Seminaren 1

Psychiatrie
Sem 1
Untersuchung psychiatrischer Patienten
Zur psychiatrischen Diagnostik gehört die Erfassung der
folgenden Aspekte:
-psychopathologischer Befund
-Verlauf der Symptomatik
-frühere psychiatrische und sonstige Erkrankungen
-Analyse möglicher Ursachen
-Biografie
-prämorbide Persönlichkeit
-Familienanamnese
Die Psychiatrie ist ein Fachgebiet der Medizin und folgt damit den
prinzipiellen Denkstrukturen und Vorgehensweisen der Medizin,
u. a. dem Prinzip: vor der Therapie steht die Diagnose.
In der Regel werden heute in der Psychiatrie Erkrankungen als
multifaktoriell bedingt aufgefasst.
Körperliche Untersuchung
Die psychiatrische Untersuchung umfasst grundsätzlich eine sorgfältige
körperliche, insbesondere neurologische, Diagnostik und
Krankheitsanamnese.
Bereits aus der Anamnese und Beschwerdeschilderung lassen
sich diffenzialdiagnostische Hinweise finden, ob es sich um eine
primär psychisch oder körperlich verursachte Erkrankung
handelt.
Neben der üblichen Labordiagnostik werden zunehmend auch
biochemische, molekularbiologische oder immunologische
Untersuchungsstrategien angewandt.
Im Rahmen der Speziell auf neuropsychiatrische Fragestellungen sind
die Elektroenzephalographie (EEG), die ereigniskorrelierten
Potenziale (EKP), die kraniale Computertomographie (CT) und die
Magnetresonanztomographie (MRT) indiziert. Das EEG wird gerade
in der psychiatrischen Untersuchung als Routinescreeningverfahren
sehr häufig angewandt.
Psychiatrische Gesprächsführung I
Hilfe zu suchen wegen psychischer Probleme ist für einen Patienten meist
problematisch. Das psychiatrisch orientierte diagnostische Gespräch muss
mit besonderer Feinfühligkeit und Behutsamkeit geführt werden.
Andererseits darf die diagnostische Zielsetzung der Erstuntersuchung nicht
vernachlässigt werden.
Die psychiatrische Erstuntersuchung hat immer eine allgemein
psychotherapeutische (empathisch-kathartische, supportive) Funktion sowie
einen stärker strukturiert vorgehenden, vorwiegend diagnostischen Teil.
Wenn der Patient sich nicht spontan äußert, leitet der Arzt das Gespräch mit
einer möglichst offenen Frage ein. Der Arzt sollte zunächst dem spontanen
Bericht des Patienten zuhören und diesen Bericht durch motivierende
Bemerkungen vorantreiben.
Im stärker strukturierten, systematischen Teil des Gesprächs versucht der Arzt,
sich ein genaueres Bild von den Krankheitssymptomen, deren zeitlichen
Abläufen und möglichen Hintergründen zu machen. Orientierend wird das
gesamte Spektrum psychopathologischer Symptomatik exploriert (Tab. 2.3).
Auch in diesem Teil des Gesprächs soll für den Patienten ein angenehmes
Klima bestehen.
Hauptpunkte der Symptomexploration
- Bewusstseinsstörungen
- Orientierungsstörungen
- Störungen der Aufmerksamkeit, Konzentration,
Auffassung
- Störungen der Merkfähigkeit und Altgedächtnis
- Störung der Intelligenz
- formale Denkstörungen
- Wahn, Halluzinationen
- Zwänge, Phobien, Ängste
- Störungen des Antriebs und der Psychomotorik
- vegetative Störungen
- Suizidalität
Psychiatrische Gesprächsführung II
Die Hilfsbereitschaft des Arztes vermittelt dem Patienten das Gefühl,
dass sein individuelles Leiden aus der Sicht des Fachmannes in
einen größeren Zusammenhang von Erfahrungswissen gestellt und
dadurch prinzipiell therapierbar wird.
An eine Antworttendenz des Patienten im Sinne der sozialen
Erwünschtheit sollte kritisch gedacht werden.
Die für Diagnostik und Therapie notwendige Aufdeckung der realen
Gegebenheiten darf allerdings bei aller Rücksichtnahme nicht
verhindert werden. Hier sind oft fremdanamnestische
Informationen sehr hilfreich.
Am Ende des Erstgesprächs ist der Arzt meist in der Lage,
möglicherweise eine Verdachtsdiagnose zu stellen und eine
Behandlung einzuleiten.
Wichtig ist aber nicht nur die Erfassung der Symptomatik, sondern
auch deren zeitliche Entwicklung und Verlauf.
Krankheitsanamnese
Frühere Erkrankungen
Die Anamnese früherer Erkrankungen bezieht sich sowohl auf körperliche
als auch auf psychische Erkrankungen. Dabei sind zeitliche und
verlaufsbezogene Aspekte zu berücksichtigen.
Jetzige Erkrankung
Die Anamnese zur jetzigen Erkrankung bezieht sich auf zeitliche und
inhaltliche Aspekte sowie auf mögliche Zusammenhänge mit äußeren
Faktoren.
Inhaltlich wird unter anderem gefragt nach:
-Veränderungen der Stimmungs- und Antriebslage
-Veränderungen der Intelligenz und des Denkens
-Veränderungen im körperlichen/vegetativen Befinden
-Veränderungen der sozialen Beziehungen
-Veränderungen der Selbsteinschätzung des Patienten
-bisherige Behandlung
Biografie und Lebenssituation
Äußere Lebensgeschichte
Mit „äußerer Lebensgeschichte" meint man die den Lebenslauf
charakterisierenden „harten Daten" von der Geburt bis zur Gegenwart
Innere Lebensgeschichte
Unter „innerer Lebensgeschichte" versteht man die Darstellung der
historischen Entwicklung und Motivations-Zusammenhänge, die die
Entwicklung eines Menschen kennzeichnen.
- familiäre Milieu
- Entwicklung in Kindheit und Jugend: (Sauberkeitsentwicklung,
kindlich-neurotische Symptomatik. Körperliche und geistige
Entwicklung, belastende Erlebnisse, Verhältnis zu Freunden,
Interessen, Hobbys und Ablösung von den Eltern aus Sicht des
Patienten).
- Berufsleben:
- Partnerschaft, Ehe, Familie und sozialen Beziehungen:
- sexuelle Entwicklung:
- Freizeitgestaltung, Lebensgewohnheiten, weltanschaulichen
Bindungen und finanziellen Problemen.
Persönlichkeit I
Als Persönlichkeit bezeichnet man die Gesamtheit aller zum Wesen eines
Menschen gehörenden Erlebens- und Verhaltensdispositionen.
Den besten Zugang zur Persönlichkeit gibt die Lebensgeschichte des
Patienten.
Orientierend sollten auch auffällige Wesenszüge exploriert werden, die im
Rahmen von Persönlichkeitsstörungen eine Rolle spielen.
Paranoide Züge: Vorherrschend ist eine misstrauische Einstellung und ein
Gefühl der ungerechtfertigten Zurücksetzung.
Zyklothyme Züge: Die Grundstimmung ist ständig in die depressivpessimistische oder euphorisch-optimistische Richtung verschoben bzw.
schwankt längerfristig zwischen beiden Polen.
Schizoide Züge: Kühles und verhaltenes Auftreten nach außen, dabei aber
meist reiches Phantasieleben. Gefühle werden abgewehrt und kaum
geäußert, hinter einer Haltung der kühlen Distanz versteckt oder in schroffer
Weise zum Ausdruck gebracht.
Persönlichkeit II
Erregbarkeit: Tendenz zu ungewöhnlichen Temperamentsausbrüchen und
unbeherrschten Äußerungen von Ärger, Wut und Hass, die von
gewalttätigen Handlungen begleitet sein können.
Anankastische Züge: Neigung zu übertriebener Gewissenhaftigkeit und
Perfektionismus, zu Ordnungsliebe, Kontrolltätigkeit und allgemein rigiden
Einstellungen.
Hysterische Züge: Oberflächlich wirkende Gefühlsbetontheit des Erlebens,
meist verbunden mit starker emotionaler Labilität und Frustrationsintoleranz,
Neigung zu demonstrativem Verhalten.
Asthenische Züge: Geringe körperlich und seelische Spannkraft und
Ausdauer, starke Erschöpfbarkeit und Hang zur Passivität.
Anklammerungstendenzen: Neigung zu sehr fester Bindung an meist eine
(oder wenige) Personen, oft unter weitgehender Aufgabe eigener Interessen
und Bedürfnisse.
Selbstunsicherheit: Neigung zu mangelndem Selbstvertrauen und leicht
verletzbarem Selbstwertgefühl.
Persönlichkeit III
Fanatische Züge: Tendenz, von bestimmten Meinungen in extremer
Weise überzeugt zu sein und sie anderen Menschen aufzuzwingen.
Antisoziale Tendenzen: Missachtung sozialer Verpflichtungen,
fehlendes Gefühl für andere, Tendenz zu Gewalttätigkeit oder
herzloses Unbeteiligtsein.
Zusätzlich zur Exploration können die Ergebnisse von
Persönlichkeitstests das Bild von der Persönlichkeit abrunden.
Zu den bekanntesten Persönlichkeitstests zählen das Freiburger
Persönlichkeitsinventar (FPI) und das Minnesota Multiphasic
Personality Inventory (MMPI).
In der Persönlichkeitsdiagnostik, insbesondere im forensischen Bereich,
werden auch so genannte projektive Testverfahren eingesetzt (z. B.
Rorschach-Test). Aufgrund der mangelnden theoretischen
Fundierung und fraglichen Validität einzelner Variablen sind diesen
Verfahren jedoch deutliche Grenzen gesetzt.
Aktuelle Lebenssituation I
Bei der Exploration der aktuellen Lebenssituation geht es neben
der orientierenden Erfassung der konkreten äußeren
Lebensbedingungen insbesondere um die Analyse
krankheitsrelevanter konflikthafter bzw. situativer Faktoren,
aber auch um hilfreiche Fakten, wie soziale Unterstützung
durch andere oder eigene Bewältigungskapazitäten. Die
Exploration krankheitsrelevanter Faktoren ist schwierig und
verlangt viel Erfahrung.
Hier können nur die wesentlichen Gesichtspunkte angeführt
werden:
-aktuelle psychosoziale Situation
-Zufriedenheit mit der psychosozialen Situation
-besondere Probleme/Konflikte
-Auslöser/Verstärker von Symptomen.
Aktuelle Lebenssituation II
Bei der Bewertung ursächlicher Faktoren sollte man bedenken, dass
fast jeder Mensch in gewissem Maß schwierigen Umwelteinflüssen
ausgesetzt ist. „Normale" Konflikte gehören zum Alltag.
Die besondere Hartnäckigkeit und schwere Lösbarkeit „neurotischer"
Konflikte wird dadurch erklärt, dass die Bereitschaft dazu meist früh
in der Kindheit angelegt wurde und sie dem Betroffenen nicht oder
nur teilweise bewusst sind
Es gibt eine Reihe von Konfliktkonstellationen, die hier nur summarisch
erwähnt werden:
-Konflikte um Partnerwahl und Bindungsverhalten
-Konflikte aus der Beziehung zu den eigenen Kindern
-Konflikte im Arbeitsbereich
-Konflikte in sonstigen zwischenmenschlichen Beziehungen
Es ist auch wichtig nach den Lebensumständen zu fragen, unter denen
die Beschwerden erstmals aufgetreten sind.
Standardisierte Untersuchungsmethoden I
Standardisierte Fremdbeurteilungsverfahren
werden durch geschulte Beurteiler (z. B. Ärzte,
Psychologen, Pflegepersonal) oder Bezugspersonen
durchgeführt und können verschiedene Aspekte erfassen
(z.B. aktuelle psychopathologische Symptome oder
Persönlichkeitszüge).
Die Fremdbeurteilung durch den Untersucher kann z.B. durch
die Erwartungshaltung des Untersuchers, eine Tendenz zur
Über- oder Unterbewertung von Störungsgraden oder die
Akzentuierung besonders interessanter Phänomene
verfälscht werden.
Häufig verwendete Fremdbeurteilungsverfahren sind in der
deutschsprachigen Psychiatrie das AMDP-System, die
Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Mini Mental State
Examination (MMSE) und die Hamilton-Depressions-Skala
(HAMD).
Standardisierte Untersuchungsmethoden II
Selbstbeurteilungsverfahren
Die Selbstbeurteilung kann durch verschiedene Verzerrungen
verfälscht werden, z. B. durch Aggravierungs- oder
Dissimulationstendenzen, Antworttendenzen im Sinne der sozialen
Erwünschtheit.
Insgesamt scheint die Fremdbeurteilung eine größere
psychopathologische Differenzierungsfähigkeit zu ermöglichen
als die Selbstbeurteilung. Die kombinierte Anwendung von Selbstund Fremdbeurteilungsskalen im Sinne einer MehrebenenDiagnostik bietet die beste Gewähr, dass subjektiver und objektiver
psychopathologischer Befund ausreichend abgebildet werden.
Neben den Verfahren zur standardisierten Beurteilung des
psychopathologischen Befundes gibt es standardisierte Verfahren
zur Persönlichkeitsdiagnostik, die meistens als
Selbstbeurteilungsverfahren konstruiert sind (z.B. FPI-R).
Testpsychologische Untersuchungen (Leistungsdiagnostik)
Objektive Tests basieren auf Reaktionen gegenüber vorgegebenem
„Reizmaterial". Aufgabe der Leistungsdiagnostik ist es, eine
quantitative Aussage über Leistungsminderungen aber auch
Leistungspotenziale z.B. in den Bereichen Wahrnehmung,
Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Intelligenz zu treffen.
Der bekannteste Intelligenztest ist der Hamburg-WechslerIntelligenztest für Erwachsene (HAWIE). Darüber hinaus gibt es so
genannte Kurzverfahren, wie z. B. den Mehrfachwahl-WortschatzIntelligenztest (MWT-B) oder mehr sprachfreie Tests wie den
Standard Progressive Matrices Test (SPM).
Sehr häufig werden in der Psychiatrie spezifische Leistungstests zur
Überprüfung etwa unterschiedlicher Komponenten der
Aufmerksamkeit z. B. der Aufmerksamkeits-Belastungstest d2.
Zur Überprüfung verschiedener Gedächtnisfunktionen,z. B. die
Wechsler Memory Scale (WMS-R) oder der Berliner Amnesietest
(BAT)
Zur Untersuchung exekutiver Dysfunktionen ist der Wisconsin Card
Sorting Test (WCST).