Osteomyelitis, Martin Berli

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OSTEOMYELITIS
Dr. med. Martin Berli
Stv. Leiter Technische Orthopädie
Universitätsklinik Balgrist
www.balgrist.ch
DEFINITION
Knochenaufbau
Der-mensch.net
DEFINITION
Osteomyelitis
Infektion des Knochens und des
Knochenmarks
Slideshare.net
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DEFINITION
Osteomyelitis
Infektion des Knochens und des
Knochenmarks
Osteitis
Knochenentzündung, nicht zwingend infektiös,
eher im anglosächsischen Sprachraum
verwendet
FORMEN
Akut
< 4 Wochen
Flückiger U, Schweiz Med Forum, 6, 2001
FORMEN
Akut
< 4 Wochen
Chronisch
> 5-7 Wochen
Flückiger U, Schweiz Med Forum, 6, 2001
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FORMEN
Akut
< 4 Wochen
Chronisch
> 5-7 Wochen
a) Symptomatisch
Lokale Entzündungszeichen, ev Fisteln
Flückiger U, Schweiz Med Forum, 6, 2001
FORMEN
Akut
< 4 Wochen
Chronisch
> 5-7 Wochen
a) Symptomatisch
Lokale Entzündungszeichen, ev Fisteln
b) Asymptomatisch
Nach Jahren reaktiviert
Flückiger U, Schweiz Med Forum, 6, 2001
KNOCHENARTEN
Röhrenknochen
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KNOCHENARTEN
Röhrenknochen
Kompakte Knochen
KNOCHENARTEN
Röhrenknochen
Kompakte Knochen
Wirbel
KNOCHENARTEN
Röhrenknochen
Kompakte Knochen
Wirbel
Sesambeine
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KNOCHENARTEN
Je nach Knochenart unterschiedliche
Infektionswege
Waldvogel FA, N Engl J Med, 282, 1970
Cierny G, Contemp Orthop, 10, 1985
INFEKTIONSWEGE
Hämatogen
• Kinder und Immunsupprimierte
Strecker W, Orthopäde, 286, 2004
Waldvogel FA, N Engl J Med, 282, 1970
Cierny G, Contemp Orthop, 10, 1985
INFEKTIONSWEGE
Hämatogen
• Kinder und Immunsupprimierte
• Septische Metastase einer Infektion an
einem anderen Ort
Strecker W, Orthopäde, 286, 2004
Waldvogel FA, N Engl J Med, 282, 1970
Cierny G, Contemp Orthop, 10, 1985
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INFEKTIONSWEGE
Hämatogen
Kontinuierlich
Mit vaskulärer Insuffizienz
Waldvogel FA, N Engl J Med, 282, 1970
Cierny G, Contemp Orthop, 10, 1985
INFEKTIONSWEGE
Hämatogen
Kontinuierlich
Mit vaskulärer Insuffizienz
Ohne vaskuläre Insuffizienz
Waldvogel FA, N Engl J Med, 282, 1970
Cierny G, Contemp Orthop, 10, 1985
URSPRUNG
Abszess
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URSPRUNG
Abszess
(Poly-)Trauma
URSPRUNG
Abszess
(Poly-)Trauma
Offene Fraktur: Kontaminiert vs infiziert
(Débridement, Wundverschluss?)
Charalampos G. Zalavras et al. J Bone Joint Surg Am 2007;89.
URSPRUNG
Abszess
(Poly-)Trauma
Offene Fraktur: Kontaminiert vs infiziert
(Débridement, Wundverschluss?)
Implantate (Platten, Schrauben, Nägel)
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URSPRUNG
Abszess
(Poly-)Trauma
Offene Fraktur: Kontaminiert vs infiziert
(Débridement, Wundverschluss?)
Implantate (Platten, Schrauben, Nägel)
Fixateur externe
URSPRUNG
Abszess
(Poly-)Trauma
Offene Fraktur: Kontaminiert vs infiziert
(Débridement, Wundverschluss?)
Implantate (Platten, Schrauben, Nägel)
Sequester / Fistel
SEQUESTER / FISTEL
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Cotta H, Orthopädie, Thieme, 1978
DIAGNOSTIK
Klinik
Lokal: Calor, Rubor, Tumor, Dolor, Functio laesa
Lipsky B, Clin Infect Dis, 25; 1997
Newman LG, Jama, 266; 1991
Newman LG, Diabetes Care, 15; 1992
Schwegler I, J Intern Med (2008) 263
DIAGNOSTIK
Klinik
Lokal: Calor, Rubor, Tumor, Dolor, Functio laesa
Systemisch: Fieber, Schüttelfrost
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DIAGNOSTIK
Klinik
Bildgebung: Rx, MRI, (CT), Szinthi (Lc), PET SCAN, etc.
DIAGNOSTIK
Problem Rx: Zeitverzögerung
mind 2 Wochen
Newman LG, Pod Med Surg, 12; 1995
Dinh MT, Clin Infect Dis, 47; 2008
Lipsky B in: Bowker JH, The Diabetic Foot, 310; 2008
DIAGNOSTIK
Problem MRI:
Unspezifisch positiv
Croll SD, J Vasc Surg, 2; 1996
Schwegler I, J Intern Med, 263; 2008
Page 10
DIAGNOSTIK
STIR
99mTc-MoAB
SPECT/CT
Bilder: Dr. med. Martin Hüllner, NUK, USZ
DIAGNOSTIK
Radiotracer:
99mTc-MoAB
Bilder: Dr. med. Martin Hüllner, NUK, USZ
DIAGNOSTIK
Klinik
Bildgebung
Labor: Lc, CRP, Glykämie (bei DM)
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DIAGNOSTIK
Klinik
Bildgebung
Labor: Lc, CRP, Glykämie (bei DM)
Probe to bone Test
DIAGNOSTIK – PROBE TO BONE TEST
Probe to bone Test:
Sensitivität:
66%*
87%***
Spezifität:
85%*
91%***
Negative Predictive Value:
56%* 85%** 98%***
Positive Predictive Value:
89%* 53%** 57%***
*Grayson ML, JAMA, 273; 1995
** Shone A, Diabetes Care, 29; 2006
*** Lavery LA, Diabetes Care, 30; 2007
DIAGNOSTIK
Klinik
Bildgebung
Labor: Lc, CRP, Glykämie (bei DM)
Probe to bone
Gewebe-Proben
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PROBENENTNAHME
Abstriche: Häufig Mischflora, Kontamination
PROBENENTNAHME
Abstriche
Knochenproben (Biopsien):
CT-gesteuert, min 3mm*, aufwändig, oft falsch negativ
*Edmonds et al., Q J Med, 60; 1986
Perry C, JBJS, 73;1991
PROBENENTNAHME
Abstriche
Knochenproben (Biopsien):
CT-gesteuert, min 3mm, aufwändig, oft falsch negativ
Vorteil Polyneuropathie: Probenentnahme ohne
Anästhesie möglich
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DIAGNOSE GESICHERT
• Keimnachweis in zuverlässiger
Knochenprobe ohne Kontamination
• Passende Histologie
• KEINE vorausgehende Antibiotika-Therapie
KEIMSPEKTRUM
• Staph aureus (2/3)
Schrenzel J, Clin Infect Dis, 27; 1998
KEIMSPEKTRUM
• Staph aureus (2/3)
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas spp
• Streptokokken
• Anaerobier
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KEIMSPEKTRUM
• Staph aureus (2/3)
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas spp
• Streptokokken
• Anaerobier
PCR?
KEIMSPEKTRUM
• Staph aureus (2/3)
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas spp
• Streptokokken
• Anaerobier
PCR: Ambivalent
Problem: Zu empfindlich, da auch
Bakterienteile nachweisbar sind, schwierig
interpretierbar bei Mischflora
ANTIBIOTIKA
Unbedingt vor Antibiotika-Beginn Probe
entnehmen!
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ANTIBIOTIKA
Unbedingt vor Antibiotika-Beginn Probe
entnehmen!
Risiko steriler Eiter (Biofilm)
ANTIBIOTIKA
Unbedingt vor Antibiotika-Beginn Probe
entnehmen!
Risiko steriler Eiter (Biofilm)
Resistenzgerechte Therapie
ANTIBIOTIKA
Unbedingt vor Antibiotika-Beginn Probe
entnehmen!
Risiko steriler Eiter (Biofilm)
Resistenzgerechte Therapie
Augmentin für Weichteile 2-4 Wochen
Clindamycin & Ciproxin für Knochen bis 12W
Page 16
ANTIBIOTIKA
Immer mehr Resistenzen
ANTIBIOTIKA
Immer mehr Resistenzen
Massiv steigende Kosten (bis > CHF 800/d)
ANTIBIOTIKA
Immer mehr Resistenzen
Massiv steigende Kosten (bis > CHF 800/d)
Fazit: Antibiotika unbedingt gezielt verabreichen!
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FORM DER VERABREICHUNG
iv / po (Salben bei OM wirkungslos)
• Nierenfunktion
• Leberfunktion
• Pilze
• Allergien
• Inappetenz
FORM DER VERABREICHUNG
iv / po (Salben bei OM wirkungslos)
Gentamycin-PMMA-Kügelchen
(Polymethylmethacrylat)
FORM DER VERABREICHUNG
iv / po (Salben bei OM wirkungslos)
Garamycin-Kügelchen
Antibiotika beladener Zement
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BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN
Alter (Kinder / Greise)
BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN
Alter (Kinder / Greise)
Immunschwäche / -suppression
BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN
Alter (Kinder / Greise)
Immunschwäche / -suppression
Cortison: Klinik stimmt u U nicht!
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BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN
Alter (Kinder / Greise)
Immunschwäche / -suppression
Cortison: Klinik stimmt u U nicht!
Diabetes mellitus
BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN
Alter (Kinder / Greise)
Immunschwäche / -suppression
Cortison: Klinik stimmt u U nicht!
Diabetes mellitus
PAVK
BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN
Alter (Kinder / Greise)
Immunschwäche / -suppression
Cortison: Klinik stimmt u U nicht!
Diabetes mellitus
PAVK
• Zelluläre Abwehr
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BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN
Alter (Kinder / Greise)
Immunschwäche / -suppression
Cortison: Klinik stimmt u U nicht!
Diabetes mellitus
PAVK
• Zelluläre Abwehr
• Antibiotika-Konzentration
BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN
Alter (Kinder / Greise)
Immunschwäche / -suppression
Cortison: Klinik stimmt u U nicht!
Diabetes mellitus
PAVK
• Zelluläre Abwehr
• Antibiotika-Konzentration
• Nekrose = Nährboden für Infekte
WICHTIGE DIFFERENTIALDIAGNOSEN
Charcot-Fuss
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WICHTIGE DIFFERENTIALDIAGNOSEN
Charcot-Fuss
Aktivierte Arthrose
WICHTIGE DIFFERENTIALDIAGNOSEN
Charcot-Fuss
Aktivierte Arthrose
Gicht (Dual Energy CT)
WICHTIGE DIFFERENTIALDIAGNOSEN
Charcot-Fuss
Aktivierte Arthrose
Gicht (Dual Energy CT)
Bone bruise (Fehlbelastung, Trauma)
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WICHTIGE DIFFERENTIALDIAGNOSEN
Charcot-Fuss
Aktivierte Arthrose
Gicht (Dual Energy CT)
Bone bruise (Fehlbelastung, Trauma)
Tumore
CHIRURGISCHE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN
Stabilisation (Fixateur externe)
OSME
Innere Resektion
Fenestrieren / Aufbohren / Ausfräsen
Teilamputation
Amputation
CHIRURGISCHE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN
Stabilisation (Fixateur externe)
OSME
Innere Resektion
Fenestrieren / Aufbohren / Ausfräsen
Teilamputation
Amputation
Die Resektion des infizierten Knochens
bietet die grösstmögliche Sicherheit und
Schutz vor Rezidiven
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SPEZIELLES
Tbc, Viren, Pilze
Biofilm
Spondylodiszitis
TAKE HOME MESSAGE
Die Diagnose einer Osteomyelitis wird bei
chronischem diabetischem Fussulcus
aufrgund der klinischen Zeichen zu selten
gestellt.
TAKE HOME MESSAGE
Die Diagnose einer Osteomyelitis wird bei
chronischem diabetischem Fussulcus
aufrgund der klinischen Zeichen zu selten
gestellt.
Die Diagnose einer Osteomyelitis wird bei
geschlossenem, warmem und gerötetem
diabetischen Fuss aufgrund der bildgebenden
Verfahren zu häufig gestellt.
Page 24
VIELEN DANK!
Dr. med. Martin Berli
[email protected]
Page 25
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