Anmeldeformular 2015

Formular Nr. F-02/PT-01
Version 3 vom 10.03.2015
ANMELDEFORMULAR
– AUFRAG FÜR DIE TEILNAHME AN DEM PROGRAMM VON RINGVERSUCHEN
1. Organisator der Ringversuche
Przedsiębiorstwo Geologiczne Sp. z o.o.
Daten des Organisatoren
Anschrift: ul. Hauke Bosaka 3A, 25-214 Kielce/ Polen
(Firmenname, - adresse, und
Tel.: +48 41 365 10 00, Fax: +48 41 365 10 10
Telefonnummer):
Frau Kamila Krzepkowska
Ansprechpartnerin:
Telefonnummer:
+48 41 365 10 00
E-Mail-Adresse:
[email protected]
2. Der Teilnehmer der Ringversuche:
Daten des Teilnehmers (Firmenname,
- adresse, und Telefonnummer):
Umsatzsteueridentifikantionsnummer:
Ansprechpartner/in:
Telefonnummer:
E-Mail-Adresse:
Akreditierungs-Nr.:
3. Lieferadresse der Untersuchungsproben:
Firmenname, - adresse:
Ansprechpartner:
Telefonnummer:
E-Mail-Adresse:
4. Lieferadresse der Berichte:
Firmenname, - adresse:
Ansprechpartner:
Telefonnummer:
E-Mail-Adresse:
Seite 1 von 2
Formular Nr. F-02/PT-01
Version 3 vom 10.03.2015
AUSWAHL DER RUNDE FÜR DAS PROGRAMM
 I N D U S T R Y 
Runde
Untersuchungsobjekt
1/IND/15
Gesteinskörnung
2/IND/15
Gesteinskörnung
3/IND/15
Gesteinskörnung
4/IND/15
Gesteinskörnung
5/IND/15
Kompost
6/IND/15
Gesteinskörnung
7/IND/15
Boden
Beginnt am/
Proben werden
geschickt am
Betrag
11 Februar 2015
90,00 Euro
11 März 2015
109,00 Euro
11 März 2015
109,00 Euro
Wassergehalt
13 Mai 2015
55,00 Euro
□ Glühverlust
□ Atmungsaktivität AT4
□ Trockensubstanz
13 Mai 2015
109,00 Euro
Korndichte und Saugfähigkeit
Pyknometerprüfverfahren
17 Juni 2015
109,00 Euro
Siebanalyse
17 Juni 2015
109,00 Euro
25 Juni 2015
90,00 Euro
26 August 2015
109,00 Euro
30 September 2015
125,00 Euro
Eigenschaft 1)
Feinanteilen
Sandäquivalent-Verfahren
Fraktion 0/2 mm
Bestimmung des Widerstandes gegen
Zertrümmerung
Prüfverfahren: Los Angeles
Bestimmung des Widerstandes gegen
Verschleiß
Prüfverfahren: Mikro-Deval
Teilnahmebestätigung
2)
□ Gasströmmungsgeschwindigkeit
□ Konzentration und Emission von
Kohlenstoffdioxid
8/IND/15
Deponiegas
□ Konzentration und Emission von
Methan
□ Konzentration und Emission von
Sauerstoff
9/IND/15
Gesteinskörnung
Bestimmung des Widerstandes gegen
Frost-Tau-Wechsel
10/IND/15
Naturalstein
Saugfähigkeit von Steinen
1)
– Bitte die gewählte Eigenschaft mit X markieren
) – Bitte das gewählte Programm mit X markieren
2
Die Rechnung wird zusammen mit dem Untersuchungsobjekt geliefert.
Zahlungsfirst 14 Tage nach der Lieferung.
Der Teilnehmer erklärt, dass ihm die Programmbeschreibung bekannt ist. Er nimmt die Bedingungen der Teilnahme am Programm an.
Auftraggeber:
Datum, Unterschrift des Teilnehmers
Seite 2 von 2