Malabsorption und Ernährung
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Die Innere Medizin – Refresherkurs zur Facharztprüfung Berlin, 28. Oktober 2015 Malabsorption und Ernährung Carsten Büning Malabsorption und Ernährung Anamnese Klinik Diagnostik Differentialdiagnostik Erkrankungen Ernährung bei verschiedenen Erkrankungen Akute und chronische Pankreatitis Leberzirrhose CED Malabsorption Krankenhaus Waldfriede Bisschen Terminologie … Malassimilation Malabsorption Maldigestion Verringerte Aufnahme von Nahrungsbestandteilen Störung von Gestörter Abtransport Vorverdauung Aufspaltung Nahrungsbestandteile Fettemulgierung Krankenhaus Waldfriede Anamnese Gewichtsverlust Stomatitis Durchfall Glossitis Tetanie/Parästhesien Steatorrhoe Flatulenz, geblähtes Abdomen (Bauchschmerzen) Knochenschmerzen Schwäche Anämie Steatorrhoe Amenorrhö/Libidoverlust Nachtblindheit Osteomalazie Dermatitis Blutungsneigung … + Symptome der ursächlichen Erkrankung Krankenhaus Waldfriede Bisschen Terminologie … Definition Durchfall Stuhlvolumen > 200ml oder Stuhlgewicht > 200 g (wenn ballaststoffreiche Ernährung > 400 g) Krankenhaus Waldfriede Oft … „Ich habe Durchfall!“ Falsche (Pseudo-) Diarrhoen Paradoxe Diarrhoen Hohe Stuhlfrequenz/drang, aber kleine Stuhlportionen Hohe Stuhlfrequenz/drang, aber kleine Stuhlportionen Krankenhaus Waldfriede Differentialdiagnose Durchfall Fastentest 24-48 h Osmotisch Sekretorisch Besserung nach Fasten Hohe Stuhlfrequenz/drang, aber kleine Stuhlportionen Krankenhaus Waldfriede Klinische Untersuchung Makronährstoffe Verlust von Subkutanem Fettgewebe Muskelschwund Trizeps/Deltoideus Knöchelödeme Anasarka Aszites Mikronähstoffe Stomatitis Glossitis Blutungsneigung Tetanie/Parästhesien Dermatitis … + Klinische Zeichen der ursächlichen Erkrankung Krankenhaus Waldfriede Ort der Resorption Labor Routine (BB, Diff-BB, Na, K etc…) Albumin Calcium/Vitamin D Folsäure/Vitamin B12 Vitamin A Eisen/Ferritin/Transferrinsättigung Calprotectin im Stuhl + Labor der ursächlichen Erkrankung Krankenhaus Waldfriede Nächste Schritte Sonographie Operation H2-Atemteste Diagnostik Gastroskopie DD-Diagnostik Krankenhaus Waldfriede CT/MRT Koloskopie Tests bei Malabsorption Osmotische Lücke im Stuhl Stuhlfettbestimmung D-Xylose-Test Schilling-Test weitestgehend verlassen! Krankenhaus Waldfriede Maldigestion und Malabsorption - Ursachen Versuch einer Systematik Krankenhaus Waldfriede Maldigestion Zustand nach Magenresektion Ca./Ulkus Adipositaschirurgie Exokrine Pankreasinsuffizienz Chronische Pankreatitis Pankreasresektion Mukoviszidose Mangel an konjugierten Gallensäuren Cholestase Gallensäureverlustsyndrom M. Crohn Ileumresektion Bakterielle Fehlbesiedlung Malabsorption Dünndarmerkrankungen Zöliakie Infektionen (M. Whipple; Lambliasis, Cryptosporidien) Störung der enteralen Durchblutung / Lymphdrainage Angina intestinalis Rechtsherzinsuffizienz Lymphome M. Crohn Resektionen - Kurzdarmsyndrom Lymphome Amyloidose Hormonell aktive Tumoren Gastrinom VIPom NET Therapie: Grunderkrankung Zustand nach Magenresektion Exokrine Pankreasinsuffizienz Chronische Pankreatitis Mukoviszidose Dünndarmerkrankungen Zöliakie Infektionen (Whipple; Lambliasis) M. Crohn Kurzdarmsyndrom Störung der enteralen Durchblutung / Lymphdrainage Angina intestinalis Rechtsherzinsuffizienz Lymphome Mangel an konjugierten Gallensäuren Cholestase M. Crohn Bakterielle Fehlbesiedlung Hormonell aktive Tumoren Gastrinom VIPom NET Therapie: darüber hinaus Ernährungsberatung Enterale Supplementation per os – Orale Trinknahrungen per Sonde nasogastral nasoduodenal Parenterale Supplementation Kurzdarm Schwere Kachexie Ernährung Fokus Gastroenterologie und Hepatologie Krankenhaus Waldfriede Paradigmenwechsel Früher Akute Pankreatitis Totale parenterale Ernährung Chronische Pankreatitis Fettarm Leberzirrhose Proteinarm Schub einer CED Totale parenterale Ernährung Paradigmenwechsel Heute Ernährung und ernährungsmedizinische Interventionen sind nicht Teil der Grundpflege sondern aufgrund moderner wissenschaftlicher Daten hocheffektiver integraler Bestandteil ärztlicher Therapie und Prävention C. Löser, Kassel DGEM – Leitlinien Akute Pankreatitis Empfehlung 3: Patienten mit milder akuter Pankreatitis benötigen keine gezielte Ernährungsintervention und sollen unabhängig vom Verlauf der Lipase- und/oder Amylaseaktivität frühzeitig eine leichte Vollkost bekommen; eine Ernährung über enterale Sondensysteme oder über parenterale Zugänge ist nicht indiziert. Ockenga, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien Akute Pankreatitis Empfehlung 4: Bei Patienten mit schwerer nekrotisierender Pankreatitis soll frühzeitig (innerhalb von 24–48 Stunden) eine enterale Ernährungsstrategie begonnen werden. Ockenga, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien Akute Pankreatitis Empfehlung 9: Eine enterale Sondenernährung soll primär gastral erfolgen. Ockenga, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien Akute Pankreatitis Empfehlung 29: Die enterale Ernährungstherapie sollte primär mit einer Standardsondennahrung und bei Verdacht auf Magenentleerungsstörung initial ggf. über eine nasojejunale Sonde durchgeführt werden. Das Ziel der Kalorienzufuhr sollte 25–30kcal/kg KG/Tag betragen. Bei Unverträglichkeit der hochmolekularen Standardsondennahrung kann eine fettreduzierte bzw. niedermolekulare nasojejunale enterale Ernährung eingesetzt werden. Ockenga, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien Chronische Pankreatitis Empfehlung 22: Sollte es bei Patienten mit Malnutrition trotz individualisierter Ernährungsberatung und adäquater Pankreasenzymsubstitutionstherapie zu keiner Besserung der Nahrungszufuhr und der Nährstoffabsorption kommen, kann der Beginn einer enteralen Ernährungstherapie mit einer hochmolekularen oder auch niedermolekularen Sondennahrung erwogen werden. Ockenga, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien Chronische Pankreatitis Empfehlung 25: Eine prinzipielle Fettrestriktion sollte nicht erfolgen, wenn die exokrine Pankreasinsuffizienz durch Enzymgabe ausreichend kompensiert ist. Eine Alkoholabstinenz sowie die Einnahme kleiner häufiger Mahlzeiten sollte erfolgen. Ockenga, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien Chronische Pankreatitis Empfehlung 28: Der Enzymgehalt von Pankreasenzympräparaten wird anhand der Lipaseaktivitat gemessen. Pro Hauptmahlzeiten sollten mindestens 20000–40000 Einheiten verabreicht werden, für die Verdauung kleinerer Zwischenmahlzeiten mindestens 10000 (bis 20000) Lipaseeinheiten. Ockenga, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien Leber Empfehlung 7: Bei mangelernährten Patienten mit akutem Leberversagen sollten die enterale Ernährung und/oder parenterale Ernährung wie bei anderen kritisch Kranken umgehend eingeleitet werden. Plauth, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien Leber Empfehlung 12: Patienten, die an einer leichten Form der Enzephalopathie leiden, können oral ernährt werden, solange Husten- und Schluckreflexe intakt sind. Plauth, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien Leber Empfehlung 13: Enterale Standardnahrungen können eingesetzt werden, da keine Daten zum Nutzen einer krankheitsspezifischen Zusammensetzung vorliegen. Plauth, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien Leber Empfehlung 26: Eine Energiezufuhr von 30–35kcal · kg KG–1·d–1 (126–147 kJ · kg KG/d) und eine Eiweißzufuhr von 1,2–1,5 g· kg KG/d sollte angestrebt werden. Plauth, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien Leber Empfehlung 29: Bei den Patienten, die sich nicht bedarfsdeckend auf oralem Wege ernähren können, soll eine Sondenernährung (selbst bei bestehenden Ösophagusvarizen) eingeleitet werden [A (BM)]. Die Platzierung einer PEG-Sonde ist aufgrund von Aszites oder Varizen mit einem höheren Komplikationsrisiko verbunden und sollte daher nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden Plauth, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien Leber Empfehlung 56: Enterale Ernährung verbessert den Ernährungsstatus und die Leberfunktion, reduziert die Komplikationshäufigkeit und verlängert das Überleben bei Leberzirrhose; sie soll daher bei Leberzirrhosepatienten angewendet werden. Plauth, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien CED Empfehlung 6: Unterernährung bzw. Mangelernährung soll bei CED konsequent behandelt werden, denn sie verschlechtert den klinischen Verlauf, die Rate der postoperativen Komplikationen, die Mortalität und die Lebensqualität. Bischoff, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien CED Empfehlung 9: Präoperativ sollte bei Erwachsenen mit schwerer Mangelernährung (Gewichtsverlust von mehr als 10% in den letzten 6 Monaten vor der Operation und/oder Serumalbumin<30g/L, deutliche Anorexie) eine Ernährungstherapie erfolgen. Bischoff, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien CED Empfehlung 18: Die Sondenernährung sollte gegenüber einer Trinknahrung (orale bilanzierte Diäten) in der Regel bevorzugt werden, wenn mehr als 600kcal/Tag supplementiert werden müssen. Bischoff, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien CED Empfehlung 21: Die enterale Ernährung soll in der Regel in Form einer hochmolekularen Diät erfolgen. Krankheitsspezifische Nahrung (z. B. fett-modifiziert, n-3Fettsäuren-angereichert, supplementiert mit Glutamin oder TGF-β) zeigt keinen Vorteil. Bischoff, S3-Leitlinie DGEM, 2014 DGEM – Leitlinien CED Empfehlung 23: Parenterale Ernährung sollte in der Primärtherapie der CED im akuten Schub zur Remissionsinduktion in der Regel nicht eingesetzt werden. Bischoff, S3-Leitlinie DGEM, 2014 Malabsorption und Ernährung Anamnese Klinik Diagnostik Differentialdiagnostik Erkrankungen Ernährung bei verschiedenen Erkrankungen Akute und chronische Pankreatitis Leberzirrhose CED
