Kindertraumatologie - congress

Posttraumatische
Belastungsstörung
Vortrag:
Torsten Berghändler, Gais,
Moderation:
Peter Eglin, Meierskappel
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Trauma und Traumatisierung
Trauma-Exposition
≠
Traumatisierung
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Häufigkeit von traumatischen
Stressoren und PTSD
Mind. ein traumatisches Ereignis im
Leben
92%
87%
Männer
Frauen
Mindestens einmal
im Leben PTB
Dr. med. T. Berghändler, Gais
9%
Breslau et al. 1998
1
ASR und PTSD als
pathologische Stressantwort
„
„
„
Spezifische Anpassung an ein Trauma, dass
nicht der typischen Stress-Antwort entspricht
Nur 25% aller Traumatisierter bekommen die
Symptome einer PTSD, die bei 60% nach
wenigen Monaten von selbst verschwindet.
12 Monate nach Trauma keine
Spontanremissionen mehr (Maerker & Ehlert 2001)
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Traumareaktive
Entwicklungen
TRAUMA
Anpassungsstörung
p
g
g
Akute Belastungsreaktion
g
Depression
Angst
Somatisierung
Sucht
Dissoziation
Bewältigung
Integration
Kompensation
Saluto-genese-Patho
PTSD
Persönlichkeitsänderung
(komplexe PTSD)
Persönlichkeitsstörung
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Verläufe bei Posttraumatischen
Störungen
Belastung
Akute
Belastungsreaktion
Posttraumatische
Belastungsstörung
Akuter
Schock
(ca.2 Stunden
Zeit
Ereignis 4 Wochen
Monate bis Jahre
Dr. med. T. Berghändler, Gais
2
Prävalenz
„
„
„
„
„
„
„
Lebenszeitprävalenz in der Allgemeinbevölkerung zwischen 1%
und 9,2%, höhere Prävalenz bei subsyndromalen Störungsbildern
Frauen : Männer 2:1
Trauma-Arten:
Typ I Trauma: Kurz dauernd,
Typ-I-Trauma:
dauernd einmalig
Typ-II-Trauma: Lang andauernd, mehrfach
man-made-desaster vs. natürliche Katastrophen
Prävalenz abhängig von der Art des Traumas:
„
„
„
„
„
„
50-80% nach Vergewaltigung
>25% nach anderen Gewaltverbrechen
20% bei Kriegsopfern
2-18% nach Verkehrsunfällen (subsyndromal zusätzlich 28%)
niedrige Prävalenzraten (<10%) nach medizinischen Ereignissen ?
Unklare Prävalenz für sekundäre Traumatisierung bei Helfern und Angehörigen
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Prävalenz nach medizinischen
Ereignissen
„
Verschiedene Prävalenzraten nach medizinischen Ereignissen:
„
„
„
„
„
„
Herzinfarkt: 10-22% (erhöhtes Risiko für Reinfarkt)
Koronare Bypass-OP 2-15%
Herztransplantation 10,5-17%
Lungentransplantation 9
9,8%
8%
Awareness during anaesthesia: 56%
Krebs: 4-40%
„
„
„
„
„
„
Brustkrebs 13,8 % (>15% subsyndromal)
Angehörige krebskranker Kinder: 13,7
Geburten: ca. 1,7%
Verbrennungen: 18-35-45%
Unfälle 2-9% (ASR bis > 40%)
Intensivstation: 9,8 - 24%
„
ARDS: 23,9% (43,5 direkt nach ICU)
Dr. med. T. Berghändler, Gais
PTSD-Epidemiologie bei
Helfern
„
„
„
„
„
Berufsfeuerwehr NRW*
Polizei St. Gallen*
Rega CH
CH*
Bergführer*
Intensiv-Pflege**
18,2 %
13,5 %
63%
6,3
2,7 %
7%
* Ehlert (div.); ** Teegen & Müller 2000
Dr. med. T. Berghändler, Gais
3
PTSD: warum relevant?
„
„
„
Intensives psychisches Leiden
Erhebliche negative Beeinflussung des
somatischen Heilungsprozesses
Unbehandelt hohe Chronifizierungsrate
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Kernsymptome der PTSD
„
„
„
„
„
„
Vermeidungsverhalten incl. Dissoziationen
Intrusionen (Flashbacks, Affektzustände,
somatische Sensationen, Alpträume,
i t
interpersonelle
ll Reinszenierungen)
R i
i
)
Hyperarrousal
Depression
Emotionale Abflachung (numbing)
Angst
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Flashback-Erinnerungen
Flashbacks
können in ihrem Auftreten nicht kontrolliert werden
werden als tatsächliches und gegenwärtiges
Geschehen erlebt
„ werden als Bruchstücke sensorischen Erlebens des
Traumas wahrgenommen (bildhafte Vorstellungen,
Gerüche, Geräusche, kinästhetische Sensationen)
„ bleiben im Gegensatz zu anderen
Gedächnisinhalten über die Zeit stabil
„ sind nicht in ein persönliches Narrativ integriert
„
„
Dr. med. T. Berghändler, Gais
4
Diagnostische Kriterien 1
(nach DSM-IV 1996)
„
A. Konfrontation mit
einem traumatischen
Ereignis
„
„
1. Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod
oder ernsthafter Verletzung oder
Gefahr für eigene oder fremde
körperliche Unversehrtheit
(objektiv)
B. Beharrliches Wiedererleben des Ereignisses
in Form von (1 von 3)
„
und/oder
„
und
„
1. Wiederkehrenden und eindringlichen belastenden
Erinnerungen (Bilder,
Gedanken, Wahrnehmungen)
2. Wiederkehrende belastende
Träume
und/oder
2. Reaktion: Intensive Furcht,
Hilflosigkeit oder Entsetzen
(subjektiv)
„
3. Handeln oder Fühlen, als ob
das Ereignis wiederkehrt
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Diagnostische Kriterien 2
(nach DSM-IV 1996)
„
„ 3. Unfähigkeit, einen wichtigen
C. anhaltendes VermeiAspekt des Traumas zu
dungsverhalten bzgl.
Trauma-assoziierter Reize erinnern
„ 4. Deutlich vermindertes
oder Abflachung der
Interesse oder Teilnahme an
allgemeinen
ll
i
Reagibilität
R
ibili ä (3 wichtigen Aktivitäten
von 7)
„ 5. Gefühl der Losgelöstheit
„
„
1. Bewusstes Vermeiden von
oder Entfremdung von anderen
Gedanken, Gefühlen oder
Gesprächen in Bezug auf das „ 6. Eingeschränkte Bandbreite
des Affektes
Trauma
2. Bewusstes Vermeiden von „ 7. Gefühl einer eingeschränkAktivitäten, Orten oder Menschen, ten Zukunftsperspektive
die Erinnerungen wachrufen
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Diagnostische Kriterien 3
(nach DSM-IV 1996)
„
D. anhaltende Symptome
erhöhten Arrousals
(2 von 5)
„
„
„
„
„
„
„
E. Das Störungsbild dauert
länger als einen Monat
F. Das Störungsbild
verursacht in klinisch
bedeutsamer Weise Leiden
oder Beeinträchtigungen in
sozialen, beruflichen oder
anderen wichtigen
Funktionsbereichen
1. Schwierigkeiten, ein- oder
d h
durchzuschlafen
hl f
2. Reizbarkeit oder
Wutausbrüche
3. Konzentrationsschwierigkeiten
4. Übermässige
Wachsamkeit
(Hypervigilanz)
Alle Kriterien müssen berücksichtigt sein
5. Übertriebene
(sonst subsyndromale PTSD - als
Schreckreaktion
Anpassungsstörung zu kodieren)
Dr. med. T. Berghändler, Gais
5
Diagnostische Kriterien 4
(nach DSM-IV 1996)
„
„
„
„
„
Akute PTSD: wenn Symptome weniger als 3 Monate
andauern
Chronische PTSD: Symptome mehr als 3 Monate
andauernd
Mit verzögertem Beginn: Beginn der Symptome mind.
6 Monate nach dem belastendem Ereignis
ASD -> PSD: 1-2 Monate; >2 Monate PTSD
Subsyndromal: wenn nicht alle Kriterien B-F erfüllt
sind
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Synopse A-Kriterium
„
ICD-10 (FK):
„
„
„Die Betroffenen sind einem
kurz- oder langanhaltendem
g
oder Geschehen
Ereignis
von aussergewöhnlicher
Bedrohung oder mit
katastrophalem Ausmass
ausgesetzt, das nahezu bei
jedem tiefgreifende
Verzweifelung auslösen
würde“
DSM-IV:
„
1. Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod
oder ernsthafter Verletzung
oder Gefahr für eigene oder
fremde körperliche Unversehrtheit
und
„
2. Reaktion: Intensive Furcht,
Hilflosigkeit oder Entsetzen
Die subjektive Bewertung der Belastung rückt in den Fokus
der Pathogenese
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Akute Belastungsstörung /
acute stress disorder
„
„
„
„
Kriterien A-F weitgehend identisch (+ Dissoziationen)
Zeitkriterium: die Störung dauert mind. 2 Tage und
höchstens 4 Wochen und tritt innerhalb von 4 Wochen
nach dem traumatischen Ereignis auf (= insg
insg. 8
Wochen)
Differentialdiagnostisch sind auszuschliessen: Drogen,
Medikamente, andere psychische Erkrankungen,
medizinische Krankheitsfaktoren; Verschlechterung
einer vorbestehenden psychischen Störung
Risiko der Entwicklung einer späteren PTSD durch
Ausmass der subjektiven Belastung und Entsprechung
der Symptomatik vorhersagbar
Dr. med. T. Berghändler, Gais
6
Screening-Fragen
für ASD und PTSD
1.
2.
3.
Manchmal passieren extrem schreckliche Dinge, wie z.B. sich in
einer lebensbedrohlichen Situation zu befinden, eine Katastrophe
zu erleben, einen ernsthaften Unfall zu haben, zusehen zu
müssen, wie eine andere Person getötet oder schwer verletzt
wird, oder zu hören, daß einer Ihnen nahestehenden Person
etwas derartiges zugestos-sen ist. Haben Sie etwas derartiges
erlebt?
Derartige Ereignisse kommen manchmal immer wieder über
einen längeren Zeitraum in Alpträumen, Vorstellungen oder
Gedanken zurück, die Sie nicht loswerden können. War das bei
Ihnen auch so?
Oder waren Sie sehr durcheinander, wenn Sie sich in einer
Situation befanden, die Sie an diese(s) schreckliche(n)
Ereigniss(e) erinnerte?
(aus SCID)
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Diagnostik- und TherapieAlgorhythmus
PTSD
ja
Psychose?
Akute Suizidalität?
Psychiatrische
Akutversorgung
ja
Klin.
Zustand
nein
•Stabile und
sichere
psychosoziale
Situation?
•Ausreichende
körperliche
Stabilisierung?
nein
TraumaTrauma
spezifische
Stabilisierung
Psychosomatischpsychiatrische
Differentialdiagnose
Traumabearbeitung
ja
Psychotherapeutische
Ver-fahren (KBT, EMDR,
PDT)
nein
nein
•Supportive
Therapie
•Psychosoziale
Intervention
•Psychopharmakotherapie
Adjuvante Verfahren (Körper-,
Kunsttherapie,
Entspannung
Entscheidung
Handlung
Psychosoziale
Reintegration
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Was ist zu tun?
„
Bei Risiko-Patienten an PTSD denken
„
„
„
„
„
Screening-Fragen
KL-Psychosomatiker
y
/ Psychiater
y
einschalten
Pat. und Angehörige aufklären über
mögliche Symptome
Vertrauensvolle Beziehung herstellen
Beobachten des Spontanverlaufs
Dr. med. T. Berghändler, Gais
7
CISM: Demobilization, Defusing,
Debriefing für Helfer (nach Mitchell 1987)
Demobilization
(strukturiertes
Einsatzende)
Zeit
Unmittelbar nach
Ende des
Dienstes
Ziele
- Stressabbau
- Beginn der
Erholungs-phase
Dauer
10 min.
Informationen, 20
min. Ruhe, Essen
Defusing
(Einsatzkurzbesprechung)
Debriefing
(Einsatznachbesprechung)
Innerhalb der ersten 8 Stunden
nach Einsatzende
Einsatzende, aber vor
dem ersten Nachtschlaf
24-72 Std. bis 2-3
Wochen später
möglich
Redukt. d. Belastungsstörung
Stärkung der Gruppe
- emotionale Last erleichtern
- Austausch von Informationen
- ggf. Debriefing vereinbaren
Wie defusing,
jedoch
ausführlicher
20-45 min.
2-3 Stunden
-
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Empfehlungen für Profis
Bei den meisten Traumatisierungen nehmen Angst,
Wiederdurchleben, Vermeidungsimpulse oder Übererregung mit
der Zeit ab.
Betroffene zu natürlichen Hilfen ermutigen und zur Entscheidung
Entscheidung,
ob, mit wem und wie sie mit anderen sprechen.
Wenn Opfer kurz nach Trauma mit Professionellen sprechen:
„
„
„
„
„
Ablauf der Ereignisse rekonstruieren
Vor starken Affekten schützen
Aktiv und stützend zuhören, nicht nach Details und emotionalen
Reaktionen bohren.
Die Person sagen lassen, wozu sie sich in der Lage fühlt, ohne sie zu
mehr zu drängen (affektiv neutrales Narrativ)
Jegliche natürliche Erholung validieren.
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Therapie der Akuten
Stressreaktion
„
„
„
„
„
Herstellen einer sicheren Umgebung
Organisation des psychosozialen Helfersystems
Information und Psychoedukation bzgl. traumaspezifischer
Symptome
Frühzeitiges Hinzuziehen eines traumaerfahrenen
Psychotherapeuten
Symptomatische Pharmakotherapie:
„
„
„
„
„
„
nur kurzfristig Benzodiazepine, z.B. Lexotanil oder Temesta i.R.
β-Blocker, z.B. Propanolol
α2-Agonisten (Prazosin, Clonidin)
atypische Neuroleptika
Bei Dauerintrusionen kurze EMDR-Intervention
Kurzzeit-Programme: Kognitive Verhaltenstherapie 2-3 Wochen
nach Trauma; EMDR
Dr. med. T. Berghändler, Gais
8
Therapeutische Grundlagen
bei der PTSD
Situative Absicherung
Fürsorglich-respektierende therapeutische
Grundhaltung
„ Glauben Sie Ihrer Patientin; sie glaubt sich selber wahrwahr
scheinlich oftmals nicht. Das Leben hält die unglaublichsten Geschichten parat, die Ihr Vorstellungsvermögen und Ihren Erfahrungshorizont oftmals sprengen
werden
„ Symptomatische Medikation
„ Information/Psychoedukation
„
„
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Therapie der PTSD 1
„
„
„
„
„
PTSD-Therapie ist keine Anfänger-Therapie
Voraussetzung ist ein verständnisvoll-empatisches,
unterstützendes, akzeptierendes Setting
Die
ea
aktuelle
tue e Lebenssituation
ebe ss tuat o des zu
u be
behandelnden
a de de
Patienten sollte bei Therapiebeginn sicher sein
Auseinandersetzung mit dem Geschehen initial im
Rahmen dessen, was der Patient affektiv aushalten
kann.
Nicht eingebettetes Debriefing ist kontraindiziert und
obsolet !
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Therapie der PTSD 2
Grundsätzlich: nicht zu früh (PTSD-Induktion!)
Gesamtbehandlungsplan!
„ CBT Therapie der Wahl (incl.
(incl EMDR)
„ Unspezifisch / unterstützend:
„
„
Relaxation -> klassische Konditionierung
Erhöhung des Aktivierungsniveaus: -> Veränderung
der Aufmerksamkeit
„ Veränderung der Körperaufmerksamkeit: ->
Rückgang der Körper-Vermeidung (Schonung)
„
„
Dr. med. T. Berghändler, Gais
9
Pharmakotherapeutische
Ansätze bei PTSD
„
„
„
„
„
„
„
„
„
wenige placebokontrollierte Doppelblindstudien mit
Antidepressiva: SSRI, SNRI und MAOI (eingeschränkte
Wirksamkeit, auf Teilsymptomatik beschränkt)
Cortisol während oder nach Trauma
Beta Blocker
Beta-Blocker
Clonidin (α2-Agonist), Prazosin, Catapressan
Opioid-Antagonisten (Nalmefen, Naltrexon) mit Vorsicht
Phenytoin, DHEA, Tianeptin machen Hippocampus-Atrophie
reversibel (Watanabe et al. 1992)
D-Cycloserin 50 mg/d reduzierte Numbing, Ängstlichkeit und
Vermeidung bei chronischer PTSD (Heresco-Levy et al. 2002)
Antiepileptika: div. in Evaluation
Keine Benzodiazepine!
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Beta-Blocker
„
„
„
Peri- (ICU, OP) oder posttraumatische Gabe hat
hemmenden Einfluss auf Encodierung traumatischer
Informationen, bei f > m (Krauseneck, Schelling et al. 2004)
Propanolol 4x40 mg/d post-Trauma für 10 Tage
senkte signifikant die physiologische Reaktivität auf
Exposition von Schlüsselreizen 3 Monate post
Ereignis (n= 8/0 // 14/6) (Pitman et al. 2002)
Propanolol 3x40 mg/d post-Trauma für 7 Tage:
leichtere Symptomatik, aber nicht weniger PTSD (Vaiva
et al. 2003)
„
Metoprolol-Kasuistik: hochdosiert Beta-Blocker löst
Albträume aus und induziert PTSD (Reeves 2003)
Dr. med. T. Berghändler, Gais
PTSD und
Cortison-Medikation
„
Hinweise, dass Corticoid-Medikation eine
PTSD vermeiden kann?
„
Pat. mit septischem Schock auf Intensivstation
erlitten unter Hydrocortison-Stressmedikation
(100mg im Bolus + 0.18mg/kg/h) hatten eine
signifikant niedrigere Inzidenz für PTSD (Schelling et al.
1999)
„
Pat. mit Stress-Dosis Hydrocortison nach Herz-OP
hatten gleiche Anzahl von Symptomen, aber mildere
Ausprägung von PTSD (Schellling et al. 2004)
Dr. med. T. Berghändler, Gais
10
Wirksamkeit der Therapien
Effektstärken von etwa 1,25 bei Therapieabschluss
und in der 4-Monats-Katamnese 1,33 (EMDR) bis 1,63
(KVT)
In dieser Metaanalyse konnte nur eine
psychodynamische Studie berücksichtigt werden.
Ein entscheidender Vorteil der Psychotherapie
gegenüber der Pharmakotherapie ist die deutlich
geringere Rate von Therapieabbrüchen (14% vs.
32%). (van Etten, Taylor 1998)
„
„
„
Dr. med. T. Berghändler, Gais
Worauf Sie als Therapeut bei
sich selber achten sollten
„
„
Seien Sie empathisch und authentisch: eine
übererregte Amygdala bemerkt jede Hostilität
ihrerseits vor Ihnen
Therapie (möglichst) immer mit Supervision und/oder
Intervision
„
„
„
Es gibt die sekundäre Traumatisierung des Therapeuten (oder
Dolmetschers)
Nie mehr als 2-3 Trauma-Patienten parallel
Biografische Therapiepausen planen
Dr. med. T. Berghändler, Gais
11