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Hämodynamisches Monitoring Theoretische und praktische Aspekte Hämodynamisches Monitoring 2 A. Physiologische Grundlagen B. Monitoring C. Optimierung des HZV D. Messung der Vorlast E. Einführung in die PiCCO-Technolgie F. Praktisches Vorgehen G. Anwendungsgebiete H. Limitationen Praktisches Vorgehen Anschlussschema der PiCCO-Technologie Für das PiCCO-Monitoring werden bereits vorhandene bzw. ohnehin benötigte Gefäßzugänge verwendet! Zentralvenöser Katheter Injektattemperatur Sensorgehäuse PULSIOCATH Arterieller Thermodilutionskatheter (femoral, axillär, brachial) 3 Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Patient mit sekundärer myeloischer Leukämie bei Z.n. Non-Hodgkin-Lymphom. Aktuell: Aplasie unter laufender Chemotherapie. Übernahme von der peripheren onkologischen Station auf die interne Intensivstation aufgrund der Entwicklung eines septischen Zustandsbildes Befunde bei Aufnahme auf die Intensivstation Hämodynamik Pulmo Abdomen Niere Labor RR 90/50mmHg, HF 150bpm SR, ZVD 11mmHg SaO2 99% unter 2l O2 via Nasensonde schwere Diarrhoe, a.e. chemotherapieassoziiert Retentionswerte leicht erhöht, kumulative 24h-Diurese 400ml Hb 6,7g/dl, Leuko <0,2/nl, Thrombo 25/nl Hohe Flüssigkeitsverluste durch starkes Schwitzen initiale Therapie Gabe von 6500 ml Kristalloiden und 4 EK 4 Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Weiterer Verlauf Hämodynamik • trotz großzügiger Volumentherapie Entwicklung einer Katecholaminpflichtigkeit innerhalb der ersten 6 Stunden • Katecholaminbedarf stetig steigend • echokardiographisch gute Pumpfunktion • ZVD-Anstieg von 11 auf 15mmHg Pulmo • Respiratorische Verschlechterung unter der Volumentherapie: SaO2 90% bei 15l O2/min, pO2 69mmHg, pCO2 39mmHg, AF 40/min • radiologisch Zeichen der pulmonalen Überwässerung • Beginn einer intermittierenden nicht-invasiven BIPAP-Beatmung Niere • Weiterhin quantitativ sehr knappe Diurese trotz Furosemidapplikation Infektsituation • Nachweis von E.coli in der Blutkultur Diagnose: septisches Multiorganversagen 5 Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Therapeutische Probleme und Fragestellungen 6 Hämodynamik • besteht weiterer Volumenbedarf? (steigender Katecholaminbedarf trotz guter Pumpfunktion) • problematische Einschätzung des Volumenstatus (ZVD primär erhöht, Schwitzen/Diarrhoe) Pulmo • bereits bestehendes Lungenödem (pulmonale Funktion verschlechtert) • Gefahr der Intubationspflichtigkeit mit erhöhtem Risiko einer Ventilatorassoziierten Pneumonie (VAP) bei Immunsuppression Niere • drohendes anurisches Nierenversagen Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Therapeutische Probleme und Fragestellungen Hämodynamik Volumengabe Pulmo Niere ? Hämodynamik Volumenentzug Pulmo Niere 7 Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Einsatz eines PiCCO-Systems erste Werte Normbereich Herzindex 3,4 3,0 - 5,0 l/min/m2 GEDI 760 680 - 800 ml/m2 ELWI 14 3,0 - 7,0 ml/kg SVRI 950 1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2 ZVD 16 2 - 8 mmHg - Weiterführung der Noradrenalinzufuhr - vorsichtige Volumentherapie unter GEDI-Kontrolle 8 Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel PiCCO-Werte am Folgetag aktuelle Werte Normbereich Herzindex 3,5 3,0 - 5,0 l/min/m2 GEDI 780 680 - 800 ml/m2 ELWI 14 3,0 - 7,0 ml/kg SVRI 990 1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2 ZVD 16 2 - 8 mmHg GEDI unter Volumentherapie weiter im oberen Normbereich, jedoch kein ELWI-Anstieg 9 Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Sonstige Therapie - non-invasive Beatmung - testgerechte Antibiotikatherapie - Gabe von Hydrocortison/GCSF weiterer Verlauf - Stabilisierung der Hämodynamik - gleichbleibender Noradrenalinbedarf - Beginn der negativen Volumenbilanzierung unter Kontrolle der PiCCOParameter 10 Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel PiCCO-Werte am Folgetag aktuelle Werte Normbereich Herzindex 3,2 3,0 - 5,0 l/min/m2 GEDI 750 680 - 800 ml/m2 ELWI 8 3,0 - 7,0 ml/kg SVRI 1810 1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2 ZVD 14 2 - 8 mmHg - Stabilisierung der pulmonalen Funktion - Beendigung der Katecholamintherapie - gute quantitative Diurese unter Furosemid 11 Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel PiCCO-Werte im Verlauf 30 25 ZVD 10 ITBIbleibt unter Monitoring im oberen Normbereich GEDI EVLW regelmäßiges Monitoring erlaubt ELWI 5 titrierende Volumentherapie bei SVR gleichzeitiger Vermeidung einer Zunahme des Lungenödems HI Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Zeitlicher Verlauf 12 GEDI ELWI SVRI 0 trotz Volumenzufuhr/-entzug relativ konstant, somit HI allein kein geeigneter Indikator für den HI Volumenstatus Nor 20 15 HI ZVD bereits initial trotz Volumenmangel Norerhöht und damit nicht aussagekräftig Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Konkrete Vorteile durch PiCCO bei diesem Patienten Optimierung des intravasalen Volumenstatus Überwachung des Lungenödems Stabilisierung der Hämodynamik Reduktion des Katecholaminbedarfs Pulmonale Stabilisierung Vermeidung der Intubation Kein prärenales Nierenversagen Keine invasive Beatmung Vermeidung von Komplikationen Einsparung von Ressourcen 13 Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Probleme ohne PiCCO-Einsatz bei diesem Patienten Diarrhoe starkes Schwitzen schwierige klinische Einschätzung des Volumendefizits 14 Hoher ZVD Volumen ? Niedrige Diurese Volumen ? Konstantes HZV Volumen ? Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie PiCCO erlaubt die Etablierung eines adäquaten HZV durch optimalen Volumenstatus unter Vermeidung eines Lungenödems Optimierung des Schlagvolumens Das hämodynamische Dreieck Optimierung der Vorlast 15 Vermeidung eines Lungenödems Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie Bewertung des Therapieerfolgs PiCCO-Monitoring HZV, Vorlast, Kontraktilität, Nachlast, Lungenwasser, Volumenreagibilität 16 Therapie Volumen / Katecholamine ggf. zusätzliche Informationen: Sauerstoffausschöpfung ScvO2 Organperfusion PDR-ICG Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie 5 Cardiac Output bei niedriger Vorlast primär Volumengabe 3 EVLW 7 3 Vorlast 17 Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie 5 Cardiac Output bei niedriger Vorlast primär Volumengabe 3 Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen EVLW 7 3 Vorlast 18 Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie 5 Cardiac Output bei niedriger Vorlast primär Volumengabe 3 Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen Volumenentzug bis EVLW nicht mehr oder nur noch langsam fällt (Vorlastmonitoring!) EVLW Messwerte immer auf Plausibilität prüfen! Volumenzufuhr muss zum Anstieg der Vorlast oder zum Lungenödem (Anstieg des EVLW führen) 7 3 Vorlast 19 Kosten und Ressourcen Ökonomische Aspekte der PiCCO-Technologie Können durch die optimierte Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie die Behandlungskosten gesenkt werden? Wie hoch ist der finanzielle Aufwand im Vergleich zum Pulmonalarterienkatheter? 20 Kosten und Ressourcen Ökonomische Aspekte der PiCCO-Technologie Direkte Kosten im Vergleich zum PAK Prozentuale Kosten 230% PiCCO - Kit Pulmonaliskatheter Röntgen-Thorax Schleuse ZVK Arterie Druckwandler Injektionszubehör 140% 100% 100% PiCCO-Kit CCO - PAK 1 bis 4 Tage PiCCO-Kit CCO - PAK 5 bis 8 Tage Die PiCCO-Technologie ermöglicht durch niedrige Kosten für Verbrauchsmaterial und geringen Personalaufwand ein kostengünstiges, effizientes Monitoring 21 Kosten und Ressourcen Ökonomische Aspekte der PiCCO-Technologie Indirekte Kosten im Vergleich zum PAK Beatmungstage Intensivpflegetage * p ≤ 0,05 n = 101 * p ≤ 0,05 22 Tage 9 Tage 15 Tage 7 Tage PAK Gruppe EVLW Gruppe PAK Gruppe EVLW Gruppe Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 1992;145: 990-998 Durch Verkürzung der Beatmungs- und Intensivliegedauer können die Kosten wirksam gesenkt werden (durchschnittliche Fallkosten pro Tag: 1.318,00€ (Moerer et al., Int Care Med 2002; 28)! 22 Praktisches Vorgehen Zusammenfassung • Die PiCCO-Technologie verwendet als gering invasives Verfahren bereits vorhandene bzw. bei Intensivpatienten ohnehin benötigte Gefässzugänge • Die PiCCO-Technologie liefert alle Parameter, die für ein komplettes hämodynamisches Management erforderlich sind • Durch die validen und schnell verfügbaren PiCCO-Parameter wird eine optimale hämodynamische Therapiesteuerung ermöglicht • Durch die Therapieoptimierung mit der PiCCO-Technologie können Komplikationen vermieden und Ressourcen eingespart werden 23
