Silbermann_PK_Pollen..

Die Behandlung
allergischen Erkrankungen
Dr.med.Michael Silbermann
Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin
Kinderlungenheilkunde-AllergologieUmweltmedizin
Bundesallee 89, 12161 Berlin
Sensibilisierung
Neue WHO-Richtlinie zum
Heuschnupfen (Pollinosis)
Die Grastablette
Sublinguale Immuntherapie
Asthma bronchiale
Sensibilisierung
Was geschieht bei einer
Allergie im Körper ?
Film
Neue WHO-Richtlinie zum
Heuschnupfen
Die Grastablette
Sublinguale Immuntherapie
Asthma bronchiale
Warum Therapie ?
Nach wie vor weltweit ein häufiges Krankheitsbild mit steigender Tendenz
In den Industrienationen ca 15% Kinder und
20% Erwachsene betroffen
Neue WHO-Richtlinie zum
Heuschnupfen (Pollinosis)
Wenn die Nase nicht funktioniert, besteht die
Gefahr der Entwicklung eines Asthma bronchiale:
32% der Kinder
16% der Erwachsenen
(80% der Asthmatiker haben einen Heuschnupfen)
Neue WHO-Richtlinie zum
Heuschnupfen (Pollinosis)
Klassifikation:
Dauer der Symptomatik
„intermittierend“ : weniger als 4 Tage / Woche
oder weniger als 4 Wochen
„persistierend“ : mehr als 4 Tage / Woche
mehr als 4 Wochen
(z.B. bei Hausstaubmilbenallergie)
Neue WHO-Richtlinie zum
Heuschnupfen (Pollinosis)
Klassifikation:
Schwere der Symptomatik:
„Gering“
Symptome ja
Symptome beeinträchtigen die
Lebensqualität nicht
„mäßig bis
schwer“
Symptome ja
Symptome beeinträchtigen die
Lebensqualität
Neue WHO-Richtlinie zum
Heuschnupfen (Pollinosis)
Pharmakotherapie der allergischen Rhinitis
„Gering“
orale oder topische Antihistaminika,
z.B.Cetirizin, Lortadin, Azelastin
ggf. abschwellendeTropfen/Sprays,
max. 10 Tage
„Mäßig/schwer“
orale oder topische Antihistaminika
oder topische Glukokortikoide
z.B. Budesonid, Fluticason,Montelukast
Neue WHO-Richtlinie zum
Heuschnupfen (Pollinosis)
Pharmakotherapie der allergischen Rhinitis
Besonderheiten:
Keine intramuskuläre Applikation von Kortikoiden
Keine intranasale Injektion von Kortikoiden
Nasal abschwellende Trp./Spray < 10 Tage
Neue WHO-Richtlinie zum
Heuschnupfen (Pollinosis)
Stufentherapie der Pollinosis
Stufe 3: schwer
Basistherapie
plus
SCIT / SLIT
Wie Stufe 2
Stufe 2: mägißgradig
Basistherapie
Wie Stufe 1
Oder topische Glukokortikoide,
ggf. initial systemisch (Prednisolon)
Stufe 1: geringgradig
Basisstherapie
Antihistaminika nasal, oral
und/oder Dekongestivum,
maximal 10 Tage
Neue WHO-Richtlinie zum
Heuschnupfen (Pollinosis)
Indikationen einer spezifischen
Immuntherapie (SCIT (subkutan: unter die Haut) ):
• die Relevanz für ein Allergen oder eine Allergengruppe
ist gesichert.
• ein IgE-vermittelter Mechanismus wurde nachgewiesen.
• eine persistierende, mäßig bis schwere Erkrankung liegt vor.
• eine ausreichende Meidung des Allergens ist nicht möglich.
• durch die Pharmakotherapie wird keine ausreichende
Beschwerdefreiheit erlangt.
• eine frühe Intervention im natürlichen Verlauf der Erkrankung
wird angestrebt ( ein Kind ist dann alt genug für die SCIT,
wenn es die Injektionen toleriert).
• eine Reduktion der Pharmakotherapie wird angestrebt.
Neue WHO-Richtlinie zur allergischen
Rhinokonjunktivitis (AR)
Die Grastablette
Sublinguale Immuntherapie
Asthma bronchiale
GRAZAX®
Wirkstoff: SQ-standardisierte Allergene
(ALK/Scherax) des Wiesenlieschgrases,
repräsentativ für Süßgräser
Keine Aufdosierung erforderlich
Dosis 75.000 SQ-T täglich
Die Folien zu GRAZAX® wurden freundlicherweise von ALK/Scherax zur
Verfügung gestellt
Die Grastablette
Wieviel sind 75.000 SQ/Tag ?
75.000 SQ/Tag = 15 µg Majorallergen/Tag
Pro Jahr ca. 5.500 µg Majorallergen
Gräserpollen-Aufnahme pro Saison: ~ 2 µg
Pro Jahr ca. 2.750 fache Dosis des
natürlichen Pollenfluges
Die Grastablette
Medikamentenscore (Median)
51%
Die Grastablette
73%
Wie ging es Ihnen im Vergleich zur Vor-Saison?
P<0.0001
82% fühlten sich besser oder viel besser
Dahl R et al. JACI 2006, Vol 118 pp 434-440
Die Grastablette
Verbesserung der Lebensqualität
33%
p<0.0001
Die Grastablette
”Well days” (Tage ohne Bedarfsmedikamente +
Symptomscore ≤ 2)
48%
p<0.0001
Die Grastablette
Fazit zur Sicherheit
häufigste Nebenwirkungen: Juckreiz im Mund, seltener im
Hals, an Augen und Ohren.
Keine Zunahme der Asthmasymptome bzw. Asthmamedikation
Sehr gutes Sicherheitsprofil ohne Anaphylaxie geeignet für
Anwendung zu Hause
Fazit zur Wirksamkeit
signifikante Reduktion der Rhinokonjunktivitis-Symptome sowie
des Medikationsbedarfs
signifikante Erhöhung der Zahl der beschwerdefreien Tage
noch bessere Wirksamkeit in der 2. Saison, aber ...
Die Grastablette
... aber :
Problem ist die Mitarbeit der Patienten
Einnahme täglich, morgens, nüchtern
Nach 12 Monaten sind noch ca. 80%
Nach 15 Monaten noch ca. 70%
Nach 18 Monaten noch ca 50% der
Patienten in der Behandlung.
Empfohlene Behandlungsdauer 36 Monate
Die Grastablette
Was bringt das dem Patienten?
Einfache und diskrete Anwendung: einmal pro Tag eine
Tablette unter die Zunge (zu Hause)
Weniger Arztbesuche
Problemlose Lagerung
Genaue Dosierung
Gute Wirksamkeit®
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Gute Verträglichkeit
Die Grastablette
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Neue WHO-Richtlinie zur allergischen
Rhinokonjunktivitis (AR)
Die Grastablette
Sublinguale Immuntherapie
Asthma bronchiale
Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen
Medizinischen
Fachgesellschaften
Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung)
bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen
Sublinguale spezifische Immuntherapie (SLIT)
Daten zur sublingualen Immuntherapie
(SLIT) und ein Wandel in internationalen
Empfehlungen haben zu einem steigenden
Einsatz der SLIT zur Behandlung
allergischer Atemwegserkrankungen
geführt.
Canonica GW, Passalacqua G. Noninjection routes for immunotherapy. J Allergy Clin Immunol
2003; 111: 437–48, quiz 449
Malling HJ. Is sublingual immunotherapy clinically effective? Curr Opin Allergy Clin Immunol
2002; 2: 523–31
Wilson DR, Torres LI, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane
Database Syst Rev 2003; 2: CD002893
Bousquet J, Cauwenberge P Van, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J
Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147–334
Sublinguale Immuntherapie
Die klinische Wirksamkeit der SLIT wurde
in zahlreichen Studien untersucht. Insgesamt
liegen heterogene Daten vor, wofür neben der
verwendeten Dosis methodische Gründe
verantwortlich gemacht werden.
Kleine-Tebbe J, Bergmann K-C, Bufe A, Friedrichs F, Fuchs T, Hirsch T, Klimek L, Lepp U,
Przybilla B, Rakoski J, Rebien W, Saloga J, Schultze-Werninghaus G, Virchow J-C.
Aktueller Stellenwert der sublingualen Immuntherapie bei allergischen Krankheiten. Allergo J
2004; 13: 430–4
Sublinguale Immuntherapie
Aufgrund des gewählten Studiendesigns
bzw. der kleinen Fallzahlen können die
Unterschiede zwischen SLIT und SCIT bisher
nicht exakt angegeben werden. Im Gegensatz
zur SCIT ist bei der SLIT der Langzeiteffekt
unzureichend in Studien belegt.
Khinchi MS, Poulsen LK, Carat F, Andre C, Hansen AB, Malling HJ. Clinical efficacy of
sublingual and subcutaneous birch pollen allergen-specific immunotherapy: a randomized,
placebo-controlled, double-blind, double-dummy study. Allergy 2004; 59: 45–53
Durham SR, Walker SM, Varga EM, Jacobson MR, O’Brien F, Noble W, Till SJ, Hamid QA,
Nouri-Aria KT. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med 1999;
341: 468–75
Sublinguale Immuntherapie
Bei ganzjährigen Symptomen durch
Hausstaubmilbenallergene wurden
uneinheitliche Ergebnisse mit der SLIT erzielt,
so dass sie bei diesen Allergien nur
zurückhaltend eingesetzt werden sollte.
Gezielte Untersuchungen zur Wirksamkeit der
SLIT beim Asthma bronchiale sind nur
vereinzelt durchgeführt worden. Die
Ergebnisse sind uneinheitlich, so dass die SLIT
zur Behandlung des allergischen Asthma
bronchiale nicht routinemäßig eingesetzt
werden sollte.
Sublinguale Immuntherapie
Neuere Untersuchungen zur SLIT bei
Kindern zeigen weniger methodische
Mängel und haben eine wesentlich größere
Anzahl von Kindern erfasst.
aber :
Bufe A, Ziegler-Kirbach E, Stoeckmann E, Heidemann P, Gehlhar K, Holland-Letz T, Braun W. Efficacy of sublingual
swallow immunotherapy in children with severe grass pollen allergic symptoms: a double-blind placebo-controlled
study. Allergy 2004; 59: 498–504
Ippoliti F, Santis W De, Volterrani A, Lenti L, Canitano N, Lucarelli S, Frediani T. Immunomodulation during sublingual
therapy in allergic children. Pediatr Allergy Immunol 2003; 14: 216–21
Pajno GB, Vita D, Parmiani S, Caminiti L, Grutta S La, Barberio G. Impact of sublingual immunotherapy on seasonal
asthma and skin reactivity in children allergic to Parietaria pollen treated with inhaled fluticasone propionate. Clin Exp
Allergy 2003; 33: 1641–7
Rolinck-Werninghaus C, Wolf H, Liebke C, Baars JC, Lange J, Kopp MV, Hammermann J, Leupold W, Bartels P,
Gruebl A, Bauer CP, Schnitker J, Wahn U, Niggemann B. A prospective, randomized, double-blind, placebocontrolled multi-centre study on the efficacy and safety of sublingual immunotherapy (SLIT) in children with seasonal
allergic rhinoconjunctivitis to grass pollen. Allergy 2004; 59: 1285–93
Sublinguale Immuntherapie
Die Routineanwendung
der SLIT wird bei Kindern
und Jugendlichen
aufgrund der
gegenwärtigen Datenlage
nicht empfohlen
Sublinguale Immuntherapie
Also ist die subkutane spezifische
Immuntherapie die empfohlene Therapie
der ersten Wahl !
Sublinguale Immuntherapie
Neue WHO-Richtlinie zur allergischen
Rhinokonjunktivitis (AR)
Die Grastablette
Sublinguale Immuntherapie
Asthma bronchiale
Definition des Asthma bronchiale
• Asthma ist eine chronisch-entzündliche Störung der
Atemwege, bei der unterschiedliche Zellen und
Zellbestandteile eine Rolle spielen.
• Chronische Inflammation führt zu einem Anstieg der
Atemwegüberempfindlichkeit, das wiederum führt zu
Episoden des Giemens, Luftnot, Engegefühl in der Brust und
Husten, besonders nachts und am frühen Morgen.
• Diese Episoden treten normalerweise mit einer
Atemwegverengung auf. Diese Obstruktion ist meistens
reversibel, entweder spontan oder unter Behandlung.
Behandlung
Kriterium
Kontrolliertes
Asthma (alle
Kriterien erfüllt)
Unkontrolliertes
Teilweise
kontrolliertes Asthma Asthma
(1-2 Kri/Wo)
Symptome
tagsüber
E: Keine <2x/Woche
K: Keine
>2x/Wo
Drei oder mehr
Einschränkungen von
Aktivitäten im Alltag
Keine
Irgendeine
Kriterien des „teilweise kontrollierten
Asthma“ innerhalb
Nächtliche/s
Symptome/Erwachen
Keine
Irgendeine
einer Woche erfüllt
Einsatz BedarfsNotfallmedikation
E: < 2x/Wo
K: keine
> 2x/Wo
LuFu (PEF oder
FEV1)
Normal
< 80% des Soll bzw.
PBW des PEF
Keine
eine oder mehrere pro Eine pro
Woche
Jahr
Exacerbation
Ich wünsche uns einen
schönen Sommer!