500 CD4-Zellen

Ursachen des Fiebers
• Exogene Pyrogene (~ 25 %):
Mikroorganismen (Viren, Bakterien, Pilze, Parasiten)
Mikrobielle Produkte (LPS, Peptidoglycan, Pilzantigene, Exotoxine)
• Endogene Pyrogene
Wirtsprodukte (Antigen-Antikörper-Komplexe, Komplementfaktoren)
Zytokine (IL1, TNFα, Interferone, IL6, Prostaglandine)
•
•
•
•
•
•
Malignome (~ 10-15 %)
Nichtinfektiöse Vaskulitiden und Kollagenosen
Rheumatologische Erkrankungen
Granulomatosen und Autoimmunerkrankungen
Endokrine und metabolische Störungen
Primär neurologische Erkrankungen
• Medikamente
• Andere Ursachen (~ 20-30 %)

 (~ 40 %)

Infektionen bei erworbener Abwehrschwäche
Neutropenie (< 500/mm3 oder Funktionsstörung)
•
•
•
•
KM-Transplantation
akute Leukämie
Zytostatikatherapie
Azidose
• Verbrennung
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptokokken
Pneumokokken
Pseudomonas aeruginosa
Enterobakterien
Candida spp.
Aspergillus spp.
 ≤ 5 Tage → geringes Risiko
Neutropeniedauer  6-9 Tage → Standardrisiko
 ≥ 10 Tage → hohes Risiko
Infektionen bei erworbener Abwehrschwäche:
T-Zell-Defekt
• Transplantation
(Organe oder KM)
• lymphatische Leukämie
• Morb. Hodgkin
• Zytostatikatherapie
• Kortisontherapie
• HIV-Infektion
• Urämie
Salmonella spp.
Mycobacterium tuberculosis
Listeria monozytogenes
Legionella pneumophila
MOTT
Nocardia spp.
Cryptococcus neoformans
Toxoplasma gondii
Pneumocystis jiroveci
CMV, EBV, VZV, HSV-1, -2, -6, -8
Adenoviren
Papovaviren (JC-, BK-Virus)
Infektionen bei erworbener Abwehrschwäche
Antikörpermangel (quantitativ oder funktionell)
•
•
•
•
•
multiples Myelom
lymphatische Leukämie
myeloische Leukämie
Hypogammaglubulinämie
HIV-Infektion
Pneumokokken
Haemophilus influenzae
Enteroviren
Salmonella spp.
Mycobacterium tuberculosis
Listeria monozytogenes
Legionella pneumophila
MOTT
Nocardia spp.
Candida spp.
Cryptococcus neoformans
Toxoplasma gondii
Pneumocystis jiroveci
CMV, EBV, VZV, HSV-1, -2, -6, -8
Adenoviren
Papovaviren (JC-, BK-Virus)
Infektion nach Splenektomie
• Schwere Infektion oder Sepsis mit:
- Pneumokokken (OPSI*-Syndrom)
- Haemophilus influenzae
- Neisseria meningitidis
• Malaria
• Schwere Verläufe von Infektionen nach
Bißverletzung (Capnocytophaga canimorsus)
* overwhelming post splenectomia infection
Infektionen bei HIV-Infektion
• > 500 CD4-Zellen: recurrierende Candidiasis
• 200 – 500 CD4-Zellen: Lungentuberkulose, Zoster,
EBV-Infektion, HHV8-Infektion, Candidiasis
• < 200 CD4-Zellen: Pneumozystose, Candidiasis, mukokutaner
Herpes, Miliartuberkulose, Kryptposporidiose,
Mikrosporidiose
• < 100 CD4-Zellen: Zerebrale Toxoplasmose, Lymphome,
Kryptokokkose, primäre ZNS-Lymphome,
Leukenzephalopathie
• < 50 CD4-Zellen: CMV-Retinitis,
disseminierte M. avium/intracellulare-Infektionen
Mikrobiologische Diagnostik
• Initial: Blutkultur, Identifikation, AB-Resistenz
• nach Bedarf:
Urinkultur
Stuhlkultur, Toxin-Nachweis, Virus-Nachweis
Haut-, Schleimhautabstriche
Liquorzytologie, -Kultur
Kultur aus Gewebepunktaten
BAL: Aufarbeitung bakteriologisch, virologisch, mykologisch
(immer quantitativ!)
Venen-Katheterspitzen
• Antigennachweise:
• PCR ?
Candida, Aspergillus, Cryptococcus aus Serum
Legionella, Pneumokokken aus Urin
pp65 aus EDTA-Blut
Blutkultur - Hauptfehler
Kontamination: - Entnahme aus einem Venenkatheter
(Kontaminationsrate > 9%!)
- unsterile Handschuhe
- kein Mundschutz
- unzureichende Desinfektion (Haut, Flaschenstopfen)
Falsch negatives
Ergebnis
- laufende Antibiotika-Therapie
- lange Zwischenlagerung (auch bei 37°C)
- kalte Flasche (Entnahme und Transport)
Bakteriologische Diagnostik
• Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
• Streptokokken
Pneumokokken
• Haemophilus influenzae
• Enterobakterien
Salmonella spp.
• Pseudomonas aeruginosa
• Legionella pneumophila
• Listeria monozytogenes
• Mycobacterium tuberculosis
• MOTT
• Nocardia spp.
• Kultur aus Abstrichen,
•
•
•
•
Punktaten, Geweben, BK
Biochemische Typisierung
Serotypisierung
Genotypisierung
Resistenzbestimmung
Antigennachweise aus Urin
(Pneumokokken, Legionellen)
Nachweis nicht
kultivierbarer Bakterien
16(23)S r-RNA-Gen-PCR, spez. PCR
Klonale Zuordnungen
Pulsfeld-Gelelektrophorese
SPA-Typisierung
Inadäquate Antibiotikatherapie ist ein Risikofaktor
für die Krankenhausletalität
Krankenhausletalität (%)
60
p <0.001
p <0.001
50
40
30
20
10
0
alle Ursachen
Sepsis
Inadäquate Antibiotikatherapie, n=169
Adäquate Antibiotikatherapie, n=486
Kollef MH et al. Chest; 1999 115:462-474
Pilzdiagnostik
•
•
•
•
Candida spp.
Aspergillus spp.
Cryptococcus neoformans
Pneumocystis jiroveci
• Mikroskopie
• Erregeranzucht und
Typisierung
•Antigen-Nachweis
Candida (nicht alle Spezies)
Aspergillus
Cryptococcus
• PCR (Serum/Plasma/Liquor)
•Serologie
CMV-Pneumonie
CMV-Nephritis
CMV-Hepatitis
CMV-Enterocolitis
CMV-Retinitis
CMV-Enzephalitis
CMV: Diagnostik
Virus-Nachweis
Antigenämie (pp65)*kommerziell
DNA-Hybridisierung*
Antikörper-Nachweis
PCR aus Leukozyten*
PCR aus Plasma*(Viruslast) kommerziell
RT-PCR (mRNA/pp67)*kommerziell
Virus-Anzucht (shell vial)
Resistenztestung
phänotypisch
genotypisch
KBR (obsolet)
Neutralisationsteste
ELISA, IFT, Blot
IgG IgM IgA
Avidität
AK gegen spezielle AG
CMV-spezifische T-Lymphozyten
* Nur quantitative Aussagen sind verwertbar!
EBV- Diagnostik
B-Zell-Lymphome
Haarleukoplakie
EBV-assoziierte Tumoren
EBV-Hepatitis
• Serologie: Immunoblot
mit Detektion von AK gegen verschiedene
EBV-spezifische Antigene
• Hybridisierung von EBV-RNA in Lymphomen
• EBV-PCR
VZV Diagnostik
besonders bei GvHD:
• Generalisierte Primärinfektion
• Enzephalitis
• Pneumonie
• Schwerere Zoster
• Virus-Anzucht
• direkte IF
• VZV-PCR
• Serologie
HSV-1, -2, -6, -8 - Diagnostik
schwere lokale Exazerbationen
Enzephalitis
Retinitis
Pneumonie
Hepatitis
Virus-Anzucht
direkte IF
HSV-PCR
Serologie:
ELISA, Blot
Virologische
Diagnostik
• Adenoviren
• Polyomaviren
(JC-, BK-Virus)
• Parvovirus B19
Pneumonie
KCE
Zystitis
Virus-Anzucht
Virus-PCR, Typisierung
Antigen-EIA
Serologie ?
Pneumonie
Nephritis
Virus-PCR
Anämie
Aplastische Krise
Arthritis
Virus-PCR
Serologie: ELISA