Abschätzung einer fetalen Anämie
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Fetale Anämie KTM Schneider, J. Ortiz Gyn Allround Do. 19.2. 11.10- 12.00 Frauenklinik Definition am Beispiel 24. SSW 13,9 Hb (1,16 MoM) 50. P 12,0 Hb (1 MoM) 5. P 10,1 Hb (0,84 MoM) milde Anämie 7,8 Hb (0,65 MoM) mäßige Anämie ≤ 6,6 Hb (0,55 MoM) schwere Anämie Mari G, New Engl J Med 2000; 342: 9-14 Frauenklinik Ätiologie Wagner N, Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: R2-R12 Frauenklinik Fall 1: Anamnese 31-jährige Patientin, VIII. Gravida VI. Para, BG 0 Rhesus negativ 1. 2002 24. SSW IUFT „Gehirnfehlbildung“?? 2. 2003 33. SSW IUFT (Hydrops) 3. 2004 28. SSW IUFT (Hydrops) 4. 2005 37. SSW Spontanpartus, Kind „zu dick, geschwollen“ 24h pp verstorben 5. 2007 32. SSW Rhesusinkompatibilität, intraut. Transfusionen ab 20. SSW, Notsectio, Kind 1h post-Sectio verstorben 6. 2010 37. SSW Rhesusinkompatibilität, keine fetale Anämie, Re-Sectio (2850g, gesund) 7. 2011 6. SSW Abort 8. 2014 Aktuelle Schwangerschaft Frauenklinik Fall 1: Schwangerschaftsverlauf 6+4 SSW Anti-D 1 : 16.000 12+0 SSW I. Trimesterscreening o.B 17+0 SSW Anti-D 1 : 16.000 20+0 SSW II. Trimesterscreening o.B AC: Karyogramm o.B., Rhesus positiv Anti-D-Prophylaxe 23+1 SSW Anti-D 1 : 16.000 Frauenklinik Anti-D-Prophylaxe Rh-AK-Screening negativ Evidence Level A Evidence Level C Chorionzottenbiopsie Abortus imminens Amniozentese Vaginale Blutung II.-III. Trimenon Kordozentese Äußere Wendung Bauchtrauma Rh-AK-Screening positiv Nicht indiziert Risiko: Boosterung ACOG practice bulletin Prevention of Rh D alloimmunization Int J Gynaecol Obstet 1999; 66: 63-70 Frauenklinik Abschätzung einer fetalen Anämie Titer ≥ 1:64 Partner heterozygot Partner homozygot Fetale BGBestimmung (mütterl. Plasma) Fetus Rhesus positiv Moise KJ, Obstet Gynecol 2012; 120: 1132-1139 Frauenklinik Allgemeine Abschätzung einer fetalen Anämie < 2 Verdünnungsstufen Alle 4 Wo. ≥ 2 Verdünnungsstufen Alle 2 Wo. ≤ 24+0 SSW Titer < 1:64 > 24+0 SSW Titerbestimmung Keine Wiederholung Titer ≥ 1:64 bzw. Z.n. Rh-Inkompatibilität Mitbetreuung durch Zentrum mit Fetaltherapieerfahrung Alle 2 Wo. Frauenklinik Fall 1: Schwangerschaftsverlauf 6+4 SSW Anti-D 1 : 16.000 12+0 SSW I. Trimesterscreening o.B 17+0 SSW Anti-D 1 : 16.000 20+0 SSW II. Trimesterscreening o.B AC: Karyogramm o.B., Rhesus positiv Anti-D-Prophylaxe 23+1 SSW Anti-D 1 : 16.000 28+1 SSW ACM Vmax > 1.50 MoM Perikarderguss Frauenklinik Abschätzung einer fetalen Anämie Frauenklinik Abschätzung einer fetalen Anämie Vergrößerung der ACM Frauenklinik Abschätzung einer fetalen Anämie Winkel 0° Dopplerfenster 2mm Plazierung (A. cer.media am Circ. Willisii 3x Messen Höchste Geschwindigkeit Caliper-Taste (manuell) Frauenklinik Abschätzung einer fetalen Anämie Titer ≥ 1:64 bzw. Z.n. Rh-Inkompatibilität Kontrolle Vmax < 1.50 MoM alle 7-14 Tage Entbindung ab 37+0 SSW Vmax ACM ab 16.-18. SSW < 35. SSW Vmax > 1.50 MoM ≥ 35. SSW Kontrolle in 2-3 Tagen Entbindung Cordozentese Frauenklinik Fall 1: Schwangerschaftsverlauf, 28+4, rdI BG 0 Rhesus negativ Hkt 80% CMV negativ Bestrahlt um Lympho Zu entfernen Frauenklinik Fall 1: Schwangerschaftsverlauf, 28+5, rdI BB, BG 0 Rhesus positiv, direkter Coombs-Test ++++ Pancuroniumbromid 0.1mg/kg KG i.v. (Nabelschnurvene) 1. Intrauterine Transfusion (60ml, 20 Min.): Hb 7,6 g/dl, Hkt 22,9%, ACM Vmax > 1.50 MoM Hb 13,0 g/dl, Hkt 38,3%, ACM Vmax < 1.50 MoM Frauenklinik Fall 1: Schwangerschaftsverlauf, 30+0, rdI 2. Intrauterine Transfusion (95ml, 15 Min.): Hb 8,7 g/dl, Hkt 25,8%, ACM Vmax > 1.50 MoM Hb 15,0 g/dl, Hkt 44,3%, ACM Vmax < 1.50 MoM Frauenklinik Fall 1: Schwangerschaftsverlauf, 32+0, rdI 3. Intrauterine Transfusion (110ml, 20 Min.): Hb 9,9 g/dl, Hkt 28,7%, ACM Vmax > 1.50 MoM Hb 14,0 g/dl, Hkt 44,0%, ACM Vmax < 1.50 MoM Frauenklinik Fall 1: Ergebnis 34+0: Primäre Sectio tertia bei susp. CTG Kind: 2320g, 46cm, NA-pH 7,33 , BE -4.1, Apgar 9/9/10 Normaler neonataler Verlauf, keine postnatale Transfusion Frauenklinik Outcome Überlebensrate Neurologisches Langzeit-Outcome (pathologisch) No Hydrops Hydrops > 90% ca. 70% 2x LOTUS study group, Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 141.e1-8 Oepkes D, New Engl J Med 2006; 355: 156-164 Frauenklinik Fall 2: Anamnese 31-jährige II. Gravida I. Para. 17+0: Kind Ringelröteln 18+3: Parvovirus B19 IgG positiv (22 IU/ml) IgM hochpositiv (IgM-Index 4,6) PCR positiv (22.000 IU/ml) Frische bzw. kürzliche Infektion Infektionszeitpunkt ca. 3-4Wo. 19+3: Vorstellung bei FÄ (ACM Vmax 1.50 MoM) Frauenklinik Fall 2: Schwangerschaftsverlauf 20+0 SSW ACM Vmax 61 cm/s Kein Hydrops Mari G N Engl J Med 2000; 342: 9-14 Hyperechogener Darm Frauenklinik Fall 2: Schwangerschaftsverlauf 20+2 SSW Vmax ACM > 1.50 MoM Cordozentese: Hb 2.8 g/dl, Hkt 8.9% PCR positiv Frauenklinik Fall 2: Schwangerschaftsverlauf 20+2 SSW Intrauterine Transfusion: Hb 2,8 g/dl, Hkt 8,9%, ACM Vmax > 1.50 MoM Hb 14,9 g/dl, Hkt 45,3%, ACM Vmax < 1.50 MoM Frauenklinik Fall 2: Schwangerschaftsverlauf 20+2 SSW Wie häufig kontrollieren? 80% 4 Wo. 95% 10 Wo. Einzellfälle 20 Wo. (Hydrops, Abort / IUFT) 10 Wochen danach wöchentlich alle 2 Wo. Was kontrollieren? Frauenklinik Fall 2: Ergebnis 39+3: Spontangeburt Kind: 3730g, 51cm, NA-pH 7.26, BE -3.8, Apgar 9/10/10 Normaler neonataler Verlauf Zusammenfassung I Rh Inkompatibilität •Bei Rh AK: kein Anti D wegen Boosterung Gefahr •Rh Faktor des Partners untersuchen, bei Heterozygotie evt. fetale BG •Bei Titer > = 1:128 keine weiteren Titerkontrollen sondern Vmax •V max ist normal doppelt so hoch wie SSW: 20.SSW 40 cm/sec •Bei Vmax > 1,5 MoM der SSW: Perinatalzentrum zur Transfusion •Hkt sinkt ca. 1% pro Tag •Vorhandensein von Hydrops verschlechtert die Prognose deutlich Zusammenfassung II Parvo B 19 Virus Infektion •Nach Infektionsnachweis wö. Kontrolle der Vmax in der Art. cer. media •Bei Vmax > 1,5 MoM Überweisung zur Transfusion ins Perinatalzentrum •Bei path. wie nicht path. Verlauf wö. Kontrollen bis 10 Wochen •Trotz der empfohlenen Kontrollen genügt im Regelfall 1x Transfusion Frauenklinik
