Kein Folientitel - Schlafmedizinisches Zentrum München
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Insomnie Torsten Brückner SCHLAFMEDIZINISCHES ZENTRUM MÜNCHEN an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Ismaninger Str. 22, 81675 München Insomnie: Definition • Einschlafstörung und/oder Durchschlafstörung und/oder beeinträchtigte Schlafqualität UND beeinträchtigte Befindlichkeit am Tage Insomnie: Definition • 3x pro Woche • mindestens 1 Monat (Nach ICD-10: nichtorganische Insomnie F51.0) Insomnie (DSM-III-R) [N=512 von 2490 Patienten = 20,6%)] % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 161 Männer mit Insomnie (16,7%) 351 Frauen mit Insomnie (23,0%) 14-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Altersgruppen in Jahren 65-74 75-92 Insomnie • Extrinsisch – situativ / reaktiv – umgebungsbedingt – Medikamenten- / Drogeneinnahme • Sekundär – andere Formen von Schlafstörungen – psychische Erkrankungen – körperliche Erkrankungen • Primär – psychophysiologische Insomnie – Fehlbeurteilung des Schlafes – idiopathische Insomnie Klassifikation – DSM-IV: primäre Insomnie – ICD-10: nicht-organische Insomnie – ICSD: • psychophysiologische Insomnie • idiopathische Insomnie • Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes (ICSD) Zentralnervös wirksame Substanzen die mit Insomnie/Hypersomnie einhergehen können 1. Hypnotika (Benzodiazepine, Barbiturate) - Rebound-Insomnie / Hangover 2. Antihypertensiva (z.B. b-Blocker) und Asthma-Medikamente (Theophyllin, b-Sympathikomimetika) 3. Hormonpräparate (z.B. Thyroxin, Steroide, etc.) 4. Antibiotika (z.B. Gyrasehemmer) 5. Nootropika (z.B. Piracetam) 6. Diuretika 7. Antriebssteigernde Antidepressiva (z.B. MAO-Hemmer, SerotoninReuptake-Hemmer) 8. Alkohol und andere Rauschmittel 9. Stimulierende Substanzen (Koffein und synthetische Substanzen, z.B. Amphetamine, Ecstasy etc.) Organische Erkrankungen, die die Schlafqualität beeinträchtigen • • • • • • • • • Herz und Lungenerkrankungen chronische Nierenerkrankungen/Magen-Darmerkrankungen Endokrinologische Erkrankungen Chronischer Schmerz z.B. bei rheumatischen Erkrankungen Maligne Erkrankungen und chronische Infektionen Epilepsien Extrapyramidalmotorische Erkrankungen Polyneuropathien RLS / PLMS Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen (nach Benca et al., 1992) Störungsbild Affektive Erkrankungen Angsterkrankungen Alkoholabhängigkeit BorderlinePersönlichkeitsstörungen Demenzen Essstörungen Schizophrenien Störung der Schlafkontinuität Tiefschlafreduktion +++ ++ ++ + + ++ +++ + + + +++ +++ + + +++ +++ + + REM-SchlafHypersomnie Enthemmung +++ fast bei allen Patienten vorhanden + bei ca. 50% aller Patienten vorhanden ++ bei ca. 50% aller Patienten vorhanden bisher nicht berichtet Ursachen des gestörten Schlafes (Insomniepatienten [N = 512]) % 70 Insomniker 60 50 40 30 20 10 0 Körperl. Streß Nachdenken Symptome/ Privates Beruf Schmerzen Angst Lärm Ärger Abklärung von Schlafstörungen Anamnese Protokolle Medizinische Routineverfahren Ambulante Geräte Aktometer Apnoescreening Quisi Schlaflabor Polysomnographie bei Insomnie? Ausschluß organischer Faktoren – Respiratorische und kardiale Faktoren – Periodische Beinbewegungen – EEG-Auffälligkeiten – Parasomnien Indirekte „psychotherapeutische“ Wirkung – Beitrag zur „Entkatastrophisierung“ – Relativierung der Schlafproblematik Psychophysiologische Insomnie (ICSD) • Diagnosekriterien (ICSD / ICD-10 / DSM) • Befund • Pathophysiologie • Therapie Psychophysiologische Insomnie (ICSD) • Häufigste Form einer primären Insomnie • Anamnese: Beginn oft situativ, dann chronifiziert • Polysomnographie: unspezifischer Befund • Aufrechterhaltende Mechanismen: – psychologisch – physiologisch Primäre Insomnie: Diagnosekriterien nach ICD-10 • Ein- und Durchschlafschwierigkeiten oder nicht erholsamer Schlaf • Klinisch bedeutsames Leiden oder Beeinträchtigungen • Keine andere Schlafstörung (Narkolepsie, Parasomnie) • Keine organische oder psychische Störung, nicht pharmakogen Kriterien der Insomnie nach DSM-IV A) Die vorherrschende Beschwerde besteht in Einschlaf- oder Durchschlafschwierigkeiten oder nicht erholsamem Schlaf für mindestens einen Monat. B) Die Schlafstörung (oder damit assoziierte Tagesmüdigkeit) führt zu klinisch signifikantem Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. C) Die Schlafstörungen sind nicht ausschließlich zurückzuführen auf eine Narkolepsie, atmungsgebundene Schlafstörung, Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus oder eine Parasomnie. D) Die Schlafstörung ist nicht primär zurückzuführen auf eine psychiatrische Erkrankung (z.B. Major Depression, generalisierte Angststörung, Delirium etc.). E) Die Schlafstörung ist nicht direkt auf die Wirkung einer Substanz (Droge, Medikament) oder eine medizinische Erkrankung zurückzuführen. Polysomnographie gesunder Schläfer Patient mit Insomnie PSG - Befundung Vorinformation Fall 1 : • 33 jährige Patientin, seit 1/4 Jahr Einund Durchschlafstörung, Beginn im Rahmen einer Mobbingsituation. Subjektiv verminderte Erholsamkeit des Schlafes. Keine organischen oder psychiatrischen Begleiterkrankungen. Schlafmedizinisches Zentrum München PPI 1 am 23.02.2005 23:06 00:06 3922.11400.2.05 01:06 02:06 03:06 04:06 05:06 06:06 06:44 - SCHLAF Wach REM Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 MT 75 % 50 % 25 % EEG Delta% Kanal: 1 LM PLM TIBIALIS EMG Arousal Apnoe Hypopnoe Resp. Ereignisse SaO2 90 % 80 % MIKROFON Patient ID GebDat Alter Arzt Protokoll Datei MTA Datum Licht aus Licht an PPI 1 3922.11400.2.05 01.01.1972 32 Jahre Dr. Wiegand Programm7 C0004272 Herbinger, Karl-Heinz 23.02.2005 23:06 06:44 Aufnahmedauer (TIB) Schlafperiode (SPT) Schlafzeit (TST) Einschlaflatenz (SOL) REM-Latenz Effizienz in TIB Effizienz in SPT 458,0 min 452,5 min 439,0 min 4,5 min 70,0 min 96,3 % 97,0 % Programm7 mit Mikro und Delta.rep Stadienanteile Wach REM Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Bewegung Latenz nach... REM Stadium 1 Stadium 2 Tiefschlaf SPT [min] 13,5 min 96,0 min 6,0 min 236,5 min 31,0 min 69,5 min 0,0 min Licht aus 74,5 min 2,5 min 4,5 min 17,5 min längste Wachphase in SPT längste Schlafphase in SPT Anzahl Erwachen in SPT Anzahl Stadienwechsel SPT [%] 3,0 % 21,2 % 1,3 % 52,3 % 6,9 % 15,4 % 0,0 % Index PLM 5,1 Gesamtanzahl davon in S1/S2 davon in SWS davon in REM 37 15 0 22 Anzahl mit Arousal Schlafbeginn Arousalindex 70,0 min PLM Periodenanzahl 31,0 min längste PLM-Periode 0,0 min kürzeste PLM-Periode 13,0 min PLM Gesamtdauer 2,0 min 89,5 min 15 118 28 3,8 6 3,6 min 0,5 min 9,0 min Index Gesamtanzahl ..davon zentral ..davon obstruktiv ..davon gemischt Apnoe 1,2 9 8 0 1 Hypopnoe 0,0 0 - maximale Dauer Dauer 10-20 s Dauer 20-40 s Dauer > 40 s 14,1 s 9 0 0 0 0 0 min. SaO2 in nonREM min. SaO2 in REM SaO2 100% - 96% SaO2 95% - 91% SaO2 90% - 86% SaO2 85% - 81% SaO2 <= 80 % 82 % 85 % 434,8 min 18,3 min 2,4 min 0,2 min 0,0 min 23.06.2005 BrainHelp 4.3.59 © 2005 Veselý PSG - Befundung Befund Fall 1: • Weitgehend normale Schlafarchitektur mit 5 Nonrem-Rem-Phasen. • Einschlaflatenz, Schlafeffizienz und Gesamtschlafzeit unauffällig. • Deutliche Diskrepanz zwischen subjektivem Erleben des Schlafes und polysomnographischer Messung • Diagnose: Ausgeprägte Fehlwahrnehmung des Schlafes PSG - Befundung Vorinformation Fall 2: • 41 jährige Patientin, seit 7 Jahren morgendliches Früherwachen meist gegen 2 Uhr morgens. Beginn im Rahmen eines Schichtdienstes. Keine organischen oder psychiatrischen Begleiterkrankungen. Schlafmedizinisches Zentrum München PPI 2 am 27.01.2005 22:31 23:31 3890.11389.1.05 00:31 01:31 02:31 03:31 04:31 05:31 06:48 - SCHLAF Wach REM Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 MT 75 % 50 % 25 % EEG Delta% Kanal: 1 LM PLM TIBIALIS EMG Arousal Apnoe Hypopnoe Resp. Ereignisse SaO2 90 % 80 % MIKROFON Patient ID GebDat Alter Arzt Protokoll Datei MTA Datum Licht aus Licht an PPI 2 3890.11389.1.05 01.01.1964 40 Jahre Dr. Wiegand Programm7 C0004259 Sander, Markus 27.01.2005 22:31 06:48 Aufnahmedauer (TIB) Schlafperiode (SPT) Schlafzeit (TST) Einschlaflatenz (SOL) REM-Latenz Effizienz in TIB Effizienz in SPT 498,0 min 478,5 min 385,0 min 17,5 min 76,0 min 77,7 % 80,5 % Programm7 mit Mikro und Delta.rep Stadienanteile Wach REM Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Bewegung Latenz nach... REM Stadium 1 Stadium 2 Tiefschlaf SPT [min] 93,5 min 54,5 min 31,5 min 246,5 min 33,5 min 19,0 min 0,0 min Licht aus 93,5 min 15,5 min 17,5 min 59,0 min längste Wachphase in SPT längste Schlafphase in SPT Anzahl Erwachen in SPT Anzahl Stadienwechsel SPT [%] 19,5 % 11,4 % 6,6 % 51,5 % 7,0 % 4,0 % 0,0 % Index PLM 0,0 Gesamtanzahl davon in S1/S2 davon in SWS davon in REM 0 0 0 0 Anzahl mit Arousal Schlafbeginn Arousalindex 76,0 min PLM Periodenanzahl 0,5 min längste PLM-Periode 0,0 min kürzeste PLM-Periode 41,5 min PLM Gesamtdauer 16,0 min 43,5 min 59 221 0 0,0 0 - Index Gesamtanzahl ..davon zentral ..davon obstruktiv ..davon gemischt Apnoe 0,0 0 0 0 0 Hypopnoe 0,0 0 - maximale Dauer Dauer 10-20 s Dauer 20-40 s Dauer > 40 s 0 0 0 0 0 0 min. SaO2 in nonREM min. SaO2 in REM SaO2 100% - 96% SaO2 95% - 91% SaO2 90% - 86% SaO2 85% - 81% SaO2 <= 80 % 86 % 92 % 474,1 min 19,2 min 3,0 min 0,0 min 0,0 min 23.06.2005 BrainHelp 4.3.59 © 2005 Veselý PSG - Befundung Befund Fall 2: • Deutliche Störung der Schlafkontinuität • Einschlaflatenz unauffällig. • Schlafeffizienz und Gesamtschlafzeit pathologisch vermindert • Häufigkeit des Erwachens pathologisch erhöht. • Diagnose: PPI Schlafbehindernde Kognitionen • Ärger über die Schlaflosigkeit Aktivierung “Hyperarousal” • • • • Emotional Kognitiv Physiologisch Motorisch • Grübeln über die Konsequenzen • Unrealistische Erwartungen • Mißattribution Konsequenzen • Müdigkeit, Erschöpfung • Stimmungsbeeinträchtigug • Einbußen in Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit • verringerte Lebensqualität Dysfunktionale Schlafgewohnheiten • lange Bettzeit • unregelmäßiger Schlaf-WachRhythmus • Tagschlaf • Schlafinkompatible Verhaltensweisen Therapie der Insomnie • Pharmakotherapie • Psychotherapeutische Interventionen Schlafmittelverbrauch der Patienten mit Insomnie Rezeptpflichtige Freiverkäufliche Schlafmittel Schlafmittel % der Patienten % der Patienten mit Insomnie mit Insomnie weniger als 1x/Wo 5,4% 9,0% 1-2 x/Wo 4,4% 3,5% 3x und öfter/Wo 3,6% 4,5% täglich 9,0% 3,9% Ein ideales Schlafmittel Rasche Wirkung, ausreichend starker Effekt keine Beeinträchtigung des physiologischen Schlafprofils keine Toleranz und Abhängigkeit, kein Rebound kein Hangover, keine Kumulation minimale Nebenwirkungen und Toxizität, geringes Interaktionspotential Hypnotika: Substanzgruppen Benzodiazepine Lormetazepam, Flurazepam, Triazolam,.. Non-Benzodiazepine Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon.... Antidepressiva Trimipramin, Doxepin, Amitriptylin, .. Neuroleptika Melperon, Pipamperon, Levomepromazin... Antihistaminika Diphenhydramin, Promethazin, ... Alkoholderivate Chloralhydrat Pflanzliche Baldrian, Hopfen, Melisse, ... Endogene Melatonin, Tryptophan, Vasopressin, ... CAVE: Langzeitwirkung > 4 Wochen nicht gesichert Risiken, Nebenwirkungen bei Langzeitgabe? Pharmakotherapie der Insomnie: Substanzen (Auswahl) • Benzodiazepine, BZD-Rezeptor-Agonisten • Antidepressiva • Neuroleptika, Antihistaminika • Melatonin / Melatonin-Agonisten Benzodiazepine bei Insomnie • PRO: zuverlässige Wirkung • CONTRA: - Risiko Toleranz / Abhängigkeit – Muskelrelaxation (Sturzgefahr) – Atemdepression – Möglichkeit paradoxer Reaktionen – Einfluß auf kognitive Funktionen – Kumulationsgefahr (lange HWZ) – anterograde Amnesie, Durchschlafstörung (kurze HWZ) BZD-Rezeptor-Agonisten (Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon) • PRO: – Gegenüber BZD verringertes Risiko unerwünschter Wirkungen – Kaum Kumulationsrisiko wegen kürzerer HWZ • CONTRA: – Prinzipiell ähnliche unerwünschte Wirkungen wie BZD mit kurzer HWZ, z.B. anterograde Amnesie, Durchschlafstörung – Abhängigkeitsrisiko bei entsprechender Anamnese Verordnungen von Hypnotika und Sedativa 1989 bis 1998 Gesamtverordnungen nach definierten Tagesdosen (ab 1991 mit neuen Bundesländern) 345 349 400 256 258 350 300 200 150 0 69 60 53 100 0 249 226 205 Zolpidem und Zopiclon Pflanzliche Präparate Benzodiazepine 250 50 294 0 3 74 28 37 51 90 89 82 71 63 67 166 75 63 149 75 70 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Antidepressiva bei Insomnie • • • • • Trimipramin Doxepin Trazodon Amitriptylin Mirtazapin • Nefazodon (Stangyl®) (Aponal®) (Thombran®) (Saroten®) (Remergil®) (Nefadar®*) (* in Europa nicht mehr im Handel) Antidepressiva bei Insomnie • PRO: – kein Abhängigkeitsrisiko – simultaner antidepressiver Effekt • CONTRA: – oft anticholinerges Wirkungsspektrum – gelegentlich paradoxe Wirkungen – lange HWZ – Interaktionspotential Melatonin • Nachgewiesene Wirkungen bei: – Jet-lag – verzögertes Schlafphasen-Syndrom – SW-Rhythmusstörungen blinder Patienten • Mögliche Wirkungen bei: – Insomnie, v.a. bei älteren Patienten mit erniedrigtem endogenem Melatonin • Problematik – – – – Fehlen klinischer Arzneimittelprüfungen Unklare Dosierung Keine Daten über Langzeitanwendung Fehlende Zulassung in Deutschland Therapie der Insomnie • Pharmakotherapie • Psychotherapeutische Interventionen Chronische Insomnie: verhaltensmedizinische Verfahren • Basisverfahren / Psychoedukation – Aufklärung und Beratung – Schlafhygiene • Verhaltenstherapie – Stimuluskontrolle – Schlafrestriktion – Paradoxe Intention – Kognitive Techniken • Entspannungsverfahren Schlafmythen (1) • Der Mensch braucht acht Stunden Schlaf • Der Schlaf muss durchgehend tief sein • Spontanes Erwachen während der Nacht ist nicht normal und Anzeichen für eine Störung •Wenn man am nächsten Tag früh aufstehen muss, sollte man entsprechend früher zu Bett gehen Schlafmythen (2) •Wenn man in der nächsten Nacht voraussichtlich wenig schlafen wird, sollte man „vorschlafen“ • Entgangener Schlaf muss unbedingt nachgeholt werden •Das Befinden am Tage ist direkt abhängig von der Schlafqualität in der vorangegangenen Nacht • Nach einer schlechten Nacht muss man sich schonen Grundregeln für einen gesunden Schlaf • Möglichst regelmäßige, individuell angepasste Schlafzeiten • Möglichst kein längerer Tagschlaf • Den Tag „ausklingen“ lassen • Keine späten, schweren Mahlzeiten • Mit Genussmitteln maßvoll umgehen • Schlafmittel: – nur auf ärztliche Anordnung – entweder konsequent oder gar nicht • Nicht zuviel über den Schlaf nachdenken Psychoedukatives Schlaf-Seminar (Wiegand et al. 2001) BLOCK 1: DER SCHLAF Erwartungen an den Schlaf Information über gesunden und gestörten Schlaf "Teufelskreismodell" der chronischen Insomnie BLOCK 2: BEWÄLTIGUNG Eigene Bewältigungsstrategien Regeln der „Schlafhygiene“, Problematik Schlafmittel "Tipps und Tricks" zum Umgang mit Schlafstörung BLOCK 3: ENTSPANNUNG Chronische Insomnie: verhaltensmedizinische Verfahren • Basisverfahren / Psychoedukation – Aufklärung und Beratung – Schlafhygiene • Verhaltenstherapie – Stimuluskontrolle – Schlafrestriktion – Paradoxe Intention – Kognitive Techniken • Entspannungsverfahren Schlafrestriktionstherapie (Müller & Paterok 1999) • Führen eines Schlaftagebuchs, zunächst 14 Tage • Berechnen eines „Schlaffensters“ entsprechend bisheriger durchschnittlicher Schlafdauer • Nach jeweils einer Woche Berechnung der Schlafeffizienz • Falls > 85%: Vergrößerung des Schlaffensters um 15 oder 30 Minuten Initial stationäre Schlafrestriktionstherapie (Wimmer et al. 2003) • Stationäre Phase (7 Tage) – Schlafrestriktion – Schlafedukation – Enspannung, kognitive Kontrolle – Aktivitätsprogramm, MüdigkeitsManagement • Ambulante Fortsetzung (6 Wochen) – Fortführung von Schlafrestiktion und anderen Elementen der stationären Phase Schlafrestriktion: Wirkmechanismen • Erhöhung des Schlafdrucks durch Schlafdeprivation kürzere Einschlaflatenz, höhere Schlafkontinuität • Konstante Bett- und Aufstehzeiten Stabilisierung des Schlaf-Wach-Rhythmus • Wegfall von Wachliege- und Grübelzeiten • Dekonditionierung • Konfrontation mit angstbesetztem Schlafverlust • Erfahrung der Kontrolle über den Schlaf
