Hepatitis Heim M
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Hepatitis Markus Heim Gastroenterologie USB Frau G.A., 27j • Prolongierte Vigilanzminderung (GCS 5) nach Septumplastik-Operation • Status, Routinelabor und CT Schädel unauffällig • Hospitalisation 3 Monate später: – Unwohlsein, AZ-Verschlechterung, Sklerenikterus – Anamnese: Muscheln gegessen vor 2 Wochen, kein intravenöser Drogengebrauch – Bilirubin 91, ASAT 1198, ALAT 2321, GGT 71, AP 175, Albumin 34, Globuline 34, Krea 74, INR 1.0 – HAV IgM neg, HBsAg neg, HBcAK neg, HCV AK pos, HDV AK neg, HEV AK neg, HIV Screen neg TED-Frage (A) Die Patientin hat eine Hepatitis C (positive AK für HCV sind diagnostisch) (B) Ungeschützter Geschlechtsverkehr ist die wahrscheinlichste Ansteckungsroute bei dieser Patientin (C) Die Patientin sollte möglichst schnell therapiert werden weil die stark erhöhten Transaminasen eine schwere Verlaufsform vermuten lassen (D) Zuerst muss der HCV Genotyp bestimmt werden, bevor eine Therapie durchgeführt werden kann Hepatitis C Epidemiologie • Die Hepatitis C ist die häufigste Blut-übertragene Infektion in der Schweiz (3 x häufiger als HIV) • In der Schweiz gibt es 80‘000-90‘000 HCV infizierte Personen. Beim BAG gemeldet sind 45‘000. • Die Ansteckung erfolgt parenteral. – Intravenöse Drogengebrauch ist die bei weitem häufigste Uebertragungsart – Vor 1990 Ansteckung auch durch kontaminierte Blutprodukte – Sehr selten Geschlechtsverkehr – Vertikale Uebertragung <5% – ¼ unklare Ansteckungsroute Terrault et al, Hepatology 2013 Baby boomers: “sex and drugs and rock ‘n’ roll” Bruggmann, Richard, SCCS, Eur J Public Health, 2014 Wer sollte auf HCV getestet werden? • Klinische oder laborchemische Zeichen einer Hepatitis • Risikogruppen – Bluttransfusion, Organtransplantation vor 1990 – Hämodialyse – Personen mit HIV oder HBV Infektionen – Intravenöser/intranasaler Drogengebrauch – Homosexuelle Männer – Piercing/Tätowierungen – Kinder von HCV infizierten Mütter Verlauf der HCV Infektion • ¾ der HCV Infektion werden chronisch • Die chronische Hepatitis C verläuft bei 20-50% der Patienten progredient und kann nach Jahrzehnten zu einer Leberzirrhose (10-20%) und/oder einem hepatozellulären Carcinom führen HCV Infektion 75% Chronische Hepatitis C 20% 5% Zirrhose Karzinom t 10 - 50 Jahre Geschichte der Hepatitis C Therapie Adaptiert von: Heim MH, Nat Rev Immunol, 2013 HCV life cycle Moradpour, Penin and Rice. Nat Rev Microbiology 2007 Therapeutic Targets Poordad and Dieterich. Journal of Viral Hepatitis 2012; 19:449-464 Protease-Inhibitoren NS5A-Inhibitoren Polymerase-Inhibitoren ...previr ...asvir ...buvir Simeprevir (Olysio®) Ledipasvir (Harvoni®) Sofosbuvir (Sovaldi®, Paritaprevir (Viekirax®) Ombitasvir (Viekirax®) Harvoni®) Daclatasvir (Daklinza®) Dasabuvir (Exviera®) Scheel and Rice. Nat med 2013 Therapieprinzipien • Mit Ausnahme von Interferon dürfen alle heutigen antivirale Wirksubstanzen nicht als Monotherapien verabreicht werden (Resistenz-Entwicklung) • Die Wahl der Therapie hängt vom HCV Genotyp ab • Die Dauer der Therapie wird bestimmt durch: – HCV Genotyp – Zirrhose – Vorbehandlung • Therapieziel ist die Eradikation der HCV Infektion (negativer HCV-PCR Test 3 (-6) Monate nach Therapieende) Genotyp Häufigkeit in der Schweiz Swiss Hepatitis C Cohort Study EASL guidelines 2015: without cirrhosis European Association for the Study of the Liver Clinical Practice Guidelines 2015 EASL guidelines 2015: with cirrhosis Zulassung CH: Sofosbuvir Limitatio CH Juni 2015 Therapie HCV Genotyp F3/F4 >9.5 kPa nach Leber-Tx kombinierbar Sovaldi® + pegIFN und/oder Ribavirin alle ja nein nein Harvoni® 1 ja ja nein Exviera® + Viekirax® 1 ja nein nein Olysio® + PegIFN/Ribavirin 1 (4) ja nein nein Verschreibung nur durch FA Gastroenterologie/Hepatologie/ Infektiologie und Spezialisten für Suchtmedizin mit Erfahrung in der Behandlung der Hepatitis C Staging mittels Leberbiopsie: Sampling error und Interobserver Variability Regev et al, Am J Gastroenterology 2002 Fibroscan Aktuelle Therapieoptionen CH GenoTyp 1 2 3 4 Therapieschema Harvoni® Dauer (Wochen) (8-) 12-24 Kosten (x1000 CHF) 62-125 Heilungsrate >90% Viekirax®/Exviera®/ Ribavirin 12-24 64-128 >90% Olysio®/pegIFNα/Ribavirin 12 plus 12-36 44-56 60-80% pegIFNα/Ribavirin 48 20-23 40-50% Sovaldi®/Ribavirin 12 (-24) 60 (-120) >90% Sovaldi®/pegIFNα/Ribavirin 12 65 >90% pegIFNα/Ribavirin 24 11 >85% Sovaldi®/Ribavirin 24 125 Sovaldi®/pegIFNα/Ribavirin 12 65 >80% (F4 = 60%) >75% pegIFNα/Ribavirin 24 11 >75% Sovaldi®/pegIFNα/Ribavirin 12 65 >90% Regression der Fibrose nach HCV-Eradikation D’Ambrosio et al, Hepatology 2012 Zusammenfassung • HCV ist die häufigste Blut-übertragene Infektionskrankheit in der Schweiz • Höchste Prävalenz bei den Jahrgängen 1955-1974 (40-60 jährige) • HCV kann Zirrhose und hepatozelluläres Karzinom verursachen • Seit 2015 interferon-freie, hochwirksame Therapien in der Schweiz zugelassen, aber mit (starken) Einschränkungen (limitatio) • Therapien (gegenwärtig noch) kompliziert, abhängig von HCV Genotyp, Fibrosestadium und Vorbehandlung Frau G.A., 27j • Prolongierte Vigilanzminderung (GCS 5) nach Septumplastik-Operation • Status, Routinelabor und CT Schädel unauffällig • Hospitalisation 3 Monate später: – Unwohlsein, AZ-Verschlechterung, Sklerenikterus – Anamnese: Muscheln gegessen vor 2 Wochen, kein intravenöser Drogengebrauch – Bilirubin 91, ASAT 1198, ALAT 2321, GGT 71, AP 175, Albumin 34, Globuline 34, Krea 74, INR 1.0 – HAV IgM neg, HBsAg neg, HBcAK neg, HCV AK pos, HDV AK neg, HEV AK neg, HIV Screen neg Frau G.A., 27j • Prolongierte Vigilanzminderung (GCS 5) nach Septumplastik-Operation • Status, Routinelabor und CT Schädel unauffällig • Hospitalisation 3 Monate später: – Unwohlsein, AZ-Verschlechterung, Sklerenikterus – Anamnese: Muscheln gegessen vor 2 Wochen, kein intravenöser Drogengebrauch – Bilirubin 91, ASAT 1198, ALAT 2321, GGT 71, AP 175, Albumin 34, Globuline 34, Krea 74, INR 1.0 – HAV IgM neg, HBsAg neg, HBcAK neg, HCV AK pos, HDV AK neg, HEV AK neg, HIV Screen neg, HCV PCR 1’182’788 IU/ml Frau G.A., 27j • Diagnose: Akute Hepatitis C • Ansteckung: möglicherweise perioperativ • Verlauf: 1000000 100000 10000 1000 100 10 1 HCV VL log IU/ml ALT Frau G.A., 27j • Diagnose Dez 2014: chronische Hepatitis C, Genotyp 1a • Leberbiopsie: Fibrosestadium F1 • Keine Kostenübernahme für Harvoni® • Therapie mit PegInterferon/Ribavirin (48 Wo) • Patientin leidet an den typischen (schweren) Nebenwirkungen wie Fieber, Müdigkeit, Myalgien,Nausea, Bauchschmerzen, trockene Haut,... • Verlauf: Nach 4 Wochen Therapie HCV nicht mehr nachweisbar = Rapid virological response => Wahrscheinlichkeit einer Heilung >90% TED-Frage (A) Die Patientin hat eine Hepatitis C (positive AK für HCV sind diagnostisch) (B) Ungeschützter Geschlechtsverkehr ist die wahrscheinlichste Ansteckungsroute bei dieser Patientin (C) Die Patientin sollte möglichst schnell therapiert werden weil die stark erhöhten Transaminasen eine schwere Verlaufsform vermuten lassen (D) Zuerst muss der HCV Genotyp bestimmt werden, bevor eine Therapie durchgeführt werden kann
