Hepatitis Heim M

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Hepatitis
Markus Heim
Gastroenterologie
USB
Frau G.A., 27j
•  Prolongierte Vigilanzminderung (GCS 5) nach
Septumplastik-Operation
•  Status, Routinelabor und CT Schädel unauffällig
•  Hospitalisation 3 Monate später:
–  Unwohlsein, AZ-Verschlechterung, Sklerenikterus
–  Anamnese: Muscheln gegessen vor 2 Wochen, kein
intravenöser Drogengebrauch
–  Bilirubin 91, ASAT 1198, ALAT 2321, GGT 71, AP 175,
Albumin 34, Globuline 34, Krea 74, INR 1.0
–  HAV IgM neg, HBsAg neg, HBcAK neg, HCV AK pos, HDV
AK neg, HEV AK neg, HIV Screen neg
TED-Frage
(A) Die Patientin hat eine Hepatitis C
(positive AK für HCV sind diagnostisch)
(B) Ungeschützter Geschlechtsverkehr ist die
wahrscheinlichste Ansteckungsroute bei dieser
Patientin
(C) Die Patientin sollte möglichst schnell therapiert
werden weil die stark erhöhten Transaminasen eine
schwere Verlaufsform vermuten lassen
(D) Zuerst muss der HCV Genotyp bestimmt werden,
bevor eine Therapie durchgeführt werden kann
Hepatitis C Epidemiologie
•  Die Hepatitis C ist die häufigste Blut-übertragene
Infektion in der Schweiz (3 x häufiger als HIV)
•  In der Schweiz gibt es 80‘000-90‘000 HCV infizierte
Personen. Beim BAG gemeldet sind 45‘000.
•  Die Ansteckung erfolgt parenteral.
–  Intravenöse Drogengebrauch ist die bei weitem häufigste
Uebertragungsart
–  Vor 1990 Ansteckung auch durch kontaminierte Blutprodukte
–  Sehr selten Geschlechtsverkehr
–  Vertikale Uebertragung <5%
–  ¼ unklare Ansteckungsroute
Terrault et al, Hepatology 2013
Baby boomers:
“sex and drugs and rock ‘n’ roll”
Bruggmann, Richard, SCCS, Eur J Public Health, 2014
Wer sollte auf HCV getestet
werden?
•  Klinische oder laborchemische Zeichen einer
Hepatitis
•  Risikogruppen
–  Bluttransfusion, Organtransplantation vor 1990
–  Hämodialyse
–  Personen mit HIV oder HBV Infektionen
–  Intravenöser/intranasaler Drogengebrauch
–  Homosexuelle Männer
–  Piercing/Tätowierungen
–  Kinder von HCV infizierten Mütter
Verlauf der HCV Infektion
•  ¾ der HCV Infektion werden chronisch
•  Die chronische Hepatitis C verläuft bei 20-50% der
Patienten progredient und kann nach Jahrzehnten zu
einer Leberzirrhose (10-20%) und/oder einem
hepatozellulären Carcinom führen
HCV
Infektion
75%
Chronische
Hepatitis C
20%
5%
Zirrhose
Karzinom
t
10 - 50 Jahre
Geschichte der Hepatitis C
Therapie
Adaptiert von: Heim MH, Nat Rev Immunol, 2013
HCV life cycle
Moradpour, Penin and Rice. Nat Rev Microbiology 2007
Therapeutic Targets
Poordad and Dieterich. Journal of Viral Hepatitis 2012; 19:449-464
Protease-Inhibitoren
NS5A-Inhibitoren
Polymerase-Inhibitoren
...previr
...asvir
...buvir
Simeprevir (Olysio®)
Ledipasvir (Harvoni®)
Sofosbuvir (Sovaldi®,
Paritaprevir (Viekirax®)
Ombitasvir (Viekirax®)
Harvoni®)
Daclatasvir (Daklinza®)
Dasabuvir (Exviera®)
Scheel and Rice. Nat med 2013
Therapieprinzipien
•  Mit Ausnahme von Interferon dürfen alle heutigen
antivirale Wirksubstanzen nicht als Monotherapien
verabreicht werden (Resistenz-Entwicklung)
•  Die Wahl der Therapie hängt vom HCV Genotyp ab
•  Die Dauer der Therapie wird bestimmt durch:
–  HCV Genotyp
–  Zirrhose
–  Vorbehandlung
•  Therapieziel ist die Eradikation der HCV Infektion
(negativer HCV-PCR Test 3 (-6) Monate nach Therapieende)
Genotyp Häufigkeit in der Schweiz
Swiss Hepatitis C Cohort Study
EASL guidelines 2015:
without cirrhosis
European Association for the Study of the Liver
Clinical Practice Guidelines 2015
EASL guidelines 2015:
with cirrhosis
Zulassung CH: Sofosbuvir
Limitatio CH Juni 2015
Therapie
HCV
Genotyp
F3/F4
>9.5 kPa
nach
Leber-Tx
kombinierbar
Sovaldi®
+
pegIFN und/oder
Ribavirin
alle
ja
nein
nein
Harvoni®
1
ja
ja
nein
Exviera® +
Viekirax®
1
ja
nein
nein
Olysio®
+
PegIFN/Ribavirin
1 (4)
ja
nein
nein
Verschreibung nur durch FA Gastroenterologie/Hepatologie/
Infektiologie und Spezialisten für Suchtmedizin mit Erfahrung in
der Behandlung der Hepatitis C
Staging mittels Leberbiopsie:
Sampling error und Interobserver Variability
Regev et al, Am J Gastroenterology 2002
Fibroscan
Aktuelle Therapieoptionen CH
GenoTyp
1
2
3
4
Therapieschema
Harvoni®
Dauer
(Wochen)
(8-) 12-24
Kosten
(x1000 CHF)
62-125
Heilungsrate
>90%
Viekirax®/Exviera®/ Ribavirin
12-24
64-128
>90%
Olysio®/pegIFNα/Ribavirin
12 plus 12-36
44-56
60-80%
pegIFNα/Ribavirin
48
20-23
40-50%
Sovaldi®/Ribavirin
12 (-24)
60 (-120)
>90%
Sovaldi®/pegIFNα/Ribavirin
12
65
>90%
pegIFNα/Ribavirin
24
11
>85%
Sovaldi®/Ribavirin
24
125
Sovaldi®/pegIFNα/Ribavirin
12
65
>80%
(F4 = 60%)
>75%
pegIFNα/Ribavirin
24
11
>75%
Sovaldi®/pegIFNα/Ribavirin
12
65
>90%
Regression der Fibrose
nach HCV-Eradikation
D’Ambrosio et al, Hepatology 2012
Zusammenfassung
•  HCV ist die häufigste Blut-übertragene Infektionskrankheit
in der Schweiz
•  Höchste Prävalenz bei den Jahrgängen 1955-1974 (40-60
jährige)
•  HCV kann Zirrhose und hepatozelluläres Karzinom
verursachen
•  Seit 2015 interferon-freie, hochwirksame Therapien in der
Schweiz zugelassen, aber mit (starken) Einschränkungen
(limitatio)
•  Therapien (gegenwärtig noch) kompliziert, abhängig von
HCV Genotyp, Fibrosestadium und Vorbehandlung
Frau G.A., 27j
•  Prolongierte Vigilanzminderung (GCS 5) nach
Septumplastik-Operation
•  Status, Routinelabor und CT Schädel unauffällig
•  Hospitalisation 3 Monate später:
–  Unwohlsein, AZ-Verschlechterung, Sklerenikterus
–  Anamnese: Muscheln gegessen vor 2 Wochen, kein intravenöser
Drogengebrauch
–  Bilirubin 91, ASAT 1198, ALAT 2321, GGT 71, AP 175, Albumin
34, Globuline 34, Krea 74, INR 1.0
–  HAV IgM neg, HBsAg neg, HBcAK neg, HCV AK pos, HDV AK
neg, HEV AK neg, HIV Screen neg
Frau G.A., 27j
•  Prolongierte Vigilanzminderung (GCS 5) nach
Septumplastik-Operation
•  Status, Routinelabor und CT Schädel unauffällig
•  Hospitalisation 3 Monate später:
–  Unwohlsein, AZ-Verschlechterung, Sklerenikterus
–  Anamnese: Muscheln gegessen vor 2 Wochen, kein intravenöser
Drogengebrauch
–  Bilirubin 91, ASAT 1198, ALAT 2321, GGT 71, AP 175, Albumin
34, Globuline 34, Krea 74, INR 1.0
–  HAV IgM neg, HBsAg neg, HBcAK neg, HCV AK pos, HDV AK
neg, HEV AK neg, HIV Screen neg, HCV PCR 1’182’788 IU/ml
Frau G.A., 27j
•  Diagnose: Akute Hepatitis C
•  Ansteckung: möglicherweise perioperativ
•  Verlauf:
1000000
100000
10000
1000
100
10
1
HCV VL log IU/ml
ALT
Frau G.A., 27j
•  Diagnose Dez 2014: chronische Hepatitis C, Genotyp 1a
•  Leberbiopsie: Fibrosestadium F1
•  Keine Kostenübernahme für Harvoni®
•  Therapie mit PegInterferon/Ribavirin (48 Wo)
•  Patientin leidet an den typischen (schweren)
Nebenwirkungen wie Fieber, Müdigkeit, Myalgien,Nausea,
Bauchschmerzen, trockene Haut,...
•  Verlauf: Nach 4 Wochen Therapie HCV nicht mehr
nachweisbar = Rapid virological response =>
Wahrscheinlichkeit einer Heilung >90%
TED-Frage
(A) Die Patientin hat eine Hepatitis C
(positive AK für HCV sind diagnostisch)
(B) Ungeschützter Geschlechtsverkehr ist die
wahrscheinlichste Ansteckungsroute bei dieser
Patientin
(C) Die Patientin sollte möglichst schnell therapiert
werden weil die stark erhöhten Transaminasen eine
schwere Verlaufsform vermuten lassen
(D) Zuerst muss der HCV Genotyp bestimmt werden,
bevor eine Therapie durchgeführt werden kann
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