüfen
 Kontrolluntersuchung innerhalb von 48 Stunden
8.2.) Ambulante Behandlung des lebensbedrohlichen Asthmaanfalls
Merkmale [1,6,4]
Der Patient ist so kurzatmig, dass er kaum sprechen bzw. einen Satz kaum beenden kann.
 Atemfrequenz > 25 Atemzüge / Minute (Erwachsene) > 40 (Kinder)
 Pulsfrequenz > 120 Schläge / Minute
 Peak-flow-Werte < 100 l / Minute
Ein Notarztwagen/Rettung ist anzufordern, wenn sich der Zustand unter der Behandlung nicht rasch
bessert bzw. Folgendes zutrifft:
 Nahezu kein Atemgeräusch bei der Auskultation („silent chest“)
 Auffällige flache Atmung
 Zyanose, tachykarde Rhythmusstörung, Bradykardie, Hypotonie, Erschöpfung, Verwirrtheit oder
Koma.
Sofortbehandlung
 Sauerstoff 2 bis 4 l / Minute über Nasensonde
 4 Hübe eines kurzwirksamen Beta2-Sympathomimetikums im Abstand von zehn Minuten,
möglichst mit Inhalationshilfe
 Theophyllin 200mg oral bzw. langsam intravenös, Anpassung der Dosis je nach Vormedikation
 100 mg Prednisolonäquivalent intravenös oder oral.
Cave: Sedativa
Pflichten für den Arzt
 Bei Krankenhauseinweisung muss das Eintreffen des Notarztes abgewartet oder der Patient
ärztlich begleitet transportiert werden!
 Durchgeführte Therapiemaßnahmen schriftlich übermitteln!
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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9.)
Quellennachweis
[1]
Asthmatherapie bei Kindern und Erwachsenen
Empfehlung der Deutschen Atemwegsliga (DAL) in der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie
Konsensus zur Diagnose und Therapie von Asthma bronchiale bei Erwachsenen
Österreichische Gesellschaft für Lungenerkrankungen und Tuberkulose
Asthma bronchiale – Therapieempfehlungen der Arzneimittelkomission der Deutschen
Ärzteschaft, 1. Auflage September 2001
Behandlung von akuten Asthmaexazerbationen, in: ebm-guidelines 2001: hrsg. Von Duodecim
Medical Publications Ltd., Finland
North of England evidence based guidelines developement project: summary version of
evidence based guideline for the primary care management of asthma in adults
BMJ 1996; 312; 762-766 (23 March)
Emergency management of acute asthma - key points for primary care
National Asthma Campaign Scotland - Review date: 2001
Asthmatherapie beim Hausarzt - Neues und Beachtenswertes
MMW-Fortschr.Med. Nr.34/1999 24-28
Asthma-Patienten für den Alltag schulen
MMW-Fortschr.Med. Nr.34/1999 29-32
Praxisleitfaden Allgemeinmedizin - Asthma bronchiale
Gustav Fischer Verlag
Leitlinie zur Versorgung von erwachsenen Patienten mit Asthma bronchiale in der Region
Neckar-Alb, Prof. Dr. M. Geraedts - Heine-Universität Düsseldorf
Primary Care Management of Asthma
A National Clinical Guideline / Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Müssen die Asthma-Konsensuspapiere revidiert werden?
Prof. Dr. F. Kummer - Atemwegs- und Lungenkrankheiten Heft 10/97
„Nationales ambulantes Schulungsprogramm für erwachsene Asthmatiker (NASA)“ - Ein
Konzept der deutschen Atemwegsliga in Zusammenarbeit mit dem Berufsverband der Pneumologen
und der Sektion Prävention und Rehabilitation in der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie.
Verbesserungspotenzial bei der medizinischen Versorgung von Asthmatikern: Eine regionale
Qualitätsbewertung
Geraedts M. et al., Gesundh ökon Qual manag 2001; 6: 125-133
Evaluation eines ambulanten strukturierten Asthma-Schulungsprogramms für Erwachsene
Münks-Lederer C. et al., Pneumologie 2001; 55: 84-90
Asthma: symptoms and diagnosis, in: ebm-guidelines 2001: hrsg. Von Duodecim Medical
Publications Ltd., Finland
Long-term management of asthma, in: ebm-guidelines 2001: hrsg. Von Duodecim Medical
Publications Ltd., Finland
Pulmonary function tests, in: ebm-guidelines 2001: hrsg. Von Duodecim Medical Publications Ltd.,
Finland
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[16]
[17]
[18]
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
<=
Seite 20/24
11. ABBILDUNGEN:
<=
Abbildung 1: Asthma – Schweregrade
Abbildung 2: Leitfaden der Asthmadiagnostik [2]
Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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Abbildung 3: Therapiekonzept Asthma [2]
Abbildung:
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Therapiekonzept
intermittierend
persistierend
mittelschwer
schwer
Symptome
³ 80 %
Lungenfunktion
£ 50 %
Reliever
Controller
Step up
Step down
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Abbildung 4: Antiinflammatorische Therapie [2]
Abbildung:
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Antiinflammatorische Therapie
Step up
Cromone
Niedrigdosierte
inhalative
Glukokortikoide
Niedrigdosierte
inhalative
Glukokortikoide
LeukotrienAntagonisten
Hochdosierte
inhalative
Glukokortikoide
Systemische
Glukokortikoide
LeukotrienAntagonisten
Theophylline
Theophylline
Theophylline
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Asthma in der Allgemeinpraxis - Dr. Erwin Kepplinger
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Abbildung 5: Fallmanagement
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