Abschlussbericht - Forschungsportal der Deutschen

Rehabilitation von Patienten mit psychischen/
psychosomatischen Erkrankungen
- Vertiefende Analysen aktueller Daten des
Ärztlichen Entlassungsberichts
Dr. Hanne Melchior
Dipl.-Psych. Julia Hoffmann
PD Dr. Birgit Watzke
Prof. Dr. Holger Schulz
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Hamburg, März 2012
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
1. Einleitung
Im Rahmen der Entwicklung von Reha-Therapiestandards in der medizinischen Rehabilitation der
Deutschen Rentenversicherung (DRV) (vgl. u.a. Brüggemann & Klosterhuis, 2005) werden seit Mai
2007 vom Institut für Medizinische Psychologie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf für
den Indikationsbereich Depression Reha-Therapiestandards entwickelt.
Für die Entwicklung der Reha-Therapiestandards bei depressiven Störungen wurden die folgenden
vier Arbeitsphasen durchgeführt:
• Phase 1: Literaturrecherche und Formulierung evidenzbasierter
Therapiemodule (ETM)
• Phase 2: Analyse des aktuellen Versorgungsgeschehens bezogen auf die ETM anhand der
Daten zu den durchgeführten Leistungen (KTL-Analysen)
• Phase 3: Erstellung einer abgestimmten Prozessleitlinie unter Einbezug relevanter Berufsgruppen und medizinischer Fachgesellschaften
• Phase 4: Implementierung der Leitlinie im Rahmen einer Pilotphase mit Evaluation der
Akzeptanz
Die Erstellung der RTS-Depression ist abgeschlossen und die Ergebnisse wie auch das Methodenhandbuch sind unter dem Stichwort „Reha-Qualitätssicherung – Reha-Therapiestandards der Deutschen Rentenversicherung“ im Internet auf der Seite http://www.deutsche-rentenversicherung.de/ veröffentlicht (DRV, 2011; DRV, 2012). Als ein wesentliches Ergebnis wurden für den Indikationsbereich 12 evidenzbasierte Therapiemodule (ETM) entwickelt:
ETM
Bezeichnung
ETM 01 Psychotherapie
ETM 02 Indikative Gruppen bei Komorbidität
ETM 03 Aktivitätsaufbau
ETM 04 Entspannungstraining
ETM 05 Bewegungstherapie
ETM 06 Gesundheitsbildung
ETM 07 Psychoedukation
ETM 08 Künstlerische Therapien und Ausdruckszentrierte Ergotherapie
ETM 09 Ergotherapie
ETM 10 Sozial- und sozialrechtliche Beratung
ETM 11 Unterstützung der beruflichen Integration
ETM 12 Nachsorge und soziale Integration
Im Zuge der bisher durchgeführten Arbeiten und insbesondere im Rahmen der Expertendiskussionen
sowie auch im Rahmen vielfältiger Abstimmungsprozesse mit Vertretern der DRV ergaben sich neben
der Entwicklung der Reha-Therapiestandards eine Reihe angrenzender offener Fragestellungen, die
den Rehabilitationsprozess der Patienten mit psychischen Erkrankungen betreffen, jedoch aufgrund
begrenzter finanzieller und personeller Ressourcen nicht im Rahmen der Entwicklung der RehaTherapiestandards von depressiven Störungen beantwortet werden können. Dies betrifft unter anderem
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die Frage nach (1) dem Chronifizierungs- und Schweregrad der depressiven Erkrankungen in der Rehabilitation und seinem möglichen Einfluss auf die empfohlenen und tatsächlich durchgeführten Behandlungs- und Nachsorgemaßnahmen sowie die Frage nach (2) der adäquaten Berücksichtigung psychischer und auch somatischer Komorbidität. Auch die Frage nach (3) der aktuellen Verteilung schulenspezifischer psychotherapeutischer Behandlung (nach verhaltenstherapeutischen oder psychodynamischen Therapiekonzepten) und nach einer möglichen Ausweitung integrativer psychotherapeutischer Behandlungskonzepte konnte nicht ausreichend bearbeitet werden.
Im Rahmen der Entwicklung von Reha-Therapiestandards für depressive Störungen wurde bereits ein
aktueller umfangreicher Datensatz bestehend aus Routinedaten des Ärztlichen Entlassungsbericht für
den Bereich der Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen aufbereitet und ist für die Auswertung weiterer Fragestellungen nutzbar. Vor dem Hintergrund der oben
skizzierten weiterführenden und angrenzenden Fragestellungen erscheint eine Analyse des Datensatzes
zu den folgenden drei umfassenden Themenbereichen sinnvoll:
1. Ausmaß und Auswirkungen des Chronifizierungs- und Schweregrades
bei depressiven Störungen
2. Häufigkeit und Auswirkungen von Komorbidität
3. Verteilung der psychotherapeutischen Behandlungsverfahren
Vorarbeiten/Datengrundlage:
Im Rahmen der Entwicklung von Reha-Therapiestandards für depressive Störungen wurde ein aktueller Datensatz bestehend aus Daten des Ärztlichen Entlassungsberichts von der DRV zu Verfügung
gestellt und aufwendig aufbereitet.
Übermittelt wurden von der DRV Daten des Ärztlichen Entlassungsberichts (incl. KTL-Daten) von
insgesamt 52.606 Rehabilitanden über 18 Jahren, die von Januar 2007 bis November 2007 eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme finanziert durch die DRV durchgeführt haben. Kriterien für die Übermittlung der Daten waren Entlassungsdiagnosen (ICD-10) aus dem Bereich F00 bis F09 sowie F20 bis
F99 (ohne Sucht) als 1.-5. Diagnose oder die Behandlung in Fachabteilungen für Psychosomatik/Psychotherapie, Fachabteilungen für Allgemeine Psychiatrie bzw. für Allgemeine Psychiatrie mit
Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie. Nach Fehleranalysen der übermittelten Datensätze wurden Daten von 1.654 Rehabilitanden (3,2%), bei denen mehr als 5% ungültige KTL-Codes (d.h. fehlerhafte Codes und alte Codes der KTL 2000) sowie mehr als ein alter Code aus der KTL 2000 vorlagen, aus den weiteren Analysen ausgeschlossen. Ausgeschlossen wurden weiterhin Rehabilitanden,
die eine psychische Erkrankung als 1.-5. Diagnose aufwiesen, jedoch in somatischen Fachabteilungen
behandelt wurden.
2. Durchgeführte Analysen zu den Themenbereichen
Im Folgenden werden zu jedem der drei Themenbereiche der wissenschaftliche Hintergrund, die Fragestellungen, die Methoden der durchgeführten Analysen sowie die Ergebnisse dargestellt. Die Diskussion der Ergebnisse erfolgt daran anschließend zusammenfassend für alle drei Themenbereiche.
2.1 Themenbereich I: Ausmaß und Auswirkungen des Chronifizierungs- und Schweregrades bei
depressiven Störungen
Hintergrund:
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Depressionen sind mit einer 12-Monatsprävalenz von 10,7% in der deutschen Allgemeinbevölkerung
sehr weit verbreitet (Jacobi et al., 2004). Auch im Bereich der Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen sind sie mit knapp 40% (unter ausschließlicher Berücksichtigung der 1. Entlassungsdiagnose) eine der häufigsten Diagnosegruppen (Barghaan et al., 2009). Unter
Berücksichtigung der 1.-5. Entlassungsdiagnose weisen bis zu 80% der Rehabilitationspatienten in
diesem Versorgungsbereich eine depressive Störung auf (eigene Analysen, für den Datensatz vgl.
Barghaan et al., 2004).
Depressive Störungen variieren hinsichtlich ihres Schweregrades und ihres Chronifizierungsgrades.
Mehr als 20% der Patienten mit Depression zeigen einen chronischen Krankheitsverlauf (Keller et al.,
1992). Auch im Bereich der Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen findet sich ein substantieller Anteil an schweren depressiven Störungen mit chronischem Verlauf (durchschnittliche Erkrankungsdauer: 8 Jahre, ca. 60% mit einer Erkrankungsdauer >2 Jahre, vgl.
Steffanowski et al. 2007).
In der Literatur (vgl. Melchior, 2011) finden sich eine Reihe von Hinweisen, dass bei Menschen mit
depressiven Störungen unterschiedlicher Schwere- und Chronifizierungsgrade von einem differentiellen Behandlungs- und Rehabilitationsbedarf auszugehen. Je schwerer und langanhaltender die Erkrankung ist, operationalisiert durch eine Vielzahl an Variablen wie Ausgangsbelastung (Anderson &
Lambert, 2001), psychische Komorbidität (Neeb et al., 2001; Zielke, 2006), Krankheitsdauer (Zielke,
2006; Zielke et al., 1997), Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage, Anzahl der behandlungsrelevanten
Problembereiche, Schweregradbeurteilung aus Patientensicht (Zielke et al., 1997) sowie vorangehende
stationäre oder ambulante psychotherapeutische Behandlung (Bassler et al., 1995; Zielke et al., 1997),
desto höher ist die erforderliche Mindestdosis an Therapiesitzungen und desto länger ist der Zeitraum,
bis klinisch relevante Verbesserungen eintreten. Insbesondere für die Gruppe von Rehabilitanden mit
schweren und chronischen Depressionen besteht z.B. ein besonderer Bedarf an Einleitung von Nachsorgemaßnahmen in Form weiterführender psychosozialer, psychotherapeutischer oder/und psychopharmakologischer Behandlung (Harfst et al. 2002).
Auch im Rahmen der Entwicklung der Reha-Therapiestandards bei depressiven Störungen ergab sich
während der Expertendiskussionen die Frage nach einem möglicherweise unterschiedlichen Behandlungs- und Rehabilitationsbedarf bei unterschiedlich schweren Formen der Depression, der in den
Therapiestandards eventuell Berücksichtigung finden sollte.
Fragestellung:
Vor diesem Hintergrund wurde folgende Fragestellung in einer vertieften Analyse von Routinedaten
im Ärztlichen Entlassungsbericht im Bereich der stationären Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen untersucht:
1. Welches Ausmaß haben Schweregrad und Chronifizierungsgrad depressiver Störungen in der
Rehabilitation und welche Auswirkungen hat dies auf die rehabilitativen Behandlung und Nachsorgeempfehlungen?
Diese übergreifende Fragestellung lässt sich in fünf Teilaspekte differenzieren:
1a) Wie häufig werden gemäß ICD-10 chronische (F33, F34.1) und nicht-chronische (F32) Depressionsformen sowie die jeweiligen Schweregrade bei F32 und F33 (leicht, mittel, schwer, schwer mit
psychotischen Symptomen) im Entlassungsbericht als 1. Entlassungsdiagnose kodiert?
1b) Welche soziodemographischen, klinischen und sozialmedizinischen Patientenmerkmale (z.B. Beurteilung der Leistungsfähigkeit, Arbeitsfähigkeit, AU-Zeiten) können die Kodierung von chronischen
und nicht-chronischen Depressionen sowie von unterschiedlichen Schweregraden der Depression gemäß ICD-10 im Entlassungsbericht vorhersagen?
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1c) Unterscheiden sich Patientengruppen mit chronischen und nicht-chronischen Depressionen sowie
Patienten mit unterschiedlichen Schweregraden der Depression gemäß ICD-10 hinsichtlich der erhaltenen Behandlungsmaßnahmen (KTL-Daten) sowie der Nachsorgeempfehlungen?
1d) Existieren Einrichtungsunterschiede hinsichtlich der Patientenstruktur, was die Anteile von Patienten mit chronischen und nicht-chronischen Depressionen sowie Patienten mit unterschiedlichen
Schweregraden der Depression gemäß ICD-10 anbelangt? Anders ausgedrückt: Existiert EinrichtungsVarianz in den dokumentierten Entlassungsdiagnosen bei ähnlicher Patientenstruktur?
1e) Ist es sinnvoll, beide Depressionsformen - die rezidivierenden depressiven Störungen (F33) und
die depressiven Symptomatik der Dysthymie (F34.1) - als „chronisch“ zu bezeichnen, sie beide einer
„chronischen Vergleichsgruppe“ zuzuordnen und sie den „nicht-chronischen Depressionen“ gegenüberzustellen? Ergeben sich Besonderheiten, wenn man innerhalb der chronischen Depressionen zwischen F33 und F34.1 unterscheidet? Was ergibt die Analyse vor dem Hintergrund der Fragestellungen,
wenn man drei Vergleichsgruppen bildet: 1.) „rezidivierende depressive Störungen“ (F33), 2.) anhaltende depressive Störungen (F34.1) und 3.) nicht-chronische depressive Störungen (F32)?
Methodik und Auswertungsstrategien:
Ausgewertet wurde eine Stichprobe von n = 9.484 regulär entlassenen Rehabilitanden mit depressiven
Störungen (F32, F33, F34.1 - dokumentiert als erste Entlassungsdiagnose im Ärztlichen Entlassungsbericht) aus Fachabteilungen für Psychosomatik/Psychotherapie sowie Allgemeine Psychiatrie mit
Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie. Die Analysen wurden eingegrenzt auf die Kliniken, in
denen jeweils mindestens 100 der teilnehmenden Patienten behandelt wurden, mit einer Behandlungsdauer von mindestens 3 und höchstens 9 Wochen. Zur Beantwortung der Fragestellungen wurden deskriptive und varianzanalytische Verfahren verwendet.
zu 1a) Ermittelt wurden in deskriptiven Analysen unter den Patienten mit depressiven Störungen (gemäß 1. Entlassungsdiagnose) jeweils der prozentuale Anteil an Patienten mit gemäß ICD-10 chronischen Depressionsformen (1. Entlassungsdiagnose F33, F34.1) sowie mit nicht-chronischen Depressionsformen (1. Entlassungsdiagnose F32). In differenzierten deskriptiven Analysen zur Verteilung des
Schweregrads innerhalb der Diagnosegruppen wurde anschließend jeweils der prozentuale Anteil der
Patienten mit leichten (Fxx.0), mittelgradigen (Fxx.1) und schweren (Fxx.2) Formen sowie mit Dysthymie (F34.1) ermittelt.
zu 1b) Mittels uni- und multivariater Analyseverfahren (u.a. Logistische Regression) wurde überprüft,
wie in der Literatur berichtete, mit dem Verlauf und Schweregrad depressiver Störungen assoziierte
soziodemographische, klinische und sozialmedizinische Patientenvariablen, die im Entlassungsbericht
enthalten sind, mit den kodierten chronischen und nicht-chronischen Diagnosegruppen oder Diagnosegruppen mit unterschiedlich kodiertem Schweregrad zusammenhängen bzw. die Zugehörigkeit zu
diesen Gruppen vorhersagen können.
zu 1c) Patienten mit kodierten chronischen und nicht-chronischen Depressionsformen sowie Patienten
unterschiedlich kodierter Schweregrade der Depression wurden hinsichtlich Art und Dosis (Anzahl
und Dauer der kodierten KTL-Ziffern) der erhaltenen Behandlungsmaßnahmen sowie der im Entlassungsbericht kodierten Nachsorgeempfehlungen deskriptiv und inferenzstatistisch verglichen.
zu 1d) Die verschiedenen Einrichtungen wurden mittels univariater Analysen hinsichtlich ihrer Patientenstruktur – bezogen auf Chronizität und Schweregrad der kodierten depressiven Störungen – verglichen.
zu 1e) Innerhalb der nach Chronifizierung gebildeten Gruppe erfolgte eine weitere Differenzierung
hinsichtlich Dysthymia (F34.1), so dass drei Vergleichsgruppen (F32, F33, F34.1) entstanden. Diese
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wurden deskriptiv analysiert sowie auf Zusammenhänge mit in 1b) bereits angeführten soziodemographischen, klinischen und sozialmedizinischen Patientenvariablen untersucht.
Ergebnisse:
Fragestellung 1a) Wie häufig werden gemäß ICD-10 chronische (F33, F34.1) und nicht-chronische
(F32) Depressionsformen sowie die jeweiligen Schweregrade bei F32 und F33 (leicht, mittel, schwer,
schwer mit psychotischen Symptomen) im Entlassungsbericht als 1. Entlassungsdiagnose kodiert?
Abbildung 1 gibt einen Überblick über die Verteilung der Diagnosen hinsichtlich Chronizität,
Abbildung 2 hinsichtlich Schweregrad. Knapp die Hälfte der Patienten weist demnach eine akute Episode auf (F32), etwas mehr als die Hälfte dementsprechend eine chronische Form der Depression
(F33, F34.1). Als häufigster Schweregrad wird mit 71% eine mittelgrade Depression kodiert, jeweils
7% entfallen auf schwere Depression und Dysthymie, leichte Depression wird in 15% der Fälle kodiert.
Abbildung 1: Häufigkeit chronischer und nicht chronischer depressiver Störungen in der untersuchten Stichprobe
Abbildung 2: Häufigkeiten der verschiedenen Schweregrade depressiver Störungen
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Fragestellung 1b) Welche soziodemographischen, klinischen und sozialmedizinischen Patientenmerkmale (z.B. Beurteilung der Leistungsfähigkeit, Arbeitsfähigkeit, AU-Zeiten) können die Kodierung von chronischen und nicht-chronischen Depressionen sowie von unterschiedlichen Schweregraden der Depression gemäß ICD-10 im Entlassungsbericht vorhersagen?
Ergebnisse univariater Vergleiche der unterschiedlichen Chronizitäts- und Schweregradgruppen hinsichtlich soziodemographischer Merkmale finden sich in Tabelle 1, hinsichtlich sozialmedizinischer
Variablen in der Tabelle 2 bis Tabelle 5.
Tabelle 1: Vergleich der nach Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich soziodemographischer Merkmale
Alter
Geschlecht
Familienstand
M (SD)
männlich
n (%)
weiblich
n (%)
verheiratet
n (%)
ledig
n (%)
geschieden
verwitwet
n (%)
48.1 (8.4)
2136 (22.5)
7348 (77.5)
5014 (54.9)
1817 (19.9)
2304 (25.2)
nicht-chronifizierte Depr.
47.8 (8.6)
1121 (24.8)
3399 (75.2)
2562 (58.6)
839 (19.2)
968 (22.2)
chronifizierte Depr.
48.5 (8.2)
1015 (20.4)
3949 (79.6)
2452 (51.4)
978 (20.5)
1336 (28.0)
Gesamt
Chronifizierung
T-test / / χ²-test
p, d / / p, φ /Cramer-V
<.001, .084
<.001, -.052
<.001, .077
Schweregrad
Dysthymia
48.1 (8.4)
144 (22.0)
512 (78.0)
325 (51.8)
134 (21.3)
169 (26.9)
leichte Depression
47.7 (8.3)
313 (22.3)
1089 (77.7)
758 (55.9)
258 (19,0)
340 (25.1)
mittelschwere Depression
48.1 (8.4)
1485 (22.1)
5233 (77.9)
3561 (55.0)
1296 (20.0)
1616 (25.0)
schwere Depression
49.0 (8.0)
194 (27.4)
514 (72.6)
370 (54.6)
129 (19,0)
179 (26.4)
ANOVA / / χ²-test
p, Eta² / / p, φ /Cramer-V
.011, .001
.015, .033
.656, .015
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Tabelle 2: Vergleich der nach Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich Merkmalen
der Teilhabe am Arbeitsleben und Behandlungsdauer
Erwerbsstatus
vollzeit
teilzeit
nicht
erwerbstätig erwerbstätig erwerbstätig
n (%)
n (%)
n (%)
keine
n (%)
AU-Zeiten
in den letzten 12 Monaten
bis unter 3 3 bis unter 6
Monate
Monate
n (%)
n (%)
mehr als 6
Monate
n (%)
Behandlungsdauer
Tage
M (SD)
5299 (60.8)
2301 (26.4)
1117 (12.8)
1313 (13.8)
3477 (36.7)
1740 (18.3)
2721 (28.7)
43.1 (6.8)
nicht-chronifizierte Depr.
2664 (63.7)
1068 (25.5)
449 (10.7)
588 (13.0)
1625 (36.0)
905 (20.0)
1324 (29.3)
43.1 (6.7)
chronifizierte Depr.
2635 (58.1)
1233 (27.2)
668 (14.7)
725 (14.6)
1852 (37.3)
835 (16.8)
1397 (28.1)
43.2 (6.9)
Gesamt
Chronifizierung
T-test / / χ²-test
<.001, .068
p, d / / p, φ /Cramer-V
<.001, .064
.319, .021
Schweregrad
Dysthymia
367 (61.1)
165 (27.5)
69 (11.5)
173 (26.4)
313 (47.7)
57 (8.7)
97 (14.8)
42.1 (6.6)
leichte Depression
799 (61.7)
352 (27.2)
143 (11.1)
288 (20.5)
700 (49.9)
181 (12.9)
199 (14.2)
41.7 (7.1)
mittelschwere Depression
3765 (60.9)
1631 (26.4)
788 (12.7)
807 (12.0)
2326 (34.6)
1363 (20.3)
2060 (30.7)
43.4 (6.7)
schwere Depression
368 (57.7)
153 (24.0)
117 (18.3)
45 (6.4)
138 (19.5)
139 (19.6)
365 (51.6)
44.0 (7.1)
ANOVA / / χ²-test
p, Eta² / / p, φ /Cramer-V
.001, .036
<.001, .154
<.001, .011
Tabelle 3: Vergleich der nach Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich Arbeitsfähigkeit der Patienten
Arbeitsfähigkeit der Patienten in %
nicht arbeitsfähig
arbeitsfähig
nicht chronifizierte Depression (F32)
45,7
54,3
chronifizierte Depression (F33, 34.1)
42,8
57,2
Dysthymia (F34.1)
17,5
82,5
leichte Depression (F32.0, F33.0)
20,0
80,0
mittelschwere Depression (F32.1, F33.1)
48,4
51,6
schwere Depression (F32.2, F32.3, F33.2, F33.3)
76,3
23,7
Diagnose
χ²-test (p, φ/Cramer-V)
Chronifizierung (.004, .029)
Schweregrad (< .001, .302)
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Tabelle 4: Vergleich der nach Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich Leistungsfähigkeit der Patienten
Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit in %
6 Stunden und
mehr
3 bis unter 6
Stunden
unter 3
Stunden/keine
nicht chronifizierte Depression (F32)
86,8
2,8
10,4
chronifizierte Depression (F33, 34.1)
80,0
4,7
15,2
Dysthymia (F34.1)
90,6
2,2
7,2
leichte Depression (F32.0, F33.0)
92,8
1,8
5,4
mittelschwere Depression (F32.1, F33.1)
82,7
4,1
13,1
schwere Depression (F32.2, F32.3, F33.2, F33.3)
62,2
6,5
31,3
Diagnose
χ²-test (p, Cramer-V)
Chronifizierung (< .001, .091)
Schweregrad (< .001, .137)
Tabelle 5: Vergleich der nach Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich Leistungsfähigkeit der Patienten (Fortsetzung)
Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit in %
6 Stunden und
mehr
3 bis unter 6
Stunden
unter 3
Stunden/keine
nicht chronifizierte Depression (F32)
93,6
2,8
3,6
chronifizierte Depression (F33, 34.1)
88,6
5,2
6,2
Dysthymia (F34.1)
96,9
1,7
1,4
leichte Depression (F32.0, F33.0)
97,3
1,9
0,8
mittelschwere Depression (F32.1, F33.1)
90,9
4,5
4,6
schwere Depression (F32.2, F32.3, F33.2, F33.3)
73,6
7,0
19,4
Diagnose
χ²-test (p, Cramer-V)
Chronifizierung (< .001, .088)
Schweregrad (< .001, .152)
Für das Merkmal Chronifizierung ergeben sich in keiner der durchgeführten Analysen Unterschiede
mit mindestens kleiner Effektstärke, wohl aber für den Schweregrad: Patienten mit einer schwereren
Form der Depression weisen längeres AU-Zeiten auf und sind weniger arbeits- und leistungsfähig.
Zusätzlich zur getrennten Betrachtung der Merkmale Chronizität und Schweregrad können die jeweiligen Abstufungen dieser Variablen kombiniert analysiert werden, um Hinweise auf mögliche Wechselwirkungen zu erhalten. Es lassen sich sieben Gruppen bilden: Je drei Schweregrade für jeweils F32
und F33 sowie eine Gruppe F34.1, bei der keine Abstufung in Schweregrade erfolgt.
In Tabelle 6 bis Tabelle 8 werden die gebildeten sieben Gruppen hinsichtlich der Arbeits- und Leistungsfähigkeit der Patienten verglichen, in Tabelle 9 hinsichtlich Arbeitsunfähigkeitszeiten in den
letzten 12 Monaten vor Behandlungsbeginn.
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Tabelle 6: Vergleich der nach der Kombination aus Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben
hinsichtlich Arbeitsfähigkeit der Patienten
Arbeitsfähigkeit der Patienten in %
nicht arbeitsfähig
arbeitsfähig
F32.0 Depressive Episode leicht
19,0
81,0
F32.1 Depressive Episode mittel
48,2
51,8
F32.2 Depressive Episode schwer
74,8
25,2
F33.0 Rezidivierende depressive Störung leicht
21,0
79,0
F33.1 Rezidivierende depressive Störung mittel
48,6
51,4
F33.2 Rezidivierende depressive Störung schwer
78,2
21,8
F34.1 Dysthymia
17,5
Diagnose
χ²-test (p, Cramer-V)
82,5
<.001, .301
Tabelle 7: Vergleich der nach der Kombination aus Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben
hinsichtlich Leistungsfähigkeit der Patienten
Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit in %
Diagnose
F32.0 Depressive Episode leicht
6 Stunden und
mehr
3 bis unter 6
Stunden
unter 3
Stunden/keine
95,0
1,3
3,7
F32.1 Depressive Episode mittel
86,7
2,8
10,5
F32.2 Depressive Episode schwer
69,5
6,5
24,0
F33.0 Rezidivierende depressive Störung leicht
90,5
2,4
7,1
F33.1 Rezidivierende depressive Störung mittel
78,4
5,6
16,0
F33.2 Rezidivierende depressive Störung schwer
55,0
6,4
38,5
F34.1 Dysthymia
90,6
2,2
7,2
χ²-test (p, Cramer-V)
< .001, .157
Tabelle 8: Vergleich der nach der Kombination aus Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben
hinsichtlich Leistungsfähigkeit der Patienten (Fortsetzung)
Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit in %
Diagnose
F32.0 Depressive Episode leicht
6 Stunden und
mehr
3 bis unter 6
Stunden
unter 3
Stunden/keine
98,3
1,1
0,6
F32.1 Depressive Episode mittel
94,1
2,8
3,1
F32.2 Depressive Episode schwer
78,9
6,5
14,6
F33.0 Rezidivierende depressive Störung leicht
96,3
2,7
1,0
F33.1 Rezidivierende depressive Störung mittel
87,5
6,2
6,2
F33.2 Rezidivierende depressive Störung schwer
69,0
7,4
23,6
F34.1 Dysthymia
96,9
1,7
1,4
χ²-test (p, Cramer-V)
< .001, .169
10
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Tabelle 9: Vergleich der nach der Kombination aus Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben
hinsichtlich Arbeitsunfähigkeit der Patienten
AU Zeiten in den letzten 12 Monaten vor Behandlungsbeginn
in %
Diagnose
keine
bis unter 3
Monate
3 bis unter 6 6 Monate und
nicht
Moante
mehr
erwerbstätig
F32.0 Depressive Episode leicht
21,6
50,8
12,8
12,8
1,9
F32.1 Depressive Episode mittel
11,8
34,5
21,3
30,6
1,7
F32.2 Depressive Episode schwer
7,2
19,8
22,2
49,4
1,5
F33.0 Rezidivierende depressive Störung leicht
19,4
49,0
13,0
15,6
2,9
F33.1 Rezidivierende depressive Störung mittel
12,2
34,7
19,2
30,7
3,2
F33.2 Rezidivierende depressive Störung schwer
5,4
19,3
17,9
52,7
4,8
F34.1 Dysthymia
26,4
47,7
8,7
14,8
2,4
χ²-test (p, Cramer-V)
< .001, .135
In allen Vergleichen ergeben sich Unterschiede mit mindestens kleiner Effektstärke zwischen den
Gruppen: Diese lassen sich, wie auch schon in den getrennten Analysen von Chronizität und Schweregrad vor allem durch den Schweregrad erklären: Den höchsten Anteil an Patienten mit eingeschränkter Arbeits- und Leistungsfähigkeit weisen Patienten mit schwerer Depression auf, unabhängig von der
Diagnose F32 und F33.
Neben univariaten Vergleichen wurde in multivariaten Analysen mittels Logistischer Regression geprüft, in welchem Ausmaß verschiedene Prädiktoren mit Chronizität und Schweregrad zusammenhängen und welche der Prädiktoren dabei von besonderem Gewicht sind. In der Tabelle 10 bis Tabelle 12
sind die entsprechenden Ergebnisse für soziodemographische, klinische und sozialmedizinische Prädiktoren zusammengefasst. Entsprechend den Ergebnissen der univariaten Analysen liegt in allen drei
Fällen nur ein sehr schwacher Zusammenhang vor, mit weniger als 2% erklärter Varianz. Tabelle 13
enthält die Ergebnisse der zusammenfassen Regression, in der die signifikanten Prädiktoren der drei
einzelnen Regressionsrechnungen eingegangen sind. Der erklärte Varianzanteil ist mit 4% ebenfalls
noch sehr niedrig, AU-Zeiten und psychische Komorbidität sind hier die stärksten Prädiktoren.
Tabelle 10: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer nicht-chronifizierten Störung (soziodemographische Prädiktoren)
B
Exp(B)
95% Konfidenzintervall für Exp(B)
Untergrenze Obergrenze
Alter
-0,015
0,985
0,980
0,990
weiblich
-0,230
0,795
0,719
0,878
männlich
0
.
.
.
ledig
0,006
1,006
0,879
1,151
verheiratet
0,323
1,381
1,248
1,528
.
.
Geschlecht
a
Familienstand
verwitwet
2
R (Nagelkerke)
a
0
.
.015
Die Referenzkategorie lautet: chronifizierte Depression.
Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.
a
11
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Tabelle 11: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer nicht-chronifizierten Störung (klinische Prädiktoren)
B
Exp(B)
95% Konfidenzintervall für Exp(B)
Untergrenze Obergrenze
psychische Komorbidität
keine
0,502
1,653
1,450
1,884
eine weitere F-Diagnose
0,260
1,297
1,131
1,488
0
.
.
.
keine
0,173
1,189
1,065
1,326
eine weitere somat. Diagnose
0,140
1,150
1,040
1,272
.
.
.
a
mehr als eine weitere F-Diagnose
somatische Komorbidität
a
mehr als eine weitere somat. Diagnose
0
2
.011
R (Nagelkerke)
Die Referenzkategorie lautet: 1,00 chronifizierte Depression (F33, 34.1).
Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.
a
Tabelle 12: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer nicht-chronifizierten Störung (sozialmedizinische Prädiktoren)
B
Exp(B)
95% Konfidenzintervall für Exp(B)
Untergrenze Obergrenze
AU-Zeiten
keine
0,280
1,323
0,937
1,867
bis unter 3 Monate
0,322
1,380
0,988
1,926
3 bis unter 6 Moante
0,507
1,660
1,182
2,330
6 Monate und mehr
0,477
1,611
1,155
2,245
0
.
.
.
0,195
1,215
1,093
1,350
.
.
.
nicht erwerbstätig
a
Arbeitsfähigkeit
ja
nein
a
0
Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit
6 Stunden und mehr
0,432
1,540
1,301
1,822
3 bis unter 6 Stunden
0,006
1,006
0,741
1,365
.
.
.
unter 3 Stunden
a
0
Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit
6 Stunden und mehr
0,357
1,429
1,113
1,834
3 bis unter 6 Stunden
-0,032
0,969
0,682
1,376
.
.
unter 3 Stunden
a
0
.
2
.022
R (Nagelkerke)
Die Referenzkategorie lautet: 1,00 chronifizierte Depression (F33, 34.1).
Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.
a
12
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Tabelle 13: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer nicht-chronifizierten Störung (nur signifikante Prädiktoren
der logistischen Regression aufgeführt)
B
Exp(B)
-0,012
0,988
weiblich
männlich
-0,240
a
0
0,787
.
0,710
.
0,872
.
ledig
verheiratet
verwitwet
0,309
a
0
1,362
.
1,228
.
1,510
.
0,427
0,209
a
0
1,532
1,233
.
1,331
1,066
.
1,763
1,426
.
0,150
1,161
1,032
1,306
0
.
.
.
0,482
0,483
a
0
1,619
1,621
.
1,135
1,144
.
2,310
2,296
.
0,221
a
0
1,247
.
1,119
.
1,390
.
0,377
1,458
1,224
1,736
0
.
.
.
0,331
1,393
1,070
1,812
.
.
Alter
Geschlecht
95% Konfidenzintervall für Exp(B)
Untergrenze
Obergrenze
0,982
0,993
Familienstand
psychische Komorbidität
keine
eine weitere F-Diagnose
mehr als eine weitere F-Diagnose
somatische Komorbidität
keine
eine weitere somat. Diagnose
mehr als eine weitere somat. Diagnose
AU-Zeiten
keine
bis unter 3 Monate
3 bis unter 6 Moante
6 Monate und mehr
nicht erwerbstätig
Arbeitsfähigkeit
ja
nein
Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit
6 Stunden und mehr
3 bis unter 6 Stunden
unter 3 Stunden
Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit
6 Stunden und mehr
3 bis unter 6 Stunden
unter 3 Stunden
2
R (Nagelkerke)
a
a
a
.
0
.042
Die Referenzkategorie lautet: chronifizierte Depression (F33, 34.1).
Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.
a
In vergleichbaren Analysen wurde die Vorhersage des Schweregrads untersucht. Wie der Tabelle 14
und Tabelle 15 zu entnehmen, können die untersuchten soziodemographischen und klinischen Variablen keinen nennenswerten Varianzanteil des Schweregrads erklären. Erwartungsgemäß ist dies anders
bei den sozialmedizinischen Variablen (siehe Tabelle 16), wo alle Variablen zusammen 14% der Varianz erklären. Von besonderem Gewicht ist dabei die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit, dies ist auch
der Fall, wenn alle signifikanten Variablen der vorgenannten drei Regressionsrechnungen gemeinsam
getestet werden (siehe Tabelle 17).
13
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Tabelle 14: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit eines bestimmten Schweregrades einer depressiven Störung
(soziodemographische Prädiktoren)
leichte Depression
Alter
Geschlecht
weiblich
männlich
Familienstand
ledig
verheiratet
verwitwet
mittelschwere Depression Alter
Geschlecht
weiblich
männlich
Familienstand
ledig
verheiratet
verwitwet
schwere Depression
Alter
Geschlecht
weiblich
männlich
Familienstand
ledig
verheiratet
verwitwet
B
Exp(B)
-0,012
0,988
-0,052
a
0
0,949
.
0,752
.
1,198
.
-0,158
0,133
a
0
-0,003
0,854
1,142
.
0,997
0,630
0,909
.
0,986
1,156
1,436
.
1,008
-0,015
a
0
0,986
.
0,805
.
1,206
.
-0,019
0,132
a
0
0,009
0,982
1,141
.
1,009
0,757
0,937
.
0,995
1,272
1,391
.
1,024
-0,303
a
0
0,739
.
0,570
.
0,957
.
-0,051
0,024
a
0
0,950
1,025
.
0,671
0,789
.
1,344
1,331
.
2
95% Konfidenzintervall für Exp(B)
Untergrenze Obergrenze
0,976
1,001
.
.004
R (Nagelkerke)
Die Referenzkategorie lautet: 4,00 Dysthymia (F34.1).
Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.
a
Tabelle 15: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit eines bestimmten Schweregrades einer depressiven Störung
(klinische Prädiktoren)
leichte Depression
mittelschwere Depression
schwere Depression
B
Exp(B)
95% Konfidenzintervall für Exp(B)
Untergrenze Obergrenze
0,295
0,145
a
0
1,343
1,157
.
0,964
0,815
.
1,870
1,640
.
-0,380
-0,135
a
0
0,684
0,874
.
0,531
0,695
.
0,880
1,099
.
-0,326
-0,180
a
0
0,722
0,835
.
0,549
0,625
.
0,950
1,115
.
-0,120
-0,082
a
0
0,887
0,921
.
0,718
0,756
.
1,096
1,123
.
-1,083
-0,569
a
0
0,339
0,566
.
0,243
0,401
.
0,472
0,799
.
-0,090
-0,196
a
0
0,914
0,822
.
0,691
0,629
.
1,209
1,074
.
psychische Komorbidität
keine
eine weitere F-Diagnose
mehr als eine weitere F-Diagnose
somatische Komorbidität
keine
eine weitere somat. Diagnose
mehr als eine weitere somat. Diagnose
psychische Komorbidität
keine
eine weitere F-Diagnose
mehr als eine weitere F-Diagnose
somatische Komorbidität
keine
eine weitere somat. Diagnose
mehr als eine weitere somat. Diagnose
psychische Komorbidität
keine
eine weitere F-Diagnose
mehr als eine weitere F-Diagnose
somatische Komorbidität
keine
eine weitere somat. Diagnose
mehr als eine weitere somat. Diagnose
2
.016
R (Nagelkerke)
Die Referenzkategorie lautet: 4,00 Dysthymia (F34.1).
Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.
14
.
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Tabelle 16: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit eines bestimmten Schweregrades einer depressiven Störung
(sozialmedizinische Prädiktoren)
leichte Depression
B
Exp(B)
95% Konfidenzintervall für Exp(B)
Untergrenze Obergrenze
keine
bis unter 3 Monate
3 bis unter 6 Moante
6 Monate und mehr
nicht erwerbstätig
-0,469
-0,168
0,189
-0,246
a
0
0,626
0,845
1,208
0,782
.
0,297
0,407
0,553
0,367
.
1,315
1,758
2,639
1,666
.
ja
nein
0,139
a
0
1,149
.
0,860
.
1,535
.
keine
bis unter 3 Monate
3 bis unter 6 Moante
6 Monate und mehr
nicht erwerbstätig
-0,416
0,013
0,769
0,468
a
0
0,660
1,013
2,159
1,597
.
0,341
0,529
1,078
0,820
.
1,276
1,941
4,323
3,112
.
ja
nein
1,082
a
0
2,951
.
2,296
.
3,793
.
keine
bis unter 3 Monate
3 bis unter 6 Moante
6 Monate und mehr
nicht erwerbstätig
-0,376
0,129
0,990
0,980
a
0
0,687
1,137
2,693
2,666
.
0,285
0,491
1,130
1,161
.
1,658
2,632
6,418
6,121
.
ja
nein
1,902
a
0
6,697
.
4,833
.
9,279
.
0,448
-0,069
a
0
1,565
0,933
.
0,998
0,381
.
2,454
2,287
.
0,269
0,745
a
0
1,309
2,107
.
0,488
0,582
.
3,507
7,632
.
0,311
0,222
a
0
1,364
1,248
.
0,941
0,595
.
1,978
2,618
.
-0,612
0,082
a
0
0,542
1,085
.
0,254
0,385
.
1,156
3,061
.
0,101
0,461
a
0
1,106
1,586
.
0,708
0,683
.
1,728
3,682
.
-1,614
-0,868
a
0
0,199
0,420
.
0,089
0,138
.
0,443
1,275
.
AU-Zeiten
Arbeitsfähigkeit
mittelschwere Depression
AU-Zeiten
Arbeitsfähigkeit
schwere Depression
AU-Zeiten
Arbeitsfähigkeit
leichte Depression
mittelschwere Depression
schwere Depression
Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit
6 Stunden und mehr
3 bis unter 6 Stunden
unter 3 Stunden
Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit
6 Stunden und mehr
3 bis unter 6 Stunden
unter 3 Stunden
Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit
6 Stunden und mehr
3 bis unter 6 Stunden
unter 3 Stunden
Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit
6 Stunden und mehr
3 bis unter 6 Stunden
unter 3 Stunden
Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit
6 Stunden und mehr
3 bis unter 6 Stunden
unter 3 Stunden
Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit
6 Stunden und mehr
3 bis unter 6 Stunden
unter 3 Stunden
2
.143
R (Nagelkerke)
Die Referenzkategorie lautet: 4,00 Dysthymia (F34.1).
Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.
15
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Tabelle 17: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit eines bestimmten Schweregrades einer depressiven Störung (nur
signifikante Prädiktoren der logistischen Regression aufgeführt)
leichte Depression
mittelschwere Depression
B
Exp(B)
Alter
somatische Komorbidität
-0,015
0,985
keine
eine weitere somat. Diagnose
mehr als eine weitere somat. Diagnose
Alter
Arbeitsfähigkeit
ja
nein
-0,394
0,674
0,515
0,882
0
-0,008
.
0,992
.
0,980
.
1,003
1,096
a
0
2,993
.
2,313
.
3,874
.
-0,536
0,585
0,405
0,844
0
.
.
.
1,915
a
0
6,788
.
4,858
.
9,485
.
-1,484
0,227
0,100
0,512
.
.
a
95% Konfidenzintervall für Exp(B)
Untergrenze Obergrenze
0,972
0,998
schwere Depression
psychische Komorbidität
keine
eine weitere F-Diagnose
mehr als eine weitere F-Diagnose
Arbeitsfähigkeit
ja
nein
Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit
6 Stunden und mehr
3 bis unter 6 Stunden
unter 3 Stunden
2
a
a
0
.
.152
R (Nagelkerke)
Die Referenzkategorie lautet: 4,00 Dysthymia (F34.1).
Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.
a
Fragestellung 1c) Unterscheiden sich Patientengruppen mit chronischen und nicht-chronischen Depressionen sowie Patienten mit unterschiedlichen Schweregraden der Depression gemäß ICD-10 hinsichtlich der erhaltenen Behandlungsmaßnahmen (KTL-Daten) sowie der Nachsorgeempfehlungen?
Die Tabelle 18 und die Tabelle 19 (sowie die Abbildung 3 bis Abbildung 5) enthalten einen Vergleich
der während des Klinikaufenthaltes erhaltenen bzw. kodierten Leistungen in Minuten insgesamt wie
auch pro ETM hinsichtlich der zwei Chronizitätsgruppen sowie der vier Gruppen, die nach dem
Schweregrad gebildet wurden (incl. Dysthymie). Sowohl für die Gesamtzahl der Minuten wie auch für
die pro ETM kodierten Minuten ergeben sich keine signifikante Unterschiede von mindestens kleiner
Effektstärke (alle d < .054) in Abhängigkeit von der Variable Chronizität. Bezogen auf den Schweregrad liegt ein vergleichbares Ergebnis vor: Es finden sich sowohl bezogen auf die Gesamtminuten wie
auch die Minuten pro ETM keine Unterschiede zwischen den vier Gruppen, mit Ausnahme des ETM
10 (Sozial- und Sozialrechtliche Beratung), in dem Patienten mit einer als schwer kodierten Depression den höchsten und solche mit einer als leicht kodierten Depression den niedrigsten Anteil erhalten
(Unterschied mit kleiner Effektstärke).
Ergänzend wurde überprüft, inwieweit sich Unterschiede ergeben, wenn das ETM 1 (Psychotherapie)
noch weitergehend differenziert wird in Einzel- und Gruppentherapie: Abbildung 6 und Abbildung 7
ist zu entnehmen, dass sich hinsichtlich des Schweregrads signifikante Unterschiede mit kleiner Effektstärke sowohl bezogen auf die Anzahl der Therapieeinheiten wie auch die Minuten ergeben: Patienten mit einer als schwer kodierten Depression erhalten am meisten Einzeltherapie, am wenigsten die
mit einer als leicht kodierten Depression. Keine Unterschiede mit mindestens kleiner Effektstärke
finden sich hingegen für Anzahl und Umfang der Gruppentherapie.
16
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Tabelle 18: Zusammenhang von Chronifizierungs- und Schweregrad depressiver Störungen mit Art und Umfang
der erhaltenen Behandlung
Total
dosage
M (SD)
Total o. PT
M (SD)
ETM1
Psycho
M (SD)
ETM2
indik. Gr.
M (SD)
ETM3
Aktivität
M (SD)
ETM4
Entspann
M (SD)
ETM5
Beweg
M (SD)
Chronicity
non-chronic depression
5472 (1885) 4135 (1626)
1336 (747)
248 (482)
344 (511)
440 (311)
1657 (1037)
chronic depression
5517 (1967) 4143 (1666)
1373 (754)
249 (447)
337 (501)
425 (320)
1666 (1032)
.016, .049
.889, .003
.480, .015
.025, .046
.680, .008
T-test Sign. p, d
.253, .023
.809, .005
Severity
Dysthymia
5460 (1815) 4108 (1528)
1352 (746)
185 (360)
334 (462)
441 (305)
1806 (1083)
mild depression
5299 (1924) 4045 (1681)
1253 (739)
264 (533)
313 (479)
462 (318)
1695 (958)
moderate depression
5548 (1932) 4172 (1643)
1375 (761)
253 (462)
346 (513)
426 (312)
1653 (1031)
high depression
5418 (1982) 4043 (1719)
1375 (655)
232 (419)
342 (524)
426 (352)
1544 (1145)
ANOVA Sign. p, Eta²
<.001, .002
<.001, .003
.001, .002
.167, .001
.001, .002
<.001, .003
.019, .001
Tabelle 19: Zusammenhang von Chronifizierungs- und Schweregrad depressiver Störungen mit Art und Umfang
der erhaltenen Behandlung (Fortsetzung)
ETM6
Gesundh
M (SD)
ETM7
Psyched
M (SD)
ETM8
Kunst
M (SD)
ETM9
Ergo
M (SD)
ETM10
Sozial
M (SD)
ETM11
Beruf
M (SD)
ETM12
Nachsorge
M (SD)
non-chronic depression
385 (300)
130 (231)
405 (514)
389 (557)
34 (47)
91 (241)
12 (43)
chronic depression
369 (284)
132 (215)
432 (554)
405 (573)
36 (47)
81 (214)
10 (39)
T-test Sign. p, d
.009, .054
.671, .009
.013, .051
.181, .028
.087, .035
.040, .042
.151, .030
Dysthymia
356 (257)
114 (168)
425 (501)
351 (467)
26 (38)
61 (192)
10 (34)
mild depression
366 (254)
108 (197)
384 (566)
346 (509)
22 (37)
77 (214)
7 (31)
moderate depression
381 (302)
137 (231)
423 (529)
411 (580)
37 (49)
92 (237)
12 (43)
high depression
377 (296)
138 (239)
446 (561)
407 (608)
47 (51)
71 (179)
14 (41)
ANOVA Sign. p, Eta²
.079, .001
<.001, .003
.038, .001
<.001, .002
<.001, .020
<.001, .002
.001, .002
Chronicity
Severity
17
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Chronifizierung
nicht-chronische Depression
chronische Depression
Schweregrad
Dysthymia
leichte Depression
mittelschwere Depression
schwere Depression
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Gesamtdosis (Minuten)
Abbildung 3: Verteilung der Gesamtdosis therapeutischer Leistungen in Abhängigkeit von Chronifizierung und
Schweregrad der depressiven Störung
Abbildung 4: Verteilung der Dosen therapeutischer Leistungen in den einzelnen ETMs in Abhängigkeit vom
Chronifizierungsgrad der depressiven Störung
18
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Abbildung 5: Verteilung der Dosen therapeutischer Leistungen in den einzelnen ETMs in Abhängigkeit vom
Schweregrad der depressiven Störung
19
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Abbildung 6: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Chronifizierung und Schweregrad :Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie (Therapieeinheiten)
20
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Abbildung 7: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Chronifizierung und Schweregrad :Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie (Therapieminuten)
Fragestellung 1d) Existieren Einrichtungsunterschiede hinsichtlich der Patientenstruktur, was die
Anteile von Patienten mit chronischen und nicht-chronischen Depressionen sowie Patienten mit unterschiedlichen Schweregraden der Depression gemäß ICD-10 anbelangt? Anders ausgedrückt: Existiert
Einrichtungs-Varianz in den dokumentierten Entlassungsdiagnosen bei ähnlicher Patientenstruktur?
Abbildung 8 enthält eine Darstellung des Anteils von Patienten mit einer als chronifiziert kodierten
Form der Depression pro Klinik: Der Anteil schwankt zwischen 34% und 77%. Abbildung 9 ist die
Varianz zwischen den Einrichtungen hinsichtlich des Anteils von Patienten mit unterschiedlichen
Schweregraden zu entnehmen: Bei Patienten mit einer als mittelgradig kodierten Form der Depression
streut der Anteil zwischen 43% und 86%. Der Anteil der Patienten mit Dysthymie schwankt zwischen
0% und 30%.
21
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Abbildung 8: Einrichtungsvarianz bezüglich kodierten Chronifizierungsgrads der depressiven Störungen
Abbildung 9: Einrichtungsvarianz bezüglich kodierten Schweregrads der depressiven Störungen
Fragestellung 1e) Ist es sinnvoll, beide Depressionsformen - die rezidivierenden depressiven Störungen (F33) und die depressive Symptomatik der Dysthymie (F34.1) - als „chronisch“ zu bezeichnen, sie
beide einer „chronischen Vergleichsgruppe“ zuzuordnen und sie den „nicht-chronischen Depressionen“ gegenüberzustellen? Ergeben sich Besonderheiten, wenn man innerhalb der chronischen Depressionen zwischen F33 und F34.1 unterscheidet? Was ergibt die Analyse vor dem Hintergrund der Fragestellungen, wenn man drei Vergleichsgruppen bildet: 1.) „rezidivierende depressive Störungen“
(F33), 2.) anhaltende depressive Störungen (F34.1) und 3.) nicht-chronische depressive Störungen
(F32)?
Abbildung 10 verdeutlicht den Anteil kodierter Dysthymien (F34.1) im Vergleich zur rezidivierenden
depressiven Störung (F33) und der depressiven Episode (F32): Mit 7% im Vergleich zu 45% bzw.
48% fällt er vergleichsweise gering aus.
Tabelle 20 enthält einen Vergleich der drei Chronifizierungsgruppen hinsichtlich soziodemographischer Merkmale: Auch nach getrennter Berücksichtigung der Dysthymie ergeben sich keine Unterschiede mit mindestens kleiner Effektstärke. Anders stellt es sich beim Vergleich der AU-Zeiten dar:
Hier weisen Patienten mit einer kodierten Diagnose Dysthymie deutlich kürzere Zeiten auf als die
beiden anderen Gruppen (siehe Tabelle 21). Keine Unterschiede liegen hingegen für die Behandlungsdauer vor.
22
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Abbildung 10: Häufigkeit nicht chronischer depressiver Störungen, rezidivierender depressiver Störungen und
Dysthymie in der untersuchten Stichprobe
Tabelle 20: Vergleich der nach nicht chronischen depressiven Störungen, rezidivierenden depressiven Störungen
und Dysthymie gebildeten Stichproben hinsichtlich soziodemographischer Merkmale
Gender
Age
age
M (SD)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
divorced/
widowed
n (%)
48.1 (8.4)
2136 (22.5)
7348 (77.5)
5014 (54.9)
1817 (19.9)
2304 (25.2)
F32
47,8 (8.6)
1121 (24.8)
3399 (75.2)
2562 (58.6)
839 (19.2)
968 (22.2)
F33
48,5 (8.1)
871 (20.2)
3437 (79.8)
2127 (51.4)
844 (20.4)
1167 (28.2)
F34.1
48,1 (8.4)
144 (22.0)
512 (78.1)
325 (51.8)
134 (21.3)
169 (26.9)
Total Sample
male
Marital status
female
married
single
Depression: drei
Vergleichsgruppen
ANOVA / / χ²-test
p, Eta² / p, φ/ Cramer-V
<.001, .002
<.001, .053
<.001, .055
Tabelle 21: Vergleich der nach nicht chronischen depressiven Störungen, rezidivierenden depressiven Störungen
und Dysthymie gebildeten Stichproben hinsichtlich Teilhabe am Arbeitsleben und Behandlungsdauer
Employment status
Sick leave
in the past 12 months
up to 3
3 – 6 month
th
n (%)
n (%)
> 6 months
treatment
duration
days
n (%)
M (SD)
1740 (18.3)
2721 (28.7)
43.1 (6.8)
1625 (36.0)
905 (20.0)
1324 (29.3)
43,1 (6.7)
552 (12.8)
1539 (35.7)
778 (18.1)
1300 (30.2)
43,4 (7.0)
173 (26.4)
313 (47.7)
57 (8.7)
97 (14.8)
42,1 (6.6)
full time
part-time
unemployed
none
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
5299 (60.8)
2301 (26.4)
1117 (12.8)
1313 (13.8)
3477 (36.7)
F32
2664 (63.7)
1068 (25.5)
449 (10.7)
588 (13.0)
F33
2268 (57.6)
1068 (27.1)
599 (15.2)
F34.1
367 (61.1)
165 (27.5)
69 (11.5)
Total Sample
Depression: drei
Vergleichsgruppen
ANOVA / / χ²-test
p, Eta² / p, φ /Cramer-V
<.001, .052
<.001, .106
<.001, .002
Die in Tabelle 22 und Tabelle 23 sowie Abbildung 11 dargestellten Ergebnisse zum Behandlungsumfang in den 12 ETM zeigen, dass ebenfalls kein Unterschied mit mindestens kleiner Effektstärke in
Abhängigkeit vom kodierten Chronifizierungsgrad besteht, wenn Dysthymie getrennt berücksichtigt
wird.
23
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Tabelle 22: Zusammenhang von Chronifizierungsgrad depressiver Störungen mit Art und Umfang der erhaltenen Behandlung
Depression: drei
Vergleichsgruppen
Total
dosage
M (SD)
Total
ohne PT
M (SD)
ETM1
Psycho
M (SD)
ETM2
indik. Gr.
M (SD)
ETM3
Aktivität
M (SD)
ETM4
Entspann
M (SD)
ETM5
Beweg
M (SD)
F32
5472 (1885) 4135 (1626)
1336 (747)
248 (482)
344 (511)
440 (311)
1657 (1037)
F33
5525 (1990) 4149 (1687)
1377 (755)
259 (458)
337 (506)
423 (322)
1645 (1023)
F34.1
5460 (1815) 4108 (1528)
1352 (746)
185 (360)
334 (462)
441 (305)
1806 (1083)
.041, .001
.001, .002
.771, .000
.030, .001
.001, .001
ANOVA Sign. p, Eta²
.375, .000
.814, .000
Tabelle 23: Zusammenhang von Chronifizierungsgrad depressiver Störungen mit Art und Umfang der erhaltenen Behandlung (Fortsetzung)
Depression: drei
Vergleichsgruppen
ETM6
Gesundh
M (SD)
ETM7
Psyched
M (SD)
ETM8
Kunst
M (SD)
ETM9
Ergo
M (SD)
ETM10
Sozial
M (SD)
ETM11
Beruf
M (SD)
ETM12
Nachsorge
M (SD)
F32
385 (300)
130 (231)
405 (514)
389 (557)
34 (47)
91 (241)
12 (43)
F33
372 (288)
135 (222)
434 (561)
413 (587)
37 (48)
85 (217)
11 (39)
F34.1
356 (257)
114 (168)
425 (501)
351 (467)
26 (38)
61 (192)
10 (34)
ANOVA Sign. p, Eta²
.014, .001
.066, .001
.043, .001
.013, .001
<.001, .004
.005, .001
.323, .000
Drei Vergleichsgruppen Depression
12. ETM Nachsorge und soz. Integration
F34.1
F33
10. ETM Sozial- und sozialrechtl.
Beratung
11. ETM Unterstützung der berufl.
Integration
F32
7. ETM Psychoedukation
2. ETM Indikative Gruppe bei psych.
Komorbidität
3. ETM Aktivitätsaufbau
6. ETM Gesundheitsbildung
9. ETM Ergotherapie
8. ETM Künstl. Therapien u. Ausdr.zentr.
Ergoth.
4. ETM Entspannungstraining
1. ETM Psychotherapie
5. ETM Bew egungstherapie
Total dose (m inutes) 0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Abbildung 11: Verteilung der Dosen therapeutischer Leistungen (in Minuten) in Abhängigkeit vom Chronifizierungsgrad der depressiven Störung
24
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Zusammenfassung Themenbereich I: Chronizität und Schweregrad
•
•
•
•
•
•
Sehr hoher Anteil von annähernd 50% der Rehabilitanden mit einer depressiven Episode
(F32), geringer Anteil von 7% mit Dysthymie (F34.1).
Eher erwartungsgemäß wird mit 70% eine mittelgradige, bei 7% der Rehabilitanden eine
schwere und bei 15% eine leichte Depression kodiert.
Weder Schweregrad noch Chronizität erklären mit mindestens kleiner Effektstärke Varianz
im Ausmaß der Behandlung in allen untersuchten 12 ETMs sowie der Gesamtbehandlungsdosis.
Die Anzahl der Einzeltherapien im ETM Psychotherapie steigt mit dem Schweregrad der
Depression.
Auch bei getrennter Berücksichtigung der Dysthymie ergeben sich hinsichtlich der Chronizität keine Unterschiede im Behandlungsumfang in den einzelnen ETMs sowie der Gesamtdosis.
Es bestehen deutliche Einrichtungsunterschiede hinsichtlich der Verteilung der Rehabilitanden nach Chronizität und Schweregrad.
2.2 Themenbereich II: Häufigkeit und Auswirkungen von Komorbidität
Hintergrund:
Psychische Störungen weisen häufig eine Komorbidität mit weiteren psychischen Erkrankungen auf.
In einer bevölkerungsrepräsentativen epidemiologischen Untersuchung in Deutschland zeigte sich,
dass bei ca. 40% der psychisch erkrankten Personen mehr als eine psychische Störung vorlag (Jacobi
et al. 2004). Dabei variieren die Komorbiditätsraten zwischen den Diagnosegruppen sehr stark. Gerade
bei den Diagnosegruppen, die in der stationären Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen häufig vertreten sind (z.B. depressive Störungen, Angststörungen,
somatoforme Störungen) zeigen sich Komorbiditätsraten von 50-60%.
Im Rahmen des Ärztlichen Entlassungsberichts in der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung sind die 1.-5. Entlassungsdiagnose von den Behandlern kodierbar.
Die Reihenfolge der dokumentierten Diagnosen soll sich an der Wichtigkeit der Diagnosen hinsichtlich der resultierenden Einschränkungen in der funktionalen Gesundheit und im Hinblick auf die sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit orientieren. An erster Stelle soll dabei die Diagnose
eingetragen werden, mit der Krankheitsfolgen oder Behinderungen verbunden sind, die die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben am stärksten beeinträchtigen (DRV, 2007). Analysen von Routinedaten der
DRV auf Grundlage des Reha-Entlassberichts orientieren sich daher in erster Linie an der ersten Entlassungsdiagnose.
Auch im Rahmen der Entwicklung der Reha-Therapiestandards für depressive Störungen wurden die
Analysen nach dem von der DRV einheitlich vorgegebenen Verfahren bei der Entwicklung von RehaTherapiestandards auf die erste Entlassungsdiagnose beschränkt. Ungeklärt bleibt daher der Einfluss
der Komorbidität, die im Entlassungsbericht an 2.-5. Stelle kodiert wird, auf die rehabilitative Behandlung, obwohl hier gerade bei psychischen Erkrankungen mit hohen Komorbiditätsraten ein Einfluss
auf die Behandlungsbedarfe und die Planung der Behandlungsmaßnahmen angenommen werden kann.
Fragestellung:
Vor diesem Hintergrund wurden folgende Fragestellungen in einer vertieften Analyse von Routinedaten im Ärztlichen Entlassungsbericht im Bereich der stationären Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen untersucht:
25
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
2. Wie häufig und welcher Art sind Komorbiditäten und welche Auswirkungen haben sie auf die
rehabilitative Behandlung?
2a) Welche komorbiden Störungen (2.-5. Entlassungsdiagnose) werden wie häufig bei den einzelnen
Diagnosegruppen (1. Entlassungsdiagnose) im Entlassungsbericht dokumentiert? Welche Zusammenhänge bestehen zwischen den Komorbiditäten und klinischen sowie sozialmedizinischen Variablen?
2b) Unterscheiden sich Patienten mit gleicher 1. Entlassungsdiagnose aber mit unterschiedlichen komorbiden Störungen (2.-5. Entlassungsdiagnose) sowie Patienten ohne komorbide Störung hinsichtlich
der erhaltenen Behandlungsmaßnahmen (KTL-Daten)?
2c) Wie gehen Reha-Einrichtungen mit Komorbidität um? Lassen sich Einrichtungen unterscheiden
mit einer Häufung von depressiven Patienten mit komorbiden Störungen und solche, in denen komorbide depressive Patienten selten vorkommen bzw. dokumentiert werden?
Methodik und Auswertungsstrategien:
In die Analysen zu Fragestellung 2 wurde eine Stichprobe von n = 9.484 regulär entlassenen Rehabilitanden mit depressiven Störungen (F32, F33, F34.1 - dokumentiert als erste Entlassungsdiagnose im
Ärztlichen Entlassungsbericht) aus Fachabteilungen für Psychosomatik/Psychotherapie sowie Allgemeine Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie einbezogen. Die Analysen wurden
eingegrenzt auf die Kliniken, in denen jeweils mindestens 100 der teilnehmenden Patienten behandelt
wurden, mit einer Behandlungsdauer von mindestens 3 und höchstens 9 Wochen. Zur Beantwortung
der Fragestellungen wurden deskriptive und varianzanalytische Verfahren verwendet.
zu 2a) Zunächst wurde jeweils der prozentuale Anteil an Patienten ermittelt, der neben einer psychischen Diagnose an 1. Stelle eine weitere, zwei weitere oder mehr als zwei weitere Diagnosen an 2.-5.
Stelle im Entlassungsbericht aufweist. Anschließend wurde für die zahlenmäßig häufigsten Diagnosegruppen, gebildet nach der 1. Entlassungsdiagnose, der prozentuale Anteil an komorbiden Störungen
sowie die Art und die Häufigkeit möglicher komorbider Kombinationen ermittelt.
zu 2b) Auf Grundlage der Analysen zu Fragestellung 2a) wurden jeweils innerhalb der häufigsten
Erst-Diagnosegruppen verschiedene Patientengruppen mit häufigen komorbiden Kombinationen untereinander sowie mit einer Patientengruppe ohne Komorbidität hinsichtlich Art und Dosis (Anzahl
und Dauer der kodierten KTL-Ziffern) der erhaltenen Behandlungsmaßnahmen deskriptiv und inferenzstatistisch verglichen.
zu 2c) Die verschiedenen Einrichtungen wurden mittels univariater Analysen hinsichtlich ihrer Patienten Struktur – bezogen auf die jeweiligen Anteile an Patienten mit entsprechend ausgeprägter psychischer sowie somatischer Komorbidität – verglichen.
Ergebnisse:
Fragestellung 2a) Welche komorbiden Störungen (2.-5. Entlassungsdiagnose) werden wie häufig bei
den einzelnen Diagnosegruppen (1. Entlassungsdiagnose) im Entlassungsbericht dokumentiert? Welche Zusammenhänge bestehen zwischen den Komorbiditäten und klinischen sowie sozialmedizinischen Variablen?
Eine Übersicht zum Anteil psychischer bzw. somatischer Komorbidität findet sich in der Abbildung
12: Für knapp die Hälfte der Patienten wird eine psychische bzw. somatische Zweit- oder Mehrfacherkrankung kodiert.
26
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Psychische Komorbidität
Somatische Komorbidität
12%
18%
keine
34%
54%
einfach
60%
22%
mehrfach
Abbildung 12: Ausmaß an psychischer und somatischer Komorbidität in der untersuchten Stichprobe
(Anmerkungen: Keine Komorbidität: zusätzlich zur Depression keine weitere F- bzw. somatische Diagnose.
Einfache Komorbidität: eine zusätzliche F- bzw. somatische Diagnose. Mehrfache Komorbidität: mehr als eine
zusätzliche F- bzw. somatische Diagnose)
Abbildung 13: Art der psychischen Komorbidität (Anmerkung: Nur die häufigsten Diagnosekombinationen der
einfachen Komorbidität dargestellt)
Welcher Art die psychische Komorbidität jeweils ist, lässt sich Abbildung 13 entnehmen: Somatoforme Störungen machen dabei ein Viertel der einfachen Komorbidität aus.
27
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Tabelle 24: Zusammenhang von Chronifizierung und Schweregrad der depressiven Störung mit Ausmaß an
psychischer Komorbidität
Psychische Komorbidität
Chronifizierung (in %)
Schweregrad (in %)
nicht
chronifiziert chronifiziert Dysthymia
leicht
mittelschwer
schwer
keine Komorbidität: 1. Entlassdiagnose
Depression oder Double Depression
(F34.1 & F32; DD) und keine weitere FDiagnose
51,2
48,8
7,4
17,1
69,8
5,7
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
nur EINE weitere F-Diagnose
45,2
54,8
6,6
13,1
71,9
8,5
Mehrfache Komorbidität 1.
Entlassungsdiagnose Depression oder
DD und zusätzliche MEHR ALS EINE
weitere F-Diagnose
39,3
60,7
5,6
9,4
72,5
12,5
χ²-test
p, φ /Cramer-V
<.001, .083
<.001, .079
Tabelle 25: Zusammenhang von Chronifizierung und Schweregrad der depressiven Störung mit Ausmaß an
somatischer Komorbidität
Somatische Komorbidität
Chronifizierung (in %)
Schweregrad (in %)
nicht
chronifiziert chronifiziert Dysthymia
leicht
mittelschwer
schwer
keine Komorbidität: 1. Entlassdiagnose
Depression oder Double Depression
(F34.1 & F32; DD) und keine somatische
Diagnose
50,1
49,9
7,6
12,1
72,2
8,1
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
nur EINE weitere somatische Diagnose
49,2
50,8
7,2
14,6
71,2
7,0
Mehrfache Komorbidität 1.
Entlassungsdiagnose Depression oder
DD und zusätzliche MEHR ALS EINE
weitere somatische Diagnose
46,3
53,7
6,6
15,6
70,3
7,4
χ²-test
p, φ /Cramer-V
.006, .033
.021, .028
In Tabelle 24 ist der Zusammenhang des Ausmaßes der psychischen Komorbidität mit Schweregrad
und Chronizität dargestellt, Tabelle 25 enthält entsprechende Ergebnisse für die somatische Komorbidität: Für die psychische Komorbidität lässt sich eine Tendenz dahingehend feststellen, dass bei Chronizität der Anteil einfach oder mehrfach komorbider Patienten erhöht ist, eine vergleichbare Tendenz
findet sich auch für den Schweregrad. Beide Zusammenhänge erreichen jedoch nicht ganz das Ausmaß einer kleinen Effektstärke. Eine differenziertere Auswertung, welche die Art der Komorbidität
berücksichtigt, findet sich in Tabelle 26: Unter den Patienten mit einer als chronifziert kodierten depressiven Störungen findet sich ein erhöhter Anteil von Patienten mit der Zweitdiagnose einer Persönlichkeitsstörung, bei allen anderen Zweitdiagnosen finden sich keine bedeutsamen Unterschiede hinsichtlich der Chronizität. Eine vergleichbare, wenngleich nicht so deutlich ausgeprägte Tendenz, findet
sich auch beim Schweregrad. Insgesamt bleiben aber beide genannten Zusammenhänge unter der
Grenze für eine kleine Effektstärke.
28
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Tabelle 26: Zusammenhang von Chronifizierung und Schweregrad der depressiven Störung mit ausgewählten
Komorbiditätsgruppen
Komorbiditätsgruppen
Chronifizierung (in %)
Schweregrad (in %)
nicht
chronifiziert chronifiziert Dysthymia
leicht
mittelschwer
schwer
keine Komorbidität: 1. Entlassdiagnose
Depression oder Double Depression
(F34.1 & F32; DD) und Angststörung
47,2
52,8
4,6
13,2
75,5
6,7
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
somatoforme Störung
47,8
52,2
7,7
13,8
71,9
6,6
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
Persönlichkeitsstörung
32,7
67,3
5,9
8,6
73,8
11,7
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
Störung durch psychotr. Subst.
46,6
53,4
6,6
14,0
70,8
8,6
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
sonstige psychische Störung
47,8
52,2
7,3
14,4
68,9
9,5
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
keine/sonstige Komorbidität
49,0
51,0
7,1
15,7
70,3
6,9
χ²-test
p, φ /Cramer-V
<.001, .073
<.001, .042
Ebenfalls ausgewertet wurden Zusammenhänge der Komorbidität mit den im Entlassbericht enthaltenen berufsbezogenen Variablen: Für die psychische Komorbidität (Tabelle 27) ergeben sich Zusammenhänge knapp unterhalb einer kleinen Effektstärke mit den AU-Zeiten vor Aufnahme in die Klinik
in erwarteter Richtung, d.h. längere AU-Zeiten bei höherer Komorbidität, und Zusammenhänge kleiner Effektstärke mit den Variablen Arbeits- und Leistungsfähigkeit, ebenfalls in erwarteter Richtung
(geringer ausgeprägt bei höherer Komorbidität). Diese Zusammenhänge finden sich auch für die somatische Komorbidität (siehe Tabelle 29), jedoch mit deutlich geringeren Effektstärken, die alle unter der
Grenze für eine kleine Effektstärke bleiben. Eine vertiefende Analyse der psychischen Komorbidität
weißt für Patienten mit komorbiden Persönlichkeitsstörungen die jeweils stärksten Einschränkungen
nach (Tabelle 28).
Tabelle 27: Zusammenhang zwischen dem Ausmaß an psychischer Komorbidität mit der Teilhabe am bzw. der
Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben
Psychische Komorbidität
Erwerbsstatus (in %)
vollzeit
teilzeit
nicht
erwerbs- erwerbs- erwerbstätig
tätig
tätig
AU-Zeiten
in den letzten 12 Monaten (in %)
Arbeitsfähigkeit
(in %)
Leistungsfähigkeit in
bisheriger Tätigkeit (in %)
Leistungsfähigkeit in
sonstiger Tätigkeit (in %)
keine
bis unter
3 Monate
3 bis
unter 6
Monate
mehr als
6 Monate
ja
nein
≥6 Std.
3 - 6 Std.
<3 Std.
≥6 Std.
3 - 6 Std.
<3 Std.
keine Komorbidität: 1. Entlassdiagnose
Depression oder Double Depression
(F34.1 & F32; DD) und keine weitere FDiagnose
62,0
27,4
10,6
15,3
39,5
18,4
24,8
61,3
38,7
89,3
2,4
8,3
94,6
2,6
2,8
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
nur EINE weitere F-Diagnose
59,6
25,8
14,6
12,6
35,0
18,3
31,1
51,5
48,5
79,0
4,8
16,1
88,9
5,0
6,1
Mehrfache Komorbidität 1.
Entlassungsdiagnose Depression oder
DD und zusätzliche MEHR ALS EINE
weitere F-Diagnose
58,6
23,6
17,8
11,0
28,6
18,4
38,9
43,9
56,1
68,7
7,1
24,2
80,8
7,9
11,3
χ²-test
p, φ /Cramer-V
<.001, .055
<.001, .086
29
<.001, .127
<.001, .135
<.001, .114
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Tabelle 28: Zusammenhang zwischen ausgewählten Komorbiditätsgruppen mit der Teilhabe am bzw. der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben
Komorbiditätsgruppen
Erwerbsstatus (in %)
vollzeit
teilzeit
nicht
erwerbs- erwerbs- erwerbstätig
tätig
tätig
AU-Zeiten
in den letzten 12 Monaten (in %)
keine
bis unter
3 Monate
3 bis
unter 6
Monate
Arbeitsfähigkeit
(in %)
Leistungsfähigkeit in
bisheriger Tätigkeit (in %)
Leistungsfähigkeit in
sonstiger Tätigkeit (in %)
mehr als
6 Monate
ja
nein
≥6 Std.
3 - 6 Std.
<3 Std.
≥6 Std.
3 - 6 Std.
<3 Std.
keine Komorbidität: 1. Entlassdiagnose
Depression oder Double Depression
(F34.1 & F32; DD) und Angststörung
59,2
28,8
11,9
11,8
28,7
21,0
36,4
45,0
55,0
79,6
3,8
16,6
91,2
4,1
4,7
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
somatoforme Störung
58,2
27,6
14,2
12,6
35,9
16,3
31,2
50,9
49,1
76,4
5,9
17,7
85,7
6,1
8,1
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
Persönlichkeitsstörung
57,0
21,4
21,6
11,5
29,7
18,2
36,4
46,1
53,9
69,3
6,5
24,2
83,1
6,9
10,0
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
Störung durch psychotr. Subst.
65,2
17,8
17,0
12,3
36,5
22,5
27,0
59,8
40,2
87,5
2,7
9,7
95,3
2,2
2,5
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
sonstige psychische Störung
60,0
28,3
11,7
13,7
40,5
16,5
26,6
55,3
44,7
82,8
4,6
12,6
91,0
4,6
4,4
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
keine/sonstige Komorbidität
61,4
26,7
11,9
14,5
37,5
18,4
27,4
58,1
41,9
85,4
3,3
11,3
92,1
3,6
4,3
χ²-test
p, φ /Cramer-V
<.001, .059
<.001, .048
<.001, .086
<.001, .085
<.001, .068
Tabelle 29: Zusammenhang zwischen dem Ausmaß an somatischer Komorbidität mit der Teilhabe am bzw. der
Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben
Somatische Komorbidität
Erwerbsstatus (in %)
vollzeit
teilzeit
nicht
erwerbs- erwerbs- erwerbstätig
tätig
tätig
AU-Zeiten
in den letzten 12 Monaten (in %)
keine
bis unter
3 Monate
3 bis
unter 6
Monate
Arbeitsfähigkeit
(in %)
Leistungsfähigkeit in
bisheriger Tätigkeit (in %)
Leistungsfähigkeit in
sonstiger Tätigkeit (in %)
mehr als
6 Monate
ja
nein
≥6 Std.
3 - 6 Std.
<3 Std.
≥6 Std.
3 - 6 Std.
<3 Std.
keine Komorbidität: 1. Entlassdiagnose
Depression oder Double Depression
(F34.1 & F32; DD) und keine somatische
Diagnose
59,2
28,1
12,6
17,6
36,9
18,8
24,1
60,9
39,1
88,1
3,2
8,7
94,5
2,6
2,9
Einfache Komorbidität: 1.
Entlassdiagnose Depression oder DD und
nur EINE weitere somatische Diagnose
61,8
26,5
11,7
14,3
35,9
20,0
27,6
58,0
42,0
86,7
2,9
10,4
93,4
2,8
3,8
Mehrfache Komorbidität 1.
Entlassungsdiagnose Depression oder
DD und zusätzliche MEHR ALS EINE
weitere somatische Diagnose
60,9
25,9
13,3
12,6
36,9
17,6
30,5
53,5
46,5
80,5
4,3
15,1
89,1
5,0
6,0
χ²-test
p, φ /Cramer-V
.204, .018
<.001, .051
<.001, .060
<.001, .064
<.001, .059
Fragestellung 2b) Unterscheiden sich Patienten mit gleicher 1. Entlassungsdiagnose aber mit unterschiedlichen komorbiden Störungen (2.-5. Entlassungsdiagnose) sowie Patienten ohne komorbide
Störung hinsichtlich der erhaltenen Behandlungsmaßnahmen (KTL-Daten)?
Entsprechend den Auswertungen zum Schweregrad wurde auch für die Komorbiditätsgruppen untersucht, ob ein höheres Ausmaß an Komorbidität mit einem höheren Ausmaß an Leistungen insgesamt
oder in einzelnen ETM einhergeht. Wie Tabelle 30 und Tabelle 31 sowie Abbildung 14 zu entnehmen,
findet sich mit einer Ausnahme in allen durchgeführten Vergleichen kein Unterschied mit mindestens
kleiner Effektstärke zwischen den Komorbiditätsgruppen. Allein für das ETM 2 (Indikative Gruppen)
wird eine höhere Leistung bei steigender Komorbidität kodiert. Schließlich wurde überprüft, inwieweit
der Umfang an Einzel- bzw. Gruppentherapie sich in Abhängigkeit von Art und Umfang der Komorbidität unterscheidet: Abbildung 15 und Abbildung 16 zeigen, dass mit steigender Komorbidität sowohl die Anzahl der Therapieeinheiten wie auch der Umfang (in Minuten) an Einzeltherapie zunimmt.
Insbesondere Patienten, bei denen eine komorbide Persönlichkeitsstörung kodiert wurde, erhalten
mehr Therapieeinheiten als Patienten mit anderen komorbiden Störungen.
30
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Tabelle 30: Zusammenhang von Komorbidität mit Art und Umfang der erhaltenen Behandlung
Total
Total o. PT
ETM1
Psycho
ETM2
indik. Gr.
ETM3
Aktivität
ETM4
Entspann
ETM5
Beweg
M (SD)
M (SD)
M (SD)
M (SD)
M (SD)
M (SD)
M (SD)
Psych. comorbidity
none
5497 (1903) 4151 (1626)
1345 (766)
208 (422)
315 (467)
447 (322)
1734 (1053)
more than 1 F-diagnoses
5476 (1879) 4110 (1608)
1365 (725)
274 (433)
356 (550)
420 (304)
1603 (1006)
more than 2 F-diagnoses
5544 (2165) 4170 (1838)
1374 (754)
352 (662)
402 (533)
402 (317)
1514 (1006)
.347, .000
<.001, .011
<.001, .003
<.001, .003
<.001, .006
ANOVA Sign. p, Eta²
.584, .000
.433, .000
Comorbidity groups
…anxiety disorders
5532 (1722) 4251 (1498)
1282 (699)
358 (468)
313 (557)
449 (296)
1673 (948)
…somatoform disorder
5365 (1953) 4106 (1694)
1259 (710)
251 (420)
375 (675)
448 (320)
1623 (1057)
…personality disorder
5515 (1851) 4067 (1608)
1447 (729)
247 (435)
332 (440)
378 (282)
1508 (994)
…disorders due to substance use
5391 (1900) 3919 (1564)
1473 (743)
211 (339)
354 (436)
396 (266)
1662 (960)
other F-diagnosis
5564 (1906) 4137 (1603)
1426 (729)
288 (453)
381 (510)
411 (316)
1565 (1015)
no/other Comorbidity
5505 (1954) 4155 (1667)
1351 (764)
235 (479)
331 (481)
438 (322)
1693 (1047)
<.001, .005
<.001, .005
.016, .001
<.001, .003
<.001, .003
ANOVA Sign. p, Eta²
.241, .001
.038, .001
Somatic comorbidity
none
5670 (1770) 4212 (1515)
1458 (791)
240 (427)
380 (515)
424 (322)
1588 (1010)
1 soma. diagnoses
5641 (2092) 4249 (1799)
1392 (769)
259 (592)
356 (516)
427 (318)
1676 (1066)
more than 2 som.diagnoses
5389 (1903) 4078 (1623)
1312 (728)
247 (418)
322 (498)
437 (313)
1678 (1029)
ANOVA Sign. p, Eta²
<.001, .005
<.001, .006
.402, .000
<.001, .002
.240, .000
.006, .001
<.001, .002
31
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Tabelle 31: Zusammenhang von Komorbidität mit Art und Umfang der erhaltenen Behandlung (Fortsetzung)
ETM6
Gesundh
ETM7
Psyched
ETM8
Kunst
ETM9
Ergo
ETM10
Sozial
ETM11
Beruf
ETM12
Nachsorge
M (SD)
M (SD)
M (SD)
M (SD)
M (SD)
M (SD)
M (SD)
none
374 (294)
132 (215)
420 (545)
385 (553)
32 (46)
92 (248)
11 (43)
more than 1 F-diagnoses
375 (287)
134 (234)
413 (517)
408 (581)
37 (48)
79 (199)
10 (39)
more than 2 F-diagnoses
393 (298)
123 (224)
433 (545)
418 (575)
43 (50)
78 (207)
11 (36)
ANOVA Sign. p, Eta²
.126, .000
.311, .000
.534, .000
.081, .001
<.001, .006
.014, .001
.534, .000
…anxiety disorders
367 (280)
150 (216)
383 (494)
413 (545)
35 (40)
99 (250)
10 (31)
…somatoform disorder
356 (265)
106 (210)
416 (498)
400 (627)
38 (48)
86 (201)
8 (27)
…personality disorder
377 (268)
150 (279)
473 (584)
449 (602)
45 (55)
94 (230)
15 (62)
…disorders due to substance use
365 (286)
133 (195)
311 (431)
384 (519)
33 (43)
60 (178)
10 (32)
other F-diagnosis
401 (321)
144 (254)
441 (538)
402 (570)
35 (50)
60 (141)
11 (38)
no/other Comorbidity
378 (294)
130 (217)
423 (545)
391 (557)
34 (47)
90 (241)
11 (42)
ANOVA Sign. p, Eta²
.040, .001
.001, .002
<.001, .003
.328, .001
<.001, .003
.001, .002
.035, .001
none
428 (297)
157 (245)
462 (559)
409 (613)
33 (46)
80 (212)
11 (41)
1 soma. diagnoses
389 (279)
132 (219)
446 (584)
430 (588)
34 (45)
86 (233)
14 (49)
more than 2 som.diagnoses
357 (293)
124 (217)
397 (508)
381 (541)
36 (48)
88 (230)
10 (37)
<.001, .009
<.001, .003
<.001, .003
.002, .001
.018, .001
.441, .000
.002, .001
Psych. comorbidity
Comorbidity groups
Somatic comorbidity
ANOVA Sign. p, Eta²
32
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Psychische Komorbidität
nur depressive Störung
eine weitere psychische Diagnose
mehr als eine weitere psychische Diagnose
Somatische Komorbidität
keine somatische Diagnose
eine somatische Diagnose
mehr als eine somatische Diagnose
Komorbiditätsgruppen (Depression und…)
…Somatoforme Störung
…Störung durch psychotrope Substanzen
…Persönlichkeitsstörung
…Angststörung
…andere psychische Störung
… Keine/sonstige Komorbidität
0
1000
2000
3000
4000
Gesamtdosis (Minuten)
5000
6000
Abbildung 14: Verteilung der Gesamtdosis therapeutischer Leistungen in Abhängigkeit von der Art der Komorbidität der depressiven Störung
33
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Abbildung 15: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Komorbidität: Vergleich von
Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie (Therapieeinheiten)
34
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Abbildung 16: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Komorbidität: Vergleich von
Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie (Therapieminuten)
Fragestellung 2c) Wie gehen Reha-Einrichtungen mit Komorbidität um? Lassen sich Einrichtungen
unterscheiden mit einer Häufung von depressiven Patienten mit komorbiden Störungen und solche, in
denen komorbide depressive Patienten selten vorkommen bzw. dokumentiert werden?
mehrfache Komorbidität
Psychische Komorbidität
einfache Komorbidität
%
keine Komorbidität
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Abbildung 17: Vergleich der einzelnen Kliniken hinsichtlich kodierter psychischer Komorbidität
35
653
114
G esa
mt
Klinik-Nr.
288
424
473
319
345
212
472
384
357
274
122
530
640
123
349
164
391
273
271
299
330
354
259
375
594
262
76
381
260
347
210
266
654
572
74
346
166
353
23
68
159
95
604
325
268
0
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
mehrfache Komorbidität
Somatische Komorbidität
einfache Komorbidität
%
keine Komorbidität
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
330
472
G esa
mt
Klinik-Nr.
654
473
424
95
353
347
384
159
68
357
345
260
76
354
122
604
594
391
381
346
123
273
274
262
288
572
212
299
325
74
268
23
210
259
349
530
166
114
640
164
375
653
271
319
266
0
Abbildung 18: Vergleich der einzelnen Kliniken hinsichtlich kodierter somatischer Komorbidität
Abbildung 17 und Abbildung 18 verdeutlichen eine große Variabilität im Umfang kodierter somatischer wie auch psychischer Komorbidität zwischen den einzelnen Kliniken: Der Anteil mehrfacher
somatischer Komorbidität schwankt zwischen 30% und 95%, bei der psychischen Komorbidität zwischen 2% bis 35%, hier liegt zudem der Anteil der Kliniken, die keine weitere psychische Diagnose
kodiert haben zwischen 20% und 80%.
Zusammenfassung Themenbereich II: Komorbidität
•
•
•
•
•
•
Bei knapp der Hälfte der Rehabilitanden wird eine (34%) bzw. mehr als eine psychische Komorbidität (12%) diagnostiziert. Am häufigsten werden dabei somatoforme Störungen, danach Angst- und Persönlichkeitsstörungen sowie Störungen durch psychotrope Substanzen
kodiert.
Bei etwas weniger als zwei Drittel der Rehabilitanden (60%) werden zwei oder mehr komorbide somatische Diagnosen, bei 18% keine weitere somatische Diagnose vergeben.
Es bestehen deutliche Einrichtungsunterschiede hinsichtlich der Verteilung der Rehabilitanden nach psychischer und somatischer Komorbidität.
Bei höherer psychischer Komorbidität finden sich längere AU-Zeiten vor Aufnahme in die
Klinik sowie eine geringere berufliche Leistungsfähigkeit in der sozialmedizinischen Beurteilung.
Mit Ausnahme des ETM 02 ergeben sich in keinem ETM signifikante Unterschiede des kodierten Leistungsumfangs mit mindestens kleiner Effektstärke in Abhängigkeit von psychischer oder somatischer Komorbidität. Leistungen des ETM 02 (Indikative Gruppen bei Komorbidität) werden bei psychischer Komorbidität häufiger kodiert (Unterschiede mit kleiner
Effektstärke).
Die Anzahl der Einzeltherapien im ETM Psychotherapie steigt mit zunehmender psychischer
Komorbidität, wobei Patienten mit komorbiden Persönlichkeitsstörungen am meisten Einzeltherapie erhalten.
36
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
2.3 Themenbereich III: Verteilung der psychotherapeutischen Behandlungsverfahren
Hintergrund:
Unter den psychotherapeutischen Behandlungsverfahren sind in Deutschland die so genannten Richtlinienverfahren, die analytische Psychotherapie und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
(im Folgenden unter dem Begriff „psychodynamische Verfahren (PD)“ zusammengefasst) sowie die
Verhaltenstherapie (VT) am weitesten verbreitet und auf der Grundlage der Bewertungen des damaligen Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen als wissenschaftlich anerkannte Verfahren zur Abrechnung mit den Krankenkassen zugelassen. Bisher liegen für die verschiedenen Versorgungsbereiche in Deutschland allerdings wenig empirische Daten vor, anhand derer verlässliche Angaben zur
Verteilung der psychotherapeutischen Verfahren gemacht werden können.
Im ambulanten Bereich zeigt sich trotz des erhöhten Anteils an niedergelassenen Verhaltenstherapeuten in der Berufsgruppe der Psychologischen Psychotherapeuten, dass überwiegend psychodynamische Psychotherapieverfahren, vor allem von den psychotherapeutisch tätigen Ärzten und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten mit den Krankenkassen abgerechnet werden (Schulz, Barghaan et al.
2008). Eine gesundheitsökonomische Analyse zeigt korrespondierend, dass etwa drei Viertel der Ausgaben der Krankenkassen für psychotherapeutische Einzelverfahren auf analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapieverfahren entfallen (Melchinger, Machleidt et al. 2003), wobei dies
jedoch nur eingeschränkt darüber Auskunft gibt, welche Leistungen in der Versorgungspraxis tatsächlich angeboten werden.
Im stationären Bereich existiert bisher kaum eine verlässliche Abschätzung der Verteilung der psychotherapeutischen Verfahren. In den letzten Jahren ist eine zunehmende Tendenz in der Weiterentwicklung der psychotherapeutischen Verfahren, weg von einer strikten schulenspezifischen Trennung, hin
zu eklektizistischen Vorgehensweisen (vgl. z.B. Beutler und Clarkin 1990; Jensen, Bergin et al. 1990)
sowie zu integrativen, schulenübergreifenden Therapiemodellen (vgl. z.B. Grawe 2000; Lambert
2003; Senf und Broda 2005) zu beobachten. Für den untersuchten Versorgungsbereich der Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen wäre daher zu überprüfen, ob
sich diese Tendenzen in der aktuellen Versorgungspraxis widerspiegeln und auch hier ein großer Teil
der Patienten therapieschulenübergreifend behandelt wird.
Analysen von KTL-Daten auf Grundlage einer älteren Ausgabe der KTL von 2000
(Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, 2000) zeigen, dass etwa die Hälfte der Rehabilitanden
mit psychischen Erkrankungen hauptsächlich psychodynamisch, etwa 36% verhaltenstherapeutisch
und etwa 14% kombiniert, d.h. mit Behandlungsmaßnahmen aus VT und PD, behandelt werden
(Barghaan et al. 2009), was insgesamt eher für eine Aufrechterhaltung der schulenspezifischen Behandlung in diesem Versorgungsbereich spricht.
Bei der Entwicklung der Reha-Therapiestandards für depressive Störungen konnte die schulenspezifische psychotherapeutische Behandlung nicht gesondert berücksichtigt werden, wenngleich in intensiven Expertendiskussionen deutlich wurde, dass durchaus Bedarf für eine getrennte Betrachtung besteht.
Aktuelle Analysen zur Verteilung der psychotherapeutischen Behandlungsverfahren auf Grundlage der
überarbeiteten Ausgabe der KTL (Deutsche Rentenversicherung 2007) liegen bisher noch nicht vor.
Auch im Hinblick auf modifizierte und ergänzte Kodierungsoptionen für psychotherapeutische Maßnahmen in der KTL 2007 ist hier mit einer veränderten Verteilung zu rechnen.
Fragestellung:
Vor diesem Hintergrund soll folgende Fragestellung in einer vertieften Analyse von Routinedaten im
Ärztlichen Entlassungsbericht im Bereich der stationären Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen untersucht werden:
3. Besteht auch aktuell noch eine schulenspezifische Differenzierung in der rehabilitativen
Behandlung von psychischen Erkrankungen?
37
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
3a) In welchem Umfang und zu welchen Anteilen werden verhaltenstherapeutische (VT) und psychodynamische (PD) Psychotherapieverfahren in der stationären Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen insgesamt und über die einzelnen Einrichtungen/Kliniken
kodiert?
3b) Unterscheiden sich die mit PD, VT und kombiniert behandelten Patienten hinsichtlich soziodemographischer, klinischer und sozialmedizinischer Variablen? Zu welchen Prozentsätzen werden jeweils
verhaltenstherapeutische und psychodynamische Maßnahmen in den einzelnen Einrichtungen kodiert?
Unterscheiden sich die mit den Verfahren behandelten Patienten hinsichtlich ihrer Leistungsfähigkeit?
3c) Ergeben sich Unterschiede zwischen Rehabilitanden, die besonders kurz (z.B. 3 Wochen) behandelt wurden, im Vergleich zu Rehabilitanden, die besonders lang (z.B. 9 Wochen) behandelt wurden?
Wie wirkt sich die tatsächliche Maßnahme-Dauer auf die Modalitäten der psychotherapeutischen Behandlung aus? Unterscheidet sich die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung im Entlassungsbericht
(Ärztliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und des Leistungsvermögens) in Abhängigkeit von der
Maßnahme-Dauer?
Methodik und Auswertungsstrategien:
In die Analysen zu Fragestellung 3 wurde eine Stichprobe von n = 9.484 regulär entlassenen Rehabilitanden mit depressiven Störungen (F32, F33, F34.1 - dokumentiert als erste Entlassungsdiagnose im
Ärztlichen Entlassungsbericht) aus Fachabteilungen für Psychosomatik/Psychotherapie sowie Allgemeine Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie einbezogen. Die Analysen wurden
eingegrenzt auf die Kliniken, in denen jeweils mindestens 100 der teilnehmenden Patienten behandelt
wurden, mit einer Behandlungsdauer von mindestens 3 und höchstens 9 Wochen. Zur Beantwortung
der Fragestellungen wurden deskriptive und varianzanalytische Verfahren verwendet.
zu 3a) Für die Analysen wurden die einzelnen Leistungscodes des Kaptitels G „Psychotherapie“ der
KTL 2007, die gemäß ihrer inhaltlichen Beschreibung eindeutig entweder den psychodynamischen
Verfahren (PD) oder den verhaltenstherapeutischen Verfahren (VT) zugerechnet werden können, in
zwei übergeordneten Kategorien zusammengefasst. Ermittelt wurde dann zunächst insgesamt jeweils
der prozentuale Anteil an Patienten der überwiegend (d.h. über 75%) PD, überwiegend VT (d.h. über
75%) oder mindestens ein Viertel (d.h. 25%) der jeweils anderen Therapierichtung (VT bzw. PD) erhalten hat. In einem nächsten Schritt wurde die Verteilung der überwiegend mit PD, VT oder kombiniert behandelten Patienten über die einzelnen Rehabilitationskliniken inferenzstatistisch verglichen.
zu 3b) In inferenzstatistischen Analysen wurden überwiegend mit PD, VT oder kombiniert behandelte
Patienten hinsichtlich zentraler soziodemographischer, klinischer und sozialmedizinischer Variablen
(z.B. Alter, Geschlecht, Diagnosen) miteinander verglichen.
zu 3c) Für die Analysen erfolgte die Einteilung der Behandlungsdauer in sechs Kategorien. Nachfolgend wurden sowohl eingesetzte therapeutische Verfahren als auch Parameter der beruflichen Leistungsfähigkeit in Abhängigkeit von der Aufenthaltsdauer analysiert.
Ergebnisse:
Fragestellung 3a) In welchem Umfang und zu welchen Anteilen werden verhaltenstherapeutische
(VT) und psychodynamische (PD) Psychotherapieverfahren in der stationären Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen insgesamt und über die einzelnen Einrichtungen/Kliniken kodiert?
38
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Die Tabelle 32 zeigt, dass knapp 54% der kodierten psychotherapeutischen Einheiten und annähernd
56% der kodierten psychotherapeutischen Minuten auf verhaltenstherapeutische Ziffern entfallen. Eine
Analyse auf der Ebene des einzelnen Patienten, welche unterscheidet, ob ein Patient überwiegend (d.h.
mehr als 75% der psychotherapeutischen Leistungen) verhaltenstherapeutische bzw. psychodynamische Leistungen erhalten hat, ist Tabelle 33 zu entnehmen: Der Anteil kombiniert behandelter Patienten beträgt bezogen auf die Einheiten 18% bzw. 22% bezogen auf Minuten. Abbildung 19 und
Abbildung 20 verdeutlichen die Variabilität zwischen den Kliniken im Umfang der Behandlung der
drei Gruppen. In der Mehrzahl der Einrichtungen werden Ziffern beider psychotherapeutischen Richtungen kodiert.
Tabelle 32: Umfang kodierter verhaltenstherapeutischer und psychodynamischer Psychotherapieverfahren
Summe
Eingesetzte Psychotherapieverfahren insgesamt
Verhaltenstherapeutische und psychodynamische Psychotherapie-Maßnahmen: Anzahl
Einheiten DAVON:
202277
… Verhaltenstherapeutische Psychotherapie-Maßnahmen: Anzahl Einheiten
108921
… Psychodynamische Psychotherapie-Maßnahmen: Anzahl Einheiten
Verhaltenstherapeutische und psychodynamische Psychotherapie-Maßnahmen: Minuten
DAVON:
93356
13045013
… Verhaltenstherapeutische Psychotherapie-Maßnahmen: Minuten
7286879
… Psychodynamische Psychotherapie-Maßnahmen: Minuten
5758134
Tabelle 33: Anteile kodierter verhaltenstherapeutischer und psychodynamischer Psychotherapieverfahren
Eingesetzte Psychotherapieverfahren insgesamt in %
nach Minuten
Eingesetzte Psychotherapieverfahren insgesamt in %
nach Anzahl der Einheiten
hauptsächlich VT (>75%)
42,1
hauptsächlich VT (>75%)
39,1
hauptsächlich PD (>75%)
39,9
hauptsächlich PD (>75%)
39,3
PD und VT kombiniert
18,0
PD und VT kombiniert
21,6
39
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
PD und VT kombiniert
Eingesetzte Psychotherapieverfahren in % (der Minuten)
je Klinik
%
hauptsächlich PD
hauptsächlich VT
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Klinik-Nr.
χ²-test (p, Cramer-V)
604
640
654
G esa
mt
346
347
353
424
473
572
95
210
330
271
391
349
530
68
259
288
357
260
122
299
23
594
212
114
164
166
266
268
74
381
123
472
319
375
76
159
274
345
262
354
384
325
273
653
0
<.001, .637
Abbildung 19: Vergleich der Kliniken hinsichtlich Anteilen kodierter verhaltenstherapeutischer und psychodynamischer Psychotherapieverfahren (in Anzahl der Minuten)
Eingesetzte Psychotherapieverfahren in % (der Anzahl der Einheiten)
je Klinik
%
PD und VT kombiniert
hauptsächlich PD
hauptsächlich VT
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
χ²-test (p, Cramer-V)
604
640
654
G esa
mt
Klinik-Nr.
347
353
424
95
210
330
346
530
572
391
473
349
288
259
271
68
166
357
594
299
164
260
74
114
122
268
266
212
375
472
123
23
319
384
381
274
76
159
273
653
354
325
345
262
0
<.001, .664
Abbildung 20: Vergleich der Kliniken hinsichtlich Anteilen kodierter verhaltenstherapeutischer und psychodynamischer Psychotherapieverfahren (in Anzahl der Einheiten)
Fragestellung 3b) Unterscheiden sich die mit PD, VT und kombiniert behandelten Patienten hinsichtlich soziodemographischer, klinischer und sozialmedizinischer Variablen? Unterscheiden sich die mit
den Verfahren behandelten Patienten hinsichtlich ihrer Leistungsfähigkeit?
In allen untersuchten soziodemographischen sowie klinischen Variablen finden sich keine Unterschiede mit mindestens kleiner Effektstärke zwischen den drei Behandlungsgruppen (Tabelle 34, Tabelle
35, Tabelle 36, Tabelle 37, Tabelle 38 sowie Abbildung 21). Allein die Analyse der Komorbiditätsgruppen zeigt einen höheren Anteil kodierter verhaltenstherapeutischer Leistungen für Patienten
mit komorbider Angststörung (Tabelle 28 und Abbildung 22). Keine Unterschiede zwischen den Be40
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
handlungsgruppen finden sich zwischen den untersuchten sozialmedizinischen Variablen (Abbildung
25 bis Abbildung 28).
Tabelle 34: Zusammenhang von soziodemographischen Merkmalen der Patienten sowie Behandlungsdauer mit
Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Behandlung
Alter
Behandlungsdauer in Tagen
M (SD)
M (SD)
hauptsächlich VT (>75%)
48.1 (8.5)
42.9 (7.1)
hauptsächlich PD (>75%)
48.3 (8.2)
43.4 (6.7)
PD und VT kombiniert
47.9 (8.4)
43.1 (6.4)
ANOVA Sign. p, Eta²
.360, .000
.027, .000
Maßnahme
Tabelle 35: Zusammenhang von soziodemographischen Merkmalen der Patienten mit Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Behandlung (Fortsetzung)
Geschlecht (in %)
Maßnahmen nach
Therapeutischer
Ausrichtung
hauptsächlich VT (>75%)
hauptsächlich PD (>75%)
PD und VT kombiniert
χ²-test (p ,φ/Cramer-V)
Frauen Männer
Familienstand (in %)
ledig
geschieverden/ verheiratet witwet
42,2
41,6
44,2
42,0
40,5
39,6
40,8
36,5
40,3
41,5
18,1
17,7
19,3
17,7
18,0
.652, .010
.016, .026
Tabelle 36: Zusammenhang von Merkmalen der Teilhabe am Arbeitsleben der Patienten mit Ausrichtung der
eingesetzten psychotherapeutischen Behandlung
AU Zeiten in den letzten 12 Monaten vor
Behandlungsbeginn (in %)
Erwerbsstatus (in %)
Maßnahmen nach
Therapeutischer
Ausrichtung
hauptsächlich VT (>75%)
hauptsächlich PD (>75%)
PD und VT kombiniert
²-test (p , /Cramer-V)
nicht Vollzeit Teilzeit
erwerbs- erwerbs- erwerbstätig
tätig
tätig
keine
3 bis
bis unter unter 6
3 Mon.
Mon.
6 Mon.
nicht
und
erwerbsmehr
tätig
45,4
42,8
40,2
39,8
39,1
45,0
44,8
44,8
39,0
39,5
40,4
42,7
41,0
37,4
38,7
39,2
15,6
17,7
19,4
17,5
19,8
17,5
16,5
15,9
.021, .026
<.001, .044
41
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Abbildung 21: Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Verfahren in Abhängigkeit von soziodemographischen und beschäftigungsbezogenen Merkmalen der Patienten
Tabelle 37: Zusammenhang von Chronizität und Schweregrad der depressiven Störung mit Ausrichtung der
eingesetzten psychotherapeutischen Behandlung
Chronifizierung (in %)
Maßnahmen nach
Therapeutischer Ausrichtung
Schweregrad (in %)
nicht- chron.
chron.
Dysthymia
leichte
Depression
mittelschw.
Depression
schwere
Depression
hauptsächlich VT (>75%)
41,5
42,6
37,0
44,2
42,6
37,6
hauptsächlich PD (>75%)
40,1
39,7
42,7
41,4
39,0
42,6
PD und VT kombiniert
18,4
17,7
20,2
14,5
18,4
19,8
²-test (p , /Cramer-V)
.501, .012
<.001, .038
42
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Tabelle 38: Zusammenhang von Ausmaß der Komorbidität mit Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Behandlung
Depressive Störung und psych.
Komorbidität (in %)
Maßnahmen nach
Therapeutischer Ausrichtung
keine
zusätzliche
psychische
Diagnose
zwei oder
eine weitere mehr weitere
psychische
psychische
Diagnose
Diagnosen
Depressive Störung und somatische
Komorbidität (in %)
keine
zusätzliche
somatische
Diagnose
zwei oder
eine weitere mehr weitere
somatische somatische
Diagnose
Diagnosen
hauptsächlich VT (>75%)
41,7
42,1
43,4
49,4
42,6
39,7
hauptsächlich PD (>75%)
40,5
39,1
39,6
34,4
39,4
41,7
PD und VT kombiniert
17,8
18,8
17,0
16,2
18,0
18,6
ξ²-test (p ,ξ/Cramer-V)
.482, .014
.000, .051
Tabelle 39: Zusammenhang bestimmter Komorbiditäten mit Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Behandlung
Komorbiditätsgruppen (in %): Depressive Störung und …
Angststörung
Somatof.
Störung
Persönlichkeitsstörung
Störung d.
psychotrope
Subst.
sonstige
psych.
Störung
hauptsächlich VT (>75%)
52,4
33,6
38,9
47,7
43,0
hauptsächlich PD (>75%)
28,8
45,9
41,6
37,8
38,2
PD und VT kombiniert
18,8
20,5
19,5
14,5
18,7
Maßnahmen nach
Therapeutischer Ausrichtung
ξ²-test (p ,ξ/Cramer-V)
<.001, .101
43
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Therapeutische Ausrichtung
hauptsächlich VT
hauptsächlich PD
VT und PD kombiniert
% 100
90
80
70
60
50
40
30
20
z us ä
tzlic h
e so m
atis c
he D
iagno
eine
se
weite
re s o
mati s
c he D
z we i
iagno
oder
se
me h
r weit
ere s
o ma
tis ch
e Dia
g
Som. Komorbidität
k eine
es sio
n
Depr
es sio
n
+ An
gsts t.
+ So
mato
form
e St.
Depr
es sio
n+P
e
rs
ö
Depr
nlic h
keits
es sio
s t.
n+S
t. d. p
s yc h
otrop
e Su
Depr
bstan
es sio
n+s
ons ti
ge p
sy ch
. S.
Komorbiditätsgruppen
Depr
K om
orbid
ität
Einfa
c he K
om o
rbidit
ät
Mehr
fac he
Ko m
or bid
ität
Psych. Komorbidität
k eine
epre
s sion
ep re
s
sion
ere D
s chw
e re D
mitte
ls chw
le ic h
te De
press
ion
Schweregrad
Dys th
y mia
nicht
c hr
ifizie
rt
Chronizität
onifiz
iert
0
c hron
10
Abbildung 22: Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Verfahren in Abhängigkeit von klinischen
Merkmalen der Patienten
Abbildung 23: Prozentsatz der Kodierung von jeweils verhaltenstherapeutischen und psychodynamischen Maßnahmen in den einzelnen Einrichtungen (nach Therapieeinheiten)
44
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Abbildung 24: Prozentsatz der Kodierung von jeweils verhaltenstherapeutischen und psychodynamischen Maßnahmen in den einzelnen Einrichtungen (nach Therapieminuten)
Leistungsfähigkeit der Patienten (in bisheriger Tätigkeit) je therapeutischer
Ausrichtung (Einheiten)
% 100,0
6 Std. und mehr
90,0
3 bis unter 6 Std.
unter 3 Std.
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
hauptsächlich VT (>75%)
hauptsächlich PD (>75%)
PD und VT kom biniert
Abbildung 25: Leistungsfähigkeit (in bisheriger Tätigkeit) der Patienten, die jeweils verhaltenstherapeutisch,
psychodynamisch oder mit einer Kombination beider Verfahren behandelt wurden (nach Therapieeinheiten)
45
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Leistungsfähigkeit der Patienten (in bisheriger Tätigkeit) je therapeutischer
Ausrichtung (Minuten)
% 100,0
6 Std. und mehr
90,0
3 bis unter 6 Std.
unter 3 Std.
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
hauptsächlich VT (>75%)
hauptsächlich PD (>75%)
PD und VT kom biniert
Abbildung 26: Leistungsfähigkeit (in bisheriger Tätigkeit) der Patienten, die jeweils verhaltenstherapeutisch,
psychodynamisch oder mit einer Kombination beider Verfahren behandelt wurden (nach Therapieminuten)
Leistungsfähigkeit der Patienten (in sonstige Tätigkeit) je therapeutischer
Ausrichtung (Einheiten)
% 100,0
6 Stunden und mehr
90,0
3 bis unter 6 Stunden
unter 3 Stunden
80,0
2
χ -Test
(p, Cramer-V):
.022, .025
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
hauptsächlich VT (>75%)
hauptsächlich PD (>75%)
PD und VT kom biniert
Abbildung 27: Leistungsfähigkeit (in sonstiger Tätigkeit) der Patienten, die jeweils verhaltenstherapeutisch,
psychodynamisch oder mit einer Kombination beider Verfahren behandelt wurden (nach Therapieeinheiten)
46
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Leistungsfähigkeit der Patienten (in sonstige Tätigkeit) je therapeutischer
Ausrichtung (Minuten)
% 100,0
6 Stunden und mehr
90,0
3 bis unter 6 Stunden
unter 3 Stunden
80,0
2
χ -Test
(p, Cramer-V):
.015, .026
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
hauptsächlich VT (>75%)
hauptsächlich PD (>75%)
PD und VT kom biniert
Abbildung 28: Leistungsfähigkeit (in sonstiger Tätigkeit) der Patienten, die jeweils verhaltenstherapeutisch,
psychodynamisch oder mit einer Kombination beider Verfahren behandelt wurden (nach Therapieminuten)
Fragestellung 3c) Ergeben sich Unterschiede zwischen Rehabilitanden, die besonders kurz (z.B. 3
Wochen) behandelt wurden, im Vergleich zu Rehabilitanden, die besonders lang (z.B. 9 Wochen)
behandelt wurden? Wie wirkt sich die tatsächliche Maßnahme-Dauer auf die Modalitäten der psychotherapeutischen Behandlung aus? Unterscheidet sich die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung im
Entlassungsbericht (Ärztliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und des Leistungsvermögens) in Abhängigkeit von der Maßnahme-Dauer?
In allen untersuchten abhängigen Variablen liegen keine Unterschiede bzw. Zusammenhänge mit mindestens kleiner Effektstärke vor (siehe Tabelle 40 sowie Abbildung 29 bis Abbildung 38)
47
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Abbildung 29: Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Verfahren in Abhängigkeit von der Dauer
der Behandlung
Tabelle 40: Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Verfahren in Abhängigkeit von der Dauer der
Behandlung
Aufenthaltsdauer
Maßnahmen nach
Therapeutischer
Ausrichtung
3 bis unter 4 4 bis unter 5 5 bis unter 6 6 bis unter 7 7 bis unter 8
Wochen
Wochen
Wochen
Wochen
Wochen
%
N
%
N
%
N
%
N
%
hauptsächlich VT (>75%)
42,1
24
49,5
323
48,9
261
40,9
2563
hauptsächlich PD (>75%)
40,4
23
33,6
219
37,6
201
40,4
PD und VT kombiniert
17,5
10
16,9
110
13,5
72
18,7
χ²-test (p ,φ/Cramer-V)
8 bis 9
Wochen
Gesamt
N
%
N
%
N
35,7
268
45,2
523
42,1
3962
2533
42,9
322
39,7
460
39,9
3758
1172
21,3
160
15,1
175
18,0
1699
<.001, .053
Anmerkung: Rote Ziffern zeigen Stichprobengrößen unter 100 Patienten an.
48
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Beurteitung nicht
erforderlich bzw.
keine Aussage
Arbeitsfähigkeit nach Aufenthaltsdauer
% 100
90
KinderHeilbehandlung,
eingeschränkt
bildungsfähig
80
70
KinderHeilbehandlung,
normal
bildungsfähig
60
50
Massn. nicht
ordnugsgemäß
abgeschlossen,
gestorben
40
30
nicht arbeitsfähig
20
10
arbeitsfähig
0
3 bis unter 4
Wochen
4 bis unter 5
Wochen
5 bis unter 6
Wochen
6 bis unter 7
Wochen
7 bis unter 8
Wochen
8 bis 9
Wochen
Gesamt
χ²-test (p ,Cramer-V)
<.001, .040
Abbildung 30: Zusammenhang von Arbeitsfähigkeit mit Dauer der Behandlung
Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit nach Aufenthaltsdauer
% 100
keine
Aussage
χ²-test (p ,Cramer-V)
<.001, .037
90
wenige als 3
Stunden bzw.
keine
80
70
60
3 bis unter 6
Stunden (ab
Version
2002)
50
40
20
6 Stunden
und mehr
(ab Version
2002)
10
Vorbelegung
30
0
3 bis unter 4
Wochen
4 bis unter 5
Wochen
5 bis unter 6
Wochen
6 bis unter 7
Wochen
7 bis unter 8
Wochen
8 bis 9
Wochen
Gesamt
Abbildung 31: Zusammenhang von Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit mit Dauer der Behandlung
49
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit nach Aufenthaltsdauer
χ²-test (p ,Cramer-V)
<.001, .042
keine
Aussage
% 100
90
fehlerhafte
Abgabe
80
70
weniger als
3 Stunden
bzw. keine
(version
2002)
3 bis unter 6
Stunden
(Version
2002)
60
50
40
30
20
10
0
3 bis unter 4
Wochen
4 bis unter 5
Wochen
5 bis unter 6
Wochen
6 bis unter 7
Wochen
7 bis unter 8
Wochen
8 bis 9 Wochen
Gesamt
6 Stunden
und mehr
(Version
2002)
Vorbelegung
Abbildung 32: Zusammenhang von Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit mit Dauer der Behandlung
?? keine
Aussage
Positive Leistungsbeurteilung für... (nach Aufenthaltsdauer)
% 100
90
leichte Arbeit
80
70
leichte bis
mittelschwere
Arbeit
60
50
mittelschwere
Arbeit
40
30
schwere
Arbeit
20
10
Vorbelegung
0
3 bis unter 4
Wochen
4 bis unter 5
Wochen
5 bis unter 6
Wochen
6 bis unter 7
Wochen
7 bis unter 8
Wochen
8 bis 9 Wochen
Gesamt
χ²-test (p ,Cramer-V)
<.001, .045
Abbildung 33: Zusammenhang von positiver Leistungsbeurteilung mit Dauer der Behandlung
50
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
liegt vor
Keine w esentlichen Einschränkungen (Pos. Leistungsbild im E-Bericht)
liegt nicht vor
%100
χ²-test (p ,Cramer-V)
<.001, .043
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
3 bis unter 4
Wochen
4 bis unter 5
Wochen
5 bis unter 6
Wochen
6 bis unter 7
Wochen
7 bis unter 8
Wochen
8 bis 9
Wochen
Gesamt
Abbildung 34: Zusammenhang von Vorliegen von Einschränkungen mit Dauer der Behandlung
belastbar
Geistig/Psychische Belastbarkeit (Neg. Leistungsbild im E-Bericht)
eingeschränkt
%100
χ²-test (p ,Cramer-V)
<.001, .028
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
3 bis unter 4
Wochen
4 bis unter 5
Wochen
5 bis unter 6
Wochen
6 bis unter 7
Wochen
7 bis unter 8
Wochen
8 bis 9
Wochen
Gesamt
Abbildung 35: Zusammenhang von Belastbarkeit mit Dauer der Behandlung
belastbar
Sinnesorgane (neg. Leistungsbild im E-Bericht)
eingeschränkt
%100
χ²-test (p ,Cramer-V)
<.001, .063
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
3 bis unter 4
Wochen
4 bis unter 5
Wochen
5 bis unter 6
Wochen
6 bis unter 7
Wochen
7 bis unter 8
Wochen
8 bis 9
Wochen
Gesamt
Abbildung 36: Zusammenhang der Belastbarkeit der Sinnesorgane mit Dauer der Behandlung
51
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
belastbar
Bew egungs-/Haltungsapparat (neg. Leistungsbild im E-Bericht)
eingeschränkt
%100
χ²-test (p ,Cramer-V)
<.001, .057
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
3 bis unter 4
Wochen
4 bis unter 5
Wochen
5 bis unter 6
Wochen
6 bis unter 7
Wochen
7 bis unter 8
Wochen
8 bis 9
Wochen
Gesamt
Abbildung 37: Zusammenhang der Belastbarkeit des Bewegungs- und Haltungsapparats mit Dauer der Behandlung
liegt nicht vor
Gefährdungs/Belastungsfaktoren (neg. Leistungsbild im E-Bericht)
liegt vor
%100
χ²-test (p ,Cramer-V)
<.001, .025
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
3 bis unter 4
Wochen
4 bis unter 5
Wochen
5 bis unter 6
Wochen
6 bis unter 7
Wochen
7 bis unter 8
Wochen
8 bis 9
Wochen
Gesamt
Abbildung 38: Zusammenhang von Vorliegen von Gefährdungs- und Belastungsfaktoren mit Dauer der Behandlung
52
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Zusammenfassung Themenbereich III: Psychotherapieverfahren
Methodische Vorbemerkung: Pro Rehabilitand wird der Anteil an Leistungscodes des Kapitels G
„Psychotherapie“ der KTL 2007 bestimmt, der auf VT bzw. PD entfällt und es wird der Anteil an Rehabilitanden bestimmt, die überwiegend (d.h. über 75%) PD, überwiegend VT (d.h. über 75%)
oder mindestens ein Viertel (d.h. 25%) der jeweils anderen Therapierichtung (VT bzw. PD) erhalten
haben.
• Für jeweils knapp 40% der Rehabilitanden werden überwiegend verhaltenstherapeutische
bzw. psychodynamische Leistungen kodiert, 20% der Rehabilitanden erhalten substanziell
Leistungen aus beiden Bereichen.
• Ein Viertel der Einrichtungen behandelt alle Rehabilitanden mit jeweils nur einem der beiden
Verfahren, bei der Hälfte der Einrichtungen finden sich Anteile aller beider Verfahren sowie kombiniert behandelter Patienten
• Es finden sich keine Unterschiede von mindestens kleiner Effektstärke der mit PD, VT und
kombiniert behandelten Rehabilitanden hinsichtlich soziodemographischer, sozialmedizinischer und klinischer Variablen, mit Ausnahme der Variable Komorbiditätsgruppen: Für Patienten mit komorbider Angststörung werden häufiger VT-Leistungen kodiert.
• Bei der Zusatzauswertung zur Behandlungsdauer finden sich in allen untersuchten abhängigen Variablen, d.h. Psychotherapieverfahren, arbeitsbezogenen Merkmalen sowie der sozialmedizinischen Beurteilung, keine bedeutsamen Unterschiede bzw. Zusammenhänge in Abhängigkeit von der Behandlungsdauer.
53
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Diskussion und weiterführende Forschungsfragestellungen
Themenbereiche I bis III
Ein Vergleich der Ergebnisse der vorliegenden Auswertungen zu den drei Themenbereichen mit den
vorab formulierten Erwartungen ergibt einige auffällige Abweichungen:
• Der Anteil an Patienten mit einer als nicht-chronisch diagnostizierten Form der Depression
(F32) als erste Entlassungsdiagnose in der Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen ist mit ca. 50% erstaunlich hoch. Eher erwartungsgemäß ist der hohe Anteil von ca. 70% an Patienten, für die eine mittelschwere Depression
kodiert wird und der mit 8% geringe Anteil von Patienten mit schwerer Depression.
• Es besteht wie eine beträchtliche Varianz zwischen den Einrichtungen sowohl hinsichtlich
der Häufigkeit von Schweregrad, Chronizität und Komorbidität, als auch hinsichtlich Art und
Umfang der jeweiligen Therapiemaßnahmen.
• Zunächst überraschend ist das Ergebnis, dass sich die Therapiedosis nicht nennenswert in
Abhängigkeit von Art und Ausmaß der Chronifizierung, des Schweregrads oder der Komorbidität unterscheidet
• Für den Anteil an Einzeltherapien im ETM 01 Psychotherapie zeigt sich hingegen erwartungsgemäß ein höherer Anteil mit steigendem Schwergrad oder zunehmender Komorbidität.
• Entgegen der Erwartung, dass für ein Großteil der Patienten keine schulenspezifische, d.h.
verhaltenstherapeutische bzw. psychodynamische Ansätze mehr zur Anwendung kommen,
finden sich in der untersuchten Stichprobe nur ein geringer Anteil an Patienten, die substanzielle Anteile von Therapieelementen beider Schulen kodiert bekommen.
Es sind eine Reihe potentieller methodischer Einschränkungen zu diskutieren:
1. Diagnosesicherheit
Es ist davon auszugehen, dass in den meisten Einrichtungen keine mit standardisierten Verfahren
gesicherte Diagnostik zu Art und Schweregrad der Störungen erfolgte. Eigene Untersuchungen
zeigen, dass die Übereinstimmung zwischen klinischer Diagnostik mit strukturierten standardisierten Interviewverfahren sehr gering ist, insbesondere für Depression, verschiedene Angststörungen
und ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörungen. Die Übereinstimmungen betragen hier zwischen 55% und 67% Prozent, vergleichsweise niedrig sind auch Sensitivität und Spezifität der klinischen Diagnosen (Andreas et al, 2009). Insbesondere der hohe Anteil an nicht-chronischen Depressionen, hier operationalisiert über den ICD-10 Code F32, ist für die Rehabilitationsbehandlung
eher überraschend. Die Validität der Diagnosestellung könnte mit dem Einsatz standardisierter
klinischer Interviews überprüft werden. Für zukünftige Analysen ist, zumindest bei Teilstichproben, der Einsatz entsprechender diagnostischer Verfahren, wie z.B. des mit vergleichsweise geringem Ressourceneinsatz durchzuführenden Mini-DIPS (Margraf, 1994) zu empfehlen.
2. Unzureichende Operationalisierung von Chronizität im ICD-10
Generell hält die Kodierung laut ICD-10 keine klare Definition chronifizierter Krankheitsverläufe
der Depression vor. Die Einteilung nach einer erstmalig auftretenden depressive Episode (F32.x)
und einer rezidivierenden Depressiven Störung (F33.x) stellt lediglich eine Annäherung an dieses
Konzept dar. Aufgrund dessen ist es für Kliniker nicht direkt möglich eine chronifizierte Depression als solche eindeutig zu kodieren. Die zu erwartende höhere Dosis an therapeutischen Verfahren oder insgesamt längere Behandlung bei chronifizierten Patienten kann dementsprechend nicht
allein auf der Basis der ICD-10 abgebildet werden. Hinsichtlich weiterführender Forschungsfragestellungen wäre die Entwicklung und Implementierung eines Screenings nach Chronizität und Erkrankungsschwere denkbar, welches als Richtwert für eine längere bzw. psychotherapeutisch intensivere Behandlung dienen könnte: Lassen sich auch auf der Basis einer valideren Chronizitätsdiagnostik keine nennenswerten Unterschiede im Behandlungsumfang nachweisen, wäre eine theoretische Diskussion über die Notwendigkeit angepasster Behandlungsumfänge auf der Basis von
54
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Chronizitätsbestimmungen zu führen und/oder empirisch zu überprüfen, ob entsprechend angepasste Behandlungsumfänge mit einem besseren katamnestischen Outcome verbunden sind.
3. ICD-Diagnosen nicht ausreichend relevant für Therapieplanung
Eine weitere Einschränkung basiert auf der impliziten Annahme, dass die Anpassung der Dosis
der einzelnen ETMs und somit die Therapieplanung ausschließlich auf der Grundlage der ICD-10
Diagnosen basieren sollte. Dabei können weitere potentiell relevante Parameter wie insbesondere
eine schulenspezifische Diagnostik, aber auch der Patientenwunsch, Therapieziele, Krankheitsfolgen oder Klinikkonzepte nicht berücksichtigt werden. Weiterführende Forschungsfragestellungen
könnten die Systematik der Therapie- und Dosisplanung und der Anpassung im Verlauf der Behandlung fokussieren. Anschließend kann die Angemessenheit dieser Parameter untersucht werden, in dem das Behandlungsergebnis in Abhängigkeit von der Dosierung bewertet wird.
4. Organisatorische Einschränkungen für eine vollständige Implementierung individueller Therapiepläne
Anknüpfend an den unter 3. beschriebenen Aspekt muss auch die Realisierbarkeit adäquater individueller Behandlungspläne kritisch betrachtet werden. Aufgrund der organisatorischen Herausforderung, möglichst angemessene und individualisierte Therapiepläne in ein Behandlungskonzept, dass stark auf Gruppentherapien basiert und mit vielen institutionellen Einschränkungen verbunden ist, zu integrieren, stellt sich die Frage, in welchem Ausmaß eine adaptive Anpassung der
Therapiedosis in den einzelnen stationären Einrichtungen überhaupt grundsätzlich realisierbar ist.
5. Unklare Reliabilität und Validität der KTL
Die Ergebnisse der vorliegenden Analysen deuten im Allgemeinen darauf hin, dass zwischen den
unterschiedlichen depressiven Störungsbildern und der Therapiedosis innerhalb eines ETMs keine
Zusammenhänge bestehen. Neben der Unsicherheit der Validität der Diagnosestellung und der unklaren Operationalisierung von Schweregrad, Chronizität und Komorbidität, ist auch die Güte der
KTL als Instrument der Prozessdokumentation unklar. Die Reliabilität und Validität wurde bislang
noch nicht systematisch untersucht und dementsprechend lässt sich nicht aussagen, in welchem
Ausmaß die KTL ein ausreichendes Abbild der klinischen Versorgung darstellt. Des Weiteren
muss berücksichtigt werden, dass auch Behandlungen, die nicht in der KTL erfasst werden, wie
vor allem die medikamentöse Behandlung oder informelle Angebote, an die Art und Schwere der
depressiven Erkrankung individuell angepasst werden könnten.
6. Auflösungsniveau der ETM als Dosisangabe
Die unter 3. genannten Punkte werfen gleichzeitig auch die Frage der Angemessenheit des Auflösungsniveaus der ETMs für die untersuchten Fragestellungen auf. So beinhaltet das ETM 01 Psychotherapie beispielsweise sowohl Einzel- als auch Gruppenpsychotherapeutische Angebote, Psychotherapien verschiedener Schulen sowie störungsspezifische und störungsunspezifische Behandlungsmaßnahmen. Differenzierte Analysen hinsichtlich Einzel- und Gruppenpsychotherapie erbrachten Ergebnisse, die diese Annahme stützen: Während bei alleiniger Betrachtung der Einzelpsychotherapie ein signifikanter Zusammenhang zwischen Schweregrad der Depression bzw. erhöhter psychischer Komorbidität und der Dosis der Einzelpsychotherapie gefunden wurde, konnte
dieser Zusammenhang in den gruppentherapeutischen Angeboten nicht gefunden werden. Erwartungskonform ist eine Zunahme der Anzahl bzw. des Umfangs an Einzeltherapie bei steigendem
Schweregrad und höherer Komorbidität zu finden. Die Aggregation aller psychotherapeutischen
Maßnahmen verdeckt in diesem Fall bestehende Zusammenhänge zur Dosisanpassung der Einzelpsychotherapie. Dementsprechend müssten die psychotherapeutischen Angebote bei depressiven
Patienten differenzierter untersucht werden. Eine alleinige Unterscheidung in verhaltenstherapeutische und psychodynamische Maßnahmen ist hierbei nicht ausreichend. Für Patienten mit depressiven Störungen müssten folglich differenziertere Dosis-Analysen als sie auf der Ebene der ETMs
möglich sind, durchgeführt werden.
55
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
7. Zeitpunkt der Diagnosestellung
Methodisch kritisch zu betrachten ist auch der hier einbezogene Zeitpunkt der Diagnosestellung.
Die Diagnosen wurden dem Entlassbericht entnommen, da davon ausgegangen wurde, dass zu
diesem Zeitpunkt die Diagnosen besser abgesichert sind als bei Aufnahme in die Klinik. Die Annahme, auf denen die vorliegenden Analysen basierten, geht implizit jedoch von der Kausalität
aus, dass Art und Dosis der Behandlungsmaßnahmen (zusammengefasst in den ETMs) an die Diagnose angepasst werden. Hierzu wäre es methodisch angebrachter, die Diagnosestellung zu Beginn der Behandlung einzuschließen. Dieses ließe sich jedoch nur dann realisieren, wenn die Diagnostik auf der Basis standardisierter Methoden zu Beginn der Behandlung erfolgte.
8. Geringe Evidenz zur angemessenen Dosis für unterschiedliche Diagnoseuntergruppen
Eine weitere Einschränkung der vorgestellten Analysen muss in dem geringen Kenntnisstand zur
indizierten Dosis für unterschiedliche Diagnosegruppen depressiver Störungen gesehen werden.
Auf der Grundlage der bisherigen Studienergebnisse kann zwar eine erhöhte Wirksamkeit bei steigender Dosis an Psychotherapie für chronifizierte und psychische multimorbide Patienten angenommen werden (vgl. 2.1), allerdings ist die Frage nach Dosis-Wirkungszusammenhängen vor allem in der stationären Behandlung ausschließlich im naturalistischen Setting und zum Teil mit einer eingeschränkten Varianz der Dosis bzw. Dauer oder schwer vergleichbaren Spannbreiten der
Dosis in unterschiedlichen Studien untersucht worden. Zusammenfassend ist die Evidenz zu Dosis-Wirkungszusammenhängen bei unterschiedlichen depressiven Diagnosegruppen als zu gering
zu bewerten um tatsächlich konkrete Hypothesen ableiten zu können. Insbesondere die Untersuchung der Dosierung der einzelnen Behandlungsmodule kann nicht ausreichend auf bestehende
Evidenz gestützt werden.
In den vorliegenden Analysen wurde davon ausgegangen, dass bei schwereren depressiven Störungen, bei der chronisch verlaufenden Form der Depression und bei erhöhter psychischer Komorbidität eine adaptiv höhere Therapiedosierung vorgenommen wird. Diese Annahme beruht auf
der Hypothese, dass eine höhere Therapiedosis bei schwereren (bzw. chronifizierten und komorbiden) Erkrankungen mit einem besseren Outcome einhergeht. Insbesondere hinsichtlich der multimodalen Behandlung in der Rehabilitation kann diese Annahme aber auch differenzierter betrachtet werden, da beispielsweise allein das Zusammenspiel verschiedener Maßnahmen und bestimmte
Behandlungsbedingungen in der psychosomatischen Rehabilitationsbehandlung einen von der reinen Dosis abweichenden Effekt in der Wirksamkeit aufweisen können. Des Weiteren ist nicht
zwingend von einem linearen Zusammenhang zwischen Dosis und Wirksamkeit auszugehen und
dementsprechend auch nicht davon, dass die Anpassung einer angemessenen Dosis linear erfolgen
muss. Untersuchungen zu differenziellen Verläufen während der psychosomatischen Rehabilitationsbehandlung weisen auch auf interindividuell sehr unterschiedlich schnelles Ansprechen auf die
Rehabilitationsbehandlung hin (Melchior, 2011). Chronifizierte Patienten, operationalisiert über
die Dauer der AU-Tage und die psychische Komorbidität, sprechen beispielsweise erst nach einer
Latenzzeit von 3 bis 4 Wochen auf die Behandlung an, währen andere Patienten nach kürzerer
Zeit, also bei einer geringeren Dosis, ansprechen. Analysen zum langfristigen Behandlungsergebnis deuten jedoch darauf hin, dass die erzielte Symptomreduktion in der Gruppe der verzögert ansprechenden Patienten nicht stabil bleibt. Eine Individualisierung der Behandlungsdosis/ -dauer
bzw. deren systematische Untersuchung würde den Kenntnisstand zu Dosis-Wirkungszusammenhängen erweitern und die Ableitung von differenzierten Hypothesen ermöglichen.
9. Fehlender Einbezug des Outcomes
In den vorliegenden Analysen konnte das Outcome nicht berücksichtigt werden. Aus den unter 6.
dargestellten Ausführungen wird jedoch deutlich, dass der Einbezug eines Outcome-Maßes von
besonderer Bedeutung bei der Untersuchung der erhaltenen Dosis ist. Nur bei gleichzeitiger Untersuchung von Schweregrad, Chronizität oder Komorbidität mit der Behandlungsdosis und dem
erreichten Outcome lassen sich Aussagen über den Grad einer angemessen Dosierung treffen.
Wünschenswert wäre demnach eine differenzierte Untersuchung relevanter Patientenmerkmale
und der Behandlungsdosis unter Einbezug von längerfristigen Outcome-Erhebungen.
56
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
5. Anhang
leichte Depression
Anzahl Therapieeinheiten in BG1 nach Schweregrad der depressiven Störung
mittelschwere Depression
schwere Depression
Dysthymia
60
Mittlere Anzahl Therapieeinheiten
50
40
30
20
10
65
3
65
4
60
4
64
0
57
2
59
4
53
0
47
3
47
2
39
1
42
4
38
4
37
5
38
1
35
7
35
4
35
3
34
9
34
7
34
5
34
6
33
0
31
9
32
5
29
9
28
8
27
3
27
4
26
8
27
1
26
2
26
6
25
9
26
0
21
2
21
0
16
4
16
6
15
9
12
2
12
3
11
4
76
95
74
68
23
0
Klinik-Nr.
Abbildung 39: Vergleiche zwischen den Kliniken hinsichtlich mittlerer Anzahl aufgewendeter Therapieeinheiten pro Patient in BG1 in Abhängigkeit vom Schweregrad der depressiven Störung (*: signifikante Differenz mit
mind. kleiner Effektstärke)
leichte Depression
Therapieminuten in BG1 nach Schweregrad der depressiven Störung
mittelschwere Depression
schwere Depression
Dysthymia
4000
3500
Mittlere Anzahl Minuten
3000
2500
2000
1500
1000
500
65
3
65
4
64
0
60
4
59
4
57
2
53
0
47
2
47
3
42
4
38
4
39
1
38
1
37
5
35
7
35
4
35
3
34
7
34
9
34
6
34
5
33
0
32
5
31
9
28
8
29
9
27
3
27
4
27
1
26
8
26
2
26
6
26
0
25
9
21
2
21
0
16
6
16
4
15
9
12
3
12
2
11
4
76
95
74
23
68
0
Klinik-Nr.
Abbildung 40: Vergleiche zwischen den Kliniken hinsichtlich mittlerer Anzahl aufgewendeter Therapieminuten
pro Patient in BG1 in Abhängigkeit vom Schweregrad der depressiven Störung (*: signifikante Differenz mit
mind. kleiner Effektstärke)
57
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
leichte Depression
Anzahl Therapieeinheiten in BG2 nach Schweregrad der depressiven Störung
mittelschwere Depression
schwere Depression
Dysthymia
60
Mittlere Anzahl Therapieeinheiten
50
40
30
20
10
65
4
64
0
65
3
59
4
60
4
53
0
57
2
47
3
42
4
47
2
38
4
39
1
37
5
38
1
35
4
35
7
34
9
35
3
34
6
34
7
34
5
32
5
33
0
29
9
31
9
27
4
28
8
27
1
27
3
26
6
26
8
26
0
26
2
21
2
25
9
16
6
21
0
15
9
16
4
12
2
12
3
95
11
4
74
76
23
68
0
Klinik-Nr.
Abbildung 41: Vergleiche zwischen den Kliniken hinsichtlich mittlerer Anzahl aufgewendeter Therapieeinheiten pro Patient in BG2 in Abhängigkeit vom Schweregrad der depressiven Störung (*: signifikante Differenz mit
mind. kleiner Effektstärke)
leichte Depression
Therapieminuten in BG2 nach Schweregrad der depressiven Störung
mittelschwere Depression
schwere Depression
Dysthymia
3000
Mittlere Anzahl Minuten
2500
2000
1500
1000
500
65
4
64
0
65
3
59
4
60
4
57
2
47
3
53
0
42
4
47
2
39
1
38
4
37
5
38
1
35
4
35
7
34
9
35
3
34
7
34
5
34
6
33
0
32
5
29
9
31
9
28
8
27
4
27
3
27
1
26
8
26
6
26
2
26
0
21
2
25
9
21
0
16
6
15
9
16
4
12
3
12
2
11
4
76
95
74
23
68
0
Klinik-Nr.
Abbildung 42: Vergleiche zwischen den Kliniken hinsichtlich mittlerer Anzahl aufgewendeter Therapieminuten
pro Patient in BG2 in Abhängigkeit vom Schweregrad der depressiven Störung (*: signifikante Differenz mit
mind. kleiner Effektstärke)
leichte Depression
Anzahl Therapieeinheiten in BG3 nach Schweregrad der depressiven Störung
mittelschwere Depression
schwere Depression
Dysthymia
160
Mittlere Anzahl Therapieeinheiten
140
120
100
80
60
40
20
65
4
64
0
65
3
59
4
60
4
57
2
47
3
53
0
47
2
42
4
38
4
39
1
37
5
38
1
35
4
35
7
34
9
35
3
34
7
34
6
34
5
32
5
33
0
29
9
31
9
27
4
28
8
27
1
27
3
26
6
26
8
26
0
26
2
21
2
25
9
16
6
21
0
16
4
15
9
12
2
12
3
95
11
4
74
76
23
68
0
Klinik-Nr.
Abbildung 43: Vergleiche zwischen den Kliniken hinsichtlich mittlerer Anzahl aufgewendeter Therapieeinheiten pro Patient in BG3 in Abhängigkeit vom Schweregrad der depressiven Störung (*: signifikante Differenz mit
mind. kleiner Effektstärke)
58
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
leichte Depression
Therapieminuten in BG3 nach Schweregrad der depressiven Störung
mittelschwere Depression
schwere Depression
Dysthymia
5000
4500
Mittlere Anzahl Minuten
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
65
4
65
3
60
4
64
0
57
2
59
4
47
3
53
0
42
4
47
2
38
4
39
1
37
5
38
1
35
4
35
7
34
9
35
3
34
6
34
7
33
0
34
5
32
5
29
9
31
9
28
8
27
4
27
3
27
1
26
8
26
6
26
2
26
0
21
2
25
9
21
0
16
4
16
6
12
3
15
9
12
2
95
11
4
74
76
23
68
0
Klinik-Nr.
Abbildung 44: Vergleiche zwischen den Kliniken hinsichtlich mittlerer Anzahl aufgewendeter Therapieminuten
pro Patient in BG3 in Abhängigkeit vom Schweregrad der depressiven Störung (*: signifikante Differenz mit
mind. kleiner Effektstärke)
leichte Depression
Anzahl Therapieeinheiten in BG4 nach Schweregrad der depressiven Störung
mittelschwere Depression
schwere Depression
Dysthymia
25
Mittlere Anzahl Therapieeinheiten
20
15
10
5
65
3
65
4
60
4
64
0
57
2
59
4
47
3
53
0
42
4
47
2
38
4
39
1
37
5
38
1
35
7
35
4
34
9
35
3
34
7
34
6
34
5
32
5
33
0
31
9
28
8
29
9
27
4
27
3
26
8
27
1
26
6
26
2
26
0
25
9
21
2
16
6
21
0
16
4
12
3
15
9
11
4
12
2
76
95
68
74
23
0
Klinik-Nr.
Abbildung 45: Vergleiche zwischen den Kliniken hinsichtlich mittlerer Anzahl aufgewendeter Therapieeinheiten pro Patient in BG4 in Abhängigkeit vom Schweregrad der depressiven Störung (*: signifikante Differenz mit
mind. kleiner Effektstärke)
59
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
leichte Depression
Therapieminuten in BG4 nach Schweregrad der depressiven Störung
mittelschwere Depression
schwere Depression
Dysthymia
1800
1600
Mittlere Anzahl Minuten
1400
1200
1000
800
600
400
200
65
4
65
3
60
4
64
0
57
2
59
4
53
0
47
2
47
3
39
1
42
4
38
1
38
4
35
7
37
5
35
3
35
4
34
7
34
9
34
5
34
6
32
5
33
0
29
9
31
9
27
4
28
8
27
1
27
3
26
6
26
8
26
0
26
2
21
2
25
9
16
6
21
0
15
9
16
4
12
2
12
3
95
11
4
74
76
23
68
0
Klinik-Nr.
Abbildung 46: Vergleiche zwischen den Kliniken hinsichtlich mittlerer Anzahl aufgewendeter Therapieminuten
pro Patient in BG4 in Abhängigkeit vom Schweregrad der depressiven Störung (*: signifikante Differenz mit
mind. kleiner Effektstärke)
A
nt
eil
in
%
*
*
*
*
*
*
Klinik-Nr.
Abbildung 47: Vergleich von Arbeitsunfähigkeitszeiten der Patienten mit kodiertem Schweregrad der depressiven Störung auf Klinikebene (*: signifikante Differenz mit mind. kleiner Effektstärke, Klinik 23-123)
A
nt
eil
in
%
*
*
*
*
Klinik-Nr.
Abbildung 48: Vergleich von Arbeitsunfähigkeitszeiten der Patienten mit kodiertem Schweregrad der depressiven Störung auf Klinikebene (*: signifikante Differenz mit mind. kleiner Effektstärke, Klinik 159-262)
60
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
A
nt
eil
in
%
*
*
*
*
*
*
Klinik-Nr.
Abbildung 49: Vergleich von Arbeitsunfähigkeitszeiten der Patienten mit kodiertem Schweregrad der depressiven Störung auf Klinikebene (*: signifikante Differenz mit mind. kleiner Effektstärke, Klinik 266-319)
A
nt
eil
in
%
*
*
*
Klinik-Nr.
Abbildung 50: Vergleich von Arbeitsunfähigkeitszeiten der Patienten mit kodiertem Schweregrad der depressiven Störung auf Klinikebene (*: signifikante Differenz mit mind. kleiner Effektstärke, Klinik 325-354)
A
nt
eil
in
%
*
*
*
*
*
Klinik-Nr.
Abbildung 51: Vergleich von Arbeitsunfähigkeitszeiten der Patienten mit kodiertem Schweregrad der depressiven Störung auf Klinikebene (*: signifikante Differenz mit mind. kleiner Effektstärke, Klinik 357-473)
61
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
A
nt
eil
in
%
*
*
*
*
Klinik-Nr.
Abbildung 52: Vergleich von Arbeitsunfähigkeitszeiten der Patienten mit kodiertem Schweregrad der depressiven Störung auf Klinikebene (*: signifikante Differenz mit mind. kleiner Effektstärke, Klinik 530-654)
Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Chronifizierung
30
Einzeltherapie Einheiten (nicht chronifiziert)
Einzeltherapie Einheiten (chronifiziert)
25
Gruppentherapie Einheiten (nicht chronifiziert)
Mittlere Anzahl Einheiten
Gruppentherapie Einheiten (chronifiziert)
20
15
10
5
76
95
11
4
12
2
12
3
15
9
16
4
16
6
21
0
21
2
25
9
26
0
26
2
26
6
26
8
27
1
27
3
27
4
28
8
29
9
31
9
32
5
33
0
34
5
34
6
34
7
34
9
35
3
35
4
35
7
37
5
38
1
38
4
39
1
42
4
47
2
47
3
53
0
57
2
59
4
60
4
64
0
65
3
65
4
74
68
23
0
*
*
Klinik-Nr.
*
*
Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.), (*Gruppenth.)
Abbildung 53: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Chronifizierung: Vergleich
von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen
Abbildung 54: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Schweregrad: Vergleich von
Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 23-319)
62
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Abbildung 55: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Schweregrad: Vergleich von
Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 325-654)
Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Psych. Komorbidität (1)
30
Einzeltherapie Einheiten keine zusätzl. Psych. Diagn.
Einzeltherapie Einheiten eine w eitere psych. Diagn.
Einzeltherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere psych. Diagn.
25
Gruppentherapie Einheiten keine zusätzl. Psych. Diagn.
Gruppentherapie Einheiten eine w eitere psych. Diagn.
Mittlere Anzahl Einheiten
Gruppentherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere psych. Diagn.
20
15
10
5
28
8
29
9
*
*
*
31
9
27
4
*
27
3
*
27
1
*
26
8
*
26
6
26
0
**
Klinik-Nr.
26
2
25
9
**
21
2
21
0
*
16
6
16
4
15
9
12
3
*
12
2
*
11
4
95
*
76
68
*
74
23
0
Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.), (*Gruppenth.)
Abbildung 56: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach psychischer Komorbidität:
Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 23319)
63
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Psych. Komorbidität (2)
Einzeltherapie Einheiten keine zusätzl. Psych. Diagn.
Einzeltherapie Einheiten eine w eitere psych. Diagn.
30
Einzeltherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere psych. Diagn.
Gruppentherapie Einheiten keine zusätzl. Psych. Diagn.
Gruppentherapie Einheiten eine w eitere psych. Diagn.
Mittlere Anzahl Einheiten
25
Gruppentherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere psych. Diagn.
20
15
10
5
65
4
*
65
3
60
4
*
64
0
59
4
57
2
53
0
47
3
47
2
42
4
**
39
1
*
38
4
38
1
*
37
5
35
7
35
4
*
35
3
34
9
*
34
7
34
6
*
34
5
33
0
32
5
0
*
Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.), (*Gruppenth.)
Klinik-Nr.
Abbildung 57: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach psychischer Komorbidität:
Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 325654)
Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Komorbiditätsgruppen (1)
30
Mittlere Anzahl Einheiten
25
Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u.Angstst.
Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. Persönlichkeitsst.
Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u.sonstige psych. St.
Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u.Angstst.
Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. Persönlichkeitsst.
Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u.sonstige psych. St.
Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. Somatof. St.
Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. St. d. psychotrope Subst.
Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. keine/sonstige Komorb.
Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. Somatof. St.
Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. St. d. psychotrope Subst.
Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. keine/sonstige Komorb.
20
15
10
5
Klinik-Nr.
**
26
2
26
0
25
9
21
2
21
0
16
6
16
4
15
9
12
3
*
12
2
11
4
95
76
74
68
23
0
*
Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.), (*Gruppenth.)
Abbildung 58: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Komorbiditätsgruppen: Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 23-262)
64
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Komorbiditätsgruppen (2)
30
Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u.Angstst.
Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. Somatof. St.
Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. Persönlichkeitsst.
Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. St. d. psychotrope Subst.
Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u.sonstige psych. St.
Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. keine/sonstige Komorb.
Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u.Angstst.
Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. Somatof. St.
Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. Persönlichkeitsst.
Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. St. d. psychotrope Subst.
Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u.sonstige psych. St.
Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. keine/sonstige Komorb.
Mittlere Anzahl Einheiten
25
20
15
10
5
35
4
35
3
34
9
34
7
34
6
34
5
33
0
*
32
5
31
9
29
9
28
8
**
27
4
27
1
*
27
3
26
8
26
6
0
Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.), (*Gruppenth.)
Klinik-Nr.
Abbildung 59: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Komorbiditätsgruppen: Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 268-354)
Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Komorbiditätsgruppen (3)
30
Mittlere Anzahl Einheiten
25
Einzeltherapie Einheiten depr. Stö rung u.A ngstst.
Einzeltherapie Einheiten depr. Stö rung u. So mato f. St.
Einzeltherapie Einheiten depr. Stö rung u. P ersö nlichkeitsst.
Einzeltherapie Einheiten depr. Stö rung u. St. d. psycho tro pe Subst.
Einzeltherapie Einheiten depr. Stö rung u.so nstige psych. St.
Einzeltherapie Einheiten depr. Stö rung u. keine/so nstige Ko mo rb.
Gruppentherapie Einheiten depr. Stö rung u.A ngstst.
Gruppentherapie Einheiten depr. Stö rung u. So mato f. St.
Gruppentherapie Einheiten depr. Stö rung u. P ersö nlichkeitsst.
Gruppentherapie Einheiten depr. Stö rung u. St. d. psycho tro pe Subst.
Gruppentherapie Einheiten depr. Stö rung u.so nstige psych. St.
Gruppentherapie Einheiten depr. Stö rung u. keine/so nstige Ko mo rb.
20
15
10
5
*
65
4
65
3
64
0
60
4
59
4
57
2
53
0
47
3
47
2
42
4
39
1
38
4
38
1
37
5
35
7
0
*
Klinik-Nr.
Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.), (*Gruppenth.)
Abbildung 60: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Komorbiditätsgruppen: Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 357-654)
65
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Somat. Komorbidität (1)
30
Einzeltherapie Einheiten keine zusätzl. somat. Diagn.
Einzeltherapie Einheiten eine w eitere somat. Diagn.
Einzeltherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere somat. Diagn.
Gruppentherapie Einheiten keine zusätzl. somat. Diagn.
Gruppentherapie Einheiten eine w eitere somat. Diagn.
Gruppentherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere somat. Diagn.
Mittlere Anzahl Einheiten
25
20
15
10
5
*
31
9
29
9
28
8
27
4
27
3
27
1
26
8
26
6
26
2
26
0
25
9
21
2
21
0
16
6
16
4
*
15
9
12
3
12
2
*
11
4
95
76
74
68
23
0
*
*
Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.), (*Gruppenth.)
Klinik-Nr.
Abbildung 61: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach somatischer Komorbidität:
Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 23319)
Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Somat. Komorbidität (2)
30
Einzeltherapie Einheiten keine zusätzl. somat. Diagn.
Einzeltherapie Einheiten eine w eitere somat. Diagn.
Einzeltherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere somat. Diagn.
Gruppentherapie Einheiten keine zusätzl. somat. Diagn.
Gruppentherapie Einheiten eine w eitere somat. Diagn.
Gruppentherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere somat. Diagn.
Mittlere Anzahl Einheiten
25
20
15
10
5
Klinik-Nr.
65
4
65
3
64
0
*
60
4
*
59
4
*
57
2
53
0
*
47
3
47
2
42
4
39
1
38
4
38
1
37
5
35
7
35
4
35
3
34
9
34
7
*
34
6
34
5
33
0
32
5
0
Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.), (*Gruppenth.)
Abbildung 62: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach somatischer Komorbidität:
Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 325654)
66
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie
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