Stroke Unit

ADDITIONAL SLIDE KIT
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Autor: Dr. med. Andreas Baumann, Langenthal
Zur Verfügung gestellt durch:*
Boehringer Ingelheim Schweiz GmbH
Letzte Aktualisierung: Mai 2014
* Dieses Additional Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von
Neurologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken.
Autoren und Aktualisierung
Autoren:
Dr. med. Andreas Baumann
Letzte Aktualisierung:
Mai 2014
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
2
Inhalt
1.
Einleitung
2.
Konzept Stroke Centers und Stroke Units
07
3.
Behandlungsabläufe
17
4.
Sekundärprävention
25
5.
Primärprävention
38
6.
Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
43
7.
Referenzen
50
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Seite 04
3
1. Einleitung
Einleitung
•
Hirnschlag ist die dritthäufigste Todesursache.
•
Hirnschlag ist die häufigste Ursache einer Behinderung im Erwachsenenalter.
•
Ca. 16’000 Hirnschläge / 3’500 Transitorische Ischämische Attacken (TIA) pro Jahr
in der Schweiz
•
Vorhofflimmern ist die häufigste Ursache für ischämische Schlaganfälle, der
häufigsten Form des Schlaganfalls
•
Erhebliche Akut- und Folgekosten
[Slezak et al., 2014;
Hannon et al., 2010;
Nohl et al., 2011;
Duning et al., 2008]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
4
1. Einleitung
Outcome 3 und 12 Monate nach Hirnschlag im Kanton Bern
3 Monate
12 Monate
Leichte oder keine
Behinderung (mRS 0-2)
48.2%
44.6%
Schwere Behinderung
(mRS 3-5)
31.2%
28.0%
Verstorben
20.6%
27.4%
[Fischer et al., 2012]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
5
Inhalt
1.
Einleitung
2.
Konzept Stroke Centers und Stroke Units
07
3.
Behandlungsabläufe
17
4.
Sekundärprävention
25
5.
Primärprävention
38
6.
Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
43
7.
Referenzen
50
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Seite 04
6
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
Konzept der Stroke Centers und Stroke Units in Europa
Stroke Units
• Bieten Diagnostik und Therapie für die Mehrheit der Stroke-Patienten an (Ausnahmen:
komplexe Schlaganfälle, seltene Schlaganfälle, interventionelle Therapien)
Stroke Centers
• Bieten das gesamte Spektrum der modernen Hirnschlagmedizin rund um die Uhr an
(interventionelle Neuroradiologie, Gefässchirurgie, Neurochirurgie, Kardiologie…)
• Stroke Centers in der Schweiz:
• Hôpitaux Universitaires de Genève
• UniversitätsSpital Zürich
• Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
• Kantonsspital St. Gallen
• Inselspital Bern
• Kantonsspital Aarau
• Universitätsspital Basel
• Ospedale, Regionale di Lugano
[Ringelstein et al., 2013;
Lyrer et al., 2012]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
7
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
Zertifizierte Stroke Centers und Stroke Units in der Schweiz
Germany
Schaffhausen
Stroke Centers
Basel
Frauenfeld
Liestal
Stroke Units
Delèmont
Aarau
Zurich Triemli
Zurich USZ
Herisau
Austria
St.Gallen
Appenzell
Solothurn
Biel
Luzern
Neuenburg
Bern
Stans
Sarnen
Freiburg
Zug
Grabs
Schwyz
Altdorf
Glarus
Chur
Lausanne
Sion
Genf
Lugano
Italy
France
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
[www.sfcns.ch]
8
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
Was ist eine Stroke Unit/Center?
•
Abteilung, die nur oder vorwiegend Hirnschlagpatienten versorgt
•
Team: Spezialisierte Ärzte, Pflegende und Therapeuten
•
Guidelines und Behandlungspfade
•
Regelmässige interdisziplinäre Rapporte
•
Regelmässige Fortbildung
•
Monitoring der Vitalfunktionen
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
9
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
Was sind Kernpunkte einer Stroke Unit?
• Spezialisiertes Personal
• Multidisziplinarität
• Frühe Mobilisation
• Institutionelle Guidelines
• Regelmässige klinische Beurteilung
• Neuroimaging
• Frührehabilitation: Physiotherapie, bei Bedarf Logopädie, Ergotherapie, Neuropsychologie…
• Prävention von medizinischen Komplikationen (Hypoxie, Hyperglykämie, Fieber, Hypotonie,
Arrhythmie...)
• Vorbereitung der Rehabilitation
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
10
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
Benefit von Stroke Units in randomisierten Studien
•
3% absolute Reduktion von Todesfällen
•
5% mehr nicht behinderte überlebende Patienten
•
2% weniger Einweisungen ins Pflegeheim
•
Alle Patienten profitieren (unabhängig von Alter, Geschlecht, Schweregrad und Typ des
Hirnschlags)
•
Geringere Kosten in der Postakut-Phase
 Der Benefit von Stroke Units ist weltweit nachgewiesen!
[Cochrane Database Syst Rev., 2007]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
11
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
Wie verbessern Stroke Units den Outcome?
•
Organisation der Behandlungskette
•
Unverzüglicher Zugang zur geeigneten Diagnostik und Therapie (Time is brain)
•
Spezialisierte Ärzte, Pflegende und Therapeuten (Brain is brain)
•
Verhinderung von Komplikationen (Monitoring…)
•
Gezielte Sekundärprävention
•
Frührehabilitation
[Langhorne et al., 2002]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
12
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
Hirnschlagversorgung in der Schweiz: Politischer Hintergrund
•
Mandat des Beschlussorgans der IVHSM (Interkantonale Vereinigung der
Hochspezialisierten Medizin) an die SFCNS/Schweizerische Hirnschlagkommission (1/2012)
•
«Zertifizierung von Hirnschlagzentren… in der Schweiz im Sinne von Comprehensive Stroke
Centers (Stroke Centers) oder Primary Stroke Centers (Stroke Units)»
•
«Im Rahmen der… hochspezialisierten Behandlung von Hirnschlägen in der Schweiz
(Entscheid des HSM-Beschlussorgans vom 21. Juni 2011)»
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
13
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
Schweizer Kriterien für Stroke Centers: Kennzahlen/ Indikatoren
Nr.
Bewertungskriterium
G1
Das Stroke Center überwacht die Qualität der Arbeit anhand des Data Sets der
SFCNS für Stroke Centers.
G2
Das Stroke Center übermittelt für jeden Patienten die Angaben des Minimal Data
Sets an das nationale Hirnschlagregister.
G3
Mindestzahl für monitorisierte Betten auf der Stroke Unit: 6
G4
Mindestzahl der Betten des Stroke Centers in der gleichen Gebäudeeinheit: 12
G4
Mindestfallzahl für Hirnschlagpatienten, die vom Stroke Center pro Jahr untersucht
und/oder behandelt werden: 400
G5
Mindestfallzahl durchgeführter intravenöser Thrombolysen und endovaskulärer
Behandlungen bei akutem Hirnschlag pro Jahr: 50
G6
Mindestfallzahl akuter endovaskulärer Behandlungen pro Jahr: 20
[www.sfcns.ch]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
14
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
Schweizer Kriterien für Stroke Units: Kennzahlen/ Indikatoren
Nr.
Bewertungskriterium
G1
Die Stroke Unit überwacht die Qualität der Arbeit anhand des Data Sets der SFCNS
für Stroke Centers/Units.
G2
Die Stroke Unit übermittelt für jeden Patienten die Angaben des Minimal Data Sets
an das nationale Hirnschlagregister.
G3
Mindestzahl für monitorisierte Betten auf der Stroke Unit: 3
G4
Mindestzahl der Betten des Stroke Centers in der gleichen Gebäudeeinheit: 6
G5
Mindestfallzahl für Hirnschlagpatienten, die vom Stroke Unit pro Jahr untersucht
und/oder behandelt werden: 200
G6
Mindestfallzahl durchgeführter intravenöser Thrombolysen und endovaskulärer
Behandlungen bei akutem Hirnschlag pro Jahr: 20
[www.sfcns.ch]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
15
Inhalt
1.
Einleitung
2.
Konzept Stroke Centers und Stroke Units
07
3.
Behandlungsabläufe
17
4.
Sekundärprävention
25
5.
Primärprävention
38
6.
Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
43
7.
Referenzen
50
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Seite 04
16
3. Behandlungsabläufe
Versorgungskette in der Akutphase
Symptome
erkennen
Notruf
Transfer
Notfall
Therapie
und Überwachung
Bildgebung
Sympotm
e
erkennen
Lyse?
Time is brain!
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
17
3. Behandlungsabläufe
Behandlungsabläufe: Prähospitalphase
•
Konzept über die Zusammenarbeit mit Rettungsdiensten und Notfallärzten
•
Keine Zeit verlieren: Time is brain! Nummer 144!
•
Sicherstellen der Vitalfunktionen
•
Kein Aspirin oder Heparin vor Bildgebung (Klinisch können eine Blutung und eine Ischämie
nicht unterschieden werden)
•
Blutdrucksenkung nur bei sehr hohen Werten (BP syst > 220/ BP diast > 120) oder
Organmanifestationen
•
Sauerstoffgabe, wenn die Sättigung unter 92 mm Hg liegt
•
Wenn möglich Flachlagerung, Oberkörper maximal 30 Grad
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
18
3. Behandlungsabläufe
Behandlungsabläufe Spitalphase: Anamnese/Status/Labor
•
Anamnese
• Zeitpunkt? Symptome? Regredienz/Progredienz? Vorgeschichte? Komorbiditäten?
Kontraindikationen für Lyse? Vaskuläre Risikofaktoren
•
Neurostatus fokussiert (NIHSS)
•
Allgemeinstatus fokussiert
•
Routinelabor (Blutbild, Elektrolyte, Infektparameter, Gerinnungsparameter, Herzenzyme...)
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
19
3. Behandlungsabläufe
Behandlungsabläufe Spitalphase: Bildgebung
Immer zerebrale Bildgebung, wenn möglich mit Gefässdarstellung (CTA/MRA)
Figures: Courtesy to Prof. G. Schroth, Neuroradiology Berne
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
20
3. Behandlungsabläufe
Behandlungsabläufe Spitalphase: Akuttherapie
Bei entsprechender Indikation i. v. Thrombolyse, endovasukläre Behandlung oder
Bridging
Figures: Courtesy to Prof. G. Schroth, Neuroradiology Berne
[Heldner et al., 2012]
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21
3. Behandlungsabläufe
Behandlungsabläufe Spitalphase
•
Interdiszipinäre institutionelle Behandlungsrichtlinien
•
Verlegung auf Intensivstation oder Stroke Unit (abhängig von Vitalfunktionen und
Beatmungspflichtigkeit)
•
Überwachung der Vitalparameter und des neurologischen Status
•
Frühzeitige Abklärung der Ursache des Schlaganfalls
•
Gezielte Sekundärprävention
•
Frühzeitige Planung einer Neurorehabilitation sofern indiziert
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
22
3. Behandlungsabläufe
Spitalphase aus Sicht des Neurologen
Notfall/
Triage
Stroke
Unit
Abteilung
• Lyseentscheid
• Stroke-Protokoll
• Triage
• Unterstützung
bei
internistischen
Problemen
• Überwachung
und Therapie
• Kontakt
Hausarzt
• Festlegung
Nachbetreuung
• Nachkontrollen
• Organisation
Akutabklärung
• Beurteilung
Austrittstatus
Behandlungskonzept
Betreuungskonzept
Austritt
• Neurovaskuläre
Sprechstunde
Nachbetreuungskonzept
Massnahmen, Prozesse und Verantwortlichkeiten festlegen und institutionalisieren.
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
23
Inhalt
1.
Einleitung
2.
Konzept Stroke Centers und Stroke Units
07
3.
Behandlungsabläufe
17
4.
Sekundärprävention
25
5.
Primärprävention
38
6.
Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
43
7.
Referenzen
50
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Seite 04
24
4. Sekundärprävention
Die Bedeutung der Sekundärprävention von Schlaganfällen
• Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Ursache für ischämische Schlaganfälle (Hirninfarkt),
der häufigsten Form des Schlaganfalls (rund 85% aller Schlaganfälle).
• Vier unabhängige Risikofaktoren beeinflussen das Schlaganfallrisiko bei VHF massgeblich:
• Bereits stattgefundener Schlaganfall
• Bluthochdruck
• Diabetes
• Alter
Hohe Bedeutung der Sekundärprävention nach bereits erlittenem Schlaganfall
oder TIA.
Mit der oralen Antikoagulation existiert eine hocheffektive primär- und
sekundärprophylaktische Therapie.
[Liesch, 2012;
Duning et al., 2008]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
25
4. Sekundärprävention
Sekundärprävention: Therapieziele einer oralen Antikoagulation
1. Vorbeugung: ischämischer Schlaganfall (93% aller
VHF-bedingten Schlaganfälle sind ischämischer Natur)
2. Minimierung: Risiko hämorrhagischer Schlaganfall
(und das Risiko einer intrakraniellen Blutung)
[Andersen et al., 2009,
King et al., 2002,
Ezekowitz et al., 2009]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
26
4. Sekundärprävention
Sekundärprävention: Plättchenhemmer
• Alle Patienten, die keine orale Antikoagulation (OAK) benötigen, sollen TcAggregationshemmer erhalten.
• Tc-Aggregationshemmer:
• Hochrisikopatienten: Clopidogrel oder ASS+Dipyramidol.
• Niedriges Risiko: ASS oder Clopidogrel
• Kombinationstherapie nur in Ausnahmesituationen empfohlen
• Hirnschlag unter ASS: Reevaluation!
[www.eso-stroke.org]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
27
4. Sekundärprävention
Sekundärprävention: Orale Antikoagulantien (OAK)
•
Eine OAK wird nach einem Hirnschlag nur in Ausnahmesituationen empfohlen:
•
Dissektionen (Überlegenheit gegenüber Aspirin nicht bewiesen)
•
Sinus- und Hirnvenenthrombosen
•
Vorhofflimmern
•
Eine OAK wird nach Hirninfarkt bei Vorhofflimmern (VHF) empfohlen.
•
Fortgeschrittenes Alter alleine ist keine Kontraindikation für eine OAK.
[www.eso-stroke.org]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
28
4. Sekundärprävention
Sekundärprävention: Indirekter Vergleich der neuen OAKs (ESC)
Dabigatran (RE-LY)
Rivaroxaban (ROCKET-AF)
Apixaban (ARISTOTLE)
Outcomes (% per year)
Warfarin
N=6022
Dabigatran
150
N=6076
(RR, 95% CI,
P value)
Dabigatran
110
N=6015
(RR, 95% CI,
P value)
Warfarin
Rivaroxaban
Warfarin
Apixaban
N=7133
N=7131
(HR, 95% CI,
P value)
N=9081
N=9120
(HR, 95% CI,
P value)
Stroke/
systemic
embolism
1.69
1.11 (0.66,
0.53-0.82)
1.53 (0.91,
0.74-1.11; P
for noninferiority
>0.001)
2.4
2.1 (0.88,
0.75-1.03; P
for noninferiority
>0.001, P for
superiority
>0.001) (ITT)
1.6
1.27 (0.79,
0.66-0.95; P
for noninferiority
>0.001)
Ischaemic
Stroke
1.2
0.92 (0.76,
0.60-0.98)
1.34 (1.11,
0.89-1.40;
P=0.35)
1.42
1.34 (0.94,
0.75-1.17;
P=0.581)
1.05
0.97 (0.92,
0.74-1.13;
P=0.42)
Haemorrhagic
stroke
0.38
0.10 (0.26,
0.14-0.49)
0.12 (0.31,
0.17-0.56)
0.44
0.26 (0.59,
0.37-0.93)
0.47
0.24 (0.51,
0.35-0.75)
Major
bleeding
3.36
3.11 (0.93,
0.81-1.07;
P=0.31)
2.71 (0.80,
0.69-0.93)
3.4
3.6 (P=0.58)
3.09
2.13 (0.69,
0.60-0.80)
Intracranial
bleeding
0.74
0.30 (0.40,
0.27-0.60)
0.23 (0.31,
0.20-0.47)
0.7
0.5 (0.67,
0.47-0.93)
0.80
0.33 (0.42,
0.30-0.58)
[Camm et al., 2012]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
29
4. Sekundärprävention
Sekundärprävention: Antikoagulantien bei Vorhhofflimmern
•
Vitamin-K-Antagonisten sind hoch wirksam in der Hirnschlagprävention bei VHF.
•
Neue orale Antikoagulantien sind mindestens gleich wirksam, sicherer (weniger
intrakranielle Blutungen) und einfacher zu dosieren als Vitamin-K-Antagonisten.
•
Die Sicherheit und Wirksamkeit von neuen oralen Antikoagulantien (Dabigatran,
Rivaroxaban, Apixaban) wurden in Vergleichsstudien mit Vitamin-K-Antagonisten sehr gut
belegt.
•
Vergleichsstudien zwischen den verschiedenen neuen Antikoagulantien fehlen.
 Nachfolgend indirekte Vergleiche der neuen oralen Antikoagulantien hinsichtlich der
Therapieziele einer oralen Antikoagulation (Risikoreduktion ischämischer Schlaganfall und
Vermeidung intrakranieller Blutungen)
[Connolly et al., 2009,
Granger et al., 2011,
Patel et al., 2011]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
30
4. Sekundärprävention
Neue Antikoagulantien: Indirekte Vergleiche
Ischämischer Schlaganfall (92% aller Schlaganfälle)
- 25%
RRR
Dabigatran 150mg BID (ITT)
HR 0.76; 95% KI 0.59–0.97; p=0.03
Dabigatran 110mg BID (ITT)
HR 1.11; 95% KI 0.88–1.39; p=0.35
Rivaroxaban 20mg OD (ITT)
HR 0.99; 95% KI 0.82–1.20; p=0.916
Apixaban 5mg BID (ITT)
HR 0.92; 95% KI 0.74–1.13; p=0.42
0.2
0.5
1
Studienmedikation besser
2
5
Warfarin besser
HR = hazard ratio; ITT = intention to treat; BID = zweimal täglich; OD = einmal täglich; RRR = relative Risikoreduktion
[Tendera et al., 2012]
3
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
31
4. Sekundärprävention
Neue Antikoagulantien: Indirekte Vergleiche
Sicherheitsendpunkt: Intrakranielle Blutungen
Dabigatran 150mg BID (ITT)
HR 0.41; 95% KI 0.28–0.60; p=0.001
Dabigatran 110mg BID (ITT)
HR 0.30; 95% KI 0.19–0.45; p=0.001
Rivaroxaban 20mg OD, safety as treated
HR 0.67; 95% KI 0.47–0.93; p=0.02
Apixaban 5mg BID (ITT)
HR 0.42; 95% KI 0.30–0.58; p=0.001
0.2
0.5
Studienmedikation besser
1
2
Warfarin besser
5
HR = hazard ratio; ITT = intention to treat; BID = zweimal täglich; OD = einmal täglich
Indirekter Vergleich der NOACS nach Tendera M et al. Cardiology J. 2012; 19 (1):4-10
[Tendera et al., 2012]
3
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
32
4. Sekundärprävention
Sekundärprävention: Antihypertensiva
•
Metaanalyse von 7 randomisierten Studien
• Signifikante Reduktion des Rezidivrisikos nach Hirnschlag und TIA (RR 0.76; 95% CI
0.63-0.92)
•
Gute Blutdruckeinstellung nach Hirnschlag und TIA ist essentiell (regelmässige Kontrollen
beim Hausarzt)
[Rashid et al., 2003]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
33
4. Sekundärprävention
Sekundärprävention: Antidiabetika
• Unabhängiger Risikofaktor
• Verbesserte Blutzucker-Kontrolle ist nicht sicher mit einem reduzierten Hirnschlagrisiko
assoziiert
• Ziel-BP <130/80mmHg
• Statinbehandlung angezeigt
• Erhöhte BZ-Werte beim akuten Hirnschlag assoziiert mit Tod und schlechtem Schicksal
www.eso-stroke.org
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
34
4. Sekundärprävention
Sekundärprävention: Karotisstenose
•
Karotisendarterektomie ist für symptomatische Stenosen ≥50% (NASCET) indiziert.
•
Nutzen der Operation ist abhängig von Stenosegrad.
•
Patienten >75 Jahre ohne wesentliche Komorbiditäten profitieren mehr als jüngere.
•
Karotis-Stenting: bei Patienten <70 Jahre vergleichbar mit CEA, bei älteren Patienten bisher
weniger gute Resultate
[www.eso-stroke.org ]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
35
4. Sekundärprävention
Sekundärprävention aus Sicht des Neurologen
Rahmenbedingungen
•
Neurologe als Konsiliarius
•
Schlaganfalltherapie auf IPS
Zusammenspiel Neurologe - Kardiologe
•
Neurologe klärt Ätiologie Schlaganfall ab
•
Kardiologe stellt Diagnose des VHF
•
Neurologe empfiehlt Therapie und Substanz falls VHF nachgewiesen.
•
Einstellung erfolgt i.d.R. durch die Internisten
•
Neurologe kontrolliert (punktuell) in house
•
Neurologe kontrolliert Post-OP punktuell (Neurovaskuläre Sprechstunde)
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
36
Inhalt
1.
Einleitung
2.
Konzept Stroke Centers und Stroke Units
07
3.
Behandlungsabläufe
17
4.
Sekundärprävention
25
5.
Primärprävention
38
6.
Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
43
7.
Referenzen
50
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Seite 04
37
5. Primärprävention
Übersicht und Massnahmen zur Primärprävention
Wirksamkeit von Massnahmen zur Primärprävention des Schlaganfalls
Art der
Therapiemassnahme
Relative
Risikoreduktion/Jahr
Prävalenz
Absolute Risikoreduktion
pro Jahr
20 – 40%
30 – 40%
0.5%
1%
59%
2.7%
5 – 10%
20%
1.0%
Operation
asymptomatischer
Karotisstenosen
5%
30 – 40%
0.5 – 1.0%
Nikotinabstinenz
20%
50%
?
Gewichtsnormalisierung
20%
?
?
?
25 – 48%
?
Antihypertensive Therapie
Antikoagulation bei
Vorhoffflimmern
Statintherapie bei
Hypercholesterinämie
Regelmässiger
Ausdauersport
[Klötzsch, 2010]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
38
5. Primärprävention
Lebensstil: Nikotin, Alkoholkonsum und Übergewicht
Nikotin
• Unabhängiger Risikofaktor
• Relatives Hirnschlagrisiko Raucher vs. Nichtraucher: 1.5-3
• > 20 Zigaretten/Tag versus < 20 Zigaretten/Tag: 2x Hirnschlagrisiko
• 2-5 Jahre nach Rauchstopp: Halbierung des Hirnschlagrisikos
Alkohol
• Intracerebrale Blutungen: Risiko im Vergleich zu Abstinenten 2 – 4 x höher.
• Grosse Mengen erhöhen auch das Risiko eines ischämischen Insults (RR < 2).
• Ischämischer Infarkt: geringe Alkoholmengen (< 2 Drinks = 24 Gramm) protektiv (RR 0.5 0.8).
Übergewicht
• Männer mit BMI >30: korrigiertes relatives Hirninfarkt-Risiko 2 (95% CI, 1.5-2.7)
• Abdominale Adipositas (waist-to-hip ratio): Unabhängiger Stroke-Risikofaktor
[Shinton et al., 1989;
Colditz et al., 1988;
Reynolds et al., 2003;
Kurth et al., 2002]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
39
5. Primärprävention
Lebensstil: Früchte und Gemüse
Metaanalyse: Signifikante dosisabhängige Hirnschlag-Risikoreduktion durch regelmässigen
Früchte- und Gemüsekonsum
RR für Hirninfarkt
95% CI
3 – 5 Portionen pro Tag
> 5 Portionen pro Tag
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
[He et al., 2006]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
40
5. Primärprävention
Lebensstil: Körperliche Aktivität
Regelmässiges Gehen:
Die aktivste Kategorie hat gegenüber der inaktivsten ein deutlich reduziertes Hirninfarktrisiko.
RR für Hirninfarkt
95% CI
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
[Noda et al., 2005]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
41
Inhalt
1.
Einleitung
2.
Konzept Stroke Centers und Stroke Units
07
3.
Behandlungsabläufe
17
4.
Sekundärprävention
25
5.
Primärprävention
38
6.
Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
43
7.
Referenzen
50
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Seite 04
42
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
Probleme der Versorgung
•
Randregionen
•
Netzwerke und Patientenpfade sind vielerorts nicht klar definiert.
•
Zeitverlust in der Prähospitalphase
•
Verzögerung im Spital
•
Verzögerung bei der Verlegung in spezialisierte Neurorehabilitationskliniken
•
Eingeschränktes Angebot an ambulanter Neurorehabilitation
•
Herzrhythmusstörungen werden vom Patienten häufig nicht spontan berichtet.
•
Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern sind über Gefahren eines Hirnschlags häufig
ungenügend informiert.
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
43
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
Probleme der Versorgung
(Noch) Zurückhaltung bei der Verordnung
von neuen oralen Antikoagulantien
(Noch) Fehlende Institutionalisierung der
Schlaganfallversorgung
Befragung von 39 Schlaganfall-Spezialisten an CH-
Befragung von 39 Schlaganfall-Spezialisten an CH-
Kantons-, Regional- und Privatspitälern
Kantons-, Regional- und Privatspitälern
Wie ist die prozentuale Verteilung der
Gibt es in Ihrer Institution Leitlinien, welche den
Einstellungen in der Sekundärprävention?
medikamentösen Einsatz bei der Sekundärprävention regeln?
51%
49%
49%
8%
43%
Marcoumar® / Sintrom®
Es gibt verbindliche Leitlinien
Neue Antikoagulantien (Pradaxa®,
Xarelto®, Eliquis®)
Es gibt keine Leitlinien, der Entscheid wird
individuell durch die Ärzte gefällt.
Andere
[Die Befragung richtete sich an für die Schlaganfallversorgung verantwortlichen Ärzte an Kantons-, Regional- und Privatspitälern
der Schweiz und wurde durch Fluentis im Jahr 2014 durchgeführt.]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
44
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
Probleme bei der Sekundärprävention/oralen Antikoagulation
•
Häufig kommt es bei älteren Patienten zu einer Überbewertung des Blutungsrisikos und
zu einem Unterschätzen des Schlaganfallrisikos, weshalb viele Patienten in der Praxis
keine orale Antikoagulation erhalten.
Jedoch: Das Risiko für einen Hirninfarkt durch VHF ist um ein Vielfaches höher als das
Blutungsrisiko unter Antikoagulation.
•
Erschwert wird die Behandlung , dass paroxysmales Vorhofflimmern lange Zeit
unentdeckt bleibt.
Darum: Förderung effektiver Analyseverfahren, die das ohnehin abgeleitete EKG-Signal auf
der Stroke Unit nutzen und somit die Detektionsraten des VHF bei Schlaganfallpatienten
erhöhen könnten.
[Duning et al., 2008]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
45
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
Informationslücken: Hirnschlagsymptome
•
Symptome werden häufig nicht erkannt
•
Symptome werden häufig nicht ernst genommen
•
Hirnschläge verlaufen häufig schmerzlos
•
Hemmschwelle, direkt die Notruf-Nr. 144 zu wählen
•
Bisher waren keine von Bund oder Kantonen finanzierte Kampagnen möglich.
•
Landesweite Informationskampagnen der Schweizerischen Herzstiftung
• Hirnschlagkampagne
• HELP-Kampagne
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
46
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
Kenntnisse der Bevölkerung über die TIA am Beispiel Bern
In Bern
•
422 Einwohner von Bern
•
91% kennen den Begriff „Streifung“
•
Nur 8.3% kennen den Begriff „TIA oder transitorische ischämische Attacke“
•
Unwissen (97.2%) über drohende Gefahren
•
Ungenügende Kenntnisse über Symptome (36%)
[Nedeltchev et al., 2007]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
47
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
Verstärkte Information der Bevölkerung nötig
Bestehende Informationslücken auf Seiten der Bevölkerung hinsichtlich
• TIA
• Hirnschlagsymptome
• Vorhofflimmern
müssen durch Informationskampagnen reduziert werden!
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
48
Inhalt
1.
Einleitung
2.
Konzept Stroke Centers und Stroke Units
07
3.
Behandlungsabläufe
17
4.
Sekundärprävention
25
5.
Primärprävention
38
6.
Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
43
7.
Referenzen
50
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Seite 04
49
7. Referenzen
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7. Referenzen
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