PowerPoint-Präsentation - Gesellschaft für Nervenheilkunde

Was gibt es Neues in der Therapie von
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen?
Sabine C. Herpertz, Rostock
Vortrag anlässlich der 66. Jahrestagung
der Gesellschaft für Nervenheilkunde M.V.
11. November 2007
2007 – Das Jahr der Leitlinien
Deutsche Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der
Persönlichkeitsstörungen (2008)
Beteiligte Fachgesellschaften:
• Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (DGPPN)
• Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin (DGPM)
• Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGP) FG Klinische
Psychologie und Psychotherapie
• Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und –psychotherapie (DGKJP)
Expertenkomitee: Martin Bohus, Peter Buchheim, Stephan Doering, Sabine C. Herpertz, Hans-Peter
Kapfhammer, Michael Linden, Rüdiger Müller-Isberner, Babette Renneberg, Henning Saß, Bernt
Schmitz, Ulrich Schweiger, Franz Resch, Wolfgang Tress
Weitere Mitarbeiter: Sabine Eucker, Viola Habermeyer, Max Rotter
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)
Guidelines for the Pharmacological Treatment of Personality
Disorders (World Journal of Psychiatry 12/2007)
Expertenkomitee: Sabine C. Herpertz, Mary Zanarini, Charles S. Schulz, Larry Siever, Klaus Lieb,
Hans-Jürgen Möller & WFSBP Task Force on Personality Disorders
2
Welches psychotherapeutische Vorgehen
wird schulenübergreifend empfohlen?
3
Psychotherapie-Leitlinien
Störungsspezifische, manualgesteuerte Therapien
sind Methode der Wahl zur Behandlung von
Persönlichkeitsstörungen. Die Überlegenheit
maßgeschneiderter Konzepte im Vergleich zu
unspezifischen Verfahren konnte für die Borderline,
die antisoziale sowie die ängstlich - vermeidende
Persönlichkeitsstörung gesichert werden.
4
S1-Leitlinien
Dynamische Hierachisierung
der Behandlungsziele
Suizidalität,
Fremdgefährdung
Gefährdung der Therapie
Störungen der
Verhaltenskontrolle
Klare Regeln:
- welches Problem
- zu welchem Zeitpunkt
- mit welchen Mitteln
bearbeitet wird
Störungen des
emotionalen
Erlebens
Probleme in der
Lebensgestaltung
5
S1-Leitlinien (bes. Bohus und Doering)
Detaillierte Problemanalyse
 Externe Bedingungen
- detaillierte Verhaltens- und Bedingungsanalysen
- psychodynamisches Erstinterview und biografische Anamnese
 Akzentuierte Wahrnehmung und Interpretationen des Patienten
- Fragebögen, stationäres Setting
- diagnostizierbar und therapierbar im Hier-und-Jetzt der therapeutischen
Beziehung als Reinzenierung und Übertragung
 Akzentuierte Denk-, Erlebens- und Beziehungsmuster des Patienten
- dysfunktionale Bewertungen und automatisierte Gedanken,
Schemata als maladaptive kognitiv-emotionale Netzwerke
- Beziehungs- und Interaktionsmuster in dyadischer u. Gruppenbeziehungen
 Akzentuierte Handlungstendenzen und Verhaltens-Repertoire
- Erweiterung des Spektrums möglichen Verhaltens
 Manifeste Verhaltens- und Interaktionsmuster
- beste Quelle für die hypothetische Erschließung intrapsychischer Prozesse
 Spezifische Reaktionen des sozialen Umfeldes
- spezifische Reaktionsmuster u. Verstärkungsprozesse der Umgebung müssen
in die Problemanalyse eingehen
6
S1-Leitlinien (Entwurf Bohus und Doering)
Gestaltung der
therapeutischen Beziehung
„Komplementäre Beziehungsgestaltung“ als therapeutisches
Verhalten, welches sich bewusst an die entsprechenden Erwartungen
des Patienten anpasst.
Nicht kompetenz/beziehungsfördernde Wünsche oder Interaktionsangebote wahrnehmen, reflektieren u. wohlwollend spiegeln.
Im weiteren Verlauf dysfunktionale Erwartungen irritieren und zu
neuen Erfahrungen und Verhaltensexperimenten anregen. Intensität
der Irritation sensibel an die individuellen Möglichkeiten des Patienten
und aktuelle Bedingungen anpassen.
Die subjektive Evidenz der jeweiligen Annahmen des Patienten in
Bezugsetzung zu dessen biographischer Erfahrung validieren.
7
S1-Leitlinien (Entwurf Bohus und Doering)
Fokus: Häufige Komorbidität von
Achse 1 und Achse 2 Störungen
MD
GAD
Panik
St
+
+
+
+
+
+
+
+
Schizotypische
Antisoziale
Borderline
ADHS
+
Paranoide
Schizoide
Alkohol
-abh.
PTSD
+
+
Histrionische
+
Narzisstische
+
Ängstlichvermeidende
+
+
Dependente
+
+
Zwanghafte
+
+
+
+
+
+
u.a. MIDAS-Studie
(Zimmerman et al.
2005)
8
P.S. als Modulator der
Therapie „Response“ bei Achse I St.
Es gilt nicht generell: eine komorbide P.S. verschlechtert die
Behandlungsprognose einer Achse I Störung!
Depression und Sucht
 Komorbide P.S. gehen mit höherem Schweregrad der Depression bzw.
Sucht vor Therapiebeginn einher.
 Die Besserungsrate durch Pharmakotherapie und Psychotherapie ist
vergleichbar.
mit
ohne
Schwere der
Depression/
Sucht
Beginn
Persönlichkeitsstörung
Ende
 Keine allgemein erhöhte Rate an Therapieabbrechern, paranoide,
ängstlich-vermeidende und dependente P.S. erhöhen, antisoziale und
Borderline P.S. erniedrigen Therapiecompliance.
9
Russell et al. 2003, Ross et al. 2003, Verheul et al. 2005, Kelly et al. 2007
Hierarchisierung des Fokus in der
Psychotherapie: Depression + P.S.
vordringliche Behandlung der Major Depression bei:
paranoider P.S.
histrionischer P.S.
Grund: seltene Komorbidität, selten gemeinsame ätiologische Faktoren
vordringliche Behandlung der Persönlichkeitsstörung bei:
Borderline P.S.
Grund: mit erfolgreicher Behandlung der BPS verbessert sich die
Depression, nicht aber umgekehrt
“Dual-focus” Therapie bei:
narzisstischer P.S.
dependenter P.S.
ängstlich-vermeidender P.S.
Grund: gemeinsame ätiologische Faktoren, Therapiebereitschaft z.T.
nur im Zustand der Depression gegeben
10
Fiedler 2006
„Dual Focus“ Therapien:
Sucht + P.S.
Dual Focus Schema Therapy, DFST, Ball 1998:
verbindet suchtspezifische Intervention der Rückfallprävention mit
P.S. spez. Schema-fokussierten Techniken
Wirksamkeit: Höher hinsichtlich Substanzmissbrauch u. therapeutischer
Allianz in kontrollierter Pilotstudie gegenüber suchtsp.Therapie bei Heroinabhängigen unter Methadonsubstitution über 24 Wochen
DBT-S, Linehan et al. 1991:
verbindet DBT mit zusätzlichen suchtspezifischen Interventionen: z.B.
bes. Motivation, zusätzliche Skills, Verstärkung der
Abstinenzbestrebungen, Dialektischer Umgang mit Suchtverhalten
Wirksamkeit: Geringere Abbruchrate, geringerer Substanzmissbrauch in RCT
gegenüber TAU in 1jähriger Behandlung und 16 Monate Follow-up
11
Psychopharmakotherapie bei BPS
Affektive Instabilität, Depression und Angst
Therapie 1. Wahl: atypisches Neuroleptikum oder SSRI* (Evidenzstufe B-C)
wirksam
Therapie fortsetzen
partiell wirksam
nicht wirksam
Wechsel zu
Wechsel zu
der jeweils anderen Gruppe
wirksam
Therapie fortsetzen
partiell wirksam
nicht wirksam
Wechsel zu
Wechsel zu
Mood Stabilizer
Valproat, Gabapentin, Lithium, Lamotrigin
Kombination aus SSRI und atypischem Neuroleptikum
oder/und Omega-3 Fettsäuren
* fragliche Wirkung bei typischer Stimmungslabilität ohne Depression
12
Herpertz: WFSBP-Leitlinien 2007
Psychopharmakotherapie bei BPS
und komorbider …
Affektive Instabilität ohne Depression und Angst
Therapie 1. Wahl: Atypisches Neuroleptikum (Evid B), SSRI (Evid. C)
Affektive Instabilität mit Depression und/oder Angst
Therapie 1. Wahl: SSRI
BPS und Alkoholabhängigkeit
Therapieversuch bei BPS und hoher Dissoziation: Opiatantagonisten
Therapieversuch bei BPS und PTSD: Disulfiram (Naltrexon)
BPS und ADHS
Therapieversuch bei ADHS und Depression u./o. PTSD: Atomoxetin
Therapieversuch bei ADHS und Bulimie: Methylphenidat
13
Herpertz: WFSBP-Leitlinien P.S. 2007, Petrakis et al. 2006, Spencer et al. 2006
Psychopharmakotherapie
Impulsivität, (Auto)Aggressivität, selbstverletzendes Verhalten
Atypische Neuroleptika (Evidenzstufe B)
z.B. Olanzapin. Aripripazol
wirksam
partiell wirksam
Therapie fortsetzen
nicht wirksam
Kombination mit
Wechsel zu
Stimmungsstabilisatoren (Evidenzstufe C)
z.B. Valproinsäure, Topiramat, Lamotrigin
relative Kontraindikation:
Benzodiazepine
Herpertz: WFSBP-Leitlinien, 2007
14