HCC - FreiDok

Aus der Medizinischen Universitätsklinik
Abteilung Innere Medizin II
(Schwerpunkt: Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie, Infektiologie)
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
HCC-Biomarker in der Diagnostik und Therapie des
Hepatozellulären Karzinoms (HCC) in verschiedenen Phasen der
Erkrankung
I N A U G U RA L – D I S S E R TA T I O N
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg i.Br.
Vorgelegt 2012
von Dominik Bettinger
geboren in Rottweil
II
Dekan:
Prof. Dr. Dr. h.c. mult. H. E. Blum
1. Gutachter:
Prof. Dr. H. C. Spangenberg
2. Gutachter:
Prof. Dr. F. Makowiec
Jahr der Promotion:
2013
III
Meinen Eltern und meiner Schwester gewidmet
Inhaltsverzeichnis
IV
Inhaltsverzeichnis
INHALTSVERZEICHNIS ................................................................................................................................. IV
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS..................................................................................................................... VII
ZUSAMMENFASSUNG ................................................................................................................................. VIII
1.
EINLEITUNG .............................................................................................................................................. 1
1.1.
EPIDEMIOLOGIE DES HEPATOZELLULÄREN KARZINOMS (HCC)............................................................. 1
1.2.
ÄTIOLOGIE DES HCC ............................................................................................................................. 2
1.3.
HEPATOKARZINOGENESE ....................................................................................................................... 3
1.4.
SYMPTOMATIK DES HCC ....................................................................................................................... 5
1.5.
DIAGNOSTIK DES HCC ........................................................................................................................... 5
1.5.1.
Diagnostischer Algorithmus bei HCC-verdächtigen Leberrundherden ....................................... 5
1.5.2.
Sonographische und radiologische Diagnostik ............................................................................ 6
1.5.2.
Tumormarker ................................................................................................................................ 8
1.6.
1.5.2.1.
Alpha-Fetoprotein (AFP).......................................................................................................................... 8
1.5.2.2.
AFP-L3 ..................................................................................................................................................... 9
1.5.2.3.
Des-γ-Carboxyprothrombin (DCP) ........................................................................................................ 10
THERAPIE DES HCC ............................................................................................................................. 12
1.6.1. Therapiealgorithmus und kurative Therapiemöglichkeiten ............................................................. 12
1.6.2.
Transarterielle Chemoembolisation (TACE) .............................................................................. 14
1.6.3.
Sorafenib (Nexavar®) ................................................................................................................. 15
1.7. LEBENSQUALITÄT BEI HCC-PATIENTEN UND BEI PATIENTEN MIT CHRONISCHEN
LEBERERKRANKUNGEN ........................................................................................................................... 16
2.
ZIELSETZUNG DER ARBEIT ................................................................................................................ 18
3.
PATIENTEN UND METHODEN ............................................................................................................ 19
4.
3.1.
PATIENTEN ........................................................................................................................................... 19
3.2.
STUDIENDESIGN ZUR BESTIMMUNG DER TUMORMARKER UNTER TACE ............................................. 20
3.2.1.
Ablauf der Studie sowie Ein-und Ausschlusskriterien................................................................. 20
3.2.2.
Evaluation des Therapieansprechens mit den modifizierten RECIST-Kriterien ......................... 21
3.3.
MESSUNGEN DER TUMORMARKER UND GRUNDLEGENDE PRINZIPIEN DER MESSUNGEN ...................... 22
3.4.
ERHEBUNG DER DATEN ZUR LEBENSQUALITÄT ................................................................................... 26
3.5.
RETROSPEKTIVE AUSWERTUNG DER HCC-PATIENTEN MIT EINER SORAFENIB-THERAPIE ................... 26
3.6.
STATISTISCHE ANALYSEN .................................................................................................................... 27
ERGEBNISSE ............................................................................................................................................ 30
4.1.
ERGEBNISSE DER UNTERSUCHUNG DER TUMORMARKERVERLÄUFE VOR UND NACH TACE................. 30
4.1.1.
Charakterisierung des untersuchten Patientenkollektivs ............................................................ 30
4.1.2.
Tumormarkerverläufe nach TACE .............................................................................................. 32
V
Inhaltsverzeichnis
4.1.2.1.
Untersuchung der Tumormarker bei allen Patienten .............................................................................. 32
4.1.2.2.
Untersuchung der Tumormarker bei therapienaiven Patienten ............................................................... 38
4.1.2.3.
Untersuchung der Tumormarker bei Patienten mit initial erhöhten Werten ........................................... 43
4.1.3.
Einflüsse auf das Therapieansprechen nach TACE .................................................................... 47
4.1.4.
Laborwerte vor und nach TACE im Vergleich ............................................................................ 49
4.2.
KORRELATION DER TUMORMARKER MIT KLINISCH-PATHOLOGISCHEN PARAMETERN ......................... 50
4.2.1.
Tumorgröße ................................................................................................................................ 50
4.2.2.
Anzahl der Tumorherde .............................................................................................................. 50
4.2.3.
BCLC-Klassifikation ................................................................................................................... 51
4.2.4.
Pfortaderinvasion ....................................................................................................................... 51
4.2.5.
WHO-Grading ............................................................................................................................ 52
4.2.6.
Geschlecht................................................................................................................................... 52
4.2.7.
Ätiologie ...................................................................................................................................... 53
4.2.8.
Hepatische Inflammation ............................................................................................................ 54
4.3.
TUMORMARKER BEI PATIENTEN MIT EINER LEBERZIRRHOSE OHNE HCC UND ROC-ANALYSEN ......... 57
4.3.1.
Charakteristika der Leberzirrhose-Patienten ............................................................................. 57
4.3.2.
Tumormarker bei Patienten mit einer Leberzirrhose ohne HCC und bei HCC-Patienten ......... 59
4.3.3.
Bestimmung optimaler cut-off Werte der Tumormarker für das HCC-Screening....................... 59
4.3.4.
Diagnostische Kenngrößen bei verschiedenen cut-off-Werten ................................................... 59
4.3.4.1.
ROC-Analysen mit allen Patienten ......................................................................................................... 59
4.3.4.2.
ROC-Analysen bei HCC-Patienten mit AFP-Werten < 20 ng/ml ........................................................... 62
4.3.4.3.
ROC-Analysen bei HCC-Patienten mit AFP-Werten < 10 ng/ml ........................................................... 63
4.3.5.
4.4.
Diagnostische Wertigkeit der Tumormarker in Abhängigkeit von der Ätiologie ........................ 64
4.3.5.1.
Virale Hepatitis....................................................................................................................................... 64
4.3.5.2.
Nutritiv-toxische Ursache ....................................................................................................................... 65
4.3.5.3.
Zusammenstellung der falsch positiven und falsch negativen Raten ...................................................... 67
LEBENSQUALITÄT DER PATIENTEN....................................................................................................... 69
4.4.1.
Charakteristika der untersuchten Patienten ............................................................................... 69
4.4.2.
Lebensqualität vor und nach TACE ............................................................................................ 70
4.4.3.
Lebensqualität im Vergleich zu Patienten mit einer Leberzirrhose ohne Nachweis eines HCC . 71
4.4.4.
Einflussfaktoren auf die Lebensqualität ...................................................................................... 72
4.5.
RETROSPEKTIVE UNTERSUCHUNG DER HCC-PATIENTEN MIT EINER SORAFENIB-THERAPIE................ 75
4.5.1.
Charakterisierung des untersuchten Patientenkollektivs ............................................................ 75
4.5.1.1.
Demographische Daten der Patienten ..................................................................................................... 75
4.5.1.2.
Klinisch-pathologische Parameter und Vortherapien der Patienten........................................................ 75
4.5.2.
Radiologisches Therapieansprechen und TTP............................................................................ 78
4.5.3.
Laborparameter vor und nach der Therapie mit Sorafenib ........................................................ 79
4.5.4.
Nebenwirkungen unter der Therapie mit Sorafenib .................................................................... 83
4.5.5.
Gesamtüberleben ........................................................................................................................ 85
4.5.6.
Prognostische Faktoren bei Patienten unter einer Sorafenib-Therapie ..................................... 85
Inhaltsverzeichnis
5.
VI
DISKUSSION ............................................................................................................................................. 91
5.1.
HCC-TUMORMARKER ZUR THERAPIEEVALUATION NACH TACE UND UNTER EINER SORAFENIB-
THERAPIE .......................................................................................................................................................... 91
5.2.
TUMORMARKER IM HCC-SCREENING VON LEBERZIRRHOSE-PATIENTEN ............................................ 98
5.3.
LEBENSQUALITÄT BEI HCC-PATIENTEN UND BEI LEBERZIRRHOSE-PATIENTEN ................................. 103
5.4.
SORAFENIB BEI PATIENTEN MIT FORTGESCHRITTENEM HCC ............................................................. 104
5.5.
FAZIT UND AUSBLICK......................................................................................................................... 113
ANHANG ........................................................................................................................................................... 116
EINFLÜSSE AUF DAS THERAPIEANSPRECHEN NACH TACE .............................................................................. 116
Logistisches Regressionsmodell unter Berücksichtigung aller Patienten .................................................. 116
Logistisches Regressionsmodell unter Berücksichtigung der therapienaiven Patienten ............................ 117
EINFLUSSFAKTOREN AUF DIE LEBENSQUALITÄT ............................................................................................. 118
Lineares multivariates Regressionsmodell unter Berücksichtigung der Patienten mit und ohne HCC ..... 118
Lineares multivariates Regressionsmodell unter Berücksichtigung der HCC-Patienten ........................... 119
CHILD-PUGH-SCORE ....................................................................................................................................... 119
BCLC-KLASSIFIKATION .................................................................................................................................. 119
ÜBERSICHT ZUR SENSITIVITÄT UND SPEZIFITÄT VON AFP, AFP-L3 UND DCP ............................................... 120
AFP ............................................................................................................................................................ 120
AFP-L3 ....................................................................................................................................................... 122
DCP ............................................................................................................................................................ 124
Kombination der Biomarker ....................................................................................................................... 126
LITERATURVERZEICHNIS ......................................................................................................................... 127
ABBILDUNGSVERZEICHNIS ...................................................................................................................... 143
TABELLENVERZEICHNIS ........................................................................................................................... 145
DANKSAGUNG ................................................................................................................................................ 147
LEBENSLAUF ........................................................................... FEHLER! TEXTMARKE NICHT DEFINIERT.
VERÖFFENTLICHUNGEN ........................................................................................................................... 150
VII
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
°C
µTAS
95% CI
A.
AASLD
AFP
AIH
ALT
AP
AST
AUC
B-Mode
BCLCKlassifikation
bzw.
ca.
CD
cm
CR
CT
CTCAE
CV
DCP
DNA
EASL
ECOG
EORTC
fl
Gla
Glu
GOT
GPT
HBV
HCC
HCV
HFS
HGF
HR
hs- AFP-L3%
i.v.
IGF-2
IGF2R
Il- 6
ITT
kDa
LCA
LTx
max.
Mdm2
MELD
mg
Grad Celsisius
micro Total Analysis System
95% - Konfidenzintervall
Arteria
American Association for the Study of
Liver Diseases
Alpha- Fetoprotein
Autoimmunhepatitis
Alaninaminotransferase (= GPT)
Alkalische Phosphatase
Aspartataminotransferase (= GOT)
area under the curve
brightness modulation
Barcelona Clinic Liver CancerKlassifikation
beziehungsweise
circa
cluster of differentiation
Zentimeter
complete response
Computertomographie
Common Terminology Criteria for Adverse
Events
Variationskoeffizient
Des-γ-Carboxyprothrombin
Desoxyribonukleinsäure (DNS , englische
Abkürzung: DNA)
European Association for the Study of the
Liver
Eastern Cooperative Oncology group
European Organisation for Research and
Treatment of Cancer
fentoliter
γ-Carboxyglutamat
Glutaminsäure
Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
Glutamat- Pyruvat-Transaminase
Hepatitis B
Hepatozelluläres Karzinom
Hepatitis C
Hand-Fuß-Syndrom
hepatocyte growth factor
Hazard ratio
highly sensitive AFP-L3% (= AFP-L3
gemessen mit µTAS Wako i30)
intravenös
insulin-like growth factor 2
insulin-like growth factor 2 receptor
Interleukin 6
Intention-to-treat
kilo Dalton
Lens-culinaris Agglutinin
Lebertransplantation
Maximum
mouse double minute 2
model for end-stage liver disease
milligram
MHC
min.
mm
MRT
NAFLD
NASH
Nf-κB
NPV
OAD
OR
p-Wert
ARF
PBC
PD
PEI
pg
PPV
PR
PSC
PST
Rb
RFTA
RFU
ROC
s.c.
SD
sec.
SHARP
sog.
TACE
TAE
TLR
TTP
V.a.
WHO
z.B.
Z.n.
γ-GT
major histocompatibility complex
Minimum
Millimeter
Magnetresonanztomographie
non-alcoholic fatty liver disease
Nicht- alkoholische Steatohepatitis
nuclear factor-kappa B
negativer prädiktiver Wert
orale Antidiabetika
Odds Ratio
Irrtumswahrscheinlichkeit
alternative reading frame
primäre biliäre Zirrhose
progressive disease
perkutane Ethanolinjektion
pikogramm
positive prädiktiver Wert
partial response
primäre sklerosierende Cholangitis
performance status
Retinoblastom- Protein
Radiofrequenzthermoablation
relative fluorescence units
receiver operating curve
subkutan
stable disease
Sekunde
Sorafenib Hepatocellular
Carcinoma Randomized Protocol
so genannte
transarterielle Chemoembolisation
transarterielle Embolisation
toll-like receptor
Time to progression
Verdacht auf
World Health Organisation
zum Beispiel
Zustand nach
Gamma- Glutamyl- Transferase
Zusammenfassung
VIII
Zusammenfassung
Das Hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist der fünfthäufigste Tumor und mit einer weltweit steigenden
Inzidenz. Oft wird das HCC in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert und den Patienten können
keine kurativen Therapiemöglichkeiten mehr angeboten werden. Als palliative Therapiemöglichkeiten
sind die Durchführung einer transarteriellen Chemoembolisation (TACE) sowie die orale Gabe des
Multikinaseinhibitors Sorafenib etabliert. Zur Evaluation des Therapieansprechens wird dabei in der
Regel eine Schnittbildgebung durchgeführt. Zusätzlich kann der Tumormarker Alpha-Fetoprotein
(AFP) als Verlaufsparameter herangezogen werden. Zur Diagnostik eines HCC ist die Bestimmung
des AFP möglich. Aufgrund deutlicher Einschränkungen in der diagnostischen Wertigkeit hat es
keinen Einfluss in der Klinik. Als weitere mögliche Tumormarker stehen das Lens culinaris-reaktive
AFP (AFP-L3) und das Des-γ-Carboxyprothrombin (DCP) zur Verfügung. Sie sind bislang nur
unzureichend an einem einheitlichen Kollektiv untersucht.
Ziel dieser Arbeit war es die Verläufe des AFP, AFP-L3 und DCP nach einer TACE zu untersuchen.
Dabei konnte festgestellt werden, dass der Einsatz dieser Marker nur bei initial erhöhten Werten
sinnvoll ist. Für das DCP konnte eine Korrelation mit dem radiologischen Therapieansprechen gezeigt
werden. Des Weiteren war das DCP am besten mit verschiedenen klinisch-pathologischen Parametern
assoziiert. Bei der Untersuchung der Lebensqualität der in die Studie eingeschlossenen Patienten
zeigten sich keine Unterschiede vor und nach TACE. Ebenfalls war kein Unterschied zu Patienten
ohne HCC nachweisbar.
Im zweiten Teil der Arbeit wurde das Augenmerk auf die Nützlichkeit der Tumormarker in der
Diagnostik des HCC gelegt. Es zeigte sich, dass die einzelnen Tumormarker deutliche
Einschränkungen im Bezug auf die HCC-Diagnostik aufwiesen. Dies lag zum Beispiel daran, dass die
Ätiologie der zugrunde liegenden Lebererkrankung einen Einfluss auf die Ergebnisse der Marker
hatte. Die Kombination aller untersuchten Marker konnte die Limitation der einzelnen Marker
kompensieren, so dass die Diagnostik des HCC verbessert wurde.
Eine weitere Untersuchung widmete sich der Betrachtung der AFP-Verläufe unter einer Therapie mit
Sorafenib. Dabei zeigte sich, dass diese nicht mit dem Therapieansprechen korrelierten und das AFP
als klinischer Verlaufsparameter ungeeignet war. Zudem konnte anhand dieses Patientenkollektivs
gezeigt werden, dass sich die Daten aus den Zulassungsstudien zu Sorafenib im klinischen Alltag
reproduzieren lassen. Darüber hinaus ließ sich zeigen, dass das Auftreten von Diarrhöen als positiver
prognostischer Faktor bei den Patienten unter einer Sorafenib-Therapie anzusehen ist.
1
Einleitung
1. Einleitung
1.1. Epidemiologie des Hepatozellulären Karzinoms (HCC)
Das Hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist bei Männern der fünfthäufigste und bei Frauen der
siebthäufigste Tumor sowie der zweithäufigste bzw. sechsthäufigste zum Tode führende Tumor
weltweit. Die Inzidenz des HCC variiert weltweit sehr stark (Abbildung 1.1) [82].
Abbildung 1.1: Weltweite altersadaptierte Inzidenz des HCC [46].
Man unterscheidet Regionen mit einer hohen Inzidenz (Afrika, China und Taiwan), mit einer mittleren
Inzidenz, wie einige Länder in Ost- und Westeuropa oder Thailand sowie Länder mit einer niedrigen
Inzidenz. Zu letzteren zählen Nord- und Südamerika, ein großer Teil Europas und Australien.
Prinzipiell sind diese regionalen Unterschiede der Exposition gegenüber Hepatitisviren und
Pathogenen aus der Umwelt geschuldet [49]. In den letzten Jahren ließ sich beobachten, dass die
Inzidenz in den „Hochrisiko-Gebieten“
abnimmt [177], während sie in der westlichen Welt
kontinuierlich ansteigt. Dieser Trend lässt sich auf die steigende Prävalenz von chronischen Hepatitis
C (HCV)-Infektionen und der nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH) als Folge des
metabolischen Syndroms zurückführen [12, 47, 48].
Männer erkranken deutlich häufiger an einem HCC als Frauen [82]. Als Ursache hierfür werden eine
geschlechtsspezifische Exposition zu Risikofaktoren [49] sowie trophische Effekte von Androgenen
Einleitung
2
diskutiert [178, 219]. Des Weiteren konnte im Mausmodell gezeigt werden, dass Östrogene zu einer
verminderten Interleukin-6 (Il-6)- Expression führen und so möglicherweise vor einer hepatischen
Inflammation und Regeneration sowie vor einer Hepatokarzinogenese schützen [135, 199].
Das mittlere Alter bei Auftreten eines HCC ist stark abhängig von der Region, dem Geschlecht und
möglicherweise auch von der Ätiologie [49]. In den „Hochrisiko-Gebieten“ liegt das Alter bei
Erstvorstellung mit einem HCC bei den Männern zwischen 60 und 65 Jahren, in den „NiedrigrisikoGebieten“ bei über 75 Jahren. Frauen erkranken im Mittel 5 Jahre später [49, 188].
1.2. Ätiologie des HCC
In 70% – 90% der Fälle entsteht das HCC auf dem Boden einer Leberzirrhose. Die häufigsten
Ursachen für das Entstehen einer Leberzirrhose und damit eines HCC sind in der nachfolgenden
Tabelle zusammengefasst (Tabelle 1.1).
Ursachen für die Entstehung eines HCC
Häufige Ursachen
Chronische Hepatitis B (HBV)
Chronische Hepatitis C (HCV)
Lang andauernder regelmäßiger Alkoholkonsum
Steatosis hepatis (NAFLD) im Rahmen des metabolischen Syndroms
Seltene Ursachen
Hämochromatose
α1-Antitrypsin-Mangel
Exposition zu Aflatoxinen
Autoimmunhepatitis
Tabelle 1.1: Ursachen für die Entstehung eines HCC [49, 63, 182].
Diese aufgeführten Risikofaktoren sind in den verschiedenen „Risiko-Gebieten“ unterschiedlich
verteilt. In den „Hochrisiko-Gebieten“ ist die chronische HBV-Infektion die wichtigste Ursache für
die Entstehung eines HCC. In den „Niedrigrisiko-Gebieten“ spielen die chronische HCV-Infektion
und die NASH eine entscheidende Rolle. Aber auch das verlängerte Überleben von Patienten mit einer
Leberzirrhose trägt dazu bei, dass sich bei längerem Bestehen dieser Prädisposition ein HCC
entwickeln kann [49].
3
Einleitung
1.3. Hepatokarzinogenese
Die Entwicklung eines HCC beruht in der Regel auf einer chronischen hepatischen Entzündung, die
bei Persistenz zu einem fibrotischen und letztendlich zirrhotischen Umbau der Leber führt. Bei 70% 90% der Patienten mit einem HCC liegt eine Leberzirrhose vor. In den restlichen Fällen, vornehmlich
bei Patienten mit einer chronischen HBV-Infektion kann das Stadium der Leberzirrhose übersprungen
werden [49]. Bei einer chronischen HBV-Infektion können virale onkogene Proteine, wie zum
Beispiel das HBx-Protein, eine Rolle spielen. Dieses Protein ist an der Modulation der
Gentranskription sowie bei der Apoptose und weiteren verschiedenen Signalwegen in den infizierten
Hepatozyten beteiligt und kann somit unabhängig von einer Leberzirrhose die Tumorentstehung
fördern. Neuere Studien weisen daraufhin, dass sich zu ca. 50% ein HCC auf dem Boden einer NASH
unabhängig von einer Leberzirrhose entwickeln kann [51]. Ein Faktor, der die NASH begünstigt, ist
der Diabetes mellitus. Studien zeigen, dass ein Diabetes mellitus als eigenständiger Risikofaktor für
die Entwicklung eines HCC angesehen werden kann [50, 200]. Bei der chronischen HCV-Infektion
entsteht ein HCC vornehmlich auf dem Boden einer Leberzirrhose. Das Risiko für eine HCCEntstehung beträgt dann 1% - 4% pro Jahr [59].
Prinzipiell findet man bei einer chronischen Entzündung eine gesteigerte Proliferation, wohingegen
bei einer Leberzirrhose diese proliferative Kapazität eingeschränkt ist [49]. Es konnten eine Reihe von
Mechanismen identifiziert werden, die zur Hepatokarzinogenese im Stadium der Leberzirrhose
beitragen. Zum einen konnte eine Verkürzung der Telomere in den Hepatozyten gefunden werden,
welche die proliferative Kapazität einschränkt [201] und zu einer Ansammlung von alternden
Hepatozyten führt [103]. Zusätzlich kann eine Dysfunktion der verkürzten Telomere zu einer
chromosomalen Instabilität führen und so die Entstehung eines HCC initiieren [157].
Der Verlust an Leberzellmasse bei einer Leberzirrhose führt zu einer Aktivierung von
Wachstumsfaktoren, die die Proliferation der Hepatozyten fördern und ihren Beitrag zur
Tumorentstehung leisten. [49]. Zusätzlich findet sich bei einer Leberzirrhose eine Aktivierung der
Kupffer’schen Zellen, die zu einer gesteigerten Produktion von extrazellulärer Matrix,
Wachstumsfaktoren und oxidativem Stress führen.
Des Weiteren konnten eine Vielzahl von molekularen Veränderungen bei der Hepatokarzinogenese
identifiziert werden. So lassen sich im HCC-Gewebe Veränderungen in Checkpoint-Proteinen des
Zellzyklus, wie z.B. Rb/p16, p14ARF, Mdm2, p53, sowie im Wnt/β-Catenin- und im PI3K/AktSignalweg nachweisen [49, 204]. Veränderungen am Insulin-like growth factor 2 receptor (IGF2R)
und
erhöhte
Insulin-like
growth
factor
2
(IGF-2)-Spiegel
treten
relativ
früh
in
der
Hepatokarzinogenese auf und sind in mehr als 60% der dysplastischen Knoten nachweisbar [25, 204,
208].
Einleitung
4
Bei einem HCC lässt sich eine Überexpression von VEGF und von VEGFR 1, 2 und 3 nachweisen
[149, 164], was die starke Vaskularisierung des Tumors erklärt [204].
Auch das Immunsystem spielt bei der Hepatokarzinogenese neben einer natürlichen Antitumorantwort
auch eine prokarzinogene Rolle. Es konnte gezeigt werden, dass eine persistierende Immunantwort in
der Leber ein HCC induzieren kann [71]. Das aus zugrundegehenden Hepatozyten freigesetzte
Interleukin-1α (Il-1α) aktiviert den nuclear factor-kappa B (Nf-κB), was eine proliferative und
antiapoptotische Wirkung hat. Dieser Signalweg kann auch über toll-like receptors (z.B. TLR9)
aktiviert werden. Il-1α regt die Kupffer`schen Zellen auch zu einer verstärkten Produktion von Il-6 an,
was eine Aktivierung von STAT3 (signal transducer and activator of transcription 3) zur Folge hat.
Dadurch wird es transformierten Zellen ermöglicht zu überleben. Beim HCC konnte nachgewiesen
werden, dass eine starke Aktivierung von STAT3 vorliegt, diese jedoch selten durch eine direkte
Mutation in den maligne transformierten Hepatozyten zustande kommt, sondern vielmehr durch
Signale aus der Tumorumgebung ausgelöst wird [23, 156]. Bei einem HCC lassen sich zudem erhöhte
TGF-β-Spiegel nachweisen [3]. Die Kombination aus TGF-β und Il-6 führt in den T-Zellen zu einer
vermehrten Expression des RAR-related orphan receptor γ, der eine Differenzierung der T-Zellen in
TH17- CD4+-T-Zellen und Tc17-CD8+-T-Zellen fördert. Das von diesen Zellen produzierte Il-22 kann
ebenfalls eine Aktivierung von STAT3 induzieren, während die durch Il-17 angelockten neutrophilen
Granulozyten die Angiogenese fördern [91]. Neben diesen prokarzinogenen Einflüssen lässt sich auch
eine natürliche Antitumorantwort nachweisen. Zytotoxische CD8+-T-Zellen können eine Apoptose in
den Tumorzellen auslösen, dadurch dass sie auf den MHC-I-präsentierte (major histocompatibility
complex) Tumorantigene erkennen [15, 75]. Zu diesen Tumorantigenen zählen das AFP, Glypican 3
sowie das melanoma-associated gene-A1 (MAGE-A1) und New York-Esophageal squamous cell
carcinoma (NY-ESO-1), gegen die CD8+-T-Zell-Antworten nachgewiesen wurden [22, 54, 183, 221].
Tumorspezifische CD4+-TH-Zellen finden sich beim HCC nur in einer niedrigen Frequenz, jedoch
scheinen auch sie eine wichtige Rolle in der Antitumorantwort zu spielen [206]. Auch die natürlichen
Killerzellen (NK-Zellen) können sowohl durch eine direkte Induktion der Apoptose als auch durch
eine antikörpervermittelte Zytotoxizität den Tumor bekämpfen. Diese Antitumorantwort versagt
jedoch sehr häufig. Ursächlich dafür ist zum einen die Herrunterregulation der MHC-I-Moleküle, was
eine Antigenpräsentation verhindert [73]. Zudem haben HCC-spezifische T-Zellen oft eine
verminderte Funktionalität, was unter anderem durch die Expression von PD-1 (programmed death-1)
auf den T-Zellen und durch dessen Aktivierung durch den PD-1-Liganden auf den Tumorzellen
bedingt ist [61]. Zusätzlich kommt es zur Expansion von regulatorischen T-Zellen (Treg) im Blut und
in der Leber von HCC-Patienten. Diese führen zu einer CD8+-T-Zell-Dysfunktionalität [213]. Des
Weiteren können sog. myeloid-derived suppressor cells (MDCS) die NK-Zellen und dendritischen
Zellen hemmen und sogar zur weiteren Expansion von Treg führen und so kommt es zu einer weiteren
Abschwächung der tumorspezifischen Immunantwort [72] .
5
Einleitung
1.4. Symptomatik des HCC
Patienten, die sich mit der Erstdiagnose eines HCC vorstellen, weisen in der Regel keine
tumorspezifischen Symptome auf. Bei Patienten mit einer Leberzirrhose und einer Dekompensation
mit Aszites, hepatischer Enzephalopathie oder einem Ikterus ist ein HCC differentialdiagnostisch in
Betracht zu ziehen. Eine typische B-Symptomatik mit Nachtschweiß, Fieber und einem
Gewichtsverlust von mehr als 10% des Ausgangskörpergewichtes findet man selten. Abdominale
Schmerzen oder eine palpable Masse im Oberbauch sind Zeichen einer schon fortgeschrittenen
Tumorerkrankung [86]. Weitere seltene Symptome sind das Auftreten eines mechanischen Ikterus,
welcher durch eine Invasion des Tumors in das Gallengangsystem ausgelöst wird, sowie Diarrhöen
[16] oder eine intraperitoneale Blutung aufgrund einer Tumorruptur. Ein sehr seltenes Phänomen bei
HCC-Patienten stellen paraneoplastische Syndrome dar (z.B. Hypoglykämien, Hyperkalzämien oder
kutane Erscheinungen) [42, 66, 67, 92, 184, 214]. In fortgeschrittenen Tumorstadien können aber auch
die Symptome, welche durch eine extrahepatische Tumorausbreitung entstehen, in den Vordergrund
rücken. Die häufigsten Lokalisationen von Metastasen bei einem HCC sind die Lunge, die
intraabdominalen Lymphknoten, das Skelettsystem und die Nebennieren. [220].
1.5. Diagnostik des HCC
1.5.1.
Diagnostischer Algorithmus bei HCC-verdächtigen Leberrundherden
Die Diagnostik des HCC stellt sich oft als sehr schwierig dar. In einer knotigen zirrhotisch veränderten
Leber ist es sonographisch oft sehr schwierig Regeneratknoten von frühen malignen Herden eindeutig
abzugrenzen. Es stellt sich die Frage, welche Befunde einer weiteren Abklärung bedürfen. Eine neu
aufgetretene Läsion sollte vorerst immer als maligne angesehen werden. Dasselbe gilt für Herde, die
im Verlauf größenprogredient sind, auch wenn sie in vorhergehenden Untersuchungen als benigne
eingestuft worden sind [20]. Die aktuellen Leitlinien der American Association for the Study of Liver
Diseases (AASLD) schlagen einen diagnostischen Algorithmus vor, der auf der Größe der zu
untersuchenden Läsion basiert (Abbildung 1.2). Dies trägt der Tatsache Rechnung, dass es sich bei
den meisten Läsionen unter 1 cm eher um Regeneratknoten als um HCC-Herde handelt.
Einleitung
6
Abbildung 1.2: Diagnostischer Algorithmus bei HCC-verdächtigen Leberrundherden (modifiziert nach
[20]).
Dieser diagnostische Algorithmus für das HCC ist ausschließlich auf bildgebende Verfahren
ausgerichtet. Die Bestimmung des Alpha-Fetoproteins (AFP) im Serum in Kombination mit der
Bildgebung spielt keine Rolle in der Diagnostik des HCC [20].
1.5.2.
Sonographische und radiologische Diagnostik
Die Sonographie ist ein weit verbreitetes Verfahren in der Diagnostik von Lebertumoren. Das
sonographische Bild eines HCC ist uneinheitlich. Es kann sich als iso-, hypo- oder hyperechogene
Läsion darstellen. Fortgeschrittenere HCCs zeigen ein infiltratives, diffuses oder noduläres
Wachstumsmuster. Beim infiltrativen Wachstumsmuster finden sich Tumorausläufer, die in das
umgebende Lebergewebe eindringen, wohingegen bei einem diffusen HCC-Befall Tumore an
mehreren Stellen auftauchen ohne zu konfluieren. Noduläre Tumore zeigen eine mehr oder weniger
klare Begrenzung [77]. Die Sonographie spielt vor allem im HCC-Screening eine wichtige Rolle [37,
89, 151]. Durch entsprechende Studien konnte eine Sensitivität von 60% und eine Spezifität von 97%
gezeigt werden [36]. Kombiniert man die Sonographie mit der Bestimmung des AFP im Serum, so
steigt die Sensitivität auf 79% [144]. Dadurch erhöht sich die Detektionsrate von HCC-Herden, jedoch
nehmen auch die Kosten aufgrund abklärungsbedürftiger falsch-positiver Befunde zu [11].
7
Einleitung
In kontrastmittelunterstützten, bildgebenden Verfahren weist das HCC typische Charakteristika auf,
die in der speziellen Blutversorgung des HCCs begründet sind. Die Blutversorgung der Leber erfolgt
über ein duales System. Der Großteil des Blutes (ca. 75%) erreicht die Leber über das portalvenöse
System, der verbleibende Anteil erfolgt über die A. hepatica. Im Gegensatz dazu wird das HCCGewebe vor allem arteriell versorgt [132]. Diese arterielle Hypervaskularisierung des HCCs machen
sich die kontrastmittelverstärkten bildgebenden Verfahren für die diagnostischen Zwecke zu Nutze. In
der früharteriellen Phase reichert sich das HCC-Gewebe im Vergleich zur umgebenden Leber stärker
mit Kontrastmittel an [20]. In der portalvenösen Phase nimmt das HCC weniger Kontrastmittel auf als
die umgebende Leber. Diese fehlende Kontrastmittelanreicherung in dieser Phase bezeichnet man als
venöses Washout. Zusammenfassend ist die früharterielle Kontrastmittelaufnahme gefolgt vom
venösen Washout hochspezifisch für das HCC [21, 57, 218].
Dieses spezifische Kontrastmittelverhalten stellt die Grundlage für die Durchführung der
kontrastmittelgestützten Sonographie, CT und des MRT dar. Die Kontrastmittelsonographie kann bei
der Dignitätsentscheidung von kleinen Herden von 1 bis 2 cm von Bedeutung sein. In diesen Fällen ist
die alleinige Durchführung einer Sonographie im B-Mode oft nicht ausreichend, da hierdurch die
Vaskularisierung der Raumforderung nicht dargestellt werden kann [4, 57, 90, 148]. Bei der
Kontrastmittelsonographie erfolgt eine kontinuierliche Messung des Enhancements während der
arteriellen Phase (5-30 Sekunden post injectionem), der portalvenösen Phase (30-90, maximal 120
Sekunden post injectionem) sowie während der verzögerten Phase (120-180 Sekunden post
injectionem). Bei dem hierfür verwendeten Kontrastmittel handelt es sich um kleine Mikropartikel, die
durch Polymere, Proteine und Lipide stabilisiert werden und das Endothel nicht passieren können und
somit auf das Gefäßsystem beschränkt bleiben [13, 80]. Vorteile dieses Kontrastmittels stellen die
kaum vorhandenen Nebenwirkungen und die extrarenale (v.a. pulmonale) Elimination dar [90].
Alternativ zur Kontrastmittelsonographie kann auch ein kontrastmittelunterstütztes CT zur Diagnostik
des HCC durchgeführt werden. Vor dem Hintergrund der typischen Kontrastmittelanreicherung wird
hierbei eine 4-Phasen-Computertomographie durchgeführt, in welcher native Aufnahmen,
früharterielle, venöse und verzögerte Aufnahmen angefertigt werden. Die CT kommt oft zum Einsatz,
wenn in der Sonographie ein abnormer Herd entdeckt wurde [20]. HCC- Herde stellen sich hierbei in
der CT oft als hypodense Läsionen im Vergleich zur umliegenden Leber dar. Die Sensitivität der
HCC-Detektion ist mit 68% im Gegensatz zur Sonographie leicht erhöht, bei einer Spezifität von 93%
[36]. Als weiteres bildgebendes Verfahren steht die Magnetresonanztomographie (MRT) zur
Verfügung. Vorteile dieser Alternative sind die hochauflösenden Bilder und das Fehlen der
ionisierenden Strahlen.
In den T2-gewichteten Aufnahmen zeigen die HCC-Herde ein erhöhtes
Signal, während sie in der T1-Wichtung sich als signalarm präsentieren [77]. Mit einer Sensitivität von
81% und einer Spezifität von 85% scheint das MRT dem CT und dem Ultraschall überlegen [36].
Einleitung
8
Ein wichtiger Aspekt, der bei allen bildgebenden Verfahren bei der optimalen HCC-Diagnostik
berücksichtigt werden sollte, ist die standardisierte Durchführung [20].
1.5.2.
Tumormarker
1.5.2.1. Alpha-Fetoprotein (AFP)
Das AFP wurde 1956 von Bergstrand und Czar entdeckt. 1968 berichtete Abelev über den
diagnostischen Nutzen des AFP beim HCC [2, 9]. Strukturell handelt es sich beim AFP um ein 70
kDa schweres Glykoprotein, welches aus 591 Aminosäuren und 4% Kohlensäureresten besteht [169].
Die Halbwertszeit des AFP im Serum beträgt 5 bis 7 Tage [116]. Es wird hauptsächlich in der
embryonalen Leber und den endodermalen Zellen des Dottersacks produziert [215]. Das AFP erreicht
in der 12. bis 16. Entwicklungswoche des Feten seine maximale Serumkonzentration von 3 g/l. In den
darauffolgenden 18 Monaten fallen die AFP-Werte kontinuierlich ab, bis sie schließlich den
Normalbereich von 0-10 ng/ml erreichen [39]. Im Erwachsenenalter ist die AFP-Produktion
unterdrückt. Bei Patienten mit einer chronischen Leberschädigung, insbesondere wenn diese mit einer
hohen Regeneration der Hepatozyten einhergeht, kann ein Anstieg des AFP verzeichnet werden.
Ungefähr 20% bis 40% der Patienten mit einer Hepatitis oder einer Leberzirrhose ohne HCCNachweis haben AFP-Werte über 10 ng/ml [169]. Das AFP ist bei HCC-Patienten auf dem Boden
einer viralen Hepatitis höher als bei Patienten mit einer äthyltoxischen Leberschädigung und auch bei
Männern sollen höhere AFP-Werte vorkommen [99, 134]. AFP als Tumormarker kann auch bei
Keimzelltumoren und Magenkarzinomen vorhanden sein [62]. Die Bestimmung des AFP im Rahmen
der Diagnostik des HCC weist eine Sensitivität von 39% - 65% und eine Spezifität von 76% - 94%
auf. Der positive prädiktive Wert (PPV) für ein HCC liegt zwischen 9% und 50% [38]. Die Ursache
dieser hohen Variabilität beruht wahrscheinlich auf unterschiedlichen Populationen in den
entsprechenden Studien. Ein optimaler cut-off-Wert ist bis dato nicht definiert. Ein AFP-Wert von
400-500 ng/ml ist bei Patienten mit einer Leberzirrhose diagnostisch für ein HCC [62], allerdings
haben kleinere Tumore häufig nicht so hohe AFP-Werte. Zudem haben nur 30% der HCC-Patienten
AFP-Werte größer als 100 ng/ml [43, 58]. Anhand von ROC-Analysen konnte ein optimaler cut-offWert von 20 ng/ml ermittelt werden, der das beste Verhältnis von Sensitivität und Spezifität aufweist.
Die Sensitivität lag hierbei jedoch nur bei 60%, was bedeuten würde, dass 40% der HCC-Patienten
nicht entdeckt werden. Bei niedrigen cut-off-Werten würde die Sensitivität ansteigen, dies würde
jedoch auch eine hohe Rate an falsch-positiven Testergebnissen mit sich bringen [20].
Neben der Wertigkeit des AFP bezüglich der HCC-Diagnostik wurde es von einigen Autoren auch als
prognostischer Faktor beschrieben. Ein erhöhtes AFP zeigte sich als negativer prognostischer Faktor
[32, 166]. Einige Studien konnten nachweisen, dass Patienten mit höheren AFP-Werten zum Teil auch
größere Tumore aufweisen, jedoch zeigte sich dabei keine Korrelation mit der Tumordifferenzierung
9
Einleitung
oder dem Auftreten von extrahepatischen Metastasen [180]. Des Weiteren wurde das AFP als
unabhängiger Prädiktor für das Überleben der HCC-Patienten beschrieben [6, 44].
1.5.2.2. AFP-L3
Untersuchungen der molekularen Struktur des AFP ergaben, dass es sich bei diesem Molekül um ein
Glykoprotein mit einem 4%-igen Kohlenstoffanteil handelt. Eine einzelne, sich in zwei Äste
aufteilende, Kohlenstoffkette ist mit dem N-Terminus über Asparagin mit dem Protein verbunden
[212, 215]. Diese Kohlenstoffkette zeigt eine Mikroheterogenität. Dies resultiert in einer
unterschiedlichen Bindungsaffinität zum Lens-culinaris Agglutinin (LCA) in der Lektin-AffinitätsElektrophorese. Anhand dieser unterschiedlichen Bindungsaffinität können verschiedene Glykoformen
definiert werden: AFP-L1, AFP-L2 und AFP-L3 [14]. AFP-L1 ist hauptsächlich im Serum von
Patienten mit nicht malignen chronischen Lebererkrankungen vorhanden. Im Gegensatz dazu ist das
AFP-L3 hauptsächlich im Serum von HCC-Patienten detektierbar. Diese Form bindet das LCA über
einen Fucoserest (α1,6-Fucose-Rest) sehr stark, was dieser Form den Namen „Lens culinaris-reaktives
AFP“ einbrachte. Das AFP-L2 hat zu LCA nur eine intermediäre Bindungsaffinität und man findet es
hauptsächlich bei nichtseminomatösen Keimzelltumoren. Es besteht jedoch ein Unterschied zwischen
AFP-L2 und AFP-L3, was die Bindungsaffinität zu Concanavalin A (ein weiteres Protein aus der
Gruppe der Lektine) betrifft. AFP-L3 zeigt auch eine stärkere Bindungsaffinität zu diesem Protein als
das AFP-L2 [154]. Abbildung 1.3 gibt einen zusammenfassenden schematischen Überblick über das
AFP-L3.
Abbildung 1.3: Schematische Darstellung von AFP und dessen Bindundungsaffinitäten (mit freundlicher
Genehmigung von Wako Chemicals GmbH).
Bei Patienten mit kleinen HCC-Herden (< 3 cm) finden sich bei cut-off-Werten von 10% bis 15% bis
zu 33% erhöhte AFP-L3-Werte [223]. Es werden hierbei Sensitivitäten von 75% - 97% und
Einleitung
10
Spezifitäten von 90% - 92% erreicht [87]. In einer Studie, in die Patienten mit einem HCC kleiner als
2 cm eingeschlossen wurden, wurde ein cut-off-Wert von 10% als diagnostisch für ein HCC
angesehen [62]. In diesem Zusammenhang muss jedoch erwähnt werden, dass es bis vor kurzem nicht
möglich war bei AFP-Werten unter 10 ng/ml verlässliche AFP-L3-Werte zu ermitteln. Erst die
Entwicklung einer neuen Technologie (µTAS Wako™ i30) machte es möglich AFP-L3-Werte auch
bei niedrigem AFP zu bestimmen [84]. Ein Großteil der Patienten mit neu diagnostiziertem HCC
haben AFP-Werte unter 20 ng/ml, teilweise sogar unter 10 ng/ml. Betrachtet man diese Patienten und
bestimmt man das AFP-L3 mit dem µTAS Wako™ i30 (wird als hs-AFP-L3 bezeichnet) so erhält
man bei cut-off-Werten von 5% - 7% Sensitivitäten von 21,4% - 52,8% und Spezifitäten von 86,8% 96,9% [70, 140, 176, 186]. Das hs-AFP-L3 ist bei HCC-Befunden in frühen Stadien signifikant höher,
was für das HCC-Screening von großem Vorteil ist [140]. Einzelne Studien berichten, dass das AFPL3 mit einem geringeren Differenzierungsgrad und mit einer Pfortaderinvasion assoziiert sei [26]. Ein
für das HCC-Screening interessanter Punkt ist, dass das AFP-L3 teilweise 9 bis 12 Monate vor dem
radiologischen Nachweis eines HCCs erhöht war [97, 210].
Auch unter bzw. nach einer kurativen Therapie kann das AFP-L3 als prädiktiver Parameter und
prognostischer Faktor für den weiteren Verlauf verwendet werden [138, 181].
1.5.2.3. Des-γ-Carboxyprothrombin (DCP)
Das DCP wurde ursprünglich im Serum von Patienten entdeckt, die regelmäßig Vitamin-KAntagonisten einnahmen. Daher leitet sich auch das Synonym PIVKA-II (protein induced by vitamin
k absence or antagonist II) ab. Erstmals wurde das DCP von Liebman et al. 1984 als Tumormarker bei
Patienten mit einem HCC beschrieben [106]. Beim DCP handelt es sich strukturell betrachtet um ein
abnormales
inaktives
Prothrombinmolekül,
Gerinnungsfaktoren. Das Prothrombin besitzt
ohne
Interaktionsmöglichkeiten
an seinem N-Terminus
10
mit
anderen
γ-carboxylierte
Glutaminsäurereste, welche posttranslational angefügt werden. Im Vergleich dazu fehlen dem DCP
einige von diesen carboxylierten Resten [76] (Abbildung 1.4).
11
Einleitung
Halbwertszeit: 40-72 Stunden
Abbildung 1.4: Schematische Darstellung von DCP (mit freundlicher Genehmigung von Wako Chemicals
GmbH).
Der genaue Mechanismus der DCP-Produktion in den HCC-Zellen ist noch nicht abschließend geklärt.
Es wurde gezeigt, dass die Aktivität der γ-Glutamyl-Carboxylase in den HCC-Zellen vermindert ist,
möglicherweise aufgrund einer Splice-Variante in den DCP-produzierenden HCC-Zellen [158, 159,
190]. Ferner wird diskutiert, dass als Folge eines abnormalen Vitamin-K-Metabolismus die VitaminK-Verfügbarkeit in den HCC-Zellen vermindert ist, was so zu einer gesteigerten DCP-Produktion
führt [142, 155]. Diese Hypothese wird dadurch unterstützt, dass bei ausgeprägter Cholestase falschpositive DCP-Werte auftreten können. Zudem konnte gezeigt werden, dass die Vitamin-K-Aufnahme
in EFC (epithelial-to-fibroblastoid conversion) – induzierten HCC-Zellen gestört ist [125]. In diesen
Zellen
konnte
auch
Zytoskelettveränderungen
eine
gesteigerte
DCP-Produktion
nachgewiesen
werden,
so
dass
mit der DCP-Produktion assoziiert sein könnten. Dabei wurden auch
erniedrigte Spiegel von E-Cadherin nachgewiesen [127]. Durch dessen zelladhäsive Funktion lässt
sich erklären, dass hohe DCP-Spiegel mit einem hohen Risiko für Gefäßinvasion, intrahepatische
Metastasenbildung und einer hohen Wahrscheinlichkeit eines Tumorrezidivs vergesellschaftet sind
[94, 163, 170]. Eine EFC lässt sich auch durch hypoxische Zustände für die Zellen erreichen. So
konnten bei HCC-Zellen unter hypoxischen Bedingungen erhöhte DCP-Spiegel gemessen werden
[126].
Das DCP ist in 50% - 60% aller HCC-Patienten erhöht, jedoch bei frühen HCC-Befunden nur in 15% 30% [202]. Es wurde eine Sensitivität von 48% - 62% und eine Spezifität von 81% - 98% beobachtet
[129]. Die diagnostische Wertigkeit ist mit der von AFP vergleichbar, wobei keine Korrelation mit
dem AFP besteht. Daher erscheint eine Kombination dieser Marker sinnvoll und dies führt zu einer
Erhöhung der Sensitivität auf 74,2% und der Spezifität auf 87,2% [65]. Für die Früherkennung von
HCC-Herden wurde ein cut-off-Wert von 40 mAu/ml (= 0,73 ng/ml [209]) vorgeschlagen. Jedoch
Einleitung
12
kann die Tumorgröße die Sensitivität und Spezifität im HCC-Screening beeinflussen. So scheint das
DCP bei größeren HCC-Herden (> 5 cm) effektiver zu sein als bei kleinen HCC-Herden (< 3cm)
[130]. Auch die Ätiologie der Lebererkrankung hat einen Einfluss auf die DCP-Spiegel. Man findet
höhere Werte bei Patienten mit einer alkoholtoxischen Leberschädigung als bei einer chronischen
viralen Hepatitis [141].
1.6. Therapie des HCC
1.6.1.
Therapiealgorithmus und kurative Therapiemöglichkeiten
Aufgrund fehlender oder unspezifischer Symptome wird das HCC oft erst in fortgeschrittenen Stadien
entdeckt, so dass weniger als 30% der HCC-Patienten kurativen Therapien zugeführt werden können.
Die Therapiemöglichkeiten lassen sich prinzipiell in kurative und nicht-kurative Ansätze unterteilen.
Die chirurgische Resektion, die Lebertransplantation und die lokal-ablativen Verfahren werden mit
einer
kurativen
Intention
durchgeführt.
Im
Gegensatz
dazu
stehen
die
transarterielle
Chemoembolisation (TACE) und die systemische Therapie mit dem Multikinaseinhibitor Sorafenib.
Die Auswahl einer Behandlungsstrategie erfolgt nach dem Schweregrad der Tumorerkrankung. Neben
den zahlreichen Klassifikationssystemen, wie z.B. dem Okuda-Klassifikationssystem [143] oder der
TNM-Klassifikation [55, 194] hat sich die BCLC-Klassifikation (Abbildung 1.5) als die beste
Klassifikation herausgestellt, da sie ein Staging des HCC und einen danach ausgerichteten
Therapiealgorithmus enthält [18, 56]. Neben dem Tumorstadium gehen in diese Klassifikation auch
die Leberfunktion, der Status des Patienten und Tumor-assoziierte Symptome ein.
Abbildung 1.5: BCLC- Klassifikation , modifiziert nach [20]. PST: ECOG performance status.
13
Einleitung
Für Patienten, bei denen keine Leberzirrhose vorliegt, ist die chirurgische Resektion die Therapie der
Wahl. In Europa und Nordamerika sind diese Patienten in der Minderheit (5%) wohingegen in den
asiatischen Ländern ca. 40% der HCC-Patienten keine Leberzirrhose haben. Je nach Stadium der
Leberzirrhose besteht postoperativ die Gefahr eines Leberversagens, so dass die Patienten sehr gut
nach ihrer Leberfunktion und dem verbleibendem Restparenchym ausgewählt werden müssen. Bei
entsprechender Selektion der Patienten werden 5-Jahres-Überlebensraten > 50% erreicht [64, 78, 174].
Rezidive nach Resektionen sind bei über 70% der Patienten innerhalb von 5 Jahren nachweisbar,
Disseminationen und neue Tumore inbegriffen [20]. Bei solitären Rezidiven ist eine erneute Resektion
möglich, bei multifokalem Auftreten rücken andere Therapiestrategien in den Vordergrund [175].
Ein weiterer kurativer Therapieansatz stellt die Lebertransplantation (LTx) dar. Bei Einhaltung strikter
Kriterien, der sog. Mailand-Kriterien (ein HCC-Herd kleiner als 5 cm oder drei HCC-Herde kleiner als
3 cm [122]) werden 5-Jahres-Überlebensraten von über 70% nach LTx erreicht. Eine Ausweitung
dieser strikten Kriterien wird immer wieder diskutiert. Die Mailand-Kriterien wurden zu einer Zeit
entwickelt, als die Bildgebung das Tumorausmaß um 10% - 15% unterschätzte [105]. Darauf
begründen sich die Kriterien der University of California in San Francisco (UCSF), die einen HCCHerd bis 6,5 cm und 2-3 Herde unter 4,5 cm oder einen Gesamtdiameter von unter 8 cm als
Selektionskriterien für eine LTx vorschlagen. Auch bei Anwendung dieser Kriterien liegt die 5Jahresüberlebensrate nach LTx bei 75,2%. [40]. Bis dato sind jedoch die Mailand-Kriterien weiterhin
ausschlaggebend für die Listung zur LTx. Ein Problem stellen die langen Wartezeiten auf ein Organ
dar, so dass es oft zu einem Befundprogress kommt und der Patient aus den Kriterien herausfällt.
Lokal-ablative Verfahren stellen für Patienten, für die eine Resektion nicht in Frage kommt, die
bestmögliche Therapiealternative dar. Dabei unterscheidet man die Injektion von chemischen
Substanzen
(insbesondere
Alkohol)
von
den
Temperaturmodifikationen
(Hitzeapplikation,
Kryotherapie und lasergestützte Verfahren). Bei der perkutanen Ethanolinjektion (PEI) sind oft
Therapiesitzungen an mehreren Tagen nötig, da die Substanz aufgrund von Tumorsepten nicht den
kompletten Tumor erfasst. Die Radiofrequenzthermoablation (RFTA) stellt jedoch im Vergleich dazu
die Therapie der ersten Wahl dar. Unter sonographischer oder CT-Kontrolle werden Elektroden in den
Tumor eingebracht über die dann Hitze appliziert wird, was eine Tumornekrose induziert. Bei
Tumoren unter 2 cm ist die RFTA der PEI gleichwertig [102]. Insgesamt liegt die
verfahrensassoziierte Mortalität bei 0% - 0,3% [108]. Bei HCC-Herden kleiner als 2 cm ist die RFTA
der Resektion im Bezug auf das 5-Jahresüberleben vergleichbar [107]. Die Evaluation des
Therapieansprechens erfolgt bei diesen Verfahren mit einer dynamischen Bildgebung, wobei ein
fehlendes Kontrastmittel- Enhancement einen Therapieerfolg, d.h. eine Tumornekrose signalisiert.
Einleitung
1.6.2.
14
Transarterielle Chemoembolisation (TACE)
Die Grundlage für dieses Therapieverfahren liegt in der dualen Blutversorgung der Leber. Im
Gegensatz zum umgebenden Lebergewebe wird das HCC hauptsächlich arteriell versorgt. Sehr frühe
Tumorstadien sind jedoch noch nicht so stark vaskularisiert wie größere fortgeschrittenere Tumore
und sie werden vornehmlich aus der Portalvene versorgt. Erst mit zunehmender Größe erfolgt die
Blutversorgung hauptsächlich aus den arteriellen Gefäßen. Ziel der transarteriellen Embolisation
(TAE) ist es diese zuführenden arteriellen Gefäße selektiv zu verschließen, um eine ischämische
Tumornekrose zu erzielen. Das umgebende Lebergewebe wird jedoch nicht geschädigt, da dieses
weiterhin vom portalvenösen System aus versorgt wird. Der Verschluss der Tumorarterien erfolgt im
Rahmen einer Angiographie der abdominalen Gefäße. Vor der eigentlichen Embolisation muss geprüft
werden, ob die Pfortader durchgängig ist. Sollte dies nicht der Fall sein, führt die Embolisation
postinterventionell zu ausgedehnten Nekrosen des nicht-tumorösen Gewebes. Danach erfolgt die
Darstellung der A. hepatica, ihrer lobulären und segmentalen Aufzweigungen bis man selektiv die den
Tumor versorgende Arterie erreicht hat. Wird vor der Embolisation der Arterie noch ein
Chemotherapeutikum, in den allermeisten Fällen Doxorubicin (Adriamycin) oder Cisplatin direkt in
die Arterie appliziert, spricht man von einer transarteriellen Chemoembolisation (TACE) [19]. Für
den Verschluss des Gefäßes kommen verschiedene Materialien zum Einsatz. Um einen permanenten
Verschluss zu erreichen werden Polyvinylalkohol, metallische Coils oder Mikrosphären aus Stärke
verwendet [17, 27, 35]. Alkohol und Gelatinschwämme (Gelfoam) führen zu einem zeitweisen
Verschluss, wobei es bei Gelfoam innerhalb von zwei Wochen zu einer Rekanalisierung kommt [110,
162]. Das Zytostatikum wird mit einer Trägerlösung vermischt und liegt dann als Suspension mit
dieser vor. Hierbei handelt es sich um Lipiodol, was als öliges Kontrastmittel lange Zeit im Tumor
enthalten bleibt. Der Grund hierfür ist, dass in den Tumorknoten keine Kupffer`schen Zellen enthalten
sind, die das Lipiodol abbauen können [81]. Da das Zytostatikum langsam aus dieser Suspension
freigesetzt wird, kann über einen langen Zeitraum eine hohe Konzentration im Tumor erreicht werden
[165].
Die TACE ist für Patienten, die nicht reseziert werden können und für die eine lokal-ablative Therapie
nicht in Frage kommt, die Therapie der ersten Wahl [20]. Kontraindikationen für eine TACE sind das
Vorliegen einer kompletten Pfortaderthrombose, eine fortgeschrittene Leberfunktionsstörung (ChildPugh-Stadiums B oder C) und eine extrahepatische Tumormanifestation. Bei Patienten mit einer
Pfortaderthrombose oder einer fortgeschrittenen Leberfunktionseinschränkung besteht ein hohes
Risiko in Folge einer TACE an einem postinterventionellen Leberversagen zu versterben.
Die Nebenwirkungen einer intraarteriellen Applikation des Zytostatikums entsprechen weitestgehend
denen bei einer i.v.-Applikation mit Übelkeit, Erbrechen, möglicher Knochenmarksdepression und
Alopezie. Mit der Entwicklung der DEB (drug eluting beads)-TACE, bei der das Zytostatikum
langsam aus polyvinylchloridhaltigen Mikrosphären freigesetzt wird, konnten diese Nebenwirkungen
15
reduziert
werden
[115].
Bei
über
50%
der
Einleitung
Patienten
tritt
nach
der
TACE
ein
Postembolisationssyndrom auf. Es beinhaltet Fieber, Bauchschmerzen und eine leichte Obstipation.
Das Fieber ist eine Reaktion auf die entstehende Tumornekrose und bedarf keiner prophylaktischen
antibiotischen Therapie [28]. Jedoch muss beachtet werden, dass bei einer Minderheit auch
Leberabszesse und Cholezystitiden auftreten können. Das Postembolisationssyndrom ist in der Regel
innerhalb von 48 Stunden selbstlimitierend.
Die Ansprechraten nach einer TACE liegen bei 16% - 60% [19]. Dabei bestehen allerdings keine
Unterschiede zwischen einer TAE und eine TACE. Verbliebene Tumorreste können wieder Anschluss
an das Gefäßssystem bekommen und erneut wachsen. Dann wird eine erneute Behandlung nötig,
entweder nach einem festen Schema oder „nach Bedarf“, wobei es hier aktuell keine prospektiven
Vergleiche gibt [19]. Ein Ansprechen auf die Therapie geht jedoch mit einem verbesserten Überleben
mit 2-Jahres-Überlebensraten von 20% - 60% einher [110]. Das Überleben hängt jedoch sehr stark von
dem Tumorstadium, der Leberfunktion und dem allgemeinen Gesundheitszustand vor der Therapie ab.
Ein wichtiger Punkt ist die Evaluation des Therapieansprechens nach einer TACE. Solide Tumore
werden radiologisch anhand der Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST)-Kriterien
(Version 1.1.) auf das Therapieansprechen hin untersucht [45]. Hierbei wird die Tumornekrose nicht
vollständig erfasst, jedoch sollte dies nach einer TACE berücksichtigt werden. Deshalb wurden die
RECIST-Kriterien modifiziert (siehe Methodenteil), in dem man die Tumornekrose mit einbezieht
[111].
1.6.3.
Sorafenib (Nexavar®)
Für Patienten mit einem fortgeschrittenen HCC gab es lange Zeit keine Therapie. Die
unterschiedlichsten systemischen Chemotherapieprotokolle mit verschiedenen Substanzen zeigten
keinen signifikanten Überlebensvorteil. Der Grund hierfür liegt möglicherweise darin, dass das HCC
ein sehr chemoresistenter Tumor ist.
Durch die Weiterentwicklung der medikamentösen Therapie in der Onkologie hin zu sog. targetedtherapies, d.h. die Blockade spezifischer Rezeptoren oder deren downstream-Signalwegen, wurden
auch beim HCC die verschiedensten Substanzen in Studien untersucht, die mit Signalwegen, welche
bei der Hepatokarzinogenese beteiligt sind, interagieren [109]. Erst mit Sorafenib konnte im Jahr 2008
erstmalig ein signifikanter Überlebensvorteil für Patienten mit fortgeschrittenem HCC gezeigt werden.
Sorafenib ist ein Multikinaseinhibitor, der gegen Raf-1, B-Raf, VEGFR-2, PDGFR sowie c-kitRezeptoren und weitere Tyrosinkinasen und Serin-Threonin-Kinasen gerichtet ist [30, 205]. In der
Phase III-Zulassungsstudie für Sorafenib, der SHARP-Studie (Sorafenib Hepatocellular Carcinoma
Randomized Protocol), wurden in Europa und Amerika 602 Patienten mit fortgeschrittenem HCC
eingeschlossen. Die Patienten in der Sorafenib-Gruppe erhielten täglich 2-mal 400 mg Sorafenib. Es
konnte für diese Gruppe ein medianes Überleben von 10,7 Monaten im Vergleich zu 7,9 Monaten im
Einleitung
16
Placebo-Arm gezeigt werden. Auch die Time to progression (TTP) war in der Sorafenib-Gruppe mit
5,5 Monaten länger als in der Placebo-Gruppe mit 2,8 Monaten. Bei den Nebenwirkungen fielen vor
allem Diarrhoen (39%), Hand-Fußsyndrome (21%) und eine Fatigue (22%) auf. Die Nebenwirkungen
ließen sich gut kontrollieren und es kam nicht zu Medikamenten-bedingten Todesfällen [112]. Die
Daten der SHARP-Studie konnten in der Asia-Pacific-Studie reproduziert werden. Hier wurden 226
Patienten nach denselben Einschlusskriterien wie in der SHARP-Studie randomisiert. Das mediane
Überleben lag hier bei 6,5 Monaten im Sorafenib-Arm gegenüber 4,2 Monaten in der Placebo-Gruppe.
Der Grund für das kürzere Überleben im Vergleich zur SHARP-Studie könnte darin begründet sein,
dass die Patienten in dieser Studie andere Ursachen für eine Leberzirrhose und einen
eingeschränkteren Gesundheitszustand bei Einschluss in die Studie hatten. Die TTP lag im SorafenibArm hier bei 2,8 Monaten gegenüber 1,4 Monaten in der Placebo-Gruppe. Auch bei den
Nebenwirkungen zeigte sich ein ähnliches Bild wie in der SHARP-Studie mit Hand-Fuß-Syndromen
(67%), Diarrhoen (38%) und Fatigue (30%) als häufigste Nebenwirkungen [31]. Auf der Grundlage
dieser Studien wurde der Einsatz von Sorafenib zur Standardtherapie beim fortgeschrittenen HCC. In
den beiden erwähnten Studien lag beim Hauptteil der Patienten eine Leberzirrhose im Stadium ChildPugh A vor (> 95%). Die Datenlage für Patienten mit einer Child-Pugh B-Leberzirrhose ist momentan
noch unzureichend.
1.7. Lebensqualität
bei
HCC-Patienten
und
bei
Patienten
mit
chronischen
Lebererkrankungen
Bei onkologischen Patienten spielt die Lebensqualität unter einer Therapie eine wesentliche Rolle. Oft
sind onkologische Therapien langwierig. Ihr Erfolg hängt unter anderem auch von der Compliance der
Patienten ab. Beeinträchtigt eine Therapie die Lebensqualität in erheblichem Maße, so kann dies zu
Therapieabbrüchen führen und den Erfolg der Therapie gefährden. Der Großteil der Patienten mit
einem HCC weist keine typischen tumorassoziierten Symptome (z.B. B-Symptomatik) auf, sondern
Symptome der zugrundeliegenden Lebererkrankung können im Vordergrund stehen. Patienten mit
einem HCC zeigen Einschränkungen der körperlichen, emotionalen und „funktionellen“ Teilbereiche
der Lebensqualität im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung. Im Bezug auf die soziale und familiäre
Einbettung der HCC-Patienten schneiden sie hingegen deutlich besser ab. Die gesundheitsbezogene
Lebensqualität verbessert sich nach einer chirurgischen Resektion, nach einer TACE und nach einer
Radiotherapie [52]. Eine gute Leberfunktion, ein frühes Tumorstadium sowie das Fehlen eines
Rezidivs korrelieren positiv mit der Lebensqualität. Das Gegenteil liegt bei Schmerzen, Fatigue und
Übelkeit vor. Zudem haben depressive Symptome und eine Unsicherheit über die Zukunft einen
negativen Einfluss auf die Lebensqualität, so dass früh verhaltenstherapeutisch und ggfs.
medikamentös interveniert werden sollte [52]. Vergleicht man HCC-Patienten mit Patienten mit
chronischen Lebererkrankungen ohne HCC, so stellt man fest, dass beide Patientengruppen ähnliche
Scores in den Lebensqualitätsfragebögen aufweisen. Im Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung ist
17
Einleitung
die gesundheitsbezogene Lebensqualität in beiden Gruppen niedriger. Interessanterweise konnten
Kondo et al. feststellten, dass die Leberfunktion eine wichtigere Rolle im Bezug auf die Lebensqualität
spielt als das Vorhandensein eines HCC [96].
Zielsetzung der Arbeit
18
2. Zielsetzung der Arbeit
Ziel dieser Arbeit ist es Tumormarker bei HCC-Patienten in der Diagnostik und Therapie in
unterschiedlichen Phasen der Erkrankung zu untersuchen.
Hierzu wurden die Tumormarker AFP, hs-AFP-L3 (im Folgenden als AFP-L3 bezeichnet) und DCP
einzeln und in Kombination hinsichtlich ihrer Sensitivität und Spezifität bestimmt. Mit Hilfe von
ROC-Analysen erfolgt dann die Bestimmung von optimalen Schwellenwerten für die Diagnostik des
HCC.
Ein weiterer Punkt, der in dieser Arbeit untersucht werden soll, ist die Analyse des Verlaufs von AFP,
AFP-L3 und DCP bei Patienten, deren HCC mit einer TACE therapiert wird. Dabei werden die
Biomarkerverläufe mit dem radiologischen Ansprechen korreliert um möglicherweise anhand der
Marker zusätzliche Informationen für ein Therapieansprechen zu ermitteln.
Bei diesen Patienten erfolgt zudem eine Analyse der Lebensqualität vor und nach TACE. Als
Kontrollgruppe dienen Patienten mit einer Leberzirrhose. So soll festgestellt werden, welchen Einfluss
das HCC auf die Lebensqualität der Patienten hat.
Interessant erscheint auch die Frage, ob die Bestimmung von Tumormakern bei Patienten mit
fortgeschrittenem HCC, die mit Sorafenib behandelt werden, sinnvoll ist und einen zusätzlichen
Nutzen bringt. Anhand einer retrospektiven Datenauswertung von Patienten, die in der Abteilung für
Gastroenterologie und Hepatologie des Universitätsklinikums Freiburg mit Sorafenib behandelt
wurden bzw. werden, soll diese Frage geklärt werden. Aufgrund des retrospektiven Designs
beschränkte sich die Analyse nur auf das AFP, da die anderen Marker nicht routinemäßig bestimmt
werden. Zusätzlich sollen im Rahmen dieser Auswertung diese Patienten mit der Studienkohorte aus
der SHARP- und der Asia-Pacific-Studie im Bezug auf das mediane Überleben, die TTP und die
Nebenwirkungsprofile verglichen werden. Schließlich werden unter den aufgenommenen klinischpathologischen Parametern diejenigen selektiert, die einen prognostischen Einfluss bei diesen
Patienten haben.
19
Patienten und Methoden
3. Patienten und Methoden
3.1. Patienten
Die Rekrutierung der HCC-Patienten, die eine TACE erhalten sollten, erfolgte im Zeitraum von
Februar 2010 bis Juli 2011 auf den gastroenterologischen Stationen des Universitätsklinikums
Freiburg. Am Tag vor der TACE wurden die Patienten über das Studienvorhaben aufgeklärt und nach
schriftlicher Einverständniserklärung in die Studie aufgenommen. Insgesamt konnten 79 Patienten in
die Studie aufgenommen werden, davon sind 9 Patienten (11,4%) vor dem Follow-up nach drei
Monaten verstorben und 9 Patienten (11,4%) wurden im Follow-up verloren.
Die Patienten mit einer Leberzirrhose ohne ein HCC wurden aus der Studienkohorte einer weiteren
prospektiven Studie zur Evaluation der oben erwähnten Tumormarker im Rahmen der HCCSurveillance von Leberzirrhose-Patienten rekrutiert. Auch hier erfolgte vor Aufnahme in die Studie
eine schriftliche und mündliche Aufklärung mit konsekutiver schriftlicher Einverständniserklärung
von Seiten der Patienten. Hierbei konnten bis zum Ende der Rekrutierungsphase am 31.12.2011 220
Patienten für das Studienvorhaben gewonnen werden. In Tabelle 3.1 sind die erhobenen klinischen
Daten und Laborparameter der Patienten zusammengestellt.
Klinische Daten
Laborparameter
Alter
Hämatologie
Geschlecht
Hämoglobin (Hb)
Ätiologie der zugrundeliegenden Leberschädigung
Mittleres korpuskuläres Volumen (MCV)
Stadium der Leberzirrhose nach Child-Pugh
Mittleres korpuskuläres Hämoglobin (MCH)
Leberfunktion (Aszites, portale Hypertension)
Leukozyten
Phenprocoumon-Einnahme
Thrombozyten
Zusätzlich bei HCC–Patienten:
Gerinnungsstatus
Tumorstadium nach der BCLC-Klassifikation
INR
Tumorgröße in cm
Klinische Chemie
Hepatisches Befallsmuster (solitär, multilokulär, diffus)
Alaninaminotransferase (ALT, GPT)
Pfortaderinvasion
Aspartataminotransferase (AST, GOT)
Histopathologisches Grading
Patienten und Methoden
20
deRitis-Quotient (AST/ALT)
alkalische Phosphatase (AP)
Bilirubin
Gamma-Glutamyl-Transferase (γ- GT)
Albumin
Serumkreatinin
Serumnatrium
MELD-Score
MELD(Na)-Score
Tabelle 3.1: Erhobene klinische Daten und Laborparameter. Die Laborparameter wurden bei den HCCPatienten vor der TACE sowie drei Monate danach aufgenommen. Bei den Leberzirrhose-Patienten wurden die
Laborparameter bei Aufnahme in die Studie dokumentiert.
3.2. Studiendesign zur Bestimmung der Tumormarker unter TACE
3.2.1.
Ablauf der Studie sowie Ein-und Ausschlusskriterien
Vor der Rekrutierung der Studienpatienten erfolgte die Genehmigung des Studienvorhabens durch die
Ethikkommission des Universitätsklinikums Freiburg und die Durchführung der Studie erfolgte nach
den Richtlinien des Good Clinical Practice der Deklaration von Helsinki. Die Aufnahme der Patienten
in die Studie erfolgte am Tag vor der TACE. Nach entsprechender Aufklärung und Zustimmung durch
die Patienten wurde eine peripher venöse Blutabnahme durchgeführt. Die gewonnene Vollblutprobe
wurde mit 2400 Umdrehungen pro Sekunde und bei 20°C zentrifugiert (Zentrifuge: Centrifuge 5702
R, Eppendorf, Hamburg, Deutschland), das Serum entnommen und bis zur Messung der Proben bei
-80°C gelagert. Für die Studienteilnahme lagen folgende Einschlusskriterien vor: Das Alter der
Patienten sollte zwischen 18 und 85 Jahren liegen. Die Diagnose HCC sollte anhand der Kriterien der
AASLD [20] gestellt und die Indikation zu einer TACE festgelegt worden sein. Patienten, die neben
der TACE zusätzlich mit lokal-ablativen Therapien (RFTA) oder mit Sorafenib behandelt wurden,
wurden von der Studienteilnahme ausgeschlossen.
Um die Tumormarker nach der TACE zu bestimmen, wurde den Patienten eine schriftliche
Information an ihren Hausarzt mitgegeben, in der dieser gebeten wurde, einen Monat nach der TACE
eine Serumprobe abzunehmen und diese an uns zu schicken. Der Versand der abgenommenen Proben
erfolgte als Vollblut. Im Schnitt waren die Blutproben 2 Tage per Post unterwegs. Nach Eintreffen der
Proben wurden sie zentrifugiert und bei -80°C gelagert. Der Rücklauf der Proben einen Monat nach
TACE lag bei 85% (67/79 Patienten).
21
Patienten und Methoden
Die Patienten erhielten im Durchschnitt drei Monate nach der TACE einen ambulanten Termin in den
Sprechstunden der Leberambulanz. Dort erfolgte eine Evaluation des Therapieansprechens mittels
radiologischer Bildgebung (CT oder MRT). Bei diesem Termin wurde neben einem Routinelabor
(hämatologische Parameter, Gerinnungsstatus sowie die oben beschriebenen Parameter der klinischen
Chemie) eine weitere Serumprobe für die Tumormarkermessung abgenommen und analog für die
Messungen aufbereitet.
3.2.2.
Evaluation des Therapieansprechens mit den modifizierten RECIST-Kriterien
Die Evaluation des Therapieansprechens erfolgte anhand der modifizierten RECIST-Kriterien [101,
111]. Im Gegensatz zu den herkömmlichen RECIST-Kriterien werden hierbei die durch die Therapie
induzierten
Nekroseareale
mit
einbezogen.
Vitales
Tumorgewebe
wird
durch
die
Kontrastmittelaufnahme in der arteriellen Phase des dynamischen bildgebenden Verfahrens detektiert.
Von einem kompletten Ansprechen (complete response, CR) spricht man, wenn keine arterielle
Kontrastmittelaufnahme in allen Target-Läsionen mehr nachweisbar ist. Ein partielles Ansprechen
(partial response, PR) liegt vor, wenn die Summe der Diameter der vitalen Tumormassen der TargetLäsionen um mindestens 30% niedriger ist als die Summe der Diameter vor der Therapie. Bei einer
fortschreitenden Erkrankung (progressive disease, PD) nimmt die Summe dieser Diameter um
mindestens 20% zu oder es lassen sich eine oder mehrere neu entstandene Läsionen abgrenzen. Diese
neuen Läsionen werden als HCC klassifiziert, wenn sie im Durchmesser mindestens 10 mm groß sind
und die HCC-typischen Charakteristika in der Bildgebung zeigen. Bei Läsionen, die größer als 10 mm
sind, jedoch nicht die typischen radiologischen Befunde eines HCCs zeigen, kann die Diagnose HCC
gestellt werden, wenn die Läsionen um mindestens 1 cm zwischen zwei Bildgebungen wachsen. Eine
stabile Erkrankung (stable disease, SD) liegt vor, wenn die oben erwähnten Bedingungen weder für
eine PR noch für eine PD sprechen.
Bei HCC-Herden, die kein früharterielles Enhancement zeigen, kommen die konventionellen
RECIST-Kriterien zum Einsatz, die lediglich die Tumorgröße allgemein nach den oben erwähnten
Kriterien beurteilen und dann eine Einteilung in die entsprechende Kategorie vornehmen.
Die Durchführung der CT- oder MRT-Aufnahmen erfolgte in der Radiologischen Klinik des
Universitätsklinikums Freiburg. Nach Ende der Rekrutierungsphase wurden die Aufnahmen gemäß
den modifizierten RECIST-Kriterien in Zusammenarbeit mit den Radiologen befundet.
Bei den hier durchgeführten Analysen wurden die Patienten nach ihrem Therapieansprechen in zwei
Gruppen eingeteilt, wobei Patienten mit einer CR, PR und SD zu Respondern zusammengefasst
wurden. Die Gruppe der Non-Responder bildeten die Patienten mit einer PD.
Patienten und Methoden
22
3.3. Messungen der Tumormarker und grundlegende Prinzipien der Messungen
Die Messung der Tumormarker AFP, AFP-L3 und DCP erfolgte mit dem µTas Wako™ i30-Analyzer
der Firma Wako Chemicals GmbH (Neuss, Deutschland). Hierbei handelt es sich um einen
vollautomatisierten Analyzer, in dem eine Mikrochiptechnologie zum Einsatz kommt. Das
grundlegende Messprinzip beinhaltet die Bildung von Immunkomplexen, was bei dieser Technologie
in Mikrokanälen in einer Flüssigphase auf einem speziellen Chip abläuft. Vorteil dieser Technologie
ist eine schnelle und genaue Immunreaktion in der Flüssigphase (liquid binding assay) und eine sehr
gute Präzision aufgrund definierter Volumina und einer genau festgelegten Temperatur in den
Mikrokanälen der Chips. Wie bereits beschrieben, war es bis zur Entwicklung dieser Technologie
nicht möglich AFP-L3-Werte zu bestimmen, wenn das Gesamt-AFP Werte unter 10 ng/ml annahm.
Erst dieses System ermöglichte auch in diesen Fällen die Messung des AFP-L3 (= hs-AFP-L3).
Abbildung 3.1: µTAS Wako™ i30 (mit freundlicher Genehmigung von Wako Chemicals GmbH).
Wie bereits erwähnt liegen der Bestimmung der Tumormarker Immunoassays als grundlegendes
Messprinzip zugrunde. Im Folgenden soll kurz auf die ablaufenden Reaktionsschritte eingegangen
werden.
Zur Bestimmung des AFP und AFP-L3 werden Immunkomplexe aus dem AFP und zwei Antikörpern
gebildet. Diese beiden Antikörper sind mit unterschiedlichen Markermolekülen gekoppelt. Ein
Antikörper ist mit einem Fluoreszenzfarbstoff gekoppelt, so dass später eine hochsensitive
laserinduzierte Detektion der Immunkomplexe möglich ist. Der zweite Antikörper ist mit einem DNAFragment gekoppelt. Dadurch wird erreicht, dass eine große Zahl an negativen Ladungen an diesem
Komplex zu finden ist. Ziel der Kopplung der negativ geladenen DNA an den anti-AFP-Antikörper ist,
23
Patienten und Methoden
dass in der Elektrophorese ein scharf abgegrenzter Peak entsteht, der die Sensitivität der Detektion der
Immunkomplexe erhöht. Die Kopplung der anti-AFP-Antikörper läuft in zwei Schritten komplett in
einer Flüssigphase ab (siehe Abbildung 3.2). Im ersten Schritt wird der fluoreszenzmarkierte
Antikörper (HiLyte-Fab) durch einen Pipetiervorgang an das AFP gebunden. Die Bindung des DNAgekoppelten Antikörpers (DNA-Fab) an das AFP erfolgt im Rahmen einer elektrokinetischen Reaktion
durch eine Isotachophorese. Dadurch wird der endgültige Immunkomplex gebildet und dieser wird in
den Mikrokanälen weitertransportiert. Dabei werden nicht reagierende Bestandteile zurückgelassen.
Abbildung 3.2: Bildung des Immunkomplexes aus AFP, Hilyte-Fab und DNA-Fab
Nachdem die Immunkomplexe gebildet worden sind, muss das AFP-L3 vom AFP-L1 getrennt werden.
Dies geschieht durch eine Kapillarzonenelektrophorese. Zu den Immunkomplexen wird LCA
hinzugegeben, welches nur mit AFP-L3 eine Verbindung eingeht. Der Immunkomplex, in dem AFPL3 und LCA enthalten ist, wandert in der Elektrophorese langsamer, so dass eine Trennung dieser
beiden Subfraktionen des AFP möglich wird (Abbildung 3.3). Das AFP-L2 spielt hierbei eine sehr
geringe Rolle und ist aufgrund seiner intermediären Bindungsaffinität entweder im AFP-L1- oder
AFP-L3-Peak vorhanden.
Patienten und Methoden
24
[84]
Abbildung 3.3: Elektrophorese zur Trennung der beiden AFP-Subfraktionen. Dargestellt ist zudem ein
typisches Elektropherogramm. Die beiden Marker sind nötig um die AFP-Peak-Positionen zu bestimmen. RFU =
relative fluorescence units.
Zuletzt erfolgt die Berechnung der Konzentrationen der Analyte. Diese werden dadurch bestimmt,
dass die sog. „peak area“ jeweils von AFP-L1 und AFP-L3 mit der des Kalibrators mit bekannten
Konzentrationen verglichen wird und hieraus erfolgt dann die Berechnung. Das Gesamt-AFP ist die
Summe aus AFP-L1 und AFP-L3 (siehe Abbildung 1.3).
Die Bestimmung der DCP-Konzentration erfolgt nach einem ähnlichen Grundprinzip wie die AFPMessung. Die zugrundeliegende Methodik ist auch hier ein Immunoassay. Im Verlauf der Messung,
die parallel zu der AFP-Messung abläuft, kommt es zur Bildung eines Immunkomplexes, ebenfalls mit
zwei Antikörpern, wie bei der AFP-Messung. Der fluoreszenzmarkierte Antikörper erkennt das
Prothrombin als sein Antigen, während der DNA-gekoppelte Antikörper den spezifischen „DCPRest“ erkennt (Abbildung 3.4).
25
Patienten und Methoden
Abbildung 3.4: Bildung des DCP-Immunkomplexes.
Die DCP-Konzentration wird analog zur Messung von AFP mit dem Vergleich des Kalibrators nach
einer Elektrophorese bestimmt.
Abbildung 3.5: Elektrophorese des DCP-Immunkomplexes.
Die ersten Messungen der Tumormarker erfolgten bei der Firma Wako Chemicals. Dazu wurden die
tiefgefrorenen Serenproben auf Trockeneis versandt, so dass ein Auftauen der Proben verhindert
werden konnte. Die weiteren Messungen erfolgten dann im Universitätsklinikum Freiburg. Die Proben
wurden dabei maximal 15 Minuten vor den Messungen aufgetaut.
Patienten und Methoden
26
3.4. Erhebung der Daten zur Lebensqualität
Die Daten zur Lebensqualität wurden mit dem standardisierten Fragebogen der European Organisation
for Research and Treatment of Cancer (EORTC), dem EORTC QLQ C-30 in der Version 3.0 erhoben
[1]. Dieser Fragebogen enthält Fragen zur Funktionalität der Patienten, zu wichtigen Symptomen und
Fragen zum Gesundheitszustand bzw. der Lebensqualität im Gesamten. Diese Komplexe enthalten
zum einen einzelne aber auch mehrere Fragen. Bei den Fragen zur Funktionalität und zu den
Symptomen hat der Befragte die Möglichkeit auf einer Skala von 1 („überhaupt nicht“) bis 4 („sehr“)
zu antworten. Bei der Einschätzung des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität ist die Skala
von 1 („sehr schlecht“) bis 7 („ausgezeichnet“) erweitert worden. Für die Auswertung der Fragebögen
wird anhand der Vorgaben der EORTC ein sog. Rohwert errechnet. Dieser Rohwert wird dann
standardisiert, in dem er einer linearen Transformation unterworfen wird. So erhält man Werte von 0
bis 100 [53]. Bei den Skalen zur Funktionalität und zur Lebensqualität bedeutet ein hoher Wert ein
hohes Maß an Funktionalität bzw. eine gute Lebensqualität und ein guter Gesundheitszustand,
wohingegen bei den Skalen zu den einzelnen Symptomen ein hoher Wert eine ausgeprägte
Symptomatik darstellt.
Die Erhebung der Daten zur Lebensqualität erfolgte parallel zu der Abnahme der Serumproben für die
Tumormarkerbestimmungen. Die HCC-Patienten, die stationär zur Durchführung einer TACE
aufgenommen wurden, erhielten am Aufnahmetag den EORTC QLQ-C30-Fragebogen. Bei Patienten,
die sprachliche Verständnisschwierigkeiten hatten, da Deutsch nicht die Muttersprache war, wurde auf
das Ausfüllen des Fragebogens verzichtet. Bei der ambulanten Kontrolluntersuchung drei Monate
nach der TACE erhielten die Patienten denselben Fragebogen erneut zur Bearbeitung. Es wurde darauf
geachtet, dass die Patienten den Fragebogen in Abwesenheit des Untersuchers ausfüllten, um so eine
Beeinflussung der Ergebnisse zu verhindern.
Zusätzlich zu den Fragen des EORTC QLQ-C30 wurden Fragen zur B-Symptomatik gestellt. Um
mögliche Confounder aus dem Bereich der Komorbiditäten der Patienten zu berücksichtigen, wurden
diese anhand der Arztbriefe und aus den Anamnesegesprächen aufgenommen.
Um die Lebensqualität der Patienten mit einem HCC besser einordnen zu können wurde eine
Kontrollgruppe aus Patienten mit einer Leberzirrhose gebildet. Diese Patienten wurden aus den
Sprechstunden der Leberambulanz fortlaufend rekrutiert.
3.5. Retrospektive Auswertung der HCC-Patienten mit einer Sorafenib-Therapie
Eine Datenbankabfrage des Krankenhausinformationssystems des Universitätsklinikums Freiburg
(Medoc) wurde durchgeführt, um Patienten mit einem HCC unter Therapie mit Sorafenib (Nexavar®)
zu identifizieren. Dabei wurde als Suchbegriff „Sorafenib“ benutzt und in den Arztbriefen der
27
Patienten und Methoden
Medizinischen Klinik gesucht. Die Ergebnisse wurden auf ihre Plausibilität geprüft. 115 Patienten, die
im Zeitraum von Januar 2007 bis Februar 2011 mit Sorafenib behandelt wurden, konnten hierdurch
identifiziert werden. Drei Patienten wurden von der Analysen ausgeschlossen, da sie in Kombination
mit einer TACE oder einer lokal–ablativen Therapie Sorafenib erhielten. Somit wurden 112 Patienten
in den Auswertungen berücksichtigt.
Anhand der Arztbriefe und der dokumentierten radiologischen und laborchemischen Befunde wurden
folgende Parameter erhoben: Alter, Geschlecht, Ätiologie der zugrunde liegenden Lebererkrankung,
Tumorstadium nach der BCLC-Klassifikation, Gefäßinvasion, das Vorhandensein von Metastasen und
deren Lokalisation, das histopathologische Grading, Vortherapien und der Child-Pugh-Score. Ebenso
gingen folgende Laborwerte in die Analyse ein: AFP, Kreatinin, Bilirubin, INR, Natrium, AST und
ALT. Aus diesen Laborparametern wurden dann der deRitis-Quotient, der MELD-Score sowie der
MELD(Na)-Score bestimmt. War eine Bildgebung (CT/MRT) unter der Sorafenib-Therapie
durchgeführt worden, so wurde das Therapieansprechen mit den modifizierten RECIST 1.1.-Kriterien
evaluiert. Die Laborbefunde und die Bildgebung wurden dem Beginn bzw. dem Ende der SorafenibTherapie zugeordnet, wenn diese ± 2 Wochen vor dem Beginn oder Ende der Sorafenib-Therapie
erhoben wurden. Bei den Patienten, die nach dem Absetzen von Sorafenib weitere bildgebende
Verfahren erhalten hatten, wurde die time to progression (TTP) berechnet.
Aus den vorliegenden Dokumenten wurden ebenfalls die aufgetretenen Nebenwirkungen unter
Sorafenib erhoben und analysiert.
Zur Evaluation des Überlebens wurden die Patientendaten mit dem klinischen Krebsregister des
Tumorzentrum Ludwig Heilmeyer des Universitätsklinikums Freiburg (CCCF) abgeglichen. Als
Stichtag für die Abfrage des Überlebensstatus wurde der 15.09.2011 festgelegt.
Die erhobenen Daten, insbesondere die Nebenwirkungsprofile, die TTP und das mediane Überleben
wurden dann mit den beiden Zulassungsstudien (Phase-III-Studien) für Sorafenib, der SHARP-Studie
und der Asia-Pacific-Studie verglichen.
3.6. Statistische Analysen
Die Dokumentation und Analyse der Daten wurde mit Hilfe der Statistikprogramme SPSS 17 (SPSS
Inc., Chicago, IL), STATA Version 11.1 (StataCorp Lp, Texas) sowie GraphPad Prism Version 5
(GraphPad Software, San Diego, CA) durchgeführt.
Alle Daten wurden mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test auf eine Normalverteilung hin geprüft. Da in
allen Fällen keine Normalverteilung vorlag, wurden nicht-parametrische Tests angewandt. Für die
Analyse der Tumormarkerverläufe wurden die Markerwerte vor und nach TACE zuerst mit einem
Friedman-Test auf Unterschiede hin untersucht. Um die statistisch signifikanten Unterschiede den
Patienten und Methoden
28
einzelnen Zeitpunkten zuordnen zu können, wurden im Anschluss daran Wilcoxon-RangsummenTests durchgeführt. Verschiedene Kohorten innerhalb eines Datensatzes wurden mit dem MannWhitney-U-Test untersucht.
Zur Evaluation möglicher prädiktiver Faktoren für das Ansprechen nach TACE, wurden im ersten
Schritt die einzelnen möglichen Faktoren univariat analysiert. Um die möglichen Faktoren in einem
Modell gemeinsam untersuchen zu können, wurde daraufhin ein multivariates logistisches
Regressionsmodell (Variablenselektion über eine „backward selection“) aufgestellt, dessen Bewertung
anhand des Likelihood Ratio-Test und dem Hosmer-Lemeshow-Test erfolgte.
Die diagnostischen Kenngrößen der Sensitivität und der Spezifität wurden anhand von ROC-Analysen
ermittelt. Dabei gilt die Fläche unter der ROC-Kurve (AUC) als Maß für die diagnostische
Genauigkeit. Die AUC der Markerkombinationen wurde nach Aufstellen eines logistischen
Regressionsmodells aus der so erhaltenen ROC-Kurve ermittelt. Optimale Schwellenwerte für die
einzelnen Marker wurden mit Hilfe des Youden-Index berechnet [217]. Dieser setzt sich aus der
Summe der Sensitivität und Spezifität abzüglich des Faktors 1 zusammen. Dieser Index beschreibt den
Abstand zur ROC-Kurve und der Referenzgeraden, welche durch die erste Winkelhalbierende
dargestellt wird. Der maximale Youden-Index kennzeichnet den Punkt auf der ROC-Kurve, der somit
den maximalen Abstand von der Referenzgeraden hat. Dieser Punkt zeigt dann den Schwellenwert an,
der die bestmögliche Sensitivität und Spezifität aufweist. Diese Methode berücksichtigt die
Sensitivität und Spezifität als gleichwertige Parameter.
Für die Analyse der Daten zur Lebensqualität wurden ebenfalls der Wilcoxon-Rangsummen-Test und
der Mann-Whitney-U-Test angewandt. Um Unterschiede zwischen den HCC-Patienten und der
Kontrollgruppe aus Leberzirrhose-Patienten aufzudecken, kamen Chi-square-Tests und der MannWhitney-U-Test zur Anwendung. Einflüsse auf die Lebensqualität wurden mit linearen
Regressionsmodellen berechnet, wobei die Variablenselektion in den multivariaten Modellen über
eine „backward selection“ durchgeführt wurde.
Das mediane Überleben der Sorafenib-Patienten wurden nach der Methode von Kaplan und Meier
geschätzt. Unterschiede zwischen einzelnen Patientengruppen wurden mit dem LogRank-Test
untersucht. Zur Untersuchung möglicher prognostischer Faktoren wurden uni- und multivariate CoxRegressionsmodelle aufgestellt, deren Gültigkeit anhand der Schönfeld-Residuen überprüft wurden.
Kontinuierliche Variablen sind entweder als Mittelwerte mit der entsprechenden Standardabweichung
oder als Median mit dem minimalen und maximalen Wert angegeben. Kategoriale Variablen sind als
absolute und relative Häufigkeiten aufgeführt.
Bei den Boxplots nach Tukey stellen die obere und untere Begrenzung der Box die 25. bzw. die 75.
Perzentile dar. Der Median wird innerhalb der Box durch eine dickgedruckte Linie dargestellt. Die
29
Patienten und Methoden
Länge der Fühler gibt jeweils den letzten Wert an, der sich noch innerhalb des 1,5-fachen
Interquartilenabstandes befindet. Als Ausreißer werden alle diejenigen Werte bezeichnet, die
außerhalb des 1,5-fachen Interquartilenabstandes liegen. Diese sind als Punkte gekennzeichnet. Werte,
die außerhalb des 3-fachen Interquartilenabstandes liegen, sind als Sternchen gekennzeichnet und
gelten als Extremwerte.
Bei der Darstellung der Tumormarkerverläufe nach TACE wurden diese Boxplots modifiziert. Der
Punkt stellt den Median dar, während die „Fühler“ den jeweiligen Interquartilenabstand kennzeichnen.
Um die Änderung der Tumormarker darzustellen wurde der Ausgangswert vor TACE bzw. der Wert
nach einem Monat als 1 angenommen und zu den verschiedenen Zeitpunkten das Verhältnis der
Tumormarker zueinander berechnet. Dabei deuten Werte < 1 auf einen Abfall hin, Werte > 1
kennzeichnen einen Anstieg des Tumormarkers im entsprechenden Zeitraum.
Bei allen statistischen Testverfahren wurde das Signifikanzniveau α bei 0,05 festgelegt. P-Werte
kleiner als 0,05 galten als statistisch signifikant. Alle p-Werte wurden exakt und zweiseitig berechnet.
Bei der Anwendung von multiplen Tests wurden die p-Werte nach der Bonferroni-Methode korrigiert.
Das „neue“ Signifikanzniveau α* lässt sich errechnen, indem α durch die Anzahl der durchgeführten
Tests dividiert wird. Dieses ist jedoch nicht separat aufgeführt.
Ergebnisse
30
4. Ergebnisse
4.1. Ergebnisse der Untersuchung der Tumormarkerverläufe vor und nach TACE
4.1.1.
Charakterisierung des untersuchten Patientenkollektivs
Insgesamt konnten 79 Patienten in die Studie aufgenommen werden. Das mediane Alter der Patienten
lag bei 69 Jahren (45 - 85 Jahre; mittleres Alter: 68,1 ± 8,5).
Keiner der aufgenommenen Patienten war zum Zeitpunkt der Tumormarkerbestimmung mit
Phenprocoumon oral antikoaguliert.
Weitere relevante klinisch-pathologische Parameter sind tabellarisch zusammengefasst (Tabelle 4.1).
Parameter
n
%
Männlich
70
88,6
Weiblich
9
11,4
24
30,4
HBV
7
8,9
HCV
17
21,5
46
58,2
Chronischer Alkoholkonsum
35
44,3
NAFLD
11
13,9
9
11,4
Hämochromatose
2
2,5
PSC*
1
1,3
Unklar
6
7,6
34
43,0
Geschlecht
Ätiologie
Virale Hepatitis
Nutritiv-toxisch
Sonstige
Vortherapie**
Keine
31
TACE
Ergebnisse
37
46,8
≤ 2 TACE
19
24,1
> 2 TACE
10
12,7
RFTA
4
5,1
Resektion
7
8,8
keine Leberzirrhose#
7
8,9
Child A
62
78,5
Child B
10
12,7
27
34,2
A1
5
6,3
A2
7
8,9
A3
2
2,5
A4
13
16,5
B
38
48,1
C
14
17,7
7
7,7
32
40,5
1 Herd
14
17,7
2 Herde
18
22,8
47
59,5
< 2 cm
12
33,3
2-5 cm
16
44,4
> 5 cm
8
22,3
nur TACE als Vortherapie
Leberzirrhose nach Child-Pugh
BCLC-Stadium
A
Pfortaderinvasion
Anzahl der Tumorherde
Solitär
Multilokulär / diffus
Tumorgröße |
Ergebnisse
32
Grading||
G1
11
30,6
G2
20
55,6
G3
5
13,9
Tabelle 4.1: Zusammenfassung der Charakteristika der Studienpatienten. * PSC: primär sklerosierende
Cholangitis ** Die Patienten haben zum Teil mehrere Vortherapien unter anderem auch in Kombination
erhalten. # Unter den Patienten, bei denen weder bildgebend noch klinisch eine Leberzirrhose diagnostiziert
werden konnte, waren 2 Patienten mit einer HCV und 5 Patienten mit einer NAFLD. | Bei insgesamt 36
Patienten konnten die Diameter der HCC-Herde radiologisch ausgemessen werden. || Bei 36 Patienten lag eine
histopathologische Untersuchung des HCCs vor.
4.1.2.
Tumormarkerverläufe nach TACE
4.1.2.1. Untersuchung der Tumormarker bei allen Patienten
Bei 79 Patienten wurden vor der TACE die Tumormarker AFP, AFP-L3 und DCP bestimmt. Bei 67
Patienten konnte eine Serumprobe einen Monat nach der durchgeführten TACE gewonnen werden.
Drei Monate nach TACE stellten sich 61 Patienten für eine klinisch-radiologische Evaluation des
Therapieansprechens vor, so dass während dieses ambulanten Besuches eine weitere Serumprobe für
die Bestimmung der Tumormarker gewonnen werden konnte (Abbildung 4.1).
Abbildung 4.1: Tumormarker AFP (A), AFP-L3 (B) und DCP (C) im Verlauf nach TACE. Dargestellt ist
der Median als Punkt mit dem entsprechenden Interquartilenabstand. Das AFP fällt von 16,6 (0,8 – 149413)
ng/ml über 10,0 (1,6 – 237361,5) ng/ml auf 7,4 (1,1 – 349569,3) ng/ml ab. Das AFP-L3 bleibt konstant (13,5
(0 – 93,3) %, 14,2 (0 – 95,5) %, 14,9 (0 – 94,7) %. Das DCP fällt von 5,41 (0 – 9769,7) ng/ml auf 1,41 (0,1 –
6713,6) ng/ml ab und stieg klinisch nicht relevant auf 1,58 (0 – 3691,1) ng/ml wieder an.
* Friedman-Test
33
Ergebnisse
Man erkennt, das die AFP-Werte im Median kontinuierlich abfielen, wobei der initiale Abfall
statistisch signifikant war (p = 0,011). Vergleicht man die Werte vor TACE mit denen drei Monate
nach TACE, so ließ sich zwar ein Abfall des AFP nachweisen, aufgrund der hohen Streuung der Werte
war dieser Effekt statistisch nicht signifikant (p = 0,137). Im Gegensatz dazu blieb das AFP-L3 im
Verlauf nach TACE konstant. Das DCP fiel initial im Laufe des ersten Monates nach der TACE stark
ab (p < 0,001). Im weiteren Verlauf änderten sich die DCP-Werte im Median nur leicht und es ließ
sich ein klinisch nicht relevanter Anstieg der Werte nachweisen. Beim Vergleich der DCP-Werte vor
TACE mit den Werten drei Monate nach TACE fielen die Werte statistisch signifikant ab (p = 0,02).
Um die Änderungen der Tumormarker zu veranschaulichen, wurde jeweils das Verhältnis der
Tumormarker zu den einzelnen Zeitpunkten berechnet (Tabelle 4.2).
Baseline/1 Monat
Baseline/3 Monate
1 Monat/3 Monate
0,88
0,85
0,96
(0 – 42,0)
(0 – 925,8)
(0,02 – 435,7)
0,90
0,97
1,00
(0 – 1,7)
(0 – 4,0)
(0 – 3,5)
0,60
0,69
1,16
(0,03 –9,7)
(0 –101,3)
(0 – 77,1)
AFP [ng/ml]
AFP-L3 [%]
DCP [ng/ml]
Tabelle 4.2: Verhältnisse der Tumormarker zu den verschiedenen Zeitpunkten. Der Wert vor TACE
(Baseline-Wert) wurde jeweils als 1 angenommen und dann die Verhältnisse berechnet. Bei dem Verhältnis 1
Monat zu drei Monaten nach TACE wurde der Tumormarker-Wert einen Monat nach TACE als 1 angenommen.
Ein Wert > 1 stellt einen Anstieg des Tumormarkers zwischen den beobachteten Zeiträumen dar, während ein
Wert < 1 auf einen Abfall des Markers hinweist.
Betrachtet man nur die Veränderungen der einzelnen Tumormarker im ersten Monat nach TACE und
vergleicht diese untereinander, fielen die DCP-Werte im Vergleich zu den AFP- (p = 0,005) und AFPL3-Werten (p = 0,009) stärker ab (Abbildung 4.2). Die absoluten DCP-Werte stiegen im Median nur
leicht an, die relativen Veränderungen des DCP zwischen dem ersten Monat und dem dritten Monat
nach TACE verdeutlichen, dass einige Patienten einen deutlichen Anstieg aufwiesen. Der Median des
Verhältnisses des DCP zwischen dem ersten und dritten Monat nach TACE lag bei 1,16. Damit
zeigten ungefähr 50% der Patienten einen Anstieg des DCP. Bei den restlichen 50% der Patienten war
der Anstieg nicht so stark ausgeprägt (1 < Ratio < 1,16) und einige Patienten fielen mit ihren DCPWerten weiter ab (Ratio < 1).
Ergebnisse
34
Abbildung 4.2: Vergleich der Veränderungen der Biomarker im ersten Monat nach TACE. Die
angegebenen p-Werte sind nach Bonferroni korrigiert.
Um die Unterschiede der Verläufe der einzelnen Tumormarker bei Patienten mit einem
unterschiedlichen Ansprechen auf die TACE zu untersuchen, wurden die Analysen getrennt nach
Respondern und Non-Respondern durchgeführt (Abbildung 4.3). Von 62 Patienten lag drei Monate
nach TACE eine Bildgebung (CT oder MRT) der Leber vor. Nur bei einem von diesem Patienten
konnten die Tumormarker zu diesem Zeitpunkt nicht bestimmt werden. 45/62 Patienten (72,6%)
zeigten eine Response, wobei darunter 11 Patienten (17,7%) eine CR, 19 Patienten (30,6%) eine PR
und 15 Patienten (24,2%) eine SD nach den modifizierten RECIST 1.1.-Kriterien zeigten. Bei den
restlichen 17 Patienten (27,4%) wurde eine PD festgestellt und somit ein Nicht-Ansprechen auf die
TACE radiologisch bestätigt.
Bei den Non-Respondern kam es bei den AFP-Werten im ersten Monat nach TACE zu einem Anstieg.
In den folgenden Monaten fielen die Tumormarkerwerte aber wieder ab. Eine statistische Signifikanz
ließ sich aufgrund der hohen Streuung der Werte nicht ermitteln. Aufgrund dieser Tatsache spiegelten
die Verhältnisse der Werte zueinander diesen Verlauf nicht optimal wieder. Die AFP-L3-Werte
blieben bei den Non-Respondern konstant. Das DCP zeigte bei dieser Patientengruppe initial einen
Abfall, stieg dann bis zum dritten Monat nach der TACE wieder an und erreichte fast das
Ausgangsniveau wie vor der TACE. Betrachtete man die Responder, so stellte man fest, dass die AFPWerte nach der TACE signifikant abfielen (p = 0,001 nach einem Monat, p = 0,021 nach drei
Monaten). Nach einem Monat blieb der Marker dann konstant. Ein ähnliches Bild zeigte sich beim
DCP bei den Respondern. Dieses fiel signifikant im ersten Monat nach der TACE ab (p < 0,001) und
blieb dann annähernd konstant. Das Verhältnis des DCP einen Monat nach TACE zu drei Monaten
35
Ergebnisse
nach TACE zeigte einen Anstieg des DCP an, obwohl die medianen Werte darauf hinwiesen, dass es
sich hierbei um einen klinisch kaum relevanten Anstieg handelte (Abbildung 4.3, Tabelle 4.3).
Abbildung 4.3: Tumormarker AFP (A), AFP-L3 (B) und DCP (C) im Verlauf nach TACE bei Respondern
(I) und bei Non-Respondern (II). Bei den Respondern fiel das AFP von 11,0 (0,8 – 66577,8) ng/ml über 8,9
(1,6 – 69676,5) ng/ml auf 8,15 (1,1 – 41152,8) ng/ml ab. Bei den Non-Respondern kam es initial zu einem
leichten Anstieg von 13,7 (1,2 – 149413,8) ng/ml auf 16,5 (2,6 – 237361,5) ng/ml und fiel dann auf 6,9 (1,4 –
349569,3) ng/ml ab. Bei den Respondern blieb das AFP-L3 konstant (11,2 (0 – 92,5) %, 12,3 (0 – 95,5) %, 13,4
(0 – 94,7) %), ebenso wie bei den Non-Respondern (21,6 (0 – 70,6) %, 19,3 (0 – 73,9) %, 18,8 (0- 75,9) %).
Das DCP fiel bei den Respondern von initial 4,17 (0 – 324,7) ng/ml auf 0,98 (0,1 – 328) ng/ml ab und blieb dann
relativ konstant mit 1,51 (0 – 172,3) ng/ml nach drei Monaten. Bei den Non-Respondern beobachtete man initial
einen starken Abfall von 18,89 (0,2 – 9769,7) ng/ml auf 3,62 (0,2 – 6713,6) ng/ml und daraufhin einen Anstieg
auf 12,26 (0,2 – 3691,2) ng/ml.
Ergebnisse
36
Baseline/1 Monat
Baseline/3 Monate
1 Monat/3 Monate
Non-Responder
0,93 (0,2 – 3,5)
1,04 (0 – 61,0)
1,00 (1,4 – 349569,3)
Responder
0,77 (0 –42,0)
0,71 (0 –925,8)
0,88 (0,02 – 436,6)
0,94 (0,4 – 1,1)
0,95 (0 – 1,6)
1,07 (0 – 1,9)
0,88 (0 – 1,7)
1,01 (0 – 4,0)
1,0 (0 – 3,5)
Non-Responder
0,84 (0,05 – 7,07)
0,84 (0,03 – 17,8)
1,16 (0,8 – 10,2)
Responder
0,52 (0,03 – 9,7)
0,60 (0 –101,3)
1,18 (0 – 77,4)
AFP [ng/ml]
AFP-L3 [%]
Non-Responder
Responder
DCP [ng/ml]
Tabelle 4.3: Verhältnisse der Tumormarker zwischen den verschiedenen Zeitpunkten stratifiziert nach
dem Therapieansprechen.
Der Vergleich der einzelnen Verhältnisse der Tumormarker zu den verschiedenen Zeitpunkten bei den
Non-Respondern ergab keine signifikanten Unterschiede. Bei den Respondern wurde deutlich, dass
die DCP-Werte initial signifikant stärker abfielen als das AFP (p = 0,009) und das AFP-L3 (p = 0,003;
Abbildung 4.4).
Abbildung 4.4: Veränderungen der Tumormarker bei den Respondern innerhalb des ersten Monates
nach TACE im Vergleich. Die angegebenen p-Werte sind nach der Bonferroni-Methode korrigiert.
Zwischen den Non-Respondern und den Respondern konnten keine statistisch signifikanten
Unterschiede an allen untersuchten Zeitpunkten nachgewiesen werden. Im ersten Monat nach TACE
37
Ergebnisse
fiel das DCP jedoch bei den Respondern stärker ab als bei den Non-Respondern (p = 0,029, Abbildung
4.5).
Abbildung 4.5: Vergleich der absoluten DCP-Werte (A) und des DCP-Abfalles (B) im ersten Monat nach
TACE.
Um die Problematik der hohen Streuung der Biomarker zu umgehen, wurden die Verläufe nach der
TACE in eine Biomarker-Response und eine Biomarker-Non-Response eingeteilt. Ein Ansprechen
bezüglich der Tumormarker wurde definiert als ein Absinken drei Monate nach TACE um mehr als
20% vom Ausgangswert vor der TACE. Dieses Ansprechen der Biomarker wurde dann mit dem
radiologischen Ansprechen verglichen. Es konnten hierbei keine statistisch signifikanten Unterschiede
beobachtet werden (Abbildung 4.6).
Abbildung 4.6: Korrelation des Ansprechens der Tumormarker AFP (A), AFP-L3 (B) und DCP (C) mit
dem radiologischen Ansprechen.
Ergebnisse
38
4.1.2.2. Untersuchung der Tumormarker bei therapienaiven Patienten
Um mögliche Einflüsse von HCC-spezifischen Vortherapien auf die Tumormarker auszuschließen,
wurden im nächsten Schritt nur diejenigen Patienten untersucht, die therapienaiv waren. 34/79
Patienten (43,0%) hatten bei Aufnahme in die Studie noch keine HCC-spezifische Therapie erhalten.
28/34 Patienten (82,4%) ließen uns eine Serumprobe einen Monat nach der TACE über ihren Hausarzt
zukommen. Drei Monate nach der TACE stellten sich 26/34 Patienten (76,5%) zur Bildgebung und
einer Blutabnahme vor. 2 der verbliebenen Patienten verstarben vor dem Follow-up-Termin nach drei
Monaten, die restlichen 6 Patienten wurden im Follow-up verloren. Die Tumormarkerwerte und die
entsprechenden Verhältnisse zwischen den Abnahmezeitpunkten sind graphisch und tabellarisch
zusammengefasst (Abbildung 4.7 und Tabelle 4.4).
Abbildung 4.7: Dargestellt sind die Tumormarker AFP (A), AFP-L3 (B) und DCP (C) bei therapienaiven
Patienten im Verlauf nach der TACE. Das AFP fiel von 22,4 (0,8 – 149413,8) ng/ml auf 9,9 (1,6 – 237361,5)
ng/ml nach einem Monat ab und in den folgenden zwei Monaten fiel es noch leicht auf 7,95 (1,1 – 349569,3)
ng/ml ab. Das AFP-L3 blieb relativ konstant (11,9 (0 – 93,3) %, 13,4 (0 – 73,9) %, 15,0 (0 – 85,1) %). Das DCP
fiel von 4,53 (0,1 – 9769,7) ng/ml auf 0,98 (0,2 – 6713,6) ng/ml ab und stieg dann wieder leicht an auf 1,52 (0 –
3691,1) ng/ml.
AFP [ng/ml]
AFP-L3 [%]
DCP [ng/ml]
Baseline/1 Monat
Baseline/3 Monate
1 Monat/3 Monate
0,97
1,10
0,98
(0 – 3,2)
(0 – 925,8)
(0 – 1,4)
0,89
0,96
1,00
(0 – 1,4)
(0 – 4,0)
(0 – 2,9)
0,62
0,77
1,21
(0,07 –5,8)
(0,02 –101,3)
(0,8 – 77,1)
Tabelle 4.4: Verhältnisse der Tumormarker zwischen den verschiedenen Abnahmezeitpunkten bei
therapienaiven Patienten.
39
Ergebnisse
Der AFP-Verlauf war durch einen initialen Abfall vom Median 22,4 ng/ml auf 9,9 ng/ml
gekennzeichnet. In den nachfolgenden zwei Monaten blieb das AFP dann konstant. Der Abfall des
AFP innerhalb des ersten Monates nach TACE war, wenn man die mediane Veränderung betrachtet,
eher minimal ausgeprägt im Vergleich zu den absoluten Werten. Das AFP-L3 sank im ersten Monat
nach TACE ab und auch im Vergleich zu den Werten vor TACE ließ sich ein Abfall des Markers
beobachten. Bei den absoluten Tumormarkerwerten ließen sich diese Entwicklungen nicht
reproduzieren. Wie bei der Analyse aller in die Studie eingeschlossener Patienten, beobachtete man
beim DCP innerhalb des ersten Monates nach TACE einen deutlichen Abfall des Markers, was sich
auch in dem Verhältnis des DCP vor TACE zu dem einen Monat nach TACE darstellen ließ.
Zwischen dem Abnahmezeitpunkt einen Monat nach TACE zu dem drei Monate danach kam es dann
zu einem Anstieg des DCP. Jedoch ist zu erwähnen, dass die Vergleiche sowohl der Tumormarker
zwischen den Abnahmezeitpunkten als auch die entsprechenden Verhältnisse jeweils nicht das
notwendige Signifikanzniveau erreichten, was auf die sehr starke Streuung der einzelnen Werte
zurückzuführen war (Abbildung 4.7).
In der darauffolgenden Analyse wurde das Augenmerk auf die unterschiedlichen Verläufe bei
radiologischen Respondern und Non-Respondern gerichtet. 17/26 Patienten (65,4%) wiesen eine
Response auf. 7/26 Patienten (26,9%) hatten eine CR, 6/26 (23,1%) eine PR und 4/26 (15,4%) zeigten
eine SD. Bei den verbliebenen 9 Patienten (34,6%) wurde eine PD festgestellt.
Bei den Non-Respondern stiegen die absoluten medianen AFP-Werte im Verlauf nach der TACE
innerhalb des ersten Monates an und blieben daraufhin auf einem konstanten Niveau (Abbildung 4.8).
Diese Beobachtung ließ sich anhand der relativen Veränderungen im ersten Monat nach der TACE
nicht komplett nachvollziehen. Der Median des Verhältnisses lag sehr nah bei dem Wert 1, was keine
Veränderung bedeuten würde. Jedoch erkennt man in den Boxplots, dass ungefähr genauso viele
Patienten einen AFP-Anstieg wie einen AFP-Abfall aufwiesen (Abbildung 4.9 II A). Im Vergleich
dazu blieben die AFP-L3-Werte konstant. Beim DCP beobachtete man innerhalb des ersten Monates
einen Abfall, wobei es dann zu einem deutlichen Anstieg kam. Der mediane DCP-Wert drei Monate
nach der TACE lag deutlich über dem medianen Ausgangswert, jedoch scheiterten die statistischen
Tests aufgrund der hohen Streuung der Werte (814,97 ng/ml vs. 295,86 ng/ml, p = 0,844). Bei den
Respondern ließ sich bei den AFP-Werten ein leichter Abfall verzeichnen. Bei Betrachtung der
relativen Veränderungen wurde wiederum deutlich, dass viele Patienten einen starken Abfall des AFP
hatten, andere wiederum trotz des radiologischen Ansprechens extreme AFP-Anstiege aufwiesen
(Abbildung 4.9 I A).
Ergebnisse
40
Abbildung 4.8: Tumormarker AFP (A), AFP-L3 (B) und DCP (C) im Verlauf nach TACE bei Respondern
(I) und bei Non-Respondern (II) bei therapienaiven Patienten. Bei den Respondern fiel das AFP von initial
10,9 (0,8 – 570,3) ng/ml über 8,7 (1,6 – 262,5) ng/ml leicht auf 7,0 (1,1 – 2851,9) ng/ml ab. Bei den NonRespondern war hingegen ein Anstieg von 29,3 (1,2 – 149413,8) ng/ml auf 51,1 (2,6 – 237361,5) ng/ml im
ersten Monat zu verzeichnen. Im weiteren Verlauf blieb das AFP dann konstant (51,6 (1,4 – 349569,3) ng/ml 3
Monate nach TACE). Das AFP-L3 blieb bei den Respondern konstant (10,9 (0 – 83,3) %, 12,3 (0 – 73,2) %,
12,9 (0 – 85,1) %). Auch bei den Non-Respondern war kein klarer Auf-oder Abwärtstrend zu erkennen (30,9 (0
– 70,1) %, 33,7 (0 – 73,9) %, 24,1 (0 – 75,9) %). Das DCP fiel bei den Respondern von initial 3,03 (0,1 – 324,7)
ng/ml über 0,56 (0,2 – 108,6) ng/ml auf 0,81 (0,1 – 149,0) ng/ml ab. Bei den Non-Respondern kam es beim DCP
initial zu einem Abfall von 295,86 (1,0 – 9769,7) ng/ml auf 171,63 (1,3 – 6713,6) ng/ml. Darauf folgte dann ein
Anstieg auf 814,97 (0,2 – 3691,2) ng/ml.
Die AFP-L3-Werte zeigten außer leichten Schwankungen keinen Aufwärts- oder Abwärtstrend. Die
DCP-Werte fielen auch bei dieser Patientengruppe initial stark ab (p < 0,001) und im Median blieben
sie bis drei Monate nach TACE dann stabil. Die relativen Veränderungen zeigten diese initialen DCPAbfall sehr deutlich und entscheidend ist vor allem, dass die 75%-Perzentile des Boxplots den Wert 1
nicht überschreitet und somit ein Großteil der Patienten einen DCP-Abfall hatten (Abbildung 4.9 I C).
41
Ergebnisse
Abbildung 4.9: Verhältnisse der Tumormarker AFP (A), AFP-L3 (B) und DCP (C) zwischen den
verschiedenen Zeitpunkten bei Respondern (I) und bei Non-Respondern (II) bei therapienaiven Patienten.
Bei den Respondern zeigten sich folgende Verhältnisse zwischen dem initialen Wert und einen Monat nach
TACE: AFP: 0,89 (0 – 3,2), AFP-L3: 0,88 (0,6 – 1,4), DCP: 0,34 (0,1 – 1,7). Baseline/3Monate bei den
Respondern: AFP: 1,06 (0 – 925,8), AFP-L3: 1,0 (0,2 – 4,0), DCP: 0,65 (0 – 101,3). 1 Monat/3Monate bei den
Respondern: AFP: 0,88 (0,1 – 435,7), AFP-L3: 0,98 (0 – 2,9), DCP: 1,37 (0,3 – 77,2). Bei den Non-Respondern
ließen sich folgende Verhältnisse errechnen: Baseline/1 Monat: AFP: 0,93 (0,2 – 1,6), AFP-L3: 0,93 (0,8 – 1,1),
DCP: 0,89 (0,3 – 5,8). Baseline/3 Monate: AFP: 1,1 (0 – 61,0), AFP-L3: 0,9 (0 – 1,6), DCP: 1,0 (0 – 12,7). 1
Monat/3Monate: AFP: 1,0 (0 – 74,7), AFP-L3: 1,0 (0 – 1,5), DCP: 1,2 (0,8 – 10,2).
Vergleicht man die medianen DCP-Werte vor TACE und drei Monate danach so sind die letzteren
immer noch deutlich niedriger, jedoch das nach Bonferroni korrigierte Signifikanzniveau (α*= 0,017)
wurde nun nicht erreicht (p = 0,091). Nach dem ersten Monat nach TACE stiegen die DCP-Werte bei
einem Großteil der Patienten wieder an, wie die relativen Veränderungen zeigten. Die Tatsache, dass
die absoluten Werte dies nicht bestätigen, ließ sich auf einige Patienten zurückführen, die extreme
Tumormarkerveränderungen zeigten.
Es fiel auf, dass die Patienten mit einem radiologischen Therapieansprechen zu allen
Abnahmezeitpunkten signifikant niedrigere DCP-Werte zeigten (Abbildung 4.10 I). Der relative DCPAbfall war innerhalb des ersten Monates bei den Respondern zudem signifikant höher als bei den
Non-Respondern (p < 0,05, Abbildung 4.10 II).
Ergebnisse
42
Abbildung 4.10: I. Vergleich der absoluten DCP-Werte vor TACE (A), einen Monat nach TACE (B) und
drei Monate nach TACE (C) zwischen Respondern und Non-Respondern. II. Relative DCPVeränderungen bei Respondern und Non-Respondern im ersten Monat nach TACE.
Bei den Respondern fiel auf, dass die DCP-Werte initial tendenziell stärker abfielen als die AFP- und
AFP-L3-Werte (Abbildung 4.11).
Abbildung 4.11: Vergleich der initialen Tumormarkerveränderungen.
43
Ergebnisse
Der Verlauf der Tumormarker wurde wiederum in ein Ansprechen und in ein Nicht-Ansprechen
unterteilt. Hier zeigte sich keine Korrelation zwischen einem Ansprechen der Tumormarker und dem
radiologischen Ansprechen (AFP: p = 0,695; AFP-L3: p = 0,999; DCP: p = 0,999).
4.1.2.3. Untersuchung der Tumormarker bei Patienten mit initial erhöhten Werten
Es stellte sich die Frage, bei welchen Patienten Tumormarker überhaupt zu einer Verlaufskontrolle im
klinischen Alltag herangezogen werden. Dies geschieht in der Regel bei den Patienten, die vor einer
Therapie erhöhte Tumormarker aufweisen. In den folgenden Analysen wurden die cut-offs
herangezogen, die im Rahmen der ROC-Analysen (siehe Kapitel 4.3.3.) berechnet wurden. AFPWerte über 10 ng/ml, AFP-L3-Werte über 10% und DCP-Werte über 2,85 ng/ml galten als erhöht.
49/79 Patienten (62,0%) wiesen danach ein erhöhtes AFP auf. Bei 49/79 Patienten (62,0%) waren die
AFP-L3-Werte erhöht und 48/79 Patienten (60,8%) hatten ein erhöhtes DCP.
Abbildung 4.12: Dargestellt sind die Tumormarker AFP (A), AFP-L3 (B) und DCP (C) bei Patienten mit
erhöhten Tumormarkern im Verlauf nach der TACE. Das AFP fiel von initial 272,0 (10,4 – 149413,8) ng/ml
auf 74,6 (4,8 – 237261,5) ng/ml ab und nach drei Monaten auf 42,7 (1,4 – 349569,3) ng/ml. Das AFP-L3 fiel
von 36,2 (10,5 – 93,3) % auf 24,6 (0 – 95,5) % ab und stieg dann aber leicht an auf 30,5 (0 – 94,7) %. Das DCP
sank von 38,76 (2,9 – 9769,7) ng/ml über 7,00 (0,1 – 6713,6) ng/ml auf 6,36 (0 – 3691,1) ng/ml ab.
Im Vergleich zu den vorhergehenden Analysen zeigte sich beim AFP ein kontinuierlicher Abfall (nach
einem Monat: p = 0,002, nach drei Monaten: p = 0,09). Diese Beobachtung bei den absoluten AFPWerten geht einher mit den relativen Veränderungen zwischen den Abnahmezeitpunkten (Abbildung
4.12 und Tabelle 4.5). Suggerierten die absoluten medianen AFP-Werte zwischen dem ersten Monat
und dem dritten Monat nach TACE noch einen Abfall des Markers, so wiesen die relativen
Veränderungen daraufhin, dass es kaum noch zu Veränderungen kam. Aber auch hier zeigte sich
wieder eine erhebliche Streuung der Werte, da bei einigen Patienten das AFP weiterhin abfiel, andere
wiederum einen Anstieg zeigten. Das AFP-L3 fiel bei den Patienten mit initial erhöhten Werten
innerhalb des ersten Monates nach der TACE ab (p = 0,002), stieg dann jedoch wieder an und
erreichte annähernd das Ausgangsniveau (Werte vor TACE zu Werte drei Monate nach TACE: p =
Ergebnisse
44
0,539). Bei den DCP-Werten ließ sich wiederum ein initialer starker Abfall nachweisen (p = 0,001)
und im weiteren Verlauf blieben die absoluten Markerwerte dann konstant (Abbildung 4.12).
Baseline/1 Monat
Baseline/3 Monate
1 Monat/3 Monate
0,52
0,50
1,09
(0 – 5,2)
(0 – 61,0)
(0,02 – 74,7)
0,90
0,97
1,03
(0 – 1,4)
(0 – 4,0)
(0 – 3,5)
0,48
0,44
1,15
(0,03 –5,76)
(0 –12,67)
(0 – 10,2)
AFP [ng/ml]
AFP-L3 [%]
DCP [ng/ml]
Tabelle 4.5: Verhältnisse der Tumormarker zwischen den verschiedenen Abnahmezeitpunkten bei
Patienten mit erhöhten Tumormarkern.
Es ließ sich feststellen, dass die AFP- und die DCP-Werte im ersten Monat nach TACE stärker
abfielen als die AFP-L3-Werte (p < 0,01 für AFP vs. AFP-L3 und p < 0,001 für DCP vs. AFP-L;
jeweils korrigiert nach Bonferroni). Auch der Vergleich zwischen den Veränderungen zwischen dem
initialen Wert und dem nach drei Monaten zeigte dasselbe Ergebnis (p < 0,05 für AFP vs. AFP-L3 und
p < 0,05 für DCP vs. AFP-L3; jeweils korrigiert nach Bonferroni).
Die Patienten wurden nun wiederum entsprechend ihrem radiologischen Ansprechen aufgeteilt
(Tabelle 4.6).
AFP > 10 ng/ml
AFP-L3 > 10%
DCP > 2,85 ng/ml
25 (73,5%)
25 (67,6%)
27 (73,0%)
CR
8 (23,5%)
5 (13,5%)
6 (16,2%)
PR
9 (26,5%)
12 (32,4%)
14 (37,8%)
SD
8 (23,5%)
8 (21,6%)
7 (18,9%)
9 (26,5%)
12 (32,4%)
10 (27,0%)
Radiologische Response
Radiologische Non-Response
(PD)
Tabelle 4.6: Radiologisches Ansprechen der Patienten mit erhöhten Tumormarkern.
Der Vergleich der AFP-Verläufe bei Respondern und Non-Respondern ergab, dass bei den NonRespondern die Werte initial zwar leicht abfielen, dann jedoch signifikant wieder anstiegen (p =
0,039) und den Ausgangswert sogar überstiegen. Aufgrund der hohen Streuung der Werte war dieser
Vergleich statistisch nicht signifikant, ein Trend ließ sich aber deutlich erkennen. Bei den Respondern
45
Ergebnisse
hingegen fielen die Werte kontinuierlich ab. Diese Verläufe gingen somit mit dem radiologischen
Therapieansprechen einher. Im Gegensatz dazu konnte dies beim AFP-L3 nicht nachgewiesen werden
(Abbildung 4.13, Tabelle 4.7).
Abbildung 4.13: Tumormarker AFP (A), AFP-L3 (B) und DCP (C) im Verlauf nach TACE bei
Respondern (I) und Non-Respondern (II) bei Patienten mit erhöhten Tumormarkern. Bei den Respondern
fiel das AFP von 191,5 (10,4 – 66577,8) ng/ml über 24,1 (4,8 – 60676,5) ng/ml auf 22,2 (1,4 – 41152,8) ng/ml
ab. Bei den Non-Respondern sank das AFP von 249,1 (13,7 – 149413,8) ng/ml auf 189,4 (7,1 – 237361,5)
ng/ml. Daraufhin folgte jedoch ein Anstieg auf 428,0 (1,4 – 349569,3) ng/ml. Bei den Respondern sank das
AFP-L3 im ersten Monat ab, stieg dann aber wieder an und erreichte annähernd den Ausgangswert (29,3 (10,5 –
92,59) %, 19,6 (0- 95,5) %, 31,6 (0 – 94,7)%). Bei den Non-Respondern fand sich ein Abfall von 43,3 (10,6 –
70,6) % über 33,7 (10,0 – 73,9) % auf 31,5 (0 – 75,9) %. Bei den Respondern sank das DCP von 11,37 (2,9 –
324,7) ng/ml auf 2,76 (0,1 – 328,0) ng/ml ab und stieg dann wieder leicht an auf 4,32 (0 – 172,3) ng/ml. Bei den
Non-Respondern zeigte sich initial ebenfalls ein Abfall von 240,11 (7,0 – 9769,7) ng/ml auf 143,52 (1,2 –
6713,6) ng/ml und dann ein starker Anstieg auf 256,30 (0,2 – 3691,2) ng/ml. Die DCP-Werte waren zu allen
Abnahmezeitpunkten bei den Non-Respondern signifikant höher als bei den Respondern (p = 0,003 initial, p =
0,006 nach einem Monat und p = 0,002 nach drei Monaten).
Das DCP fiel sowohl bei den Respondern als auch bei den Non-Respondern initial ab, wobei der
Abfall lediglich bei den Respondern signfikant ausfiel (p < 0,001). Bei den Non-Respondern stieg der
absolute mediane Wert wieder an und überstieg leicht den Ausgangswert. Auch bei den Respondern
stieg der Wert nach einem Monat wieder an, jedoch war dieser Anstieg eher gering ausgeprägt.
Ergebnisse
46
Baseline/1 Monat
Baseline/3 Monate
1 Monat/3 Monate
0,82 (0,2 – 3,5)
1,36 (0 – 61,0)
1,14 (0,05 – 74,7)
0,45 (0 –1,1)
0,36 (0 –5,0)
1,07 (0,02 – 10,9)
0,91 (0,4 – 1,1)
0,92 (0 – 1,6)
1,04 (0 – 1,9)
0,84 (0 – 1,4)
1,02 (0 – 4,0)
1,03 (0,3 – 3,5)
Non-Responder
0,69 (0,05 – 5,76)
0,69 (0,03 – 12,7)
1,22 (0,08 – 10,2)
Responder
0,25 (0,03 – 1,8)
0,38 (0 –2,2)
1,06 (0 – 6,6)
AFP [ng/ml]
Non-Responder
Responder
AFP-L3 [%]
Non-Responder
Responder
DCP [ng/ml]
Tabelle 4.7: Verhältnisse der Tumormarker zwischen den verschiedenen Zeitpunkten bei Patienten mit
erhöhten Tumormarkern stratifiziert nach dem Therapieansprechen.
Auch bei dieser Subgruppenanalyse zeigte
sich, dass sich die DCP-Werte bei allen
Abnahmezeitpunkten signifikant unterschieden (Abbildung 4.13 I und II C). Auch die Veränderungen
des DCP im ersten Monat nach der TACE waren bei Patienten mit einer radiologischen Response
signifikant stärker ausgeprägt (p = 0,029).
Auch bei den AFP-Werten war zu beobachten, dass diese bei den Respondern innerhalb des ersten
Monates nach TACE stärker abfielen als bei den Non-Respondern (p = 0,049).
Bei den Respondern war zudem auffällig, dass die AFP- und DCP-Werte signifikant stärker abfielen
als das AFP-L3. Dieser Effekt war sowohl beim Vergleich der Werte nach einem Monat als auch nach
drei Monaten nachweisbar (Abbildung 4.14).
47
Ergebnisse
Abbildung 4.14: Vergleich der relativen Tumormarkerveränderungen bei Respondern im ersten Monat
nach TACE (A) und nach drei Monaten (B).
Bei der Einteilung der Tumormarkerverläufe in ein Ansprechen und Nicht-Ansprechen konnte keine
Korrelation zu dem radiologischen Therapieansprechen festgestellt werden (Abbildung 4.15).
Abbildung 4.15: Korrelation des Ansprechens von AFP (A), AFP-L3 (B) und DCP (B) mit dem
radiologischen Therapieansprechen.
4.1.3.
Einflüsse auf das Therapieansprechen nach TACE
Bei den vorangehenden Analysen wurde vor allem in den durchgeführten Subgruppenanalysen
beobachtet, dass sich die DCP-Werte signifikant bei den Respondern und Non-Respondern
unterschieden. Vor diesem Hintergrund stellte sich die Frage, inwiefern die initialen DCP-Werte das
Therapieansprechen auf die TACE vorhersagen können. Um diese Frage zu beantworten wurden
neben dem DCP auch die anderen beiden Tumormarker und weitere klinisch-pathologische Parameter
auf ihre prädiktive Bedeutung hin untersucht. Auch das Ansprechen der Tumormarker ging in die
Analysen mit ein. Die aufgestellten logistischen Regressionsmodelle wurden sowohl uni- als auch
multivariat durchgeführt. In die Modelle wurden das Alter mit einem cut-off bei 70 Jahren
(entsprechend dem Median), die Ätiologien, der Child-Score, die BCLC-Stadien, die Anzahl der
Ergebnisse
48
Tumorherde sowie die AST, ALT, das Bilirubin und der MELD- und MELD(Na)-Score
aufgenommen. Für die AST und ALT wurde als cut-off 50 U/l gewählt, für das Bilirubin wurde dieser
bei 1,1 mg/dl festgelegt. Diese cut-offs trennen im klinischen Alltag erhöhte von normalen Werten ab.
Beim MELD- und MELD(Na)-Score wurde jeweils der Median als cut-off gewählt (9 Punkte und 10
Punkte). Bei den Tumormarkern vor der TACE wurden die Werte in Kategorien eingeteilt. Für das
AFP wurden die cut-offs 10 ng/ml, 20 ng/ml und 200 ng/ml gewählt. Beim AFP-L3 wurde dieser bei
10% festgelegt. Auch beim DCP wurden verschiedene Schwellenwerte gewählt (0,73 ng/ml (= 40
mAu/ml), 7,5 ng/ml und 2,85 ng/ml). Auf die Aufnahme des Geschlechtes wurde aufgrund der
asymmetrischen Verteilung verzichtet. Der einzige Faktor, der sich univariat als signifikant
herausstellte war der MELD-Score (Odds Ratio (OR): 0,26, 95%CI: 0,08 – 0,89, p = 0,028). Keiner
der Tumormarker konnte bei den gewählten cut-offs das Therapieansprechen vorhersagen (detaillierte
Auflistung der OR: siehe Anhang). In der darauffolgenden multivariaten Analyse gingen dieselben
Parameter ein. Die Tumormarker wurden in allen möglichen Kombinationen in verschiedene Modelle
aufgenommen.
Als
einziger
Parameter
blieb
auch
in
den
multivariaten
logistischen
Regressionsmodellen der MELD-Score als unabhängiger signifikanter Faktor bestehen (OR: 0,27,
95%CI: 0,08 - 0,91; p = 0,035). Patienten mit einem MELD-Score < 9 hatten gegenüber Patienten mit
einem MELD-Score > 9 eine 0,27-mal so große Chance auf eine radiologische Non-Response. Im
Umkehrschluss bedeutet dies, dass Patienten mit einem MELD-Score > 9 gegenüber Patienten mit
einem MELD-Score < 9 eine um das 3,7 (= 1/0,27)-fache erhöhte Chance auf eine radiologische NonResponse haben (Abbildung 4.16).
Abbildung 4.16: Korrelation des MELD-Scores mit dem Therapieansprechen. Patienten mit einem MELDScore < 9 zeigten häufiger eine radiologische Response (χ2: p= 0,03).
Da die Vortherapien als mögliche Confounder bedacht werden mussten und aufgrund ihrer
Vielfältigkeit nur bedingt in das logistische Regressionsmodell aufgenommen werden konnten,
wurden die oben aufgeführten Analysen nur mit therapienaiven Patienten (n=34) durchgeführt. Dabei
49
Ergebnisse
zeigten sich weder im uni- noch im multivariaten Modell klinisch relevante oder statistisch
signifikante Einflüsse unter den untersuchten Parametern (detaillierte Auflistung der OR: siehe
Anhang).
4.1.4.
Laborwerte vor und nach TACE im Vergleich
Neben den Tumormarkern wurden weitere Laborparameter aus der Hämatologie und der klinischen
Chemie vor und drei Monate nach TACE aufgenommen. Dabei zeigten sich zwar statistisch
signifikante Unterschiede, diese waren jedoch klinisch nicht relevant (Tabelle 4.8).
Laborparameter
vor TACE
nach TACE
p-Wert
Hämoglobin [g/dl]
13,0 (6,9 – 16,5)
12,7 (7,7 – 17,2)
0,005
MCV [fl]
30,9 (19,8 – 36,1)
31,2 (20,6 – 36,6)
0,173
MCH [pg]
90,7 (69,3 – 101,4)
91,8 (70,0 – 103,0)
0,017
Leukozyten [Tsd/µl]
6,3 (2,0 – 14,4)
6,3 (2,0 – 16,4)
0,227
Thrombozyten [Tsd/µl]
138 (45 – 803)
126 (45 – 694)
0,381
1,13 (0,93 – 1,84)
1,14 (0,88 – 2,42)
0,580
AST [u/l]
58 (20 – 248)
56 (20 – 405)
0,635
ALT [U/l]
43,5 (16 – 378)
41 (17- 1080)
0,138
deRitis- Quotient (=AST/ALT)
1,3 (0,3 – 9,6)
1,3 (0,2 – 4,2)
0,402
Alkalische Phosphatase [U/l]
128 (32 – 989)
145 (53 – 411)
0,130
Bilirubin [mg/dl]
1,1 (0,3 – 3,0)
0,9 (0,3 – 24,1)
0,190
γ-GT [ U/l]
167,5 (26 -1065)
179 (37 – 664)
0,845
Kreatinin [mg/dl]
0,86 (0,43 – 5,90)
0,88 (0,55 – 6,64)
0,357
Natrium [mmol/l]
139 (128 - 148)
139 (89 – 145)
0,135
MELD-Score
9 (6 - 21)
9 (7 – 26)
0,082
MELD(Na)-Score
10 (3 -24)
11 (3 – 28)
0,002
Hämatologie
Gerinnungsstatus
INR
Klinische Chemie
Tabelle 4.8: Zusammenstellung der Laborparameter vor und nach TACE im Vergleich.
Ergebnisse
50
4.2. Korrelation der Tumormarker mit klinisch-pathologischen Parametern
4.2.1.
Tumorgröße
Bei 36/79 Patienten (45,6%) konnte die Tumorgröße radiologisch evaluiert werden. In diese Analyse
wurden 32 Patienten mit einem solitären HCC-Herd (ein oder zwei Herde) eingeschlossen. Bei den
restlichen 4 Patienten lagen 3 bis 4 HCC-Herde vor, bei denen eine Ausmessung der Diameter
möglich war. Lagen mehrere Tumorherde vor, so wurden die Diameter aufsummiert. Bei den
restlichen Patienten konnte die Tumorgröße aufgrund des multilokulären oder diffusen Befallsmusters
nicht exakt bestimmt werden. Daher wurden diese Patienten nicht in diese Analyse mit einbezogen.
12/36 Patienten (33,3%) hatten einen Tumor, der kleiner als 2 cm im Durchmesser war, bei 16/36
Patienten (44,4%) wurde ein Durchmesser von 2-5 cm gemessen und bei den restlichen 8 Patienten
(22,2%) war der Tumor größer als 5 cm. Es wurden die Tumormarkerwerte jeweils vor der TACE
berücksichtigt (Tabelle 4.9).
< 2cm
2 -5 cm
> 5 cm
p-Wert*
AFP [ng/ml]
7,2 (2,2 – 20526,9)
5,2 (0,8 – 570,3)
421,2 (1,2 – 47646,6)
0,397
AFP-L3 [%]
11,6 (0 -87,6)
5,6 (0 -73,0)
23,9 (0 - 85,3)
0,246
DCP [ng/ml]
0,83 (0 -216,4)
2,11 (0,2 – 26,7)
66,84 (1,0 – 1022,2)
0,011
Tabelle 4.9: Tumormarker bei unterschiedlich großen HCC-Herden. Patienten mit einem Tumor mit einem
Durchmesser von > 5 cm hatten signifikant höhere DCP-Werte als Patienten mit einem HCC-Herd zwischen 2
und 5 cm Größe (p = 0,007) und Patienten mit HCC-Herden < 2 cm (p = 0,009). * Kruskal-Wallis-Test
4.2.2.
Anzahl der Tumorherde
Um den Einfluss der Anzahl der hepatischen Tumorherde auf die Tumormarker zu untersuchen,
wurden die Patienten nach deren hepatischen Befallsmuster in zwei Gruppen eingeteilt. 32/79
Patienten (40,5%) hatten solitäre HCC-Herde (1 Herd oder 2 Herde). Bei 47/79 Patienten (59,5%) lag
ein multilokulär oder diffus wachsendes HCC vor. Die AFP-Werte waren bei den Patienten mit einem
solitären HCC signifikant niedriger als bei einem multilokulären Befallsmuster (6,45 ng/ml vs. 60,8
ng/ml; p = 0,015). Auch das AFP-L3 war bei den Patienten mit einem multilokulären HCC signifikant
höher als bei Patienten mit solitären HCC-Herden (27,2% vs. 8,1%; p = 0,011). Beim Vergleich der
DCP-Werte zwischen diesen beiden Patientengruppen fanden sich bei multilokulären HCC-Befunden
signifikant höhere DCP-Spiegel (2,11 ng/ml vs. 23,78 ng/ml, p = 0,023, Abbildung 4.17).
51
Ergebnisse
Abbildung 4.17: AFP (A), AFP-L3 (B) und DCP (C) bei Patienten mit solitärem und multilokulärem
HCC.
4.2.3.
BCLC-Klassifikation
Da die Anzahl der Tumorherde und die Größe des Tumors in die BCLC-Klassifikation eingehen,
stellte sich die Frage, ob die Tumormarker mit den BCLC-Stadien korrelierten. Nur beim DCP zeigte
sich, dass Patienten mit einem BCLC-C-Stadium signifikant höhere Werte zeigten als Patienten mit
einem BCLC-B-Stadium (p = 0,024; Tabelle 4.10).
BCLC-A
BCLC-B
BCLC-C
p-Wert
AFP [ng/ml]
7,9 (0,8 – 149413,8)
92,9 (0,8 – 66577,8)
15,9 (1,2 – 120640,0)
0,297
AFP-L3 [%]
11,9 (0 -87,6)
21,6 (0 -93,3)
13,2 (0 - 85,3)
0,349
DCP [ng/ml]
4,19 (0,2 -9769,7)
4,52 (0,1 – 295,9)
162,52 (0 – 5151,6)
0,082
Tabelle 4.10: Tumormarker in verschiedenen BCLC-Stadien. Patienten im Stadium BCLC-C hatten
signifikant höhere DCP-Werte als Patienten im Stadium BCLC-B (p = 0,024).
4.2.4.
Pfortaderinvasion
Es wurde auch untersucht, ob die Tumormarker mit einer Gefäßinvasion, speziell einer
Pfortaderinvasion korrelierten. Bei 7/79 Patienten (7,7%) lag eine Pfortaderinvasion vor. Diese
Patienten zeigten signifikant höhere DCP-Werte (86,39 ng/ml vs. 4,19 ng/ml; p = 0,016, Abbildung
4.18). Sowohl beim AFP (632,8 ng/ml vs. 16,6 ng/ml; p = 0,074) als auch beim AFP-L3 (21,6% vs.
13,7%; p = 0,157) waren die Werte bei Patienten mit einer Pfortaderinvasion tendenziell höher, jedoch
statistisch nicht signifikant.
Ergebnisse
52
Abbildung 4.18: DCP-Werte bei Pfortaderinvasion.
4.2.5.
WHO-Grading
Bei 36/79 Patienten wurde die Diagnose des HCC durch eine histopathologische Untersuchung
gesichert. 11 dieser Patienten wiesen eine gute Differenzierung des Tumors (G1) auf. Bei 20 Patienten
war der Tumor mäßig (G2) und bei 5 Patienten schlecht differenziert (G3). Auch hier wurden die
Tumormarker bei den verschiedenen Differenzierungsgraden untersucht (Tabelle 4.11). Es konnten
keine statistisch signifikanten Unterschiede herausgearbeitet werden.
G1
G2
G3
p-Wert
AFP [ng/ml]
5,7 (0,8 – 6679,1)
8,25 (0,8 – 18028,9)
112,7 (1,2 – 120640,0)
0,303
AFP-L3 [%]
7,3 (0 -73,0)
19,8 (0 -73,8)
18,7 (4,8 – 90,7)
0,472
DCP [ng/ml]
5,41 (0,4 -321,8)
14,93 (0,1 – 5151,6)
0,92 (0,7 –18,9)
0,276
Tabelle 4.11: Tumormarker und WHO-Grading.
4.2.6.
Geschlecht
Es stellte sich auch die Frage, ob sich die Tumormarkerwerte zwischen Männern und Frauen
unterschieden, wie dies teilweise in der Literatur beschrieben wurde. Dazu wurden sowohl Patienten
mit einem HCC als auch Patienten mit einer Leberzirrhose ohne Nachweis eines HCCs untersucht.
Diese Patienten wurden für die nachfolgend beschriebenen ROC-Analysen rekrutiert. Deren
wesentliche Charakteristika werden detailliert in Kapitel 4.3.1. aufgeführt. Vorab sei erwähnt, dass
hierbei 139 Männer und 81 Frauen untersucht wurden. Bei diesen Patienten fanden sich bei den
Männern signifikant höhere DCP-Werte (0,60 ng/ml vs. 0,30 ng/ml; p < 0,001, Abbildung 4.19), diese
53
Ergebnisse
sind klinisch aber eher von geringer Bedeutung. Bei den AFP- und AFP-L3-Werten gab es keine
signifikanten Unterschiede. Bei den HCC-Patienten waren auch bei den DCP-Werten keine
Unterschiede mehr nachweisbar.
Abbildung 4.19: DCP-Werte bei Patienten ohne HCC stratifiziert nach dem Geschlecht. Bei Patienten ohne
HCC hatten Männer signifikant höhere DCP-Werte (p < 0,001). Bei Patienten mit einem HCC hingegen hatten
die Männer keine höheren DCP-Werte als Frauen (5,65 ng/ml vs. 4,86; p = 0,711). 4 Männer waren mit
Phenprocoumon antikoaguliert. Diese wurden von der Analyse ausgeschlossen.
4.2.7.
Ätiologie
Es wurde auch die Frage bearbeitet, inwiefern die Ätiologie der zugrunde liegenden Lebererkrankung
einen Einfluss auf die Tumormarker haben kann. Dazu wurden sowohl Patienten mit als auch ohne
HCC untersucht. Von den für die ROC-Analysen aufgenommenen 220 Leberzirrhose-Patienten (siehe
Kapitel 4.3.1.) lag bei 69 Patienten eine virale Ursache (HBV oder HCV) vor. Bei 113 Patienten
wurde eine nutritiv-toxische Genese (chronischer Alkoholkonsum oder NAFLD) als Ursache der
Leberschädigung festgestellt. Die Ätiologie der restlichen 38 Patienten wurde unter sonstige
Ätiologien subsummiert (Tabelle 4.15). Es stellte sich heraus, dass Patienten mit einer viralen
Hepatitis signifikant höhere AFP-Werte aufwiesen (p < 0,001), während die Patienten mit einer
nutritiv-toxischen Leberschädigung signifikant höhere DCP-Spiegel hatten (p < 0,001, Tabelle 4.12).
In dieser Analyse konnte sicher gestellt werden, dass die Unterschiede in den Tumormarkern nicht
durch das Vorhandensein eines HCCs verzerrt werden. Betrachtet man die Tumormarker bei den
HCC-Patienten, so sind die Unterschiede nur noch tendenziell vorhanden, erreichen aber keine
statistische Signifikanz mehr (Tabelle 4.13).
Ergebnisse
54
viral
nutritiv-toxisch
sonstige
p-Wert
AFP [ng/ml]
6,8 (1,4 – 265,6)
3,6 (0,6 – 100,8)
2,5 (0,7 – 5,4)
<0,001
AFP-L3 [%]
4,1 (0 - 26,9)
0 (0 - 45,6)
0 (0 – 12,3)
0,097
DCP [ng/ml]
0,30 (0 -286,9)
0,78 (0 – 50,7)
0,35 (0 – 96,9)
<0,001
Tabelle 4.12: Tumormarker bei verschiedenen Ätiologien bei Patienten ohne Nachweis eines HCC. 4
Patienten (Ätiologie: sonstige) standen unter eine Therapie mit Phenprocoumon; diese wurden von der Analyse
der DCP-Werte ausgeschlossen. Patienten mit einer viralen Hepatitis hatten signifikant höhere AFP-Werte als
Patienten mit einer nutritiv-toxischen Leberschädigung und als Patienten mit sonstigen Ätiologien (jeweils p <
0,001), während Patienten mit einer nutritiv-toxischen Genese signifikant höhere DCP-Werte zeigten als
Patienten mit einer viralen Hepatitis (p < 0,001).
viral
nutritiv-toxisch
sonstige
p-Wert
AFP [ng/ml]
21,7 (0,8 – 149413,8)
12,4 (0,8 – 47646,6)
7,9 (1,3 – 2165,9)
0,862
AFP-L3 [%]
15,7 (0 – 90,7)
0 (0 - 93,3)
18,7 (0 – 83,2)
0,196
DCP [ng/ml]
2,09 (0,2 – 1835,6)
6,66 (0 – 9769,7)
18,9 (0,1 – 324,7)
0,454
Tabelle 4.13: Tumormarker bei HCC-Patienten stratifiziert nach verschiedenen Ätiologien.
4.2.8.
Hepatische Inflammation
Patienten mit einer Virushepatitis hatten höhere AFP-Werte und da bekannt ist, dass eine stärkere
hepatische Inflammation mit einem erhöhten Zellturnover und damit einer erhöhten Expression von
AFP einhergeht, wurde das Augenmerk nun auf die Tumormarker in Abhängigkeit von einer
hepatischen Entzündung gelegt. Eine hepatische Inflammation ist in der Regel durch erhöhte
Transaminasen gekennzeichnet. Die ALT stellt dabei im Gegensatz zur AST ein leberspezifisches
Enzym dar und es wurde untersucht, wie sich die Tumormarker bei unterschiedlich hohen ALTWerten verhalten. Dazu wurden die Patienten mit einer Leberzirrhose und die HCC-Patienten anhand
ihrer ALT-Werte in drei Gruppen eingeteilt. Bei Betrachtung aller Patienten (einschließlich Patienten
mit und ohne HCC) hatten 203 Patienten ALT-Werte < 50 U/l, 53 Patienten wiesen Werte zwischen
50 und 100 U/l auf, während 26 Patienten Werte über 100 U/l aufwiesen. Patienten mit höheren ALTWerten hatten signifikant höhere AFP-Werte (3,8 ng/ml vs. 6,4 ng/ml vs. 16,1 ng/ml; p < 0,001). Die
AFP-L3- und DCP-Werte zeigten keine signifikante Abhängigkeit mit der ALT (p = 0,136 und p =
0,497).
Auch bei Betrachtung der Patienten ohne HCC konnte diese Abhängigkeit nachgewiesen werden
(Tabelle 4.14)
55
Ergebnisse
< 50
50 – 100
> 100
n=157
n=35
n=14
AFP [ng/ml]
3,4 (0,6 – 100,8)
5,3 (1,5 – 79,9)
14,7 (2,6 – 265,6)
<0,001
AFP-L3 [%]
0 (0 - 27,6)
4,1 (0 – 16,4)
4,8 (0 – 9,2)
0,396
DCP [ng/ml]
0,57 (0 – 96,9 )
0,31 (0 – 15,0)
0,26 (0 – 0,9)
0,003#
ALT [U/l]
p-Wert
Tabelle 4.14: Tumormarker bei Patienten mit einer Leberzirrhose ohne HCC stratifiziert nach ALTWerten. Patienten mit höheren ALT-Werten zeigten signifikant höhere AFP-Werte. # Hier wird ein statistisch
signifikanter Unterschied angezeigt, jedoch sind die Unterschiede minimal ausgeprägt und sind daher klinisch
nicht relevant.
Bei den HCC-Patienten wiesen 46 Patienten ALT-Werte unter 50 U/l auf. 18 Patienten hatten bei
Aufnahme in die Studie ALT-Werte zwischen 50 und 100 U/l und bei 12 Patienten überstiegen die
ALT-Werte 100 U/l. Hierbei waren die Unterschiede in den AFP-Werten zwischen den Gruppen nicht
mehr nachweisbar (p = 0,817). Das AFP-L3 und DCP unterschieden sich ebenfalls nicht signifikant in
den drei Gruppen (p = 0,936 und p = 0,155; Abbildung 4.20 II).
Analysiert man diese Zusammenhänge zwischen den AFP- und den ALT-Werten mit einer bivariaten
Korrelation nach Spearman, so ergab sich bei Betrachtung aller Patienten (mit und ohne HCC) eine
signifikante Korrelation (Korrelationskoeffizient r = 0,332, p < 0,001). Reduzierte man diese Analyse
nur auf die Patienten ohne HCC, so war die Korrelationsstärke mit r = 0,342 ähnlich (p < 0,001). Bei
den HCC-Patienten konnte diese Korrelation nicht reproduziert werden (r = 0,094, p = 0,421).
Ergebnisse
56
Abbildung 4.20: I. AFP (A), AFP-L3 (B) und DCP (C) bei Patienten ohne Nachweis eines HCCs bei
unterschiedlich hohen ALT-Werten. II. Tumormarkerwerte bei HCC-Patienten stratifiziert nach der
Höhe der ALT-Werte.
In einem weiteren Schritt stellte sich nun die Frage, ob die hepatische Inflammation nicht in einem
gewissen Zusammenhang mit der zugrundeliegenden Ätiologie stehen könnte. Um diese Frage zu
beantworten, wurde untersucht bei welchen Ätiologien die Transaminasen, im speziellen die ALT,
häufiger erhöht war. Sowohl bei der Betrachtung aller Patienten als auch bei der Stratifizierung nach
dem Vorhandensein eines HCCs konnte festgestellt werden, dass höhere Transaminasen signifikant
häufiger mit einer viralen Hepatitis vergesellschaftet waren (jeweils p < 0,001). Diese Tatsache führte
zu den folgenden Analysen, in denen nur die Patienten mit einer Virushepatitis untersucht wurden.
Auch in dieser Subgruppe wurde festgestellt, dass die AFP-Werte bei Patienten ohne HCC bei
erhöhten ALT-Werten signifikant höher waren (5,10 ng/ml bei ALT < 50 U/l vs. 7,40 ng/ml bei 50 U/l
< ALT < 100 U/l vs. 14,70 ng/ml bei ALT > 100 U/l; p = 0,009). Bei den HCC-Patienten konnte dies
nicht nachgewiesen werden (p = 0,973).
Auch in diesem Fall zeigte sich in einer bivariaten Korrelation nach Spearman bei den LeberzirrhosePatienten ohne HCC eine positive Korrelation zwischen den ALT- und den AFP-Werten
(Korrelationskoeffizient r = 0,462, p < 0,001).
57
Ergebnisse
4.3. Tumormarker bei Patienten mit einer Leberzirrhose ohne HCC und ROC-Analysen
Für die ROC-Analysen wurden 220 Patienten mit einer Leberzirrhose fortlaufend in den
Leberambulanzen rekrutiert. Als HCC-Patienten dienten die 79 Patienten aus den Untersuchungen der
Tumormarker im Verlauf nach TACE, wobei in diesen Fällen die Tumormarker vor der TACE
berücksichtigt wurden.
4.3.1.
Charakteristika der Leberzirrhose-Patienten
Das mediane Alter der Patienten mit einer Leberzirrhose lag bei 58 Jahren (23 - 82 Jahre). Im Mittel
waren die Patienten 57,7 ± 1,5 Jahre alt. Bei 136 Patienten konnte annähernd genau der Zeitpunkt der
Erstdiagnose der Leberzirrhose ermittelt werden. Im Mittel bestand die Leberzirrhose seit 6,2 ± 6,0
Jahre, der Median lag bei 5 Jahren (0 - 45 Jahre).
Die weiteren Charakteristika der Patienten sowie die Laborparameter bei Aufnahme in die Studie sind
tabellarisch aufgeführt (Tabelle 4.15 und Tabelle 4.16).
n
%
männlich
139
63,2
weiblich
81
36,8
4
1,8
69
31,3
HBV
14
6,4
HCV
55
25,0
113
51,4
chronischer Alkoholkonsum
103
46,8
NAFLD
10
4,5
sonstige
38
17,3
unbekannt
20
9,1
Child A
156
71,2
Child B
48
21,9
Geschlecht
Einnahme von Phenprocoumon
Ätiologie
virale Hepatitis
nutrritiv-toxisch
Leberzirrhose nach Child-Pugh
Ergebnisse
Child C
Score (Mittelwert ± SD)
Portale Hypertension
58
15
6,9
6,4 ± 1,9
134
61,2
Tabelle 4.15: Charakteristika der Leberzirrhose-Patienten
n=220
Median (min. – max.)
Hämatologie
Hämoglobin [g/dl]
13,1 (0 – 17,7)
MCV [fl]
30,8 (25,3 – 37,8)
MCH [pg]
90,7 (66,3 – 111,1)
Leukozyten [Tsd/µl]
5,5 (3,4 – 12,1)
Thrombozyten [Tsd/µl]#
116,5 (42 – 418)
Gerinnungsstatus
INR
1,16 (0,53 – 2,82)
Klinische Chemie
AST [U/l]
47 (20 – 206)
ALT [U/l]
30 (19 – 208)
deRitis- Quotient (=AST/ALT)
1,5 (0,6 – 5,1)
Alkalische Phosphatase [U/l]
98 (32 – 361)
Bilirubin [mg/dl]
1,2 (0,3 – 11,4)
γ-GT [U/l]
86 (25 – 2168)
Albumin [g/dl]
3,9 (1,4 – 5,2)
Kreatinin [mg/dl]
0,79 (0,52 – 5,90)
Natrium [mmol/l]
140 (128 – 148)
MELD-Score
10 (6 – 27)
MELD(Na)-Score
10 (6 – 28)
Tabelle 4.16: Zusammenstellung der Laborwerte der Leberzirrhose-Patienten. # Patienten mit einer
portalen Hypertension hatten erwartungsgemäß signifikant niedrigere Thrombozytenwerte als Patienten ohne
portale Hypertension (116 Tsd/µl vs. 141 Tsd/µl; p = 0,005).
59
4.3.2.
Ergebnisse
Tumormarker bei Patienten mit einer Leberzirrhose ohne HCC und bei HCC-Patienten
Von einem guten Tumormarker erwartet man, dass er bei Patienten, bei denen der entsprechende
Tumor sicher nachweisbar ist, signifikant höher ist als bei Patienten ohne Tumor. Dazu wurden AFP,
AFP-L3 und DCP bei Patienten mit einer Leberzirrhose ohne HCC im Vergleich zu HCC-Patienten
untersucht. Dabei zeigte sich, dass alle drei Tumormarker bei Patienten mit einem HCC signifikant
erhöht waren (Abbildung 4.21).
Abbildung 4.21: Tumormarker bei Patienten mit Leberzirrhose und bei HCC-Patienten im Vergleich.
Alle untersuchten Tumormarker waren bei Patienten mit einem HCC signifikant höher als bei Patienten mit einer
Leberzirrhose ohne HCC (AFP: 3,7 (0,6 – 265,6) ng/ml vs. 16,6 (0,8 - 149413,8) ng/ml; AFP-L3: 0 (0 – 45,6) %
vs. 13,8 (0 – 93,3) %; DCP: 0,44 (0 – 96,9) ng/ml vs. 5,41 (0 – 9769,7) ng/ml).
4.3.3.
Bestimmung optimaler cut-off Werte der Tumormarker für das HCC-Screening
Aktuell werden für die Tumormarker AFP, AFP-L3 und DCP die optimalen Schwellenwerte noch
diskutiert. Mit Hilfe von ROC-Analysen, im Speziellen mit Hilfe des Youden-Indexes, wurden
Schwellenwerte berechnet, die für jeden einzelnen Marker die beste Sensitivität und Spezifität
ergaben. Anhand dieser Analysen ergab sich für das AFP ein optimaler cut-off-Wert von 10 ng/ml
(maximaler Youden-Index: 0,49). Für das AFP-L3 wurde der cut-off-Wert bei 10% festgesetzt
(maximaler Youden-Index: 0,53). Beim DCP ergaben diese Analysen einen maximalen Youden-Index
von 0,46, was einem optimalen cut-off-Wert von 2,85 ng/ml entsprach. Die Sensitivitäten und
Spezifitäten sind im nächsten Kapitel übersichtlich dargestellt.
4.3.4.
Diagnostische Kenngrößen bei verschiedenen cut-off-Werten
4.3.4.1. ROC-Analysen mit allen Patienten
Anhand von ROC-Analysen wurde die Sensitivität und die Spezifität der Tumormarker bei
verschiedenen cut-off-Werten berechnet. In diesen Analysen wurden 220 Patienten mit einer
Leberzirrhose ohne HCC und 79 HCC-Patienten berücksichtigt. Für die Area under the curve (AUC),
die zum Vergleich der diagnostischen Wertigkeit der einzelnen Tests herangezogen wird, ergab sich
für das AFP ein Wert von 0,747 (95%CI: 0,673 - 0,821). Die AUC für AFP-L3 lag bei 0,788 (95%CI:
0,723 - 0,853). Das DCP zeigte eine AUC von 0,793 (95%CI: 0,732 - 0,854). Vergleicht man diese
Ergebnisse
60
ROC-Kurven (Abbildung 4.22 A - C) untereinander, so stellte man fest, dass sich die diagnostische
Wertigkeit dieser drei Marker nicht signifikant voneinander unterschied (p = 0,317). Kombinierte man
alle drei Marker so erhielt man eine AUC von 0,846. Eine Kombination der Marker bedeutete, dass
mindestens einer der drei Marker über dem ermittelten optimalen Schwellenwert lag. Eine solche
Kombination der Tumormarker zeigte eine signifikant bessere diagnostische Wertigkeit als die
alleinige Betrachtung von AFP, AFP-L3 (p < 0,001 und p = 0,008; Abbildung 4.22 D). Vergleicht man
das DCP mit der Kombination der Marker so ergaben sich keine signifikanten Unterschiede (p =
0,106).
Abbildung 4.22: ROC-Kurven der Tumormarker AFP (A), AFP-L3 (B) und DCP (C) und die
Kombination der drei Marker (D). Die einzelnen Marker unterschieden sich in ihrer diagnostischen Wertigkeit
nicht signifikant voneinander. Die Kombination der Tumormarker ergab eine signifikant bessere diagnostische
Wertigkeit im Vergleich zu AFP und AFP-L3 (p < 0,001 und p = 0,008). Die Kombination der Marker zeigte
keine signifikant bessere diagnostische Wertigkeit als das DCP alleine (p = 0,106).
Mit Hilfe dieser ROC-Kurven konnte nun die Sensitivität und Spezifität der Tumormarker bei
verschiedenen cut-off-Werten berechnet werden (Tabelle 4.17).
61
Tumormarker
AFP
AFP-L3
DCP
Ergebnisse
Cut-off-Wert
Sensitivität (95%CI) [%]
Spezifität (95%CI) [%]
10 ng/ml
58,2 (47,4 – 69,1)
86,6 (82,1 – 91,1)
20 ng/ml
48,1 (37,1 – 59,1)
93,1 (89,7 – 96,4)
200 ng/ml
32,9 (22,6 – 43,3)
99,5 (98,7 – 100)
10%
62,0 (51,3 – 72,7)
88,9 (84,7 – 93,0)
5%
77,2 (68,0 – 86,5)
58,8 (52,3 – 65,3)
2,85 ng/ml
60,8 (49,9 – 71,5)
84,7 (80,0 – 89,5)
7,5 ng/ml
45,6 (34,6 – 56,6)
92,1 (88,6 – 95,7)
0,73 ng/ml#
82,3 (73,9 – 90,7)
60,2 (53,7 – 66,7)
Tabelle 4.17: Sensitivität und Spezifität der Tumormarker bei verschiedenen cut-off-Werten. # 0,73 ng/ml
= 40 mAu/ml.
Bei der Kombination der Marker wurden die eigenen ermittelten cut-off-Werte herangezogen. Dabei
ergab sich eine Sensitivität von 83,5% (78,6% - 88,4%) und eine Spezifität von 69,6% (63,5% 75,6%). Für das DCP wird unter anderem auch ein Schwellenwert von 7,5 ng/ml diskutiert. Da dieser
deutlich höher liegt als der eigene ermittelte Wert, wurde die Sensitivität und Spezifität der
Tumormarkerkombination erneut berechnet und der cut-off-Wert von DCP auf 7,5 ng/ml erhöht. Die
Sensitivität lag dabei bei 79,8% (70,9% - 88,6%) und die Spezifität bei 73,6% (67,7% - 79,5%).
Da sich unter den untersuchten HCC-Patienten viele Patienten befanden, die bereits mehrere
Vortherapien erhalten hatten und der Einfluss der Therapie auf die Tumormarker nicht genau bekannt
ist, wurden die Analysen wiederholt und nur die therapienaiven HCC-Patienten (n=34) berücksichtigt
(Tabelle 4.18).
Kombinierte man die Marker (mit den eigenen ermittelten cut-off-Werten), dann lag die Sensitivität
bei 85,3% (73,4% - 97,2%) und die Spezifität bei 68,4% (62,1% - 74,7%).
Ergebnisse
Tumormarker
AFP
62
Cut-off-Wert
Sensitivität (95%CI) [%]
Spezifität (95%CI) [%]
10 ng/ml
55,9 (39,2 – 72,6)
87,0 (82,6 – 91,4)
20 ng/ml
52,9 (36,1 – 69,7)
93,5 (90,2 – 96,8)
200 ng/ml
32,4 (16,7 – 48,1)
99,5 (98,6 – 100)
10%
64,7 (48,6 – 80,8)
89,8 (85,8 – 93,8)
5%
73,5 (58,7 – 88,3)
59,3 (52,8 – 65,8)
2,85 ng/ml
58,8 (42,3 – 73,3)
86,8 (82,3 – 91,3)
7,5 ng/ml
38,2 (21,9 – 54,5)
93,4 (90,1 – 96,7)
0,73 ng/ml
70,6 (55,3 – 85,9)
62,7 (56,3 – 69,1)
AFP-L3
DCP
Tabelle 4.18: Sensitivität und Spezifität unter Berücksichtigung der therapienaiven HCC-Patienten. Die
AUC für AFP, AFP-L3 und DCP lag bei 0,725, 0,779 und 0,796.
4.3.4.2. ROC-Analysen bei HCC-Patienten mit AFP-Werten < 20 ng/ml
Viele HCC-Patienten weisen keine erhöhten AFP-Werte auf und zeigen AFP-Werte unter 20 ng/ml. In
diesen Fällen könnte das AFP-L3 wertvolle Hinweise auf ein HCC in der Diagnostik liefern. Daher
wurden für diese Fälle die oben durchgeführten Analysen wiederholt. Hier reduzierte sich die Zahl der
HCC-Patienten auf 41. Da sich die Fallzahl deutlich reduzierte, wurde darauf verzichtet in weiteren
Schritten nur therapienaive HCC-Patienten mit einem AFP < 20 ng/ml zu untersuchen. Die
Sensitivitäten und die Spezifitäten sind tabellarisch zusammengefasst (Tabelle 4.19).
Die AUC für AFP lag bei 0,561 (0,456 - 0,667), für AFP-L3 bei 0,656 (0,558 - 0,753) und für DCP
bei 0,757 (0,665 - 0,848).
63
Tumormarker
AFP
AFP-L3
DCP
Ergebnisse
Cut-off-Wert
Sensitivität (95%CI) [%]
Spezifität (95%CI) [%]
10 ng/ml
19,5 (7,4 – 31,6)
93,5 (90,2 – 96,8)
10%
39,0 (24,1 – 53,9)
88,9 (84,7 – 93,1)
5%
63,4 (48,7 – 78,1)
61,2 (54,7 – 67,7)
2,85 ng/ml
56,1 (40,9 – 71,3)
86,3 (81,7 – 90,9)
7,5 ng/ml
39,0 (24,1 – 53,9)
93,4 (90,1 – 96,7)
0,73 ng/ml
75,6 (62,5 – 87,7)
62,4 (55,9 – 68,9)
Tabelle 4.19: Sensitivität und Spezifität der Tumormarker bei HCC-Patienten mit AFP-Werten < 20
ng/ml.
Kombinierte man diese Marker und wählt die ermittelten optimalen cut-off-Werte, dann erhielt man
eine AUC von 0,781, eine Sensitivität von 68,3% (54,1% - 82,5%) und eine Spezifität von 74,6%
(68,8% - 80,4%).
4.3.4.3. ROC-Analysen bei HCC-Patienten mit AFP-Werten < 10 ng/ml
Bei diesen Analysen wurden die Patienten noch stärker nach ihrem initialen AFP-Wert selektiert. Die
Zahl der HCC-Patienten reduzierte sich hierbei auf 33 Patienten. Da die AFP-Werte in diesen Fällen
diagnostisch keine Bedeutung haben, wurden sie in diese Analysen nicht mit einbezogen. Für das
AFP-L3 ergab sich eine AUC von 0,605 (0,495 - 0,716) und für das DCP eine AUC von 0,723 (0,617
- 0,828). Die diagnostischen Kenngrößen sind wiederum tabellarisch aufgelistet (Tabelle 4.20).
Tumormarker
AFP-L3
DCP
Cut-off-Wert
Sensitivität (95%CI) [%]
Spezifität (95%CI) [%]
10%
36,4 (20,0 – 57,8)
88,9 (84,7 – 93,1)
5%
54,4 (37,4 – 71,4)
64,5 (58,1 – 70,9)
2,85 ng/ml
48,5 (31,4 – 65,6)
86,9 (82,4 – 91,4)
7,5 ng/ml
30,3 (14,6 – 46,0)
94,5 (91,5 – 97,5)
0,73 ng/ml
69,7 (54,0 – 85,4)
62,8 (56,4 – 69,2)
Tabelle 4.20: Sensitivität und Spezifität der Tumormarker bei HCC-Patienten mit AFP-Werten < 10
ng/ml.
Ergebnisse
64
Kombinierte man AFP-L3 (cut-off: 10%) und DCP (cut-off: 2,85 ng/ml) so erhielt man eine AUC von
0,712, eine Sensitivität von 60,6% (43,9% - 77,3%) und eine Spezifität von 79,8% (74,4% - 85,2%).
4.3.5.
Diagnostische Wertigkeit der Tumormarker in Abhängigkeit von der Ätiologie
Es wurde festgestellt, dass sich die einzelnen Tumormarker bei Patienten ohne HCC zum Teil
signifikant unterscheiden (Kapitel 4.2.7.). Daher stellte sich die Frage, ob die Vielzahl der Ätiologien,
die zu einem HCC führen können, nicht ein Grund für die eingeschränkte diagnostische Nützlichkeit
der Tumormarker bei der Diagnose eines HCCs sein kann. Daher wurde die diagnostische Wertigkeit
der einzelnen Tumormarker getrennt nach den beiden häufigsten Ätiologien (virale Hepatitis und
nutritiv-toxische Leberschädigung) untersucht. Der Übersicht halber beschränken sich die
Untersuchungen auf die Angabe der Sensitivität und der Spezifität bei den optimalen cut-off-Werten
(AFP: 10 ng/ml, AFP-L3: 10% und DCP: 2,85 ng/ml).
4.3.5.1. Virale Hepatitis
In diese Analysen gingen nur die Patienten ein, bei denen eine chronische HBV- oder HCV-Infektion
serologisch bestätigt wurde. Darunter waren 24 Patienten mit einem HCC und 69 Patienten ohne
sonographischen Nachweis eines HCCs (Tabelle 4.21).
Tumormarker
AFP
AFP-L3
DCP
Cut-off-Wert
Sensitivität (95%CI) [%]
Spezifität (95%CI) [%]
10 ng/ml
66,7 (47,8 –85,6)
69,1 (58,2 – 80,0)
10%
66,7 (47,8 – 85,6)
92,6 (86,4 – 98,8)
2,85 ng/ml
45,8 (25,9 – 65,7)
100
Tabelle 4.21: Sensitivität und Spezifität der Tumormarker bei Patienten mit einer Virushepatitis.
Die AUC ergab für AFP einen Wert von 0,692 (0,547 - 0,837), für AFP-L3 0,809 (0,686 - 0,931) und
für DCP 0,824 (0,718 - 0,929). Es fiel auf, dass sich die diagnostische Wertigkeit von AFP und DCP
tendenziell unterschieden, jedoch wurde das geforderte Signifikanzniveau nicht erreicht (p = 0,092,
Abbildung 4.23 A).
65
Ergebnisse
Abbildung 4.23: Vergleich von AFP und DCP (A) und der Kombination von AFP, AFP-L3 und DCP (B)
bei Patienten mit einer Virushepatitis. Der Übersicht halber wurde die ROC-Kurve für AFP-L3 weggelassen.
Bei einer Kombination von AFP und DCP erhielt man eine AUC von 0,872 und eine Sensitivität von
75,0% (57,7% - 92,3%) mit einer Spezifität von 68,2% (57,2% - 79,2%). Eine weitere Steigerung der
Sensitivität war möglich, in dem das AFP-L3 als weiterer Marker in die Kombination mit einbezogen
wurde. Die Sensitivität konnte dabei auf 79,2% (62,9% - 95,4%) gesteigert werden mit einer Spezifität
von 61,1% (49,6% - 72,6%). Die AUC lag bei der Dreifach-Kombination der Tumormarker bei 0,873
(Abbildung 4.23 B).
4.3.5.2. Nutritiv-toxische Ursache
Von den untersuchten Patienten konnte bei 46 HCC-Patienten und bei 113 Patienten ohne HCC die
Leberschädigung auf eine nutritiv-toxische Ursache zurückgeführt werden. Die ROC-Analysen
ergaben für das AFP eine AUC von 0,777 (0,682 - 0,873), für das AFP-L3 eine AUC von 0,775 (0,689
- 0,861) und für das DCP 0,786 (0,704 - 0,869). Die diagnostischen Kenngrößen sind tabellarisch
zusammengefasst (Tabelle 4.22).
Ergebnisse
Tumormarker
AFP
AFP-L3
DCP
66
Cut-off-Wert
Sensitivität (95%CI) [%]
Spezifität (95%CI) [%]
10 ng/ml
56,5 (42,2 –70,9)
93,7(89,2 – 98,2)
10%
58,7 (44,5 – 72,9)
88,3 (82,4 – 94,2)
2,85 ng/ml
63,4 (49,5 – 77,3)
77,3 (69,5 – 85,0)
Tabelle 4.22: Sensitivität und Spezifität der Tumormarker bei Patienten mit nutritiv-toxischer Ätiologie.
Vergleicht man die ROC-Kurven der einzelnen Marker untereinander, so ließen sich keine
signifikanten Unterschiede feststellen (p = 0,971). Auch speziell zwischen AFP und DCP bestanden
keine signifikanten Unterschiede (p = 0,864, Abbildung 4.24 A).
Abbildung 4.24: Vergleich von AFP und DCP (A) und der Kombination von AFP, AFP-L3 und DCP (B)
bei Patienten mit nutritiv-toxischer Leberschädigung. Der Übersicht halber wurde die ROC-Kurve für AFPL3 weggelassen.
Die Kombination von AFP und DCP bei diesen Patienten ergab eine AUC von 0,851, eine Sensitivität
von 90,4% (68,9% - 91,9%) mit einer Spezifität von 77,3% (69,6% - 85,0%). Bei Hinzunahme von
AFP-L3 zu dieser Kombination konnte die Sensitivität auf 84,8% (74,4% - 95,2%) gesteigert werden,
67
Ergebnisse
jedoch mit einer schlechteren Spezifität von 68,1% (59,6% - 76,7%). Die AUC dieser Kombination
lag bei 0,851 (Abbildung 4.24 B).
4.3.5.3. Zusammenstellung der falsch positiven und falsch negativen Raten
Die eingeschränkte diagnostische Wertigkeit der Tumormarker bei den einzelnen Ätiologien lässt sich
noch deutlicher darstellen, wenn man die falsch positiven Raten und die falsch negativen Raten
betrachtet. Unter den falsch positiven Patienten befinden sich diese Patienten, die einen erhöhten
Tumormarker aufweisen, obwohl sich sonographisch bzw. in der Schnittbildgebung kein HCC
nachweisen lässt. Stellt man die falsch positiven Raten insbesondere von AFP und DCP bei Patienten
mit einer Virushepatitis denen bei einer nutritiv-toxischen Leberschädigung gegenüber, so erkennt
man, dass beim AFP die falsch positive Rate bei Patienten mit einer Virushepatitis bei 30,9% lag im
Vergleich zu 6,3% bei Patienten mit nutritiv-toxischen Leberschädigungen (Abbildung 4.33.). Diese
Ergebnisse spiegeln die Tatsache wieder, dass Patienten mit einer Virushepatitis an sich höhere AFPWerte zeigten. Beim DCP fand sich ein genau umgekehrtes Bild. Dort lag die falsch positive Rate bei
den Virushepatitiden bei 0%, bei einer nutritiv-toxischen Leberschädigung jedoch bei 22,7%
(Abbildung 4.25).
Abbildung 4.25: Falsch positive Rate (=1-Spezifität) von AFP und DCP bei Patienten mit viralen
Hepatitiden und bei nutritiv-toxischer Leberschädigung.
Unter der falsch negativen Rate werden die Patienten subsummiert, bei denen bildgebend ein HCC
diagnostiziert wurde, der bzw. die Tumormarker jedoch nicht erhöht waren. Bei HCC-Patienten mit
einer Virushepatitis war das AFP in 33,3% der Fälle negativ, das DCP sogar in 54,2% der Fälle. Bei
HCC-Patienten mit nutritiv-toxischer Genese war das AFP in 43,5% negativ, das DCP in 36,6%
(Abbildung 4.26).
Ergebnisse
68
Abbildung 4.26: Falsch negative Rate (=1-Sensitivität) von AFP und DCP bei Patienten mit viralen
Hepatitiden und nutritiv-toxischer Leberschädigung.
69
Ergebnisse
4.4. Lebensqualität der Patienten
4.4.1.
Charakteristika der untersuchten Patienten
Bei den Patienten mit einem HCC, bei denen die Biomarker vor und nach TACE abgenommen
wurden, wurde die Lebensqualität ebenfalls vor und nach TACE untersucht. Parallel dazu wurden
Patienten mit einer Leberzirrhose anhand desselben Fragebogens bezüglich ihrer Lebensqualität
befragt. Die Befragung dieser Patienten erfolgte fortlaufend nach ihrer Aufnahme in die prospektive
HCC-Surveillance-Studie. Die für die Lebensqualität wichtigen Charakteristika dieser Patienten sind
tabellarisch zusammengefasst (Tabelle 4.23).
Leberzirrhose
HCC
n=76
n= 79
Männlich
56 (73,7%)
70 (88,6%)
Weiblich
20 (26,3%)
9 (11,4%)
Median (min.- max.)
60 (23 – 82)
69 (45 – 85)
Mittelwert ± SD
59,7 ± 11,9
68,1 ± 8,5
-
7 (8,9%)
Child A
57 (75,0%)
62 (78,5%)
Child B
15 819,7%)
10 (12,7%)
Child C
4 (4,3%)
-
HBV
7 (9,2%)
7 (8,9%)
HCV
19 (25,0%)
17 (21,5%)
Chronischer Alkoholkonsum
36 (47,4%)
35 (44,3%)
NAFLD
1 (1,3%)
9 (11,4%)
Sonstige
13 (17,1%)
11 (13,9%)
5 (6,6%)
4 (5,1%)
p-Wert
Geschlecht
< 0,001
Alter
< 0,001
Leberzirrhose nach Child-Pugh
Keine Leberzirrhose
< 0,001
Ätiologie
0,159
Komorbiditäten
ZNS
0,743
Ergebnisse
70
Herz-Kreislaufsystem
9 (11,8%)
11 (13,9%)
0,812
Bewegungsapparat
9 (11,8%)
10 (12,7%)
0,999
Lunge
7 (3,9%)
6 (7,6%)
0,778
Extrahepatische Neoplasien
3 (3,9%)#
2 (2,5%)||
0,677
Psychiatrische Erkrankungen
5 (6,6%)
4 (5,1%)
0,743
16 (21,1%)
29 (36,7%)
0,036
Keine
5 (31,3%)
12 (41,4%)
0,541
OAD
2 (12,5%)
8 (27,6%)
Insulin s.c.
6 (37,5%)
7 (24,4%)
Diät
2 (2,5%)
2 (6,9%)
5 (6,6%)
11 (13,9%)
Diabetes mellitus Typ II
Therapie des Diabetes mellitus Typ II
Chronische Niereninsuffizienz
0,187
Tabelle 4.23: Charakteristika und Komorbiditäten der Patienten. OAD: orale Antidiabetika, # folgende
Neoplasien waren vorhanden: monoklonale Gammaglobulinämie vom Typ IgG kappa, Hypopharynxkarzinom
(Z.n. Radiochemotherapie), Kolonkarzinom (Z.n. Resektion und adjuvanter Chemotherapie), || in dieser Gruppe
tauchten folgende Neoplasien auf: Hypopharynxkarzinom (Z.n.Resektion), Kolonkarzinom am rektosigmoidalen
Übergang (Z.n. Resektion und adjuvanter Chemotherapie).
4.4.2.
Lebensqualität vor und nach TACE
Von den insgesamt 79 aufgenommenen Patienten lagen drei Monate nach der TACE bei 54 Patienten
ein vollständig ausgefüllter Fragebogen vor (Tabelle 4.24).
vor TACE
nach TACE
n=79
n=54
58,3 (0 – 100)
66,7 (0 – 100)
0,696
73,3 (6,7 – 100)
70,0 (0 – 100)
0,092
66,7 (0 – 100)
58,3 (0 – 100)
0,091
66,7 (11,1 – 100)
66,7 (8,3 – 100)
0,783
Kognitive Funktionalität
83,3 (0 – 100)
100 (0 – 100)
0,663
Soziale Funktionalität
83,3 (0 – 100)
66,7 (0 – 100)
0,579
Lebensqualität insgesamt
p-Wert
Funktionalität
Physische Funktionalität
Rollenfunktion
Emotionale Funktionalität
71
Ergebnisse
43,3 (0 – 100)
44,4 (0 – 100)
0,239
0 (0 – 83,3)
0 (0 – 83,3)
0,564
Übelkeit/Erbrechen
16,7 (0 – 100)
16,7 (0 – 100)
0,207
Schmerzen
27,2 (0 – 100)
16,7 (0 – 100)
0,925
Dyspnö
33,3 (0 – 100)
0 (0 – 100)
0,581
Schlaflosigkeit
0 (0 – 100)
0 (0 – 100)
0,058
Appetitverlust
0 (0 – 66,7)
0 (0 – 100)
0,079
Obstipation
0 (0 – 100)
0 (0 – 100)
0,059
Diarrhö
0 (0 – 100)
0 (0 – 100)
0,910
Symptomatik
Fatigue
Finanzielle Probleme
Tabelle 4.24: Parameter der Lebensqualität vor und nach TACE. Hohe Werte (minimal: 0, maximal: 100) in
den Funktionlitäts-Scores und in der Lebensqualität insgesamt weisen auf eine gute Funktionalität bzw. eine
hohe Lebensqualität hin. Hohe Werte bei den Symptomen zeigen eine ausgeprägte Symptomatik an. Angegeben
ist jeweils der Median und die entsprechende Range der Scores.
Zusammenfassend konnte festgestellt werden, dass eine TACE keinen signifikanten Einfluss auf die
Lebensqualität hat und deren Durchführung für die Patienten keinen negativen Einfluss auf deren
Funktionalität hat. Zudem kam es auch nicht zu einer Zunahme von Symptomen.
Zusätzlich zu dem Fragebogen erhielten die Patienten noch Fragen zu einer möglichen BSymptomatik. 15/79 Patienten (19,0%) gaben an unter einem Gewichtsverlust von mehr als 10% des
ursprünglichen Körpergewichtes zu leiden. 5/79 Patienten (6,3%) litten unter regelmäßig auftretendem
Nachtschweiß und lediglich ein Patient (1,3%) berichtete über Fieberschübe ohne dass eine Infektion
als Ursache dafür festgestellt werden konnte.
4.4.3.
Lebensqualität im Vergleich zu Patienten mit einer Leberzirrhose ohne Nachweis eines
HCC
Bei der genaueren Betrachtung des Scores für die Gesamtbeurteilung der Lebensqualität der Patienten
mit einem HCC fiel auf, dass von den maximal erreichbaren 100 Punkten, was einer sehr guten
Lebensqualität entspricht, von den Patienten im Mittel ein Wert von 57 (Median: 58,3) erreicht wurde.
Dies wies auf eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität hin. Patienten mit einem HCC leiden in der
Regel nicht an den Symptomen, die in erster Linie tumorbedingt sind (z.B. B-Symptomatik). Vielmehr
stehen die Symptome der chronischen Lebererkrankung im Vordergrund. Vor diesem Hintergrund
wurde die Lebensqualität der HCC-Patienten mit Leberzirrhose-Patienten ohne HCC verglichen. Der
Ergebnisse
72
Vergleich der Funktionalität und der Symptomatik bei diesen Patienten zeigte keine signifikanten
Unterschiede in den untersuchten Parametern (Tabelle 4.25).
HCC
Leberzirrhose
n=79
n=76
58,3 (0 – 100)
66,7 (0 – 100)
0,156
73,3 (6,7 – 100)
80,0 (20 – 100)
0,297
66,7 (0 – 100)
75,0 (0 – 100)
0,092
66,7 (11,1 – 100)
75,0 (8,3 – 100)
0,131
Kognitive Funktionalität
83,3 (0 – 100)
83,3 (0 – 100)
0,877
Soziale Funktionalität
83,3 (0 – 100)
83,3 (0 – 100)
0,853
43,3 (0 – 100)
33,3 (0 – 100)
0,479
0 (0 – 83,3)
0 (0 – 83,3)
0,409
Schmerzen
16,7 (0 – 100)
0 (0 – 100)
0,586
Dyspnö
27,2 (0 – 100)
0 (0 – 100)
0,302
Schlaflosigkeit
33,3 (0 – 100)
33,3 (0 – 100)
0,254
Appetitverlust
0 (0 – 100)
0 (0 – 100)
0,861
Obstipation
0 (0 – 66,7)
0 (0 – 66,7)
0,781
Diarrhö
0 (0 – 100)
0 (0 – 100)
0,388
Finanzielle Probleme
0 (0 – 100)
0 (0 – 100)
0,099
Lebensqualität insgesamt
p-Wert
Funktionalität
Physische Funktionalität
Rollenfunktion
Emotionale Funktionalität
Symptomatik
Fatigue
Übelkeit/Erbrechen
Tabelle 4.25: Parameter der Lebensqualität bei HCC-Patienten und bei Leberzirrhose-Patienten.
4.4.4.
Einflussfaktoren auf die Lebensqualität
In einer weiteren Analyse wurde untersucht, welche Faktoren einen Einfluss auf die Lebensqualität der
Patienten haben. In der ersten Analyse wurden sowohl HCC- als auch Leberzirrhose-Patienten
(n=155) berücksichtigt. In das lineare multivariate Regressionsmodell wurden initial folgende
Parameter aufgenommen: Vorhandensein eines HCCs, Geschlecht, Alter sowie die im Fragebogen
abgefragten Symptome. Der Child-Score wurde bei diesem Modell nicht berücksichtigt, da die
73
Ergebnisse
Verteilung der einzelnen Stadien sehr asymmetrisch war (Child A: 76,8%) und somit statistisch keine
adäquate Aussage getroffen werden kann. Im endgültigen Modell zeigten sich Fatigue, Schmerzen,
Appetitverlust sowie finanzielle Probleme aufgrund der Erkrankung als signifikante, unabhängige
Einflussfaktoren auf die Lebensqualität (Abbildung 4.27).
Abbildung 4.27: Graphische Darstellung der signifikanten Einflussfaktoren Fatigue (A), Schmerzen (B),
Appetitverlust (C) und finanzielle Probleme (D) auf die Lebensqualität bei HCC-Patienten und Patienten
mit einer Leberzirrhose ohne HCC. Die rot unterlegten Kurven kennzeichnen das entsprechende 95%CI (siehe
Tabelle 6.3).
In einem zweiten Schritt wurden nur die Patienten mit einem HCC analysiert. Dabei wurde neben den
oben erwähnten Faktoren zusätzlich noch das BCLC-Stadium in das Modell mit aufgenommen.
Fatigue, Übelkeit und Erbrechen, Obstipation sowie Diarrhöen erwiesen sich als signifikante,
unabhängige Einflussfaktoren (Abbildung 4.28).
Ergebnisse
74
Abbildung 4.28: Graphische Darstellung der signifikanten Einflussfaktoren Fatigue (A),
Übelkeit/Erbrechen (B) und Diarrhöen (C) auf die Lebensqualität bei HCC-Patienten. Die rot unterlegten
Kurven kennzeichnen das entsprechende 95%CI (siehe Tabelle 6.4).
75
Ergebnisse
4.5. Retrospektive Untersuchung der HCC-Patienten mit einer Sorafenib-Therapie
4.5.1.
Charakterisierung des untersuchten Patientenkollektivs
4.5.1.1. Demographische Daten der Patienten
Von Januar 2007 bis Februar 2011 wurden 112 Patienten mit fortgeschrittenem HCC in der Abteilung
Gastroenterologie und Hepatologie des Universitätsklinikums Freiburg mit Sorafenib behandelt. Das
mediane Alter der Patienten lag bei 66 Jahren (20 - 86 Jahre), das mittlere Alter bei 63,3 ± 13,1
Jahren. Von den untersuchten 112 Patienten waren 95 Männer (84,8%) und 17 Frauen (15,2%).
4.5.1.2. Klinisch-pathologische Parameter und Vortherapien der Patienten
Betrachtet man die Ätiologien der bei den Patienten zugrunde liegenden Lebererkrankung, so stellt
man fest, dass die nutritiv-toxischen Leberschädigungen am häufigsten (41%) vorkamen, gefolgt von
den viralen Hepatitiden (30%). Tabelle 4.26 fasst die Äiologien der Lebererkrankungen bei den
Patienten mit einem HCC zusammen.
Ätiologien
n
%
nutritiv-toxisch
46
41
chronischer Alkoholkonsum
36
32
NAFLD
10
9
Virushepatitis
34
30
HCV
20
18
HBV
14
12
32
29
Hämochromatose
3
3
automimmune Genese (AIH, PBC)
4
4
unbekannt
24
22
andere Ursachen
Tabelle 4.26: Ätiologien der HCC-Patienten unter einer Sorafenib-Therapie. AIH: Autoimmunhepatitis,
PBC: Primäre biliäre Zirrhose.
Bei den Patienten, die mit Sorafenib behandelt wurden, lag in den meisten Fällen ein fortgeschrittenes
Tumorstadium vor. 89 der Patienten (79,5%) waren dem BCLC C-Stadium zuzurechnen, 23 Patienten
(20,5%) wurden dem BCLC B-Stadium zugerechnet. Der Großteil der Patienten mit einem HCC hatte
Ergebnisse
76
ein multilokuläres oder diffuses hepatisches Befallsmuster (76,8%). Einen solitären HCC-Herd hatten
12 Patienten (10,9%), bei 14 Patienten (12,7%) ließen sich zwei Herde abgrenzen. Sorafenib kam vor
allem bei Patienten zum Einsatz, bei denen ein fortgeschrittenes HCC vorlag. Dieses Stadium ist
gekennzeichnet durch das Vorhandensein einer makroskopischen Gefäßinvasion in die Pfortader und
dem Auftreten von extrahepatischen Metastasen. In dem untersuchten Patientenkollektiv fanden sich
bei 36 Patienten (32,1%) eine Invasion der Pfortader und bei 26 Patienten (23,2%) war eine
extrahepatische Tumormanifestation zu Beginn der Therapie mit Sorafenib vorhanden. Am häufigsten
lag eine pulmonale Metastasierung vor (46,2%), gefolgt von ossären Metastasen (26,9%). Eine
Aussaat des Tumors in die Nebennieren und in das Peritoneum konnte bei jeweils 2 Patienten (7,7%)
nachgewiesen werden. Bei 40 Patienten (35,7%) wurde zur Diagnosesicherung des HCCs eine Biopsie
durchgeführt und ein histopathologisches Grading vorgenommen. Dabei lag bei 9 Patienten (22,5%)
ein G1-, bei 19 Patienten (47,5%) ein G2- und bei den restlichen 12 Patienten (30,0%) ein G3-Stadium
vor. Zusätzlich wurden alle Patienten bzgl. der Leberfunktion anhand der Child-Pugh-Klassifikation
analysiert. 68 Patienten (75,6%) hatten eine Leberzirrhose Child A, 15 Patienten (16,7%) hatten eine
Leberzirrhose im Stadium Child B. Bei 5 Patienten (4,5%) war weder in der Bildgebung noch
laborchemisch eine Leberzirrhose zu diagnostizieren.
Parameter
n
%
B
23
20,5
C
89
79,5
IIIA
44
41,5
IIIB
1
0,9
IIIC
17
16,0
IVB
44
41,5
36
32,1
BCLC-Stadium
UICC-Stadium
Pfortaderinvasion
77
Ergebnisse
Hepatische Tumorausbreitung
Solitär
12
10,9
2 Herde
14
12,7
Multilokulärer / diffuser Befall
86
76,8
Metastasen
26
23,2
Lunge
12
46,2
Knochen
7
26,9
Nebenniere
2
7,7
Peritoneum
2
7,7
Pankreas
1
3,8
multiple Metastasen
2
7,7
40
35,7
G1
9
22,5
G2
19
47,5
G3
12
30,0
keine Leberzirrhose#
5
4,5
Child A
92
82,1
Child B
15
13,4
Lokalisation der Metastasen
Histopathologisches Grading
Leberzirrhose nach Child-Pugh
Tabelle 4.27: Klinisch-pathologische Parameter der Patienten zu Beginn der Therapie mit Sorafenib. # 2
Patienten hatten eine chronische HBV-Infektion, bei den restlichen 3 Patienten war die Ätiologie unbekannt.
Sorafenib kommt bei vielen Patienten zur Anwendung, wenn die Tumorerkrankung fortschreitet und
andere Therapieoptionen nicht mehr zur Verfügung stehen. Zu diesem Zeitpunkt haben viele Patienten
bereits HCC-spezifische Therapien erhalten. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die
Vortherapien der untersuchten Patienten.
Ergebnisse
78
Therapie
n
%
therapienaiv
28
25,0
chirurgische Resektion
14
12,5
TACE
67
59,8
RFTA
13
11,6
Lebertransplantation
3
2,6
Radiotherapie
1
0,9
sonstige
(Polychemotherapie,
Hormontherapie)
3
2,6
Tabelle 4.28: Therapie der Patienten vor Beginn der Sorafenib-Therapie. Zum Teil haben die Patienten
mehrere verschiedene Therapien erhalten.
4.5.2.
Radiologisches Therapieansprechen und TTP
74 Patienten erhielten vor und nach Beendigung der Therapie mit Sorafenib eine Bildgebung, in der
das Therapieansprechen beurteilt werden konnte. Keiner der Patienten erreichte eine komplette (CR)
oder partielle Remission (PR). Bei 24 Patienten (32,4%) konnte ein stabiler Tumorbefund im Sinne
einer „stable disease“ (SD) beobachtet werden. Bei den restlichen 50 Patienten (67,6%) wurde eine PD
festgestellt. Die Disease Control Rate (DCR) wurde definiert als der Anteil der Patienten, die eine CR,
PR oder SD aufwiesen, wobei das Therapieansprechen über 4 Wochen nach der Therapieevaluation
anhalten sollte. Anhand der 24 Patienten mit einer SD konnte eine DCR von 21,4% berechnet werden.
Bei diesen Patienten wurde auch die TTP nach der Kaplan-Meier-Methode geschätzt. Dabei wurde die
Zeit von der ersten Sorafenib-Gabe bis zum Fortschreiten der Tumorerkrankung auf der Basis eines
bildgebenden Verfahrens als TTP definiert. Die mediane TTP lag bei 3,9 Monaten (95% CI: 2,8-5,0).
Abbildung 4.29 stellt die entsprechende Kaplan-Meier-Kurve dar. Im Vergleich dazu fand die
SHARP-Studie [112] eine TTP von 5,5 Monaten und in der Asia-Pacific-Studie [31] kam es nach 2,8
Monaten bei 50% der Patienten zu einem Fortschreiten der Erkrankung.
In einem uni- und multivariaten Cox-Modell wurde untersucht, welche klinisch-pathologischen
Parameter einen Einfluss auf die TTP haben. Weder im uni- noch im multivariaten Modell konnten
signifikante Einflüsse auf die TTP ermittelt werden.
Zudem wurde untersucht, ob die oben erwähnten klinisch-pathologischen Charakteristika, die zu
Beginn der Therapie erhoben wurden, das Therapieansprechen vorhersagen können. In den
79
Ergebnisse
durchgeführten uni- und multivariaten logistischen Regressionsmodellen konnte kein Parameter
identifiziert werden, der eine PD vorhersagen könnte.
No. at risk:
74
17
9
2
1
1
1
-
Abbildung 4.29: Mediane TTP in Monaten. Die mediane TTP betrug 3,9 Monaten (95%CI: 2,8-5,0).
4.5.3.
Laborparameter vor und nach der Therapie mit Sorafenib
Bei 82 der untersuchten Patienten wurde vor und nach der Therapie mit Sorafenib ein Routinelabor
abgenommen. Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die Laborparameter zu den beiden
Zeitpunkten.
Ergebnisse
Laborparameter
80
vor Therapiebeginn
nach Therapie
p-Wert
Kreatinin [mg/dl]
0,87 ( 0,44 – 7,40)
0,85 (0,45 – 7,65)
0,452
Bilirubin [mg/dl]
1,1 ( 0,3 – 22,0)
1,4 ( 0,2 - 26,4)
< 0,001
1,11 (0,87 – 6,42)
1,14 (0,86 – 2,29)
0,018
137 (121 – 145)
137 (124 – 145)
0,974
AST [U/l]
81 (25 – 450)
80 (24 – 1234)
0,177
ALT [U/l]
46 (15 – 507)
52 (8 – 293)
0,224
1,64 (0,48 – 9,24)
1,46 (0,63 – 10,27)
0,384
9 (5 – 27)
10 (5 – 40)
0,001
11,5 (3 – 30)
12 (2 – 40)
0,079
INR
Natrium [mmol/l]
deRitis- Quotient(= AST / ALT)
MELD-Score
MELD(Na)-Score
Tabelle 4.29: Laborparameter vor und nach der Therapie mit Sorafenib.
Von den untersuchten 112 Patienten wurde bei 82 das Bilirubin vor und nach der Sorafenib-Gabe
bestimmt. Bei 51 Patienten (62,2%) zeigte sich dabei ein Anstieg des Bilirubins. Der mediane Anstieg
lag hierbei bei 0,5 mg/dl (0,1 - 13,0 mg/dl; Abbildung 4.30).
Abbildung 4.30: Bilirubin vor und nach der Therapie mit Sorafenib. Das Bilirubin stieg von 1,6 mg/dl im
Mittel auf 2,2 mg/dl an (p < 0,001).
81
Ergebnisse
Ebenso zeigte sich für den MELD-Score eine statistisch signifikante Zunahme, die klinisch von
geringer Bedeutung ist. Bei einem Anstieg des MELD-Scores um einen Punkt ist keine wesentliche
Änderung in der Mortalität zu erwarten.
Bei 68 Patienten lagen AFP-Werte zu Beginn und zum Ende der Therapie mit Sorafenib vor. Unter der
Therapie kam es von einem medianen Wert von 216,0 ng/ml zu einem Anstieg auf median 325,7
ng/ml. Abbildung 4.31 fasst den AFP-Verlauf zusammen.
Abbildung 4.31: AFP-Verlauf unter der Therapie mit Sorafenib. Der mediane AFP-Wert stieg von 216,0
(1,4 - 117800,0) ng/ml auf 325,7 (1,0 - 60500,0) ng/ml an (p = 0,001).
Stratifizierte man nach dem Therapieansprechen, dann wurde deutlich, dass die Patienten, die im
Verlauf eine PD entwickelten, zu Beginn der Therapie höhere mediane AFP-Werte aufwiesen als die
Patienten mit einer späteren SD (214,0 ng/ml vs. 37,0 ng/ml). Aufgrund der sehr hohen Spannbreite
der AFP-Werte in diesen Fällen, lässt sich hier lediglich eine Tendenz nachweisen, welche statistisch
nicht signifikant ist (p = 0,105). Stellt man die AFP-Verläufe unter der Therapie mit Sorafenib in
diesen beiden Patientengruppen einander gegenüber, so ließen sich in beiden Fällen AFP-Anstiege
nachweisen. In der Gruppe der Patienten mit einer PD stieg der mediane AFP-Wert von 214,0 vor
Therapie auf 447,8 ng/ml an (p = 0,002). Auch in der Gruppe der Patienten mit einer SD ließ sich ein
Anstieg des Medians von 37,0 auf 64,7 ng/ml nachweisen. Dieser Anstieg fiel aufgrund der bereits
erwähnten hohen Spannbreite nicht unter das gewählte Signifikanzniveau von 0,05 (p = 0,304). Die
absolute Differenz des AFP vor und nach der Therapie mit Sorafenib betrug im Median -11,60 ng/ml
(-52429,0 – 60205,0 ng/ml), wobei negative Werte hier eine Zunahme darstellten. Die relative
Zunahme lag bei 26,2%. Betrachtet man die Patienten mit einer SD und einer PD getrennt, so kam es
bei den Patienten mit einer SD zu einem absoluten Anstieg des AFP von median 9,3 ng/ml (-17235,9 –
60205 ng/ml) und bei denen mit einer PD zu einem Anstieg von median 16,0 ng/ml (-52429,0 –
Ergebnisse
82
14973,0 ng/ml). Die relativen Veränderungen zeigten bei den Patienten mit einer SD einen Anstieg um
21,3% und bei denen mit einer PD einen Anstieg um 51,2%. Die absoluten und relativen
Veränderungen ließen eine Tendenz erkennen, jedoch war diese statistisch nicht signifikant (p = 0,194
und p = 0,341).
Abbildung 4.32: Relative AFP-Veränderungen unter der Therapie mit Sorafenib. Patienten mit einer SD
hatten eine AFP-Erhöhung um 21,3% während bei den Patienten mit einer PD das AFP um 51,2% anstieg (p =
0,341).
Die Patienten wurden zudem nach ihrem Ansprechen im Bezug auf die Tumormarker eingeteilt. Ein
Abfall des Tumormarkers > 20% galt hierbei -wie bei den vorhergehenden Analysen zu den
Tumormarkern- als Ansprechen, alle anderen Veränderungen wurden unter einer AFP-Non-Response
subsummiert. Unter den Patienten mit einer radiologischen SD hatten 8 Patienten (33,0%) eine AFPResponse. Die restlichen 16 Patienten (67,0%) zeigten kein Ansprechen des Tumormarkers. Bei den
Patienten mit einer PD hatten 11 Patienten (22,0%) eine AFP-Response, während 39 Patienten
(78,0%) eine AFP-Non-Response zeigten (Abbildung 4.33). Statistisch signifikante Unterschiede
waren nicht nachweisbar (p = 0,361).
Abbildung 4.33: Korrelation zwischen dem Ansprechen der Tumormarker und der Bildgebung.
83
4.5.4.
In
Ergebnisse
Nebenwirkungen unter der Therapie mit Sorafenib
den
Zulassungsstudien
(SHARP-Studie,
Asia-Pacific-Studie)
wurden
eine
Reihe
von
Nebenwirkungen unter Sorafenib beschrieben, die jedoch gut zu behandeln sind. In der klinischen
Praxis zeigt sich eine hohe Absetzrate, die den Nebenwirkungen geschuldet ist. In dem untersuchten
Patientenkollektiv konnte bei 77 Patienten (68,8%) der Grund für das Absetzen von Sorafenib anhand
der Arztbriefe ermittelt werden. Darunter beendeten 44 Patienten (57,1%) die Therapie aufgrund von
Nebenwirkungen. Die Einteilung des Schweregrads der Nebenwirkungen erfolgte nach den CTCAE
(Common Terminology Criteria for Adverse Events)-Kriterien (Version 4.0). Bei 19 Patienten
(24,7%) kam es zu einem Fortschreiten der Erkrankung, so dass die Therapie als ineffektiv gewertet
wurde und die Patienten nach dem Konzept des „best supportive care“ behandelt wurden. Ein Patient
(1,3%) wurde lebertransplantiert, 5 Patienten (6,5%) verstarben und 8 Patienten (10,4%) konnten nicht
nachverfolgt werden.
Bei den 112 untersuchten Patienten traten bei 77 (66,4%) Nebenwirkungen auf. Die am häufigsten
beobachteten Nebenwirkungen waren Diarrhöen bei 36 Patienten (32,1%). Weitere häufige
Nebenwirkungen waren das Hand-Fuß-Syndrom bei 17 Patienten (15,2%) sowie das Fatigue-Syndrom
bei 15 Patienten (13,4%). Weniger häufige Nebenwirkungen waren Gewichtsverlust (8,0%),
gastrointestinale Blutungen (3,6%) sowie Appetitverlust (5,4%), Übelkeit und Erbrechen (5,4%). Sehr
seltene Nebenwirkungen (Kopfschmerzen, Schwindel, Hämaturie, Haarverlust, Heiserkeit und ein
Anstieg des systolischen Blutdrucks) wurden zusammengefasst und traten bei insgesamt 12 Patienten
(10,7%) auf. Tabelle 4.30 fasst die Nebenwirkungen im Vergleich zu der SHARP-Studie und der
Asia-Pacific-Studie zusammen.
Die mediane Therapiedauer mit Sorafenib lag bei 3 Monaten (0,5 – 45 Monate) im Vergleich zu 5,3
Monaten in der SHARP-Studie.
84
Nebenwirkungen
Ergebnisse
Alle Grade nach CTCAE
Grad 3 / 4 nach CTCAE
Eigene Daten
SHARP-Studie
Asia-Pacific-Studie
Eigene Daten
SHARP-Studie
Asia-Pacific-Studie
n=112
n=297
n= 149
Diarrhö
36 (32.1%)
39%
25.5%
21 (18.8%)
8%
6%
HFS#
17 (15.2%)
21%
45.0%
11 (9.8%)
8%
10.7%
Fatigue
15 (13.4%)
22%
20.1%
6 (5.4%)
4%
3.4%
Gewichtsverlust
9 (8.0%)
9%
-
3 (2.7%)
2%
-
Blutungen*
4 (3.6%)
7%
2.7%
2 (1,8%)||
1%
0
Appetitverlust
8 (7.2%)
-
-
4 (3.6%)
1%
-
Übelkeit / Erbrechen
6 (5.4%)
16%
11.4%
3 (2.7%)
1%
0.7%
12 (10.7%)
-
-
9 (8.0%)
-
-
- Heiserkeit
2 (1.8%)
6%
-
0
0
-
- Haarausfall
1 (0.9%)
14%
24.8%
0
0
0
sonstige
Tabelle 4.30: Nebenwirkungen unter der Einnahme von Sorafenib. Die Daten aus dem untersuchten Patientengut sind im Vergleich zu den beiden großen doppelblinden
randomisierten Studien dargestellt [31, 112]. Patienten litten zum Teil unter mehreren der aufgelisteten Nebenwirkungen. * gastrointestinale Blutungen (Patienten mit Child A
Leberzirrhose), || Patienten mit Bluttransfusionen nach GI- Blutungen # nach CTCAE: kein Grad 4.
85
4.5.5.
Ergebnisse
Gesamtüberleben
Betrachtet man das Gesamtüberleben der Patienten mit Sorafenib, so zeigte die Kaplan-MeierSchätzung ein medianes Überleben von 9,6 Monaten (95% CI: 6,7 – 12,5 Monate; Abbildung 4.34).
No. at risk:
112
67
42
26
18
12
8
6
5
2
1
Abbildung 4.34: Gesamtüberleben der Patienten unter Sorafenib-Therapie. Man erhält ein medianes
Gesamtüberleben von 9,6 Monaten (95%CI: 6,7 - 12,5 Monate).
Diese Daten sind mit den Überlebensdaten der SHARP- (medianes Gesamtüberleben: 10,7 Monate)
und der Asia-Pacific-Studie (medianes Gesamtüberleben: 6,5 Monate) vergleichbar.
4.5.6.
Prognostische Faktoren bei Patienten unter einer Sorafenib-Therapie
Die verschiedenen klinisch-pathologischen Parameter wurden auf ihre prognostische Bedeutung bei
den Patienten unter einer Sorafenib-Therapie untersucht. Der Schwerpunkt wurde auf das AFP und die
am häufigsten aufgetretenen Nebenwirkungen gelegt. Zunächst wurde das AFP untersucht. Dabei
wurden zwei verschiedene cut-off-Werte (20 ng/ml und 200 ng/ml) gewählt. AFP-Werte größer als 20
ng/ml gelten in der Regel als auffällig, während AFP-Werte größer als 200 ng/ml bereits als
diagnostisch für ein HCC nach Ausschluss von Keimzelltumoren anzusehen sind. Patienten mit einem
AFP-Wert über 20 ng/ml zeigten ein medianes Überleben von 7,4 Monaten (95%CI: 5,1 – 9,6
Monate), während das mediane Überleben bei Patienten mit einem AFP unter 20 ng/ml bei 21,9
Monaten (95%CI: 11,8 – 32,0 Monaten) lag (p = 0,008). Wurde der Schwellenwert bei 200 ng/ml
festgesetzt, so konnte bei den Patienten mit Werten oberhalb des cut-offs ein medianes Überleben von
Ergebnisse
86
6,4 Monaten (95%CI: 4,6 – 8,2 Monate) nachgewiesen werden. Im Gegensatz dazu war das mediane
Überleben bei den Patienten mit AFP-Werten unter 200 ng/ml mit 14,5 Monaten (95%CI: 4,6 – 24,5
Monate) signifikant höher (p = 0,002; Abbildung 4.35).
AFP < 20 ng/ml:
26
19
14
12
8
6
3
2
1
57
44
24
11
7
5
4
4
4
0
0
< 200 ng/ml: 50 34
24
17
12
9
5
4
3
1
> 200 ng/ml: 53 29
14
6
3
2
2
2
2
2
1
No. at risk:
AFP > 20 ng/ml:
2
0
0
Abbildung 4.35: Gesamtüberleben stratifiziert nach AFP bei verschiedenen Schwellenwerten. A
Schwellenwert 20 ng/ml B Schwellenwert 200 ng/ml.
Der MELD-Score hat sich bei Patienten vor einer Lebertransplantation als guter prognostischer Faktor
erwiesen. Unklar ist bei Patienten mit einem HCC, ob dieser Parameter eine prognostische
Aussagekraft hat und falls ja, welcher Schwellenwert am günstigsten wäre. Der MELD-Score vor der
Therapie mit Sorafenib lag bei median 9 (5 – 27). Daher erschien dieser Wert als Schwellenwert
geeignet. Betrachtet man das mediane Überleben bei den Patienten mit einem MELD-Score unter 9, so
zeigten diese ein medianes Überleben von 19,9 Monaten (5,5 – 30,2 Monaten). Lag der MELD-Score
über 9, so sank das mediane Überleben auf 7,1 Monate (5,6 – 8,6 Monate) ab (p < 0,001; Abbildung
4.36).
87
MELD-Score < 9:
Ergebnisse
43
29
23
18
12
10
7
5
5
2
1
51
28
13
5
2
1
1
1
0
-
-
No. at risk:
MELD-Score > 9:
Abbildung 4.36: Gesamtüberleben stratifiziert nach MELD-Score über und unter 9.
Des
Weiteren
könnte
das
Auftreten
bestimmter
Nebenwirkungen
mit
einem
besseren
Therapieansprechen und einem verlängerten Überleben vergesellschaftet sein. Für andere „targetedtherapies“ in der Onkologie konnte dies bereits gezeigt werden (z.B.: Cetuximab-Exanthem). In
Analogie wurde bei diesem Kollektiv das Auftreten der häufigsten Nebenwirkungen (Diarrhö und
Hand-Fuß-Syndrom) auf ihre Wertigkeit als prognostische Faktoren analysiert. Patienten mit einem
Hand-Fuß-Syndrom hatten ein medianes Überleben von 19,9 Monaten (95%CI: 6,0 – 33,8 Monaten)
im Vergleich zu 8,2 Monaten (95%CI: 5,5 – 10,9 Monaten) bei Patienten ohne entsprechende
Komplikation. Hierbei ließ sich eine Tendenz erkennen, die jedoch das entsprechende
Signifikanzniveau nicht erreichte (p = 0,154; Abbildung 4.37).
Ergebnisse
HFS:
88
17
16
11
6
5
3
1
1
0
-
-
95
51
31
20
12
9
7
5
5
2
1
No. at risk:
kein HFS:
Abbildung 4.37: Gesamtüberleben stratifiziert nach dem Auftreten eines Hand-Fuß-Syndroms (HFS)
unter der Therapie mit Sorafenib.
Neben dem Hand-Fuß-Syndrom war das Auftreten einer Diarrhö die häufigste unerwünschte
Nebenwirkung unter Sorafenib. Patienten, die Diarrhöen entwickelten, hatten ein signifikant längeres
medianes Überleben von 14,1 Monaten (95%CI: 5,8 – 22,6 Monate) als Patienten ohne Diarrhöen, die
ein medianes Überleben von 7,1 Monaten (95%CI: 5,5 – 8,6 Monate) zeigten (p = 0,011; Abbildung
4.38).
89
Diarrhöen:
36
28
20
13
9
Ergebnisse
7
5
5
2
2
1
0
-
No. at risk:
keine Diarrhöen:
76
39
22
13
9
5
3
1
1
Abbildung 4.38: Gesamtüberleben stratifiziert nach dem Auftreten von Diarrhöen.
Neben diesen Faktoren wurden weitere klinisch-pathologische Parameter auf ihren prognostischen
Einfluss hin untersucht. Hierbei wurde für jede Variable ein Cox-Regressionsmodell aufgestellt und
die entsprechende Hazard Ratio (HR) berechnet (Tabelle 4.31).
Variable
Gesamtüberleben
HR
95%CI
p-Wert
Geschlecht
1,12
0,61 – 2,06
0,707
Alter (pro 1 Jahr)
1,00
0,98 – 1,02
0,935
BCLC (B / C)
2,33
1,19 – 4,58
0,014
Pfortaderinvasion (ja / nein)
1,24
0,76 – 2,03
0,379
Metastasen (ja / nein)
0,99
0,56 – 1,74
0,964
Tumorgröße (<2 cm /2 cm, multilokulär)
1,04
0,61 – 1,77
0,890
Child- Score
keine Leberzirrhose
1
Ergebnisse
90
A
2,07
0,50 – 8,52
0,314
B
5,36
1,17 – 24,59
0,031
AFP (< 200 ng/ ml / > 200 ng/ml)
2,10
1,29 – 3,42
0,003
MELD-Score
1,05
1,01 – 1,10
0,023
Diarrhö
0,52
0,32 – 0,87
0,013
Hand-Fuß-Syndrom
0,63
0,33 – 1,20
0,158
Tabelle 4.31: Univariates Cox- Regressionsmodell. Die Ätiologien wurden ebenfalls in einem univariaten
Modell mit aufgenommen, zeigten jedoch keinen signifikanten Einfluss, so dass diese der Übersicht halber hier
nicht aufgeführt sind.
Um alle Faktoren und mögliche Interaktionen untereinander zu berücksichtigen wurde in einem
nächsten Schritt ein multivariates Cox-Regressionsmodell aufgestellt. Dabei wurden die einzelnen
Variablen schrittweise selektiert. Im endgültigen Modell zeigte sich, dass ein höheres BCLC-Stadium
als unabhängiger negativer prognostischer Faktor (HR:3,08) und das Auftreten von Diarrhöen als ein
unabhängiger positiver prognostischer Faktor (HR:0,41) angesehen werden konnten. Tabelle 4.32 gibt
einen Überblick über das endgültige Modell.
Variable
Gesamtüberleben
HR
95%CI
p-Wert
BCLC (B/C)
3,08
1,54 – 6,16
0,001
Diarrhö
0,41
0,24 – 0,70
0,001
Tabelle 4.32: Multivariates Cox-Regressionsmodell. Das BCLC-Stadium zeigte sich als unabhängiger
negativer prognostischer Faktor, wohingegen das Auftreten von Diarrhöen als unabhängiger positiver
prognostischer Faktor zu werten war.
91
Diskussion
5. Diskussion
5.1. HCC-Tumormarker zur Therapieevaluation nach TACE und unter einer
Sorafenib-Therapie
Um die Nützlichkeit der Tumormarker AFP, AFP-L3 und DCP in der Therapieevaluation nach TACE
zu evaluieren, wurden 79 Patienten rekrutiert. Bei 62/79 Patienten lagen zu den verschiedenen
Untersuchungszeitpunkten die anhand des Studienprotokolls geforderten Daten bestehend aus
Bildgebung und einer Serumprobe für die Tumormarkerbestimmung vor. Diese Patienten konnten in
die Analysen der Tumormarkerverläufe mit einbezogen werden. Bei einer allgemeinen Betrachtung
stellt sich in erster Linie die Frage, welchen Nutzen und welche Vorteile man von den Tumormarkern
bei der Therapieevaluation nach einer TACE bzw. nach jedem therapeutischen Eingriff erwartet. Der
aktuelle Goldstandard in der Evaluation des Therapieansprechens bei HCC-spezifischen Therapien
sind die kontrastmittelunterstützten bildgebenden Verfahren. Bei Durchführung der weit verbreiteten
und gut verfügbaren CT-Aufnahmen muss eine erhebliche Strahlenbelastung des Patienten in Betracht
gezogen werden und vor dem Hintergrund, dass im Follow-up der HCC-Patienten eine Evaluation alle
3 Monate erfolgt, summieren sich die Strahlendosen sehr schnell. Aus diesem Grund erscheinen die
Tumormarker als eine gute Alternative, da sie mit wenig Aufwand und relativ wenigen
„gesundheitsschädlichen“ Nachteilen für die Patienten verfügbar sind. Von einem Tumormarker
erwartet man, dass er bei erfolgreicher Therapie analog zu dem radiologisch feststellbaren
Therapieansprechen abfällt und bei einem Nicht-Ansprechen auf die Therapie entweder konstant
bleibt oder sogar ansteigt, wenn es radiologisch zu einem Fortschreiten der Tumorerkrankung kommt.
Im Bezug auf diesen Punkt wurde jedoch in früheren Studien darauf hingewiesen, dass trotz eines
Therapieerfolges das AFP nicht abfiel [180].
Ziel dieser Untersuchung war es die Tumorverläufe nach einer TACE zu analysieren und
herauszuarbeiten, ob sich diese bei Patienten mit einer radiologischen Response von denen mit einer
radiologischen
Non-Response
unterscheiden.
Tumormarkerbestimmungen
während
des
Therapieverlaufes könnten noch andere wichtige Informationen liefern. Vor allem bei Abnahme von
Tumormarkern vor einer Therapie könnten diese noch vor Durchführung der Therapie diejenigen
Patienten herausfiltern, bei denen ein eher schlechteres Ansprechen auf die Therapie erwartet werden
könnte. Da diesbezüglich wenige Daten insbesondere zu AFP-L3 und DCP bei TACE vorliegen,
sollten diese Marker im Vergleich zu AFP untersucht werden.
Bei der Untersuchung des AFP bei allen Patienten fiel auf, dass es im ersten Monat nach der TACE
abfiel, dann blieb es auf einem konstanten Niveau. In einem nächsten Schritt wurden die Patienten
anhand ihres radiologischen Ansprechens in zwei Gruppen eingeteilt. Das radiologische
Diskussion
92
Therapieansprechen wurde mit den modifizierten RECIST 1.1.-Kriterien evaluiert. Bei diesen
Kriterien dient die kontrastmittelaufnehmende Läsion als Target-Läsion. Die Kontrastmittelaufnahme
weist daraufhin, dass vitales Tumorgewebe vorhanden ist. Im Gegensatz zu den herkömmlichen
RECIST-Kriterien stehen hier nicht die Größe des Tumorherdes an sich im Vordergrund, sondern
lediglich die vaskularisierten Anteile und damit die vitalen Herde. Bei einer TACE oder auch unter
einer Sorafenib-Therapie nimmt die Größe der Tumorläsion oft nicht ab, jedoch beinhaltet sie
Nekroseareale, die bei den herkömmlichen RECIST-Kriterien nicht beachtet werden. Daher wurde das
Therapieansprechen zum Teil deutlich unterschätzt. Aus diesem Grund wurden für die Evaluation des
Therapieansprechens diese modifizierten Kriterien angewandt [101]. Nachdem die Patienten anhand
dieser Kriterien untersucht wurden, stellte sich die Frage, wie man die Patienten anhand ihres
Ansprechens einteilen könnte. Dabei fiel die Entscheidung auf eine an den klinischen Alltag
angelehnte Einteilung. Patienten, die nach der TACE eine CR, PR oder SD hatten, werden in den
meisten Fällen vorerst nicht weiter therapiert. Daher wurden diese Patienten als radiologische
Responder betrachtet. Als radiologische Non-Responder galten die Patienten mit einer PD. Zu
diskutieren ist, ob es sinnvoll ist die Patienten mit einer SD in die Gruppe der Responder
aufzunehmen. Bei einer SD besteht die Möglichkeit, dass der Tumor um bis zu 20% größer wird,
konstant bleibt oder auch bis zu 30% kleiner wird. Diese Definition legt den Verdacht nahe, dass unter
den Patienten mit einer SD auch Patienten sind, bei denen der Tumor größer wurde und bei denen die
Tumormarker demnach auch ansteigen könnten. Bei genauer Betrachtung der radiologischen Befunde
der 15 Patienten mit einer SD wurde festgestellt, dass der Tumor entweder konstant blieb oder in
seiner Größe abnahm. Bei keinem der Patienten wurde eine Zunahme des vitalen Tumorgewebes
festgestellt. Vor dem Hintergrund der Evaluation von Tumormarkern erschien die Zuordnung der
Patienten mit einer SD zu den Respondern als durchaus gerechtfertigt. Anhand dieser Einteilung
erfolgte nun die Analyse des AFP bei den Respondern im Vergleich zu den Non-Respondern. Bei den
Non-Respondern zeigten die absoluten AFP-Werte einen initialen Anstieg, wobei dieser Anstieg
anhand den relativen Veränderungen nicht nachgewiesen werden konnte. Die relative Veränderung
von 0,93 zeigte hier eher einen konstanten Verlauf an. Im Gegensatz dazu wurde bei den Respondern
innerhalb des ersten Monates ein Abfall des AFP beobachtet, im weiteren Verlauf gab es dann keine
relevanten Veränderungen des Markers mehr. Da bestimmte Vortherapien möglicherweise einen
Einfluss auf die Tumormarker haben, wurden daraufhin nur die therapienaiven Patienten untersucht.
Bei Betrachtung aller Patienten zeigten die absoluten AFP-Werte zwar einen Abfall, jedoch wiesen die
relativen AFP-Veränderungen daraufhin, dass es kaum zu relevanten Veränderungen kam. Bei den
Non-Respondern in dieser Gruppe konnte dabei ein Anstieg des AFPs beobachtet werden im
Vergleich zu den Respondern, bei denen das AFP relativ konstant blieb bzw. initial einen leichten
Abfall zeigte. Es muss beachtet werden, dass in den bisher dargestellten Analysen immer alle
Patienten einbezogen wurden, ungeachtet ihres initialen AFP-Wertes. Daher wurden hier auch
Patienten betrachtet, die kein erhöhtes AFP vor der Therapie aufwiesen und daher auch keine
93
Diskussion
wesentlichen Veränderungen erfahren konnten. Somit wurden in einer weiteren Analyse nur die
Patienten berücksichtigt, die ein erhöhtes AFP hatten. Als ein erhöhtes AFP wurden alle Werte
bezeichnet die größer als 10 ng/ml waren. Dieser cut-off-Wert wurde anhand der durchgeführten
ROC-Analysen festgelegt. In diesem Fall konnte festgestellt werden, dass alle Patienten einen
signifikanten Abfall des AFP zeigten. Die Non-Responder fielen innerhalb des ersten Monates ab,
jedoch stiegen deren AFP-Werte dann deutlich an. Wie man es für einen guten Tumormarker erwarten
würde, fiel das AFP bei den Respondern ab. Diese Analysen des AFP zeigen deutlich, dass der Einsatz
des AFPs zur Evaluation des Therapieansprechens unter bestimmten Voraussetzungen sinnvoll
erscheint, aber auf gar keinen Fall auf alle Patienten uneingeschränkt anwendbar ist. Die Ergebnisse
machen deutlich, dass das AFP in erster Linie bei erhöhten Werten nützlich sein kann, was die
bisherige Anwendung im klinischen Alltag bestätigt.
Es stellte sich die Frage, inwiefern die Tumormarkerwerte, die einen Monat nach der TACE
abgenommen wurden, tatsächlich in die Analysen mit eingehen konnten. Diese wurden von den
Hausärzten abgenommen und als Vollblut per Post an das Universitätsklinikum versandt. In der Regel
waren die Proben zwei bis drei Tage unterwegs. Analysen zur Stabilität der Tumormarker im Vollblut
bei Raumtemperatur zeigten, dass die Marker in den ersten 5 Tagen nach der Blutabnahme stabil sind
und lediglich geringe, nicht signifikante Schwankungen vorkommen können (unveröffentlichte Daten
von Wako Chemicals GmbH, persönliche Kommunikation mit Dr. R. Küper).
In allen Untersuchungen zeigten sich erhebliche Schwankungen der Tumormarkerwerte. Um dem
entgegen zu wirken, wurde eine AFP-Response bzw. eine Non-Response definiert. Patienten, bei
denen das AFP im Vergleich zu dem initialen Wert um mehr als 20% abfiel, wurden als AFPResponder klassifiziert. Die restlichen Patienten wurden der Gruppe der AFP-Non-Responder
zugeordnet. Der anschließende Vergleich mit dem Ansprechen in der Bildgebung konnte keine
signifikante Korrelation zeigen. Memon et al. gingen in ihren Untersuchungen ähnlich vor. Sie
konnten allerdings eine signifikante Korrelation zwischen dem AFP-Verlauf und den radiologischen
EASL-Kriterien zeigen (Perason-Korrelationskoeffizient r = 0,84) [123]. Jedoch bestehen einige
Unterschiede zwischen diesen beiden Analysen. Anhand einer Kohorte von 629 HCC-Patienten, die
mit TACE oder Radioembolisation behandelt wurden, selektierten Memon et al. 51 Patienten. Diese
Patienten wiesen alle einen initialen AFP-Wert > 200 ng/ml auf und hatten ein solitäres HCC. Im
Gegensatz zu unserer Untersuchung wurde eine AFP-Response als ein Abfall um mehr als 50% vom
Ausgangswert definiert. Das radiologische Therapieansprechen wurde sowohl anhand der WHOKriterien als auch der EASL-Kriterien evaluiert. Unter einer radiologischen Response subsummierten
sie Patienten mit einer CR und einer PR. Die Patienten mit einer SD oder einer PD wurden in die
Gruppe der radiologischen Non-Respondern aufgenommen. Bei den EASL-Kriterien handelt es sich
um das bidimensionale Äquivalent zu den in dieser Studie angewandten mRECIST-Kriterien. Ein
Vergleich zwischen den beiden Studien gestaltet sich deshalb schwierig, da in wesentlichen Punkten
Diskussion
94
von anderen Voraussetzungen ausgegangen wurden. Ein Einschluss von Patienten, die AFP-Werte >
200 ng/ml aufwiesen, erschien aufgrund der daraus zu erwartenden geringen Fallzahl (n=20) als nicht
sinnvoll. Darauf basiert auch die Festlegung der Grenze für eine AFP-Response. Bei niedrigeren AFPWerten ist eher von einem geringeren Abfall auszugehen und demnach wurde die Grenze bei 20%
festgesetzt. Ein weiteres wichtiges Kriterium, was sich unterscheidet, ist die Zuordnung der Patienten
mit einer SD zu den Non-Respondern. Wie oben bereits beschrieben, wurden diese in der eigenen
Untersuchung den Respondern zugeordnet, da sie eher eine Verkleinerung des vitalen Tumorgewebes
zeigten als eine Vergrößerung.
Riaz et al. untersuchten, ob ein Abfall des AFP als Prädiktor für das Therapieansprechen
herangezogen werden kann. Auch sie definierten eine AFP-Response als ein Abfall um mehr als 50%.
Ihre Kohorte bestand aus Patienten mit AFP-Werten > 200 ng/ml, die mit TACE oder
Radioembolisation behandelt wurden. Das radiologische Therapieansprechen wurde als CR und PR
definiert. Die Analyse ergab, dass ein Abfall des AFP als positiver Prädiktor für ein
Therapieansprechen nach TACE bzw. Radioembolisation angesehen werden kann [152]. Dies konnte
in dem hier untersuchten Patientenkollektiv nicht reproduziert werden. Jedoch muss berücksichtigt
werden, dass für eine AFP-Response hier auch ein niedrigerer Schwellenwert benutzt wurde, der
möglicherweise den Effekt unterschätzen könnte.
Bei der Untersuchung des Tumormarkers AFP-L3 fiel auf, dass dieser bei Betrachtung aller Patienten
konstant blieb. Auch bei der Analyse der relativen Veränderungen konnten keine klinisch relevanten
Anstiege oder Abfälle verzeichnet werden. Bei den radiologischen Non-Respondern und bei den
Respondern konnte ein leichter Abfall des Tumormarkers beobachtet werden, jedoch war dieser als
klinisch nicht relevant anzusehen. Bei der Interpretation der Ergebnisse muss jedoch beachtet werden,
dass auch dieser Tumormarker eine erhebliche Spannbreite sowohl bei den absoluten Werten als auch
bei den relativen Veränderungen aufwies. Daraus lässt sich folgern, dass es bei einigen Patienten
durchaus zu klinisch relevanten Abfällen des Tumormarkers kommen kann, diese jedoch bei
Betrachtung aller Patienten sich nicht klar heraus kristallisieren. Wie bei der Analyse der AFP-Werte
wurden in einem weiteren Schritt nur die Patienten betrachtet, die zuvor keine HCC-spezifische
Therapie erhalten hatten. Hierbei konnten ebenfalls keine signifikanten Änderungen des
Tumormarkers beobachtet werden. Jedoch fiel auf, dass Patienten mit einer radiologischen NonResponse initial höhere AFP-L3-Werte aufwiesen als Patienten mit einer Response. Die Unterschiede
waren statistisch nicht signifikant. Bei Betrachtung der absoluten Werte ließen sich in beiden Gruppen
Schwankungen des Markers nachweisen, jedoch bewegten sich diese Veränderungen in einem
Bereich, in dem man nicht von einer klinischen Relevanz sprechen kann. Betrachtet man weiter die
Patienten, die sich initial mit erhöhten AFP-L3-Werten vorstellten, so ließ sich ein signifikanter Abfall
der Werte beobachten. Dies ist sowohl bei den Respondern als auch bei den Non-Respondern der Fall.
Dieses Ergebnis war bei den relativen Veränderungen jedoch nicht reproduzierbar.
95
Diskussion
Nach Einteilung der Patienten anhand ihrer Veränderungen des AFL-L3-Wertes nach der TACE in
Responder und Non-Responder (ein Abfall um mehr als 20% wurde als Response bezeichnet), konnte
auch keine Korrelation mit den mRECIST-Kriterien hergestellt werden. Der Verlauf des AFP-L3 ließ
sich nicht als prädiktiver Faktor für ein Tumoransprechen heranziehen. Bei der Interpretation der AFPL3-Werte ist immer zu bedenken, dass das AFP-L3 als Fraktion des Gesamt-AFP angegeben wird.
Das AFP-L3 kennzeichnet dabei die „maligne Fraktion“. Geht man davon aus, dass durch die TACE
ein Teil des Tumors zerstört wird, so kommt es zwar zu einem Abfall des Anteils der „maligne
Fraktion“ des Tumors und absolut betrachtet wird auch weniger AFP-L3 produziert und in die
Blutbahn abgegeben. Aber auch das AFP wird absinken und damit bleibt der Anteil des AFP-L3 am
Gesamt-AFP eventuell gleich, obwohl sowohl das Gesamt-AFP als auch das AFP-L3 absolut gesehen
abgenommen haben. Die Ergebnisse und diese Überlegungen legen nahe, dass demnach das AFP-L3
als Verlaufsparameter nach einer Therapie eher ungeeignet ist.
Die Analyse der Verläufe des DCP ergab, dass der Marker im ersten Monat nach TACE stark abfiel.
In den folgenden Monaten waren dann nur noch leichte Veränderungen in den DCP-Spiegeln
nachweisbar. Interessant war, dass das DCP im Vergleich zu den beiden anderen Markern initial
stärker abfiel. Auch bei den radiologischen Non-Respondern kam es innerhalb des ersten Monates zu
einem Abfall des DCP, dem dann ein Anstieg innerhalb der nächsten zwei Monate folgte. Im
Vergleich dazu, zeigten die Responder ebenfalls einen Abfall des DCP. Im Verlauf kam es zu einem
leichten Anstieg. Dieser war klinisch aber nicht relevant. Bei selektiver Betrachtung der
therapienaiven Patienten konnte dieser initiale Abfall ebenfalls nachgewiesen werden, dem ein
Anstieg folgte. Die Non-Responder in dieser Subgruppe zeigten einen analogen Verlauf des DCP. Bei
den Respondern war zuerst ein starker Abfall zu sehen. Dies zeigte sich auch in den relativen
Veränderungen. Im weiteren Verlauf wiesen diese jedoch auf einen Anstieg des Markers hin. Bei
näherer Betrachtung der absoluten Werte zeigte sich hierbei aber ein eher konstanter Verlauf, da die
Veränderungen keine klinische Relevanz aufwiesen. In der Gruppe der Patienten, die erhöhte DCPWerte (> 2,85 ng/ml) hatten, konnte ein signifikanter Abfall des Markers nach der TACE beobachtet
werden. Die Non-Responder zeigten dabei tendenziell einen DCP-Abfall mit einem darauf folgenden
Anstieg. Die relativen Veränderungen verdeutlichen diesen Verlauf, trotz einer sehr hohen
Spannbreite der Werte. Im Gegensatz dazu war bei den Respondern ein signifikanter Abfall des DCP
nachzuweisen. Auffallend war, dass das DCP bei Betrachtung aller Patienten innerhalb des ersten
Monates stärker abfiel als das AFP und das AFP-L3. Dieser initiale Abfall war ausgeprägter bei den
Respondern. Dies ließ sich auch bei den therapienaiven Patienten nachweisen. In allen Subgruppen
konnte beobachtet werden, dass das DCP bei den Respondern innerhalb des ersten Monats stärker
abfiel als bei den Non-Respondern. Dieses Ergebnis lässt sich möglicherweise mit der Tatsache
erklären, dass das DCP eine Assoziation mit der Tumorgröße zeigt. Dieser Zusammenhang war in dem
hier untersuchten Patientenkollektiv auch nachweisbar. Eine Korrelation des DCP mit der Tumorgröße
konnte auch von anderen Autoren nachgewiesen werden [172, 179]. Das DCP besteht aus zwei
Diskussion
96
Domänen, die dem hepatocyte growth factor (HGF) ähneln. Diese zwei Domänen sind für die Bindung
an den HGF-Rezeptor von Bedeutung und somit kann eine Zellproliferation initiiert werden, indem
das DCP wie HGF wirkt [118, 131, 172]. Im Rahmen einer TACE kommt es durch die Applikation
eines Chemotherapeutikums mit anschließender Embolisation zu einem Absterben von HCC-Zellen.
Dadurch nimmt die Größe des vitalen Tumorgewebes ab und es kommt zu einem Absinken des DCPSpiegels. Auch bezüglich des AFP wurde von einer möglichen Korrelation mit der Tumorgröße
gesprochen [5, 137]. In einer Untersuchung von Tangkijvanich et al. korrelierte das AFP univariat mit
der Tumorgröße. Bei Aufnahme in ein entsprechendes multivariates Modell war dieser Effekt nicht
mehr nachweisbar. Im Verlauf nach der TACE zeigte auch das AFP innerhalb des ersten Monates eine
Tendenz hin zu einem Abfall, welcher sich möglicherweise mit der Reduktion der Tumorlast erklären
lässt. Im Vergleich zu den AFP-Werten zeigte besonders das DCP insbesondere bei den NonRespondern nach dem initialen Abfall einen Anstieg. Auch dieser Anstieg lässt sich durch die
Wirkungsweise der TACE erklären. Durch die Embolisation wird dem Tumor die arterielle
Versorgung genommen. Dadurch entsteht für die verbliebenen, möglicherweise chemoresistenten
HCC-Zellen ein hypoxisches Milieu. Es konnte nachgewiesen werden, dass die AFP-Genexpression in
HepG2-Zellen unter hypoxischen Bedingungen herunterreguliert wird [121]. Im Gegensatz dazu
konnten Murata et al. zeigen, dass HepG2-Zellen unter hypoxischen Bedingungen eine erhöhte DCPProduktion zeigen [127, 128]. Dies könnte eine Erklärung für den erneuten Anstieg des DCP nach
dem initialen Abfall sein, welcher beim AFP nicht beobachtet wurde.
Vor diesem Hintergrund stellte sich natürlich die Frage, wie sich das DCP unter einer Therapie mit
dem antiangiogenetisch wirkenden Sorafenib verhält. Nakazawa et al. stellten zwei Patienten vor, die
aufgrund ihres fortgeschrittenen HCC mit Sorafenib behandelt wurden. Diese beiden Patienten
sprachen gut auf die Therapie mit Sorafenib an und zeigten eine komplette Remission des HCC. Trotz
der CR kam es bei beiden Patienten zu einem Anstieg des DCP [133]. In einer Studie mit 52 HCCPatienten, die mit Sorafenib behandelt wurden, wurden die Tumormarker AFP und DCP im Verlauf
untersucht. Dabei wurde das Augenmerk vor allem auf die relativen Veränderungen der Tumormarker
gelegt. Patienten mit einer PD im Vergleich zu einer PR oder SD zeigten dabei eine höhere AFPRatio, was auf einen Anstieg des AFP nach zwei und vier Wochen hindeutete. Die DCP-Ratio nach
zwei und vier Wochen war sowohl bei den Patienten mit einer PR oder SD als auch bei den Patienten
mit einer PD größer als 1 und zeigte somit steigende DCP-Spiegel an [98]. Auch dieses Ergebnis lässt
sich sehr gut durch eine Induktion einer Hypoxie in den HCC-Zellen erklären. Durch die
antiangiogenetische Wirkung kommt es zu einer beeinträchtigten Angiogenese mit der Folge der
Entstehung eines hypoxischen Milieus für den Tumor. Anhand der vorliegenden experimentiellen
Daten würde es dann zu einer gesteigerten DCP-Produktion kommen.
Bei den Patienten, die mit Sorafenib behandelt wurden, wurden in der retrospektiven Analyse auch die
AFP-Werte vor und nach der Sorafenib-Therapie evaluiert. Dabei kam es zu einem Anstieg der AFP-
97
Diskussion
Werte unter einer Sorafenib-Therapie. Dabei stiegen die AFP-Werte sowohl bei den Patienten mit
einer SD als auch mit einer PD an. Auch bei diesen Patienten wurde eine AFP-Response definiert und
ein Abfall des AFP um mehr als 20% als solche angesehen. Hierbei konnte keine Korrelation mit dem
radiologischen Ansprechen herausgearbeitet werden. Diese Ergebnisse decken sich mit denen von
Spira et al., die ebenfalls keine Korrelation einer AFP-Response (ebenfalls definiert als ein Abfall um
mehr als 20%) mit verschiedenen radiologischen Staging-Systemen (RECIST, EASL- und AASLDKriterien) finden konnten [167]. Eine weitere Studie fand unter einer Sorafenib-Therapie ebenfalls
keinen Abfall des AFP [203]. Im Gegensatz dazu zeigten Shao et al., dass Patienten mit einer frühen
AFP-Response (Abfall um mehr als 20%) eine höhere objektive radiologische Response-Rate und eine
höhere Disease Control Rate hatten. Sie zeigten zudem, dass eine frühe AFP-Antwort ein
unabhängiger prognostischer Faktor für das progressionsfreie Überleben sein könnte. Es muss jedoch
beachtet werden, dass in diese Untersuchung nur Patienten eingingen, die AFP-Werte über 20 ng/ml
hatten [160]. In diesen Studien wurde die Grenze für eine AFP-Response immer bei 20% festgelegt.
Dies erscheint durchaus sinnvoll, da bei einer Sorafenib-Therapie nicht mit sehr hohen
Tumormarkerabfällen zu rechnen ist, was sich im klinischen Alltag bestätigen lässt. Es wäre daher
nicht sinnvoll die Grenze auf 50% anzuheben, was eine zu strikte Trennung mit sich bringen würde.
An einigen Stellen wurde bereits darauf hingewiesen, dass das DCP mit der Tumorgröße korreliert.
Dies lässt sich auch sehr gut durch die Theorie erklären, dass es zu einer gesteigerten DCP-Produktion
in einem hypoxischen Milieu kommt. In größeren Tumoren ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass die
Neoangiogenese mit dem Wachstum des Tumors nicht Schritt halten kann. Dadurch werden einige
Regionen des Tumors weniger stark durchblutet. Experimentell konnte nachgewiesen werden, dass die
HCC-Zellen (HepG2-Zellen) unter hypoxischen Bedingungen ihr Genexpressionsmuster verändern
[192]. Ebenfalls wurde gezeigt, dass es unter Hypoxie in den HCC-Zellen zu einer epitheliomesenchymalen Transformation kommen kann. Dies hat zur Folge, dass der Tumor aggressiver wird,
da er die Fähigkeit bekommt in vaskuläre Strukturen einzudringen und metastasieren kann. Studien an
explantierten Lebern konnten zeigen, dass die Aggressivität des Tumors mit der Anzahl der
durchgeführten TACE zunimmt, wenn Patienten vor der Lebertransplantation mehrere TACE erhalten
hatten. Vor dem dargestellten Hintergrund der Hypoxie-Theorie lässt sich dies durchaus
nachvollziehen [126, 127]. Diese Studien zeigten auch, dass die epithelio-mesenchymale
Transformation mit einer erhöhten DCP-Produktion einhergeht. Patienten mit einer Pfortaderinvasion
weisen höhere DCP-Werte auf, was auch im eigenen Patientenkollektiv reproduziert werden konnte.
Weitere Analysen, die die Korrelation der Tumormarker mit verschiedenen klinisch-pathologischen
Parametern in den Mittelpunkt stellten, zeigten, dass alle Tumormarker bei Patienten mit einem
multilokulären hepatischen Befallsmuster höhere Tumormarkerwerte aufwiesen. Yamashiki et al.
konnten in ihrer Untersuchung ebenfalls zeigen, dass höhere AFP-Werte mit mehreren HCC-Herden
assoziiert sind. Höhere DCP-Werte waren lediglich in ihren univariaten Analysen signifikant mit der
Diskussion
98
Anzahl der Tumorherde assoziiert. In der multivariaten Analyse waren neben einem geringen
Differenzierungsgrad und einer Gefäßinvasion noch die Größe des HCCs mit erhöhten DCP-Spiegeln
vergesellschaftet [211]. Bezüglich des BCLC-Stadiums konnte nachgewiesen werden, dass Patienten
mit einem höheren BCLC-Stadium höhere DCP-Werte zeigten. Dies lässt sich dadurch erklären, dass
höhere DCP-Werte mit größeren Tumoren und auch mit einer Pfortaderinvasion assoziiert sind. Diese
Parameter gehen alle in die BCLC-Klassifikation mit ein, so dass diese Ergebnisse einander ergänzen.
Das AFP wurde in verschiedenen Studien auch in Zusammenhang mit der Tumordifferenzierung
gebracht [79, 95]. Bei den hier untersuchten Patienten lag nur bei 39 Patienten eine Biopsie des
Tumors vor. Das AFP war tendenziell bei Patienten mit einem geringeren Differenzierungsgrad höher
als bei einem guten bis mäßigen Differenzierungsgrad. Aufgrund der hohen Range der Werte konnte
keine statistische Signifikanz ermittelt werden. Um diese Frage ausreichend zu klären, sind
Untersuchungen mit größeren Fallzahlen notwendig.
5.2. Tumormarker im HCC-Screening von Leberzirrhose-Patienten
In einem weiteren Teil der Arbeit wurde die Nützlichkeit der Tumormarker im HCC-Screening
untersucht. In diesen Analysen gingen sowohl HCC-Patienten mit einer TACE im Verlauf als auch
Leberzirrhose-Patienten ein, bei denen sonographisch kein HCC nachweisbar war. Damit ein
Tumormarker optimal zwischen Patienten mit einem HCC und denen ohne HCC unterscheiden kann,
muss gewährleistet sein, dass die Tumormarker bei den HCC-Patienten signifikant höher sind als bei
den Patienten ohne Tumor. Dies war beim AFP, AFP-L3 und beim DCP der Fall. Zudem stellte sich
die Frage, ab welchem Wert man von einem erhöhten Tumormarker sprechen kann. Entsprechende
optimale cut-off-Werte sind zurzeit noch nicht einheitlich festgelegt. Für das AFP wurde ein
Schwellenwert von 20 ng/ml vorgeschlagen. Bei diesem cut-off-Wert zeigte sich eine Sensitivität von
ca. 60% [187]. Dies bedeutet konkret, dass 60% der Patienten anhand des AFP-Wertes als HCCPatienten identifiziert werden können; im Umkehrschluss werden jedoch 40% der Patienten mit einem
HCC nicht erkannt. Würde man den Schwellenwert höher anlegen, würden sogar noch weniger
Patienten erkannt. Anhand dieser Überlegungen würde man schlussfolgern, dass es demnach sinnvoll
wäre den cut-off-Wert zu senken. Dann würden deutlich mehr HCC-Patienten erkannt, aber mit
steigender Sensitivität kommt es zu einem Absinken der Spezifität. Dies wiederum hat zur Folge, dass
die Anzahl der falsch positiven Ergebnisse (=1-Spezifität) ansteigt. Da es sich bei einem HCC um
einen aggressiven Tumor mit hoher Morbidität und Mortalität handelt, muss einem positiven
Testergebnis (vorläufig ungeachtet, ob richtig oder falsch positiv) ein weiterer diagnostischer Test
folgen, um die Diagnose zu sichern oder auszuschließen. Hiermit gehen höhere Kosten einher, so dass
deutlich wird, dass die Frage nach einem optimalen Schwellenwert auch im Hinblick auf ein effektives
Kosten-Nutzen-Verhältnis betrachtet werden muss. Dieser Punkt konnte in den durchgeführten
Analysen nicht berücksichtigt werden und sollte in weiteren Arbeiten mit einbezogen werden. Die
Ermittlung von cut-off-Werten in dieser Arbeit erfolgte nach dem Prinzip des Youden-Indexes. Dieser
99
Diskussion
ermittelt den Punkt auf der ROC-Kurve, der die maximale Entfernung von der Referenzgeraden
aufweist und damit einem „optimalen“ diagnostischen Test am nächsten kommt. In dieser Berechnung
werden die Sensitivität und die Spezifität gleich gewichtet. Mit diesen Berechnungen wurde für das
AFP ein cut-off-Wert von 10 ng/ml errechnet. Bei diesem Schwellenwert wurde eine Sensitivität von
58,2% und Spezifität von 86,6% ermittelt. Marrero et al. bestimmten ebenfalls anhand des YoudenIndexes einen optimalen cut-off-Wert für das AFP und kamen auf 11 ng/ml. Sie ermittelten dabei eine
Sensitivität von 77% und eine Spezifität von 73% (siehe Tabelle 6.7 im Anhang) [119]. Zudem
wurden aber auch die Sensitivität und die Spezifität bei den Schwellenwerten 20 ng/ml und 200 ng/ml
ermittelt. Wie zu erwarten sank die Sensitivität und die Spezifität stieg an. Bei einem Vergleich dieser
diagnostischen Kenngrößen mit zuvor durchgeführten Studien (Tabelle 6.7) stellte man fest, dass
hierbei stark unterschiedliche Ergebnisse auftraten. Auch zwischen den anderen Studien waren die
Ergebnisse sehr unterschiedlich. Dies liegt wohl an den stark unterschiedlichen Patientenkollektiven,
die untersucht wurden. Dies hat zur Folge, dass ein Vergleich der Studien untereinander sehr schwer
und nur eingeschränkt möglich ist.
Auch für das AFP-L3 wurde anhand der beschriebenen Methode ein optimaler cut-off-Wert bestimmt
und er wurde bei 10% festgelegt. Dieser ist mit anderen Studien vergleichbar (Tabelle 6.8 im Anhang).
Die Sensitivität lag hierbei bei 62% und die Spezifität bei 88,9%. Es muss beim Vergleich mit anderen
Untersuchungen beachtet werden, dass in dieser Untersuchung das hs-AFP-L3 bestimmt wurde und
deshalb nur ein Vergleich mit Studien sinnvoll erscheint, die ebenfalls das AFP-L3 mit dieser
hochsensitiven Messmethode ermittelt haben. Auch hier schwanken die diagnostischen Kenngrößen
zwischen den Studien sehr stark. Das AFP-L3 ist vor allem bei Patienten interessant, die kein erhöhtes
AFP aufweisen. Die Untersuchung in dieser Subgruppe ergab eine Sensitivität von 39% und eine
Spezifität von 88,9%. Ähnliche Werte erhielten auch Tamura et al. in ihren Untersuchungen. Jedoch
war in dieser Studie die Sensitivität niedriger und lag bei 21,4%, während demnach die Spezifität auf
96,9% angestiegen war [176]. Die hohe Spezifität bedeutet, dass wenige falsch positive Ergebnisse
vorkommen und man somit bei einem AFP-L3-Wert unter 10% eine hohe Wahrscheinlichkeit hat,
dass kein HCC vorliegt. Ein ähnliches Bild findet man auch, wenn man nur die Patienten mit einem
AFP < 10 ng/ml betrachtet.
Bezüglich des DCP konnten bislang noch keine allgemein anerkannten cut-off-Werte ermittelt werden.
Die eigene Untersuchung ergab bei einem Schwellenwert von 2,85 ng/ml (≈150 mAu/ml) eine
optimale Sensitivität (60,8%) und Spezifität (84,7%). In Studien, die in Japan durchgeführt wurden,
wurde der cut-off-Wert bei 0,73 ng/ml (=40 mAu/ml) festgelegt. Wie bereits beschrieben führt ein so
niedrig angesetzter Schwellenwert zu einer höheren Sensitivität. In früheren Studien wurde bei einem
ähnlichen cut-off-Wert von 2,85 ng/ml Sensitivitäten von 43% - 92% und Spezifitäten von 93% 100% berichtet [113, 119, 196]. Auch hier zeigen sich wiederum stark unterschiedliche Ergebnisse
und vermutlich auch hier lassen sich diese Unterschiede auf verschiedene Studienpopulationen
Diskussion
100
zurückführen. Man muss bei der Interpretation dieser Ergebnisse bedenken, dass die ermittelten
Kenngrößen nur in der eigenen Studienpopulation gelten und nicht für Aussagen im Bezug auf die
Gesamtpopulation der HCC- und Leberzirrhose-Patienten gesehen werden darf. Dafür werden MetaAnalysen notwendig sein, die zudem auch die jeweilige Qualität der Studie insbesondere die Qualität
der Selektion der Studienpopulation mit einbeziehen müssen. Dennoch stellte sich die Frage, weshalb
die eigenen Ergebnisse zum Teil von den bisherigen Studien abweichen. Ein Grund könnte sein, dass
ein Großteil der HCC-Patienten nicht therapienaiv war. HCC-spezifische Therapien könnten einen
Einfluss auf die Tumormarkerwerte haben und dadurch könnte es zu einer Verzerrung der Ergebnisse
gekommen sein. Um diesen Einfluss zu untersuchen, wurden in einer Subgruppenanalyse nur die
therapienaiven HCC-Patienten in die ROC-Analysen mit einbezogen. Dabei zeigte sich, dass die
ermittelten diagnostischen Kenngrößen nur leicht unterschiedlich waren und diese Unterschiede
wahrscheinlich auf eine gewisse Ungenauigkeit der Berechnung bei einer niedrigeren Fallzahl
zurückzuführen sind. Eine weitere Limitation dieser Untersuchung stellt die Tatsache dar, dass viele
Patienten sich in einem intermediären Tumorstadium (BCLC-Stadium B) befanden. Das bedeutet, dass
bei vielen Patienten demnach auch ein multilokulärer Befall oder große HCC-Herde vorhanden waren.
Demnach müssen weitere Untersuchungen folgen, die vor allem Patienten mit frühen Tumorstadien
und insbesondere Patienten mit kleinen HCC-Herden (< 2cm) einschließen. Diese Patienten stellen die
„Zielgruppe“ dar, welche in einem HCC-Screening erkannt werden müssen, da sie kurativen
Therapien zugeführt werden können.
Es ist bekannt, dass die einzelnen Tumormarker durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden und
damit zu falsch positiven Ergebnissen führen. Auch ein Einfluss der Ätiologie auf die Tumormarker
wurde aufgeführt [120]. In dieser Arbeit konnte festgestellt werden, dass die DCP-Werte bei
Leberzirrhose-Patienten mit einer nutritiv-toxischen Leberschädigung (ASH und NAFLD) signifikant
höher waren als bei Patienten mit einer viralen Hepatitis. Dieses Ergebnis deckt sich mit den
Untersuchungen von Ohhira et al. [141]. Die erhöhten DCP-Werte bei Patienten mit einer ASH und
NAFLD könnten an einem veränderten Vitamin-K-Stoffwechsel liegen. So konnte nachgewiesen
werden, dass die DCP-Spiegel durch eine Cholestase, eine Mangelernährung und durch eine
Niereninsuffizienz beeinflusst werden [155]. Patienten, bei denen ein chronischer Alkoholkonsum
bekannt ist, neigen zum Teil zu einer unausgewogenen Ernährung, welche zu einer Mangelernährung
führen kann. Die Folge dessen sind Vitamin-Mangelzustände und demnach auch ein veränderter
Vitamin K-Metabolismus. Es wird auch diskutiert, ob Patienten mit einem weiter fortgeschrittenem
Leberschaden, d.h. in der Regel bei einem höheren Child-Score auch höhere DCP-Werte zeigen
könnten. In der vorliegenden Untersuchung wurde auf diese Analyse verzichtet, da ein Großteil der
Patienten eine Child-A-Leberzirrhose aufwies und somit für statistische Vergleiche ungleiche Gruppen
vorlagen. Im Gegensatz dazu zeigten die Patienten mit einer Virushepatitis signifikant höhere AFPWerte als Patienten mit einer nutritiv-toxischen Leberschädigung. Diese Beobachtung wurde bereits
von anderen Autoren beschrieben [120, 211]. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage nach dem
101
Diskussion
genauen Grund der erhöhten AFP-Werte in dieser Patientengruppe. Es ist vorbeschrieben, dass
Patienten mit einer entzündlichen hepatischen Komponente durch den daraus folgenden erhöhten
Zellumsatz erhöhte AFP-Werte zeigen. Eine hepatische Inflammation kann anhand der Transaminasen
(v.a. der leberspezifischen ALT) „gemessen“ werden. In dem untersuchten Patientenkollektiv konnte
gezeigt werden, dass Patienten mit einer Virushepatitis signifikant häufiger erhöhte ALT-Werte
aufwiesen. Demnach kann behauptet werden, dass die erhöhten AFP-Werte bei Patienten mit einer
Virushepatitis auf die vermehrt vorkommende hepatische Entzündung zurückzuführen ist. Aus diesem
Grund wurde untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen den AFP- und den ALT-Werten zu finden
war [104, 153, 173]. Eine bivariate Korrelation nach Spearman zeigte einen schwachen
Zusammenhang (Korrelationskoeffizient r = 0,332). Dieser schwache Zusammenhang lässt sich
dadurch begründen, dass ein Großteil der Patienten mit einer Leberzirrhose charakteristischerweise
kaum noch eine entzündliche Komponente aufweisen, da die Leberzirrhose das Endstadium einer lang
andauernden hepatischen Inflammation darstellt und somit eine asymmetrische Verteilung der ALTWerte vorlag. Daher wurden die Patienten anhand ihrer ALT-Werte in drei Gruppen eingeteilt: keine
erhöhten ALT-Werte (< 50 U/l), mäßig erhöhte (50 U/l <ALT < 100 U/l) und stark erhöhte Werte (>
100 U/l). Hierbei zeigte sich, dass die Patienten mit stark erhöhten ALT-Werten signifikant höhere
AFP-Werte aufwiesen als die Patienten mit niedrigeren ALT-Werten. AFP-L3 und DCP waren
unbeeinflusst von den ALT-Werten.
Um zu untersuchen, ob die diagnostische Wertigkeit der einzelnen Marker sich bei verschiedenen
Ätiologien unterscheidet, wurden die diagnostischen Kenngrößen getrennt nach den Ätiologien
berechnet. Für die Patienten mit einer Virushepatitis ergab sich eine Sensitivität von 66,7% und eine
Spezifität von 69,1% bei einem cut-off-Wert von 10 ng/ml. Da die Patienten tendenziell höhere AFPWerte hatten, erhöhte sich die Sensitivität im Vergleich mit dem gesamten Patientenkollektiv. Das
DCP zeigte bei einem Schwellenwert von 2,85 ng/ml eine Sensitivität von 45,8%, welche deutlich
niedriger war als im gesamten Kollektiv. Die Spezifität lag jedoch bei 100%. Bei einer Kombination
von AFP und DCP konnte die Sensitivität auf 75% gesteigert werden, wobei die Spezifität ähnlich
war, wie bei Verwendung des AFP alleine. Bei Hinzunahme von AFP-L3 in die Markerkombination
konnte die Sensitivität noch leicht auf 79,2% gesteigert werden. Die Spezifität sank auf 61,1% ab.
Dies macht deutlich, dass die Kombination der Marker die Sensitivität im Vergleich zu den einzelnen
Markern verbessert, es aber nur zu leichten Einbußen in der Spezifität kommt, wenn man diese mit
dem AFP alleine vergleicht. Dadurch können durch die Markerkombination mehr HCC-Patienten
richtig erkannt werden. Bei der Untersuchung der Patienten mit nutritiv-toxischer Leberschädigung
wurde für das AFP eine Sensitivität von 56,5% und eine Spezifität von 93,7% bestimmt. Das bedeutet,
dass deutlich weniger Patienten in dieser Gruppe falsch positive Werte zeigten, was die
vorhergehenden Analysen bestätigen. Bei Betrachtung des DCP fiel auf, dass die Sensitivität leicht
anstieg im Vergleich zu allen Patienten. Dieser leichte Anstieg lässt sich durch die höheren DCPWerte erklären. Der Anstieg der Sensitivität geht mit einer Reduktion der Spezifität (77,3%) einher.
Diskussion
102
Kombiniert man das AFP und das DCP so steigt die Sensitivität auf 90,4% an und die Spezifität bleibt
bei 77,3%. Bei Hinzunahme des AFP-L3 kommt es zu einem Absinken der Sensitivität und der
Spezifität, so dass man schlussfolgern kann, dass das AFP-L3 in dieser Subgruppe keinen zusätzlichen
Nutzen hat.
Diese Analysen bestätigen, dass sich die Abhängigkeit der Tumormarker von der Ätiologie in deren
diagnostischer Wertigkeit niederschlägt. Die Tatsache, dass die einzelnen Marker Limitationen
aufweisen, könnte durch eine Kombination aller drei Marker begrenzt werden. Dadurch würde der
eine Marker die Einschränkungen des anderen kompensieren. Ein Vergleich der diagnostischen
Wertigkeit anhand der AUC zwischen den einzelnen Markern und der Kombination aller drei Marker
zeigte, dass die Kombination signifikant besser war als das AFP und das AFP-L3 alleine.
Interessanterweise war die Kombination dem DCP nicht überlegen (p = 0,106). Eine ähnliche
Beobachtung konnten Marrero et al. in ihrer Studie machen, als sie die Kombination von AFP und
DCP mit DCP alleine verglichen [119]. Die Kombination aller drei Marker bei Betrachtung aller
Patienten ergab eine Sensitivität von 83,5% und eine Spezifität von 69,6%. Wie zu erwarten war stieg
die Sensitivität an, jedoch mit nachteiligen Auswirkungen auf die Spezifität. Konkret bedeutet dies,
dass zwar mehr HCC-Patienten richtig anhand der Tests diagnostiziert werden, jedoch nimmt durch
die sinkende Spezifität die Rate an falsch positiven Ergebnissen zu. Diese müssen weiter abgeklärt
werden, z.B. durch eine Abdomensonographie. Es lässt sich also die Behauptung aufstellen, dass man
die geringe Spezifität dann durch eine weitere Untersuchung ausgleichen muss. Interessant wäre in
diesem Zusammenhang eine Studie, die im HCC-Screening die Tumormarker und eine anschließende
Sonographie mit einschließen. Da die Sonographie jedoch auch gewisse Limitationen aufweist
(Abhängigkeit vom Untersucher, Untersuchungsbedingungen) könnten die Tumormarker die
Sonographie ergänzen und so könnten beide Herangehensweisen die Limitation der anderen jeweils
kompensieren.
Bei der Betrachtung von Studien, die die diagnostische Wertigkeit von Tumormarkern oder von
bildgebenden Verfahren untersuchen, muss zwischen den Begriffen des „Screenings“ und der
„Surveillance“ unterschieden werden. Unter Surveillance versteht man die regelmäßige Wiederholung
eines Screening-Tests (z.B. Bestimmung von Tumormarkern) innerhalb eines festgelegten
Zeitintervalls bei Patienten, bei denen die Erkrankung (z.B. Tumor) nicht vorliegt. Unter Screening
versteht man dahingegen nur die einmalige Anwendung eines Testes um zwischen „Gesunden“ und
„Erkrankten“ zu unterscheiden. Anhand von Untersuchungen zum Screening kann demnach die
„Trennschärfe“ eines Testes ermittelt werden. Im Gegensatz dazu kann in der Surveillance die Kinetik
des Tumormarkers mit einbezogen werden. Im Bezug auf die HCC-Früherkennung hat dies
wesentliche Auswirkungen. Patienten, die erhöhte AFP-Werte aufweisen, diese jedoch zwischen den
einzelnen „Screening“-Zeitpunkten konstant hoch bleiben und sonographisch der Verdacht auf ein
HCC initial ausgeräumt wurde, werden anders eingeschätzt als ein Patient, bei dem die AFP-Werte
103
Diskussion
kontinuierlich ansteigen. Bei diesem Patienten würde man eine weiterführende Bildgebung
(Sonograpie oder bei unzureichender Beurteilbarkeit eventuell eine Schnittbildgebung) veranlassen.
Diese Ausführungen verdeutlichen, dass die in dieser Untersuchung durchgeführten Analysen nur
einen Teilaspekt abbilden. Um Aussagen zur HCC-Surveillance bei Leberzirrhose machen zu können,
muss die mit den untersuchten Leberzirrhose-Patienten laufende Surveillance-Studie (NCT01361061)
weiter fortgeführt und die Ergebnisse genau analysiert werden.
5.3. Lebensqualität bei HCC-Patienten und bei Leberzirrhose-Patienten
Parallel zu den Untersuchungen zu den Tumormarkern wurde die Lebensqualität der Patienten vor und
nach TACE sowie im Vergleich zu Patienten mit einer Leberzirrhose analysiert. Die Lebensqualität
wurde anhand des Fragebogens der EORTC (EORTC-QLQ-C30) erhoben. Dieser fragt neben
funktionellen Aspekten auch Symptome ab, die bei onkologischen Erkrankungen eine Rolle spielen.
Die Patienten erhielten den Fragebogen am Tag vor der TACE sowie drei Monate danach. Ein
Vergleich der so erhobenen Daten zeigte, dass sich die Lebensqualität nicht signifikant veränderte. Bei
einer TACE handelt es sich in den allermeisten Fällen um ein Verfahren, dass nicht zu einer
vollständigen Heilung des Tumors führt. Vor diesem Hintergrund ist es demnach entscheidend, dass
durch die Therapie die Lebensqualität nicht beeinträchtigt wird. In einigen Fällen berichteten die
Patienten nach der TACE über allgemeine Symptome, wie Fieber, Übelkeit und Erbrechen sowie
Bauchschmerzen. Dieser Symptomenkomplex wird als Post-Embolisationssyndrom zusammengefasst.
Jedoch wiesen die Daten daraufhin, dass dies nur kurz nach der TACE auftaucht und langfristig eher
keinen Einfluss auf die Lebensqualität im Gesamten und die Funktionalität der Patienten hat. Bei
Betrachtung der Scores für die Lebensqualität der HCC-Patienten fiel auf, dass dieser mit 58 von
maximal 100 Punkten eingeschränkt war. Es stellte sich demnach die Frage, ob diese Einschränkung
durch das Vorhandensein eines HCCs oder möglicherwiese auch durch die zugrundeliegende
Lebererkrankung erklärt werden könnte. Daher wurden die einzelnen Scores aus dem Fragebogen von
HCC-Patienten mit denen von Leberzirrhose-Patienten verglichen. Dabei konnte beobachtet werden,
dass diese sich nicht signifikant voneinander unterschieden. Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen
Kondo et al., die in ihren Untersuchungen keine Unterschiede in der Lebensqualität zwischen HCCPatienten und Patienten ohne HCC finden konnten. Ein Vergleich mit dieser Studie ist jedoch nur
eingeschränkt möglich, da in dieser ein anderer Fragebogen (SF-30) benutzt wurde [96]. Aus diesem
Ergebnis kann man ableiten, dass die Ursache der eingeschränkten Lebensqualität eher in der
Lebererkrankung mit ihren Einschränkungen zu suchen ist. In einem weiteren Schritt wurden nun alle
HCC- und alle Leberzirrhose-Patienten gemeinsam betrachtet um Einflüsse auf die Lebensqualität zu
ermitteln. Auch in dieser Untersuchung konnte festgestellt werden, dass das HCC keinen signifikanten
Einfluss auf die Lebensqualität aufwies. Andere Faktoren wie Fatigue, Schmerzen, Appetitverlust und
finanzielle Probleme zeigten sich als negative Einflussfaktoren auf die Lebensqualität. Dieselbe
Analyse bei ausschließlich HCC-Patienten ergab, dass ebenfalls Fatigue, Übelkeit und Erbrechen
Diskussion
104
sowie Diarrhöen als negative Einflussgrößen festgestellt wurden. Klinisch beobachtet man häufig,
dass Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung über Abgeschlagenheit und Müdigkeit klagen.
Die durchgeführten Analysen bestätigen, dass dieser Symptomenkomplex, der als Fatigue
zusammengefasst werden kann, durchaus von Bedeutung ist und einen Einfluss auf die Lebensqualität
hat.
Diese Untersuchung weist jedoch einige Limitationen auf. Der benutze Fragebogen ist ein
Fragebogen, der für onkologische Erkrankungen allgemein validiert ist. Für einzelne Tumore gibt es
dazu ergänzende Fragen. In dem benutzen Fragenbogen werden keine Symptome abgefragt, die
spezifisch auf Lebererkrankungen abzielen, wie z.B. Juckreiz bei Ikterus. Daher bildet der Fragebogen
die Einflüsse auf die Lebensqualität bei Lebererkrankungen nicht vollständig ab. Mittlerweile gibt es
für das HCC eine Ergänzung zu diesem Fragebogen (EORTC-QLQ HCC-18) [33]. Diese
Ergänzungen waren jedoch bei Beginn der Studie in der deutschen Version noch nicht validiert.
Daraus muss gefolgert werden, dass die Ergebnisse dieser Untersuchung in weiteren Studien anhand
dieses ergänzten Fragebogens erneut durchgeführt werden müssen um die Ergebnisse entweder zu
bestätigen oder zu widerlegen.
5.4. Sorafenib bei Patienten mit fortgeschrittenem HCC
Im Zeitraum von Januar 2007 bis Februar 2011 wurden am Universitätsklinikum Freiburg 112
Patienten aufgrund ihres fortgeschrittenen HCC mit Sorafenib behandelt. Patienten, die neben der
Therapie mit Sorafenib noch zusätzlich mit lokal-ablativen Therapien oder einer TACE therapiert
wurden, gingen nicht in diese Auswertung mit ein. Die durchgeführte Untersuchung steht in erster
Linie im Vergleich zu den beiden großen randomisiert kontrollierten Phase III-Studien der SHARPund der Asia-Pacific-Studie. Diese Studien waren die Grundlage für die Zulassung von Sorafenib für
Patienten mit einem fortgeschrittenen HCC, so dass Sorafenib - neben dem Nierenzellkarzinom - zur
Standardtherapie des primären Leberzellkarzinoms in fortgeschrittenen Stadien wurde. Bei beiden
Tumorentitäten handelt es sich um stark vaskularisierte Tumore, so dass Sorafenib mit seiner
inhibitorischen Wirkung auf VEGFR-2 antiangiogenetisch wirkt und eine Wachstumshemmung
initiieren kann [30]. Zulassungsstudien fordern strikte Ein- und Ausschlusskriterien, so dass die
Ergebnisse zum Teil in der klinischen Routine schwer zu reproduzieren sind. Daher ist es von großem
Interesse, den Einsatz von Sorafenib außerhalb von Studien zu untersuchen, weshalb wir dies an einem
Patientenkollektiv initiierten.
Interessanterweise zeigte sich, dass die jeweils untersuchten Studienpopulationen sich im
Wesentlichen nicht unterschieden (Tabelle 5.1). Unterschiede fanden sich bei der Ätiologie der
Lebererkrankung. Im Patientenkollektiv dominierten die nutritiv-toxischen Leberschädigungen. An
zweiter Stelle fand sich die chronische HCV-Infektion. Ein ähnliches Verteilungsmuster kann man in
der SHARP- Studie erkennen, wobei dort die chronische HCV-Infektion die äthyltoxische Genese von
105
Diskussion
Platz 1 verdrängt hat. In der Asia-Pacific-Studie ist ein komplett anderes Verteilungsmuster erkennbar.
Dort dominieren mit 70% die chronischen HBV-Infektionen. Diese Tatsache spiegelt die
unterschiedliche weltweite Verteilung der zugrunde liegenden Ursache des HCC wieder, wobei in
Asien und Afrika die chronische HBV-Infektion aufgrund der vertikalen Transmission bei der Geburt
im Vordergrund steht, wohingegen in der westlichen Welt nutritiv-toxische Ursachen und chronische
HCV-Infektionen die wesentlichen Ursachen darstellen [46].
SHARP – Studie
[112]
Eigenes
Patientenkollektiv
Asia- Pacific – Studie
[31]
n= 112
n= 299 (ITT –
Population)
n = 150
Median (min. – max.)
66 ( 20 – 86)
-
51 (23 – 86)
Mittleres Alter ± SD
63,3 ± 13,1
64,9 ± 11,2
-
84,8
87
84,7
Alkohol
32
26
-
HCV
18
29
10,7
HBV
12
19
70,7
A
82,1
95
97,3
B
13,4
5
2,7
Keine Leberzirrhose
4,5
-
-
B
20,5
18
4,7
C
79,5
82
95,3
23,2
53
68,7
Alter
Geschlecht
männlich (%)
Ätiologie (%)
Child- Score (%)
BCLC (%)
Metastasen (%)
Tabelle 5.1: Gegenüberstellung wichtiger
Standardabweichung, ITT: Intention-to-treat.
Ein
weiteres
Unterscheidungsmerkmal
Charakteristika
zwischen
unserem
der
Studienpopulationen.
Patientenkollektiv
und
SD:
den
Zulassungsstudien ist, dass mehr Patienten eine Leberzirrhose im Stadium Child B aufweisen. Der
Diskussion
106
Grund dafür ließ sich in dem unselektierten Patientengut finden, welches durch das retrospektive
Design der Studie bedingt ist. Zudem fällt auf, dass deutlich weniger Patienten ein metastasiertes HCC
aufweisen. Vermutlich entscheidet man sich in der klinischen Routine bei diesen Patienten eher für
das Therapiekonzept des „Best supportive care“ anstatt für eine Therapie mit Sorafenib. Jedoch konnte
nachgewiesen werden, dass bei Patienten mit einem metastasierten HCC die intrahepatische
Tumorkontrolle einen positiven Einfluss auf das Gesamtüberleben hat [83]. Daraus lässt sich folgern,
dass diese Patienten durchaus von einer HCC-spezifischen Therapie profitieren, wobei dies durch
entsprechende weitere prospektive Studien bestätigt werden sollte.
Bei 74 Patienten wurde zu Beginn und beim Absetzen der Therapie mit Sorafenib eine bildgebende
Untersuchung durchgeführt, um das Therapieansprechen zu beurteilen. Keiner der Patienten zeigte
dabei eine CR oder PR. Bei den meisten Patienten wurde ein Fortschreiten der Erkrankung festgestellt
(67,6%). 24 Patienten (32,4%) wiesen einen stabilen Krankheitsverlauf auf, so dass eine DCR von
21,4% ermittelt werden konnte. Dieser Wert ist niedriger als in der SHARP- (43%) und Asia-PacificStudie (35,3%). Es muss jedoch festgestellt werden, dass der ermittelte Wert aufgrund des
retrospektiven Designs der Untersuchung Verzerrungen unterworfen sein kann. Die Tatsache, dass
deutlich mehr Patienten eine PD aufweisen als in der SHARP (27%) - und der Asia-Pacific-Studie
(30,7%) lässt sich dadurch begründen, dass im Vergleich zu diesen beiden Studien ein unselektiertes
Patientengut untersucht wurde. Zudem könnte die Compliance der Patienten ebenfalls eine Rolle
spielen. Konnte diese in den beiden Phase-III-Studien im Rahmen von regelmäßigen Studienvisiten
gut kontrolliert werden, so war dies hier nicht möglich. Betrachtet man das häufige Auftreten von
Nebenwirkungen, so kann dies die Compliance einschränken und zu einer unregelmäßigen
Medikamenteneinnahme führen mit dem Ergebnis eines schlechteren Therapieansprechens.
Betrachtet man vor diesem Hintergrund die definitiven Endpunkte TTP und das Gesamtüberleben, so
sind die Unterschiede zwischen den Studien bei weitem nicht so ausgeprägt. In unserem
Patientenkollektiv zeigte sich eine TTP von 3,9 Monaten, die mit denen der beiden oben erwähnten
Studien vergleichbar ist (SHARP-Studie: 5,5 Monate, Asia-Pacific-Studie: 2,8 Monate). Der
schlechtere Wert in der Asia-Pacific-Studie ist durch die unterschiedlichen HCC-Ätiologien und
Tumorstadien erklärbar. Die Tatsache, dass unsere TTP zwischen beiden Studienergebnissen liegt, ist
in dem unselektierten Patientenkollektiv begründet. Interessant erschienen auch die Einflussfaktoren
auf die TTP. Kim et al. wiesen in ihren Untersuchungen einen Einfluss des Child-Scores auf die TTP
nach (siehe Tabelle 5.2) [88]. Im Gegensatz dazu fand eine andere Untersuchung keinen Einfluss des
Child-Scores, wobei dabei die niedrigere Fallzahl und das retrospektive Design mögliche Limitationen
darstellen [146]. Auch im eigenen untersuchten Kollektiv fand sich keine Korrelation zwischen der
TTP und dem Child-Score. Die Ursache dafür mag in der asymmetrischen Verteilung von Child Aund Child B- Patienten liegen, wobei das Gleichgewicht sehr stark zugunsten von Child A-Patienten
mit 82,1% verschoben ist. Nachdem die Nebenwirkungen der „targeted therapies“ bei anderen
107
Diskussion
Tumorentitäten prädiktive Aussagemöglichkeiten zuließen [124], rückten diese bei einer SorafenibTherapie zunehmend in den Fokus des Interesses. Vincenzi et al. zeigten, dass Patienten, die unter der
Therapie frühe dermatologische Nebenwirkungen (Hand-Fuß-Syndrom) entwickelten, eine signifikant
längere TTP aufwiesen, als die Patienten ohne diese Hautreaktion (HR:0,412; p = 0,02) [195]. Einen
durchaus interessanten Zusammenhang zwischen DCP und der TTP bei Patienten unter einer Therapie
mit Sorafenib fanden Ueshima et al. Bei Patienten, bei denen das DCP zwei Wochen nach Beginn der
Therapie mit Sorafenib um mehr als das doppelte angestiegen war, wurde eine signifikant längere TTP
festgestellt, als ohne DCP-Anstieg [191]. Erklärbar ist dies durch eine Induktion einer Hypoxie durch
die antiangiogenetische Wirkung von Sorafenib mit der Folge einer vermehrten DCP-Produktion im
Rahmen von Zytoskelettveränderungen, wie bereits beschrieben. Jedoch muss erwähnt werden, dass in
dieser retrospektiven Untersuchung lediglich 25 Patienten nachbeobachtet wurden. Um diese Frage
ausreichend zu klären, wäre eine prospektive Studie mit ausreichender Fallzahl sicherlich
wünschenswert.
Neben der TTP lässt sich das Gesamtüberleben (OS) als definitiven Endpunkt für die Beschreibung
der Wirksamkeit einer onkologischen Therapie heranziehen. Lassen sich bei dem Therapieansprechen,
welches anhand der modifizierten RECIST-Kriterien evaluiert wurde, Unterschiede in den
Studienpopulationen nachweisen, so sind diese bei der TTP schon nicht mehr ganz so stark ausgeprägt
und beim OS nähern sich der eigene ermittelte Wert (medianes OS: 9,6 Monate) stark dem der
SHARP-Studie (medianes OS: 10,7 Monate) an. Aber auch hier lässt sich, wie bei der TTP, ein
schlechteres OS in der Asia-Pacific-Studie nachweisen (medianes OS: 6,5 Monate). Ursächlich ist
hierfür neben den oben bereits aufgeführten Gründen (vor allem HBV-Patienten, mehr intrahepatische
Tumorläsionen, vermehrter Nachweis von Metastasen) auch die Tatsache, dass der allgemeine
Leistungsstatus, gemessen anhand des ECOG-Scores, bei den Patienten in der Asia-Pacific-Studie
schlechter war als in der SHARP-Studie. Zudem sind die AFP-Werte bei Studienbeginn höher als in
der SHARP-Studie. Mehrere der hier aufgeführten Faktoren haben eine prognostische Bedeutung bei
Patienten mit einem HCC und sind somit für das schlechtere absolute Gesamtüberleben verantwortlich
[24, 31]. Das ermittelte mediane OS von 9,6 Monaten lag näher an dem der SHARP-Studie, was in
einem eher vergleichbaren Patientenkollektiv begründet ist. Tabelle 5.2 fasst sowohl prospektive als
auch retrospektive Studien zusammen, die unter anderem das Gesamtüberleben und die TTP bei HCCPatienten und einer Therapie mit Sorafenib untersucht haben.
108
Untersucher (Jahr)
Fallzahl
Diskussion
Child-Score
OS
TTP
Häufigste Nebenwirkungen
297
CTP A: 95%
10,7
5,5
Diarrhö (39%), HFS (21%), Fatigue (22%),
RCT
CTP B: 5%
150
CTP A: 97%
RCT
CTP B: 2,7%
50
nur Child A
Design
Llovet et al. (2008) [112]
Cheng et al. (2009) [31]
Zhang et al. (2010) [222]
Alopezie (14%)
6,5
2,8
(24,8%)
14
4
26
Hautreaktion (68%), Diarrhö (52%),
Leberdysfunktion (20%)
prospektiv (BS)
Balsom et al. (2010) [7]
HFS (45%), Diarrhö (25,5%), Alopezie
-
7
5,4
HFS, Diarrhö
34
CTP A: 44%
7,2*
-
Diarrhö (73,5%), HFS (23,5%), trockene Haut
prospektiv (BS)
CTP B: 44%
3,3*
CTP C: 12%
3,4*
retrospektiv
Wörns et al. (2009) [207]
(50%), Nausea (23,5%)
109
Pinter et al. (2009) [146]
Kim et al. (2011) [88]
Iavarone et al (2011) [74]
Diskussion
59
CTP A: 44%
8,3*
2,2*
In allen Child- Stadien Diarrhö und HFS am
retrospektiv
CTP B: 39%
4,3*
2,9*
häufigsten, GI- Blutungen nur bei Child B
CTP C: 17%
1,5*
2,8*
267
CTP A: 75%
7,9
2,6
prospektiv (BS)
CTP B: 25%
296
CTP A: 88%
12,7*
Fatigue (66%), Gewichtsverlust (39%), HFS
prospektiv (BS)
CTP B: 12%
7,7*
(28%), Diarrhö (35%)
HFS (25,1%), Diarrhö (5,6%), Exanthem
(4,5%)
OS
gesamt:
10.5
Tabelle 5.2: Zusammenfassung der Studien zu Gesamtüberleben, TTP und Nebenwirkungsprofilen unter einer Therapie mit Sorafenib. Das OS und die TTP sind in
Monaten angegeben. RCT: randomisierte kontrollierte Studie, BS: Beobachtungsstudie, CTP: Child-Turcotte-Pugh-Score, HFS: Hand-Fuß-Syndrom, GI-Blutung:
gastrointestinale Blutung. * OS und TTP stratifiziert nach den CTP-Stadien.
Diskussion
110
Die obige Tabelle fasst auch die häufigsten Nebenwirkungen bei einer Therapie mit Sorafenib in den
Studien zusammen. Bei unseren Patienten waren Diarrhöen (32,1%), das Hand-Fuß-Syndrom (15,2%)
und das Auftreten einer Fatigue-Symptomatik (13,4%) die häufigsten Nebenwirkungen. Diese
Verteilung ist in ähnlicher Weise in den aufgeführten Studien zu verzeichnen. Auffallend ist, dass die
Angaben bzgl. des Auftretens von Diarrhöen zwischen den Untersuchungen sehr stark schwanken.
Anhand der CTCAE-Kriterien wurden die Nebenwirkungen nach ihrer Intensität eingeteilt. 18,8% der
Patienten wiesen Diarrhöen mit Grad 3/4 auf. Im Vergleich mit der SHARP (8%)- und der AsiaPacific-Studie (6%) ist diese Anzahl deutlich höher. Vermutlich liegt hier jedoch eine Verzerrung im
Sinne eines „detection bias“ aufgrund des retrospektiven Designs vor. Die Graduierung der Diarrhöen
erfolgt anhand der Stuhlfrequenz. Anhand der vorliegenden Dokumentation war eine exakte
Graduierung nur annähernd möglich. Aufgrund der doch starken Einschränkung der subjektiven
Lebensqualität werden auch Diarrhöen, die objektiv eher als Grad 1 oder 2 einzustufen sind,
möglicherweise aggravierend dargestellt. Dadurch ließe sich diese erhöhte Anzahl an Grad 3/4 Diarrhöen erklären. Im Gegensatz dazu ist das Auftreten eines Hand-Fuß-Syndroms mit 15,2%
niedriger als in der SHARP (21%)- und der Asia-Pacific-Studie (45%). Betrachtet man nur die
schweren Hand-Fuß-Syndrome (Grad 3 nach CTCAE) so ist die Häufigkeit mit 9,8% mit der in der
SHARP (8%)- und der Asia-Pacific-Studie (10,7%) durchaus vergleichbar. Finden sich bei einem
Hand-Fuß-Syndrom Grad 1 lediglich minimale Hautveränderungen oder eine leichte Dermatitis
(Erythem, Ödeme, Hyperkeratose) ohne Schmerzen, so kommen bei Grad 2 Schmerzen und eine
Einschränkung in den funktionellen Aktivitäten des täglichen Lebens (z.B. Kochen, Telefonieren)
hinzu. Bei Grad 3 sind die Hautveränderungen so ausgeprägt, dass es zu einer Beeinträchtigung der
Selbstversorgung
kommt.
Diese
Ausführungen
geben
Hinweise,
weshalb
es
zu
diesen
unterschiedlichen Verteilungen im Bezug auf die SHARP- und Asia-Pacific-Studie kam.
Möglicherweise wird den minimalen Hautveränderungen (Grad 1) weniger Bedeutung geschenkt und
es kommt nicht zu einer Arztkonsultation. Daher kann man argumentieren, dass die weniger
schwerwiegenden Hand-Fuß-Syndrome in der vorliegenden retrospektiven Untersuchung unterschätzt
wurden und vor allem die schweren stark symptomatischen Veränderungen ins Gewicht fallen, wenn
man nicht nach dem Schweregrad stratifiziert. Für den klinischen Alltag stellt sich immer wieder die
Frage, wie man dieser stark funktionell einschränkenden Nebenwirkung prophylaktisch entgegentreten
kann. Dabei wurde vor allem Pyridoxin (Vitamin B6) diskutiert. Studien bei Patienten mit
gastrointestinalen (ausgenommen hepatische Tumore) und gynäkologischen Tumoren, die mit
Capecitabine (orales prodrug von 5-Fluoruracil) oder liposmalem pegylierten Doxorubicin behandelt
wurden, zeigten unterschiedliche und sich widersprechende Ergebnisse zur prophylaktischen
Wirksamkeit von Pyridoxin [85, 197, 216]. Möglicherweise sind das verabreichte Zytostatikum und
die verschiedenen Tumorentitäten Ursachen für die unterschiedlichen Ergebnisse, so dass weitere
Studien speziell in Bezug auf das HCC und einer Sorafenib-Therapie mit dieser Substanz zur Klärung
notwendig sind.
111
Diskussion
Auch bei dem Symptomkomplex aus Übelkeit und Erbrechen waren mehr Patienten betroffen als in
den beiden Zulassungsstudien. Auch hier schlagen sich die Nachteile des retrospektiven Designs
nieder, in dem diese Symptome hierbei schwer zu evaluieren waren und es zudem auch leicht zu einer
subjektiven Überschätzung der Symptome seitens der Patienten kommen konnte. Unter der Therapie
mit Sorafenib entwickelten 4 Patienten (3,8%) gastrointestinale Blutungen, bei 2 Patienten (1,8%)
führte dies zu einem Bedarf an Bluttransfusionen. Pinter et al. ermittelten in ihrem Patientenkollektiv
ebenfalls gastrointestinale Blutungen, jedoch handelte es sich bei diesen Patienten ausschließlich um
Patienten mit einer Child B-Leberzirrhose [146]. Bei den hier untersuchten Patienten lag bei den
Patienten mit einer Blutung eine Leberzirrhose Child A vor. Anhand der relativ ungleichen Gruppen
von Child A- und Child B-Patienten darf man hieraus nur sehr vorsichtig Schlüsse ziehen.
Möglicherweise ist die Blutungsgefahr bei Patienten mit einer Child B-Leberzirrhose erhöht, dennoch
ist sie bei Child A-Patienten nicht ausgeschlossen.
Auffallend ist auch, dass die Nebenwirkungen wie Heiserkeit und Haarausfall (Alopezie) bei den
untersuchten Patienten deutlich seltener waren als in den prospektiven Studien. Diese doch
unspezifischen
Symptome
werden
von
den
Patienten
möglicherweise
nicht
als
medikamentenspezifisch angesehen und werden so bei den ambulanten Kontrolluntersuchungen nicht
berichtet. In den prospektiven Studien, in denen in regelmäßigen und zum Teil auch kürzeren
Abständen Studienvisiten stattfanden, fallen diese Symptome eher auf. So ist demnach anzunehmen,
dass diese Symptome in der vorliegenden Untersuchung eher unterschätzt wurden.
Im Bezug auf die Laborparameter ist auffallend, dass es unter der Therapie mit Sorafenib ein
signifikanter
Anstieg
des
Bilirubins
zu
verzeichnen
war.
Unter
Sorafenib
sind
Leberfunktionsstörungen beschrieben, allerdings kann diesem Anstieg sowohl eine hepatische als auch
posthepatische Ursache zugrunde liegen. Bei einer Leberfunktionsstörung würde man Veränderungen
weiterer Exkretions- und Syntheseprodukte der Hepatozyten erwarten. In der Tat ließ sich ein leichter
Anstieg des INR nachweisen. Aber auch im Rahmen eines Tumorprogresses kann es zu lokalen
Kompressionen von intra- oder extrahepatischen Gallengängen kommen, was die Ursache des
Bilirubin-Anstieges sein könnte. Somit lässt sich diese Frage mit der vorliegenden Untersuchung nicht
abschließend klären.
Ein Vergleich der medianen Therapiedauer zeigt, dass die ermittelten 3 Monate durchaus mit der
SHARP-Studie (5,3 Monate) vergleichbar sind. Kim et al. zeigten, dass die Therapiedauer auch von
dem Leberfunktionsstatus abhängt und sie wiesen eine Korrelation mit den Child-Stadien nach [88].
Wörns et al. fanden eine mediane Therapiedauer von 2,2 Monaten, die wahrscheinlich aufgrund der
hohen Anzahl an Child B-Patienten (44%) dementsprechend niedriger ist [207].
Ein weiteres Ziel der Studie war es prognostische Faktoren unter einer Therapie mit Sorafenib zu
untersuchen. Dabei zeigte sich, dass unter den untersuchten klinisch-pathologischen Parametern in
Diskussion
112
dem letztendlich aufgestellten multivariaten Cox-Regressionsmodell das BCLC-Stadium und das
Auftreten von Diarrhöen unter der Therapie mit Sorafenib als prognostische Faktoren anzusehen sind.
Patienten mit einem BCLC-Stadium C zeigten ein 3,08-fach höheres „Mortalitätsrisiko“ als Patienten
mit einem BCLC-Stadium B bei Beginn der Therapie. Dies lässt sich sehr gut mit den Ergebnissen
anderer Studien vereinbaren. In die BCLC-Klassifikation gehen neben der Tumorgröße, der
Tumoranzahl und dem Vorhandensein einer extrahepatischen Manifestation auch Parameter der
Leberfunktion ein. Alle diese Faktoren weisen Einflüsse auf das Gesamtüberleben auf [117, 139, 193].
Immer wieder treten auch die unterschiedlichen Ätiologien bei den prognostischen Faktoren in den
Vordergrund. Wie bereits erwähnt, konnte festgestellt werden, dass HBV-assoziierte HCCs einen
aggressiveren Verlauf als HCV-assoziierte HCCs nehmen [24]. In unserem Patientenkollektiv konnte
jedoch kein Einfluss der Ätiologie auf das Gesamtüberleben verzeichnet werden. Pinter et al.
untersuchten ebenfalls Patienten mit fortgeschrittenem HCC und einer Sorafenib-Therapie auf
prognostische Faktoren. Ein niedriger AFP-Wert, ein niedriger Wert im Child-Score, eine
kompensierte Leberzirrhose und eine niedrige AST zeigten jeweils einen positiven Einfluss auf das
Überleben. In der multivariaten Analyse erwiesen sich lediglich der Child-Score und die AST als
prognostische Faktoren [147]. Die eigenen Untersuchungen zeigten, dass Patienten mit einer Child BLeberzirrhose eine höhere Mortalität im Vergleich zu den Patienten ohne Leberzirrhose aufwiesen.
Zwischen den Patienten mit einer Child A-Leberzirrhose und denen ohne Leberzirrhose konnte kein
Unterschied festgestellt werden. Dies liegt wahrscheinlich an der geringen Zahl der Patienten ohne
Leberzirrhose, so dass geringe Unterschiede nicht zum Vorschein kommen. Im multivariaten Modell
ist dieser Einfluss nicht mehr erkennbar, wobei erwähnt werden muss, dass in das BCLC-Stadium die
Leberfunktion mit sich überschneidenden Parametern aus dem Child-Score mit eingehen, mit der
Folge, dass im aufgestellten Modell diese Einflüsse durchaus mit eine Rolle spielen. Auch das AFP als
prognostischer Faktor wurde untersucht. Dabei wurden die Patienten jeweils in zwei Gruppen
eingeteilt, je nach dem ob der AFP-Wert über oder unter 200 ng/ml (20 ng/ml) lag. Es zeigte sich, dass
Patienten mit einem AFP-Wert unter 20 ng/ml oder 200 ng/ml ein verlängertes Überleben aufwiesen.
Einschränkend muss erwähnt werden, dass die Gruppengrößen bei einem cut-off-Wert von 20 ng/ml
ungleich groß sind, so dass die Aussagekraft dieser Untersuchung von geringerer Bedeutung ist. Es
zeigte sich, dass nach der Aufnahme des AFP (in eine kategoriale Variable transformiert) sich dieser
prognostische Effekt im multivariaten Modell nicht mehr nachweisen ließ. Die Transformierung des
AFP in eine kategoriale Variable war nötig, da die Linearitätsannahme für das Cox-Modell für diesen
Faktor nicht erfüllt war (Überprüfung anhand der Martingal-Residuen). Im Gegensatz zu den
ermittelten Ergebnissen fanden andere Untersucher Hinweise auf die prognostische Aussagekraft des
AFP. Tyson et al. untersuchten Patienten mit einem HCV-assoziierten HCC. Sie teilten die Patienten
nach ihrem AFP-Wert in 3 Gruppen ein (1. < 10 ng/ml, 2. 10 - < 100 ng/ml, 3. 100 - < 1000 ng/ml). Es
zeigte sich, dass diese zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ermittelten AFP-Werte einen unabhängigen
113
Diskussion
prognostischen Faktor darstellen und mit steigenden AFP-Werten eine erhöhte Mortalität vorliegt
[189].
Bei der Betrachtung der prognostischen Faktoren ließ sich nach Korrektur im multivariaten Modell
zeigen, dass das Auftreten von Diarrhöen mit einem verlängerten Überleben assoziiert ist. Patienten,
bei denen unter Sorafenib Diarrhöen auftraten, zeigten ein medianes Überleben von 14,1 Monaten im
Vergleich zu denen ohne Diarrhöen mit 7,1 Monaten (p = 0,011). Auch im multivariaten Modell
erwiesen sich die Diarrhöen als unabhängiger positiver prognostischer Faktor. Song et al. zeigten bei
40 Patienten, dass das Auftreten von Nebenwirkungen bei Sorafenib-Patienten mit einem verlängerten
Überleben vergesellschaftet ist. Dieses Ergebnis ist im Bezug auf die in der Onkologie an Bedeutung
gewinnenden zielgerichteten Therapien von Interesse. Um hierzu ein bekanntes Beispiel zu nennen,
konnte bei fortgeschrittenem kleinzelligen Bronchialkarzinom und beim Pankreaskarzinom unter einer
Therapie mit Erlotinib beim Auftreten von Hautreaktionen ein besseres klinisches Ansprechen mit
verlängertem Überleben beobachtet werden [124, 198]. Damit könnte das Auftreten von Diarrhöen
unter der Therapie als Parameter für ein Ansprechens verwendet werden. Jedoch muss beachtet
werden, dass in dieser Untersuchung kein Effekt auf das direkte radiologische Therapieansprechen
nachgewiesen wurde, sondern das Gesamtüberleben als definitiver Endpunkt positiv beeinflusst
wurde. Eine wesentliche Erkenntnis, die man aus diesem Ergebnis ziehen kann ist, dass man beim
Auftreten von Diarrhöen den Patienten ermutigen sollte, trotz den ohne Zweifel negativen
Begleiterscheinungen
die
Therapie
mit
Sorafenib
fortzusetzen.
Bei
einer
Therapie
des
fortgeschrittenen HCC kann man nicht mehr von einer kurativen Intention ausgehen und man befindet
sich in einer palliativen Situation. Hier spielt der Erhalt der Lebensqualität eine wichtigere Rolle als
ein bestimmtes Therapieansprechen. Durch das Auftreten von Diarrhöen kommt es zu einer
Einschränkung der Lebensqualität, so dass eine suffiziente Begleitmedikation für diese Patienten
dringend anzuraten ist. So könnte man die positiven Effekte bei erhaltener Lebensqualität optimal
nutzen. Um dies jedoch ausreichend evidenz-basiert abzusichern, sind prospektive Studien nötig, die
zum einen die optimale Begleitmedikation für die Diarrhöen ermitteln und die den beschriebenen
Effekt reproduzieren.
5.5. Fazit und Ausblick
Zusammenfassend konnte in dieser Arbeit gezeigt werden, dass die Tumormarker AFP, AFP-L3 und
DCP nur eingeschränkt in der Therapieevaluation nach TACE eingesetzt werden können. Auch bei
Patienten unter einer Sorafenib-Therapie konnte das AFP nicht die Patienten mit einem Ansprechen
auf Sorafenib von denen, die nicht auf die Therapie ansprechen, unterscheiden. Möglicherweise ist
dies aber auch in dem Effekt der Therapie auf den Tumor begründet. Bei einer TACE und unter einer
Sorafenib-Therapie ist selten ein komplettes Ansprechen des Tumors zu beobachten. Ziel dieser
Therapien ist eine Kontrolle des Tumors, so dass nicht mit einem kompletten Abfall der Tumormarker
Diskussion
114
zu rechnen ist. Zudem korrelieren AFP und AFP-L3 schlecht mit der Tumorgröße, so dass eine
Größenreduktion des vitalen HCC-Gewebes nicht mit einem Abfall der Marker einhergehen muss. Im
Gegensatz dazu scheint der Einsatz von diesen Tumormarkern bei Patienten, die einer kurativen
Therapie (Resektion, LTx, RFTA) zugeführt werden können, eher sinnvoll. Ein Rezidiv lässt sich
damit anhand der Tumormarker bei diesen Patienten eher diagnostizieren als bei Patienten, die mit
einer TACE oder mit Sorafenib behandelt werden.
In der Diagnostik des HCC zeigte sich, dass die Tumormarker aufgrund einiger Einflüsse Limitationen
aufweisen. Daher könnten die einzelnen Marker sich gegenseitig ergänzen und die Einschränkungen
des anderen jeweils ausgleichen.
In einem weiteren Teil dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass Sorafenib auch in der alltäglichen
klinischen Routine eine sinnvolle und effiziente Therapie des fortgeschrittenen HCCs darstellt. Dieses
Ergebnis widerlegt den häufig aufkommenden Eindruck in der Klinik, dass Sorafenib aufgrund seiner
ausgeprägten Nebenwirkungen abgesetzt werden muss und somit seine Effektivität nicht voll entfalten
kann. Diese Untersuchung zeigte, dass die klinischen Endpunkte in der täglichen Praxis durchaus mit
denen aus den Zulassungsstudien übereinstimmen.
Mit dem Einführen der zielgerichteten Therapien in der Onkologie wurde immer wieder beschrieben,
dass Nebenwirkungen das Therapieansprechen vorhersagen können. Mit dieser Arbeit konnte zum
ersten Mal gezeigt werden, dass Patienten die unter Sorafenib Diarrhöen entwickeln ein verlängertes
Überleben haben [10].
In dieser Arbeit tauchten aber auch einige Fragen auf, deren Bearbeitung sicherlich interessante
Aspekte aufdecken könnte. Zum einen war auffällig, dass einige HCC-Patienten keine Leberzirrhose
aufwiesen. Unter diesen Patienten waren hauptsächlich Patienten mit einer NAFLD. Kürzlich
erschienene Berichte wiesen daraufhin, dass bei diesen Patienten das Stadium der Leberzirrhose
übersprungen werden könnte. Bislang ungeklärt sind jedoch die Mechanismen, welche die
Tumorentstehung in einer nicht-zirrhotischen Leber fördern. Ein Erklärungsversuch könnte in einem
veränderten Zytokinprofil liegen. Patienten mit einer Adipositas, die prädestinierte Patientengruppe für
eine NAFLD, haben eine vermehrte Il-6-Produktion in den hypertrophierenden Adipozyten [171]. Il-6
ist ein stark prokarzinogenes Zytokin in der Leber und möglicherweise haben Patienten mit einer
NAFLD höhere Il-6-Spiegel als Patienten mit Virushepatitiden. Durch die Interaktion des Il-6 mit
STAT3 könnte die Entstehung eines HCCs auch in einer nicht-zirrhotischen Leber frühzeitig initiiert
werden.
Eine weitere Frage, die auftaucht, ist, warum einige Patienten auf eine TACE sehr gut ansprechen,
andere nach kurzer Zeit Rezidive zeigen. Eine mögliche Theorie könnte auf den Tumorstammzellen
bei einem HCC basieren. Diese CD133+-Zellen weisen eine ausgeprägte Chemoresistenz auf [114].
Möglicherweise kann die TACE diese spezielle Zellpopulation nicht komplett eliminieren und so
115
Diskussion
stellen diese Zellen den Ursprung der Rezidive dar. Daher wird es in der Zukunft notwendig sein,
innovative Therapien zu entwickeln, die speziell auf die CD133+-Zellen ausgerichtet sind.
Anhang
116
Anhang
Einflüsse auf das Therapieansprechen nach TACE
Logistisches Regressionsmodell unter Berücksichtigung aller Patienten
Alter (< 70 vs. > 70)
OR
Standardfehler
95%CI
p-Wert
0,98
0,57
0,32 – 3,01
0,978
Ätiologie
Virale Hepatitis
1
Nutritiv-toxisch
0,67
0,64
0,19 – 2,31
0,523
Sonstige
2,17
1,18
0,26 – 26,92
0,406
Child-Score
Keine Leberzirrhose
1
Child A
0,73
1,16
0,08 – 7,15
0,787
Child B
0,25
1,38
0,02 – 3,77
0,317
BCLC-Stadium
A
1
B
1,96
0,64
0,56 – 6,80
0,291
C
1,42
0,81
0,29 – 6,91
0,662
Tumorbefall (solitär vs. multilokulär)
1,63
0,56
0,53 – 5,01
0,398
AST (< 50U/l vs. > 50 U/l)
0,34
0,65
0,09 – 1,20
0,093
ALT (< 50U/l vs. > 50 U/l)
0,36
0,59
0,12 – 1,14
0,083
Bilirubin (< 1,1 mg/dl vs. > 1,1 mg/dl)
0,81
0,59
0,25 – 2,58
0,721
MELD (< 9 vs. > 9)
0,26
0,63
0,08 – 0,89
0,028
MELD(Na) (< 10 vs. > 10)
0,52
0,61
0,16 – 1,70
0,279
AFP (< 10 ng/ml vs. > 10 ng/ml)
1,11
0,57
0,36 – 3,40
0,854
AFP (< 20 ng/ml vs. > 20 ng/ml)
0,82
0,57
0,27 – 2,52
0,732
AFP (< 200 ng/ml vs. > 200 ng/ml)
0,87
0,63
0,25 -3,00
0,829
AFP-L3 (< 10% vs. > 10%)
0,52
0,61
0,16 – 1,73
0,286
117
Anhang
DCP (< 0,73 ng/ml vs. > 0,73 ng/ml)
0,66
0,73
0,16 – 2,74
0,570
DCP (< 7,5 ng/ml vs. > 7,5 ng/ml)*
0,49
0,58
0,16 – 1,52
0,217
DCP (< 2,85 ng/ml vs. > 2,85 ng/ml)*
0,49
0,58
0,16 – 1,52
0,214
AFP-Response
1,80
0,61
0,55 – 5,92
0,334
AFP-L3-Response
2,25
0,86
0,42 – 12,09
0,345
DCP-Response
1,44
0,61
0,44 – 4,70
0,542
Tabelle 6.1: Univariates logistisches Regressionsmodell unter Berücksichtigung aller Patienten. Bei 62
Patienten wurde drei Monate nach der TACE das radiologische Therapieansprechen nach den modifizierten
RECIST 1.1.-Kriterien evaluiert. Diese Patienten wurden in diesen Modellen berücksichtigt. * gleiche
Verteilung der Patienten.
Logistisches Regressionsmodell unter Berücksichtigung der therapienaiven Patienten
Alter (< 70 vs. > 70)
OR
Standardfehler
95%CI
p-Wert
0,56
0,83
0,11 – 2,86
0,486
0,97
0,06 – 2,53
0,318
0,77
0,10 – 5,58
0,779
Ätiologie
Virale Hepatitis
1
Nutritiv-toxisch
0,38
Child-Score
Child A
1
Child B
0,75
BCLC-Stadium
A
1
B
6,43
1,21
0,61 – 68,31
0,123
C
0,24
1,30
0,02 – 3,01
0,268
Tumorbefall (solitär vs. multilokulär)
0,62
0,84
0,12 – 3,22
0,572
AST (< 50U/l vs. > 50 U/l)
0,29
0,95
0,05 – 1,82
0,185
ALT (< 50U/l vs. > 50 U/l)
0,07
1,03
0,09 – 0,49
0,008
Bilirubin (< 1,1 mg/dl vs. > 1,1 mg/dl)
0,60
0,87
0,11 – 3,34
0,560
MELD (< 9 vs. > 9)
0,06
1,13
0,01 – 0,56
0,014
MELD(Na) (< 10 vs. > 10)
0,27
0,98
0,04 – 1,85
0,181
AFP (< 10 ng/ml vs. > 10 ng/ml)
0,90
0,83
0,18 – 4,56
0,899
Anhang
118
AFP (< 20 ng/ml vs. > 20 ng/ml)
0,71
0,83
0,14 – 3,61
0,681
AFP (< 200 ng/ml vs. > 200 ng/ml)
0,83
0,89
0,15 -4,72
0,837
AFP-L3 (< 10% vs. > 10%)
0,41
0,94
0,07 – 2,58
0,341
DCP (< 7,5 ng/ml vs. > 7,5 ng/ml)*
0,06
1,02
0,01 – 0,46
0,006
DCP (< 2,85 ng/ml vs. > 2,85 ng/ml)*
0,06
1,02
0,01 – 0,46
0,006
AFP-Response
1,48
0,88
0,77 – 8,27
0,654
AFP-L3-Response
2,00
1,27
0,17 – 24,07
0,585
DCP-Response
1,13
0,89
0,21 – 6,05
0,891
Tabelle 6.2: Univariates logistisches Regressionsmodell unter Berücksichtigung therapienaiver Patienten.
26 therapienaive Patienten konnten drei Monate nach der TACE auf ihr radiologisches Therapieansprechen hin
untersucht werden. Diese Patienten wurden hier berücksichtigt. Die in diesem Modell statistisch signifikanten
Einflüsse sind alle klinisch nicht relevant. Keiner der Patienten hatte eine DCP-Wert < 0,73 ng/ml. * gleiche
Verteilung der Patienten.
Einflussfaktoren auf die Lebensqualität
Lineares multivariates Regressionsmodell unter Berücksichtigung der Patienten mit und ohne
HCC
Koeffizient β
Standardfehler
95% CI
p-Wert
Fatigue
- 0,37
0,05
- 0,47 – (- 0,26)
< 0,001
Schmerzen
- 0,12
0,06
- 0,24 – 0,002
0,046
Appetitverlust
- 0,14
0,06
- 0,26 – (-0,02)
0,021
Finanzielle Probleme
- 0,13
0,05
- 0,23 – (0,03)
0,012
Konstante
72,55
4,88
62,92 – 82,19
< 0,001
Tabelle 6.3: Einflussfaktoren auf die Lebensqualität von HCC-Patienten und Patienten mit einer
Leberzirrhose ohne HCC im linearen multivariaten Regressionsmodell.
119
Anhang
Lineares multivariates Regressionsmodell unter Berücksichtigung der HCC-Patienten
Koeffizient β
Standardfehler
95% CI
p-Wert
Fatigue
- 0,38
0,08
- 0,54 – (-0,21)
< 0,001
Übelkeit/Erbrechen
- 0,29
0,13
- 0,55 – (- 0,03)
0,031
Obstipation
0,20
0,11
- 0,03 – 0,43
0,080
Diarrhöen
- 0,20
0,09
- 0,38 – (-0,01)
0,039
Konstante
75,93
3,81
68,33 – 83,53
< 0,001
Tabelle 6.4: Einflussfaktoren auf die Lebensqualität von HCC-Patienten im linearen multivariaten
Regressionsmodell. Der Child-Score wurde nicht in das Modell aufgenommen, da dieser im BCLC-Stadium
enthalten ist.
Child-Pugh-Score
Parameter
1 Punkt
2 Punkte
3 Punkte
Serum-Bilirubin (gesamt) in mg/dl
< 2,0
2,0 – 3,0
> 3,0
Serum-Albumin in g/dl
> 3,5
2,8 – 3,5
< 2,8
INR
< 1,7
1,7 -2,2
> 2,2
Aszites
nicht / gering
mäßig / therapierbar
massiv / therapierefraktär
Hepatische Enzephalopathie
keine
Stadium I – II
Stadium III - IV
Tabelle 6.5: Child-Pugh-Score [34, 150]. Bei 5-6 Punkte liegt eine gute Leberfunktion (Child A, 1Jahresüberlebensrate. 100%) vor. Bei 7-9 Punkten ist die Leberfunktion mäßiggradig eingeschränkt (Child B, 1Jahresüberlebensrate: ca. 85%). Werden 10 Punkte oder mehr erreicht, so ist die Leberfunktion stark
eingeschränkt (Child C, 1-Jahresüberlebensrate: ca. 35%).
BCLC-Klassifikation
Stadium
ECOG
Tumor
Okuda-
Leberfunktion
Stadium
A: frühes HCC
A1
0
solitär
I
keine PH, Bilirubin normal
A2
0
solitär
I
PH, Bilirubin normal
A3
0
solitär
I
PH, Bilirubin erhöht
A4
0
3 Tumore < 3cm
I - II
Child A - B
B: intermediäres HCC
0
multilokulär, groß
I - II
Child A - B
Anhang
120
C: fortgeschrittenes HCC
1-2
Gefäßinvasion oder
Fernmetastasen
I – II
Child A – B
D: Endstadium
3-4
alle
III
Child C
Tabelle 6.6: BCLC-Klassifikation [20]. PH: portale Hypertension. Im Stadium A und B der BCLCKlassifikation müssen alle Kriterien erfüllt sein. Das Stadium C liegt vor, wenn entweder der ECOG-Score bei
1-2 liegt oder das Tumorkriterium zutrifft. Im Stadium D muss mindestens 1 der 4 Kriterien zutreffen.
Übersicht zur Sensitivität und Spezifität von AFP, AFP-L3 und DCP
AFP
Autor (Jahr)
cut- off- Wert
Sensitivität %
Spezifität %
Sherman et al. (1995)
Hepatology [161]
20 ng/ml
64,3
91,4
Trevisani et al. (2001)
J Hepatol [187]
20 ng/ml
60
89,4
PPV
%
NPV
%
25,1
97,7
Journal
Prävalenz:
5%
200 ng/ml
22,4
99,4
400 ng/ml
17,4
99,4
20 ng/ml
58
91
58
Prävalenz:
18%
91
50 ng/ml
47
96
75
89
Nguyen et al. (2002) Hepatology
[136]
20 ng/ml
63
80
Cedrone et al. (2000)
Hepatogastroenterology [29]
20 ng/ml
55
88
Peng et al. (1999)
Hepatogastroenterology [145]
20 ng/ml
65
87
Tong et al. (2001)
J Gastroenterol Hepatol [185]
20 ng/ml
41
94
Gambarin- Gelwan et al. (2000)
Am J Gastroenterol [60]
AUC
121
Anhang
39 – 65
76 – 94
20 ng/ml
61
81
200 ng/ml
22
100
14 ng/ml
75
74
8,2 ng/ml
90
47
5,9 ng/ml
100
35
Marrero et al. (2003)
Hepatology [119]
11 ng/ml
77
73
Abdel- Haleem et al. (2007)
Arab J Gastroenterol [69]
28 ng/ml
80
79
Beale, Chattopadhyay et al.
(2008) BMC Cancer [8]
15 ng/ml
58
100
Durazo et al. (2008)
Journal of Gastroenterology and
Hepatology [41]
25 ng/ml
69
87
69,8
Sterling et al. (2009)
Clin Gastroenterol Hepatol [168]
20 ng/ml (=20µg/l)
61
71
34
88
200 ng/ml
(=200µg/l)
22
99
80
84
25 ng/ml
67,7
Daniele et al. (2004)
Gastroenterology [38]
Lok et al. ( 2010)
Gastroenetrology [113]
Carr et al. (2007)
Dig Dis Sci [26]
Tabelle 6.7: Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV und AUC von AFP.
9 - 50
0,79
92,3
86,6
0,906
0,71
Anhang
122
AFP-L3
Autor (Jahr)
Sensitivität
Spezifität
PPV
NPV
%
%
%
%
52,8
86,8
41,3
91,3
0,68
7%
60,0
90,3
83,9
72,8
0,764
10%
47,5
96,0
90,9
68,4
0,738
7%
41,1
91,9
78,7
63,9
0,817
21,4
96,9
77,3
70,6
0,779
41,5
85,1
44,6
71,2
cut- off- Wert
Journal
Hanaoka et al. (2010)
Journal of
Gastroenterology and
Hepatology * [70]
Tamura et al. (2010) Dig
Dis Sci* [176]
5,75%
AUC
AFP < 10
ng/ml
AFP < 20
ng/ml
10%
AFP < 20
ng/ml
Toyoda et al. (2011)
Cancer Sci * [186]
5%
AFP < 20
ng/ml
Oda et al. (2011)
Oncology Reports * [140]
5%
AFP < 20
ng/ml
Kobayashi et al. (2011)
Hepatology Research*
[93]
3%
66,4
5%
47,2
7%
31,6
10%
18,8
3%
54,5
AFP< 20 ng/ml
123
5%
Anhang
40,3
AFP < 20
ng/ml
7%
24,0
AFP < 20
ng/ml
10%
12,3
AFP < 20
ng/ml
3%
85,4
AFP > 20
ng/ml
5%
58,3
AFP > 20
ng/ml
7%
43,8
AFP > 20
ng/ml
10%
29,2
AFP > 20
ng/ml
Durazo et al. (2008)
Journal of
Gastroenterology and
Hepatology [41]
10%
56
90
Leerapun et al. (2007)
Clinical Gastroenterology
and Hepatology [100]
10%
71
63
35%
33
100
Nur bei
Patienten mit
AFP zwischen
10 und 200
ng/ml
56,1
Anhang
124
Zhou et al. (2006)
World J Gastroenterol
[223]
15%
75 – 96,9
90 – 92,0
Tateishi et al. (2011)
Poster Presentation EASL
#1013
10%
34,1
96,0
15%
31,3
98,0
10% , AFP ≤ 20
ng/ml
17,5
97,2
15% , AFP ≤ 20
ng/ml
11,5
99,2
10%
37
92
10%
61,6
Sterling et al. (2009)
Clin Gastroenterol
Hepatol [168]
Carr et al. (2007)
Dis Sci [26]
Dig
0,737
52
85
Tabelle 6.8: Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV und AUC von AFP-L3. * gemessen mit dem Wako µAS i30
(hs-AFP-L3).
DCP
Autor (Jahr)
Sensitivität
Spezifität
PPV
NPV
%
%
%
%
40 mAu/ml (= 0,73
ng/ml)
74
86
150 mAu/ml (=2,86
ng/ml)
43
100
117 mAu/ml (= 2,22
ng/ml)
50
100
29,1 mAu/ ml (=0,52
ng/ml)
75
63
21,8 mAu/ml (=0,38
90
8,2
cut- off- Wert
Journal
Lok et al. ( 2010)
Gastroenetrology [113]
AUC
0,82
125
Anhang
ng/ml)
19,3 mAu/ml (= 0,33
ng/ml)
100
5,9
Marrero et al.
(2003)
Hepatology [120]
125 mAu/ml ( 2,38
ng/ml)
89
95
Volk et al. (2007)
Cancer Biomarkers
[196]
150 mAu/ml
(= 2,86 ng/ml)
92
93
Abdel- Haleem et al.
(2007)
Arab J Gastroenterol
[69]
12,5 mAu/ml
(= 0,20 ng/ml)
80
97
20,24 ng/ml
79,6
80,5
Durazo et al.
(2008)
Journal of
Gastroenterology and
Hepatology [41]
84 mAu/ml ( =1,58
ng/ml)
87
85
86,8
81,5
Sterling et al. (2009)
Clin Gastroenterol
Hepatol [168]
7,5 ng/ml (= 7,5 µg/l)
39
90
48
86
48 – 62
81 – 98
Beale, Chattopadhyay et
al. (2008)
BMC Cancer [8]
Grizzi et al. (2007)
J Tranl Med [68]
Carr et al. (2007)
Dig Dis Sci [26]
200 mAu/ml (=3,83
ng/ml)
72,7
Tabelle 6.9: Sensitivität, Spezifität, PPV , NPV und AUC von DCP.
0,928
96
86,9
0,998
0,81
Anhang
126
Kombination der Biomarker
Autor (Jahr)
Markerkombination
Sensitivität
Spezifität
PPV
NPV
mit cut-off
%
%
%
%
Sterling et al. (2009) AFP (10 ng/ml), AFPClin Gastroenterol
L3 (10%), DCP (7,5
Hepatol [168]
ng/ml)
77
59
32
91
Lok et al. ( 2010)
Gastroenetrology
[113]
DCP ( 0,73 ng/ml)
oder AFP (20 ng/ml)
91
74
DCP (0,73 ng/ml) und
AFP (20 ng/ml)
43
93
Abdel- Haleem et
al. (2007)
Arab J
Gastroenterol [69]
AFP (28 ng/ml), DCP
(0,20 ng/ml)
93,3
98,2
Beale,
Chattopadhyay et al.
(2008)
BMC Cancer [8]
AFP (15 ng/ml), DCP
(20,24 ng/ml)
94
80,5
Carr et al. (2007)
Dig Dis Sci [26]
AFP (25 ng/ml), AFPL3 (10%), DCP (3,83
ng/ml)
85,9
AFP – L3 (10%), DCP
(3,8 ng/ml)
84,8
AFP-L3 (10%), AFP
(25 ng/ml)
73,7
DCP (3,83 ng/ml),
AFP (25 ng/ml)
84,8
Journal
Tabelle 6.10: Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV und AUC der Markerkombinationen.
AUC
0,92
127
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143
Abbildungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1.1: Weltweite altersadaptierte Inzidenz des HCC. ............................................................................... 1
Abbildung 1.2: Diagnostischer Algorithmus bei HCC-verdächtigen Leberrundherden. ........................................ 6
Abbildung 1.3: Schematische Darstellung des von AFP und dessen Bindundungsaffinitäten................................ 9
Abbildung 1.4: Schematische Darstellung von DCP. ........................................................................................... 11
Abbildung 1.5: BCLC- Klassifikation .................................................................................................................. 12
Abbildung 3.1: µTAS Wako™i.30 .................................................................................................................... 22
Abbildung 3.2: Bildung des Immunkomplexes aus AFP, Hilyte-Fab und DNA-Fab ........................................... 23
Abbildung 3.3: Elektrophorese zur Trennung der AFP-Subfraktionen. ................................................................ 24
Abbildung 3.4: Bildung des DCP-Immunkomplexes. ........................................................................................... 25
Abbildung 3.5: Elektrophorese des DCP-Immunkomplexes. ............................................................................... 25
Abbildung 4.1: Tumormarker AFP, AFP-L3 und DCP im Verlauf nach TACE. ................................................. 32
Abbildung 4.2: Vergleich der Veränderungen der Biomarker im ersten Monat nach TACE. .............................. 34
Abbildung 4.3: Tumormarker AFP, AFP-L3 und DCP im Verlauf nach TACE bei Respondern und bei NonRespondern .......................................................................................................................................................... 35
Abbildung 4.4: Veränderungen der Tumormarker bei den Respondern innerhalb des ersten Monates nach TACE
im Vergleich. ......................................................................................................................................................... 36
Abbildung 4.5: Vergleich der absoluten DCP-Werte und des DCP-Abfalles im ersten Monat nach TACE. ....... 37
Abbildung 4.6: Korrelation des Ansprechens der Tumormarker AFP, AFP-L3und DCP mit dem radiologischen
Ansprechen. .......................................................................................................................................................... 37
Abbildung 4.7: Dargestellt sind die Tumormarker AFP, AFP-L3und DCP bei therapienaiven Patienten im
Verlauf nach der TACE. ....................................................................................................................................... 38
Abbildung 4.8: Tumormarker AFP, AFP-L3 und DCP im Verlauf nach TACE bei Respondern und bei NonRespondern bei therapienaiven Patienten. ........................................................................................................... 40
Abbildung 4.9: Verhältnisse der Tumormarker AFP, AFP-L3 und DCP zwischen den verschiedenen Zeitpunkten
bei Respondern und bei Non-Respondern bei therapienaiven Patienten.. ............................................................. 41
Abbildung 4.10: Vergleich der absoluten DCP-Werte vor TACE, einen Monat nach TACE und drei Monate nach
TACE zwischen Respondern und Non-Respondern. ............................................................................................ 42
Abbildung 4.11: Vergleich der initialen Tumormarkerveränderungen. ................................................................ 42
Abbildung 4.12: Tumormarker AFP, AFP-L3 und DCP bei Patienten mit erhöhten Tumormarkern im Verlauf
nach der TACE. .................................................................................................................................................... 43
Abbildung 4.13: Tumormarker AFP, AFP-L3 und DCP im Verlauf nach TACE bei Respondern und NonRespondern bei Patienten mit erhöhten Tumormarkern.. ...................................................................................... 45
Abbildung 4.14: Vergleich der relativen Tumormarkerveränderungen bei Respondern im ersten Monat nach
TACE und nach drei Monaten. ............................................................................................................................. 47
Abbildung 4.15: Korrelation des Ansprechens von AFP, AFP-L3 und DCP mit dem radiologischen
Therapieansprechen. ............................................................................................................................................. 47
Abbildung 4.16: Korrelation des MELD-Scores mit dem Therapieansprechen.. .................................................. 48
Abbildung 4.17: AFP, AFP-L3 und DCP bei Patienten mit solitärem und multilokulärem HCC. ....................... 51
Abbildung 4.18: DCP-Werte bei Pfortaderinvasion. ............................................................................................. 52
Abbildung 4.19: DCP-Werte bei Patienten ohne HCC stratifiziert nach dem Geschlecht. ................................... 53
Abbildung 4.20: AFP, AFP-L3 und DCP bei Patienten ohne Nachweis eines HCCs bei unterschiedlich hohen
ALT-Werten sowie Tumormarkerwerte bei HCC-Patienten stratifiziert nach der Höhe der ALT-Werte. ........... 56
Abbildungsverzeichnis
144
Abbildung 4.21: Tumormarker bei Patienten mit Leberzirrhose und bei HCC-Patienten im Vergleich. .............. 59
Abbildung 4.22: ROC-Kurven der Tumormarker AFP, AFP-L3 und DCP und die Kombination der Marker..... 60
Abbildung 4.23: Vergleich von AFP und DCP und der Kombination von AFP, AFP-L3 und DCP bei Patienten
mit einer Virushepatitis. ........................................................................................................................................ 65
Abbildung 4.24: Vergleich von AFP und DCP und der Kombination von AFP, AFP-L3 und DCP bei Patienten
mit nutritiv-toxischer Leberschädigung.. .............................................................................................................. 66
Abbildung 4.25: Falsch positive Rate von AFP und DCP bei Patienten mit viralen Hepatitiden und bei nutritivtoxischer Leberschädigung.................................................................................................................................... 67
Abbildung 4.26: Falsch negative Rate von AFP und DCP bei Patienten mit viralen Hepatitiden und nutritivtoxischer Leberschädigung.................................................................................................................................... 68
Abbildung 4.27: Graphische Darstellung der signifikanten Einflussfaktoren Fatigue, Schmerzen, Appetitverlust
und finanzielle Probleme auf die Lebensqualität bei HCC-Patienten und Patienten mit einer Leberzirrhose ohne
HCC. ..................................................................................................................................................................... 73
Abbildung 4.28: Graphische Darstellung der signifikanten Einflussfaktoren Fatigue, Übelkeit/Erbrechen und
Diarrhöen auf die Lebensqualität bei HCC-Patienten.. ......................................................................................... 74
Abbildung 4.29: Mediane TTP in Monaten. Die mediane TTP betrug 3,9 Monaten ........................................... 79
Abbildung 4.30: Bilirubin vor und nach der Therapie mit Sorafenib.. ................................................................ 80
Abbildung 4.31: AFP-Verlauf unter der Therapie mit Sorafenib. ......................................................................... 81
Abbildung 4.32: Relative AFP-Veränderungen unter der Therapie mit Sorafenib. .............................................. 82
Abbildung 4.33: Korrelation zwischen dem Ansprechen der Tumormarker und der Bildgebung. ...................... 82
Abbildung 4.34: Gesamtüberleben der Patienten unter Sorafenib-Therapie.. ....................................................... 85
Abbildung 4.35: Gesamtüberleben stratifiziert nach AFP bei verschiedenen Schwellenwerten. .......................... 86
Abbildung 4.36: Gesamtüberleben stratifiziert nach MELD-Score über und unter 9. .......................................... 87
Abbildung 4.37: Gesamtüberleben stratifiziert nach dem Auftreten eines Hand-Fuß-Syndroms unter der Therapie
mit Sorafenib. ........................................................................................................................................................ 88
Abbildung 4.38: Gesamtüberleben stratifiziert nach dem Auftreten von Diarrhöen. ............................................ 89
145
Tabellenverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1.1: Ursachen für die Entstehung eines HCC ............................................................................................. 2
Tabelle 3.1: Erhobene klinische Daten und Laborparameter. ............................................................................... 20
Tabelle 4.1: Zusammenfassung der Charakteristika der Studienpatienten. ........................................................... 32
Tabelle 4.2: Verhältnisse der Tumormarker zu den verschiedenen Zeitpunkten. ................................................. 33
Tabelle 4.3: Verhältnisse der Tumormarker zwischen den verschiedenen Zeitpunkten stratifiziert nach dem
Therapieansprechen. ............................................................................................................................................. 36
Tabelle 4.4: Verhältnisse der Tumormarker zwischen den verschiedenen Abnahmezeitpunkten bei
therapienaiven Patienten. ...................................................................................................................................... 38
Tabelle 4.5: Verhältnisse der Tumormarker zwischen den verschiedenen Abnahmezeitpunkten bei Patienten mit
erhöhten Tumormarkern. ...................................................................................................................................... 44
Tabelle 4.6: Radiologisches Ansprechen der Patienten mit erhöhten Tumormarkern. ......................................... 44
Tabelle 4.7: Verhältnisse der Tumormarker zwischen den verschiedenen Zeitpunkten bei Patienten mit erhöhten
Tumormarkern stratifiziert nach dem Therapieansprechen. .................................................................................. 46
Tabelle 4.8: Zusammenstellung der Laborparameter vor und nach TACE im Vergleich. .................................... 49
Tabelle 4.9: Tumormarker bei unterschiedlich großen HCC-Herden. .................................................................. 50
Tabelle 4.10: Tumormarker in verschiedenen BCLC-Stadien .............................................................................. 51
Tabelle 4.11: Tumormarker und WHO-Grading. .................................................................................................. 52
Tabelle 4.12: Tumormarker bei verschiedenen Ätiologien bei Patienten ohne Nachweis eines HCC .................. 54
Tabelle 4.13: Tumormarker bei HCC-Patienten stratifiziert nach verschiedenen Ätiologien. .............................. 54
Tabelle 4.14: Tumormarker bei Patienten mit einer Leberzirrhose ohne HCC stratifiziert nach ALT-Werten .... 55
Tabelle 4.15: Charakteristika der Leberzirrhose-Patienten ................................................................................... 58
Tabelle 4.16: Zusammenstellung der Laborwerte der Leberzirrhose-Patienten. ................................................... 58
Tabelle 4.17: Sensitivität und Spezifität der Tumormarker bei verschiedenen cut-off-Werten ............................ 61
Tabelle 4.18: Sensitivität und Spezifität unter Berücksichtigung der therapienaiven HCC-Patienten. ................. 62
Tabelle 4.19: Sensitivität und Spezifität der Tumormarker bei HCC-Patienten mit AFP-Werten < 20 ng/ml. .... 63
Tabelle 4.20: Sensitivität und Spezifität der Tumormarker bei HCC-Patienten mit AFP-Werten < 10 ng/ml. .... 63
Tabelle 4.21: Sensitivität und Spezifität der Tumormarker bei Patienten mit einer Virushepatitis. ..................... 64
Tabelle 4.22: Sensitivität und Spezifität der Tumormarker bei Patienten mit nutritiv-toxischer Ätiologie. ......... 66
Tabelle 4.23: Charakteristika und Komorbiditäten der Patienten. ........................................................................ 70
Tabelle 4.24: Parameter der Lebensqualität vor und nach TACE. ........................................................................ 71
Tabelle 4.25: Parameter der Lebensqualität bei HCC-Patienten und bei Leberzirrhose-Patienten. ...................... 72
Tabelle 4.26: Ätiologien der HCC-Patienten unter einer Sorafenib-Therapie. ..................................................... 75
Tabelle 4.27: Klinisch-pathologische Parameter der Patienten zu Beginn der Therapie mit Sorafenib ............... 77
Tabelle 4.28: Therapie der Patienten vor Beginn der Sorafenib-Therapie ............................................................ 78
Tabelle 4.29: Laborparameter vor und nach der Therapie mit Sorafenib. ............................................................. 80
Tabelle 4.30: Nebenwirkungen unter der Einnahme von Sorafenib.. ................................................................... 84
Tabelle 4.31: Univariates Cox- Regressionsmodell. ............................................................................................. 90
Tabelle 4.32: Multivariates Cox-Regressionsmodell ............................................................................................ 90
Tabelle 5.1: Gegenüberstellung wichtiger Charakteristika der Studienpopulationen ......................................... 105
Tabellenverzeichnis
146
Tabelle 5.2: Zusammenfassung der Studien zu Gesamtüberleben, TTP und Nebenwirkungsprofilen unter einer
Therapie mit Sorafenib........................................................................................................................................ 109
Tabelle 6.1: Univariates logistisches Regressionsmodell unter Berücksichtigung aller Patienten...................... 117
Tabelle 6.2: Univariates logistisches Regressionsmodell unter Berücksichtigung therapienaiver Patienten. .... 118
Tabelle 6.3: Einflussfaktoren auf die Lebensqualität von HCC-Patienten und Patienten mit einer Leberzirrhose
ohne HCC im linearen multivariaten Regressionsmodell. .................................................................................. 118
Tabelle 6.4: Einflussfaktoren auf die Lebensqualität von HCC-Patienten im linearen multivariaten
Regressionsmodell. ............................................................................................................................................. 119
Tabelle 6.5: Child-Pugh-Score ............................................................................................................................ 119
Tabelle 6.6: BCLC-Klassifikation....................................................................................................................... 120
Tabelle 6.7: Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV und AUC von AFP. .................................................................. 121
Tabelle 6.8: Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV und AUC von AFP-L3 ............................................................. 124
Tabelle 6.9: Sensitivität, Spezifität, PPV , NPV und AUC von DCP. ................................................................ 125
Tabelle 6.10: Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV und AUC der Markerkombinationen. .................................... 126
147
Danksagung
Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich bei allen ganz herzlich bedanken, die an der Entstehung dieser
Arbeit beteiligt waren und auf deren Unterstützung ich zählen konnte.
An erster Stelle möchte ich mich bei meinem Doktorvater Prof. Dr. H.C. Spangenberg für die
Überlassung dieses Themas sowie die kontinuierliche fachliche und persönliche Unterstützung
während dieser Arbeit bedanken. Jederzeit konnte ich mich bei Fragen und Problemen an ihn wenden
und er hatte immer ein offenes Ohr. Durch die wissenschaftliche, aber auch klinische Arbeit mit ihm
konnte ich wichtige Erfahrungen sammeln, die prägend für meine kommende Arbeit sein werden.
Ebenso bedanke ich mich bei Herrn Prof. Dr. F. Makowiec für die Übernahme des Zweitgutachtens.
Ein besonderes Dankeschön geht an Prof. Dr. Dr. h.c. mult. H.E. Blum für die Möglichkeit diese
Arbeit in seiner Abteilung durchführen zu dürfen. Zudem möchte ich mich für die Bereitschaft
bedanken meine Manuskripte immer wieder zu korrigieren, für sein großes Interesse an meiner Arbeit
sowie für seine sehr wertvollen Ratschläge, die in jedem Stadium der Arbeit eine große Bereicherung
für die Arbeit waren.
Dr. M. Schultheiß und Eva Knüppel gilt ebenfalls ein besonderer Dank für die gemeinsame Arbeit an
den HCC-Projekten und für eine unvergessliche Zeit in der Leberambulanz.
Auch Prof. Dr. R. Thimme und dem ganzen Team der Labore B1, B2, B3 und B6 möchte ich ein
herzliches Dankeschön für die Zeit aussprechen, die ich bei ihnen im Labor verbringen durfte sowie
für die kontinuierliche Unterstützung bei meiner Arbeit. Insbesondere möchte ich mich aber bei
Nadine Hennecke bedanken, die mir jederzeit fachlich und auch menschlich zur Seite stand. Ohne ihre
aufopfernde Hilfe bei der Organisation der Studien, dem Versand einzelner Proben sowie bei
Problemen nicht nur wissenschaftlicher Art wäre diese Arbeit nicht möglich gewesen. Auch für die
sehr schönen, unvergesslichen Tage in San Francisco möchte ich mich herzlich bei ihr bedanken.
Auch bei dem Team der Leberambulanz, insbesondere bei Frau Hohler und Frau Eigenbrod möchte
ich mich herzlich bedanken. Ohne ihre tatkräftige Unterstützung bei der Rekrutierung der Patienten,
wären die Studien nicht möglich gewesen. Auch den in der Leberambulanz tätigen Ärzten gilt ein
besonderer Dank für ihre Mithilfe.
Bei Prof. Spangenberg, Prof. Thimme und Prof. Blum möchte ich mich zudem für die Möglichkeit
bedanken an verschiedenen Kongressen teilzunehmen. Diese waren eine große Bereicherung für mich
und meine Arbeit und führten dazu, dass ich immer wieder neue Ideen gewinnen konnte.
Danksagung
148
Bei Dr. J. Bürk möchte ich mich bedanken, dass er sich die Zeit genommen hat mit mir die CT- und
MRT-Bilder
der
HCC-Patienten
durchzugehen
und
mir
dabei
die
Grundlagen
in
der
Schnittbilddiagnostik der Leber näher gebracht hat.
Bedanken möchte ich mich auch bei Dr. R. Küper, Frau Rebholz und Frau Münk für die fachliche und
technische Unterstützung bei der Messung der Serenproben.
Auch bei meinen Freunden und Bekannten möchte ich mich bedanken, dass ich immer auf deren
Unterstützung zählen konnte. Durch sie wurde die Zeit während des Studiums und der Doktorarbeit zu
einem besonderen Lebensabschnitt. Besonders aber möchte ich mich bei Moritz Binder bedanken. Ich
konnte mich mit ihm immer über die Arbeit austauschen und durch seine sehr große fachliche
Kompetenz in medizinischen, statistischen und wissenschaftlichen Fragestellungen wurden viele
Punkte erst ersichtlich, die zuvor vielleicht nie Beachtung gefunden hätten.
Zuletzt möchte ich meinen Eltern und meiner Schwester dafür danken, dass ich mich in allen
Lebenslagen immer auf sie verlassen konnte. Größte Dankbarkeit gilt ihnen auch dafür, dass sie mich
durch mein Studium hindurch finanziell und emotional unterstützt haben, denn ansonsten wäre dieses
Studium sicher nicht möglich gewesen.
149
Lebenslauf
Die Seite 149 enthält persönliche Daten und ist daher nicht Bestandteil der OnlineVeröffentlichung.
Veröffentlichungen
150
Veröffentlichungen
Bettinger D., Schultheiß M., Knüppel E., Thimme R., Blum HE., Spangenberg HC. (2012) Diarrhea
predicts a positive response to sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma.
Hepatology 56: 789-790
Bettinger D., Schultheiß M., Hennecke N., Panther E., Knüppel E., Blum HE., Thimme R.,
Spangenberg HC. (2012) Selenium levels in patients with HCV-related chronic hepatitis, liver
cirrhosis and hepatocellular carcinoma: a pilot study. Hepatology [Epub ahead of print]
Knüppel E.*, Bettinger D*., Euringer W., Thimme R., Roessle M., Spangenberg HC., Schultheiß M.,
(2013) Influence of the transjugular intrahepatic portosystemic stent on firstline treatment of
hepatocellular carcinoma. Hepatology [Epub ahead of print]
*equal contribution
Waidmann O., Köberle V., Bettinger D. , Trojan J., Zeuzem S., Schultheiß M., Kronenberger B.,
Piiper A. (2013) Diagnostic and prognostic significance of cell death and macrophage activation
markers in patients with hepatocellular carcinoma. Manuskript zur Publikation eingereicht bei Journal
of Hepatology
Kongressbeiträge:
Posterbeiträge:
Bettinger D., Schultheiß M., Knüppel E., Thimme R., Blum HE., Spangenberg HC. Prognostic factors
in patients with hepatocellular carcinoma treated with sorafenib: a single center retrospective study.
AASLD 2011, San Francisco 04.11.-08.11.2011.
Bettinger D., Schultheiß M., Knüppel E., Thimme R., Blum HE., Spangenberg HC. Is Sorafenib an
acceptable treatment possibility for patients with advanced hepatocellular carcinoma? GASL 2012,
Hamburg 27.01.-28.01.2012.
151
Veröffentlichungen
Bettinger D., Schultheiß M., Bürk J., Panther E., Knüppel E., Küper R., Thimme R., Blum HE.,
Spangenberg HC. Impact of tumor markers in diagnosis of patients with hepatocellular carcinoma and
their clinical-pathological correlation: an interim analysis. GASL 2012, Hamburg 27.01. – 28.01.2012.
Bettinger D., Schultheiß M., Bürk J., Panther E., Knüppel E., Küper R., Thimme R., Blum HE.,
Spangenberg HC. Tumor markers for HCC-screening in patients with liver cirrhosis and hepatic
inflammation. Falk Workshop Inflammation and Cancer 2012, Hamburg 26.01.-27.01.2012.
Bettinger D.,Weinmann A., Schultheiß M., Bürk J., Panther E., Knüppel E., Küper R., Thimme R.,
Galle PR., Blum HE., Spangenberg HC. Diagnostic accuracy of HCC biomarkers depends on the
etiology of liver disease: an interim analysis. EASL 2012, Barcelona 18.04.-22.04.2012.
Knüppel E., Schultheiß M., Euringer W., Panther E., Bettinger D., Thimme R., Blum HE,
Spangenberg HC. The impact of bare-metal stent TIPS on overall survival in patients with
hepatocellular carcinoma (HCC). EASL 2012, Barcelona 18.04.-22.04.2012.
Bettinger D.,Weinmann A., Schultheiß M., Bürk J., Panther E., Knüppel E., Küper R., Galle PR.,
Blum HE., Thimme R., Spangenberg HC. Tumormarker in der Diagnostik des Hepatozellulären
Karzinoms und deren Korrelation mit klinisch-pathologischen Parametern. XXIII. Kongress der
Südwestdeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie 2012, Freiburg 15.06.-16.06.2012.