Hepatitis B und C

Firstline und Nonresponse  Auf dem Weg zur individualisierten
Therapie der chronischen HBV- und HCV-Infektion
4. Würzburger Infektiologisches Symposium, Samstag, 01. April 2006
Priv. Doz. Dr. med. Christoph Sarrazin, Universitätsklinikum des Saarlandes,
Klinik für Innere Medizin II, Kirrberger Str., 66421 Homburg / Saar
Für die Therapie der chronischen Hepatitis B stehen einerseits (PEG)-Interferon alfa und andererseits
verschiedene Nukleos(t)idanaloga zur Verfügung. Bei günstigen prädiktiven Parametern (hohe
Transaminasen, relativ niedrige HBV DNA Viruslast, HBV Genotyp A) kann mit einer PEGInterferontherapie in relativ kurzer Zeit (6-12 Monate) bei HBeAg positiven Patienten eine HBe-AgSerokonversion mit dauerhaft niedriger HBV Replikation erreicht werden (ca. 50%). Die HBe/anti-HBe
Serokonversionraten unter der Gabe von Lamivudin bzw. Adefovir sind im Verlauf einer mehrjährigen
Therapie ebenfalls hoch. Bei der Gabe direkt antiviraler Substanzen ist grundsätzlich die Möglichkeit
der Entwicklung resistenter Mutanten zu beachten, die unter Lamivudin in ca. 50% und Adefovir in ca.
15% nach 3 Jahren auftreten.
Bei Patienten mit einer HBeAg negativen Variante findet sich unter einer (PEG)-Interferontherapie
häufig ein gutes virologisches Ansprechen. Allerdings kommt es bei der Mehrzahl der Patienten im
Langzeitverlauf zu einem Rückfall mit Anstieg der HBV DNA Konzentration und der Leberwerte. Nach
einer Behandlung mit Lamivudin bzw. Adefovir kommt es ebenfalls in fast allen Fällen zu einem
Rückfall. Aufgrund des günstigen Nebenwirkungsprofils kann hier jedoch eine Langzeittherapie
durchgeführt werden. Bei der Entwicklung resistenter Mutanten ist eine Umstellung der direkt
antiviralen Therapie notwendig, wobei in solchen Fällen durch eine Kombinationstherapie mit z.B.
Lamivudin und Adefovir die Wahrscheinlichkeit des erneuten Auftretens von resistenten Mutanten
deutlich vermindert werden kann.
Die Standardtherapie von Patienten mit einer chronischen Hepatitis C erfolgt mit PEG-Interferon und
Ribavirin wobei die Dauer der Behandlung vom HCV Genotyp und dem Abfall der HCV RNA abhängig
ist. Bei Patienten mit einer Genotyp 1 Infektion liegt das dauerhafte Ansprechen bei ca. 50% und die
Therapie dauert grundsätzlich 48 Wochen, es sei denn es liegt eine niedrige Viruskonzentration vor
Therapiebeginn (<6x105 IU/ml) zusammen mit einem raschen Abfall und bereits qualitativ negativer
HCV RNA zu Woche 4 der Behandlung vor. In diesem Fall kann die Therapiedauer auf 24 Wochen
verkürzt werden. Ein fehlendes virologisches Ansprechen mit der Möglichkeit einer vorzeitigen
Beendigung der Behandlung liegt bei Patienten mit einem Abfall der HCV RNA zu Woche 12 um
weniger als 2 log Stufen bzw. bei positiver HCV RNA zu Woche 24 vor. Eine weitere Individualisierung
der Therapiedauer wird gegenwärtig in Studien untersucht.
Für Patienten mit einer Genotyp 2, 3 Infektion beträgt die Dauer der Standardtherapie 24 Wochen mit
insgesamt exzellenten dauerhaften Ansprechraten von ca. 80%. Eine Verkürzung auf 12-16 Wochen
scheint bei einem raschen Abfall mit Negativierung der HCV RNA zu Woche 4 insbes. bei der
Genotyp 2 Infektion möglich zu sein.
Für Patienten mit einem fehlenden Ansprechen bzw. Rückfall auf die Ersttherapie steht kein
Standardprozedere zur Verfügung. Gegenwärtig werden verschiedene Optionen in Studien
untersucht. Dabei werden die größten Erwartungen in eine Kombinationstherapie mit PEG-Interferon /
Ribavirin und direkt antiviral wirksamen Substanzen (z.B. Protease- und Polymeraseinhibitoren), die
sich gegenwärtig in Phase 1/2 Studien befinden, gesetzt.