Osteomyelitis, Martin Berli
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OSTEOMYELITIS Dr. med. Martin Berli Stv. Leiter Technische Orthopädie Universitätsklinik Balgrist www.balgrist.ch DEFINITION Knochenaufbau Der-mensch.net DEFINITION Osteomyelitis Infektion des Knochens und des Knochenmarks Slideshare.net Page 1 DEFINITION Osteomyelitis Infektion des Knochens und des Knochenmarks Osteitis Knochenentzündung, nicht zwingend infektiös, eher im anglosächsischen Sprachraum verwendet FORMEN Akut < 4 Wochen Flückiger U, Schweiz Med Forum, 6, 2001 FORMEN Akut < 4 Wochen Chronisch > 5-7 Wochen Flückiger U, Schweiz Med Forum, 6, 2001 Page 2 FORMEN Akut < 4 Wochen Chronisch > 5-7 Wochen a) Symptomatisch Lokale Entzündungszeichen, ev Fisteln Flückiger U, Schweiz Med Forum, 6, 2001 FORMEN Akut < 4 Wochen Chronisch > 5-7 Wochen a) Symptomatisch Lokale Entzündungszeichen, ev Fisteln b) Asymptomatisch Nach Jahren reaktiviert Flückiger U, Schweiz Med Forum, 6, 2001 KNOCHENARTEN Röhrenknochen Page 3 KNOCHENARTEN Röhrenknochen Kompakte Knochen KNOCHENARTEN Röhrenknochen Kompakte Knochen Wirbel KNOCHENARTEN Röhrenknochen Kompakte Knochen Wirbel Sesambeine Page 4 KNOCHENARTEN Je nach Knochenart unterschiedliche Infektionswege Waldvogel FA, N Engl J Med, 282, 1970 Cierny G, Contemp Orthop, 10, 1985 INFEKTIONSWEGE Hämatogen • Kinder und Immunsupprimierte Strecker W, Orthopäde, 286, 2004 Waldvogel FA, N Engl J Med, 282, 1970 Cierny G, Contemp Orthop, 10, 1985 INFEKTIONSWEGE Hämatogen • Kinder und Immunsupprimierte • Septische Metastase einer Infektion an einem anderen Ort Strecker W, Orthopäde, 286, 2004 Waldvogel FA, N Engl J Med, 282, 1970 Cierny G, Contemp Orthop, 10, 1985 Page 5 INFEKTIONSWEGE Hämatogen Kontinuierlich Mit vaskulärer Insuffizienz Waldvogel FA, N Engl J Med, 282, 1970 Cierny G, Contemp Orthop, 10, 1985 INFEKTIONSWEGE Hämatogen Kontinuierlich Mit vaskulärer Insuffizienz Ohne vaskuläre Insuffizienz Waldvogel FA, N Engl J Med, 282, 1970 Cierny G, Contemp Orthop, 10, 1985 URSPRUNG Abszess Page 6 URSPRUNG Abszess (Poly-)Trauma URSPRUNG Abszess (Poly-)Trauma Offene Fraktur: Kontaminiert vs infiziert (Débridement, Wundverschluss?) Charalampos G. Zalavras et al. J Bone Joint Surg Am 2007;89. URSPRUNG Abszess (Poly-)Trauma Offene Fraktur: Kontaminiert vs infiziert (Débridement, Wundverschluss?) Implantate (Platten, Schrauben, Nägel) Page 7 URSPRUNG Abszess (Poly-)Trauma Offene Fraktur: Kontaminiert vs infiziert (Débridement, Wundverschluss?) Implantate (Platten, Schrauben, Nägel) Fixateur externe URSPRUNG Abszess (Poly-)Trauma Offene Fraktur: Kontaminiert vs infiziert (Débridement, Wundverschluss?) Implantate (Platten, Schrauben, Nägel) Sequester / Fistel SEQUESTER / FISTEL Page 8 Cotta H, Orthopädie, Thieme, 1978 DIAGNOSTIK Klinik Lokal: Calor, Rubor, Tumor, Dolor, Functio laesa Lipsky B, Clin Infect Dis, 25; 1997 Newman LG, Jama, 266; 1991 Newman LG, Diabetes Care, 15; 1992 Schwegler I, J Intern Med (2008) 263 DIAGNOSTIK Klinik Lokal: Calor, Rubor, Tumor, Dolor, Functio laesa Systemisch: Fieber, Schüttelfrost Page 9 DIAGNOSTIK Klinik Bildgebung: Rx, MRI, (CT), Szinthi (Lc), PET SCAN, etc. DIAGNOSTIK Problem Rx: Zeitverzögerung mind 2 Wochen Newman LG, Pod Med Surg, 12; 1995 Dinh MT, Clin Infect Dis, 47; 2008 Lipsky B in: Bowker JH, The Diabetic Foot, 310; 2008 DIAGNOSTIK Problem MRI: Unspezifisch positiv Croll SD, J Vasc Surg, 2; 1996 Schwegler I, J Intern Med, 263; 2008 Page 10 DIAGNOSTIK STIR 99mTc-MoAB SPECT/CT Bilder: Dr. med. Martin Hüllner, NUK, USZ DIAGNOSTIK Radiotracer: 99mTc-MoAB Bilder: Dr. med. Martin Hüllner, NUK, USZ DIAGNOSTIK Klinik Bildgebung Labor: Lc, CRP, Glykämie (bei DM) Page 11 DIAGNOSTIK Klinik Bildgebung Labor: Lc, CRP, Glykämie (bei DM) Probe to bone Test DIAGNOSTIK – PROBE TO BONE TEST Probe to bone Test: Sensitivität: 66%* 87%*** Spezifität: 85%* 91%*** Negative Predictive Value: 56%* 85%** 98%*** Positive Predictive Value: 89%* 53%** 57%*** *Grayson ML, JAMA, 273; 1995 ** Shone A, Diabetes Care, 29; 2006 *** Lavery LA, Diabetes Care, 30; 2007 DIAGNOSTIK Klinik Bildgebung Labor: Lc, CRP, Glykämie (bei DM) Probe to bone Gewebe-Proben Page 12 PROBENENTNAHME Abstriche: Häufig Mischflora, Kontamination PROBENENTNAHME Abstriche Knochenproben (Biopsien): CT-gesteuert, min 3mm*, aufwändig, oft falsch negativ *Edmonds et al., Q J Med, 60; 1986 Perry C, JBJS, 73;1991 PROBENENTNAHME Abstriche Knochenproben (Biopsien): CT-gesteuert, min 3mm, aufwändig, oft falsch negativ Vorteil Polyneuropathie: Probenentnahme ohne Anästhesie möglich Page 13 DIAGNOSE GESICHERT • Keimnachweis in zuverlässiger Knochenprobe ohne Kontamination • Passende Histologie • KEINE vorausgehende Antibiotika-Therapie KEIMSPEKTRUM • Staph aureus (2/3) Schrenzel J, Clin Infect Dis, 27; 1998 KEIMSPEKTRUM • Staph aureus (2/3) • Enterobacteriaceae • Pseudomonas spp • Streptokokken • Anaerobier Page 14 KEIMSPEKTRUM • Staph aureus (2/3) • Enterobacteriaceae • Pseudomonas spp • Streptokokken • Anaerobier PCR? KEIMSPEKTRUM • Staph aureus (2/3) • Enterobacteriaceae • Pseudomonas spp • Streptokokken • Anaerobier PCR: Ambivalent Problem: Zu empfindlich, da auch Bakterienteile nachweisbar sind, schwierig interpretierbar bei Mischflora ANTIBIOTIKA Unbedingt vor Antibiotika-Beginn Probe entnehmen! Page 15 ANTIBIOTIKA Unbedingt vor Antibiotika-Beginn Probe entnehmen! Risiko steriler Eiter (Biofilm) ANTIBIOTIKA Unbedingt vor Antibiotika-Beginn Probe entnehmen! Risiko steriler Eiter (Biofilm) Resistenzgerechte Therapie ANTIBIOTIKA Unbedingt vor Antibiotika-Beginn Probe entnehmen! Risiko steriler Eiter (Biofilm) Resistenzgerechte Therapie Augmentin für Weichteile 2-4 Wochen Clindamycin & Ciproxin für Knochen bis 12W Page 16 ANTIBIOTIKA Immer mehr Resistenzen ANTIBIOTIKA Immer mehr Resistenzen Massiv steigende Kosten (bis > CHF 800/d) ANTIBIOTIKA Immer mehr Resistenzen Massiv steigende Kosten (bis > CHF 800/d) Fazit: Antibiotika unbedingt gezielt verabreichen! Page 17 FORM DER VERABREICHUNG iv / po (Salben bei OM wirkungslos) • Nierenfunktion • Leberfunktion • Pilze • Allergien • Inappetenz FORM DER VERABREICHUNG iv / po (Salben bei OM wirkungslos) Gentamycin-PMMA-Kügelchen (Polymethylmethacrylat) FORM DER VERABREICHUNG iv / po (Salben bei OM wirkungslos) Garamycin-Kügelchen Antibiotika beladener Zement Page 18 BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN Alter (Kinder / Greise) BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN Alter (Kinder / Greise) Immunschwäche / -suppression BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN Alter (Kinder / Greise) Immunschwäche / -suppression Cortison: Klinik stimmt u U nicht! Page 19 BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN Alter (Kinder / Greise) Immunschwäche / -suppression Cortison: Klinik stimmt u U nicht! Diabetes mellitus BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN Alter (Kinder / Greise) Immunschwäche / -suppression Cortison: Klinik stimmt u U nicht! Diabetes mellitus PAVK BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN Alter (Kinder / Greise) Immunschwäche / -suppression Cortison: Klinik stimmt u U nicht! Diabetes mellitus PAVK • Zelluläre Abwehr Page 20 BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN Alter (Kinder / Greise) Immunschwäche / -suppression Cortison: Klinik stimmt u U nicht! Diabetes mellitus PAVK • Zelluläre Abwehr • Antibiotika-Konzentration BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN Alter (Kinder / Greise) Immunschwäche / -suppression Cortison: Klinik stimmt u U nicht! Diabetes mellitus PAVK • Zelluläre Abwehr • Antibiotika-Konzentration • Nekrose = Nährboden für Infekte WICHTIGE DIFFERENTIALDIAGNOSEN Charcot-Fuss Page 21 WICHTIGE DIFFERENTIALDIAGNOSEN Charcot-Fuss Aktivierte Arthrose WICHTIGE DIFFERENTIALDIAGNOSEN Charcot-Fuss Aktivierte Arthrose Gicht (Dual Energy CT) WICHTIGE DIFFERENTIALDIAGNOSEN Charcot-Fuss Aktivierte Arthrose Gicht (Dual Energy CT) Bone bruise (Fehlbelastung, Trauma) Page 22 WICHTIGE DIFFERENTIALDIAGNOSEN Charcot-Fuss Aktivierte Arthrose Gicht (Dual Energy CT) Bone bruise (Fehlbelastung, Trauma) Tumore CHIRURGISCHE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN Stabilisation (Fixateur externe) OSME Innere Resektion Fenestrieren / Aufbohren / Ausfräsen Teilamputation Amputation CHIRURGISCHE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN Stabilisation (Fixateur externe) OSME Innere Resektion Fenestrieren / Aufbohren / Ausfräsen Teilamputation Amputation Die Resektion des infizierten Knochens bietet die grösstmögliche Sicherheit und Schutz vor Rezidiven Page 23 SPEZIELLES Tbc, Viren, Pilze Biofilm Spondylodiszitis TAKE HOME MESSAGE Die Diagnose einer Osteomyelitis wird bei chronischem diabetischem Fussulcus aufrgund der klinischen Zeichen zu selten gestellt. TAKE HOME MESSAGE Die Diagnose einer Osteomyelitis wird bei chronischem diabetischem Fussulcus aufrgund der klinischen Zeichen zu selten gestellt. Die Diagnose einer Osteomyelitis wird bei geschlossenem, warmem und gerötetem diabetischen Fuss aufgrund der bildgebenden Verfahren zu häufig gestellt. Page 24 VIELEN DANK! Dr. med. Martin Berli [email protected] Page 25
