Nierenkrankheiten

08/10/2014
Peter Reismann
Hereditäre Tubuläre Störungen
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Autosomal-dominante polyzystische NK
Autosomal-rezessive polyzystische NK
Tuberöse Sklerose
Hippel-Lindau-Syndrom
Liddle-Syndrom
Bartter-Syndrom
Rachitis
Renal-tubulare Azidose
AS-Transport Störung
Tubulointerstitielle Erkrakungen der Nieren
- Akute interstitielle Nephritis
- Chronische Tubulointerstitielle
Erkrankungen
Häufigkeit: 1:300-1:1000, alle zehnte Patienten
mit Dialysebeginn
Monogenetische Erkrankung
Synonyme: Zystenniere, adulte Polyzystische Niere
Genen:
◦ ADPKD-1 auf Chromosom 16 lokaliziert
◦ ADPKD-2 auf Chromosom 4 lokaliziert
Produkte: Eiweiss den Polyzystinkomplex
Rolle: zwischen Zell-Zell oder Zell-Matrix
Interaktionen Regulation
Nieren sind stark vergrössert mit multiplen Zysten,
die aus der Nierenoberfläche hervorragen. Die
Zysten enthalten eine strohfarbene Flüssigkeit, die
hämorrhagisch werden kann. Grösse zwischen
Millimeter und Zentimeter, in Medulla und Kortex
gleichmässig.
Zysten bilden sich, weinn in einem zweiten Schritt
eine somatische Mutation in dem normalen Allel
der Tubuluszelle entsteht.
Autosomal dominante Polyzystische
Nierenerkrankungen (ADPKD)
Klinisches Bild
◦ Erste Symptomen in 3. oder 4. Lebensjahrzent
◦ Chronische Flankenschmerzen
◦ Akute Schmerzen auf eine Infektionen, eine
Obstruktion der Harnwege oder plötzliche Einblutung
in eine Zyste
◦ Makro- oder mikrohämaturie
◦ Nykturie
◦ 15-20% Nierenstein
◦ 20-30 % Hypertonie bei Kinder, 75% bei Erwachsene
◦ Fortschreitender Abfall der Nierenfunktion bis zum
terminale Nierenversagen
Extrarenale Manifestationen
◦ Leberzysten, asymptomatisch
◦ Milz-, Pankreas-, Eierstöckenzysten
◦ Dickdarmdivertikel sind häufig, öfter mit
Perforationen
Diagnose
◦ Ultraschall-Untersuchung
◦ Über 30, 100% bei der Patienten sind Zysten
nachweisbar
◦ Mindestens 3-5 Zysten/Niere für
Standarddiagnosekriterium
◦ CT als alternatíve Bildgebung
◦ Genetische Kopelungsanalyse
Ultraschall
CT
MRI
Behandlung:
◦ Therapieziel: Verlangsamung der Progression
◦ Minimierung der Syptome
◦ Hypertonie und Infektionen agressiv behandeln
◦ Einzelfälle Zystenpunktions möglich
◦ Dialyze oder Transplantation
Seltene Erkrankung, häufigkeit: 1:10-40 000
ERPKD Gen auf Chromosom 6
Variable phänotypischen Verlaufsforme
Bei Geburt sind die Nieren vergrössert mit eiener
glatten äusseren Oberflache.
Die distalen Tubuli und Sammelgänge sind in
längliche Zysten mit radialer Anordnung erweitert
Kompliziert mit interstitielle Fibrose
Klinisches Bild
- im ersten Lebensjahr mit bilateralen
Abdominalmassen diagnostiziert
- Hypertonie und gestörte
Harnkonzentrierungsfähigkeit
- zur terminalen Niereninsuffizienz führt
- US: vergrösserte Niere mit kugelförmige Zysten
- Komplikationen sollte agressiv behandelt werden,
Nierenfunktion aufrecht zu halten
- Dialyse oder Transplantation
Multisystemerkrankung
◦ Hautläsionen
◦ gutartigen Tumoren des zentralen Nervensystem
◦ bilaterale Angiomyolipome in der Niere
1/3 autosomal dominant Erbgang, 2/3 spontane
Mutationen
Autosomal dominante Erbkrankheit
◦ Hämangioblastome der Netzhaut und des zentralen
Nervensystem
◦ Phaeochromozytom
◦ bilaterale Nierenzysten
◦ multifokale Nierenzellenkarzinom
angeborene Störung
zystische Dilatation der inneren medullären und
papillären Sammelrohre (1-5 mm Durchmesser)
im 3. oder 4. Lebensjahrzehnte Nierensteine,
Infektionen, rezidivierende Hämaturie
Nephrokalzinose ist häufig
i.v. Pyelogramm gibt die Diagnose
◦ lineare Streifenbildung
◦ kleine zystische Kontrastmittel Ansammlungen
Hyperaldosteronismus ohne Aldosteronaktion:
◦ Hypertonie
◦ Hypokalämie
◦ metabolischer Alkalose
sehr seltene Erbkrankheit
Aldosteronspiegel ist nicht messbar
Genetisches Defekt des amiloridsensitiven
Natriumkanals
Erhöhtes Natriumrückresorption im distalen
Tubulus
Therapie: Amilorid oder Triamteren
Merkmale:
◦ sekundäre Hypokalämie bei renalem Kaliumverlust,
◦ metabolische Alkalose
◦ niedrig-normale Blutdruck
Klassische Typ: in der Kindheit auftritt, Schwäche
und Krämpfe, nephrogene Diabetes insipidus
wegen Hypokalämie, Wachstumsverzögerung
Gitelman-Variante: tritt im Jugend oder
Erwachsenealter auf mit leichteren Verlauf. Typisch
sind Müdigkeit und Schwäche durch Hypocalciurie,
Hypomagnesiämie mit Hypermagnesiurie
Behandlung: Kalium-, Natriumersatz, Indometacin
als PGE-Hemmer, Spironolakton.
Mutationen in mehreren tubulären renalen Transportproteinen,
die Cl--, Na+-, Mg2+-, K+-Kanalen betrift.
X-chromosomal genetische
Störung, expressiert bei Männer
Inaktivierende Mutationen des Typ2-Vasopressinrezeptors verursacht
die renale Resistenz gegenüber
Vasopressin.
Andauernde Polyurie, Deydrierung,
hypotoner Harn, Hypernaträmie
seit Kleinkindalter, später PolyuriePolydipsie
Therapie: ausreichende
Hydrierung, Thiaziddiuretika
Störung der renalen Ansäuerung
Hyperchlorämische metabolische Azidose mit einer
normalen Anionlücke im Serum [Na+- (Cl-+HCO3-)]
3 Hauptformen:
◦ fehlerhafte Bikarbonatrückresoprtion im proximalen
Tubulus
◦ supprimierte renale Ammoniumbildung
◦ nicht angemessene Protonensekretion im distalen Tubulus
Typ 1 und 2 vererbt oder erworben, Typ 4
erworben (Typ 3 ist nicht mehr verwendet)
Typ 1 (distale RTA)
◦ senkt das distale Nephron den pH-Wert des Urins nicht in
regulärer Weise
◦ Ursache: übermässige Rückdiffusion von Wasserstoffionen aus
dem Lumen ins Blut oder nich ausreichender Transport von
Wasserstoffionen stattfindet
◦ Genetisch oder sekundär: Galaktosämie, M. Fabry, M. Wilson
Sjögren-Syndrom, Hyerpgammaglobulinamie, chronische
Hepatitis, SLE
◦ führt zu chronische Azidose, alkalische Urin
Vermindert die tubuläre Kalziumrückresorption, Hyperkalciurie,
sekundäre Hyperparathyreodismus
gestört die Konzentrierung des Urins, Polyurie
Gestört die Konzervierung von Kalium, Hypokalämie
Nephrokalzinose (Kalciumphosphatsteine)
Rachitis oder Osteomalazie
Typ 2 (proximale RTA)
◦ generalisierte Störung des proximalen Tubulus
◦ hyperchlorämische Azidose
◦ gestörte Resorption von Bikarbonat im proximalen Tubulus,
da zur Bikarbonaturie führt
◦ Vererbt (mit Fanconi-Syndrom) oder Arzneimitteln wie
Acetazolamid
Therapie (bei Typ 1 ebenso) grosse Menge Alkali
gegeben werden. Thiazid diuretikumtherapie
Typ 4 (hyperkaliämische distale RTA)
◦ gestört die distal tubuläre Sektretion von Kalium und von
Wasserstoffionen
◦ Hyperchlorämische Azidose mit Hyperkaliämie
◦ erworbene mit leichte Niereninsuffizienz
◦ Ursache: hyporeninämischer Hypoaldosteronismus
(diabetische Nephropathia, chronische tubulointerstitielle
Nephropathie, NSAID Nephropathie, Heparin oder ACEHemmer Nebenwirkung), Nebenniereninsuffizienz
◦ Therapie: Kaliumarme Diät, fludrocortison-Gabe,
Generalisierter Defekt des Transports im
proximalen Tubulus von AS, Glukose, Phosphat,
Harnsäure, Natrium, Kalium, Bikarbonat und
Proteinen
Vererbt oder erworben (M. Wilson, Galaktosämie,
Fruktozintoleranz,) Myelom multiplen, Amyloidose,
Schwermetalltoxizität
◦ Proximal renale Azidose
◦ Glukosurie mit normaler Serumglukose,
Hypophosphatämie, Hypokaliämie
◦ Sekundäre Osteomalazia
◦ Polyurie, Salzverlust
akute oder chronische Formen
◦ Akute: interstitielle Ödem mit kortikalen und medullären
Infiltration von mononuklären Zellen und
polymorphkernigen Leukozyten + Tubuluszellnekrosen
◦ Chronische: überwiegende interstitielle Fibrose,
Veranderung der Tubuli wie Atrophie, Dilatation und
Verdickung der Basalmembran
Die sind unspezifische (universale) Histologie –
Biopsie führt selten zur Ursache
führt zur Nierenfunktionsstörung
(Rückresorptions-, Ausscheidungsproblemen)
Störungen der Ansäuerung,
Konzentrierungsfähigkeit
Akute
Arzneimittel
Infektionen
Idiopathisch
Chronische
Hereditäre
Exogene Toxine
Metabolische Toxine
Autoimmunerkrankungen
Neoplasie
Arzneimittel:
◦ Antibiotika: Beta-laktam, Sulfonamid, Vancomycin,
Erythromycin, Rifampicin
◦ NSAID:
◦ Diuretika: Furosemid, Tramteren, Thiazide
◦ Antikonvulsiva: Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital,
Valproinsäure
◦ Andere: H2-Rezeptorblocker, Allopurinol
Infektionen:
◦ Bakterien: Strektokokken, Staphylokokken, Legionellen,
Salmonellen, Yersinien, Brucellen
◦ Viren: EBV, Zytomegalovirus, HIV
◦ Verschiedene: Leptospiren, Mykoplasmen
Idiopathisch:
◦ Sarkoidose
◦ Anti-tubuläre Basalmembran Erkrankung
Exogene Toxine:
◦ Analgetikanephropathie
◦ Blei-Nephropathie
◦ Nephrotoxine: Lithium, Ciclosporina, Schwermetalle
Anamnese (Berufsanamnese, Arzneimittelexposition sind
wichtig!)
Metabolische Toxine:
◦ Hyperurikämie (Tumorlöse Syndrom)
◦ Hyperkalzämie (Polyurie)
Autoimmun:
◦ Sjögren-Syndrom, Amyloidose
Neoplasien:
◦ Leukämie, Lymphom, Multiplex Myelom
Eingeschränkte GFR
Störungen der Rückresorption im proximalen
Tubuli (Fanconi-Syndrom)
Hyperchlorämische Azidose
Proteinurie
Isosthenurie
Hyperkalämie
Salzverlust
Papillennekrosen, interstitielle Entzündung, endlich
Schrumpfniere
Sterile Pyurie