Nierenkrankheiten
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08/10/2014 Peter Reismann Hereditäre Tubuläre Störungen ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Autosomal-dominante polyzystische NK Autosomal-rezessive polyzystische NK Tuberöse Sklerose Hippel-Lindau-Syndrom Liddle-Syndrom Bartter-Syndrom Rachitis Renal-tubulare Azidose AS-Transport Störung Tubulointerstitielle Erkrakungen der Nieren - Akute interstitielle Nephritis - Chronische Tubulointerstitielle Erkrankungen Häufigkeit: 1:300-1:1000, alle zehnte Patienten mit Dialysebeginn Monogenetische Erkrankung Synonyme: Zystenniere, adulte Polyzystische Niere Genen: ◦ ADPKD-1 auf Chromosom 16 lokaliziert ◦ ADPKD-2 auf Chromosom 4 lokaliziert Produkte: Eiweiss den Polyzystinkomplex Rolle: zwischen Zell-Zell oder Zell-Matrix Interaktionen Regulation Nieren sind stark vergrössert mit multiplen Zysten, die aus der Nierenoberfläche hervorragen. Die Zysten enthalten eine strohfarbene Flüssigkeit, die hämorrhagisch werden kann. Grösse zwischen Millimeter und Zentimeter, in Medulla und Kortex gleichmässig. Zysten bilden sich, weinn in einem zweiten Schritt eine somatische Mutation in dem normalen Allel der Tubuluszelle entsteht. Autosomal dominante Polyzystische Nierenerkrankungen (ADPKD) Klinisches Bild ◦ Erste Symptomen in 3. oder 4. Lebensjahrzent ◦ Chronische Flankenschmerzen ◦ Akute Schmerzen auf eine Infektionen, eine Obstruktion der Harnwege oder plötzliche Einblutung in eine Zyste ◦ Makro- oder mikrohämaturie ◦ Nykturie ◦ 15-20% Nierenstein ◦ 20-30 % Hypertonie bei Kinder, 75% bei Erwachsene ◦ Fortschreitender Abfall der Nierenfunktion bis zum terminale Nierenversagen Extrarenale Manifestationen ◦ Leberzysten, asymptomatisch ◦ Milz-, Pankreas-, Eierstöckenzysten ◦ Dickdarmdivertikel sind häufig, öfter mit Perforationen Diagnose ◦ Ultraschall-Untersuchung ◦ Über 30, 100% bei der Patienten sind Zysten nachweisbar ◦ Mindestens 3-5 Zysten/Niere für Standarddiagnosekriterium ◦ CT als alternatíve Bildgebung ◦ Genetische Kopelungsanalyse Ultraschall CT MRI Behandlung: ◦ Therapieziel: Verlangsamung der Progression ◦ Minimierung der Syptome ◦ Hypertonie und Infektionen agressiv behandeln ◦ Einzelfälle Zystenpunktions möglich ◦ Dialyze oder Transplantation Seltene Erkrankung, häufigkeit: 1:10-40 000 ERPKD Gen auf Chromosom 6 Variable phänotypischen Verlaufsforme Bei Geburt sind die Nieren vergrössert mit eiener glatten äusseren Oberflache. Die distalen Tubuli und Sammelgänge sind in längliche Zysten mit radialer Anordnung erweitert Kompliziert mit interstitielle Fibrose Klinisches Bild - im ersten Lebensjahr mit bilateralen Abdominalmassen diagnostiziert - Hypertonie und gestörte Harnkonzentrierungsfähigkeit - zur terminalen Niereninsuffizienz führt - US: vergrösserte Niere mit kugelförmige Zysten - Komplikationen sollte agressiv behandelt werden, Nierenfunktion aufrecht zu halten - Dialyse oder Transplantation Multisystemerkrankung ◦ Hautläsionen ◦ gutartigen Tumoren des zentralen Nervensystem ◦ bilaterale Angiomyolipome in der Niere 1/3 autosomal dominant Erbgang, 2/3 spontane Mutationen Autosomal dominante Erbkrankheit ◦ Hämangioblastome der Netzhaut und des zentralen Nervensystem ◦ Phaeochromozytom ◦ bilaterale Nierenzysten ◦ multifokale Nierenzellenkarzinom angeborene Störung zystische Dilatation der inneren medullären und papillären Sammelrohre (1-5 mm Durchmesser) im 3. oder 4. Lebensjahrzehnte Nierensteine, Infektionen, rezidivierende Hämaturie Nephrokalzinose ist häufig i.v. Pyelogramm gibt die Diagnose ◦ lineare Streifenbildung ◦ kleine zystische Kontrastmittel Ansammlungen Hyperaldosteronismus ohne Aldosteronaktion: ◦ Hypertonie ◦ Hypokalämie ◦ metabolischer Alkalose sehr seltene Erbkrankheit Aldosteronspiegel ist nicht messbar Genetisches Defekt des amiloridsensitiven Natriumkanals Erhöhtes Natriumrückresorption im distalen Tubulus Therapie: Amilorid oder Triamteren Merkmale: ◦ sekundäre Hypokalämie bei renalem Kaliumverlust, ◦ metabolische Alkalose ◦ niedrig-normale Blutdruck Klassische Typ: in der Kindheit auftritt, Schwäche und Krämpfe, nephrogene Diabetes insipidus wegen Hypokalämie, Wachstumsverzögerung Gitelman-Variante: tritt im Jugend oder Erwachsenealter auf mit leichteren Verlauf. Typisch sind Müdigkeit und Schwäche durch Hypocalciurie, Hypomagnesiämie mit Hypermagnesiurie Behandlung: Kalium-, Natriumersatz, Indometacin als PGE-Hemmer, Spironolakton. Mutationen in mehreren tubulären renalen Transportproteinen, die Cl--, Na+-, Mg2+-, K+-Kanalen betrift. X-chromosomal genetische Störung, expressiert bei Männer Inaktivierende Mutationen des Typ2-Vasopressinrezeptors verursacht die renale Resistenz gegenüber Vasopressin. Andauernde Polyurie, Deydrierung, hypotoner Harn, Hypernaträmie seit Kleinkindalter, später PolyuriePolydipsie Therapie: ausreichende Hydrierung, Thiaziddiuretika Störung der renalen Ansäuerung Hyperchlorämische metabolische Azidose mit einer normalen Anionlücke im Serum [Na+- (Cl-+HCO3-)] 3 Hauptformen: ◦ fehlerhafte Bikarbonatrückresoprtion im proximalen Tubulus ◦ supprimierte renale Ammoniumbildung ◦ nicht angemessene Protonensekretion im distalen Tubulus Typ 1 und 2 vererbt oder erworben, Typ 4 erworben (Typ 3 ist nicht mehr verwendet) Typ 1 (distale RTA) ◦ senkt das distale Nephron den pH-Wert des Urins nicht in regulärer Weise ◦ Ursache: übermässige Rückdiffusion von Wasserstoffionen aus dem Lumen ins Blut oder nich ausreichender Transport von Wasserstoffionen stattfindet ◦ Genetisch oder sekundär: Galaktosämie, M. Fabry, M. Wilson Sjögren-Syndrom, Hyerpgammaglobulinamie, chronische Hepatitis, SLE ◦ führt zu chronische Azidose, alkalische Urin Vermindert die tubuläre Kalziumrückresorption, Hyperkalciurie, sekundäre Hyperparathyreodismus gestört die Konzentrierung des Urins, Polyurie Gestört die Konzervierung von Kalium, Hypokalämie Nephrokalzinose (Kalciumphosphatsteine) Rachitis oder Osteomalazie Typ 2 (proximale RTA) ◦ generalisierte Störung des proximalen Tubulus ◦ hyperchlorämische Azidose ◦ gestörte Resorption von Bikarbonat im proximalen Tubulus, da zur Bikarbonaturie führt ◦ Vererbt (mit Fanconi-Syndrom) oder Arzneimitteln wie Acetazolamid Therapie (bei Typ 1 ebenso) grosse Menge Alkali gegeben werden. Thiazid diuretikumtherapie Typ 4 (hyperkaliämische distale RTA) ◦ gestört die distal tubuläre Sektretion von Kalium und von Wasserstoffionen ◦ Hyperchlorämische Azidose mit Hyperkaliämie ◦ erworbene mit leichte Niereninsuffizienz ◦ Ursache: hyporeninämischer Hypoaldosteronismus (diabetische Nephropathia, chronische tubulointerstitielle Nephropathie, NSAID Nephropathie, Heparin oder ACEHemmer Nebenwirkung), Nebenniereninsuffizienz ◦ Therapie: Kaliumarme Diät, fludrocortison-Gabe, Generalisierter Defekt des Transports im proximalen Tubulus von AS, Glukose, Phosphat, Harnsäure, Natrium, Kalium, Bikarbonat und Proteinen Vererbt oder erworben (M. Wilson, Galaktosämie, Fruktozintoleranz,) Myelom multiplen, Amyloidose, Schwermetalltoxizität ◦ Proximal renale Azidose ◦ Glukosurie mit normaler Serumglukose, Hypophosphatämie, Hypokaliämie ◦ Sekundäre Osteomalazia ◦ Polyurie, Salzverlust akute oder chronische Formen ◦ Akute: interstitielle Ödem mit kortikalen und medullären Infiltration von mononuklären Zellen und polymorphkernigen Leukozyten + Tubuluszellnekrosen ◦ Chronische: überwiegende interstitielle Fibrose, Veranderung der Tubuli wie Atrophie, Dilatation und Verdickung der Basalmembran Die sind unspezifische (universale) Histologie – Biopsie führt selten zur Ursache führt zur Nierenfunktionsstörung (Rückresorptions-, Ausscheidungsproblemen) Störungen der Ansäuerung, Konzentrierungsfähigkeit Akute Arzneimittel Infektionen Idiopathisch Chronische Hereditäre Exogene Toxine Metabolische Toxine Autoimmunerkrankungen Neoplasie Arzneimittel: ◦ Antibiotika: Beta-laktam, Sulfonamid, Vancomycin, Erythromycin, Rifampicin ◦ NSAID: ◦ Diuretika: Furosemid, Tramteren, Thiazide ◦ Antikonvulsiva: Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Valproinsäure ◦ Andere: H2-Rezeptorblocker, Allopurinol Infektionen: ◦ Bakterien: Strektokokken, Staphylokokken, Legionellen, Salmonellen, Yersinien, Brucellen ◦ Viren: EBV, Zytomegalovirus, HIV ◦ Verschiedene: Leptospiren, Mykoplasmen Idiopathisch: ◦ Sarkoidose ◦ Anti-tubuläre Basalmembran Erkrankung Exogene Toxine: ◦ Analgetikanephropathie ◦ Blei-Nephropathie ◦ Nephrotoxine: Lithium, Ciclosporina, Schwermetalle Anamnese (Berufsanamnese, Arzneimittelexposition sind wichtig!) Metabolische Toxine: ◦ Hyperurikämie (Tumorlöse Syndrom) ◦ Hyperkalzämie (Polyurie) Autoimmun: ◦ Sjögren-Syndrom, Amyloidose Neoplasien: ◦ Leukämie, Lymphom, Multiplex Myelom Eingeschränkte GFR Störungen der Rückresorption im proximalen Tubuli (Fanconi-Syndrom) Hyperchlorämische Azidose Proteinurie Isosthenurie Hyperkalämie Salzverlust Papillennekrosen, interstitielle Entzündung, endlich Schrumpfniere Sterile Pyurie
