Leistenregion und Andrologie

Kinderkrankenpflegeschule
1
Leistenregion und Andrologie
Leistenregion und Andrologie
Schmerzlose Schwellung des Leistenkanals oder des Skrotums
Indirekte, angeborene Leistenhernie
Definition:
Die indirekte Inguinalhernie besteht aus dem persistierenden Processus vaginalis peritonei,
der mit Eingeweiden aus der Peritonealhöhle gefüllt ist.
Vorkommen: Häufigste chirurgische Erkrankung im Kindesalter, ca. 1 % aller Kinder; 80 %
manifestieren sich in den ersten 3 Lebensmonaten. Rechtsseitig in ca. 60 %, links 30 %,
bilateral 10 %; Je jünger das Kind ist, desto häufiger treten bilaterale Hernien auf; deutliche
Androtropie (ca. 5:1).
Ätiologie/Pathogenese:
Beim Deszensus testes begleitet eine Ausstülpung des Peritoneums den Hoden vom inneren
(lateralen) durch den Leistenkanal zum äußeren (medialen) Leistenring bis in das Skrotum.
Physiologisch ist diese Ausstülpung spaltförmig. Sie obliteriert bis zur Geburt (bzw. im Laufe
des 1. LJ).
Wenn Darmschlingen in den persistierenden Processus eintreten und ihn ausweiten, werden
sie als indirekte Leistenhernie bezeichnet (fließende Übergänge zur Hydrozele).
Die angeborene Leistenhernie beim Mädchen verläuft ebenfalls vom inneren zum äußeren
Leistenring (wesentlich seltener, da der Weg hier nicht vom Hoden "gebahnt" wurde).
Anamnese/Klinik:
Schwellung im Bereich des äußeren Leistenringes, Skrotums oder der Labia majora, die bei
Erhöhung des intraabdominellen Drucks (z. B. Schreien) zunehmen kann und unter
Ruhebedingungen reponibel ist.
Gezielte Anamnese! Die Angaben der Eltern sind in der Regel verläßlicher (und sicherer) als
der Palpations-befund!
Diagnostik:
Klinische Diagnose. Z. A. möglicher DD kann die Sonographie und Diaphanoskopie der
Leiste und des Skrotums herangezogen werden.
Differentialdiagnosen:
Leistenhoden, Leistenlymphome, Hydrozele, Femoralhernie, Funikulozele, NUCK-Zyste (bei
Mädchen), akutes Skrotum.
Besonderheiten:
Beim Mädchen kann der Bruchsack mitsamt Tuben und Ovar bis in die Labia majora reichen
(Gefahr: Torquierung und Durchblutung).
Liegt beim Mädchen ein bilateraler Leistenbruch vor, muß eine testikuläre Feminisierung
durch Chromosomenanalyse ausgeschlossen werden.
Komplikationen:
Häufig! Besonders im Säuglingsalter als Erstmanifestation!
Irreponible Hernie: Bruchinhalt läßt sich nicht in die Bauchhöhle reponieren (sog.
Brucheinklemmung). Inkarzerierte Hernie: Wie irreponible H. plus Durchblutungsstörungen
(venös und/oder arteriell) des Bruchinhaltes. Kann nur bei der Operation oder durch
Sekundärpathologie diagnostiziert werden.
Kinderkrankenpflegeschule
2
Leistenregion und Andrologie
Unbehandelt resultiert eine Komplikationskette:
Brucheinklemmung (irreponible H.)Passagestörung (Ileus)Durchblutungsstörung des
Bruchinhaltes (inkarzerierte H.)Gangrän des BruchinhaltesPerforationPeritonitis!
Zusätzlich läuft die Pathophysiologie des Ileus ab!
Therapie:
Mit Diagnosestellung ist die Indikation zur früh-elektiven, evtl. tageschirurgischen Operation
(= Herniotomie) gegeben.
Z. B. nach FERGUSON: Isolation des Bruchsacks nach Eröffnung des
LeistenkanalsEröffnung des Bruchsacks (Inspektion: Bruchinhalt?)Reposition des
BruchinhaltsBruchsackdurchtrennung und
-verschluß (Durchstichligatur) am inneren Leistenringkeine Samenstangverlagerungevtl.
Reposition des Hodens in das SkrotumRekonstruktion des LeistenkanalsWundverschluß.
Lagekontrolle des Hodens!
Irreponible H.: Repositionsversuch mit Analgosedierung (stationär durch erfahrenen
Untersucher!)OP nach 24 (48) h.
Inkarzerierte H.: Not-OP! Evtl. als Herniolaparotomie.
Prognose:
Elektiv-OP: Letalität unter 0,02 %; typische Komplikationen: Rezidive, sekundärer
Hodenhochstand und sekundäre Hodenatrophie in jeweils < 2 %.
OP-Letalität bei Inkarzeration ca. 1 %, hierbei außerdem wesentlich höhere
Komplikationsrate.
Anatomie
Abb. 1:
Ansicht der rechten Leistenregion des Mannes von
innen, d.h. von der Bauchhöhle her:
1 innerer Leistenring (= Eingang in den Leistenkanal);
2 Samenstrang; 3 Hinterwand des Leistenkanals
(Fascia transversalis); 4 Leistenband; 5
Hauptschlagader des Beines mit Begleitvene; 6
Harnblase; 7 Beckenschaufel; 8 Nabel; 9
Oberschenkelmuskel;
Schenkelbruchpforte,
direkte Bruchpforte,
indirekte Bruchpforte
Abb. 2:
Ansicht der Leistenregion des Mannes von außen:
an der rechten Körperhälfte (links im Bild) ist die
äußere Bindegewebsplatte (Externusaponeurose)
entfernt. 1 innerer Leistenring (links angedeutet); 2
Fascia transversalis (Hinterwand des Leistenkanals);
3 äußerer Leistenring; 4 Externusaponeurose; 5
Leistenband.
Kinderkrankenpflegeschule
3
Leistenregion und Andrologie
Hydrozele
Definition:
Flüssigkeitsansammlung (Zyste) im Bereich des Processus vaginalis peritonei
1: Hydrocele testis
2: H. funiculi spermatici
3: H. multilocularis
a: Peritoneum; b: Fascia transversalis; c: Ductus deferens; d: geschlossene Strecke des
Processus vaginalis peritonei; e: offen gebliebener Teil des Processus vaginalis peritonei; f:
Cavum scroti, Raum zwischen viszeralem und parietalem Anteil der Tunica vaginalis testis.
Ätiologie/Pathogenese:
Beim Descensus testis begleitet eine Ausstülpung des Peritoneums den Hoden im
Leistenkanal vom inneren zum äußeren Leistenring bis in das Skrotum. Physiologisch ist
diese Ausstülpung spaltförmig und obliteriert bis zur Geburt (bzw. im 1. LJ). Unterbleibt die
Obliteration im Mittelabschnitt, bildet sich eine H. funiculi spermatici heraus (sofern der
distale Abschnitt nicht obliteriertH. testis).
Ein vollständig offener P. vaginalis ist definitionsgemäß eine Hernie (indirekte oder
angeborene Hernie).
Hernie -griech- Sproß, also Aussprossung bzw. Ausstülpung des Peritoneums.
Hydrozelen bei Kindern sind sehr häufig kommunizierend, d. h. es besteht eine spaltförmige
Verbindung zur Bauchhöhle. Bei Verbindung zum Peritoneum wird von indirekter oder
angeborener Leistenhernie gesprochen (Übergänge fließend).
Klinik:
Schmerzloser Skrotaltumor (ein- oder beidseitig); ist er ausdrückbar bzw. verändert sich die
Größe, z. B. beim Schreien, so spricht dies für eine kommunizierende Hydrozele.
Diagnostik:
Translumination mit starker Taschenlampe, besser mit Kaltlichquelle: Homogen transparent
aufleuchtende Flüssigkeitsblase.
Sonographie: Homogene, echoarme Flüssigkeitsansammlung.
Differentialdiagnosen
der schmerzlosen Hodenschwellung:
Varikozele/Funikulozele; Skrotalhernie; Hodentumor.
Kinderkrankenpflegeschule
4
Leistenregion und Andrologie
Besonderheiten:
Bei rascher Größenzunahme kann die Hydrozele als schmerzhaftes akutes Skrotum
imponieren. Andere Erkrankungen des Hodens (z. B. Tumor, Torsion) können zur
Ausbildung einer sekundären Hydrozele führen.
Therapie:
bis zum Ende des 1. LJ sind kleinere Hydrozelen häufig und als physiologisch anzusehen.
Sie bilden sich oft spontan zurück; tritt eine Hydrozele danach auf oder nimmt an Größe zu,
muß sie operiert werden.
Varikozele
Definition:
Variköse Erweiterung des Plexus pampiniformis (Vv. testikulares/spermaticae) im Bereich
des Hodens, die in der Pubertät bei bis zu 20 % der Jungen auftreten kann.
Ätiologie/Pathogenese:
Idiopathische Varikozele: Meist linksseitig als Folge fehlender oder insuffizienter
Venenklappen der rechtwinklig in die V. renalis einmündenden V. testicularis.Hypoxie,
Hyperämie und erhöhte Temperatur des Hodens (normal ca. 35 °C) können zu verminderter
Fertilität führen.
Symptomatische Varikozele (sehr selten); sie entsteht infolge einer venösen
Abflußbehinderung bei retroperitonealer Raumforderung (z.B. Nierentumor); gelegentlich
auch nach vorausgegangener Herniotomie.
Klinik:
Tiefstand des betroffenen Hodens, knäulartige, schmerzlose Skrotalschwellung, vorwiegend
links.
Diagnostik:
Duplex-Sonographie, evtl. Phlebographie mit Verödung in gleicher Sitzung.
Kinderkrankenpflegeschule
5
Leistenregion und Andrologie
Akutes Skrotum
Definition:
Ähnlich wie beim "Akuten Abdomen" umfaßt der Begriff die Differentialdiagnose akut
aufgetretener Schmerzzustände des Skrotums verschiedener Ätiologie.
Der drohende Verlust des Hodens macht häufig eine rasche chirurgische Intervention
notwendig! („Über einem akuten Skrotum darf die Sonne nicht auf oder untergehen!“)
Ätiologie/Pathogenese:
Abhängig vom zugrunde liegenden Krankheitsbild (s. DD)
Anamnese:
Akut aufgetretene starke Schmerzen im Bereich des Skrotums. Begleitend oft abdominelle
Schmerzen, Übelkeit sowie Erbrechen (Abgrenzung zu abdominellen Ursachen z. T.
schwierig).
Differentialdiagnostisch wichtig ist die Frage nach zuvor bestehender Skrotalschwellung
(Hinweis auf vorbestehende Hydrozele, Leistenhoden, Tumor).
Evtl. frühere vorübergehende Schmerzepisoden (z. B. spontane Detorquierung), Trauma,
Fieber.
Klinik:
Skrotalschwellung (Leistenhernie, Hydrozele, Tumor); Entzündungszeichen, Kremasterreflex
(nicht vorhanden bei vollständiger Torsion), Hodenhochstand, Fieber.
Prehn-Zeichen (unsicher): Keine Schmerzlinderung oder sogar Schmerzzunahme bei
Anheben des Skrotums ( = pos. Prehn-Zeichen bei Hodentorsion; neg. Prehn-Zeichen z. B.
bei länger bestehender Torsion, Epididymitis).
Diagnostik:
Basislabor, besonders Infektionsparameter (Leukozyten, CrP, BKS)
Sonographie/Duplexsonographie:
Hodentorsion: Torquierung des Samenstranges und reduzierte bis fehlende Perfusion.
Darmschlingen mit Luft bei Skrotalhernie, Flüssigkeitsansammlung bei Hydrozele und evtl.
Darstellung einer Hydatidentorsion (Appendix testis oder epididymis).
Nachweis einer Epididymitis, Orchitis (vergrößerter Hoden/Nebenhoden, vermehrte
Echogenität, erhöhter Blutfluß).
MRT kann Treffsicherheit zwar erhöhen, die Diagnostik jedoch erheblich verzögern und ist
teuer!
Differentialdiagnosen in Reihenfolge ihrer Häufigkeit (Auswahl):
Hodentorsion, Hydatidentorsion, Inkarzerierte Skrotalhernie, Trauma, akute Hydrozele,
Epididymitis, Orchitis, idiopathisches Skrotalödem
Therapie:
Abhängig von Diagnose, im Zweifelsfall immer operativ!
Sonderform: Akutes Skrotum bei Maldescensus testisGleiche Symptomatik, differentes
äußeres Erscheinungsbild (da Hodenfehllage) sind Grund für vorwiegend operatives
Vorgehen!
Kinderkrankenpflegeschule
6
Leistenregion und Andrologie
Hodentorsion
Ätiologie/Pathogenese:
Altersgipfel in den ersten LM und der Pubertät. Häufig liegt eine angeborene Anomalie der
Tunica vaginalis oder des Mesorchiums vor und bedingt eine abnorme Beweglichkeit des
Hodens in seinen Hüllen.
Die Ischämiezeit des Hodens beträgt 2-6 Std.. Eine längere Ischämie führt zum Untergang
der Keimzellen; die für die Androgenproduktion wichtigen Leydig-Zwischenzellen tolerieren
eine wesentlich längere Ischämiezeit!
Klink/Besonderheiten:
Sehr starke, plötzlich einsetzende Schmerzen (Eltern können genauen Schmerzbeginn
angeben).
Symptomarmer Verlauf, der zur verschleppten Diagnose führen kann, möglich.
Spontane Detorquierungen sind möglich und anamnestisch in fast 50 % eruierbar.
Komplikationen:
Infertilität, Hodenatrophie, kontralaterale Torsion.
Therapie:
Skrotale, besser inguinale Freilegung des Hodens, Retorquierung und Orchidopexie
(Fixierung des Hodens am Skrotum) auch der kontralateralen Seite. Bei fehlender
Reperfusion ist die Semikastratio unumgänglich. Bei teilweiser Hodentorsion ist die manuelle
Retorquierung möglich; auch hier anschließende bilaterale Orchidopexie.
Prognose:
Bei einer Anamnesedauer von bis zu 5 Stunden kann der Hoden in ca. 90 % erhalten
werden; nach 10 Std. nur noch in ca. 20 %.
Hydatidentorsion
Torsion der Appendix testis oder epididymis, die in der Pubertät relativ häufig ist und nach
Ausschluß einer therapiebedürftigen Erkrankung des Hodens keiner Behandlung bedarf. Im
Zweifelsfall aber operativ.
Kinderkrankenpflegeschule
7
Leistenregion und Andrologie
Maldescensus testes/Kryptorchismus
Definition:
Maldeszensus: Lageanomalie des Hodens (M. testis) bzw. der Hoden (M. testes) mit nicht im
Skrotum liegendem Hoden;
Kryptorchismus: Nicht tastbarer Hoden, Retentio testis abdominalis.
Häufigkeit: NG ca. 5 %, nach 1. LJ ca. 1 %, FG bis zu 30 %.
Assoziation mit endokrinen Störungen der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse und
Fehlbildungs-syndromen.
Ätiologie/Pathogenese:
Ausgehend von einer retroperitonealen Lage in Höhe der Nieren (8.-12. SSW) wandert die
Hodenanlage physiologisch bis zum Ende des 8. SSM in das Skrotum. Verläuft dieser
Prozeß fehlerhaft, kommt es zu verschiedenen Formen des Maldeszensus:
Hodenretention: Liegenbleiben des Hodens auf seinem physiologischen Weg in das
Skrotum:
abdominell (ca. 5 % der Fälle), inguinal (ca. 65 %) und präskrotal, außerhalb des äußeren
Leistenringes (ca. 25 %)
Hodenektopie: Hoden außerhalb der physiologischen Route (am häufigsten superfaszialinguinal, d. h. kranial des äußeren Leistenringes oder femoral).
Anamnese:
Schwangerschaftsanamnese (Frühgeburt?), andere Erkrankungen, Beobachtung des
Hodens durch Eltern (z. B. Herabsinken eines Pendelhodens beim Baden)
Klinik:
Leeres Skrotalfach (im Liegen und Stehen palpieren, keine kalten Hände wegen
Kremasterreflex!), evtl. tastbarer Hoden im Leistenkanal.
Diagnostik:
Sonographie; bei nicht auffindbarem Hoden: CT, MRT, Laparoskopie zur Lokalisation.
Weitere Diagnostik: HCG-Test: 4-5 Tage nach HCG-Stimulation kommt es zum
Testostereon-Anstieg, sofern Hodengewebe vorhanden ist.
Differentialdiagnosen:
Agenesie, Hypoplasie (HCG-Test).
Besonderheiten:
Der Gleithoden läßt sich manuell reponieren, kehrt allerdings danach in den Leistenkanal
zurück.
Pendelhoden: Orthotoper Hoden, der durch Kremasteraktivität (Kälte, Auslösen des
Kremasterreflexes) in den Leistenkanal zurückgezogen wird, bei Nachlassen der
Muskelanspannung tritt er ohne weitere Maßnahmen wieder in das Skrotum zurück.
Komplikationen:
Bei persistierendem Maldeszensus nach dem 2. LJ: Endokrine und exokrine
Funktionsstörung (Infertilität), erhöhtes Karzinomrisiko im dystopen Hoden (etwa 20mal
höher).
Kinderkrankenpflegeschule
8
Leistenregion und Andrologie
Therapie:
Beim Leisten-, Gleit- und Pendelhoden ist im 1. LJ eine abwartende Haltung möglich. Bis
zum 2. LJ Hormonbehandlung (GnRH-Analoga als Nasenspray und anschließend evtl. HCG
als i. m.-Injektionen). Ein Deszensus kann in ca. 2/3 d. F. erreicht werden.
Bei Erfolglosigkeit der konservativen Therapie und dystopem Hoden ist eine chirurgische
Therapie notwendig (Orchidolyse, Funikolyse und Orchidopexie).
Prognose:
Gut bei erfolgreicher Therapie; spätere Fertilität bei erfolgreicher Therapie vor dem 2. LJ in
ca 80-90 %, nach dem 4. LJ nur noch ca. 50 %. (Widersprüchliche Angaben. Erfolgsquoten
nicht endgültig bewiesen. Relative Einigkeit hinsichtlich des optimalen Op.-Zeitpunktes: Im 2.
LJ): Auch nach erfolgreicher Therapie erhöhtes Malignitätsrisiko, deshalb Anleitung zur
Selbstpalpation mit der Pubertät beginnend.
Phimose
Definition:
Verengung der Penisvorhaut. Ein Zurückstreifen ist nicht möglich.
Im Neugeborenenalter physiologisch, selten nach dem 3. LJ.
Kein gewaltsames Zurückstreifen; Gefahr der Paraphimose (= Abschnürung der Glans Penis
durch zu enges Präputium), Vorhautverletzungen mit Sekundärfolgen Narbenphimose
(häufig!).
Komplikationen:
Obstruktion (Ballonierung bei Miktion), Paraphimose, Infektionen (Balanitis mit starken
Schmerzen, gerötetem, geschwollenem Penis und eitrigem Ausfluß).
Therapie:
Indikation zur Zirkumzision bei Komplikationen; bei Infektionen nach deren Abklingen.