Set 1 - HIV&More
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Schlaglichter von der 16. CROI ausgewählt und kommentiert von Prof. Dr. med. Matthias Stoll Klinik für Immunologie und Rheumatologie Zentrum Innere Medizin Medizinische Hochschule Hannover Carl Neuberg Strasse 1 D-30625 Hannover Rechtliche Hinweise • • • • • Details und Vorlagen zu den für „HIV&More“ bereits am Tag nach Ende des Kongresses erstellten Präsentationsfolien sind aus den offiziellen Veröffentlichungen der Organisatoren der Retroviruskonferenz entnommen. Dort sind die Vorträge als Webcasts und Podcasts erhältlich. Alle Beiträge sind dort als Abstrakt publiziert. Zumeist findet sich für die Poster ein Link zum pdf des Originalposters zum Download. (www.retroconference.org) Die hier gezeigte Auswahl erfolgte allein aus Gründen persönlicher Interessenslage, teilweise auch aus zeitlicher Beschränkung, die eine umfassende Darstellung der mehr als tausend wissenschaftlichen Beiträge nicht zulässt. Soweit über Therapeutika und Behandlungsstrategien die Rede ist, erfolgt die Auswahl frei von Einflußnahmen und ohne Rücksichtnahme auf die Interessenslagen von Anbietern von Gesundheitsleistungen, Pharmazeutika und politische Interessensphären – und auch ohne Rücksicht auf einen Zulassungsstatus der wissenschaftlich präsentierten Maßnahmen durch deutsche oder europäische Behörden. Es besteht der Vorbehalt von Irrtümern und Schreibfehlern, für die keine Haftung übernommen werden kann. Eine persönliche Weiterverwendung der Folien ist gestattet. Kommerziell ausgerichtete Weiterverwendungen würden eine vorherige Absprache mit Herausgeber und Autor erfordern. Beiträge zum Start von HAART Drei Gründe, die für einen (noch viel) früheren Start der HAART sprechen könnten: • Einfluss auf Transmission / Epidemiologie • Primäre HIV-Infektion • Chronische Infektion: Kohortenanalysen Viele Daten stammen aus hoch komplexen sekundären Analysen von Kohorten und Epidemiologiedaten oder aus Modellrechnungen, die aber immerhin (teilweise) auf ihre Reliabilität an der Vorhersage der Wirklichkeit erfolgreich geprüft wurden. Nüchtern betrachtet sind die Daten überzeugend. Allerdings brauchen wir für den Nachweis des Nutzens auch noch – – klinische Studien (z.B. die START-Study), aber auch politische Willensbildung bzw. Diskussion der Überlegung, ob man zur Eindämmung der HIV-Pandemie auf aktives Screening und aktive Behandlungsstrategien (wie bei der Tuberkulose!) zurückgreifen möchte Zum letzt genannten Punkt sagte M. Woroby in einem Beitrag zur Evolution von HIV (#128), dass HIV (nur) durch vom Menschen geschaffene Bedingungen vor ca. 100 Jahren erfolgreich zur Pandemie ansetzen konnte – und dass genau dort die Chance zur Eradikation von HIV aus der Menschheit bestehen könnte. 1. Einfluss auf Transmission / Epidemiologie 2. Primäre HIV-Infektion 3. Chronische Infektion: Kohortenanalysen Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? Intervention ab hier erst möglich: ARVs Safer Sex … #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? Szenario 1 Keine ARV s verfügbar Amsterdam - beobachtet Szenario 2 frühe Behandlung #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal Search & destroy by ARVs: Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal HIV-Transmission und Viruslast HIV-Transmission geht unter HAART zurück • 2993 HIVdiskordante Paare in Ruanda und Sambia • Follow up: – Median > 500 Tage • Transmissionen – 4 unter HAART – 171 ohne HAART #52bLB – P Sullivan; #52a – S Reynold, 16th CROI 2009, Montreal 1. Einfluss auf Transmission / Epidemiologie 2. Primäre HIV-Infektion 3. Chronische Infektion: Kohortenanalysen #70b LB • „Zusammengefasste“ Auswertung aus randomisierter Studie und Kohortenanalyse zum Vergleich sofortige vs. verzögerte Therapie der Akutinfektion (PHI) • Surrogatmarker und der ´klinische` Endpunkt „HAART(Re)-Initierung sprechen für frühe HAART bei der PHI • Methodische Vorbehalte bestanden u.a. gegen die zusammengefasste Auswertung, den fehlenden Vergleich von „Zeit unter HAART“ in beiden Gruppen, möglicher Bias bei der HAART-Zuordnung im Kohortenanteil. Early treatment in PHI • Gepooltes Follow-up aus – Kohorte und • nach Präferenz von Pat. und Therapeut – RCT zur Frühtherapie • 24 Wo. HAART • 60 Wo. HAART • keine Therapie • • Composite Endpunkt aus CD4 (350) und Progression Korrektur für Lead Time Bias #70bLB – R Steingroever, 16th CROI 2009, Montreal Early treatment in PHI #70bLB – R Steingroever, 16th CROI 2009, Montreal Early treatment in PHI #70bLB – R Steingroever, 16th CROI 2009, Montreal Early treatment in PHI • Mögliche Einwände – Teilweise kein RCT sondern Kohorte. Confounder? • Wer Therapie nachfragt ist auch gesundheitsbewusster? • Wer schon mal HAART hatte will sie nicht so schnell (lebenslang) wieder? #70bLB – R Steingroever, 16th CROI 2009, Montreal 1. Einfluss auf Transmission / Epidemiologie 2. Primäre HIV-Infektion 3. Chronische Infektion: Kohortenanalysen Früherer Therapiebeginn der HAART in der chronischen Phase? HAART 500 400 300 200 ? 2009 100 #72 – J Sterne • ART-CC-Kohorte • Kohortenanalyse zum Risiko bei früherem oder späteren HAART-Beginn in der chronischen Phase Unterschätzung beim Lead Time Bias #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal Überschätzung durch „unseen events“ #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? ? ? #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal #71 - Kitahata • „Retrospektive“ Randomisierung von Patienten mit gutem Immunstatus aus einer Langzeitbeobachtung einer goßen nordamerikanischen Kohorte (NA-Accord). • Vorteil: Vermeidet den „Lead Time Bias“ When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? ! #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal Früherer Therapiebeginn mit HAART ? • Gesicherter Nutzen: – VOR dem Auftreten von Symptomen oder AIDS, o. CD4 < 350 bei CDC-A HAART • Pro „früher Beginn“ bei >> 350 – beugt OI/Tod vor – schützt vor Non-OI-Ereignissen – schützt vor Transmission • Offene Fragen – Haben wir vor ~ 10 Jahren die Risiken der HAART zu pessimistisch gesehen? 500 400 300 200 ? 2009 100 • Wer einen dicken Bauch hat, ist klagsam, aber die Toten sind still und waren „an normalen Ursachen“ gestorben – Andersherum: sehen wir aktuell den Nutzen zu positiv? • Cui boni?
