Medicare-Versicherung

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-1-
Vergütung durch DRG im Medicare Prospective Payment System
– empirische Ergebnisse –
-
41,2 Millionen Menschen nicht krankenversichert (2001)
-
Nichtversicherte: z.B. ¤ Arbeitnehmer und deren Familienangehörige, deren
Arbeitgeber keinen Versicherungsschutz übernehmen
(Arbeitgebergruppenversicherung)
¤ diejenigen, die wegen ihres schlechten Gesundheitszustandes von den
Versicherungsträgern abgelehnt werden
¤ Arbeitslose und Nichterwerbstätige
Tabelle 1: Überblick über Anzahl der Nichtversicherten in den USA im Jahr 2001
Anzahl der Personen in den USA,
Alter
die 2001 nicht krankenversichert
waren
(in Prozent der Altersgruppe)
(in Millionen)
Gesamt
41,207
14,6
unter 18
8,509
11,7
18-24
7,673
28,1
25-34
9,051
23,4
35-44
7,131
16,1
45-64
8,571
13,1
über 65
0,272
0,8
Tabelle selbst erstellt aus Daten des US Bureau of Census
-
auffällig: 99,2 Prozent der über 65-Jährigen waren krankenversichert
-> so hoch wie in keiner anderen Altersgruppe
-
Grund: Medicare
Medicare-Versicherung
-
seit 1964
-
stellt Leistungen nicht nur den mittellosen, sondern allen älteren Menschen ab 65
vermögens- und einkommensunabhängig zur Verfügung
-
1972 : Behinderte und Nierenkranke im Endstadium
-2-
wird von “Centers for Medicare and Medicaid Services” verwaltet
(bis 14. Juni 2001: Health Care Financing Administration)
-
2001: 38 Millionen Versicherte
-
besteht seit 1977 aus 2 Leistungsbereichen
-
Teil A: Hospital Insurance
- kommt für die Kosten der stationären
Pflege und, unter bestimmten Voraussetzungen,
der häuslichen medizinischen Pflege auf
- Finanzierung: Sozialversicherungsbeiträge der
Erwerbstätigen
- verbunden mit zahlreichen Zuzahlungen und
Obergrenzen
-
Teil B: Supplement
Medical Insurance
- Versicherung für ärztliche Leistungen und gewisse
Hilfsmittel
- ausgenommen sind bestimmte Routineuntersuchungen
von Augen und Ohren, Gebisse und routinemäßige
Zahnbehandlungen
- Selbstbehalt 100 US$ pro Jahr
- zusätzlich sind 20 % Selbstbeteiligung an den Kosten
zu tragen
- Finanzierung: 70% allgemeine Steuern und 30%
Prämien
- Prämie 2003 monatlich 58,70 US$
-3Abbildung 2: Anzahl der Medicare-Versicherten unterteilt nach Teil A
und Teil B
40
39,1
39
38,8
Versicherte in Mio.
38,4
38,1
38
38,7
38,4
38,1
37,7
37,5
37,1
37
37
36,8
36,5
36,1
36
35,7
35
34
1995
1996
1997
1998
1999
Jahr
Gesamt
Teil A
Teil B
Abbildung selbst erstellt aus Daten des US Bureau of Census
HCFA-DRGs
-
zum 1. Oktober 1983 (Fiskaljahr 1984) führte Medicare flächendeckend ein
prospektives Entgeltsystem, das PPS, ein
-
Grundlage: Patientenklassifikationssystem der DRGs
-
jedem Patienten pro Krankenhausaufenthalt eine DRG zugeordnet; Hauptdiagnose
mündet in Einteilung in eine der 25 Major Diagnosis Categories (MDCs)
-4Tabelle I: Übersicht der 25 MDCs
1.
Nervensystem
2.
Augen
3.
Hals, Nasen, Ohren
4.
Atmungsorgane
5.
Kreislaufsystem
6.
Verdauungsorgane
7.
Leber, Galle, Pankreas
8.
Skelett, Muskeln, Bindegewebe
9.
Haut, Unterhaut-Zellgewebe, Mamma
10.
Drüsen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
11.
Niere und Harnorgane
12.
Männliche Geschlechtsorgane
13.
Weibliche Geschlechtsorgane
14.
Schwangerschaft, Entbindung, Wochenbett
15.
Affektionen von Neugeborenen und Feten
16.
Blut, blutbildende Organe
17.
Krankheiten des myeloproliferativen Systems und schlecht differenzierte
Neubildungen
18.
Infektiöse und parasitäre Erkrankungen
19.
Psyche
20.
Alkohol- und Drogenmissbrauch
21.
Verletzungen, Vergiftungen, toxische Wirkungen durch Arzneimittel
22.
Verbrennungen
23.
Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und andere Kontakte mit
der medizinischen Versorgung
24.
Polytraumata
25.
HIV
PRE
Ausnahmefälle
Err
Nicht klassifizierbar
-5-
Unterscheidung: operativer/konservativer Eingriff; Komplikationen und
Begleiterkrankungen
-
umfassen 499 Fallgruppen (2001); jährlich überarbeitet
-
jeder DRG wird ein Kostengewicht zugeordnet; wobei Kostengewicht von 1,0 den
nationalen Durchschnittsfallkosten entspricht
-
Casemix = Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle
-
Casemix-Index = Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle
Anzahl der Behandlungsfälle
-
CMI ist Indikator für durchschnittliche Ressourcenintensität der in einem
Krankenhaus behandelten Fälle
-
zahlreiche Zuschläge, für z.B. besonders kostenintensive Patienten,
Lehrkrankenhäuser
Abbildung 1: von den HCFA-DRGs zu den G-DRGs
HCFA-DRGs
AP-DRGs
AN-DRGs
APR-DRGs
AR-DRGs
G-DRGs
AN-DRGs = Australien National
Diagnosis Related Groups
(Australien); AP-DRGs = All
Patient Diagnosis Related Groups
(USA); APR-DRGs = All Patient
Refined Diagnosis Related Groups
(USA); AR-DRGs = Australian
Refined Diagnosis Related Groups
(Australien); G-DRGs = German
Diagnosis Related Groups (BRD);
HCFA-DRGs = Health Care
Financing Administration Diagnosis
Related Groups (USA)
Abbildung selbst erstellt in Anlehnung an Fischer (2002)
Auswirkungen
-
durchschnittlicher Krankenhausaufenthalt:
1980:
7,3 Tage
2001:
5,1 Tage
(BRD: 10,1 Tage im Jahr 2000)
-6- weiterer Anstieg der Gesundheitsausgaben
1980:
246 Mrd. US$
8,7% BIP
1998:
1,146 Billionen US$
12,9% BIP
Tabelle 3: Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP einiger ausgewählter Länder
Gesundheitsausgaben in Prozent
Gesundheitsausgaben in Prozent
des BIP
des BIP
1980
1998
USA
8,7
12,9
Schweiz
7,3
10,4
Deutschland
8,8
10,3
Frankreich
7,4
9,4
Japan
6,5
7,4
Großbritannien
5,6
6,8
Luxemburg
5,9
6,0
Türkei
3,3
4,8
Land
Tabelle selbst erstellt aus Daten der OECD
Helbing und Latta: Ausgaben der Medicare-Versicherung
1974-1983: durchschnittl. jährliche Wachstumsrate
19 %
1984-1987:
8,6 %
"
"
"
- obwohl weiterer Anstieg: Reduzierung der jährlichen Wachstumsrate und die damit
verbundene Geschwindigkeit der jährlichen Ausgabensteigerung
- neue Technologien der KH
1979
17% der KH: CT
1990
60% der KH: CT
Kosecoff et al.:
-
1990 veröffentlicht
-
10.913 Patientendaten aus Krankenhausunterlagen auf Grund bestimmter
Krankheitsbilder zum Zeitpunkt ihrer Einweisung, fünf Krankheiten :
o Stauungsinsuffizienz des Herzens (2.348 Patienten)
o Akuter Herzinfarkt (1.946 Patienten)
-7o Lungenentzündung (2.141 Patienten)
o Schlaganfall (1.927 Patienten)
o Hüftfraktur (2.551 Patienten)
-
unstabile Zustände:
- über 38,3ºC Fieber
- Inkontinenz
- Brustschmerzen
- Kurzatmigkeit
- Verwirrung
- zu niedriger oder zu hoher Blutdruck
Tabelle 4: Unstabilität der Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung
Vor PPS-
nach PPS-
Einführung
Einführung
13,6%
17,1%
+ 3,5%
Akuter Herzinfarkt
8,5%
10,6%
+ 2,1%
Lungenentzündung
12,6%
16,0%
+ 3,4%
Schlaganfall
19,0%
23,4%
+ 4,4%
Hüftfraktur
18,8%
23,1%
+ 4,3%
Gesamt
15,0%
18,3%
+ 3,3%
Unstabilität
Stauungsinsuffizienz des
Veränderung
Herzens
Tabelle selbst erstellt in Anlehnung an Kosecoff et al. (1990)
Sloan et al.:
-
1988, CMI
-
Überprüfung, ob unrentable ältere Patienten von den privaten KH an öffentliche
Einrichtungen überwiesen werden
-
2 Mio. Patientendaten aus 467 KH, 1980-1985
-
von 1980-1985 Anstieg der Fallschwere
-
kein Unterschied machte dabei die Größe oder die Art der Finanzierung des
Krankenhauses
-
kein Beweis für Transfer von privaten zu öffentlichen Einrichtungen
-8Sager et al.:
-
1987, Auswirkungen des PPS auf Dauer des Krankenhausaufenthaltes und Ort des
Todes
-
1980-1986, 25.200 in Pflegeheimen und 22.400 nicht in Heimen lebenden älteren
Menschen; Bundesstaat Wisconsin
-
KH-Aufenthalt:
vor Oktober 1983
Heim:
nicht Heim:
10,8 Tage
8,6 Tage
-
August 1984: bei beiden ca. 7 Tage
-
Ort des Todes: ausgehend von der Sterblichkeitsrate im Bundesstaat Wisconsin, die
in der betrachteten Zeit von 1982-1985 fast konstant war, betrachtete man vier Orte an
denen ältere Menschen starben

stationärer KH-Aufenthalt (-)

ambulanter KH-Aufenthalt (keine Veränderung)

Pflegeheime (+)

Wohnung (keine Veränderung)
entscheidend verändert: Zahl der ambulanten Operationen
1980:
jede 6. OP ambulant
1996:
60% ambulant
Grund: neue Vergütung hat Anreize für ambulante Operationen erhöht
und/oder
bessere technologische Entwicklungen
-9Abbildung I: Zusammenhang zwischen den Todesfällen in Krankenhäusern und Pflegeheimen
Abbildung I entnommen aus Sager et al. (1987).
Abbildung 4: Dauer des Krankenhausaufenthaltes für im Heim
(gestrichelt
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