Pathophysiologie 13

ESSENTIAL SLIDE KIT
DIAGNOSE UND THERAPIE
VON ASTHMA BRONCHIALE
Autor: Dr. med. Christian Clarenbach, Zürich
Supervision: Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, Liestal
Zur Verfügung gestellt durch:*
AstraZeneca Switzerland
Letzte Aktualisierung: Juni 2014
* Dieses Essential Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von
Pneumologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken.
Vorwort
Das Asthma bronchiale gehört zu den häufigsten Erkrankungen weltweit. Etwa 10-12% der
Kinder und 2-6% der Erwachsenen sind betroffen und es wird mit einem weiteren Anstieg der
Prävalenz gerechnet.
Heute lässt sich die überwiegende Anzahl der Patienten mit Asthma gut behandeln. Dies liegt
nicht zuletzt daran, dass das Wissen um die Ätiologie und Pathogenese der Erkrankung stetig
gewachsen ist, was zu einem besseren Verständnis der Krankheit und angepassten
Therapiekonzepten geführt hat. Auch haben sich in den letzten Jahren neue Behandlungswege
aufgetan.
Der vorliegende Slide-Kit veranschaulicht die klinische Präsentation, Wege der Abklärung und
Diagnostik sowie Therapieempfehlungen bei erwachsenen Patienten mit Asthma bronchiale
unter Berücksichtigung der aktuellen Versorgungsrichtlinien.
Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, April 2014
Dr. med. Christian Clarenbach, April 2014
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
2
Inhalt
1. Definition
Seite 06
2. Epidemiologie
08
3. Pathophysiologie
13
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
21
5. Diagnose und Differentialdiagnose
37
6. Therapie und Selbstmanagement
44
7. Referenzen
70
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
3
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DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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Inhalt
1. Definition
Seite 06
2. Epidemiologie
08
3. Pathophysiologie
13
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
21
5. Diagnose und Differentialdiagnose
37
6. Therapie und Selbstmanagement
44
7. Referenzen
70
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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1. Definition
Definition
Das Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege,
charakterisiert durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion.
[In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de) und GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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Inhalt
1. Definition
Seite 06
2. Epidemiologie
08
3. Pathophysiologie
13
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
21
5. Diagnose und Differentialdiagnose
37
6. Therapie und Selbstmanagement
44
7. Referenzen
70
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
7
2. Epidemiologie
Epidemiologie: Übersicht
• Da es keine universell akzeptierte Definition des Asthma bronchiale gibt, sind die Vergleiche
verschiedener Prävalenzstudien problematisch.
• Gemäss WHO Schätzung: Weltweit ca. 235 Millionen Personen mit Asthma.
• Bis 2025 geschätzt 100 Mio. Asthmakranke zusätzlich.
• Niedrigere Prävalenz in Entwicklungsländern. Steigende Prävalenz mit Urbanisierung und
westlichem Lebensstil.
• Ca. 10-12% der Kinder und 2-6% der Erwachsenen in der Schweiz sind betroffen.
[WHO (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/#)
Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)
Masoli M et al. Allergy 2004; 59 (5): 469-478
Braun-Fahrländer C et al. Eur Respir J 2004; 23: 407-13
Brutsche MH et al. Thorax 2006; 61: 671-77]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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2. Epidemiologie
Epidemiologie: Prävalenz und Mortalität
[Bousquet J et al. Bulletin of the World Health Organization. 2005 July; 83(7): 548-554]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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2. Epidemiologie
Epidemiologie: Trends in der Prävalenz des Asthma
[Bousquet J et al. Bulletin of the World Health Organization. 2005 July; 83(7): 548-554]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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2. Epidemiologie
Epidemiologie: Trends stationäre Behandlung
Es besteht ein Trend zur Abnahme stationärer Behandlungsfälle beim
Asthma (in diesem Beispiel ca. -42% innerhalb von 11 Jahren).
[Bayerisches Landesamt für Statistik und Datenverarbeitung, Pressemitteilung 2013 (https://www.statistik.bayern.de/presse/archiv/2013/117_2013.php)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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Inhalt
1. Definition
Seite 06
2. Epidemiologie
08
3. Pathophysiologie
13
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
21
5. Diagnose und Differentialdiagnose
37
6. Therapie und Selbstmanagement
44
7. Referenzen
70
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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3. Pathophysiologie
Pathophysiologie: Kaskade der Zellaktivierung
[Abbildung in Anlehnung: an Holt et al. Nature 1999; 402 (Supp): B12-B17]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
13
3. Pathophysiologie
Pathophysiologie
[Abbildung in Anlehnung an: NIH Medline Plus Magazine 2011; 6 (3): 4 (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/magazine/issues/fall11/articles/fall11pg4.html)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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3. Pathophysiologie
Pathophysiologie: Prädispositionsfaktoren
•
Genetisch: Prädisposition zur Atopie und /oder Hyperreagibilität der Atemwege; kein
spezifisches Gen involviert.
•
Adipositas: Schwierigere Asthmakontrolle, mehr Komorbiditäten, oft geht Übergewicht dem
Asthma voraus. Prädispositionsfaktor mit therapeutischer Ansatzmöglichkeit.
•
Geschlecht: Bei Kindern unter 15 Jahren ist die Prävalenz bei Jungen häufiger.
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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3. Pathophysiologie
Pathophysiologie: Umweltfaktoren
•
Allergene: Hausstaubmilben, Haustiere, Schimmelpilze und viele andere
•
Infektionen: Virale Infektionen in der Kindheit (speziell RSV-Virus) wurden mit der
Entwicklung eines Asthma bronchiale in Verbindung gebracht. Virale Infektionen der
Atemwege sind zudem häufige Trigger von Exazerbationen bei Kindern und Erwachsenen.
•
Berufsbedingte Auslöser: Es sind etliche Substanzen bekannt, wobei zu den am
häufigsten erkrankten Berufsgruppen Bäcker und Landwirte gehören.
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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3. Pathophysiologie
Pathophysiologie: Hygiene-Hypothese
•
Mehrere Studien haben gezeigt, dass das
Aufwachsen von Kindern in landwirtschaftlichen
Betrieben mit Tierhaltung mit einer geringeren
Allergieentwicklung und Asthma-Häufigkeit
einhergeht.
•
Vermutet wird, dass die frühe, kindliche Exposition
mit einer mikrobiellen Belastung, zu einer
protektiven Wirkung bezüglich des Risikos führt,
Allergien zu entwickeln.
•
Als pathophysiologische Grundlage wird eine
effiziente Prägung des reifenden Immunsystems
durch meist harmlose Umweltmikroben
angenommen.
[Riedler J et al. Lancet 2001; 358: 1129-33]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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3. Pathophysiologie
Von traditionellen Asthmaformen zu Phänotypen
•
Traditionell werden die Formen des Asthma allergisch- vs. nicht-allergisches Asthma
unterschieden. Beim nicht-allergischen «intrinsischen» Asthma sind Allergien bzw. IgEAntikörper gegen Umweltallergene nicht nachweisbar.
•
Die Bedeutung dieser Einteilung ist in den letzten Jahren jedoch zurückgegangen. Vielmehr
wird das Asthma heute als ein Syndrom aus verschiedenen Varianten «Phänotypen»
angesehen mit gemeinsamen lungenfunktionellen Veränderungen (Obstruktion und
Hyperreagibilität der Bronchien).
•
Einer dieser Asthma-Phänotypen ist beispielsweise gekennzeichnet durch eine nichteosinophile Entzündung der Atemwege. Es hat sich herausgestellt, dass dieser Phänotyp
schlechter auf die anti-entzündliche Behandlung mittels inhalativer Steroide anspricht.
[Wenzel SE. Nature Medicine 2012; 18 (5): 716-25, McGrath KW et al. Am J Resp Crit Care Med 2012; 185 (6): 612-19, Wenzel S. Clin Exp Allergy 2012; 42 (5): 650-8 ]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
18
3. Pathophysiologie
Pathophysiologie: Airway-Remodeling
•
Ein Teil der Patienten mit Asthma hat eine irreversible Obstruktion, wobei von einem
«Remodeling» der Atemwege gesprochen wird.
•
Hierbei handelt es sich um strukturelle Veränderungen in den Atemwegen, die zusätzlich zur
Inflammation und Kontraktur der glatten Muskelzellen auftreten.
•
Ob der Entzündungsprozess oder die Bronchokonstriktion ein Remodeling bewirken, wurde
kürzlich in einer Studie untersucht, die zeigte, dass die Bronchokonstriktion ohne zusätzliche
Entzündung bereits zu einem Remodeling der Atemwege führt.
[Grainge CL et al. NEJM 2011; 364: 2006-15]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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Inhalt
1. Definition
Seite 06
2. Epidemiologie
08
3. Pathophysiologie
13
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 21
5. Diagnose und Differentialdiagnose
37
6. Therapie und Selbstmanagement
44
7. Referenzen
70
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Anamnese
Die Anamnese soll Beschwerden erfassen, mögliche auslösende Faktoren und
prädisponierende Risikofaktoren.
Beschwerden
•
Wiederholtes Auftreten anfallsartiger Atemnot und/oder Brustenge
•
Husten mit und ohne Auswurf (zäh, weisslich)
•
Pfeifende Atemgeräusche („Giemen“)
•
Kurzatmigkeit, z.B. nach Belastungen wie Treppensteigen
•
Aggravierung bei respiratorischen Infekten
•
Symptomverbesserung nach Bronchodilatativa
Die Beschwerden können intermittierend oder persistierend vorhanden sein.
[In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
21
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Anamnese
Auslösende Faktoren
•
Atemwegsreize (z. B. Exposition gegenüber Allergenen, thermischen und chemischen
Reizen, Rauch und Staub)
•
Tages- und Jahreszeit (z. B. Tag-/Nachtrhythmus, Allergenexposition)
•
Tätigkeit (z. B. Arbeitsplatz, Hobbys)
•
Körperlicher Belastung
•
Zusammenhang mit Atemwegsinfektionen
•
Psychosoziale Faktoren
Risikofaktoren
•
Vorhandensein anderer atopischer Beschwerden (Ekzem, Rhinitis)
•
Positive Familienanamnese (Allergie, Asthma)
•
Übergewicht
[In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
22
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Befunde der körperlichen Untersuchung
Typisch bei schlecht kontrolliertem Asthma
•
Lungenauskultation mit Giemen, Brummen
•
Verlängertes Expirium
•
Oftmals unauffällige körperliche Untersuchung
Typisch bei der Asthma Exazerbation
•
Tachypnoe und Nutzung der auxiliären Atemhilfsmuskulatur
•
Inspiratorischen Einziehungen im Bereich der Flanken
Häufige Nebenbefunde
•
Chronische Rhinitis, Post-nasales Sekret
•
Atopische Dermatitis bei Hautinspektion
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
23
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Klinik des anstrengungs-induzierten Asthma
•
Die Beschwerden umfassen ein Engegefühl im Brustkorb, Husten, Giemen und Dyspnoe.
•
Die Symptome können während der Belastung beginnen und halten nach Belastungsende
typischerweise an (Unterscheidungsmerkmal zu anderen insbesondere kardialen
Belastungseinschränkungen).
•
Die Symptome sind oft am stärksten 5-10 Minuten nach Belastungsende und nehmen dann
nach 20-40 Minuten schleichend ab.
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
24
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Asthma-Exazerbation
Klinisch leicht zu erhebende Parameter zur Einschätzung der Gefährdung:
Beschwerden leichte Asthma-Exazerbation:
•
Atemfrequenz < 25/min;
•
Herzfrequenz < 110/min;
•
PEF > 50 % des Soll- oder Bestwertes.
Beschwerden schwere Asthma-Exazerbation:
•
Atemfrequenz > 25/min;
•
Herzfrequenz > 110/min;
•
PEF < 50 % des Soll- oder Bestwertes.
Zyanose, Hypoxämie, frustrane Atmung, Bradykardie/Hypotonie und Erschöpfung/
Konfusion sind Hinweise für einen lebensbedrohlichen Anfall.
[In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
25
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Diagnostische Tests
• Mit Hilfe diagnostischer Tests soll anhand von objektiven Messmethoden die Diagnose eines
Asthma bronchiale gesichert werden.
• Grundlage ist der Nachweis einer reversiblen Atemwegsobstruktion durch eine
Lungenfunktionsprüfung (in erster Linie Spirometrie).
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
26
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Diagnostische Tests: Spirometrie
• Nachweis einer Atemwegsobstruktion mit vollständiger Reversibilität nach Inhalation eines
kurzwirksamen Betamimetikum.
• Signifikante Reversibilität: Anstieg des FEV1≥12% und ≥200ml
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Diagnostische Tests: Peak-Flow
•
Expiratorischer Spitzenfluss Messung oder “Peak Expiratory Flow, PEF”.
•
Einfache Handhabung durch Patient, gut zur täglichen Selbstkontrolle.
•
Diagnostisch ist ein Anstieg des PEF um 60l/min. (oder ≥20% des prä-Bronchodilatator
PEF) nach Inhalation eines Bronchodilatators.
•
Ebenso diagnostisch: PEF-Tagesvariabilität >20% (bei 2x täglicher Messung >10%)
PEF-Messgerät
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
Beispiel PEF-Variabilität bei Asthma
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4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Zusatzuntersuchung: Metacholintest
• Unspezifische bronchiale Provokationstestung
• Bei normaler Spirometrie und typischen Asthma-Symptomen
• Keine bronchiale Hyperreagibilität: Asthma sehr unwahrscheinlich
Alternative Substanzen zur Bronchoprovokation: Mannitol, Adenosin-Mono-Phosphat (AMP)
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Metacholintest: Testvoraussetzung
Verschiedene Medikamente mindern die bronchiale Reagibilität und müssen daher vor
Testdurchführung pausiert werden.
Medikamente und erforderliche Pause seit letzter Dosis:
•
Kurz-wirksame Betamimetika: 8h
•
Lang-wirksame Bronchodilatatoren: 48h, Tiotropium: 1 Woche Theophyllin-Tabletten
•
Theophylin-Tabletten: 12h
•
Kein Kaffee, Tee, Cola am Tag der Untersuchung
[Crapo RO et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-29]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Metacholintest: Kontraindikationen
Absolut:
•
Schwere Flusslimitation (FEV1<50% oder <1l)
•
Myokardinfarkt oder cerebraler Insult in den letzten 3 Monaten
•
Unkontrollierter Bluthochdruck, syst.>200, diast.>100mmHg
•
Bekanntes aortales Aneurysma
Relativ:
•
Moderate Flusslimitation (FEV1<60%, <1,5l)
•
Schwangerschaft / Stillzeit
•
Therapie mit Cholinesterase-Inhibitoren (Myasthenia gravis)
[Crapo RO et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-29]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Ergänzende Tests: Spiroergometrie
Indikation: Vd. a. anstrengungs-induziertes Asthma
•
Nach einer Spiroergometrie erfolgen Spirometrien zu definierten Zeitpunkten.
•
Spirometrie 3, 5, 10, 15, 20 und 30 Minuten nach Belastungsende.
•
Positiver Test ist definiert als ein Abfall des FEV1 um 10% gegenüber des
Ausgangswerts 3-30min nach Belastungsende
[Crapo RO et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-29]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Allergiediagnostik
Allergien stellen die häufigste Ursache des Asthmas im Kindes- und Jugendalter dar und
sind auch im Erwachsenenalter häufig. Deshalb soll bei allen Asthmapatienten mit positiver
Anamnese eine allergologische Diagnostik durchgeführt werden.
•
Allergieanamnese einschließlich Berufsanamnese
•
Nachweis der allergenspezifischen, Immunglobulin E (IgE) vermittelten Sensibilisierung
mittels:
 Prick-Hauttest «in vivo»
 Serologischer Test (spezifische IgE) «in vitro»
 Ggf. Provokationstest
CAVE:
Nur der positive Test und Symptome weisen auf eine Allergie hin. Ist nur der Test positiv
handelt es sich um eine Sensibilisierung.
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Allergiediagnostik
Anamnese
Prick-Test
In vitro Test
In vivo Test
CAVE
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
34
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Allergiediagnostik
Hauttest vs. Bluttest für spezifische IgE
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
35
Inhalt
1. Definition
Seite 06
2. Epidemiologie
08
3. Pathophysiologie
13
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
22
5. Diagnose und Differentialdiagnose
37
6. Therapie und Selbstmanagement
44
7. Referenzen
70
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
36
5. Diagnose und Differentialdiagnose
Diagnose
Die Diagnose stützt sich auf die Angabe von charakteristischen Beschwerden und dem
Nachweis einer reversiblen Atemwegsobstruktion und/oder einer bronchialen
Hyperreagibilität.
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
37
5. Diagnose und Differentialdiagnose
Diagnose und Differentialdiagnose
Algorithmus Asthmadiagnostik
[In Anlehnung an
Buhl R et al. Pneumologie 2006; 60: e1-e45
und Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland:
Asthma 2013
(www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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5. Diagnose und Differentialdiagnose
Stufen der Asthmakontrolle
•
Die Klassifikation des Asthma bronchiale orientiert sich daran, ob die Manifestationen des
Asthmas (in erster Linie die Symptome) kontrolliert sind oder nicht.
•
Die Klassifikation beruht auf leicht zu erfassenden Parametern.
•
Die Zuordnung des Patienten in eine von 3 Gruppen «kontrolliert», «teilweise kontrolliert»
und «unkontrolliert» ist auch die Basis für den Therapieentscheid.
•
Die Stufe der Asthmakontrolle soll regelmässig erfasst werden, um das Erreichen der
Therapieziele zu verifizieren und ggf. Anpassungen der Therapie vornehmen zu können.
[GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
39
5. Diagnose und Differentialdiagnose
Stufen der Asthmakontrolle
Kriterium
(bezüglich letzte 4 Wochen)
Kontrolliert
(alle Kriterien
erfüllt)
Teilweise
kontrolliert
(1-2 Kriterien erfüllt)
Symptome tagsüber
≤2x pro Woche
>2x pro Woche
Einschränkung von Aktivitäten im
Alltag
nein
Nächtliche/s Symptome/Erwachen
nein
ja
Einsatz einer Bedarfsmedikation/
Notfallbehandlung
≤2x pro Woche
>2x pro Woche
ja
Unkontrolliert
Drei oder mehr
Kriterien des
„teilweise
kontrollierten
Asthmas“
[In Anlehnung an GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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5. Diagnose und Differentialdiagnose
Asthma: Differentialdiagnosen (alphabetisch)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Adipositas
Aspiration
Bronchiektasen
Chronisch persistierender Husten
COPD (siehe auch nachfolgender Slide)
Diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen
Herzinsuffizienz/koronare Herzkrankheit
Pneumothorax
Respiratorischer Infekt/Pneumonie
Tuberkulose
Tumor (Kehlkopf, Trachea, Lunge)
Zilienfunktionsstörung
Zystische Fibrose
U.a.
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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5. Diagnose und Differentialdiagnose
Differentialdiagnose: Asthma / COPD
Merkmale
Asthma
COPD
Allergie / Atopie
Häufig
Selten
Alter bei Erstmanifestation
Kinder/Jugend
<40. Lebensjahr
>40. oft > 60. Lebensjahr
Atemnot
Anfallsartig
Bei Belastung
Atemwegsobstruktion
Variabel
Persistierend
Überempfindlichkeit der
Atemwege
Stark vorhanden
Kaum vorhanden
Husten
Eher produktiv
Eher trocken
Ansprechen auf
Kortikosteroide
Regelhaft
Gelegentlich
Verlauf
Variabel / episodisch
Progredient
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
42
Inhalt
1. Definition
Seite 06
2. Epidemiologie
08
3. Pathophysiologie
13
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
21
5. Diagnose und Differentialdiagnose
37
6. Therapie und Selbstmanagement
44
7. Referenzen
70
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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6. Therapie
Asthma-Therapie: Ziele
•
Erreichen und Beibehalten der Symptomfreiheit
•
Unterdrückung der asthmatischen Entzündung
•
Normale Lungenfunktion
•
Aktiver Lebenstil, Sport nicht vermeiden
•
Wenig Gebrauch der “Notfallinhalation”
•
Asthma-Anfälle/Exazerbationen vermeiden
•
Therapienebenwirkungen erkennen
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
44
5. Diagnose und Differentialdiagnose
Stufen der Asthmakontrolle
Kriterium
(bezüglich letzte 4 Wochen)
Kontrolliert
(alle Kriterien
erfüllt)
Teilweise
kontrolliert
(1-2 Kriterien erfüllt)
Symptome tagsüber
≤2x pro Woche
>2x pro Woche
Einschränkung von Aktivitäten im
Alltag
nein
Nächtliche/s Symptome/Erwachen
nein
ja
Einsatz einer Bedarfsmedikation/
Notfallbehandlung
≤2x pro Woche
>2x pro Woche
ja
Unkontrolliert
Drei oder mehr
Kriterien des
„teilweise
kontrollierten
Asthmas“
[In Anlehnung an GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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6. Therapie
Asthma-Stufentherapieschema
Patientenschulung, Kontrolle von Risiko-, und Umweltfaktoren
Stufe 1
Stufe 2
Bedarfsmedikation:
Schnell-wirksamer β2-Agonist
Primär 
Stufe 3
Stufe 4
Schnell-wirksamer β2-Agonist oder low-dose ICS+Formoterol
low-dose ICS
low-dose
ICS+LABA
Medium or highdose ICS+LABA
oder
oder
oder
Leukotrien
Antagonist
Medium or
high-dose ICS
High-dose ICS +
Leukotrien
Antagonist
Alternativ 
Stufe 5: zusätzlich zu Stufe4
Anti-IgE bei IgE vermitteltem
Asthma
Orales CS
(low-dose)
oder
Alternativ 
low-dose ICS +
LeukotrienAntagonist
LABA: long-acting beta2-agonist
ICS: inhaled corticosteroid
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
Theophyllin
[Modifiziert nach: GINA-Guidelines
updated 2014 (www.ginasthma.org)]
46
6. Therapie
Asthma-Therapie: Medikamentös
Langzeittherapeutika «Controller» versus Bedarfsmedikamente «Reliever»
•
Langzeittherapeutika vermindern die dem Asthma zu Grunde liegende Inflammation der
Bronchien und werden regelmässig eingenommen, auch wenn keine Symptome vorliegen.
Hierzu gehören in erster Linie inhalative Kortikosteroide.
•
Bedarfsmedikamente sind schnell-wirksame Bronchodilatatoren (meist
ß2−Sympathomimetika). Diese werden vor allem bei der Asthma-Exazerbation und bei
verstärkten Asthma-Symptomen (z.B. rasche Zunahme der Dyspnoe) eingesetzt.
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
47
6. Therapie
Medikamentöse Therapie: Inhalativa
Bedarfsmedikamente
Schnell wirksame ß2−Sympathomimetika
•
Fenoterol
•
Salbutamol
•
Terbutalin
Kurz wirksame Anticholinergika
•
Ipratropiumbromid
Ebenfalls schnell wirksam ist Formoterol, wobei die Wirkung länger anhält und deshalb
Formoterol auch zu den langwirksamen Betamimetika gezählt wird.
[www.swissmedicinfo.ch]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
48
6. Therapie
Medikamentöse Therapie: Inhalativa
Langzeittherapeutika
Inhalative Kortikosteroide
•
Beclometason
•
Budesonid
•
Ciclesonid
•
Fluticason
•
Mometason
Langwirksame ß2−Sympathomimetika
•
Formoterol
•
Salmeterol
Keine Langzeitmonotherapie mit langwirksamen ß2−Sympathomimetika!
[www.swissmedicinfo.ch]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
49
6. Therapie
Medikamentöse Therapie: Inhalativa
Langzeittherapeutika
Kombinationspräparate:
Langwirksame ß2−Sympathomimetika & inhalative Kortikosteroide
•
Formoterol/ Budesonid
•
Salmeterol/ Fluticasonpropionat
•
Vilanterol/ Fluticasonfuroat
•
Formoterol/ Fluticasonpropionat
Kombinationspräparate haben u.a. den Vorteil, dass die applizierten langwirksamen
ß2−Sympathomimetika nicht als Monotherapie, sondern immer gleichzeitig mit einem
inhalativen Steroid angewendet werden.
Da Formoterol (im Gegensatz zu Salmeterol) einen raschen Wirkungseintritt aufweist, eignet
sich die Kombination Formoterol/Budesonid im Trockenpulverinhalator neben der Prävention
auch für die Verwendung im Notfall.
[www.swissmedicinfo.ch]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
50
6. Therapie
Medikamentöse Therapie: Leukotrien-Antagonisten
Präparate (Einnahme als Tablette oder Granulat):
•
Montelukast
•
Zafirlukast
In erster Linie Wirkung durch Reduktion der bronchialen Inflammation.
Leukotrien-Antagonisten gelten v.a. bei Erwachsenen als weniger wirksam als inhalative
Kortikosteroide, stellen jedoch eine Option dar, wenn die Patienten nicht in der Lage sind,
Kortikosteroide zu inhalieren oder wenn inakzeptable unerwünschte Wirkungen auftreten.
[www.swissmedicinfo.ch
GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
51
6. Therapie
Medikamentöse Therapie: Theophyllin
Präparate (Einnahme als Tablette):
•
Theophyllin
Theophyllin ist weniger bronchodilatativ wirksam als die üblicherweise eingesetzten
langwirksamen ß2−Sympathomimetika und wird daher nicht in der Erstlinientherapie
eingesetzt.
Es bestehen teilweise relevante Interaktionen mit anderen Medikamenten (Cytochrom-P450
Metabolisation) und Theophyllin verfügt über eine geringe therapeutische Breite.
[www.swissmedicinfo.ch
GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
52
6. Therapie
Medikamentöse Therapie: Anti-IgE
Präparate (s.c. Injektion):
•
Omalizumab
Omalizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der humanes IgE bindet und somit das
Andocken an vor allem Mastzellen behindert und somit die Freisetzung von Mediatoren
hemmt.
Die Omalizumab-Behandlung ist eine Option bei schwerem IgE-vermittelten
allergischem Asthma trotz konsequenter inhalativer Therapie mit Steroiden und
langwirksamen ß2−Sympathomimetika.
[www.swissmedicinfo.ch
GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
53
6. Therapie
Asthma-Therapie: Behandlungsempfehlung
• Kontrolliertes Asthma über 3 Monate: Therapiereduktion bis zur niedrigst-möglichen Dosis.
Die Strategie der stufenweisen Therapiereduktion beruht auf unzureichender Evidenz, ist
jedoch durch die Leitlinien empfohlen.
• Partiell kontrolliertes Asthma: Stufenweise Behandlungssteigerung gemäss
Therapieempfehlung in Erwägung ziehen bis Kontrolle erreicht.
• Unkontrolliertes Asthma: Stufenweise Intensivierung der Behandlung bis kontrolliertes
Asthma erreicht.
• Mit diesen Empfehlungen kann eine Über- und Unterbehandlung vermieden werden.
[GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
54
6. Therapie
Asthma-Therapie: Ergänzende Massnahmen
•
Patientenschulung (Krankheitsverständnis, Instruktion Peak Flow, Inhalation, Erstellen eines
Notfallplan)
•
Behandlung einer begleitenden Rhinitis
•
Rauchstopp
•
Gewichtsreduktion bei Übergewicht
•
Körperliches Training
[GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
55
6. Therapie
Spezifische Immuntherapie bei allergischem Asthma
•
Die Wirksamkeit von Immuntherapie bei Asthma ist limitiert.
•
In Erwägung zu ziehen bei stabilem allergischem Asthma bronchiale (FEV1>70% des Solls)
in Ergänzung zur Pharmakotherapie insbesondere wenn die Allergenkarenz zu keiner
Besserung führt (oder keine Option darstellt).
•
Risiko der allergischen Reaktion durch die spezifische Immunotherapie (häufiger lokal,
seltener systemisch).
•
Zu erwartende Effekte:
 Reduktion von Asthma Symptomen
 Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität
 Kein einheitlicher Effekt auf die Atemwegsobstruktion
[GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)
Abramson MJ et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
56
6. Therapie
Therapie: Neue Behandlungsmöglichkeiten
Bronchiale Thermoplastie
•
Neues endoskopisches Verfahren, welches durch die lokale Anwendung
von Wärme (ca. 65°) in den Bronchien zu einer Verringerung der
Bronchialwandmuskulatur und somit zu einem Nachlassen der Kontraktion
führen soll.
•
Drei Bronchoskopien mit jeweils 3 Wochen Abstand sind für die
Behandlung vorgesehen.
•
Der Effekt der bronchialen Thermoplastie ist in mehreren Studien
untersucht worden, wobei die Resultate nicht einheitlich waren und
Verbesserungen bezüglich Exazerbationsfrequenz, Atemwegsobstruktion
und Asthma-bezogene Lebensqualität allenfalls moderat sind.
•
Eine häufige unerwünschte Wirkung ist eine vorübergehende
Verschlechterung und Zunahme der Häufigkeit atmungsbezogener
Symptome.
•
Fazit: Neues Therapieverfahren, welches bisher noch keine breite
Anwendung findet, jedoch in kontrollierten Studien weiter untersucht
[GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]
werden sollte.
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
57
6. Therapie
Therapie: Placebo-Effekt
Pilot-Studie: Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture, or No Intervention in
Asthma
Frage:
•
Wie wirken Asthma Interventionen im Vergleich zu Placebo?
Methode:
•
RCT, doppelblind, crossover mit 46 Patienten
Resultate:
•
+ 20% FEV1 mit Albuterol, ca. + 7% für andere Interventionen (p<0.001)
•
+ 50% Symptombesserung für alle ausser «No Intervention» (21%, p<0.001)
Fazit:
•
Eine Studie die bestätigt, dass die Placebo-Therapie einen messbaren Effekt auf subjektive
Parameter hatte, kaum jedoch auf objektive Parameter.
•
Angaben der Patienten über Symptome sollten daher in einen objektiven Kontext gesetzt
werden bei der Asthma Behandlung.
[Wechsler ME et al. N Engl J Med 2011; 365: 119-26]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
58
6. Therapie
Therapie: unerwünschte Wirkungen
Inhalation von Glukokortikoiden: Auswirkung auf Körpergrösse?
Frage:
•
Inhalative Steroide bei Kindern  kleinere Körpergrösse als Erwachsene?
Methode:
•
Kinder (5-13 Jahre) mit Asthma während 4-6 Jahren täglich behandelt mit Budenosid,
Nedocromil oder Placebo
Ergebnis:
•
943 Kinder behandelt mit Budenosid waren 1.2 cm kleiner im Erwachsenenalter als in der
Placebo-Gruppe
•
Effekt in den ersten 2 Behandlungsjahren präpubertär, Effekt nicht progressiv oder kumulativ
Fazit:
•
Eine Asthma Behandlung mit inhalativen Glukokortikoiden verursachte bei präpubertären
Kindern eine temporäre Verminderung der Wachstumsgeschwindigkeit und resultierte in
einer geringen Reduktion der endgültigen Körpergrösse.
[Kelly HW et al. N Engl J Med 2012; 367: 904-12]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
59
6. Therapie
Therapie: Asthma-Exazerbation/Anfall
Patient mit Asthmaanfall
Schwere des Anfalls
Leichter-mittelschwerer Anfall
Schwerer Anfall
Lebensbedrohlicher Anfall
Initialtherapie zuhause oder
in Arztpraxis, Ansprechen auf
Initialtherapie beurteilen
Einweisung in Spital
erwägen
Umgehende Einweisung in
Spital mit
Notarztbegleitung
[In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
60
6. Therapie
Therapie: Asthma-Exazerbation/Anfall
Leichter-mittelschwerer Anfall
Symptome
•
Sprechen normal
•
AF < 25/min; HF < 110/min
•
PEF > 50% des Soll- oder Bestwerts
 Initialtherapie zuhause oder in Arztpraxis
 Ansprechen auf Initialtherapie beurteilen
Initialtherapie
•
2-4 Hübe eines SABA Dosieraerosol + Vorschaltkammer (ggf. nach 10-15 min wiederholen)
•
25-50 mg Prednisolonäquivalent oral
•
Selbsthilfetechniken zur Atemerleichterung
[In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
61
6. Therapie
Therapie: Asthma-Exazerbation/Anfall
Schwerer Anfall
Symptome
•
Sprechdyspnoe
•
AF > 25/min; HF > 110/min
•
PEF < 50% des Soll- oder Bestwerts
 Einweisung in Spital erwägen
Initialtherapie
•
Sauerstoff 2-4 l/min über Nasensonde (Atmung beachten), Ziel: SaO2 ≥ 92%
•
2-4 Hübe eines SABA Dosieraerosol + Vorschaltkammer, in 10-15 min Intervallen
wiederholen
•
50-100 mg Prednisolonäquivalent oral oder i.v.
•
Falls vorhanden: Ipratropiumbromid 0.5 mg durch Vernebelung oder
4 Hübe = 80 Mikrogramm (aus Dosieraerosol)
•
Selbsthilfetechniken zur Atemerleichterung
[In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
62
6. Therapie
Therapie: Asthma-Exazerbation/Anfall
Lebensbedrohlicher Anfall
Symptome
•
Kein Atemgeräusch («Stille Lunge»)
•
Erschöpfung, Konfusion oder Koma
•
Frustrane Atemarbeit/flache Atmung
•
SaO2 < 92% (PaO2 < 8kPa)
•
Zyanose
•
PaCO2 normal oder erhöht (4.6-6 kPa)
•
Bradykardie oder arterielle Hypotension
•
PEF < 33% des Soll- oder Bestwerts bzw.
PEF < 100l/min
 Umgehende Einweisung in Spital mit Notarztbegleitung
Initialtherapie vor und während Transport ins Spital
•
Sauerstoff 2-4 l/min über Nasensonde (Atmung beachten), Ziel: SaO2 ≥ 92%
•
2-4 Hübe eines SABA Dosieraerosol + Vorschaltkammer, in 10-15 min Intervallen
wiederholen
•
50-100 mg Prednisolonäquivalent oral oder i.v.
•
Falls vorhanden: Ipratropiumbromid 0.5mg durch Vernebelung oder 4 Hübe = 80
Mikrogramm (aus Dosieraerosol)
•
Atemerleichternde Lagerung bzw. Körperposition
[In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
63
6. Therapie
Therapie in der Schwangerschaft
•
In der Schwangerschaft kann es sowohl zu einer Verbesserung als auch zu einer
Verschlechterung der Asthma-Kontrolle kommen.
•
Erschwerte Differenzierung von Symptomen, da auch im Rahmen der Schwangerschaft
ohne gleichzeitiges Asthma eine Leistungslimitation und Zunahme der Dyspnoe auftritt.
•
Bei guter Asthma-Kontrolle während der Schwangerschaft besteht kein erhöhtes Risiko für
das Kind.
•
Die Therapie mit Inhalativa soll unverändert während der Schwangerschaft (und auch
während der Stillzeit) fortgeführt werden. Kein Neubeginn einer Therapie mit
Leukotrienrezeptorantagonisten.
Im Zweifel rasche Zuweisung an Spezialisten.
[In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
64
6. Therapie
Monitoring und Selbstmanagement
•
Das Asthma bronchiale sollte einerseits ärztlich regelmässig monitorisiert werden,
andererseits sollte idealerweise der Patient Selbstkontrollen durchführen.
•
Hierzu ist eine Patientenschulung Bestandteil der evidenz-basierten Asthma-Therapie.
Diese sollte erreichen, dass Patienten typische Symptome kennen und bei
Verschlechterung geeignete Massnahmen ergreifen. Die Schulung beinhaltet weiterhin das
korrekte Inhalieren und ggf. das Selbst-Monitoring mittels PEF-Messgerät.
•
Die Erstellung eines individuellen Aktionsplans wird empfohlen. In diesem sollten neben den
Asthma auslösenden Gründen auch festgelegt werden, welche Medikamente beim Auftreten
von Beschwerden wie und wann einzunehmen sind und wann der Arzt zu benachrichtigen
ist.
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
65
6. Therapie
Monitoring und Selbstmanagement
Beispiel des Ampelschema
als Wegweiser für das
Selbstmanagement der
Asthma-Therapie.
Farbe
Konsequenz
Grün
Ihre Medikamente – so wie Sie
sie jetzt einnehmen – schützen
Sie ausreichend vor
Beschwerden.
Ihr Peak-flow-Wert ist besser als
80% Ihres Bestwertes.
Weiter so!
Gelb
Anhand des Ampelschemas
kann ein individueller
Aktionsplan erstellt werden.
Ihr Peak-flow-Wert liegt zwischen
60% und 80% Ihres Bestwertes.
Wie steht es mit Husten,
pfeifender Atmung und Luftnot?
Ihre Medikamente schützen Sie
zur Zeit nicht optimal vor
Beschwerden.
Deshalb: Steigern Sie – aber erst
nach Absprache mit Ihrem Arzt –
die Menge der einzelnen
Medikamente.
Vereinbaren Sie dazu für die
nächsten Tage einen
Arzttermin!
Rot
Ihr Peak-flow-Wert liegt unter
60% Ihres Bestwertes.
Haben Sie zur Zeit auch
nächtliche Beschwerden?
Nehmen Sie Ihre
Bedarfsmedikamente ein und
messen Sie nach 20 min erneut.
Steigt der Peak-flow-Wert nicht
an:
Rufen Sie einen Arzt!
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
66
6. Therapie
Asthma-Monitoring durch Bestimmung von NO in der Ausatemluft
•
In einer systematischen Review verschiedener Studien (1’010 Erwachsene und Kinder mit
Asthma) wurde gezeigt, dass die Steuerung der inhalativen Steroide anhand der NOMessung (im Vergleich zur Erfassung klinischer Symptome mit oder ohne des Peak-Flows)
moderate Vorteile hatte bezüglich der Senkung der Steroiddosen bei Erwachsenen.
•
Keine Effekte fanden sich bezüglich Asthmakontrolle und Exazerbationen.
•
Fazit: Ob die zusätzliche Bestimmung des NO zur Verlaufsbeurteilung des Asthmas, zur
Beurteilung der Asthmakontrolle und zur Steuerung der medikamentösen Therapie einen
Stellenwert hat, kann derzeit noch nicht schlüssig beantwortet werden.
[Petsky HL et al. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.: CD006340]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
67
6. Therapie
Asthma-Monitoring durch Bestimmung von NO in der Ausatemluft
•
Es wird NO in der Ausatmungsluft bestimmt, als Marker der bronchialen (eosinophilen)
Entzündung.
•
Einfache, nicht-invasive, schnelle Messung
•
Es besteht eine Korrelation zwischen dem Aussmass der eosinophilen Entzündung und NO
im Exhalat (siehe Abbildung).
[Jatakanon A et al. Torax 1998; 53: 91-95]
[Petsky HL et al. Cochrane Database Syst Rev 2009,
Issue 4. Art. No.: CD006340]
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
68
Inhalt
1. Definition
Seite 06
2. Epidemiologie
08
3. Pathophysiologie
13
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
21
5. Diagnose und Differentialdiagnose
37
6. Therapie und Selbstmanagement
44
7. Referenzen
70
DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
69
7. Referenzen
Referenzen/1
Abramson MJ et al. Injection allergen immunotherapy for asthma.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; Issue 8: Art. No.:
CD001186. DOI: 10.1002/14651858.CD001186.pub2
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review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue
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7. Referenzen
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DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
71