Betrachtung sphärischer Aberrationen nach Implantation einer

Aus der
Klinik für Augenheilkunde
des Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer
– Universitätsklinik –
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. Burkhard Dick
Betrachtung sphärischer Aberrationen nach
Implantation einer asphärischen Linse
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Daniel Pinto dos Santos
aus Frankfurt a.M.
2009
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent:
Prof. Dr. med. B. Dick
Koreferent:
PD Dr. med. M. Holzer
Tag der Mündlichen Prüfung:
02.02.2010
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung........................................................................................................................7
1.1 Anatomie und Physiologie der Linse......................................................................8
1.2 Die Katarakt..........................................................................................................10
1.3 Kataraktchirurgie..................................................................................................13
1.4 Intraokularlinsen...................................................................................................14
1.5 Optische Abbildung..............................................................................................16
2 Ziel und Fragestellung..................................................................................................19
3 Patienten, Material, Methodik......................................................................................20
3.1 Patientenkollektiv.................................................................................................20
3.2 Intraokularlinse.....................................................................................................21
3.3 Ablauf und Untersuchungsmethoden....................................................................22
3.3.1 Berechnung der IOL-Brechkraft und IOL-Auswahl.....................................23
3.3.2 Refraktionsbestimmung und Sehschärfeprüfung..........................................24
3.3.3 Bestimmung der Vorderkammertiefe............................................................25
3.3.4 Messung der Aberrationen............................................................................26
3.4 Statistische Auswertung........................................................................................28
4 Ergebnisse.....................................................................................................................29
4.1 Präoperative Ergebnisse........................................................................................29
4.1.1 Allgemeine und patientenbezogene Daten....................................................29
4.1.2 Morphologische Größen................................................................................31
4.1.3 Funktionelle Ergebnisse................................................................................32
4.1.4 Sphärische Aberrationen...............................................................................33
4.1.5 Zusammenhänge präoperativer Größen........................................................35
Morphologische Größen....................................................................................35
Brechwerte der IOL...........................................................................................36
Sphärische Aberrationen....................................................................................37
4.2 Postoperative Ergebnisse......................................................................................38
4.2.1 Morphologische Größen................................................................................38
4.2.2 Funktionelle Ergebnisse................................................................................39
4.2.3 Sphärische Aberrationen...............................................................................41
1
4.2.4 Zusammenhänge postoperativer Größen.......................................................42
Abweichungen von der Zielrefraktion...............................................................42
Sphärische Aberrationen....................................................................................43
5 Diskussion....................................................................................................................47
5.1 Kritische Würdigung.............................................................................................52
6 Zusammenfassung........................................................................................................54
7 Literaturverzeichnis......................................................................................................55
2
Abkürzungsverzeichnis
%
Prozent
nm, mm, µm, m
Nano-, Milli-, Mikro-, Meter
mg
Milligramm
µl
Mikroliter
Abb.
Abbildung
AO
Advanced Optics
AQP
Aquaporin
B&L
Bausch&Lomb
c.c.
cum correctione
CCD
Charge Coupled Device
d. h.
das heißt
DIN
Deutsches Institut für Normung
dpt
Dioptrie
et al.
et alii
IOL
Intraokularlinse
Jhdt.
Jahrhundert
s.c.
sine correctione
Tab.
Tabelle
UV
Ultraviolett
v. Chr.
vor Christus
VK
Vorderkammer
3
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Technische Details Akreos Adapt AO.............................................................21
Quelle: Bausch & Lomb GmbH Akreos Adapt AO Datenblatt
Tab. 2: Visusstufe nach DIN 58224 und Sehschärfe...................................................25
Tab. 3: Altersverteilung...............................................................................................29
Tab. 4: IOL-Brechkraft...............................................................................................30
Tab. 5: Zielrefraktion..................................................................................................30
Tab. 6: präoperative Vorderkammertiefe und Achslänge............................................31
Tab. 7: Hornhauthauptschnittradien............................................................................31
Tab. 8: präoperativer Visus.........................................................................................32
Tab. 9: präoperative Fehlsichtigkeit............................................................................33
Tab. 10: präoperative sphärische Aberrationen...........................................................33
Tab. 11: postoperative Vorderkammertiefe.................................................................39
Tab. 12: postoperativer Visus......................................................................................39
Tab. 13: postoperative Fehlsichtigkeit und Abweichung von Zielrefraktion..............40
Tab. 14: postoperative sphärische Aberrationen.........................................................41
4
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Bau der menschlichen Linse............................................................................9
Benninghoff, A., Drenckhahn, D. (Hrsg.) Anatomie Band 2 Urban & Fischer
Verlag, München
Abb. 2: Bau des Auges nach Celsus............................................................................10
Feugère, M., Künzel, E., Weisser, U. (1985). Die Starnadeln von Montbellet
(Saône-et-Loire). Sonderdruck aus: Jahrbuch des Römisch-Germanischen
Zentralmuseums (32. Jahrgang)
Abb. 3: Sicht eines gesunden Auges...........................................................................12
http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:Grauerstar-1.jpg (Zugriff vom 12.07.2007)
Abb. 4: Sicht eines kranken Auges ............................................................................12
http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:Grauerstar-2.jpg (Zugriff vom 12.07.2007)
Abb. 5: Airy- oder Beugungsscheibchen....................................................................16
http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:Diffraction_disc_calculated.png (Zugriff vom
12.07.2007)
Abb. 6: Zernike-Polynome..........................................................................................17
Kampik, A. (Hrsg.) Augenärztliche Rehabilitation, Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Abb. 7: B&L Akreos Adapt AO..................................................................................21
Bausch & Lomb GmbH Akreos Adapt AO Datenblatt
Abb. 8: Untersuchungszimmer...................................................................................25
Abb. 9: Oculus Pentacam............................................................................................26
Abb. 10: Carl Zeiss WASCA......................................................................................26
Abb. 11: Shack-Hartmann-Sensor..............................................................................27
Eigene Bearbeitung von http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:SHACK01.png (Zugriff
vom 12.07.2007)
Abb. 12: Geschlechtsverteilung..................................................................................29
Abb. 13: Verteilung der Augen...................................................................................29
Abb. 14: präoperativer Visus......................................................................................32
Abb. 15: präoperative sphärische Aberrationen..........................................................34
Abb. 16: Korrelation: Achslänge zu Vorderkammertiefe............................................35
Abb. 17: Korrelation: Achslänge zu Hornhauthauptschnitt........................................35
5
Abb. 18: Korrelation: Hornhauthauptschnitte.............................................................35
Abb. 19: Korrelation: Vorderkammertiefe zu Hornhauthauptschnitt..........................36
Abb. 20: Korrelation: Achslänge zu IOL-Stärke........................................................36
Abb. 21: Korrelation: Vorderkammertiefe zu IOL-Stärke..........................................36
Abb. 22: Korrelation: Hornhauthauptschnitt zu IOL-Stärke......................................37
Abb. 23: Korrelation: Hornhauthauptschnitt zu sphärischen Aberrationen................37
Abb. 24: postoperativer Visus.....................................................................................39
Abb. 25: Refraktive Ergebnisse..................................................................................40
Abb. 26: postoperative sphärische Aberrationen........................................................41
Abb. 27: Korrelation: Achslänge zu Abweichung von Zielrefraktion........................42
Abb. 28: Korrelation: Zielrefraktion zu Abweichung von Zielrefraktion...................42
Abb. 29: Korrelation: IOL-Stärke zu Abweichung von Zielrefraktion.......................42
Abb. 30: Korrelation: Vorderkammertiefe zu Abweichung von Zielrefraktion..........43
Abb. 31: Korrelation: Hornhauthauptschnitt zu Abweichung von Zielrefraktion......43
Abb. 32: Korrelation: Vorderkammertiefe zu sphärischen Aberrationen...................44
Abb. 33: Korrelation: Achslänge zu sphärischen Aberrationen..................................44
Abb. 34: Korrelation: IOL-Stärke zu sphärischen Aberrationen................................44
Abb. 35: Korrelation: Horizontaler Hornhauthauptschnitt zu sphärischen
Aberrationen...........................................................................................................45
Abb. 36: Korrelation: Senkrechter Hornhauthauptschnitt zu sphärischen
Aberrationen...........................................................................................................45
Abb. 37: Korrelation: Senkrechter Hornhauthauptschnitt zu sphärischen
Aberrationen...........................................................................................................46
Abb. 38: Korrelation: Senkrechter Hornhauthauptschnitt zu sphärischen
Aberrationen...........................................................................................................46
6
1 Einleitung
Katarakt oder „Grauer Star“ sind Bezeichnungen für jede Trübung der Linsenkapsel
oder -substanz, unabhängig von deren Auswirkung auf das Sehen und davon ob es sich
um eine angeborene oder erworbene Trübung handelt (Grehn, 2006). Die mit einem
Anteil von etwa 90% häufigste Form der Katarakt ist die altersabhängige Katarakt
(Cataracta senilis), die einen überwältigenden Anteil der über 65-jährigen betrifft.
Weltweit sind etwas weniger als 40 Millionen Menschen blind, davon fast die Hälfte
aufgrund einer Katarakt. In Industrieländern liegt die Quote, mit etwa fünf Prozent,
erwartungsgemäß sehr viel tiefer, was sich vor allem darauf zurückführen lässt, dass
hier die chirurgische Entfernung der Linse mit anschließender Implantation einer
Kunstlinse ein relativ einfaches und daher häufig angewandtes Verfahren ist, die
Sehfähigkeit wiederherzustellen (Resnikoff et al., 2004).
Die Kataraktoperation ist der wohl am häufigsten durchgeführte und am weitesten
perfektionierte chirurgische Eingriff überhaupt. Allein in Deutschland wurden im Jahr
2004 etwa 480.000 Kataraktoperationen durchgeführt. (Ober et al., 2005)
Die derzeit bevorzugte Operationsmethode ist die Phakoemulsifikation nach
Kapsulorhexis, bei der zunächst die Linsenkapsel eröffnet und die trübe Linse
anschließend mithilfe eines vibrierenden piezoelektrischen Kristalls emulgiert und
abgesaugt wird. In den verbleibenden Kapselsack wird dann die künstliche Linse
implantiert (Grehn, 2006).
Bei Design und Material der künstlichen Linsen findet eine stetige Weiterentwicklung
statt, so dass inzwischen eine große Vielfalt implantierbarer Intraokularlinsen zur
Auswahl steht.
7
Eine der jüngsten Entwicklungen auf diesem Gebiet ist die Betrachtung sogenannter
sphärischer Aberrationen, durch deren Berücksichtigung die Sehleistung bei Patienten
mit Kunstlinsen weiter verbessert werden soll (Applegate, 2000).
Mit diesem Aspekt soll sich die vorliegende Arbeit beschäftigen.
1.1 Anatomie und Physiologie der Linse
Die Entwicklung der Linse beginnt in der vierten Entwicklungswoche mit der Anlage
des Augenbechers und der Bildung des Linsenbläschens aus dem Ektoderm. Die Zellen
des hinteren Anteils beginnen Linsenfasern zu bilden, die das Innere der Blase
ausfüllen, während die vordere Wand das Linsenepithel bildet. Durch die am Äquator
stetig zuwachsenden Linsenfasern plattet sich die anfangs runde Linse ab.
Die erwachsene menschliche Linse (Lens, gr. phakos) ist ein bikonvexer, ellipsoider,
transparenter Körper, dessen Vorderfläche den Pupillenrand berührt und über die
Zonulafasern am Ziliarkörper aufgehängt ist. Sie besitzt weder Blutgefäße noch Nerven
und ist vorne schwächer als hinten gekrümmt. Der äquatoriale Durchmesser beträgt
durchschnittlich 9 mm, der axiale im Mittel 3,5 mm, bei maximaler Abrundung bis zu
4,7 mm.
Dank ihrer Elastizität kann die Linse ihre Brechkraft durch Verformung verändern. Die
durchschnittliche Brechkraft der menschlichen Augenlinse beträgt 17 dpt und kann bei
Jugendlichen durch maximale Akkomodation um bis zu 12 dpt gesteigert werden. Der
Brechungsindex der Linse gegenüber dem Kammerwasser beträgt 1,4.
8
Von außen nach innen lassen sich drei
Komponenten abgrenzen (siehe Abb. 1):
Linsenkapsel, Linsenepithel und Linsensubstanz, wobei letztere aus Linsenfasern
besteht und Linsenrinde und Linsenkern
bildet.
Die Linsenkapsel ist eine von den
Linsenepithelzellen
produzierte
Basal-
Abbildung 1: Bau der menschlichen Linse
membran und umschließt die Linse als
eine elastische Hülle, deren Dicke zwischen etwa 8 μm an der dünnsten Stelle und etwa
20 μm an der dicksten Stelle beträgt. In ihrem Äquatorbereich inserieren die
Zonulafasern.
Unmittelbar unterhalb der Linsenkapsel liegt das Linsenepithel, das nur auf der
vorderen Seite der Linse vorhanden ist und sich in der Äquatorregion zu Linsenfasern
elongiert. Hier liegen auch in der adulten Linse noch teilungsaktive Stammzellen, so
dass die Linse im Laufe des Lebens ihr Gewicht fast verdoppelt (etwa 145 mg beim
Kind und 280 mg beim 80-jährigen) und auch entsprechend an Volumen zunimmt (etwa
von 140 μl auf 240 μl), wobei sich die Zahl der Zellen annähernd verdoppelt.
Bei den Linsenfasern der Linsensubstanz handelt es sich um flache sechseckige und
relativ lange Zellen. In oberflächlichen Schichten besitzen sie noch einen Zellkern,
während Zellen in tieferen Schichten diesen verlieren und zellkernlos verbleiben.
Ebenso verlieren sie durch partielle Apoptose alle membranumhüllten Organellen. Der
Proteingehalt der Linsenfasern beträgt ca. 35%, der Rest ist Wasser. Der Proteinanteil
scheint in erheblichem Maße zu den refraktiven Eigenschaften der Linse beizutragen,
während der Wasseranteil für die Transparenz wichtig ist. (Benninghoff, Drenckhahn,
2004)
9
Die Ernährung der Linse erfolgt über das Kammerwasser. Eine zentrale Rolle nehmen
hierbei die Aktivität der Na+-K+-ATPase und Aquaporine AQP-0 und AQP-1 ein,
gerade auch bei der Regulation des Wassergehaltes, dessen Verminderung als eine der
Ursachen einer Katarakt gilt. (Verkman et al., 2008)
1.2 Die Katarakt
Erste Erwähnungen trüber Augenlinsen und ihrer Behandlung findet man bereits in
babylonischer Zeit im Codex Hammurapi (um 1700 v. Chr.), in dem in §215 der Lohn
für einen gelungenen bzw. in §218 die Strafe für einen misslungenen Starstich geregelt
wird. (Johns, 1904)
In Antike und Mittelalter existierten
bereits detaillierte Vorstellungen von der
Entstehung einer Katarakt. Man ging
davon aus, dass sich hinter der Pupille ein
freier Raum befände (siehe Abb. 2), in
dem sich feuchte pathologische Ausdünstungen sammelten und dann unter
Ausbildung einer umhüllenden Membran
zu einer festen Masse erstarrten.
Die menschliche Linse wird je nach
Quelle als hinter der Katarakt liegend
angesehen oder als eigentliches Sehorgan
Abbildung 2: Bau des Auges nach Celsus
beschrieben.
10
Diese Vorstellung der Ätiologie einer Katarakt zeigt sich bis heute in der Etymologie
des Wortes Katarakt. Die Griechen nannten es zunächst einen Erguss, ύποχύμα, was im
Lateinischen mit suffusio und im Arabischen mit nuzūl al-mā', was wörtlich
„Herabfließendes Wasser“ bedeutet, übersetzt wurde. Bei der späteren Übersetzung der
arabischen Medizintexte ins Lateinische entstand durch die Unkenntnis des eigentlichen
griechischen Äquivalents das heute gebräuchliche Wort Katarakt, vom griechischen
κατρράκτης (Wasserfall), bzw. lateinisch cataracta (Wasserfall). Die deutsche
Bezeichnung Star leitet sich ebenfalls von diesem Erklärungsmodell ab und bezieht sich
auf das Erstarren der Flüssigkeiten, aber auch auf den starren Blick den Patienten mit
weit fortgeschrittenen Staren entwickeln. (Feugère et al., 1985)
Erst 1705 wurde dieses Modell der Entstehung einer Katarakt durch Brisseau widerlegt,
der heraus fand, dass es sich um eine Trübung der menschlichen Augenlinse selbst
handelt. Indem er bei einem gestorbenen Soldaten einen Starstich durchführte und
anschließend das Auge obduzierte, konnte Brisseau zeigen, dass die niedergedrückte
getrübte Linse im unteren Bereich des Augapfels zu Liegen gekommen war. (Henning,
1994)
Heute sind Katarakte relativ gut erforscht. Man kann sie nach verschiedenen Kriterien
einteilen, z.B. Morphologie oder Ätiologie. Allen gemein ist der klinische
Symptomkomplex, von langsamem progredientem Sehverlust mit reduziertem Kontrast,
bedingt durch die Trübung der Linse und Blendung durch eine diffuse Lichtbrechung
(siehe Abb. 3 und Abb. 4).
Interessanterweise berichten einige Patienten mit Katarakt von einer Verbesserung der
Sehfähigkeit im Nah- oder Fernbereich, was sich durch die veränderten refraktiven
Eigenschaften des degenerierten Linsenkerns erklären lässt. (Grehn, 2006)
11
Abbildung 3: Sicht eines
gesunden Auges
Abbildung 4: Sicht eines kranken
Auges
Die häufigste Form der Katarakt ist die altersabhängige Katarakt (Cataracta senilis), die
fast als physiologisch im Rahmen der Alterung der Linse angesehen werden kann, und
sich entsprechend ihrer Morphologie und ihres Reifungsstadiums weiter differenzieren
lässt. Daneben gibt es noch traumatische, medikamenten-induzierte, kongenitale oder
im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen erworbene Katarakte. (Grehn, 2006)
Obwohl die Pathogenese der Cataracta senilis wohl noch nicht im Detail geklärt ist,
scheint
sich
die
Entstehung
der
Katarakt
vor
allem
auf
Störungen
des
Linsenstoffwechsels und Enzym- oder Kanaldefekte zurückführen zu lassen. (RuizEderra, Verkman, 2006)
Die Therapie einer Katarakt ist in den meisten Fällen eine Operation mit Implantation
einer künstlichen Linse, da eine medikamentöse Therapie nur für Katarakte im Rahmen
einer anderer Krankheit, z.B. Diabetes oder Galaktosämie, in Frage kommt. (Grehn,
2006)
12
1.3 Kataraktchirurgie
Wie bereits oben erwähnt finden sich schon in babylonischer Zeit (um 1700 v. Chr.)
erste Aufzeichnungen über die antike Form der Kataraktchirurgie, den Starstich.
Im Mittelalter sind zwei Operationstechniken etabliert. Die ältere Form ist die des
klassischen Starstiches. Hierbei führte der Operateur eine Nadel in das Auge ein und
drückte mit ihr die trübe Linse in den Glaskörperraum. Eine erst etwas später
auftauchende Operationsmethode sah die Entfernung der trüben Linse nicht nur aus dem
Strahlengang des einfallenden Lichtes sondern gänzlich aus dem Auge vor. Islamische
Augenärzte nutzten dazu um 1000 n. Chr. hohle Metallnadeln, durch die sich nach dem
Einführen in das Auge die Linse absaugen ließ. Bei dieser Methode wurde allerdings oft
auch einiges an Kammerwasser und Glaskörpermasse aspiriert, wodurch das Auge teils
beträchtlich schrumpfte. Dies führte dazu, dass diese Operationsmethode sich bei den
meisten mittelalterlichen Augenärzten nicht durchsetzte. (Feugère et al., 1985)
Da die Patienten nach einer solchen Operation ganz ohne Linse verblieben, war die
Sehschärfe erheblich gemindert. Die schwerwiegendste Komplikation allerdings stellte
die Infektion des Auges durch die verwendete Nadel dar. Man muss davon ausgehen,
dass ein erheblicher Anteil der in Antike und Mittelalter behandelten Patienten als Folge
dieser Komplikation schließlich doch das Augenlicht verlor, oder gar daran starb.
Auf die Erkenntnis Brisseaus vom Jahre 1705 gestützt, der die Trübung der Linse als
Ursache für die Katarakt erkannte, fand Anfang des 18. Jhdt. eine rasante Entwicklung
neuer Kataraktoperationsmethoden statt. Diese mündete 1750 in der ersten gezielten
extrakapsulären Kataraktextraktion durch Jacques Daviel, die als Grundstein der
heutigen Operationstechnik angesehen werden darf. (Henning, 1994)
Die heutige Operationsmethode der Wahl ist die Phakoemulsifikation. Hierbei wird
zunächst eine selbstschließende Tunnelinzision in die Vorderkammer angelegt. Nach der
Injektion eines Viskoelastikums wird im rechten Winkel zur ersten Inzision eine zweite
Stichinzision angelegt. Nun beginnt mit der Kapsulorhexis der eigentlich wichtige Teil
der Operation. Nachdem der vordere Teil der Linsenkapsel eröffnet ist, wird der
13
Linsenkern durch die Hydrodissektion mobilisiert, d. h. durch Einbringen einer
Flüssigkeit zwischen Kapsel und Kern wird dieser von der Kapsel getrennt.
Anschließend kann der Linsenkern mittels des Phakostiftes, an dessen Ende ein
piezoelektrischer Kristall mit Ultraschallfrequenzen vibriert, fragmentiert, emulgiert
und abgesaugt werden. In den dann verbleibenden Kapselsack wird ein Viskoelastikum
injiziert und die zu implantierende Linse inseriert (Grehn, 2006).
Da die meisten Linsen heutzutage faltbar sind, kann auf das Erweitern der Inzisionen
verzichtet werden. Die Linse entfaltet sich dann im Auge und kann vom Operateur an
der richtigen Stelle positioniert werden. Die Haptik der Linse, meist aus zwei oder vier
elastischen Bügeln bestehend, ermöglicht es den optischen Teil zentriert zu halten.
1.4 Intraokularlinsen
Etwa zur selben Zeit als Jacques Daviel seine erste extrakapsuläre Kataraktextraktion
vornahm, tauchten auch die ersten Versuche auf, nach der Operation eine künstliche
Linse einzusetzen. Erste Versuche sind vom sächsischen Hofokulisten Casaamata
überliefert, der wohl 1795 versuchte eine Linse aus geschliffenem Bergkristall
einzusetzen. Der Versuch glückte allerdings nicht, da die Linse zu schwer war und nach
unten sank.
Erst im Jahre 1949 konnte durch Zufall ein geeignetes Material gefunden werden, als
Harold Ridley bemerkte, dass bei abgeschossenen englischen Piloten Plexiglasstücke
reizlos im Auge verbleiben konnten. (Henning 1994)
Seitdem sind Intraokularlinsen stark weiterentwickelt und verbessert worden. Nicht nur
Material, Implantationsmöglichkeiten und Architektur der Linse sind Gegenstand
aktueller Forschung. Seit einigen Jahre richtet man nun vermehrt das Augenmerk auch
14
auf das Design der optischen Eigenschaften, nachdem mit der Einführung der
objektiven Wellenfrontmessung 1994 auch ein geeignetes Verfahren zur Darstellung von
Aberrationen höherer Ordnung zur Verfügung steht (Maeda 2009).
Es tat sich die Frage auf, ob die üblichen sphärischen Intraokularlinsen eine optimale
optische Rehabilitation nach einer Kataraktoperation ermöglichen, da sich herausstellte,
dass durch linseneigene Abbildungsfehler vor allem die Kontrastempfindlichkeit
reduziert und die Blendempfindlichkeit erhöht wird. Dies nimmt zum Teil solche
Ausmaße an, dass Patienten mit sphärischen Intraokularlinsen als nicht mehr
nachtfahrtauglich einzustufen sind. (Großkopf et al., 1998)
Wie Applegate zeigen konnte, würde die Korrektion der Aberrationen höherer Ordnung
zu einer Verbesserung der Kontrastempfindlichkeit und der Sehschärfe führen
(Applegate, 2000). Erste Ansätze in diese Richtung führten zur Entwicklung
asphärischer Linsen, die durch ihr optisches Design die kornealen Aberrationen
kompensieren sollten (Holladay et al., 2002). Da diese negative sphärische Aberrationen
aufweisen müssen, um die positiven Aberrationen eines standardisierten Auges zu
kompensieren, wird die Qualität der Abbildung allerdings schon durch leichte
Verkippung der Linse beeinträchtigt. (Altmann et al., 2005)
Solche korrigierende asphärischen Linsen zeigten daher uneinheitliche Ergebnisse in
Bezug auf reproduzierbare Vorteile, was neben Anfälligkeit für Verkippung vor allem
auch auf die fehlende Berücksichtigung der individuellen kornealen Aberrationen
zurückgeführt wurde (Montés-Micó et al., 2009).
Eine der aktuelleren Entwicklungen ist daher die Fertigung von Linsen, die
aberrationsfrei sind und deren Abbildungsqualität daher durch Dezentrierung kaum
mehr beeinträchtigt wird (Altmann et al., 2005). Hinzu kommt, dass korneale
Aberrationen belassen werden, was bei pseudophaken Augen der Tiefenschärfe zugute
kommt und dementsprechend eine Pseudoakkommodation ermöglicht. (Nio et al., 2002)
Neuste Entwicklungen zielen auf individuell anpassbare Intraokularlinsen ab, die unter
Berücksichtigung
der
präoperativen
Hornhauttopographie
eine
Auswahl
der
postoperativen sphärischen Aberrationen zulassen (Kohnen, Klaproth, 2008).
15
1.5 Optische Abbildung
Betrachtet man die Physik der Optik so kann gesagt werden, dass die optische
Abbildung die Projektion eines realen Objektes durch ein optisches System auf eine
Bildebene ist. Zum optischen System gehört jede Materie zwischen Objekt und Bild, die
mit dem zur Abbildung genutzten Licht wechselwirkt. Verschiedene mathematische
Modelle beschreiben die Transformation des von einem Objekt ausgehenden Lichtes zu
einer Abbildung. Diese wirken prinzipiell bei jeder Form von elektromagnetischer
Strahlung, doch soll im Folgenden nur auf den Teil des Spektrums eingegangen werden,
der für das menschliche Auge sichtbar ist.
Neben den Gesetzen der einfachen geometrischen Optik, wie dem snelliusschen
Brechungsgesetz, müssen zur vollständigen Erfassung der Vorgänge der optischen
Abbildung auch die Prinzipien der Wellenoptik berücksichtigt werden. (Gerthsen, 2006)
Da eine ideale Abbildung im optischen System nur für Bereiche sehr nah der optischen
Achse möglich ist, entstehen im Auge unter natürlichen Bedingungen eine Reihe von
Abbildungsfehlern, geometrische wie Unschärfe und Asymmetrie aber auch
wellenoptische wie Beugungs- oder Wellenfrontfehler.
Licht eines Bildpunktes, das durch eine
enge Öffnung wie die Pupille fällt, erhält an
deren Rand durch Beugung eine gewisse
Unschärfe, so dass die Abbildung dieses
Punktes zu einer konzentrischen Ringstruktur wird, Airy-Scheibchen genannt
(siehe Abb. 5). Eine solche Abbildung, ohne
weitere optische Abbildungsfehler, nennt
man beugungsbegrenzt.
Da die meisten im Auge vorkommenden
Abbildung 5: Airy- oder
Beugungsscheibchen
optisch aktiven Strukturen allerdings eine
annähernd sphärische Gestalt haben, d. h. rotationssymmetrischen Kugelschnitten
ähneln, besitzt die Abbildung oben genannte Abbildungsfehler. Hinzu kommt die
16
Tatsache, dass das menschliche Auge nicht absolut perfekt und symmetrisch gebaut ist,
sondern in jeder Oberfläche auch kleinere Ungleichmäßigkeiten aufweist. Dadurch wird
die Wellenfront des durchtretenden Lichtes auf komplexe Weise deformiert.
Um alle möglichen Abbildungsfehler auf eine einfache Weise zu beschreiben,
entwickelte der Mathematiker und Physiker Fritz Zernike die nach ihm benannten
Zernike-Polynome, nach denen sich alle Abbildungsfehler, einschließlich der
Wellenfrontfehler höherer Ordnung, in ihre mathematischen Grundbausteine zerlegen
lassen (siehe Abb. 6). Im Gegensatz zur Angabe reiner Wellenfrontfehler, z.B. mittels
Wellenfrontkarten, lassen sich so die jeweiligen Abbildungsfehler als Zahlenwert oder
Grafik getrennt darstellen. So beschreibt der Zernike-Koeffizient Z(4, 0) beispielsweise
die sphärischen Aberrationen. (Kohnen, 2005)
Die
sphärische
Kugelgestalts-
Aberration,
oder
auch
Öffnungsfehler,
beschreibt den Umstand, dass Strahlen die
weiter von der optischen Achse entfernt
verlaufen eine andere Schnittweite haben
als Strahlen die näher an der optischen
Achse verlaufen. Die Abbildung erscheint
dadurch zwar scharf, aber etwas weicher
Abbildung 6: Zernike-Polynome
und mit weniger Kontrast. Aus dem
Zusammenhang zur Entfernung des jeweiligen Strahls zur optischen Achse wird klar,
dass die sphärische Aberration im Auge mit steigendem Pupillendurchmesser ebenfalls
größer wird. (Seiler, Mrochen, 2003)
Sowohl die Hornhaut als auch die menschliche Linse besitzen eine etwas prolate Form,
d. h. ihre Krümmung wird zum Rand hin etwas flacher, was eine Reduktion der
sphärischen Aberrationen bewirkt (Kiely et al., 1982). Es konnte gezeigt werden, dass
die Höhe der sphärischen Aberrationen bei einem großen Kollektiv im gesunden Auge
nicht signifikant von Null abweichen. Die große Standardabweichung weist allerdings
auf eine große individuelle Variabilität hin (Mrochen et al., 2004). Da aber ebenfalls
17
gezeigt wurde, dass die Hornhautvorderfläche allein, bei einem Betrachtungsradius von
6 mm, sphärische Aberrationen in Höhe von etwa 0,280 μm erzeugt, muss die
menschliche Linse entgegengesetzte sphärische Aberrationen beisteuern, um die oben
genannten von Null nicht signifikant abweichenden Werte zu erhalten (Wang et al.,
2003). Am jungen Auge gelingt diese Kompensation noch gut, die natürliche
menschliche Linse verändert sich mit dem Alter jedoch zu positiveren sphärischen
Aberrationen, so dass die Höhe der sphärischen Aberrationen des Gesamtsystems Auge
zunehmend relevant wird (Kohnen, Klaproth, 2008).
Obwohl trotz mehrerer Studien der letzten Jahre der Zusammenhang zwischen
Aberrationen höherer Ordnung und dem funktionellen Sehen noch nicht eindeutig
geklärt werden konnte, legen die obigen Überlegungen nahe, dass eine Betrachtung der
Aberrationen höherer Ordnung bei der Entwicklung implantierbarer Linsen nicht
vernachlässigt werden sollte.
18
2 Ziel und Fragestellung
In letzter Zeit sind bereits einige Studien und Untersuchungen durchgeführt worden, in
denen die Designs mehrerer asphärischer Linsen kritisch diskutiert wurden. In der
vorliegenden Arbeit soll im Rahmen einer Anwendungsbeobachtung die Intraokularlinse
Akreos Adapt AO der Firma Bausch&Lomb untersucht werden.
Das Hauptaugenmerk der Arbeit soll vor allem darauf gerichtet sein, ob und inwiefern
bei Implantation einer aberrationsfreien Intraokularlinse die sphärischen Aberrationen
von den Radien der Hornhauthauptschnitte, als Maß für den kornealen Anteil der
sphärischen Aberrationen, beeinflusst werden. Zusätzlich soll untersucht werden, ob
sich weitere Einflussfaktoren auf die sphärischen Aberration finden lassen und die
funktionellen Ergebnisse der Linse in klinischer Anwendung bewertet werden.
Gegenstand aktueller Forschung ist die Frage, ob eine individuell angepasste
Intraokularlinse möglich bzw. sinnvoll ist und inwiefern sphärische Aberrationen das
funktionelle Sehen beeinflussen. Diese Frage kann letztlich in der vorliegenden Arbeit
nicht geklärt werden, allerdings soll in der Diskussion der Ergebnisse ein Überblick
über den aktuellen Stand der Forschung gegeben werden.
19
3 Patienten, Material, Methodik
3.1 Patientenkollektiv
In der vorliegenden Anwendungsbeobachtung wurden 36 Augen von 36 Patienten
eingeschlossen. Aufgrund fehlender Compliance von fünf Patienten (fünf Augen) und
dem Ausfall eines weiteren Patienten (ein Auge) im Rahmen einer Nachuntersuchung,
konnten 30 Augen in die Auswertung aufgenommen werden.
Alle Patienten wiesen eine operationswürdige Katarakt auf und gaben nach
entsprechender Aufklärung ihr Einverständnis zur Teilnahme an der Anwendungsbeobachtung. An allen Augen wurde im Zeitraum von Januar bis März 2006 unter
standardisierten Bedingungen und stets durch den gleichen Operateur eine
extrakapsuläre Kataraktextraktion mit anschließender IOL-Implantation vorgenommen.
Die Untersuchungen wurden im Juni 2006 abgeschlossen.
Es galten folgende Ein- und Ausschlusskriterien: Es wurden nur Patienten
aufgenommen, die zwischen 50 und 95 Jahre alt waren, eine operationswürdige
Katarakt aufwiesen und keine wesentlichen anderen Augenerkrankungen hatten,
insbesondere
pathologische
Hornhautbefunde,
fortgeschrittene
altersbedingte
Makuladegeneration oder Amblyopien. Des Weiteren wurden nur Patienten in die
Anwendungsbeobachtung eingeschlossen, die ausreichende kognitive Fähigkeiten
aufwiesen, um bei den Untersuchungen zu kooperieren.
Die Nachuntersuchungen wurden ausschließlich an Patienten mit komplikationslosem
operativem und postoperativem Verlauf vorgenommen. Im Falle einer nicht mit der
Implantation der Linse in Zusammenhang stehenden neu aufgetretenen Pathologie war
der nachträgliche Ausschluss aus der Anwendungsbeobachtung vorgesehen, so dass ein
20
Patient
(ein
Auge)
aufgrund
einer
neu
aufgetretenen
deutlichen
Pigmentepithelverschiebung mit Pigmentepitheldefekten nachträglich ausgeschlossen
werden musste.
3.2 Intraokularlinse
Alle Patienten wurden im Rahmen der Anwendungsbeobachtung mit Linsen des Typs
Akreos Adapt AO der Firma Bausch&Lomb versorgt (siehe Abb. 7 und Tab. 1).
Die Linse besitzt eine monofokale Optik, d. h. sie
besitzt nur einen umschriebenen Entfernungsbereich
innerhalb dessen eine scharfe Abbildung möglich ist.
Um Objekte außerhalb dieses Bereiches scharf
darzustellen benötigt der Patient eine zusätzliche
Brillenkorrektur.
Abbildung 7: B&L Akreos Adapt
AO
Tabelle 1: Technische Details Akreos Adapt AO
Bausch&Lomb
IOL-Parameter
Akreos Adapt AO
Material
Hydrophiles Acrylat mit UV-Absorber
Brechungsindex
1,458
Optik
Bikonvex, Durchmesser: 6,0 mm
Haptiken
Haptikanwinkelung 0°
Verfügbare Dioptrien
10,0 – 30,0 dpt in 0,5 Schritten
Gesamtdruchmesser
10,5 – 11,0 mm je nach Dioptrien
A-Konstante
118,0
VK-Tiefe
4,96 mm
21
3.3 Ablauf und Untersuchungsmethoden
Alle Patienten wurden einige Tage vor der Operation im ambulanten Operationszentrum
der Augenklinik Mainz vorstellig und einer standardisierten Voruntersuchung
unterzogen. Neben einer ausführlichen Anamnese, Sehschärfenbestimmung und
Aufklärung des Patienten, wurde auch eine genaue Vermessung des Auges mit dem IOL
Master der Firma Carl Zeiss, sowie eine eingehende ophthalmologische Untersuchung
vorgenommen.
Im Rahmen dieser Voruntersuchung wurde die Eignung des Patienten zur Aufnahme in
die Anwendungsbeobachtung eingeschätzt. Waren die Einschlusskriterien erfüllt, wurde
dem Patienten die Teilnahme an der Anwendungsbeobachtung vorgeschlagen und auf
die eventuellen Fragen des Patienten dazu eingegangen. War das Einverständnis des
Patienten gegeben, wurde im Anschluss an die Voruntersuchung eine Vermessung des
vorderen Augenabschnittes und eine Wellenfrontmessung durchgeführt.
Alle Patienten wurden unter standardisierten Bedingungen vom stets selben Operateur
(Prof. B. Dick) nach der heute üblichen und unter 1.3 beschrieben Methode operiert.
Alle Operationen verliefen ohne Komplikationen.
Vier Wochen nach der Operation wurde eine erste Nachkontrolle vorgenommen, um den
postoperativen Verlauf des Patienten zu beurteilen. Dazu wurde eine ausführliche
ophthalmologische Untersuchung des operierten Auges durchgeführt, im Rahmen derer
wie oben beschrieben, ein Patient nachträglich von der Anwendungsbeobachtung
ausgeschlossen werden musste.
Die für die Auswertung relevanten Nachuntersuchungen fanden frühestens zwei Monate
nach Operation statt, da zu diesem Zeitpunkt mit einem stabilen Refraktionsergebnis
und einer abgeschlossenen Kapselsackschrumpfung zu rechnen ist. Im Rahmen dieser
Nachuntersuchung wurde eine Sehschärfen- und Refraktionsbestimmung durchgeführt,
22
sowie eine Vermessung des vorderen Augenabschnittes und eine Messung der
Aberrationen des Auges.
Die einzelnen Untersuchungsmethoden werden im folgenden genauer dargestellt.
3.3.1 Berechnung der IOL-Brechkraft und IOL-Auswahl
Die Auswahl des Brechwertes der IOL erfolgte mit dem Gerät IOL Master der Firma
Carl Zeiss. Es misst die Achslänge des Auges, sowie die Vorderkammertiefe und die
beiden Hauptschnitte der Hornhaut. Im Gegensatz zur Vermessung des Auges per
Ultraschall bietet die berührungslose Messung mit dem IOL Master einige Vorteile, da
die Messung wesentlich genauer und darüber hinaus für den Patienten sehr viel
angenehmer ist. (Hitzenberger et al., 1993, Goyal et al., 2003)
Zur Messung der Achslänge wird das Prinzip der Teilkohärenz-Interferometrie
angewandt. Bei diesem Verfahren wird von einer Laserdiode Infrarotlicht mit einer
Wellenlänge von 780 nm und einer Kohärenzlänge von etwa 160 µm ausgesandt. In
einem Michelson-Interferometer wird dieses in zwei parallele koaxiale Teilstrahlen
unterschiedlicher Weglänge gespalten, die dann jeweils von Hornhautvorderfläche und
Retina reflektiert werden. Ist die Weglänge der reflektierten Strahlen gleich, resultiert
daraus eine messbare Interferenz. Während der Messung wird ein Spiegel des
Interferometers mit konstanter Geschwindigkeit bewegt und das gemessene Signal als
Funktion der Spiegelposition festgehalten, woraus sich dann die Achslänge des Auges
berechnen lässt. Dieses Verfahren ist in Abhängigkeit der verwendeten Kohärenzlänge
äußerst genau.
Die Messung der Radien der Hornhauthauptschnitte sowie der Vorderkammertiefe
basiert auf digitaler Bildauswertung. Im Falle der Hornhauthauptschnitte wird die
Berechnung anhand der Reflektion von sechs Messpunkten auf der Hornhaut
durchgeführt, während die Vorderkammertiefe aus einem Spaltlampenbild berechnet
wird, als der Abstand zwischen der Linsenvorderfläche und der Hornhautvorderfläche.
Auch diese Messungen sind äußerst genau. (Vogel et al., 2001)
23
Unter Zuhilfenahme der ermittelten Daten und der A-Konstante der vorgesehenen
Intraokularlinse, kann dann mittels der SRK/T-Formel die IOL-Brechkraft berechnet
werden, die nötig wäre um Emmetropie zu erreichen. In der Praxis wird allerdings meist
eine IOL ausgewählt, die postoperativ eine leichte Myopie von etwa -0,5 dpt erzeugt, da
so die Sehschärfe in den Nahbereich verlegt wird, und der Patient im Alltag meist auf
eine Brille verzichten kann.
Ist bei einem Patienten bereits ein Auge mit einer Intraokularlinse versorgt, wird dessen
Refraktionsergebnis bei der Auswahl der einzusetzenden IOL berücksichtigt. Ebenso
kann der Wunsch des Patienten berücksichtigt werden für den Nahbereich eine Brille zu
tragen und dafür mehr Sehschärfe in der Ferne zu haben.
3.3.2 Refraktionsbestimmung und Sehschärfeprüfung
Zur Ermittlung der funktionellen Sehleistung vor und nach der OP wurde unter
standardisierten Bedingungen die Refraktion des Auges gemessen, sowie eine
Sehschärfeprüfung zur Bestimmung des Fernvisus durchgeführt.
Die Messung der Refraktion erfolgte zunächst mit dem Autorefraktometer der Firma
Humphrey Instruments. Das Ergebnis dieser Messung wurde dann mittels einer
subjektiven Prüfung mit Messbrille verifiziert oder zugunsten eines subjektiv besseren
Wertes korrigiert.
Die Bestimmung des Fernvisus erfolgte monokular und lediglich für das operierte Auge.
Die Sehtafel wurde in 5 m Entfernung angeboten.
Zunächst wurde der unkorrigierte Fernvisus ermittelt, im Anschluss daran der
korrigierte Fernvisus, wobei als Korrektur die zuvor ermittelte subjektiv beste Brille
benutzt wurde.
Zur besseren Vergleichbarkeit wurden in der Auswertung die Refraktionsergebnisse als
sphärisches Äquivalent dargestellt und die Messwerte der Sehschärfeprüfung gemäß
DIN 58224 in Visusstufen umkodiert (siehe Tab. 2).
24
Tabelle 2: Visusstufe nach DIN 58224 und Sehschärfe
Visusstufe
21
Sehschärfe 1,25
20
19
18
17
16
1
0,8
0,63
0,5
0,4
15
14
0,32 0,25
13
0,2
12
11
10
0,16 0,125 0,1
Abbildung 8: Untersuchungszimmer
3.3.3 Bestimmung der Vorderkammertiefe
Die prä- und postoperative Messung der Vorderkammertiefe, sowie die Beurteilung des
vorderen Augenabschnittes erfolgte mit der Scheimpflug-Kamera Pentacam der Firma
Oculus (siehe Abb. 9).
In einer rotierenden Messung wird dabei eine Serie von Scheimpflugbildern
aufgenommen, mittels derer durch digitale Bildauswertung ein 3D-Modell des vorderen
Augenabschnittes erstellt werden kann.
Die Scheimpflugbilder entstehen durch die Spaltlichtbeleuchtung einer Schnittfläche
von der Hornhautvorderfläche bis zur Rückfläche der Linse. Da diese Beleuchtung in
einem Winkel von 45° erfolgt, muss die Aufnahme der Scheimpflug'schen Regel
folgend ebenso mit einer um 45° gekippten Bildebene erfolgen, um ein
25
verzerrungsfreies Bild zu erhalten. (Konstantopoulos et al., 2007)
Hierdurch wird eine Analyse des
vorderen Augenabschnittes und der
Vorderkammer ermöglicht.
Die Vorderkammertiefe kann berechnet werden durch den Abstand
zwischen dem Apex der Hornhaut und
Vorderfläche der natürlichen bzw.
künstlichen Linse.
Die Bestimmung der postoperativen
Vorderkammertiefe ermöglicht eine
Aussage über die Linsenposition im
Kapselsack.
Abbildung 9: Oculus Pentacam
3.3.4 Messung der Aberrationen
Die Bestimmung der sphärischen Aberrationen erfolgte mit dem WASCA Wavefront
Analyzer der Firma Carl Zeiss Meditec (Jena).
Die
Messung
erfolgt
nach
dem
Prinzip von Shack-Hartmann, wobei
mittels eines Lasers der Wellenlänge
835 nm eine Punktlichtquelle auf der
Retina erzeugt wird. Das davon
ausgesandte Licht wird auf dem Weg
aus dem Auge zur Messeinheit, von
allen im optischen System des Auges
vorhandenen
Aberrationen
be-
Abbildung 10: Carl Zeiss WASCA
einflusst.
26
Diese verzerrte Wellenfront wird im Mikrolinsenarray des Shack-Hartmann-Sensors in
viele Teilstrahlen zerlegt und als Punktmuster auf einem Detektor-CCD-Chip abgebildet
(siehe Abb. 11) (Seiler, Mrochen, 2003).
Während bei einem ideal emmetropen Auge alle Punkte des Punktmusters äquidistant
liegen, führt die deformierte Wellenfront zu einer unregelmäßigen Verteilung der
Punkte, aus der dann die Form der Wellenfront über der Pupille berechnet werden kann
(Dick, Kaiser, 2002).
Die Messungen erfolgten in medikamentöser Mydriasis, wobei die Messwerte zur
besseren
Vergleichbarkeit
mit
der
Software
des
Geräts
auf
definierte
Pupillendurchmesser umgerechnet wurden.
Für die Höhe der Aberrationen besteht kein Unterschied zwischen natürlicher und
medikamentöser Mydriasis. (Yang, Wu, 2007)
Abbildung 11: Aberrometrie nach Shack-Hartmann
Da die Höhe der gemessenen Aberrationen durch eine Vielzahl verschiedener Faktoren
verfälscht werden kann, wurden von jeden Patienten mehrere Aufnahmen angefertigt
und offensichtlich unplausible Ergebnisse verworfen.
Im
Gegensatz
zu
subjektiven
Verfahren
wie
der
Ermittlung
der
Kontrastempfindlichkeitskurve bietet die Aberrometrie den Vorteil, ausschließlich die
optische Abbildungsgüte des Gesamtsystems Auge zu vermessen, ohne Störung durch
die nachfolgende neuronale Verarbeitung.
27
3.4 Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung erfolgte unter Zuhilfenahme des Programms SPSS 17.0 für
Windows lizenziert für die Johannes Gutenberg Universität Mainz. Verschiedene andere
Berechnungen und Diagramme entstanden mit OpenOffice.org Calc 3.0.1.
Die Deskription stetiger Größen erfolgte über nichtparametrische Lagemaße (Median, 1.
und 3. Quartil, Minimum und Maximum), die entsprechende graphische Darstellung
basiert auf nicht-parametrischen Boxplots.
Die explorative Signifikanzanalyse der in der Arbeit bewerteten Zusammenhänge
erfolgte mittels linearer Regression. Ein Zusammenhang mit einem p-Wert < 0,05
wurde als statistisch signifikant angesehen. Zur besseren Veranschaulichung wurden die
möglichen Zusammenhänge zusätzlich mittels Streudiagrammen dargestellt.
28
4 Ergebnisse
4.1 Präoperative Ergebnisse
4.1.1 Allgemeine und patientenbezogene Daten
Das in die Auswertung aufgenommene Patientenkollektiv umfasste 30 Patienten.
Bei keinem der in die Auswertung aufgenommenen Patienten waren postoperative
Komplikationen aufgetreten, alle wiesen eine gute Zentrierung der Linse auf und bei
keinem Patienten wurde eine Hinterkapselfibrose festgestellt.
Tabelle 3: Altersverteilung
Anzahl [n]
30
Alter [Jahre]
Median
Minimum/Maximum
Quartile
74
54/91
71/78
Geschlechtsverteilung
Verteilung der Augen
70%
80%
60%
70%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
0%
männlich
weiblich
Abbildung 12: Geschlechtsverteilung
rechts
links
Abbildung 13: Verteilung der Augen
29
Das Patientengut wies eine für Kataraktpatienten charakteristische Verteilung auf. Der
jüngste Teilnehmer war 54 Jahre alt, der älteste 91, der Altersmedian lag bei 74 (siehe
Tab. 3). Etwa 63% der teilnehmenden Patienten waren weiblich, 70% der
eingeschlossenen Augen waren rechte Augen. (siehe Abb. 12 und Abb. 13)
Die Brechkraft der implantierten Linsen lag im Median bei 21,5 dpt. Die geringste
Brechkraft einer implantierten Linse betrug 17 dpt, die größte 25,5 dpt. (siehe Tab. 4)
Tabelle 4: IOL-Brechkraft
Anzahl [n]
Brechkraft der IOL [dpt]
30
Median
Quartile
Minimum/Maximum
21,5
17,0/25,5
20,0/22,6
Wie oben beschrieben wurde bei den meisten Patienten eine leichte Myopie angestrebt.
Lediglich bei drei Patienten (vier Augen) wurde eine stärkere Myopie gewählt, in zwei
Fällen um im Vergleich zu einem bereits vorbehandelten Auge keine zu große
Anisometropie zu erzeugen, im anderen Fall weil bei dem Patienten bereits präoperativ
eine extreme Myopie bestand.
Daraus folgt für die angestrebte, mittels SRK/T-Formel und einer A-Konstante von
118,0 berechnete, Zielrefraktion im Median ein sphärisches Äquivalent von -0,7 dpt, mit
einem Minimum von -2,78 dpt und einem Maximum von 0,73 dpt.
Tabelle 5: Zielrefraktion
Anzahl [n]
Zielrefraktion (sphärisches
Äquivalent) [dpt]
30
Median
Quartile
-0,7
-0,92/-0,56
Minimum/Maximum
-2,78/0,73
30
4.1.2 Morphologische Größen
Die präoperative Vorderkammertiefe aller eingeschlossenen Augen lag zwischen
2,11 mm und 4,06 mm, der Median lag bei 3,05 mm. Die Achslänge der
eingeschlossenen Auge betrug im Median 23,27 mm, bei etwa 66,7% der Augen wurde
eine Achslänge zwischen 22,5 mm und 24,5 mm gemessen, was als normal angesehen
werden kann. Kürzere Augen sind in Abhängigkeit vom Brechwert des dioptrischen
Systems mit der Hornhaut als Hauptbestandteil meist hyperop, längere meist myop.
(siehe Tab. 6)
Tabelle 6: präoperative Vorderkammertiefe und Achslänge
Anzahl [n]
Vorderkammertiefe [mm]
30
Achslänge [mm]
30
Die
mittels
des
IOL
Masters
Median
Minimum/Maximum
Quartile
3,05
2,11/4,06
2,88/3,29
23,27
22,75/23,69
gemessenen
21,89/26,04
präoperativen
Radien
der
Hornhauthauptschnitte betrugen für den senkrechten im Median 7,80 mm, mit Werten
im Bereich von 7,27 mm bis 8,58 mm, und für den horizontalen im Median 7,65 mm,
mit Werten im Bereich von 7,04 mm bis 8,38 mm. (siehe Tab. 7)
Tabelle 7: Hornhauthauptschnittradien
Anzahl [n]
Senkrechter
Hornhauthauptschnitt [mm]
Horizontaler
Hornhauthauptschnitt [mm]
30
30
Median
Quartile
7,80
7,68/7,94
7,65
7,55/7,79
Minimum/Maximum
7,27/8,58
7,04/8,38
31
4.1.3 Funktionelle Ergebnisse
Bedingt durch den mit der Trübung der Linse einhergehenden Visusverlust, lag der nach
DIN 58224 umkodierte unkorrigierte Visus aller Patienten im Median bei 15
(entsprechend einer Sehschärfe von 0,32), der beste Visus ohne Korrektur lag bei 18,
der schlechteste bei 11 (entsprechend einer Sehschärfe von 0,125).
Der präoperative korrigierte Visus
wurde entweder mit der Brille des
Patienten
oder der stenopäischen
Lücke beurteilt. Im Median lag der
korrigierte Visus bei 17 nach DIN
58224 (entsprechend einer Sehschärfe
von 0,5). Der beste korrigierte Visus
betrug 20, der schlechteste 13. (siehe
Abbildung 14: präoperativer Visus
Abb. 14 und Tab. 8)
Tabelle 8: präoperativer Visus
Anzahl [n]
Visus s.c.
30
Visus c.c.
30
Median
Quartile
15
13/17
17
15/18
Minimum/Maximum
11/18
13/20
Obwohl durch die Katarakt sicherlich etwas verfälscht, wurde bei allen Patienten die
präoperative Fehlsichtigkeit ermittelt. Im Median waren die Patienten mit 1,250 dpt
leicht hyperop, die Extreme lagen bei etwa 3,6 dpt maximal und etwa -13,38 dpt als
kleinstem Wert, wobei es sich bei letzterem um den bereits oben erwähnten sehr
myopen Patienten handelt. (siehe Tab. 9)
32
Tabelle 9: präoperative Fehlsichtigkeit
Anzahl [n]
präoperative Fehlsichtigkeit
(sphärisches Äquivalent) [dpt]
30
Median
Quartile
1,250
-0,98/2,53
Minimum/Maximum
-13,38/3,63
4.1.4 Sphärische Aberrationen
Im Rahmen der präoperativen Voruntersuchung wurde bei allen Patienten eine
Wellenfrontmessung durchgeführt. Aufgrund einer sehr fortgeschrittenen Katarakt
konnten präoperativ lediglich bei 18 Patienten Messwerte erhoben werden.
Tabelle 10: präoperative sphärische Aberrationen
Anzahl [n]
Pupillendurchmesser [mm]
18
Z(4,0) bei 5mm [µm]
15
Z(4,0) bei 4mm [µm]
15
Z(4,0) bei 3mm [µm]
16
Median
Quartile
5,91
4,76/6,73
0,251
-0,088/0,409
0,164
0,081/0,212
0,092
0,030/0,125
Minimum/Maximum
2,66/6,97
-0,437/0,693
-0,112/0,289
-0,055/0,206
Die Messung wurde in medikamentöser Mydriasis durchgeführt, die Pupillenweite lag
bei Messung im Median bei 5,91 mm. Zur besseren Vergleichbarkeit wurden dann die
Messwerte wie oben beschrieben auf definierte Pupillendurchmesser umgerechnet. Bei
drei Patienten konnte keine ausreichende Mydriasis erreicht werden, so dass nur die
erfassbaren Werte berücksichtigt wurden oder sie aus der Auswertung ganz
ausgeschlossen werden mussten.
33
Der Median für Z(4,0) lag für 5 mm
Pupillendurchmesser bei 0,251 µm,
für 4 mm bei 0,164 µm und für 3 mm
bei 0,092 µm (siehe Abb. 15 und Tab.
10)
Auffällig ist hierbei die teils enorme
Streuung der Werte. Vor allem bei
5 mm Pupillendurchmesser liegen die
Abbildung 15: präoperative sphärische
Aberrationen
Extremwerte sehr weit auseinander
(0,693 µm und -0,437 µm), dies lässt sich sicherlich auch auf die durch die Katarakt
veränderten Refraktionseigenschaften der Linse zurückführen.
34
4.1.5 Zusammenhänge präoperativer Größen
Morphologische Größen
Zwischen der mittels des IOL Masters gemessenen Achslänge des Auges und
Vorderkammertiefe konnte eine positive Korrelation gezeigt werden. Unabhängig vom
Stadium
der
Katarakt
wurden
mit
zunehmender
Achslänge
eine
größere
Vorderkammertiefe gemessen.
Der Korrelationskoeffizient betrug
0,551, und kann mit p=0,002 als
signifikant angesehen werden (siehe
Abb. 16).
Ebenso konnte sowohl zwischen der
Achslänge
des
Auges
und
Hornhauthauptschnittradien als auch
zwischen
den
Radien
der
Abbildung 16: Korrelation: Achslänge zu
Vorderkammertiefe
Hauptschnitte untereinander eine enge
Korrelation gezeigt werden. Mit zunehmender Achslänge wurden auch größere Radien,
also flachere Hornhäute gemessen.
Abbildung 17: Korrelation: Achslänge zu
Hornhauthauptschnitt
Abbildung 18: Korrelation:
Hornhauthauptschnitte
35
Hierbei
zeigte
sich
erwartungsgemäß,
dass
insbesondere
die
Radien
der
Hornhauthauptschnitte untereinander sehr eng korreliert sind (r=0,885, p<0,001). Die
Korrelation der Achslänge mit dem senkrechten Hauptschnittradius zeigte sich weniger
eng (r=0,382) aber weiterhin signifikant (p=0,037). (siehe Abb. 17 und Abb. 18)
Im
Gegensatz
dazu
zeigte
sich
zwischen der präoperativen Vorderkammertiefe und dem senkrechten
Hornhauthauptschnittradius
keine
Korrelation (r=0,040, p=0,834) (siehe
Abb. 19).
Abbildung 19: Korrelation: Vorderkammertiefe zu
Hornhauthauptschnitt
Brechwerte der IOL
Entsprechend der in die Formel zur Auswahl der IOL einfließenden Daten konnte eine
enge und höchst signifikante Korrelation sowohl zwischen Achslänge des Auges und
Brechwert der einzusetzenden IOL als auch zwischen präoperativer Vorderkammertiefe
und IOL-Brechwert gezeigt werden.
Abbildung 20: Korrelation: Achslänge zu IOLStärke
Abbildung 21: Korrelation: Vorderkammertiefe
zu IOL-Stärke
36
Längeren Augen wurden dabei mit Linsen kleinerer Brechkraft versorgt (r=0,863,
p<0,001) (siehe Abb. 20). Der Zusammenhang der präoperativen Vorderkammertiefe
mit der Brechkraft der IOL ist hingegen kein direkter, sondern muss vielmehr über die
Korrelation der Achslänge des Auges mit der präoperativen Vorderkammertiefe erklärt
werden. Dementsprechend war diese Korrelation nicht ganz so eng, aber weiterhin
signifikant (r=0,577, p=0,001) (siehe Abb. 21).
Zwischen
den
Hornhauthaupt-
schnitten und der Brechkraft bestand
hingegen
keinerlei
Korrelation
(r=0,018, p=0,924) (siehe Abb. 22).
Abbildung 22: Korrelation: Hornhauthauptschnitt
zu IOL-Stärke
Sphärische Aberrationen
Entsprechend der großen Streuung der präoperativen sphärischen Aberrationen und der
unterschiedlich fortgeschrittenen Stadien der Katarakte bestand präoperativ keine
Korrelation zwischen der Höhe der sphärischen Aberrationen und den Radien der
Hornhauthauptschnitte (r=0,151, p=0,591) (siehe Abb. 23).
Die
Radien
der
Hornhauthaupt-
schnitte können als stellvertretend für
die Brechkraft der Hornhaut und die
Steilheit am Rande der Hornhaut und
somit
als
der
wesentlichste
Einflussfaktoren auf die sphärischen
Aberrationen angesehen werden.
Abbildung 23: Korrelation: Hornhauthauptschnitt
zu sphärischen Aberrationen
37
Da sphärische Aberrationen vor allem im Randbereich der Hornhaut zum Tragen
kommen, ist zu erwarten, dass eventuelle Korrelationen bei Betrachtung größerer
Pupillendurchmesser am deutlichsten zu sehen sind. Aus diesem Grund kann hier eine
fehlende Korrelation des senkrechten Hornhauthauptschnittes mit der Höhe sphärischer
Aberrationen bei 5 mm Pupillendurchmesser als ausreichend angesehen werden.
4.2 Postoperative Ergebnisse
4.2.1 Morphologische Größen
Aufgrund der heute sehr fortschrittlichen und atraumatischen Operationstechnik kann
angenommen werden, dass sich durch die Operation weder die Achslänge des Auges
noch die Radien der Hornhauthauptschnitte ändern. Da die Operation bei allen Patienten
ohne nennenswerte Komplikationen verlief und es bei keinem Patienten in den
Nachuntersuchungen Anlass zur Vermutung gab, dass sich an der Morphologie des
Auges etwas geändert haben könnte, werden im Folgenden die präoperativ für
Achslänge und Hornhauthauptschnittradien gemessenen Werte ohne Einschränkung als
weiterhin gültig angesehen.
Einzig die Vorderkammertiefe änderte sich bedingt durch die Linsenextraktion und
anschließende
Implantation
der
Kunstlinse.
Hierbei
spielt
die
postoperative
Vorderkammertiefe eine wichtige Rolle zur Beurteilung der regelrechten Lage der IOL
im Kapselsack. Die optimale postoperative Vorderkammertiefe wird vom Hersteller mit
4,96 mm angegeben. Im Median lag die postoperative Vorderkammertiefe im
untersuchten Patientenkollektiv bei 4,94 mm und somit nicht relevant von der
Zielvorgabe des Herstellers entfernt. Nur sehr wenige Patienten wiesen größere
Abweichungen auf. (siehe Tab. 11)
38
Tabelle 11: postoperative Vorderkammertiefe
Anzahl [n]
Vorderkammertiefe [mm]
30
Median
Quartile
4,94
4,86/5,04
Minimum/Maximum
4,36/5,44
4.2.2 Funktionelle Ergebnisse
Entsprechend der durch die Entfernung der trüben Linse zurückgewonnenen
unbehinderten Sehkraft zeigte sich bei allen Patienten postoperativ eine erhebliche
Verbesserung des Visus.
Der Median für den unkorrigierten Visus lag bei 18,5 nach DIN 58224 (ungefähr einer
Sehschärfe von 0,63 entsprechend) und
für den bestmöglich korrigierten Visus
bei 20 (entsprechend einer Sehschärfe
von 1) (siehe Abb. 24 und Tab. 12). Der
vergleichsweise niedrige unkorrigierte
Visus lässt sich dadurch erklären, dass
fast alle Patienten postoperativ myop
waren.
Abbildung 24: postoperativer Visus
Tabelle 12: postoperativer Visus
Anzahl [n]
Visus s.c.
30
Visus c.c.
30
Median
Quartile
18,5
18/20
20
19/20
Minimum/Maximum
13/20
16/22
39
Wie oben beschrieben lag die angestrebte, mittels SRK/T-Formel mit einer A-Konstante
von 118,0 berechnete, Zielrefraktion im Median bei -0,7 dpt. Die tatsächlichen
postoperativen Refraktionsergebnisse
wichen leicht davon ab, so dass der
Median der Refraktion postoperativ
bei
-0,375 dpt
lag
mit
einem
Minimum von -3,50 dpt und einem
Maximum von 0,50 dpt (siehe Abb.
25).
Damit betrug die Abweichung von der
Zielrefraktion im Median 0,252 dpt
mit Extremwerten von 1,01 dpt als
Abbildung 25: Refraktive Ergebnisse
Maximum und -0,94 dpt als Minimum (siehe Tab. 13). Diese Abweichungen sind
allerdings so gering, dass ihnen keine klinische Relevanz zukommt.
Tabelle 13: postoperative Fehlsichtigkeit und Abweichung von Zielrefraktion
Anzahl [n]
postoperative Fehlsichtigkeit
(sphärisches Äquivalent) [dpt]
30
Abweichung von der
Zielrefraktion (sphärisches
Äquivalent) [dpt]
30
Median
Quartile
-0,375
-0,75/-0,22
0,252
0,05/0,40
Minimum/Maximum
-3,50/0,50
-0,94/1,01
40
4.2.3 Sphärische Aberrationen
Im
Gegensatz
zur
präoperativ
beobachteten großen Streuung der
sphärischen Aberrationen lagen die
Werte postoperativ sehr eng beieinander. Auch bei den postoperativen
Messungen
konnte
bei
einem
Patienten
keine
ausreichende
Mydriasis erreicht werden, so dass
dieser
aus
der
Auswertung
ausgeschlossen werden musste. Der
Abbildung 26: postoperative sphärische
Aberrationen
Median für die Pupillendurchmesser lag bei diesen Messungen bei 5,57 mm.
Der Median der sphärischen Aberrationen lag postoperativ für 5 mm bei 0,356 µm, für
4 mm bei 0,145 µm und für 3 mm bei 0,015 µm (siehe Abb. 26 und Tab. 14).
Tabelle 14: postoperative sphärische Aberrationen
Anzahl [n]
Pupillendurchmesser [mm]
30
Z(4,0) bei 5mm [µm]
29
Z(4,0) bei 4mm [µm]
29
Z(4,0) bei 3mm [µm]
29
Median
Quartile
5,57
5,44/5,80
0,356
0,316/0,417
0,145
0,108/0,175
0,015
-0,009/0,041
Minimum/Maximum
2,92/6,04
0,082/0,614
-0,022/0,276
-0,138/0,075
41
4.2.4 Zusammenhänge postoperativer Größen
Abweichungen von der Zielrefraktion
In Bezug auf die Abweichungen der postoperativen refraktiven Ergebnisse der Patienten
im Vergleich zur Zielrefraktion konnte zu keiner der untersuchten Größen ein
signifikanter Zusammenhang gezeigt werden.
Für die Korrelation der Zielrefraktion mit der Abweichung davon galt r=0,253 mit
p=0,177 und für die Korrelation der Achslänge mit der Abweichung von der
Zielrefraktion r=0,205 mit p=0,276 (siehe Abb. 27 und Abb. 28).
Abbildung 27: Korrelation: Achslänge zu
Abweichung von Zielrefraktion
Abbildung 28: Korrelation: Zielrefraktion zu
Abweichung von Zielrefraktion
Alle weiteren Zusammenhänge waren
ebenso wenig signifikant, so galt für
die Korrelation der IOL-Brechkraft
mit
der
Abweichung
von
der
Zielrefraktion r=0,178 mit p=0,348,
für die Korrelation der postoperativen
Vorderkammertiefe
weichung
von
der
mit
der
Ab-
Zielrefraktion
Abbildung 29: Korrelation: IOL-Stärke zu
Abweichung von Zielrefraktion
r=0,042 mit p=0,824.
42
Ebenso wenig korreliert zeigte sich der Zusammenhang zwischen dem senkrechten
Hornhauthauptschnittradius und der Abweichung von der Zielrefraktion, hier galt
r=0,072 mit p=0,704. (siehe Abb. 29, Abb. 30 und Abb. 31)
Abbildung 30: Korrelation: Vorderkammer-tiefe
zu Abweichung von Zielrefraktion
Abbildung 31: Korrelation: Hornhauthauptschnitt zu Abweichung von Zielrefraktion
Sphärische Aberrationen
Da das besondere Augenmerk der vorliegenden Arbeit vor allem auf der Suche nach
Korrelationen zu den postoperativen sphärischen Aberrationen lag, wurden diese mittels
linearer Regressionen mit allen in Frage kommenden Einflussfaktoren verglichen.
Dabei zeigten sich keine signifikanten Korrelationen außer mit den Radien der
Hornhauthauptschnitte.
Für den Zusammenhang der sphärischen Aberrationen mit der postoperativen
Vorderkammertiefe betrug der Korrelationskoeffizient 0,232 bei einem p-Wert von
0,226, für die Korrelation der Achslänge des Auges mit der Höhe der postoperativen
sphärischen Aberrationen lag r bei 0,051 mit einem p-Wert von 0,791 (siehe Abb. 32
und Abb. 33).
43
Abbildung 32: Korrelation: Vorderkammer-tiefe
zu sphärischen Aberrationen
Abbildung 33: Korrelation: Achslänge zu
sphärischen Aberrationen
Ebenso wenig konnte eine Korrelation der Höhe der sphärischen Aberrationen mit der
Brechkraft der gewählten IOL gezeigt werden, hier betrug r 0,151 mit einem p-Wert von
0,434 (siehe Abb. 34).
Im Gegensatz dazu zeigte sich ein
relativ
enger
und
signifikanter
Zusammenhang zwischen den Radien
der Hornhauthauptschnitte und der
Höhe der postoperativen sphärischen
Aberrationen, wobei der senkrechte
Hauptschnitt
noch
etwas
enger
korrelierte als der horizontale. Diese
Korrelation lag sowohl bei fünf als
auch bei vier Millimetern Pupillen-
Abbildung 34: Korrelation: IOL-Stärke zu
sphärischen Aberrationen
durchmesser vor, wohingegen eine signifikante Korrelation bei 3 mm Pupillendurchmesser nicht mehr vorhanden war.
44
Für den Zusammenhang zwischen
horizontalem
und
der
Hornhauthauptschnitt
Höhe
der
sphärischen
Aberrationen bei 5 mm Pupillendurchmesser
ergab
sich
eine
Korrelation mit r=0,404 und p=0,030,
die somit als signifikant gelten kann
(siehe Abb. 35).
Abbildung 35: Korrelation: Horizontaler
Hornhauthauptschnitt zu sphärischen Aberrationen
Die engsten Zusammenhänge zeigten sich zwischen der Höhe der sphärischen
Aberrationen und dem senkrechten Hornhauthauptschnitt. Dabei war die Korrelation je
nach betrachtetem virtuellem Pupillendurchmesser unterschiedlich eng und signifikant.
Alle Korrelationen zeigten, dass bei
kleineren Hornhauthauptschnittradien
vom Betrag her größere, das heißt
negativere, sphärische Aberrationen
gemessen
betrachteten
wurden.
Bei
größeren
Pupillendurchmessern
waren die Korrelationen sowohl enger
als auch deutlicher signifikant.
Abbildung 36: Korrelation: Senkrechter
Hornhauthauptschnitt zu sphärischen Aberrationen
Wie schon für den Zusammenhang zwischen dem waagrechten Hornhauthauptschnitt
und
der
Höhe
der
sphärischen
Aberrationen
bei
5 mm
betrachtetem
Pupillendurchmesser, konnte auch für den senkrechten Hornhauthauptschnitt eine
signifikante Korrelation mit einem Korrelationskoeffizienten von r=0,515 und p=0,004
gezeigt werden (siehe Abb. 36).
45
Für 4 mm betrachtetem Pupillendurchmesser war die Korrelation fast ebenso eng und
signifikant. Hier lag r bei 0,470 mit einem p-Wert von p=0,010. (siehe Abb. 37)
Im Gegensatz dazu war bei einem betrachteten Pupillendurchmesser von 3 mm bereits
keine ausreichende Signifikanz mehr zu zeigen. Hier lag der Korrelationskoeffizient bei
0,344 mit p=0,067 (siehe Abb. 38).
Abbildung 37: Korrelation: Senkrechter
Hornhauthauptschnitt zu sphärischen
Aberrationen
Abbildung 38: Korrelation: Senkrechter
Hornhauthauptschnitt zu sphärischen
Aberrationen
46
5 Diskussion
Im Sinne einer für den Patienten bestmöglichen optischen Rehabilitation nach
erfolgreicher Kataraktoperation sind mehrere Faktoren von entscheidender Relevanz.
Das sicherlich wichtigste Ziel ist die Wiederherstellung einer optimalen Sehschärfe, um
den alltäglichen Anforderungen gerecht zu werden. Dieses Ziel konnte bereits früh
erreicht werden, und die Ergebnisse herkömmlicher sphärischer Linsen unterscheiden
sich in in Bezug auf diese Fragestellung in keinster Weise von den Ergebnissen neuerer
Generationen von Linsen.
Auch die in der vorliegenden Arbeit untersuchte Linse zeigte exzellente funktionelle
Ergebnisse. Erreichten die Patienten präoperativ im Median lediglich eine bestmöglich
korrigierte Sehschärfe von 0,5, konnten sie nach der Entfernung der Katarakt und
Implantation der Linse im Median einen korrigierten Visus von 1,0 erreichen, ein
Patient erreichte sogar eine Sehschärfe darüber.
Für die refraktiven Ergebnisse kann gesagt werden, dass, trotz einer Abweichung von
im Median 0,252 dpt von der Zielrefraktion, die Berechnungen ausreichend exakt waren
und keine statistisch signifikante Fehlerquelle gefunden werden konnte. Insbesondere
war die Abweichung von der Zielrefraktion nicht mit der postoperativen
Vorderkammertiefe korreliert, die bis auf wenige Ausnahmen sehr genau mit der vom
Hersteller angegebenen Zielvorderkammertiefe übereinstimmte.
Diese Abweichungen von der Zielrefraktion stellen allerdings keine nennenswerte
Beeinträchtigung für den Patienten dar, da die postoperative Fehlsichtigkeit in der
Praxis durch das Tragen einer Brille einfach kompensiert werden kann. In den meisten
Fällen wird ohnehin eine leichte postoperative Myopie geplant, für die der Patient
postoperativ eine Brille benötigt.
47
Trotz der nach einer Kataraktoperation wiederhergestellten Sehfähigkeit zeigte sich im
Laufe der Zeit, dass Patienten, die mit herkömmlichen sphärischen Linsen versorgt
worden
waren,
vermehrt
über
Blendungserscheinungen
und
herabgesetzte
Kontrastempfindlichkeit bei schwachen Lichtverhältnissen klagten. (Casprini et al.,
2005)
Durch die Entwicklung asphärischer Linsen konnten diese Probleme zum Teil bereits
mit gutem Erfolg beseitigt werden (Ohtani et al., 2009). Auch für die in der
vorliegenden Arbeit untersuchte Linse konnten bereits andere Studien in Bezug auf die
Blendungsproblematik exzellente Ergebnisse zeigen. So wurde in einer großen Studie
gezeigt, dass Patienten, die mit der hier untersuchten Linse versorgt wurden, signifikant
weniger über Blendungserscheinungen klagten als Patienten bei denen eine
herkömmliche sphärische IOL implantiert worden war (Radford et al., 2007). Dies ist
allerdings nur bedingt im Zusammenhang mit den sphärischen Aberrationen zu sehen,
da hierfür nicht nur die optischen Eigenschaften der Linse verantwortlich sind, sondern
auch Materialeigenschaften eine Rolle spielen. (Tester et al., 2000)
Allerdings warf die Entwicklung asphärischer Linsen, die die sphärischen Aberrationen
der Hornhaut ausgleichen sollten, ein neues Problem auf. Patienten mit stark vom
Durchschnitt abweichenden Hornhäuten erfuhren durch die Implantation einer
asphärischen Linse mehr Nach- als Vorteile, da bei der Entwicklung der Linsen ein auf
Durchschnittswerten
eines
bestimmten
Patientenkollektives
basierendes
Hornhautmodell gewählt wurde. (Holladay et al., 2002, Piers et al., 2004, Atchison,
1991)
Die in der vorliegenden Arbeit untersuchte Linse verfolgt also ein anderes Prinzip im
Umgang mit den sphärischen Aberrationen. Sie belässt den kornealen Anteil der
sphärischen Aberration unkorrigiert, und beschränkt sich darauf, im Gegensatz zu den
herkömmlichen sphärischen Linsen, keine neuen Aberrationen hinzuzufügen. Dies
könnte sich auch insofern als sinnvoll erweisen, als gezeigt werden konnte, dass
optische Aberrationen nur am Ort ihres Entstehens sinnvoll korrigiert werden können.
So werden dem Gesamtsystem des Auges durch eine Korrektur der kornealen
sphärischen Aberrationen mittels einer implantierbaren Linse andere neue Aberrationen
hinzugefügt. (Preußner, 2004)
48
Es sollte also in der vorliegenden Arbeit gezeigt werden, dass die vorliegende Linse
tatsächlich vom Patientenprofil unabhängig den kornealen Anteil der sphärischen
Aberrationen belässt und keine zusätzlichen sphärischen Aberrationen induziert. Hierzu
sollten die sphärischen Aberrationen auf statistische Zusammenhänge mit der
Morphologie des Auges untersucht werden.
Um eine zuverlässige Aussage zu ermöglichen, müssen zunächst die präoperativ
ermittelten Daten bewertet werden.
Für alle ermittelten morphologischen Größen zeigt sich eine gute Übereinstimmung des
Medians mit in der Literatur angegebenen Werten. Sowohl für die Achslänge als auch
für die präoperative Vorderkammertiefe wurden einige wenige Extremwerte gemessen,
denen allerdings insofern keine gesonderte Aufmerksamkeit zukommt, als die
Achslänge bei der Betrachtung der sphärischen Aberrationen keinen eigenen
Einflussfaktor
darstellt,
sondern
vielmehr
über
die
in
4.1.5
dargestellten
Zusammenhänge indirekt zum Tragen kommt. Die Extremwerte der präoperativen
Vorderkammertiefe finden nur insofern Eingang in die Bewertung, als Patienten mit
einer großen präoperativen Vorderkammertiefe auch postoperativ meist eine große
Vorderkammertiefe besaßen.
Die Höhe der präoperativen sphärischen Aberrationen selbst zeigte erwartungsgemäß
eine hohe Streuung, was vor allem durch die unterschiedlichen Ausprägung der Katarakt
erklärt werden kann (Lee et al. 2008).
Für die Radien der Hornhauthauptschnitte konnte ebenso eine gute Übereinstimmung
der Mediane mit Literaturwerten gezeigt werden. In der Literatur wird als mittlerer
Hornhautradius 7,72 ± 0,27 mm angegeben, was sich sehr gut mit dem Median des
senkrechten Hornhauthauptschnittes deckt, der hier bei 7,80 ± 0,13 mm lag. (Kiely et
al., 1982) Diese Messungen wurden lediglich präoperativ vorgenommen, können aber
auch für die postoperative Situation als gültig angesehen werden, da die heutzutage
verwendete Operationstechnik, keine größeren Veränderungen der Hornhaut verursacht.
(Merriam et al., 2003, Guirao et al., 2004) Auch die in 4.1.5 gezeigten Zusammenhänge
zwischen Achslänge, Vorderkammertiefe und Hornhauthauptschnittradien decken sich
mit den Angaben in der Literatur. (Llorente et al., 2004)
49
Im Folgenden werden die Radien der Hornhauthauptschnitte als Maß der durch die
Hornhaut induzierten sphärischen Aberrationen angesehen. Es kann angenommen
werden, dass eine Hornhaut mit größerem Hauptschnittradius zum Randbereich hin
flacher ausläuft als eine Hornhaut mit kleinerem Hauptschnittradius. Da die Höhe der
sphärische Aberrationen maßgeblich von der Steilheit im Randbereich eines optischen
Elementes
bestimmt
wird,
kann
der
Zusammenhang
zwischen
Hornhauthauptschnittradien und kornealen sphärischen Aberrationen als gültig
angesehen werden. Ähnliches lässt sich ebenfalls in der Literatur finden. (Gatinel et al.,
2002)
Betrachtet man nun die sphärischen Aberrationen zeigt sich deutlich, dass die
untersuchte IOL, im Gegensatz zu anderen Linsen, den Anteil der durch die Hornhaut
induzierten sphärischen Aberrationen in keinster Weise korrigiert. Für korrigierende
asphärische Linsen konnte am Beispiel der Tecnis Z9000 gezeigt werden, dass für dem
Durchschnitt entsprechenden Augen die sphärischen Aberrationen fast eliminiert werden
können (Mester et al., 2003). Herkömmliche sphärische IOL hingegen gleichen die
sphärischen Aberrationen nicht aus, so dass postoperativ im Median Werte um die
0,25 μm für 4 mm Pupillendurchmesser und 0,37 μm für 6 mm Pupillendurchmesser
gemessen wurden (Padmanabhan et al., 2006, Rocha et al., 2006). In der vorliegenden
Arbeit konnten für die untersuchte Linse etwas niedrigere Werte gemessen werden, vor
allem für 4mm Pupillendurchmesser wird der Unterschied deutlich. So beträgt die Höhe
der sphärischen Aberrationen hier im Median mit 0,142 μm und somit lediglich knapp
60% im Vergleich mit einer sphärischen Linse.
Besonders hervorgehoben werden soll aber eine andere Auffälligkeit der vorliegenden
Arbeit. Während sowohl bei herkömmlichen sphärischen Linsen als auch bei
korrigierenden asphärischen Linsen die Höhe der sphärischen Aberrationen in großem
Maße von der Brechkraft der implantierten Linse abhängt, zeigte sich dieser
Zusammenhang für die hier untersuchte Linse nicht (Rocha et al., 2006). In der
vorliegenden Arbeit zeigte sich die Höhe der sphärischen Aberrationen als allein von
den Radien der Hornhauthauptschnitte abhängig. Zwar sind die Radien der
Hornhauthauptschnitte mit der Achslänge des Auges und diese wiederum mit der Stärke
50
der implantierten Linse korreliert, doch zeigten sich wie bereits beschrieben lediglich
die oben genannten Korrelationen als signifikant.
Daraus kann geschlossen werden, dass die postoperative Höhe der sphärischen
Aberrationen nach Implantation einer B&L Akreos Adapt einzig von der Höhe der
durch die Hornhaut induzierten sphärischen Aberrationen abhängt. Dies stellt einen
wesentlichen Vorteil gegenüber anderen Linsen dar, da so auch bei Patienten mit vom
Durchschnitt abweichenden Hornhäuten ein relativ gutes Ergebnis erzielt werden kann.
Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass die durch die Linse induzierten Aberrationen
minimiert sind, und somit eine weitere Interaktion zwischen Aberrationen der Linse und
Aberrationen der Hornhaut vermieden werden kann. So konnte beispielsweise gezeigt
werden, dass insbesondere die sphärischen Aberrationen im Zusammenspiel mit anderen
Aberrationen einen erheblichen verschlechternden Einfluss auf die Sehschärfe nehmen
können. (Applegate et al., 2003)
Die genauen Zusammenhänge zwischen Aberrationen höherer Ordnung und dem
funktionellen Sehen sind noch nicht bis ins letzte Detail eindeutig geklärt. Man kann
jedoch voraussetzen, dass eine höhere optische Qualität zu einer besseren Abbildung auf
der Retina und somit zu einer besseren Sehleistung führt. Während die sphärischen
Aberrationen der jugendlichen Linse fast vollständig durch die sphärischen
Aberrationen der Hornhaut kompensiert werden, ändern sich die sphärischen
Aberrationen der Linse im Alter, wodurch diese nicht mehr durch die Kornea
ausgeglichen werden können. Ebenso nimmt die Kontrastempfindlichkeit im Alter ab,
so dass man hieraus einen Zusammenhang ableitete. (McLellan et al., 2001)
Da sich jedoch in optischen Systemen stets alle Aberrationen überlagern, kann man
annehmen, dass die alleinige Betrachtung der sphärischen Aberrationen nicht ausreicht.
Vielmehr müssten in weiteren Arbeiten, wie oben bereits angesprochen, sämtliche
Aberrationen und deren Interaktionen betrachtet werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der von der in der vorliegenden Arbeit
untersuchten Linse verfolgte Ansatz eine sinnvolle Alternative zu den korrigierenden
51
asphärischen Linsen darstellt. Durch eine Minimierung der durch die Linse induzierten
Aberrationen können Über- bzw. Unterkorrekturen sphärischer Aberrationen bei
Patienten mit vom Durchschnitt abweichenden Hornhäuten vermieden werden. Ein
weiterer Vorteil besteht in der, im Gegensatz zu Linsen mit korrigierenden sphärischen
Aberrationen, weitestgehenden Unempfindlichkeit gegen Dezentrierung und einer
gewissen Tiefenschärfe durch Belassen der kornealen sphärischen Aberrationen. Hinzu
kommt, dass Aberrationen am besten an der Stelle des Entstehens korrigiert werden
können, da sonst neue Aberrationen induziert werden. Es könnte sich also als sinnvoll
erweisen, möglichst aberrationsfreie Linsen herzustellen und eventuelle korneale
Aberrationen an der Hornhaut selbst zu korrigieren, wofür heute bereits die Möglichkeit
besteht (Awwad, McCulley, 2006).
5.1 Kritische Würdigung
Abschließend muss die Frage gestellt werden, welche Nachteile durch die Implantation
einer B&L Adapt AO entstehen.
Prinzipiell zeigten sich in der vorliegenden Arbeit und im Vergleich mit der Literatur
keine wesentlichen Nachteile für die Patienten. Hinsichtlich der Vorteile im Vergleich zu
einer herkömmlichen sphärischen Linse, oder einer korrigierenden asphärischen Linse,
legt die vorliegende Arbeit zwar tendenziell eine Überlegenheit nahe, diese sollte jedoch
durch weitere Studien überprüft werden, da in der vorliegenden Arbeit die Zahl der
eingeschlossenen Patienten relativ gering war und die Ergebnisse daher lediglich als
Tendenz zu werten sind. Ebenso sollte bei weiteren Studien das Augenmerk auch auf
andere Aberrationen höherer Ordnung gerichtet werden, da die funktionelle Sehleistung,
wenn auch durch die sphärischen Aberrationen wohl mit am wesentlichsten, auch von
anderen Aberrationen beeinflusst werden kann.
52
Ein
weiterer
Kritikpunkt
ist,
dass
in
der
vorliegenden
Arbeit
die
Hornhauthauptschnittradien als Maß für den kornealen Beitrag der sphärischen
Aberrationen betrachtet wurden, was sicherlich lediglich als Näherung zutrifft. Ebenso
war die Zahl der Patienten mit deutlich außerhalb des Durchschnitts liegenden
Messwerten hinsichtlich der bewerteten Parameter zu klein, um dazu eine deutliche
Aussage treffen zu können.
Ein weiterer, wenn auch aus medizinischer Sicht untergeordneter Punkt, der diskutiert
werden sollte, sind die Kosten der Linse, deren Preis zum Zeitpunkt der Untersuchung
in etwa das Dreifache des Preises einer herkömmlichen Linse betrug, so dass eine
Implantation nur bei solchen Patienten in Betracht zu ziehen ist, die dadurch eine
relevant bessere Sehleistung zu erwarten haben.
Zuletzt soll erwähnt werden, dass die untersuchte Linse einen interessanten Weg in der
aktuellen Debatte um individuell angepasste Linsen aufzeigen könnte. Statt der
aufwendigen Fertigung individueller Linsen, oder z.B. der nachträglichen Anpassung
einer lichtempfindlichen Linse per Beleuchtung, stellt die Fertigung möglichst absolut
aberrationsfreier Linsen und der nachträglichen Korrektur kornealer Aberrationen an der
Kornea selbst möglicherweise eine gute Alternative dar.
53
6 Zusammenfassung
Die Suche nach einer für möglichst viele Patienten optimalen Intraokularlinse hat mit
der Entwicklung nicht-korrigierend asphärischer Linsen eine neue interessante Richtung
eingeschlagen.
Bereits seit längerer Zeit ist bekannt, dass sich der im Laufe des Lebens zunehmende
Betrag sphärischer Aberrationen verschlechternd auf das Sehen auswirken kann.
Seitdem gewinnen die optischen Aberrationen höherer Ordnung zunehmend an
Beachtung. Die bisherigen Entwicklungen zielten vor allem darauf ab mit der
implantierten Linse die kornealen sphärischen Aberrationen zu korrigieren, was trotz
der offensichtlichen Vorteile auch einige Nachteile birgt.
Ziel der vorliegenden Untersuchung war es zu überprüfen ob durch ein nichtkorrigierend
asphärisches
Design
tatsächlich
keine
zusätzlichen
sphärischen
Aberrationen induziert werden und Zusammenhänge zwischen morphologischen
Größen und der postoperativen Höhe der sphärischen Aberrationen zu überprüfen.
Dabei zeigte sich, dass bei Implantation einer nicht-korrigierend asphärischen Linse,
wie der untersuchten, die Höhe der postoperativen sphärischen Aberrationen stark
negativ mit den Hornhauthauptschnittradien korreliert ist, während für alle anderen
Parameter kein Zusammenhang existiert.
Im Gegensatz zu korrigierenden asphärischen Linsen, belassen aberrationsfreie nichtkorrigierend asphärische Linsen den kornealen Anteil der sphärischen Aberrationen
unverändert und induzieren keine zusätzlichen Aberrationen. Dies gewährt ein
weitestgehend vom Patient unabhängig gleich bleibendes Ergebnis, eine höhere
Toleranz gegen Verkippungen und eine relativ gute Pseudoakkommodation.
54
7 Literaturverzeichnis
Altmann, G. E., Nichamin, L. D., Lane, S. S., Pepose, J. S. (2005). Optical performance
of 3 intraocular lens designs in the presence of decentration. J Cataract Refract Surg.
31(3), 574-585
Applegate, R. A. (2000). Limits to vision: can we do better than nature? J Refract Surg.
16(5), 547-551
Applegate, R. A., Marsack, J. D., Ramos, R., Sarver, E. J. (2003). Interaction between
aberrations to improve or reduce visual performance. J Cataract Refract Surg. 29(8),
1487-1495
Atchison, D. A. (1991). Design of aspheric intraocular lenses. Ophthalmic Physiol Opt.
11(2), 137-146
Awwad, S. T., McCulley, J. P. (2006). Wavefront-guided LASIK: recent developments
and results. Int Ophthalmol Clin. 46(3), 27-38
Casprini, F., Balestrazzi, A., Tosi, G. M., Miracco, F., Martone, G., Cevenini, G.,
Caporossi, A. (2005). Glare disability and spherical aberration with five foldable
intraocular lenses: a prospective randomized study. Acta Ophthalmol Scand. 83(1), 2025
Dick, H. B., Kaiser, S. (2002). Dynamische Aberrometrie während der Akkommodation
phaker Augen sowie Augen mit potenziell akkommodativer Intraokularlinse.
Ophthalmologe. 99(11), 825-834
Drenckhahn, D., Rager, G. (2004). Visuelles System.
In Benninghoff, A., Drenckhahn, D. (Hrsg.) Anatomie Band 2
Urban & Fischer Verlag, München, 680-683
55
Feugère, M., Künzel, E., Weisser, U. (1985). Die Starnadeln von Montbellet (Saône-etLoire). Sonderdruck aus: Jahrbuch des Römisch-Germanischen Zentralmuseums (32.
Jahrgang)
Gatinel, D., Haouat, M., Hoang-Xuan, T. (2002). Étude des paramètres permettant la
description mathématique de l’asphéricite cornéenne. J Fr Ophtalmol. 25(1), 81-90
Gerthsen, C. (2006). Geometrische Optik.
In Gerthsen. C., Meschede, D. (Hrsg.) Gerthsen Physik
Springer Verlag, Berlin, 483-513
Goyal, R., North, R. V., Morgan, J. E. (2003). Comparison of laser interferometry and
ultrasound A-scan in the measurement of axial length. Acta Ophthalmol Scand. 81(4),
331-335
Grehn, F. (2006). Linse
In Grehn, F. Augenheilkunde
Springer Verlag, Heidelberg, 158-180
Großkopf, U., Wagner, R., Jacobi, F. K., Krzizok, T. (1998). Dämmerungssehvermögen
und
Blendempfindlichkeit
bei
monofokaler
und
multifokaler
Pseudophakie.
Ophthalmologe. 95(6), 432-437
Guirao, A., Tejedor, J., Artal, P. (2004). Corneal aberrations before and after smallincision cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 45(12), 4312-4319
Henning, A. (1994). Zum Paradigmenwechsel bei der operativen Starbehandlung um
1750.
In Tost, M. (Hrsg.) Vom Augendienst zur modernen Ophthalmologie, Symposium an der
Augenklinik der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Julius Hirschberg
Gesellschaft
56
Hitzenberger, C. K., Drexler, W., Dolezal, C., Skorpik, F., Juchem, M., Fercher, A. F.,
Gnad, H. D. (1993). Measurement of the axial length of cataract eyes by laser Doppler
interferometry.Invest Ophthalmol Vis Sci. 34(6), 1886-1893
Holladay, J. T., Piers, P. A., Koranyi, G., van der Mooren, M., Norrby, N. E. (2002). A
new intraocular lens design to reduce spherical aberration of pseudophakic eyes. J
Refract Surg. 18(6), 683-691
Johns, C. H. W. (1904). Code of Hammurabi. (Zugriff vom 11.05.2007)
http://www.commonlaw.com/Hammurabi.html
Kiely, P. M., Smith, G., Carney, L. G. (1982). The mean shape of the human cornea. Opt
Acta. 29(8), 1027-1040
Kohnen, T. (2005). Laserchirurgie zur Refraktionsänderung.
In Kampik, A. (Hrsg.) Augenärztliche Rehabilitation
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 10-24
Kohnen, T., Klaproth, O. K. (2008). Asphärische Intraokularlinsen. Ophthalmologe
105(3), 234-240
Konstantopoulos, A., Hossain, P., Anderson, D. F. (2007). Recent advances in
ophthalmic anterior segment imaging: a new era for ophthalmic diagnosis? Br J
Ophthalmol. 91(4), 551-557
Lee, J., Kim, M. J., Tchah, H. (2008). Higher-order aberrations induced by nuclear
cataract. J Cataract Refract Surg. 34(12), 2104–2109
Llorente, L., Barbero, S., Cano, D., Dorronsoro, C., Marcos, S. (2004). Myopic versus
hyperopic eyes: axial length, corneal shape and optical aberrations. J Vis. 4(4), 288-298
57
Maeda, N. (2009). Clinical applications of wavefront aberrometry – a review. Clin
Experiment Ophthalmol. 37(1), 118-129
McLellan, J. S., Marcos, S., Burns, S. A. (2001). Age-related changes in monochromatic
wave aberrations of the human eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 42(6), 1390-1395
Merriam, J. C., Zheng, L., Merriam, J. E., Zaider, M., Lindström, B. (2003). The effect
of incisions for cataract on corneal curvature. Ophthalmology. 110(9), 1807-1813
Mester U, Dillinger P, Anterist N. (2003). Impact of a modified optic design on visual
function: clinical comparative study. J Cataract Refract Surg. 29(4), 652-660
Montés-Micó, R., Ferrer-Blasco, T., Cerviño, A. (2009). Analysis of the possible
benefits of aspheric intraocular lenses: Review of the literature. J Cataract Refract Surg.
35(1), 172-181
Mrochen, M., Iseli, H. P., Kaemmerer, M., Mierdel, P., Krinke, H. E., Seiler, T. (2004).
Relevance of wavefront aberrations of the human eye in corneal laser surgery. Med
Laser Appl. 19(3), 126-135
Nio, Y. K., Jansonius, N. M., Fidler, V., Geraghty, E., Norrby, S., Kooijman, A. C.
(2002). Spherical and irregular aberrations are important for the optimal performance of
the human eye. Ophthalmic Physiol Opt. 22(2), 103-112
Ober, S., Reuscher, A., Scharrer, A., Wenzel, M. (2005). Zum derzeitigen Stand der
Katarakt- und refraktiven Chirurgie. Ophthalmo-Chirurgie 17, 311-316
Ohtani, S., Miyata, K., Samejima, T., Honbou, M., Oshika, T. (2009). Intraindividual
comparison of aspherical and spherical intraocular lenses of same material and platform.
Ophthalmology. 116(5), 896-901
Padmanabhan, P., Yoon, G., Porter, J., Rao, S. K., Roy, J., Choudhury, M. (2006).
Wavefront aberrations in eyes with Acrysof monofocal intraocular lenses. J Refract
Surg. 22(3), 237-242
58
Piers, P. A., Norrby, N. E., Mester, U. (2004). Eye models for the prediction of contrast
vision in patients with new intraocular lens design. Opt Lett. 29(7), 733-735
Preußner, P. R. (2004). Die Anwendbarkeit der Wellenfrontkorrektur in der
Augenheilkunde. Klin Monatsbl Augenheilkd. 221(6), 456-463
Radford, S. W., Carlsson, A. M., Barrett, G. D. (2007). Comparison of pseudophakic
dysphotopsia with Akreos Adapt and SN60-AT intraocular lenses. J Cataract Refract
Surg. 33(1), 88-93
Resnikoff, S., Pascolini, D., Etya'ale, D., Kocur, I., Pararajasegaram, R., Pokharel, G. P.,
Mariotti, S. P. (2004). Global data on visual impairment in the year 2002. Bulletin of the
WHO 82(11), 844-851
Rocha, K. M., Soriano, E. S., Chalita, M. R., Yamada, A. C., Bottós, K., Bottós, J.,
Morimoto, L., Nosé, W. (2006). Wavefront analysis and contrast sensitivity of aspheric
and spherical intraocular lenses: a randomized prospective study. Am J Ophthalmol.
142(5), 750-756
Seiler, T.,
Mrochen,
M.
(2003).
Wellenfrontanalyse
(Aberrometrie)
in
der
physiologischen Optik.
In Kampik, A. (Hrsg.) Augenärztliche Diagnostik
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 55-62
Tester, R., Pace, N. L., Samore, M., Olson, R. J.. (2000) Dysphotopsia in phakic and
pseudophakic patients: incidence and relation to intraocular lens type. J Cataract Refract
Surg. 26(6), 810-816
Verkman, A. S., Ruiz-Ederra, J., Levin, M. H. (2008). Functions of aquaporins in the
eye. Prog Retin Eye Res. 27, 420-433
Vogel, A., Dick, H. B., Krummenauer, F. (2001). Reproducibility of optical biometry
using partial coherence interferometry. J Cataract Refract Surg. 27(12), 1961-1968
59
Wang, L., Dai, E., Koch, D. D., Nathoo, A. (2003). Optical aberrations of the human
anterior cornea. J Cataract Refract Surg. 29(8), 1514-1521
Yang, Y., Wu, F. (2007). Technical note: Comparison of the wavefront aberrations
between natural and pharmacological pupil dilations. Ophthalmic Physiol Opt. 27(2),
220-223
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Danksagung
An allererster Stelle gilt mein besonderer Dank Herrn Professor Dr. Burkhard
Dick für die Überlassung des Themas, die zahlreichen Ideen, die stets gute und
zuverlässige Betreuung und das entgegengebrachte Vertrauen.
Ebenso danke ich Frau Sabine Buchner für die besondere Unterstützung bei der
Einführung in die apparativen Messverfahren und die zuverlässige Beratung bei
fachlichen Fragen aller Art.
Vielen Dank auch an alle Mitarbeiter und Ärzte der Universitäts-Augenklinik
Mainz, die sich immer Zeit für meine Fragen genommen haben und mich in jeder
Hinsicht unterstützten.
Desweiteren möchte ich Herrn Professor Dr. Manfred Berres und Frau Dipl.-Stat.
Renate Klaaßen-Mielke für die gute Beratung und Hilfe hinsichtlich der
statistischen Auswertung danken.
Weiterhin gilt mein herzlichster Dank meinen Eltern, die mir dieses Studium
ermöglichen und mir stets jede mögliche Unterstützung zukommen lassen, sowie
Sarah Dörr für ihre liebevolle fortwährende moralische Unterstützung und
Motivation.
Ferner möchte ich besonders meinem Kommilitonen Georg Dultz danken für die
stets konstruktive Kritik, das Korrekturlesen und kleinen Hilfen aller Art, auf die
ich mich stets verlassen konnte.
Ebenso möchte ich allen danken, die mich stets auf ihre Art unterstützt und
motiviert haben und deren Aufzählung hier den Rahmen sprengen würde.
Lebenslauf
Persönliche Daten
Name
Pinto dos Santos
Vorname
Daniel
Geburtsdatum
02.05.1984
Geburtsort
Frankfurt a.M.
Nationalität
portugiesisch
Schulbildung
1990 – 1994
Robert-Blum-Schule, Grundschule, Frankfurt a.M.
1994 – 2000
Helene-Lange-Schule, Gymnasium, Frankfurt a.M.
2000 – 2003
Friedrich-Dessauer-Gymnasium, Frankfurt a.M.
Abitur: Gesamtnote 1,2
Studium
seit 10/2003
Studium der Medizin
Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz
09/2005
Physikum: Gesamtnote 2,5
08/2008 – 12/2008
Praktisches Jahr
Wellington School of Medicine, Neuseeland
Chirurgie-Tertial
12/2008 – 07/2009
Praktisches Jahr
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Trier
Wahlfach: Radiologie