Zur Rolle der Wahrnehmung in der Vertikalisation und Initiierung

Zur Rolle der Wahrnehmung in der Vertikalisation und Initiierung alltagsnaher
Ausgangsstellungen bei entwicklungsgestörten Kindern
Birgit Kleinfeld & Tilman Köhler
1. Entwicklungspsychologische Grundlagen
1.1.Vorgeburtliche Entwicklung
Die genetische Ausstattung und die vielfältigen möglichen Störungen einer normalen
Entwicklung des Nervensystems beeinflussen schon vor der Geburt
ihre spätere
motorisch kognitive Entwicklung.
Mit der Entwicklung des Gehirns beginnt schon in den pränatalen Phasen der
vorgeburtlichen
Entwicklung
das
motorische
Lernen.
Ausgehend
von
der
Zelldifferenzierung der ersten Nervenzellen differenziert sich ab dem 15. Tag nach der
Befruchtung in den ersten 10 Lebenswochen das Gehirn. Ausgehend vom Vergleich
mit dem Hausbau (Keller und Simbruner (2007), wird also in dieser Zeit das
Fundament gelegt. Erste generalisierte Bewegungsmuster werden ab der 8. Woche mit
Schluckbewegungen, Mundöffnung Atembewegungen des sich entwickelnden
Brustkorbes und reflektorisches Greifen der sich entwickelnden Extremitäten
beobachtet (Bürgin et.al. 2001, S. 22).
In der Phase des Rohbaus werden nicht nur die Wände hochgezogen, gleichzeitig
werden in diesen Wänden auch die Kabel des Hauses gelegt. Dies geschieht im
Zeitraum bis zur 28 Woche. Hier vermehren sich die Nervenzellen und wandern in die
verschiedenen genetisch vorbestimmten Regionen des Gehirns. In dieser Zeit werden
erste spezifische Bewegungsmuster und auch Gleichgewichtserfahrungen entwickelt.
Die sich entwickelnde Atemmuskulatur wird regelmäßig von Nervenfasern versorgt.
Ein Rhythmus zwischen Aktivität und Ruhe entwickelt sich. Sinnesorgane entwickeln
sich, werden an das „Kabelnetz angeschlossen“ (Keller und Simbruner,2007 S. 15).
So wissen wir, dass Ungeborene ab der 20 Woche hören können, konditioniert greifen
können und Augenbewegungen durch das Gleichgewichtsorgan gesteuert werden.
Auch die Empfindung und Steuerung der Aufrichtung (Vertikalisation) ist als
ausgereifte Anlage im Zeitraum ab der 24.-27. Woche ausgereift. (Bürgin, 2001)
Nach dieser Rohbauphase kommt es nun ab der 29. Woche zum „Innenausbau“
(Keller & Simbruner 2007, S 15) mit Kabelverlegung, gezielter Auswahl der
Verknüpfungen anhand erster Sinneserfahrungen im Mutterleib. Schlucken und
Trinken, Ausprägung der Sehsinne, Tastsinne, Geschmackssinne und thermosensiblen
Sinne
bestimmen
diese
Auswahlphase
und
Verknüpfungsphase
bis
zur
termingerechten Geburt. Gezielte Reaktionen mit Kopfwendung (durch Lichtreize und
akustische Reize) werden schon ab der 32. Woche ausgeführt. Heben des Kopfes
beobachtet man in den letzten 4 Wochen bis zur Geburt in der 40. Woche.
Ein wesentlicher Schritt in der Hirnentwicklung wird durch die ab 26. Woche
beginnende Ummantelung der Nervenfasern (Axone) durch spezifische Eiweiße
(Myelin) im Bereich der weißen Hirnsubstanz eingeleitet. Diese Myelinisieurng
verläuft bis weit über 25. Lebensjahr hinaus. Störungen dieser Eiweißbildung infolge
von Gendefekten führen zu einer veränderten Verknüpfung der verschiedensten
neuronalen Zentren und zu einer gestörten Reizleitung. Neuere bildgebende Verfahren
können diese Myelinisierung und diese Nervenbahnen sichtbar machen und erhellen
somit unser Wissen über die Bedeutung der bisher so wenig bekannten weißen
Substanz unseres Gehirns.
1.2. Lernen und Entwicklung
Lern- und Entwicklungsvorgänge wurden noch in den 70er und 80 Jahren des letzten
Jahrhunderts meist auf die Funktionalität verschiedener Module des ausgereiften
Gehirns zurückgeführt. Von dieser statischen
und funktionalen Sichtweise
unterscheidet sich das dynamische aber hierarchische Lernschema von Piaget, das für
die Entwicklung im Kindesalter zugrunde gelegt wird. Aktuelle neurobiologische
Untersuchungen beschreiben eine systemische Vernetzung verschiedener neuronaler
Zentren, die sich durch Umwelteinflüsse qualitativ und quantitativ verändern. Hinzu
kommen die Erkenntnisse über die immense Vulnerabilität (Empfindlichkeit der
Nervenzellstrukturen) aber auch der Plastizität der Nervenzellstrukturen. (Mrakotsky
2007) Reizarmut, fehlende emotionale Bindung führen zu einem veränderten Input an
Informationen und somit zu einer isolierten oft auch mit Angst überlagerten Reaktion
tieferliegender Hirnstrukturen und deren Beeinflussung von kognitiven und
motorischen Lernvorgängen. Angst hemmt die Ausbildung neuer Verknüpfungen über
die Aktivierung und Ausschüttung biochemischer Botenstoffe aus den Regionen der
Mandelkerne des Zwischenhirns.
Diese systemische und dynamische Sicht auf
Entwicklungs- und Lernvorgänge in unserem Gehirn eröffnen neue Möglichkeiten und
ein anderes Herangehen an Interventionen zur Förderung der Kinder. Während sich
das bisherige defizitbezogene Denken
an der „Reparatur“ gestörter Module und
Funktionseinheiten orientierte, ist durch die systemische Sichtweise als Ziel eine
optimale Anpassung des Kindes an seine Umwelt beschrieben. (Mrakotsky, 2007)
Diese Sichtweise wird durch das Erlernen kompensatorischer Strategien geprägt,
wobei sich aber auch die Umwelt im Lernprozess an die Fähigkeiten des Kindes
individuell anpassen muss.
Die Voraussetzung für das motorische Lernen ist die Plastizität des Gehirns. Diese
Anpassung auf veränderte Bedingungen geschieht durch neuronale Verknüpfungen,
die sich durch intensive Lernvorgänge mit stetigen Wiederholungen auch nach
Zerstörung neu ausbilden können. Nachweislich wurde dies bei Untersuchungen zur
neuronalen Reorganisation von Kindern mit perinataler Hirnblutung bestätigt.
Bildgebende Verfahren (MRT / DTI) zeigten nach Stimulation und intensivem
Training neugebildete Nervenbahnen, die sich um den Defekt herum gebildet haben.
(Berweck et al. 2009).
1.3. Entwicklung der Sinneswahrnehmung
Ein wichtiger Baustein für eine erfolgreiche und stabile motorische Entwicklung ist
neben der intakten Nerven- und Muskelfunktion die stabile Sehfähigkeit und
funktionierende Verarbeitung visueller Reize. Neugeborene haben in den ersten 3
Lebensmonaten eine basale auf hell und dunkel basierende visuelle Wahrnehmung die
auf den sogenannten Nahraum bis 50cm beschränkt ist. Mit zunehmender Ausreifung
der
neuronalen
Zusammenführung
Verknüpfungen
von
verschiedenster
sensorischen
Reizen
Erfahrungszentren
der
mit
der
Raumwahrnehmung,
Objekterkennung, Wahrnehmung der eigenen Körperposition usw. kann sich nach und
nach das sogenannten Raum- und Objektarbeitsgedächtnis in den frontalen
Hirnabschnitten ausbilden. Störungen der Verknüpfungen in einer dieser Regionen
führen
zu
veränderten
Wahrnehmungen.
Informationsübermittlungen
somit
veränderten
Vom 4. bis 7. Lebensmonat entwickelt sich die Fähigkeit des visuell gestützten
Verhaltens. Im Nahraum werden Verknüpfungen der sensorischen und vestibulären
Reize durch den Test der optischen Sprungbereitschaft ermittelt und nachgewiesen.
Der Nahraum wird erkundet und durch den Lagewechsel des Körpers von der Rückenin die Bauchlage visuell erweitert. Dabei spielt die bereits vorgeburtlich angelegte
Erfahrung der Vertikalisierung durch Anheben des Kopfes aber auch durch das
Aufrichten des Oberkörpers zum Sitzen eine große Rolle. Ab dem 8. Lebensmonat
beginnt die Phase der visuellen Erfassung des Fernraumes (Distanz über 1 m). Dies
hängt vor allem mit der Myelinisierung (Ummantelung) der Nervenfasern von den
Netzhautrezeptoren über den Sehnerven zur Sehrinde zusammen. Zusätzlich
entwickeln sich immer mehr Netzhautrezeptoren, sodass die Rezeptordichte stets
zunimmt und im weiteren Verlauf die Sehschärfe und Auflösung der optischen Daten
(Pixeldichte) optimiert wird.
Sinnesorgan
Bandbreite in bit/s
Sehen
(Auge)
106
Hören
(Ohr)
104
Tasten
(Haut)
10²
Riechen
(Nase)
< 101
Schmecken
(Zunge)
< 101
Tab.1 nach Zagler, 2011
Das Helligkeitsempfinden der Neugeborenen ist erheblich höher als jenes eines
Erwachsenen. Das Farbsehen zeigt eine rot-grün Unterscheidung ab dem 2.
Lebensmonat sowie eine Farbunterscheidung der anderen Spektralfarben nach dem
ersten Lebensjahr. Das Sehfeld eines zweijährigen Kindes entspricht dem eines
Erwachsenen von ca. 120°. (Zoelch und Kerckhoff, 2007)
Neugeborene haben nur eine begrenzte Orientierung im Nahraum zu einzelnen Zielenvorwiegend hell-dunkel mit gleichzeitiger Verarbeitung akustischer Reize. Die
Kopfkontrolle erfolgt vorwiegend subkortikal orientiert. Ab dem 3. Lebensmonat kann
ein Kind durch Augen – und Kopfbewegung durch die Integration der
Aufmerksamkeit auf optische aber auch akustische Reize reagieren. Um den 6. Monat
entwickelt sich die visuelle Kontrolle des Greifens und ab dem 12. Lebensmonat die
visuelle Kontrolle der Fortbewegung (Lokomotion). Durch das Aufnehmen der
visuellen aber auch akustischen Reize (Stimmen, Laute, Gesichter, Gegenstände) und
die voranschreitende Myelinisierung (Ummantelung) der Nervenfasern ist der Zugriff
auf diese Informationen im Arbeitsgedächtnis in den frontalen Hirnabschnitten nun
möglich. Das Kind kann nun die Merkmale von Handeln, Wiedererkennen und
Sprache integrieren und abspeichern sowie aus der Erinnerung abrufen und zuordnen.
(Zoelch und Kerckhoff, 2007).
Die vestibulären und
taktilen sowie die sensorisch-propiozeptiven Reize und
Wahrnehmungen bestimmen den sogenannten „Lagesinn“, die visuellen und
akustischen Reize determinieren den „Raumsinn“. Können diese beiden Sinne in
Beziehung zueinander gebracht, miteinander integriert und verknüpft werden, dann
kann das Kind ein auf der Körper- und Raumwahrnehmung beruhendes Körperschema
mit dem Ziel der Aufrichtung (Vertikalisation) entwickeln. (Stotz, 2010)
Kinder mit zerebralen Bewegungssstörungen entwickeln unterschiedliche Probleme
der Wahrnehmungsverarbeitung und neuromotorische Entwicklungsauffälligkeiten.
Sie sind jedoch aufgrund der vorhandenen zerebralen Plastizität und ihrer allgemeinen
Entwicklungskraft teilweise in der Lage mit Unterstützung und Anleitung
Kompensationsmuster zu entwickeln, um ihren Alltagsbedürfnissen motorisch
nachzukommen. Aufgabe der Therapeuten und Pädagogen ist es, die Kinder hierin mit
haltgebender körperbezogener Hilfe aber auch später mit Hilfe passiv führender
Hilfsmittel, z.B. Orthesen, genügend formende Reize und Lenkung anzubieten.
2. Motorische Entwicklungsstufen
Die grobmotorische Entwicklung beginnt im Säuglingsalter vom Drehen aus der
Rückenlage in die Bauchlage und zurück. Robben und Krabbeln, Stehen, Gehen und
Laufen sind wie Klettern, Steigen, Schieben und Stemmen sowie Stützen, Springen
und
Hüpfen
komplexe
große
körperliche
Tätigkeiten
für
das
Kind.
Mehrfachbehinderte zerebralparetische Kinder sind dazu aufgrund der Fehlsteuerung,
der fehlenden Muskelkraft und Koordination nicht von allein in der Lage.
Die
feinmotorische
Entwicklung
erfolgt
im
geeigneten
und
erkundenden
Zusammenspiel von Mund, Auge, Hand und Füßen. Dazu benötigt der Mensch jedoch
den stabilen Haltungshintergrund des gesamten Körpers und Ruhe zum hantieren.
Diese Stabilität erarbeitet sich das Kind normalerweise in seiner grobmotorischen
Bewegungsentwicklung.
Die Phasen der grobmotorischen Bewegungsentwicklung werden durch die erlebte
Symmetrie und Asymmetrie bestimmt. In der Symmetrie erlebt das Kind das Gefühl
die Sicherheit, Statik und Stabilität. In der Asymmetrie wird die Gewichtsverlagerung,
Lageveränderung und die allgemeine Beweglichkeit des Körpers durch die taktilen
Sensoren
und
vestibulären
Sensoren
(Gleichgewichtssinn)
wahrgenommen.
Symmetrie und Asymmetrie wechseln sich in der Bewegung laufend ab und müssen
koordiniert werden. Dieser Wechsel verläuft spiralförmig und öffnet die kindliche
Wahrnehmung nach außen in immer sich weiter ziehenden Kreisen. (Stemme et al.
1998) Als entscheidende Stufen im Erleben der eigenen Motorik ist der erste intensive
Hand-Fuß-Augenkontakt ab dem 6. Lebensmonat zu beschreiben. Dies ist eine der
grundlegenden Ausgangsstellungen, die dem Säugling
sowohl das Erleben der
Symmetrie als auch der Asymmetrie ermöglicht.
2.1. Motorische Entwicklung am Beispiel der Zerebralparese
Die Zerebralparese wird als eine frühkindliche und permanent bleibende Störung des
sich entwickelnden Gehirns durch vorgeburtliche Schädigungen, Blutungen,
Sauerstoffmangel u.a. beschrieben. Infolge dessen kommt es zu Störungen der Motorik
und
der
statomotorischen
Entwicklung.
Gleichzeitig
ist
die
zentrale
Wahrnehmungsintegration gestört. Störungen der Hirnausreifung im Prozess der
Myelinisierung (Ummantelung) führen zu strukturellen und funktionellen Störungen
mit möglichem Anfallsleiden. Sprach und Sprechstörungen, Sinnesstörungen der
Sensibilität, Hörwahrnehmung und Sehwahrnehmung führen zu kognitiven Einbußen
mit der Folge von Intelligenzminderung, Verhaltensauffälligkeiten.
Die Zerebralparese äußert sich durch eine beidseitige oder einseitige Spastik der
Muskulatur, Ataxie (Gleichgewichtsunsicherheit) und Dyskinesie (fehlerhafte, nicht
abgestimmte Funktion der Muskeln) in der Anspannung und Entspannung der
Agonisten und Antagonisten. Insgesamt ist die Zerebralparese durch einen
Muskelkraftverlust
sowie
eine
unkoordinierte
Muskelaktivität
in
der
Bewegungsausführung und dem Umgang mit der Schwerkraft auf der Erde
gekennzeichnet. Sekundär können sich Gelenkkontrakturen, Luxationen und
knöcherne Deformitäten durch Fehlbelastungen entwickeln.
Anhand der im Vortrag demonstrierten Abbildungen werden ausgehend von der
Rückenlage über das Sitzen und Knien zum Stehen verschiedene Möglichkeiten und
Lagepositionen im Alltag gezeigt Das gezielte Handling mit direktem Körperkontakt
gibt dem Kind Sicherheit und Stabilität des Körpers. So kann es in der Rückenlage mit
den Augen und Händen agieren und sich interessanten Spielobjekten erkundend
zuwenden.
3.1. Vom Liegen zum Sitzen
Aus der Seitlage kann im Verlauf der Zeit der Seitsitz und der Vierfüßlerstand mit
Gewichtsverlagerung nach hinten erprobt werden. Daraus entwickelt sich der
Fersensitz mit aufgerichtetem Oberkörper sowie der Kniestand. Der haltgebende
Körperkontakt gibt dem Kind Sicherheit in verschiedenen Ausgangsstellungen
(s.Folien) und auch die Erfahrung einer direkte körperbezogenen Beziehung die so für
das Kind mit der Mutter, der Pädagogin und Therapeutin
erlebbar wird. Dieser
Körperkontakt schafft direktes zwischenmenschliches Vertrauen und ist oft wichtiger
als die stabilisierende und Halt gebende Erfahrung mit den starren Begrenzungen
durch Hilfsmittel und Therapiegeräte. Gleichzeitig kann so den Eltern die Möglichkeit
der
für
die
emotionale
Bindungssicherheit
so
Kommunikation mit dem Kind gegeben werden.
wichtigen
körperbezogenen
Die Sitzposition ist für die
Rumpfstabilität bei zerebralparetischen Kindern von großer Bedeutung. Wir
unterscheiden die aktive Bereitschaftsposition mit einem Beckenbeinwinkel von
kleiner 90°, die entspannte Sitzposition mit entspannter Rumpfhaltung in 90° und die
Ruheposition mit Gewichtsverlagerung bei einem Sitzwinkel von über 110°.
Bewusst wird auf die Erwähnung eines zu frühen Hilfsmitteleinsatzes verzichtet. So
wird die Möglichkeit geschaffen, im Alltag der Frühförderung und Therapie mit den
vorhandenen Mitteln der Wohnumgebung des Kindes für die Eltern zu agieren. Die
Eltern können sich so auf die emotionale und durch Körperkontakt haltgebende
Beziehung im Spiel mit ihrem Kind konzentrieren.
Die ausführliche mit Bildern unterlegte Präsentation des Workshops im Rahmen des
16. VIFF-Bundeskongresses finden Sie unter der Webseite des Kinderzentrum
Mecklenburg. www.kinderzentrum-mecklenburg.de
Literatur:
Berweck, S., Staudt,M et al. (2009): Systemphysiologisch begründete Therapien bei
Zerebralparesen , Mschr. Kinderheilkd., 157,11, 1113-1119.
Bürgin, Nissen, Müller-Rieckmann (2007): Das Frühgeborene Kind, München, S. 27,
Reinhard Verlag, 4.Aufl.Verlag.
Mrakotsky,C (2007): Konzepte der Entwicklungsneuropsychologie
in: Kaufmann, Nuerk, Konrad Willmes: Kognitive Entwicklungsneuropsychologie,
Göttingen, Hogrefe Verlag 2007
Keller,
M
&
Simbruner
G
(2007):
Neurophysiologie
der
menschlichen
Hirnentwicklung
in: Kaufmann, Nuerk, Konrad Willmes: Kognitive Entwicklungsneuropsychologie,
Göttingen, Hogrefe Verlag 2007
Stemme,A., v. Eickstedt,D. et al.( 1998): Die frühkindliche Bewegungsentwicklung,
Verlag Selbstbestimmtes Erleben, Düsseldorf
Stotz, S (2010): Die Bedeutung von Vertikalisierung und Wahrnehmung in der
Entwicklung bei Kindern mit ICP; Prof. S. Stotz, München, Vortrag auf dem 8. ICP
Symposium Schwerin 8.5.2010
Zagler,W. (2011) : Technische Hilfsmittel bei Behinderungen – Skriptum zur
Vorlesung, 1. PG Masterkurs Neuroorthopädie - Disability Management, Donau
Universität Krems , März 2011
Zoelch, Ch & Kerkhoff,G (2007): Visuo-Perzeption und Visuo-Motorik
in: Kaufmann, Nuerk, Konrad Willmes: Kognitive Entwicklungsneuropsychologie,
Göttingen, Hogrefe Verlag 2007