Workshop Dr. Schmid
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Jean Lehmann Rheinfelder Tage Älter und noch nicht alt Workshop Psychosomatik in der zweiten Lebenshälfte Dr. med. Andreas Schmid Leitender Arzt Abteilung für die zweite Lebenshälfte Wohlbefinden in der zweiten Lebenshälfte Turo Pedretti Successful Aging Carl Larsson Resilienz in der zweiten Lebenshälfte Georges Braque Trauer oder Depression? Edvard Westman Umgang mit Verlust Ferdinand Hodler Angepasste Behandlung Georgia O‘Keeffe Somatische Komorbidität Fernando Botero Körperliche Bewegung Henri Matisse Wohlbefinden in der zweiten Lebenshälfte Turo Pedretti Wohlbefinden im Alter Ferdinand Hodler • Trotz zunehmenden physischen Gebrechen, sozialen Verlusten und wachsender Abhängigkeit, sind die meisten Menschen emotional gut angepasst für den grössten Teil ihrer späteren Jahre • „terminal drop“ in dem affektiven Wohlbefinden, wenn es wirklich auf den Tod zugeht Carstensen LL et al. (2000). Journal of Personality and Social Psychology, 79, 644-655, Kessler EM & Staudinger UM (2009). Psychology and Aging, 24, 349-362 Wohlbefinden trotz somatischer Komorbidität Emil Nolde • Hedonistisches Wohlbefinden: Vergnügen, Zufriedenheit, Vermeiden von physischem und psychischen Unwohlsein • Eudamonisches Wohlbefinden: Aristoteles Ideal, Anstreben von persönlicher Exzellenz • Spezifische Dimensionen des psychologischen Wohlbefindens: Lebenssinn und positive Beziehungen Elliot M Friedmann and Carol D Ryff. The Journals of Gerontology, Series B: Psychological Sciences and Social Sciences (2012), 67(5), 535-544 Sozio-emotionale Selektivitäts Theorie Vincent Van Gogh • ein antizipiertes Ende stellt emotional belohnende Erlebnisse im Jetzt ins Zentrum • Aktivierung von Zielen, die zu einer Verbesserung der Stimmung beitragen, im Unterschied zu negativen Erlebnissen, die sich in der Zukunft auszahlen sollen Carstensen LL. (2006). Science, 312, 1913-1915 Andreas Schmid 04.03.2016 „life-span theory of control“ Cuno Amiet • Die Fähigkeit seine Umgebung zu kontrollieren und Entwicklungsziele zu erreichen nimmt im Alter ab • • Ältere Erwachsene: sekundäre Kontrollstrategien Emotionale Regulation mit dem Ziel das Selbst zu verändern, anstelle von Strategien, die direkt auf die Veränderung einer Situation abzielen Heckhausen J & Schultz R (1995). Psychological Review, 102, 284-304 Emotionale Regulation: „Positivity effect“ • ältere Erwachsene mehr empfänglich für positive Informationen als negative Botschaften • Bei Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Aufgaben, die mit Entscheiden zu tun haben Oft repliziert. Ungelöst ist, inwiefern eine reduzierte Fokussierung auf negatives Material stattfindet, oder eine vermehrte Fokussierung auf positive Inhalte • Carstensen LL & Mikels JA (2005). Current Directions in Psychological Science, 14, 117-121 Willem de Kooning Emotionale Regulation: Antezedenz-fokussierte Regulierung Claude Monet • Ältere Erwachsene: zuversichtlicher als jüngere Erwachsene, dass sie ihre Emotionen kontrollieren können • Auswahl von Umgebungen und kognitiven Strategien, die emotionale Erlebnisse vorwegnehmen • Wahrscheinlichkeit von positiven Begegnungen erhöht Kessler EM & Staudinger UM (2009). Psychology and Aging, 24, 349-262, Charles ST & Carstensen LL (2007). Handbook of emotion regulation, pp. 307-327 Selektion, Optimierung mit Kompensation • Modell von Baltes & Baltes: Amedeo Modigliani • selektive Veränderungen in emotionalen Präferenzen, Kompensation, Anpassung an abnehmende Kontrollkapazitäten, Optimierung von emotionalem Verhalten • lebenslanges Lernen und Praxis Baltes PB & Baltes MM. (1990). In PB Baltes & MM Baltes (Eds), Successfull aging: Perspectives from the behavioral sciences (pp 1-34). Cambridge, MA: Cambridge University Press Soziale Kontakte älterer Menschen Turo Pedretti • Bevorzugen bekannte soziale Kontakte • Kleinere Netzwerke mit einem grösseren Anteil an emotional nahestehenden Menschen • Erleben weniger Wut in interpersonellen Beziehungen • Wählen effizientere Strategien um soziale Konflikte zu lösen • Passen Problemlösungsstrategien besser an den Kontext an Lang FR (2001). Journal of Gerontology; Psychological Sciences, 56B, P321-P326 Birditt KS, Fingermann KL, & Almeida DM (2005). Psychology and Aging, 20, 330-340 Wohlbefinden und Mortalität Giovanni Segantini • Metanalyse mit prospektiven Daten: psychologisches Wohlbefinden ein Prädiktor von reduzierter Mortalität? • 51,4%, der Studien mit gesunden Populationen: signifikanter protektiver Effekt auf die Mortalität • 31,4% der Studien mit kranken Populationen protektiver Effekt • protektiver Effekt bleibt in gesunden Populationen nach vollständiger Kontrolle von Verhaltens-Variablen Yoichi Chida and Andrew Steptoe. Psychosomatic Medicine (2008), 70:741-756 Successful Aging Carl Larsson Erfolgreiches Älterwerden Überholte Konzepte • • Abwesenheit von chronischen Krankheiten Kein physiologischer Abbau • Unabhängig funktionieren • • Abwesenheit von physischen Behinderungen Fokus auf physiologischen Defiziten • Vorstellungen Betroffener ausser Acht gelassen u.a. Bowling, Int J Aging Hum Dev 2007;64:263-297, u.a. Depp CA, Jeste DV. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:6-20 Egon Schiele Erfolgreich älter werden • • Neue Definition von „successful aging“ Bezieht verschiedene Dimensionen ein Ferdinand Hodler • Emotionale Vitalität und innere Zufriedenheit • Teilnahme am Leben und Spiritualität • Chronische Krankheiten und Erfolg können nebeneinander existieren Yuchi Young, Kevin D Frick, and Elizabeth A Phelan. American Medical Directors Association. JAMDA-February 2009 Erfolgreich älter werden • Psychologische und soziale Strategien stehen zur Verfügung • Physiologische Einschränkungen kompensieren • • Wohlbefinden Hohe Lebensqualität • Gefühl der persönlichen Erfüllung • In Gegenwart von Krankheit und Behinderung Yuchi Young, Kevin D Frick, and Elizabeth A Phelan. American Medical Directors Association. JAMDA-February 2009 Henri Matisse Wohlbefinden trotz somatischer Komorbidität Emil Nolde • Zufriedenheit mit dem Leben: nimmt mit zunehmender Zahl von chronischen somatischen Krankheiten ab, negative affektive Zustände nehmen zu • Weder der Lebenssinn noch positive Beziehungen waren signifikant mit der Zahl der chronischen somatischen Krankheiten assoziiert • Teilnehmende mit mehr positivem Affekt, mehr Lebenssinn und positiven Beziehungen: tiefere Marker für Entzündung (IL-6, CRP) Elliot M Friedmann and Carol D Ryff. The Journals of Gerontology, Series B: Psychological Sciences and Social Sciences (2012), 67(5), 535-544 Komponenten von erfolgreich älter werden / zunehmendes Alter Cuno Amiet Einfluss des Alters auf Krankheit oder Behinderung durch eine Krankheit (DRD): • 75 – 79-jährige: 2-mal so häufig DRD als 60 – 64-jährige • Über 80-jährige: dreifach erhöhtes Risiko Patricia L Weir, Brad A Meisner and Joseph Baker. Journal of Health Psychology. 2010 Vol 15(5) 680-687 Komponenten von erfolgreich älter werden / zunehmendes Alter • Beeinträchtigung im kognitiven Bereich oder im physischen Funktionieren (ICPF): • 65-69-jährige: Risiko ICPF um 18% Cuno Amiet erhöht im Vergleich mit 60-64-jährigen • Über 80-jährige: fast sechsfach erhöhtes Risiko im Vergleich mit den 60-jährigen • Fehlende Teilnahme am Leben: Unterschiede zwischen den Gruppen im Vergleich mit den 60-64-jährigen tief • 70-74-jährige: mehr im Leben engagiert als 60-64-jährige Patricia L Weir, Brad A Meisner and Joseph Baker. Journal of Health Psychology. 2010 Vol 15(5) 680-687 Trauer oder Depression? Edvard Westman Variabilität von Trauer Rembrandt • grosse Variabilität von Trauererfahrungen • Bis heute konnte keine Theorie von Trauerstadien erklären, wie Menschen Trauer bewältigen, warum sie dies sehr unterschiedlich tun, und wann und wie sie sich an ein Leben ohne die verlorene Person anpassen Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Das Erleben von Verlust • Stadien (überholt): Betäubung, Sehnsucht, Auflehnen gegen den Verlust, Verzweiflung, Erholung • Aufgaben (aktueller): Akzeptanz, Trennungsschmerz, Anpassung an das Leben ohne den Verstorbenen, den verlorenen Menschen neu emotional einordnen, im Leben weitergehen • Diese Aufgaben werden nicht von allen verfolgt und auch nicht in einer fixen Reihenfolge angegangen Worden JW. Grief counselling and grief therapy, 3rd Edn. New York: Springer Publishing Co, 2001 Jean Dubuffet Trauer Intensität und Dauer ist sehr variabel, von vielen von Faktoren beeinflusst: • • • • • • Persönlichkeitsstruktur, Bindungsverhalten Genetische Faktoren, individuelle Verletzbarkeit Alter, Gesundheit Spiritualität, kulturelle Identität Unterstützung, Ressourcen Art des Verlusts, Art der Beziehung Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Amedeo Modigliani Trauer als Prozess Pablo Picasso • Verlauf: erhebliche Schwankungen • Das Spektrum der Reaktionen auf emotionaler, kognitiver, Verhaltens und sozialer Ebene ist sehr breit • Das Fehlen von, oder die geringe beobachtbare Ausprägung von Zeichen der Trauer wird manchmal als pathologisch interpretiert: • Die Literatur stütz diese These nicht • Hinweise für das Gegenteil Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Trauer ist nicht nur Schmerz Amedeo Modigliani • Schmerzvolle Erlebnisse vermischen sich mit positiven Gefühlen • Positive Gefühle werden oft negativ im Sinne von Schuldgefühlen verarbeitet • Hinweise, dass positive Gefühle nach 6 Monaten Zeichen von Resilienz und einem guten Verlauf sind • Trauer ist meistens nie vollständig abgeschlossen Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Formen der Trauer Ferdinand Hodler • Die normale Trauer gibt es nicht. Trauer ist für jede Person und jedes Ereignis unterschiedlich • Komplizierte Trauer: verlängerte und intensive Trauer, wesentliche Beeinträchtigung von Gesundheit, wie sozialem und beruflichem Funktionieren Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Die akute Trauer Ferdinand Hodler • Intensive Gefühle von Trauer, Weinen • Reizbarkeit • Ständige Beschäftigung mit Erinnerungen an die verstorbene Person • Konzentrationsschwierigkeiten • Wenig Interesse an Menschen oder sozialen Aktivitäten Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Die integrierte Trauer Michelangelo • Der Verstorbene wird leicht in Erinnerung gerufen, in Verbindung mit Trauer und Sehnsucht • Der Verlust wird in das autobiographische Gedächtnis integriert • Gedanken und Erinnerungen sind nicht mehr ausschliesslich traurig • Die Alltagsbewältigung ist nicht mehr beeinträchtigt Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Die neue Beziehung Piet Mondrian • Trauer: nicht nur Trennung von der verlorenen Person, auch Finden einer neuen und sinnvollen Beziehung zum Verstorbenen • Es ist vollständig normal, dass die Beziehung für immer weiter besteht Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Komplizierte Trauer Der Übergang von der akuten zur integrierten Form von Trauer gelingt nicht: • Ca. 10 % der von Trauer Betroffenen Edvard Munch • Anhaltend schmerzhaftes Erleben der Trennung • Der Verstorbene wird schmerzhaft vermisst • Ununterbrochene Beschäftigung mit dem Verstorbenen in Gedanken Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Komplizierte Trauer • Der Verlust kann nicht akzeptiert werden, Wut, Verbitterung • Gedanken im Zusammenhang mit dem Tod drängen sich auf • Gefühl, dass das eigene Leben vorbei ist • Wunsch, dass die Trauer nie aufhören möge • Übermässiges Engagement in Aktivitäten um den Verstorbenen • Vermeiden von anderen Aktivitäten Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Komplizierte Trauer Risikofaktoren Keine gesicherten Daten: • Bindungsstörungen • Depressionen, Angsterkrankungen • Multiple schwere Verluste • Schlechte Gesundheit • Fehlende soziale Unterstützung Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Trauer versus Depression Vincent Van Gogh • Obwohl es überlappende Symptome gibt kann Trauer von einer voll ausgebildeten Depression unterschieden werden • Schwierigkeiten bei der Unterscheidung vor allem, weil bei beiden Zuständen bedrückte Stimmung, Traurigkeit und sozialer Rückzug vorkommen Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Trauer versus Depression • Trauer ist eine komplexe Erfahrung: positive Gefühle zusammen mit negativen • Mit der Zeit kommen die intensiven traurigen Gefühle zunehmend in Wellen und in grösseren Abständen • Diese Wellen werden von Stimuli ausgelöst, die äusserlich oder innerlich sein können • Trauer ist ein fluktuierender Prozess, Veränderungen des Verhaltens finden progressiv statt Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Trauer versus Depression • Depression: mehr umfassend und durchdringend, grössere Schwierigkeiten mit wohlwollenden Gefühlen • Symptomkomplex: stabiler, anhaltend niedergeschlagene Stimmung • Ausgeprägte Gefühle der Wertlosigkeit • Psychiatrische Komorbidität , bes. Angsterkrankungen und Missbrauch von Alkohol und Medikamenten Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Trauer versus Depression • Trauernde gehen davon aus, dass ihr Zustand enden wird • Deprimierte sind überzeugt, dass ihr Zustand nie aufhören wird. Die Zukunft ist verloren, die Vergangenheit unveränderlich schlecht Vincent Van Gogh • Trauer hat die Kapazität Freude in sich zu tragen oder zumindest Trost möglich zu machen • Wir werden von der Depression überwältigt und geben uns der Trauer hin The anatomy of sorrow: a spiritual, phenomenological and neurological perspective. R Pies. Philosophy, and Humanities in Medicine 2008, 3 :17 Trauer versus Depression • Eine schwere Depression stört eine realistische Selbsteinschätzung • Schwer deprimierte können sich selbst als ein Nichts erleben • Deprimierte erleben sich oft ausgeliefert • In der schweren Depression fehlt der Glaube an Befreiung und Wiederherstellung • Trauernde erleben sich als komplexe Wesen, die etwas sehr Wertvolles verloren haben The anatomy of sorrow: a spiritual, phenomenological and neurological perspective. R Pies. Philosophy, and Humanities in Medicine 2008, 3 :17 Die Phänomenologie des Traurig seins • Beim alltäglichen Traurig sein empfinden Menschen, dass sie mit anderen verbunden sind • Deprimierte erleben sich als verlassen und einsam • Martin Buber: traurig sein ist ein Erlebnis, in dem der Mensch in Beziehung ist. Die klinische Depression wird als morbide Beschäftigung mit sich selbst beschrieben The anatomy of sorrow: a spiritual, phenomenological and neurological perspective. R Pies. Philosophy, and Humanities in Medicine 2008, 3 :17 Kontinuum oder Kategorien? Emil Nolde • Es ist sehr unwahrscheinlich, dass es sich bei den Begriffen angemessene Trauer, ausgesprochene Trauer, pathologische Trauer oder klinische Depression um streng getrennte Kategorien handelt • Die Natur der vermuteten Ursache lässt keine zuverlässige Voraussage zu, wohin sich ein Individuum auf diesem Kontinuum bewegen wird The anatomy of sorrow: a spiritual, phenomenological and neurological perspective. R Pies. Philosophy, and Humanities in Medicine 2008, 3 :17 Kontinuum oder Kategorien • Obwohl unser literarisches und mythisches Erbe normale Trauer und Depression als zwei mehr klar abgegrenzte Kategorien abbildet, ist es doch naheliegend, dass sie sich entlang einem komplexen Kontinuum befinden • Normale Traurigkeit, die normale Trauer, Komplizierte Trauer und Major Depression befinden sich auf diesem Kontinuum • Die Frage stellt sich, inwiefern wir die schier unendliche Breite von menschlichen emotionalen Zustanden in objektiven Begriffen beschreiben können The anatomy of sorrow: a spiritual, phenomenological and neurological perspective. R Pies. Philosophy, and Humanities in Medicine 2008, 3 :17 Neurobiologie von Trauer und Depressionen Brice Marden • schwer deprimierte Menschen: können nach Abklingen der Depression wieder normale Trauer erleben • Mögliche Interpretation: Trauer und klinische Depressionen haben unterschiedliche neurobiologische Grundlagen The anatomy of sorrow: a spiritual, phenomenological and neurological perspective. R Pies. Philosophy, and Humanities in Medicine 2008, 3 :17 Umgang mit Verlust Ferdinand Hodler Unterstützung Oskar Kokoschka • Keine Hinweise, dass die unkomplizierte Trauer eine formale Behandlung oder professionelle Unterstützung braucht • Wer in seiner Trauer Hilfe sucht sollte empathische Unterstützung erhalten wie Information, die bestätigt, dass seine Reaktion normal ist nach einem Verlust • Wenn das Umfeld, diese Unterstützung nicht übernehmen kann oder möchte, können Gruppen, in denen Betroffene sich gegenseitig unterstützen sinnvoll sein Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 „dual process“ Modell Umgang mit Verlust • Oszillierender Prozess: sich Stressoren stellen, sie aber auch vermeiden Alexander Calder • Primäre Stressoren: unmittelbar mit dem Tod verknüpft • Sekundäre Stressoren: bspw. finanzielle Fragen • Angepasste Trauerreaktion: Konfrontation mit und vermeiden von beiden Typen von Stressoren Stroebe M, Schut H. Death Stud 1999;23:197-224 Angepasste Behandlung Georgia O‘Keeffe Die Integrative Theorie von Depressionen Emil Nolde • Stressoren, wie eine körperliche Krankheit können signifikante Not erzeugen in Individuen, die: • ungenügende Bewältigungsstrategien haben • Besonders relevante Strategien bei älteren Erwachsenen: • Selbstwirksamkeit und soziale Unterstützung Lewinsohn et al, Theoretical Issues in Behavior Therapy San Diego, CA: Academic Press 1985. 331-359) Ziele • Patienten wollen anfänglich etwas loswerden • Was täten sie wenn sie weniger von dem hätten, das sie nicht haben wollen? • Die positiv formulierten Ziele Jasper Johns • Die kleinen Schritte für Körper und Seele • Auch das muss geübt werden • Brach liegende Ressourcen • Gibt es Ziele hinter den Zielen? Akzeptanz Georgia O‘Keeffe • Nach McCracken: • Bereitschaft Schmerzen zu erleben • Ohne sie reduzieren oder vermeiden zu wollen • Oder sie sonst verändern zu wollen • Besseres Funktionieren physisch, emotional und sozial D. L. LaChapelle et al. Pain Res Manage 2008 Akzeptanz Georgia O‘Keeffe • Acceptance und commitment based Therapie: • Zentrale Werte im Leben definieren • Sich für Aktivität verbindlich entscheiden (commitment) • Sich entsprechend seinen Werten verhalten D. L. LaChapelle et al. Pain Res Manage 2008 Umgang mit Grenzen • • • • Welche Grenzen machen Angst? Wie können Grenzen angenommen werden? Gibt es Grenzen, die gar keine sind? Was ist anstelle von nicht mehr Machbarem möglich? • Umgang mit der begrenzten Zeit? Barnett Newmann Andreas Schmid 04.03.2016 Lebensrückblicksinterventionen Claude Monet • • • • Lebensbilanz: ausgewogene Bilanz, die Höhen und Tiefen des Lebens Sinnfindung: auch negativen Erlebnissen kann ein Sinn gegeben werden Elaboration des Traumagedächtnisses: aus einem Trauma wird eine erzählbare Geschichte Bei depressiven Störungen, PTBS und komplizierter Trauer A. Maercker, 2002. Alterspsychotherapie und klinische Gerontopsychologie, 245-282. Berlin Springer Überzeugungen / Annahmen Marc Chagall • Korrelieren mit Schmerzen und Schmerzbewältigung • Assoziiert mit der physischen Performanz • Negative Annahmen sind assoziiert mit vermehrter Behinderung Angst und Depressivität • Einfluss auf Umgang, Erholung und Arbeitsfähigkeit. Jensen MP et al. Pain 2007;131:38-47, Nicholas M K. Pain 2010;148:363-364 Überzeugungen / Annahmen • • Ursache der Schmerzen • Arbeit als die Ursache • ungünstig zur Arbeit zurückzukehren • Von Angehörigen geteilte Überzeugung Die Folgen der Krankheit • ängstlich in Bezug auf berufliche Aktivität • Pessimistische betreffend Rückkehr zur Arbeit • Angehörige teilweise noch negativer, verstärkend Serena McCluskey et al. BMC Muskuloskeletal Disorders 2011,12:236 Marc Chagall Überzeugungen / Annahmen von Angehörigen • Verstärkung von Krankheitsverhalten • Katastrophisieren beim Partner: • Depressivität des Partners grösser • Fehlende Überreinstimmung zwischen den Partnern ist mit psychischer Not assoziiert • Entwertung / Vorwürfe: mit Depressivität assoziiert u. a. Leonard MT et al. J Pain. 2006 June; 7(6);377-390; Cremeans-Smith JK et al. Pain 2003;106:27-34 Marc Chagall Collaborative Care Pablo Picasso • Symptome reduzieren, den funktionellen Status verbessern, Teilnahme am Leben ermöglichen • multimodales Vorgehen mit mindestens zwei zentralen Komponenten: • • Pflegefachleute, die den Grundversorger unterstützen Psychiater bietet klinische Unterstützung und Supervision Katon W et al. Gen Hosp. Psychiatry 2001 ;23 :138-144 Collaborative Care Fernand Léger • Review von 37 randomisierten Studien: im Vergleich mit üblicher Grundversorgung, 6 Monate Beobachtungszeit: • zweifach bessere Adhärenz der antidepressiven Medikation • signifikante Besserung von depressiven Symptomen während 2 bis 5 Jahren. Gilbody S et al. Arch Intern Med 2006;166:2314-2321 COPD und Angst Therapie Lucian Freud • CBT kann helfen die Intensität des Erlebens von Dyspnoe zu reduzieren und Symptome von Angst und Depressionen zu lindern. • Eine Studie verglich CBT mit Edukation zu COPD bei Patienten mit Angst und depressiven Symptomen: • • Beide Vorgehensweisen: signifikante Abnahme von Depression und Angst Verbesserung der Lebensqualität nach 8 Wochen Kunik ME et al. Psychol Med 2007:4-12) Achtsamkeitsbasierte Therapie Mindfullness-Based Stress Reduction (MBSR) führt in klinischen Studien zu einer Abnahme von Angst MBSR erzielte in vielen Studien eine Abnahme von Sorgen und Grübeln (Goldin PR et al. Emotion. 2010;10;83-91 Jain S et al. Ann Behav Med. 2007;33 :11-21) 1 Andreas Schmid 2012 Somatische Komorbidität Fernando Botero Psychische Krankheiten und Mortalität • Severe mental illness: Mortalität 2 - 3 mal höher als in der allgemeinen Bevölkerung • Reduktion der Lebenserwartung um 13 - 30 Jahre • Zunahme in den letzten Jahren, auch in Ländern mit hochentwickelten Gesundheitssystemen u.a. Harris EC, Barraclough B. Br J Psychiatry 1998;173:11-53 Ferdinand Hodler Psychische Krankheiten und Lebensstil Brice Marden • Schlechte somatische Gesundheit: Risikofaktoren im Zusammenhang mit dem persönlichen Lebensstil an erster Stelle • Unterschiedliche Nutzung des Gesundheitswesens: schlechte outcomes von Menschen mit SMI u.a. Fagliolini A, Goracci A. J Clin Psychiatry 2009;70:22-29 Psychische Krankheiten und Adipositas • SMI: erhöhtes Risiko für Übergewicht (BMI = 25-29.9) und Adipositas (BMI ≥ 30) Pablo Picasso • Schizophrenie: 2,8 - 3,5-fach erhöhtes Adipositas-Risiko, Adipositasraten: 42 – 60% • Major Depression / bipolare Störung: 1,2 - 1,5-fach erhöhtes Risiko • Schwer Depressive: bis 60% adipös u.a. Petry NM, Barry D, Pietrzak RH et al. Psychosom Med 2008;70:288-297 Adipositas und Psychopharmak a • • Schizophrenie: Gewichtszunahme unter Antipsychotika bis 72% Bipolare Störung: ähnliche Effekte Fernando Botero • • • • Grösste Gewichtszunahme: Clozapin und Olanzapin Mittleres Risiko: Quetiapin und Risperidon Geringer Einfluss auf das Gewicht: Aripiprazol und Amisulpride Keine Substanz ist Gewichtsneutral! u.a. Allison DB, Newcommer JW, Dunn Al et al. Am J Prev Med 2009;36:341-350 Adipositas und Psychopharmaka Fernando Botero • Antidepressiva und mood-stabilizer: Gewichtszunahme • Erhebliches Risiko: Amitryptilin, Mirtazapin, Lithium, Valproat • Mittleres Risiko: Paroxetin, Gabapentin • Relativ gewichtsneutral: Citalopram, Escitalopram, Sertralin, Venlafaxin, Duloxetin, Lamotrigin u.a. Allison DB, Newcommer JW, Dunn Al et al. Am J Prev Med 2009;36:341-350 Diabetes mellitus und Psychopharmaka • Atypische Antipsychotika: 1,3 Mal grösseres diabetogenes Risiko als konventionelle • Vor allem Clozapin und Olanzapin, weniger ausgeprägt Quetiapin und Risperidon: vermehrtes Vorkommen von Diabetes u.a. Ramaswamy K, Masand PS, Nasrallah HA. Ann Clin Psychiatry 2006;18:183-194 Diabetes mellitus und Antidepressiva • Antidepressiva erhöhen wahrscheinlich das Diabetes-Risiko • am ehesten wegen Nebenwirkungen: Sedation, vermehrtem Appetit und Gewichtszunahme • einzelne Antidepressiva pharmakologischer diabetogener Effekt? M de Hert, C Corell, J Cetkovich-Bakmas et al. World Psychiatry 2011;10:52-77 11 Andreas Schmid 15.04.2015 Unterschiede in der gesundheitlichen Versorgung Edvard Munch • SMI: hohe Mortalität durch kardiovaskuläre Krankheiten, geringe Chance spezialisierte Interventionen oder Arzneimittel zu erhalten • Schizophrenie: arterielle Hypertonie bis zu 60% unbehandelt • Betroffene suchen oft selbst keine ärztliche Hilfe, auch bei akuten kardiovaskulären Syndromen u.a. Kilbourne AM, Welch D, Mc Carthy JF et al. J Gen Intern Med 2008;23;1628-33 Hennekens CH, Hennekens AR, Hollar D et al. Am Heart J 2005;150:1115-21 Gesundheitliche Versorgung psychisch Kranker August Macke • Diabetiker mit psychischen Krankheiten erhalten weniger oft die in Standards festgelegte Betreuung • Schizophrenie: Anteil der nicht behandelten Diabetiker 45% Nasrallah HA, Meyer JM, Golf DC et al. Schizophr Res 2006;86:15-22 Psychische Krankheiten und Osteoporose • • Schizophrenie, bipolare Störungen, Major Depression: tiefe bone mineral density (BMD) Zwei aktuelle Meta-analysen: Depressionen mit tiefer Knochen Mineral Dichte assoziiert • Depressionen: Risikofaktor für Osteoporose • Wahrscheinlich ist das ungünstige Verhalten entscheidend für die Reduktion der BMD u.a. Wu Q, Liu J, Gallegos-Orozco JF et al. Osteoporos Int 2010;21:1627-35 Amedeo Modigliani Körperliche Bewegung Henri Matisse Körperliche Bewegung Raphael Damit der Mensch im Leben erfolgreich sein kann, hat Gott ihn mit zwei Fähigkeiten ausgestattet, nämlich Ausbildung und physische Aktivität (Plato, 4 Jahrhundert vor Christus) Andreas Ströhle. J Neural Transm (2009) 116:777-784 Körperliche Bewegung Giovanni Segantini • Physische Aktivität: viele gesundheitliche Vorteile • Keine physische Aktivität: Risiko erhöht für Koronare Herzkrankheit, Diabetes, gewisse Krebsarten, Arterielle Hypertonie, Adipositas und Gesamtmortalität • Zusammenhänge zwischen physischer Aktivität und Symptomen von Depressionen und Angst National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 1996, Atlanta, u.a. Abu-Omar K al. (2004) Soz Präventivmed 49:301-309 Körperliche Bewegung und Prävention Niki de Saint Phalle Bei älteren Erwachsenen protektiver Effekt von physischer Aktivität auf die Entwicklung von Depressionen (eine Studie) Strawbridge WJ et al. (2002). Am J Epidemiol 156:328-334 23 Andreas Schmid 26.09.2014 Körperliches Training Behandlung von Depressionen • Meta-Analyse von Studien mit major depression: Effekt-Stärke von -0,72 • Programmdauer länger als 9 Wochen grösster Effekt • Im Vergleich mit Standard-Behandlung (Psycho- und Psychopharmakotherapie) vergleichbare Wirkung Craft LL, Landers DM (1998) J Sport Exerc Psychol 20:339-357 Alexander Calder Körperliches Training Behandlung von Depressionen • Die meisten Studien: Spazieren oder Jogging-Programme • Deprimierte ältere Menschen: Widerstandstraining effektiver als die Kontrollmassnahme (eine Studie) 16 wöchiges Trainingsprogramm in der Gruppe: bei älteren Patienten ebenso wirksam wie antidepressive Behandlung mit Sertralin (eine Studie) 10 Monate Rückfallrate in der Trainingsgruppe signifikant tiefer (8%), Sertralingruppe (38%) • • Andreas Ströhle. J Neural Transm (2009) 116:777-784 Hiroschige Körperliches Training Behandlung von Angst • • • aerobisches Training bei gesunden Freiwilligen: anxiolytischen Wirkung Meta-analyse mit 7 Studien mit Angststörungen: Effektstärke von 0,99 Vergleich Clomipramin, Trainingstherapie und Placebo (medikamentös) bei Panikstörung: beide aktiven Therapien signifikant überlegen (eine Studie) Stich FA (1998). J Psychosom Res 33:537-547, Brooks A et al (1998). Am J Psychiatry 155:603-609 Ernst Ludwig Kirchner Praktische Aspekte • • • • • 3-4 Trainingseinheiten die Woche Dauer 20-30 Min Felix Valloton Mässige Aktivitätsniveaus wie Spazieren Massgeschneiderte Interventionen Vermittlung von Informationen, die auf die zu behandelnde Störung Bezug nehmen • Einbezug der somatischen Komorbidität • Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie können die Compliance fördern Andreas Ströhle. J Neural Transm (2009) 116:777-784 Und zuletzt der Dank fürs Mitmachen Reserven Risikofaktoren Angststörungen im Alter • • • • • • • kognitive Beeinträchtigung chronische gesundheitliche Probleme schlechte self rated health funktionelle Behinderungen Akzentuierte Persönlichkeitseigenschaften schlechte cooping skills traumatische Erlebnisse Vink D et al. J Affect Disord. 2008;106:29-44 ( Andy Warhol Protektive Faktoren Angststörungen im Alter • soziale Unterstützung • Sinn / Aufgaben / Teilnahme • körperliche Aktivität • kognitive Stimuli • effektive Coping skills Eric J. Lenze, Julie Loebach Wetherell. Dialogues Clin Neurosci 2011;13:381-399 ( Willem de Kooning Angst im Alter Diagnose Hindernisse Barnett Newman • Symptome minimalisieren, besonders wenn kategorisch danach gefragt • Symptome in anderer Sprache beschreiben • Symptome körperlichen Krankheiten zuschreiben • Schwierigkeiten beim Erinnern und Identifizieren von Symptomen • Komplexe Fragen in den Assessments Lenze et al. J Geriatr Psychiatry. 3rd Edition. In press Komplizierte Trauer und Gesundheit Erhöhtes Risiko für verschiedene Krankheiten, u. a: • • • • • Krebs Herzkreislauferkrankungen Bluthochdruck Missbrauch von Alkohol und Medikamenten Suizid Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. S Zisook, K Shear. World Psychiatry 2009;8:67-74 Unglücklich sein im Buddhismus • Dukha: unvermeidliche Trauer und unglücklich sein, im Zusammenhang mit menschlichem Leiden, Gebrechlichkeit, Krankheit und Verlust von Menschen • Tanha: blindes Verlangen, verleitet Menschen vom Universum mehr zu verlangen als es bereit ist uns zu geben The anatomy of sorrow: a spiritual, phenomenological and neurological perspective. R Pies. Philosophy, and Humanities in Medicine 2008, 3 :17 Pathologische Trauer Dr. Simon et al.: ein mehr als sechs Monate dauernder Symptomkomplex: • Ein Gefühl, dass der Tod gar nicht stattgefunden hat • Andauernde Beschäftigung mit dem Verstorbenen • Schmerzhafte Erinnerungen werden vermieden The anatomy of sorrow: a spiritual, phenomenological and neurological perspective. R Pies. Philosophy, and Humanities in Medicine 2008, 3 :17 Pathologische Trauer Forts. • Verbitterung und Wut im Zusammenhang mit dem Tod • Entfremdung von nahe stehenden Menschen • Fehlende Befriedigung im Leben • Erhebliche soziale und berufliche Behinderung The anatomy of sorrow: a spiritual, phenomenological and neurological perspective. R Pies. Philosophy, and Humanities in Medicine 2008, 3 :17 Psychosoziale Interventionen • Review von 17 Studien über evidenzbasierte Behandlung: • Entspannungstherapie, CBT, supportive Behandlung und kognitive Therapie alle wirksam: • Am besten schnitt die CBT bei der GAD ab. • Schlussfolgerung:, psychosoziale Interventionen sind mässig wirksam in älteren Populationen. Im Vergleich mit jüngeren Erwachsenen sind sie bedeutend weniger wirksam. (Ayers et al. Psychol Aging 2007 ;22 :8-17) Andreas Schmid 2012 Psychosoziale Interventionen • Aktuelle Metaanalyse: 9 Studien mit CBT bei Angsterkrankungen im Alter (mehrheitlich GAD). • mässige Wirkstärken zugunsten von CBT im Vergleich mit Kontrollgruppen bestehend aus Wartelisten. • Effektstärken kleiner als in Metaanalysen bei jüngeren erwachsenen Altersgruppen. (Hendriks GJ et al. Acta Psychiat Scand 2008;119:403-411) Andreas Schmid 2012 Pharmakologische Behandlung Vorläufige Evidenz:, Antidepressiva sind bei der Behandlung von der GAD und Panikstörung bei älteren Menschen wirksam. Citalopram, Sertralin, und Venlafaxine haben ihre Wirksamkeit in der Reduktion von Angst bei älteren Menschen gezeigt. (Kate B. Wolitzky-Taylor et al. Depression and Anxiety 27: 190-211 (2010) Pharmakologische Behandlung Forts. • • • • Die erste und bis heute einzige grössere RCT eines SSRI (Escitalopram) in der akuten Behandlung von Angststörungen im späteren Erwachsenenalter (177 Patienten mit GAD). Dauer 12 Wochen. Escitalopram effizienter mit einer kumulierten Responserate von 69% versus 51%, P=0,03). Effektgrössen im unteren mittleren Bereich. SSRI sind wirksam,insgesamt bescheidene Effektgrössen Lenze EJ et al. JAMA 2009; 301:296-303 Pharmakologische Behandlung Forts. • Pregabalin war in einer gross angelegten Studien mit älteren GADPatienten wirksam. • Mirtazapine: gewisse Evidenz in der Behandlung von Angststörungen im späteren Erwachsenenalter (Montgomery S et al. Br J Psychiatry. 2008;193:389-394 Chang MY et al. Hum Psychopharmacol. 2004;19:489-494) Pharmakologische Behandlung Forts. • Die einzige publizierte Augmentationsstudie über Angststörungen bei älteren Menschen untersuchte Risperidone. Obwohl die Substanz vielversprechend war bestehen Bedenken: • Hinweise für eine erhöhte Mortalität von Menschen mit Demenz. Zu berücksichtigen sind auch die metabolischen Effekte. • Die Langzeiterhaltungstherapie von Angststörungen bei älteren Menschen wurde bisher nicht in Studien untersucht. Es können keine Augmentationsstrategien mit Sicherheit empfohlen werden. Morinigo A et al. Am J Geriat Psychiatry. 2005;13:81-82 Eric J. Lenze, Julie Loebach Wetherell. Dialogues Clin Neurosci 2011;13:381-399 Pharmakologische Behandlung Nebenwirkungen • Wenig bekannte potentielle Risiken: • Beeinträchtigung der Gehfähigkeit, Sturzrisiko • Verlust an Knochenmasse • Beeinträchtigung der Thrombozytenaggregation • SIADH mit Hyponatriämie • Die Bedeutung dieser Nebenwirkungen muss in longitudinalen Studien untersucht werden Laghrissi-Todhe F et al. Psychopharmacol Bull. 1995;31:659-663 Diem SJ et al. Arch Intern Med. 2007;167;1240-1245 Yuan Y et al. Am J Med. 2006. 119:719-727) Schwindel / Gehunsicherheit • Körper und Psyche beteiligt • Verunsichert, beängstigend • Schränkt ein, führt in Teufelskreise • Einbezug des Körpers sinnvoll und hilfreich • Was beeinflusst den Schwindel? • Üben, Erfolgserlebnisse vermitteln • Den Boden unter den Füssen zurückgewinnen • Beweglichkeit und Fertigkeiten vermitteln Kontrolle Salvador Dali
