CT und MRT - EurekaMag.com

Leitthema
Urologe [A] 2003 · 42:187–196
DOI 10.1007/s00120-002-0293-0
Online publiziert: 1.Februar 2003
© Springer-Verlag 2003
P. Rogalla · M.Taupitz · B. Hamm
Institut für Radiologie,Charité,Medizinische Fakultät,Humboldt-Universität zu Berlin
Redaktion
D.Schnorr, Berlin
S.A.Loening, Berlin
Moderne Bildgebung
bei Nierenerkrankungen:
CT und MRT
D
ie technische Entwicklung auf dem
Gebiet der Schnittbilddarstellung der Nieren hat das Indikationsspektrum für beide Untersuchungstechniken die Computer- und Magnetresonanztomographie
(CT und MRT) fundamental verändert.
Basierend auf grundsätzlich unterschiedlichen physikalischen Abbildungsprinzipien sind CT und MRT in der Lage, die
Nieren mit einer morphologischen Auflösung von weniger als 1 mm in jeder beliebigen Schichtorientierung abzubilden.
Darüber hinaus können heute beide
Verfahren neben der Detektion und Charakterisierung von Raumforderungen der
Niere gleichzeitig angiographische und
urographische Darstellungen in einem
Untersuchungsgang liefern. Dieser Umstand rechtfertigt gerade bei der Diagnostik von Nierentumoren den Begriff der
„All-in-one-Untersuchung“ für CT und
MRT.Im Folgenden werden CT und MRT
mit dem neuesten Stand der Technik vorgestellt und anhand von Bildbeispielen
diagnostische Strategien erläutert.
Untersuchungstechnik –
CT und MRT
CT
Seit Einführung der CT in die klinische
Bildgebung Anfang der 70er Jahre gab es
zahlreiche technische Entwicklungen,
ohne dass dabei das Grundprinzip der CT
verändert wurde: Bilder entstehen durch
unterschiedliche Absorptionen der Röntgenstrahlen in den verschiedenen Gewebearten,und durch die Gabe von intravenösen Kontrastmitteln können diese Unterschiede drastisch verstärkt werden.
Waren zu Beginn der CT-Technologie
Schichtdicken von 1 cm üblich und betrug
die Aufnahmezeit für eine einzelne Schicht
bis zu 20 s, sind heute Ganzkörperuntersuchungen mit mehr als 1000 Bildern in
wenigen Sekunden bei Schichtdicken kleiner als 1 mm möglich. Diese Leistungsfähigkeit ist durch die gleichzeitige Aufnahme von heute bis zu 16 Schichten während
einer Rotation der Röntgenröhre möglich
geworden, wobei die Röntgenröhre mit
gegenüberliegendem digitalen Detektorsystem zweimal pro Sekunde den Patienten umkreist.
Geräte der neuesten Generation mit
gleichzeitiger Aufnahme mehrerer Schichten werden Multislice-CT (MSCT) genannt. Die Bildberechnung aus dem
MSCT erfolgt zunächst in der axialen
Schichtorientierung. Nach Übertragung
der Bilder auf einen Computer (Workstation) lassen sich Rekonstruktionen in jeder beliebigen Schichtorientierung berechnen, einschließlich qualitativ hochwertiger dreidimensionaler Darstellungen.Da die Bildpunkte in allen drei Raumrichtungen gleich groß sind, zeigen frontale oder seitliche Bilderrekonstruktionen eine identische räumliche Auflösung
wie die gewohnten,axialen Schnittbilder.
Der diagnostische Vorteil besteht
▂ v. a. in der Ausbreitungsdiagnostik
von Nierenzellkarzinomen, wenn
z. B. die Ausdehnung eines Tumorthrombus in der V. cava präoperativ
von Bedeutung ist,
▂ aber auch in der Möglichkeit, angiographische und urographische Rekonstruktionen erstellen zu können,
ohne eine reduzierte Bildqualität in
Kauf nehmen zu müssen.
MRT
Als wesentliche technische Entwicklung der
MRT in letzter Zeit ist die Konstruktion
leistungsfähiger Gradientensysteme zur
Ortskodierung der MR-Signale zu nennen.
Diese erlauben die Durchführung von
Schnellbildverfahren, mit denen ein großes Volumen,wie z.B.der Oberbauch oder
auch das gesamte Abdomen,während Atemstillstands aufgenommen werden kann.
Als zweiter wesentlicher Entwicklungsschritt ist die Einführung sog.Körper-phased-array-Spulen zu nennen. Durch Aufnahme des MR-Signals direkt auf der Körperoberfläche wird eine hohe Signalausbeute gewährleistet. Beide Entwicklungen
führen dazu,dass in kurzer Zeit eine große
Anzahl von Bildern mit hoher Bildqualität
aufgenommen werden können.Anders als
in der CT können in der MRT entweder
▂ 2D-Bilder mit mehreren Schichten in
beliebiger Orientierung akquiriert
werden. Eine Bildnachverarbeitung
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Leitthema
Tabelle 1
Bezeichnung und Zeitpunkt der verschiedenen Perfusionsphasen
nach periphervenöser Kontrastmittelinjektion (gilt für CT und MRT)
Bezeichnung
Nach Beginn der Kontrastmittelgabe [s]
Arterielle Phase
Kortikomedulläre Phase
(Pyelo-)Nephrographische Phase
Exkretorische Phase
20–25
40–50
80–100
160–200
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Abb. 1a–d ▲ Abbildung der Nieren mittels 3D-Technik im CT (a, b) und MRT (c, d). Es wurden
jeweils Aufnahmen in der kortikomedullären (a, c) und nephrographischen Phase (b, d) nach
periphervenöser Injektion des entsprechenden Kontrastmittel durchgeführt und koronare
Rekonstruktionen angefertigt. Exzellente kortikomedulläre Differenzierung in CT und MRT
(im MRT-Fall liegt links im oberen Drittel ein Nierenzellkarzinom vor)
mit nachträglicher Schichtrekonstruktion entfällt hier,
▂ oder es ist die Aufnahme von 3DDatensätzen möglich, wobei anschließend Schichten in beliebigen
Orientierungen rekonstruiert werden können. Diese 3D-Datensätze
bieten bei entsprechender i.v.-Kontrastmittelinjektion die Möglichkeit,
angiographische und urographische
Rekonstruktionen zu erstellen.
Ähnlich wie in der CT kann in der MRT eine geometrische Auflösung bis in den Mil-
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limeterbereich erreicht werden.Allerdings
ist in der MRT das Signal-zu-Rausch-Verhältnis etwas schlechter als in der CT, sodass in der MRT nicht ganz der brilliante
Bildeindruck der CT-Aufnahmen erreicht
wird.
Untersuchung ohne Kontrastmittel
(Nativdarstellung)
Wird in der CT bzw. MSCT auf die Gabe
von intravenösem Kontrastmittel verzichtet,gelingt der sensitive Nachweis verkalkter Nierenkonkremente.Steine mit einem
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Abb. 2a,b ▲ Arteriogramm aus einem CT- (a) und einem MRT-Datensatz
(b). Aufgenommen in einer frühen (kortikomedullären) Phase nach
periphervenöser Kontrastmittelinjektion. Angedeutete Kontrastierung der Venen, hierdurch kontrastreiche Darstellung der arteriellen
Gefäße und des Parenchyms. Es handelt sich bei den Darstellungen um
frontale Ansichten einer Maximumintesitätsprojektion. Bei beiden
Patienten liegt beidseitig eine arterielle Doppelversorgung vor.
Im Fall (b) besteht zusätzlich eine venöse Drainage über jeweils
2 Nierenvenen
Abb. 3a,b ▲ CT- (a) und MRT-Ausscheidungsurogramm (b). Es handelt
sich bei den Darstellungen um frontale Ansichten einer Maximumintesitätsprojektion von späten Aufnahmen nach periphervenöser
Kontrastmittelinjektion
Abb. 4a,b ▲ Kleines Nierenzellkarzinom der rechten Niere (Pfeil) im CT
(a) unter i.v.-Kontrastmittelinjektion (nephrographische Phase) sowie
im MRT (b) in der nativen T2-gewichteten Sequenz mit äquivalenter
Darstellung
Abb. 5a,b ▲ Kleines Nierenzellkarzinom (7 mm Durchmesser)
der rechten Niere, in einer Columna renalis gelegen (Pfeile). 3D-MRT
in der kortikomedullären Phase mit koronarer (a) und sagittaler (b)
Rekonstruktion
Durchmesser von 1 mm und weniger können insbesondere mit der MSCT mit hoher Zuverlässigkeit sowohl im Nierenparenchym als auch im Nierenbecken und
im gesamten Verlauf der ableitenden
Harnwege erkannt werden. Damit ist die
Nativ-MSCT der Röntgenübersicht in der
Detektion von Konkrementen haushoch
überlegen. Durch entsprechende frontale Bildrekonstruktionen ist die anatomische Beziehung von Konkrementen, die
Lage und die Form darstellbar.In einigen
Kliniken, z. B. im „Brigham and Women’s
Hospital der Harvard Medical School“ in
Boston, hat die Multislice-CT die Röntgenübersichtsaufnahme vollständig ersetzt.
Die MRT hat bereits in der Nativdarstellung einen hohen Weichteilkontrast,
sodass morphologische Details kontrastreich zur Darstellung kommen. Im Wesentlichen werden sog.T1-gewichtete und
T2-gewichtete Techniken eingesetzt. T1-
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gewichtete Techniken stellen Flüssigkeit
und die meisten tumorösen Prozesse dunkel,T2-gewichtete Techniken hell dar.Der
Einsatz dieser beiden Kontrastwichtungen in Kombination mit transversalen,sagittalen und koronalen Schichtorientierungen erlaubt den Nachweis und die
morphologische Charakterisierung der
meisten renalen Raumforderungen.
Als Hydrographie bezeichnet man
stark T2-gewichtete Sequenzen,in denen
lediglich stehende Flüssigkeit signalreich
dargestellt wird.Hiermit gelingt die Anfertigung sogenannter statischer MR-Urogramme. Diese Darstellung enthält keine
Informationen über die Ausscheidungsfunktion einer Niere.Da Konkremente signallos sind,werden diese erst ab einer gewissen Größe (>45 mm) nachweisbar.Die
MRT eignet sich nicht zum primären
Steinnachweis,allerdings kann eine Harnstauung als Folge einer Nephrolithiasis
bzw. Ureterolithiasis gut dargestellt werden.
Kontrastmittelanwendung
In der CT bzw. MSCT ist zur Identifikation und Charakterisierung von Pathologien an der Niere die Gabe von intravenösem Kontrastmittel notwendig. Heute
kommen üblicherweise nichtionische
Kontrastmittel mit einem Jodgehalt von
300–370 mg/ml zur Anwendung, deren
Nebenwirkungen bei Verabreichung von
80–120 ml Gesamtvolumen eine Rarität
darstellen.Bezüglich der Qualität der Darstellung und der Aussagekraft unterscheidet man verschiedene Perfusionsphasen
(⊡ Tabelle 1).
In mehreren Studien konnte gezeigt
werden, dass die Sensitivität zum Nachweis von Raumforderungen im Nierenparenchym größer ist, wenn die Niere
nicht nur in einer,sondern in 2 oder mehr
Zusammenfassung · Abstract
Phasen untersucht wird [10].Da eine 4fache CT-Untersuchung zur Darstellung aller Phasen aus Gründen der Strahlenhygiene nicht vertretbar ist, hat sich ein
Untersuchungsprotokoll in der kortikomedullären und in der nephrographischen Perfusionsphase,somit ein „biphasisches“ Protokoll, als diagnostisch ausreichend erwiesen (⊡ Abb. 1a,b).
In der MRT kann der Einsatz eines intravenös applizierbaren Kontrastmittels
den Nachweis kleiner Tumoren verbessern oder zu einer weiterführenden Charakterisierung von Pathologien der Niere
beitragen, insbesondere renaler Raumforderungen. Bei MR-Kontrastmitteln
handelt es sich um niedermolekulare,wasserlösliche Substanzen, wobei Gadolinium (Gd) als aktives Element die Signalgebung der MRT und somit den Kontrast
beeinflusst. Da diese Kontrastmittel die
sog.T1-Relaxationszeit erheblich verkürzen,wird der Kontrastmitteleffekt in stark
T1-gewichteten Sequenzen nachgewiesen.
Im Gegensatz zum CT werden in der
MRT deutlich geringere Mengen (15–
30 ml) appliziert. Darüber hinaus unterscheiden sich die MR- und CT-Kontrastmittel nicht bezüglich Pharmakokinetik,
insbesondere der renalen Elimination.
Wie in der CT werden in der MRT zur optimalen Ausnutzung des Kontrastmitteleffektes Aufnahmen während der kortikomedullären und nephrographischen
Phase durchgeführt (vgl. ⊡ Tabelle 1) (s. ⊡
Abb. 1c, d), [2]. Aufgrund der fehlenden
Strahlenexposition können in der MRT
zusätzliche Aufnahmen nach Kontrastmittelinjektion angefertigt werden.
CT- bzw. MRT-Angiographie
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Moderne Bildgebung bei Nierenerkrankungen: CT und MRT
Zusammenfassung
Die Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) haben in den
letzten 10 Jahren bedeutende technische
Fortschritte erfahren.Neben der Nativuntersuchung kann in Verbindung mit i.v.-Kontrastierung durch beide Verfahren das gesamte
Abdomen sowohl während der arteriellen als
auch der parenchymatösen Perfusionsphase mit
hoher Detailauflösung in dreidimensionalen
(3D-)Datensätzen abgebildet werden.Multiplanare Rekonstruktionen dieser 3D-Datensätze
führen zu Darstellungen in beliebigen Orientierungen.Eine Maximumintensitätsprojektion
ermöglicht die Anfertigung von CT- bzw.
MR-Angiographien sowie zu späten Perfusions-
zeitpunkten auch die Anfertigung von CT- bzw.
MR-Urographien.
Beide Verfahren bieten somit heute bei der
Klärung von Nierenerkrankungen die Möglichkeit,in einem Untersuchungsgang neben der detaillierten Parenchymdarstellung auch die arteriellen und venösen Gefäße sowie die Ausscheidungsverhältnisse abzubilden.Insbesondere bei
der Klärung renaler Raumforderungen führt dies
zu einer effizienten präoperativen Diagnostik.
Schlüsselwörter
Nierentumoren · Nierentrauma ·
Nierenfehlbildung · Computertomographie ·
Magnetresonanztomographie
Modern imaging modalities in renal disease: CT and MRI
Abstract
Considerable technical advances have been
made in computed tomography (CT) and
magnetic resonance imaging (MRI) over the last
10 years.Both modalities allow for high-resolution imaging of the entire abdomen before as
well as during the arterial and parenchymal
perfusion phase after intravenous contrast medium administration.Multiplanar reconstructions
of the three-dimensional source data sets yield
views in any spatial orientation.Maximum intensity projections enable the generation of CT or
MR angiographies as well as CT or MR urographies from delayed images.Thus,both modalities
today allow for comprehensive diagnostic evaluation of renal disease by a single examination
comprising detailed visualization of the parenchyma as well as of arterial and venous vessels
and assessment of excretion.CT and MRI thus
enable efficient preoperative diagnostic
assessment in particular in patients with renal
masses.
Keywords
Renal toumors · Renal trauma · Renal anomaly ·
Computed tomography ·
Magnetic resonance imaging
Durch eine modifizierte Kontrastmittelinjektion mit einer schnellen Injektionsgeschwindigkeit kurz vor der ersten CT-Aufnahme während der kortikomedullären
Phase kann eine starke Kontrastierung in
den Arterien erreicht werden, die es ermöglicht,aus den Bilddaten angiographieähnliche Bilder zu berechnen. Dazu werden die mitabgebildeten Knochenanteile
(Wirbelsäule,Rippen etc.) digital aus den
CT-Schichten „entfernt“, damit es in den
frontalen Projektionen (Maximum-Intensitätsprojektionen,MIP) zu keinen Über-
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lagerungen zwischen Knochen und kontrastierten Gefäßen kommt (⊡ Abb. 2a).
Die CT-angiographischen Rekonstruktionen können nun von allen Seiten betrachtet werden, sodass auch z. B.
hintereinander liegende Nierenarterien
oder Polarterien bis zu einem Durchmesser von 0,5 mm nachgewiesen werden
können. Auch in der MRT wird für die
Anfertigung einer Arteriographie ein 3DDatensatz während der arteriellen Kontrastmittelpassage aufgenommen. Im Gegensatz zur CT ist eine digitale Entfernung von knöchernen Strukturen nicht
notwendig, da diese signallos sind. Die
Nachverarbeitung der MR-Daten zum
MR-Arteriogramm erfolgt ansonsten wie
in der CT durch die MIP (s. ⊡ Abb. 2b). In
entsprechender Weise können Daten, die
während der venösen Kontrastierung
aufgenommen wurden, zu einem CTbzw. MR-Venogramm verarbeitet werden.
CT- bzw. MR-Urographie
Werden 2 min vor Beginn der eigentlichen
CT-Untersuchung ca.20 ml Kontrastmit-
Abb. 6a–c ▲ Zystisches Nierenzellkarzinom der rechten Niere (Pfeil) im CT (a) unter intravenöser
Kontrastmittelinjektion (nephrographische Phase) sowie im MRT in der nativen T2- (b) und
T1-gewichteten Sequenz (c). Die Differenzierung zwischen liquiden und soliden Anteilen
gelingt am besten im T2-gewichteten MRT durch die sehr signalreichen Flüssigkeitsanteile
tel „vorab“ i.v. injiziert, erreicht man eine
Kontrastierung der Nierenbecken und der
ableitenden Harnwege, ohne dass die Diagnostik des Nierenparenchyms eingeschränkt wird. Durch Subtraktion von
Knochen in ähnlicher Weise wie für die
CT-Angiographie und in frontaler Rekonstruktion enstehen Bilder, die nahezu einem konventionellen Urogramm entsprechen. Wird die zweite CT-Untersuchung
in der nephrographischen Phase bis zum
Becken ausgedehnt, erhält man auch eine Darstellung der Uretermündungen in
die Harnblase,wobei nach eigenen Daten
die Kontrastierung des proximalen Ureterdrittels in 94%, des mittleren Ureterdrittels in 89%,und des distalen Ureterdrittels
in 77% der Fälle erreicht wird (⊡ Abb. 3a).
Analog werden in der MRT zur Darstellung des Hohlsystems auf der Basis der
Kontrastmittelausscheidung Spätaufnahmen angefertigt, eventuell unterstützt
durch eine leichte Furesis (s. ⊡ Abb. 3b).
Anders als in der CT sind bezüglich der
Anzahl der Aufnahmen wegen der fehlenden Strahlenexpositionen keine Limitationen gesetzt.Allerdings stehen der Anfertigung von Postkontrastaufnahmen zu
späteren Zeitpunkten ökonomische
Aspekte entgegen (MRT-Gesamtuntersuchungszeit).
Nachweis und Charakterisierung
renaler Raumforderungen
Abb. 7a,b ▲ Kleines Angiomyolipom (Pfeil)
der linken Niere im MRT in einer sogenannten
In-Phase- (a) und Gegenphasesequenz (b).
Der dunkle Saum am Tumorrand in der Gegenphasesequenz ist beweisend für einen hohen
Fettgehalt des Tumors und belegt die
Diagnose eines Angiomyolipoms
Abb. 8 ▲ Nierenzellkarzinom der linken Niere.
Koronare Rekonstruktion eines während
kortikomedullärer Kontrastmittelphase
aufgenommenen CT-Datensatz. Exzellente
Darstellung und Abgrenzung des Tumors
Abb. 9a,b ▲ Nierenzellkarzinom der rechten Niere mit Tumorthrombus in der Nierenvene
(Pfeil). Äquivalente, exakte Darstellung in der CT (a) und MRT (b)
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Unter Einsatz der genannten Untersuchungstechniken können Nierentumoren
sowohl in der CT als auch MRT ab 1 cm
Durchmesser mit hoher Treffsicherheit
nachgewiesen werden (⊡ Abb. 4). In
Einzelfällen gelingt auch der Nachweis
von Läsionen unter 1 cm Durchmesser
(⊡ Abb. 5). Sowohl die CT als auch die
MRT kann gut zwischen soliden und zystischen Anteilen unterscheiden. Hierdurch gelingt auch die Charakterisierung
komplizierter Zysten mit hoher Aussagekraft (⊡ Abb. 6).
Neben der Detektion kommt der Charakterisierung fokaler Nierenläsionen eine große Bedeutung zu,um unnötige operative Eingriffe bzw.ein Verschleppen der
Therapie bei nicht erkanntem malignen
Tumor zu vermeiden. Insbesondere bei
kleinen Läsionen kann die Unterscheidung zwischen malignen und benignen,
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Abb. 10a–c ▲ Monströser Tumorthrombus eines Nierenzellkarzinom in der V. cava inferior.
Darstellung in der CT mit arterieller (a) und venöser Perfusionsphase (b) sowie bei einem anderen
Patienten im MRT während der venösen Perfusionsphase nach periphervenöser Kontrastmittelinjektion (c). Im 1. Fall (CT) ist die Lage der Spitze des Tumorthrombus im rechten Vorhof genau
bestimmbar (gerader Pfeil); im 2. Fall (MRT) reicht die Spitze des Tumorthrombus bis in Höhe
der Nierenveneneinmündungen (gebogener Pfeil)
Abb. 11a,b Ruptur der linken Niere. Darstellung im CT in axialer (a)
Orientierung und in der koronaren Rekonstruktion (b). In der axialen
Orientierung ist lediglich das perirenale Hämatom erfassbar (Pfeil).
Die kleine Parenchymruptur ist nur in der koronaren Rekonstruktion
abzugrenzen (gebogener Pfeil)
nichtzystischen Nierenläsionen schwierig sein. Die Charakterisierung von Angiomyolipomen gelingt in der MRT mit
hoher Treffsicherheit, da mit fettsupprimierten Techniken und sog.Gegenphasetechniken intratumorale Fettanteile mit
hoher Empfindlichkeit nachgewiesen werden können (⊡ Abb. 7). Schwierigkeiten
bereiten Angiomyolipome ohne intratumorale Fettanteile, hier ist auch mit ausgefeilten CT- und MRT-Untersuchungstechniken keine sichere Differenzierung
von einem Nierenzellkarzinom möglich.
Das Onkozytom weist nur in etwa 30–50%
der Fälle die charakteristische zentrale
Narbe auf.Wenn diese vorhanden ist,kann
sie mit der CT und MRT gleichermaßen
gut erfasst werden [4].
Staging des Nierenzellkarzinoms
Bei Vorliegen eines Nierenzellkarzinoms
kommt der bildgebenden präoperativen
Diagnostik unter mehreren Aspekten eine hohe Bedeutung zu. Die Tumorgröße
und Ausdehnung wird unter Einsatz moderner CT-Methoden mit hoher Genauigkeit bestimmt [9], (⊡ Abb. 8). Für den
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Ausschluss eines Befalls der ipsilateralen
Nebenniere bietet die CT ebenfalls eine
hohe Aussagekraft [5]. Ist eine organerhaltende Operation geplant, muss eine
mögliche Infiltration der Strukturen des
Sinus renalis ausgeschlossen werden.Dies
gelingt weitgehend mit den genannten
Methoden der CT, wobei allerdings aufgrund der letztendlich doch begrenzten
Ortsauflösung in einigen Fällen eine Infiltration des Nierenbeckenkelchsystems
und der intrarenalen Gefäße übersehen
werden kann [3].
Wird eine laparoskopische Nephrektomie geplant, ist zur Vermeidung von
Komplikationen im Sinne von versehentlichen Gefäßverletzungen die exakte
Kenntnis des arteriellen und venösen Versorgungstyps notwendig (vgl. ⊡ Abb. 2).
Entscheidend für die Aussagekraft der CTund MRT-Gefäßbeurteilung ist, dass die
Diagnose an einer entsprechenden Befundungskonsole (Workstation) anhand der
Betrachtung von Einzelschichten bzw.sekundärrekonstruierten Schichten erhoben wird.Feine Polarterien oder schmalkalibrige zusätzliche Venen können in den
Maximumintensitätsprojektionen durch
Überlagerung dem Nachweis entgehen.
Bei einem fortgeschrittenen Tumorbefund ist die Kenntnis über die Ausdehnung eines möglichen venösen Tumorthrombus wichtig,um eine Entscheidung
über einen abdominellen oder thorakoabdominellen Operationszugang z.B.mit
gefäß- bzw. herzchirurgischer Assistenz,
treffen zu können. Bisherige Literaturangaben sehen bezüglich des Nachweises
und der Ausdehnungsbestimmung venöser Tumorthromben einen Vorteil bei der
MRT. Eigene Daten zeigen jedoch, dass
beide Verfahren gleichermaßen mit über
90% Treffsicherheit diese Fragen beantworten können (⊡ Abb. 9, 10).
> Bei der Beurteilung
des N-Stadiums sind CT und MRT
noch immer limitiert.
Bei der Beurteilung des N-Stadiums sind
CT und MRT noch immer limitiert,da bislang lediglich das Größenkriterium als
Hinweis auf Lymphknotenmetastasen benutzt werden kann.Das Größenkriterium
ist insbesondere bei Nierenzellkarzinomen wenig aussagekräftig, da häufig re-
lung auch kleinerer Parenchymeinrisse
(⊡ Abb. 11).Des Weiteren sind bei Untersuchung in einer frühen arteriellen bzw.
kortikomedullären Perfusionsphase Blutungen durch Darstellung einer Kontrastmittelextravasation direkt nachweisbar
[8].Hierdurch kann die Entscheidung zur
konservativen vs. operativen Therapie
oder zur radiologischen Intervention
(Embolisation) erleichtert werden.
Abb. 12.a,b ▲ Hufeisenniere mit rechtsseitigem Nierenzellkarzinom
aktiv vergrößerte, nicht-metastatische
Lymphknoten vorliegen [6].Derzeit werden klinische Prüfungen mit einem
lymphknotenspezifischen Kontrastmittel
für die MRT durchgeführt.Diese Substanz
könnte helfen, bei vergrößerten Lymphknoten zwischen Metastasen und einer
reaktiven Vergrößerung zu unterscheiden, des Weiteren könnten Metastasen in
nicht vergrößerten Lympknoten nachgewiesen werden [7].
Bezüglich des M-Stadiums weisen CT
und MRT bei der Untersuchung des Oberbauchs eine gleich hohe Leistungsfähigkeit auf, insbesondere gelingt der Nachweis von Lebermetastasen bei Nierenzellkarzinomen mit einer Treffsicherheit von
über 90%.Die CT hat gegenüber der MRT
den Vorteil,dass im Rahmen eines Tumorstagings im Sinne einer thorakoabdominellen Untersuchung auch mögliche Lungenfiliae nachgewiesen werden können.
Die MRT bleibt ein auf ein Organsystem
bzw.eine Region begrenztes Verfahren in
diesem Fall den Oberbauch. Die Einbeziehung des Beckens in eine Staginguntersuchung beim Nierenzellkarzinom erbringt keine diagnostischen Vorteile [1].
In einer eigenen prospektiven Untersuchung von 199 Patienten (79 Frauen,
120 Männer) mit einem durchschnittlichen Alter von 62 Jahren und dem klinischen oder sonographischen Verdacht auf
Raumforderung an der Niere wurde mittels chirurgischer Korrelation die Sensitivität und Spezifität sowie die Staginggenauigkeit der Multislice-CT bestimmt.
▂ 95 Patienten zeigten in der Studie
eine maligne Raumforderung an der
Niere.
▂ 32 Patienten wurden als unauffällig
befundet und zeigten im Verlauf
über 1 Jahr keine Änderung des
Befundes.
▂ 37 Patienten hatten einfache Nierenzysten,
▂ 1 Patient hatte ein Onkozytom und
▂ bei 34 Patienten fanden sich Nebenbefunde wie z. B. Hufeisenniere,
Konkremente usw.
Die Sensitivität zur Malignomdetektion
konnte mit 98%, die Spezifität mit 99%
bestimmt werden,und die gewichtete Korrelation des CT-Tumorstadiums (T-Stadium) und dem endgültigen T-Stadium
(pT) der Pathologie betrug κ=0,78.
Von Bedeutung ist, dass durch die in
der MSCT möglich gewordene frontale
Darstellung der Nieren eine Beurteilung
insbesondere des oberen Nierenpols in
Abgrenzung zur Nebenniere sowie zur Leber oder Milz erheblich erleichtert wird
und eine infiltrative Ausdehnung eines
Tumors genauer bestimmt werden kann.
Nierentrauma
Die Diagnostik des Parenchyms bei Verdacht auf Nierenverletzung im Rahmen
eines abdominellen Traumas profitiert
ebenfalls stark von den neuen schnellen
Untersuchungsmethoden des CT. Insbesondere sind hier neben der hohen räumlichen Auflösung die sehr kurzen Untersuchungszeiten von wenigen Sekunden zu
nennen.
Die MRT ist für den routinemäßigen
Einsatz bei Nierentrauma nicht indiziert.
Ausnahmen stellen Fragestellungen dar,
die im CT nicht geklärt werden können
oder wenn eine allergische Reaktion gegen
jodhaltige Kontrastmittel in der Anamnese bekannt ist.Die hohe Ortsauflösung
des CT ermöglicht eine genaue Darstel-
Fehlbildungen
Zur Darstellung von renalen Fehlbildungen erscheint die MRT hervorragend geeignet. Typischerweise erfolgt der Nachweis oder Ausschluss bei Patienten in jungem Alter ohne Verdacht auf Raumforderung oder Malignom. In diesem Zusammenhang, und insbesondere wegen der
mehrfach wiederholbaren Untersuchungen ohne Inkaufnahme einer Erhöhung
der Strahlenexposition,erscheint die MRT
als Methode der Wahl.Wie bei den obengenannten Indikationen profitiert auch
die Diagnostik von Fehlbildungen der
Nieren von den multimodalen Möglichkeiten der CT und MRT (Weichteildarstellung, Gefäße, Abflussverhältnisse),
(⊡ Abb. 12).
Fazit für die Praxis
Bei geplanter Nierenchirurgie kann mit moderner CT- oder MRT-Technik eine umfassende diagnostische Klärung erfolgen.Die besten Voraussetzungen bieten im Fall des CT
die sogenannte Mehrzeilentechnik (Multislice-CT, MSCT), im Fall des MRT ein Gerät mit
einem leistungsfähigen Gradientensystem,
sodass 3D-Aufnahmen während Atemanhaltens möglich sind.
In der präoperativen Diagnostik von Nierentumoren gelingt mit beiden Verfahren mit
hoher Treffsicherheit die Bestimmung des
T-Stadiums.Die Bestimmung des N-Stadiums
bleibt weiterhin wegen des Fehlens spezifischer Kriterien für Lymphknotenmetastasen
problematisch.Abdominelle Metastasen
werden mit CT und MRT gut erfasst, ist ein
throakoabdominelles Staging erforderlich,
kann dies im CT erfolgen.
Darüber hinaus können mit CT und MRT im
gleichen Untersuchungsgang die arteriellen
und venösen Gefäße sowie die Abflussverhältnisse mit hoher Detailauflösung abgebilDer Urologe [A] 2 · 2003
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Fachnachricht
det und in Projektionsansichten anschaulich
dargestellt werden.Bei der Diagnostik von
Traumafolgen ist das CT die Methode der
Wahl, bei der Diagnostik von Fehlbildungen
ist aufgrund fehlender Strahlenexposition
gerade bei jüngeren Patienten die MRT zu
bevorzugen.
Korrespondierender Autor
Dr. P. Rogalla
Institut für Radiologie, Charité,
Medizinische Fakultät, Humboldt-Universität
zu Berlin, Schumannstraße 20/21, 10117 Berlin,
E-Mail: [email protected]
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Forschungsprojekt Toxikologischer Informations- und
Dokumentationsverbund stellt Ergebnisse vor
Neues Informationssystem über chemische Produkte und ihre Inhaltsstoffe im
praktischen Einsatz
Schnelle und verlässliche Informationen
über die Inhaltsstoffe von chemischen
Produkten sind die Vorraussetzung für eine
adäquate Beratung und Behandlung bei
Unfällen und Vergiftungen. Mit dem Forschungsprojekt Toxikologischer Dokumentations- und Informationsverbund (TDI) soll
das Wissen über die Inhaltsstoffe von
chemischen Produkten und über ihre Giftigkeit vertieft und zugleich Ärzten und Giftinformationszentren schneller zur Verfügung
gestellt werden.
Auf dem Workshop „Toxikologischer Informations- und Datenverbund – Eine europäische
Herausforderung?“ im September letzten
Jahres in Berlin wurden erste Erfahrungen
mit einem Computerprogramm diskutiert,
das Rezepturen erfasst und zusätzlich
wichtige Informationen über Produkte und
Inhaltstoffe dokumentiert.
Auf dem Markt befinden sich unzählige chemische Produkte – viele mit gleichem Namen, aber
mit verschiedenen Zusätzen – die eindeutig
identifizierbar sein müssen, da sich die für die
Toxizität verantwortlichen Inhaltsstoffe stark
unterscheiden können.Heute stehen Helfer und
Ärzte bei Vergiftungsfällen häufig ratlos da, da
ihnen genau diese detaillierten Informationen
oft fehlen.
Informationen über die toxischen Gefahren
von chemischen Produkten sind meist schwer
oder gar nicht verfügbar.Dies zeigen insbesondere die Erfahrungen aus den gemeldeten Vergiftungsfällen beim Menschen.Seit über 10
Jahren sammelt das Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin (BgVV) Informationen über Vergiftungen
und wertet diese in enger Zusammenarbeit mit
den Giftinformationszentren der Bundesrepublik
Deutschland aus.Die einzelnen Giftinformationszentren verfügen ihrerseits über wichtige Daten
aus Vergiftungsfällen, da sie meist die ersten
Ansprechpartner für die Angehörigen, die behandelnden Ärzte, oder die Notfallhelfer sind.
Um die Qualität der toxikologischen Information nicht nur zu sichern, sondern auch ständig zu
verbessern und zugleich den Informationsfluss
zwischen den beteiligten Institutionen und der
Wirtschaft zu beschleunigen, hat das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit das Forschungs- und Entwicklungsvorhaben TDI initiiert und gefördert.Teilnehmer
sind
▃
die Giftinformationszentren und
▃
das BgVV sowie
▃
der Verband der Chemischen
Industrie und
▃
der Industrieverband Körperpflegeund Waschmittel.
Letzterer vertritt die Hersteller der meisten im
Haushalt verwendeten chemischen Produkte.
Im TDI wird hierzu ein Netzwerk aufgebaut,
mit dessen Hilfe die Informationen schnell
eingespeist und an die Partner weitergeleitet
werden können – und dessen erste Stufe mittlerweile abgeschlossen wurde.Es wurde ein
Computerprogramm entwickelt, das es erlaubt,
in den Firmen die Rezepturen und die weiteren
erforderlichen Informationen zu dokumentieren
und an die Giftinformationszentren und das BgVV
weiterzugeben.Diese wiederum haben ein Verfahren installiert, das einen zügigen Austausch
der Informationen garantiert.
In einem weiteren Schritt soll das Verfahren
ergänzt werden, um auch die Erfahrungen aus der
Beratung bei einzelnen Vergiftungsfällen sowie
die Ergebnisse toxikologischer Bewertungen austauschen zu können.Dadurch ist es dann möglich,
gleichzeitig aus mehreren Quellen Informationen
zur Verfügung zu stellen.
Im Mittelpunkt der Diskussionen auf dem
Workshop stand die Möglichkeit einer Erweiterung
des TDI-Systems auf Europa.Geplant ist, sowohl
innerhalb der Europäischen Union als auch im
Rahmen der Weltgesundheitsorganisation WHO
die Zusammenarbeit auf dem Gebiet der Giftinformationen zu verbessern.
Quelle: Informationsdienst Wissenschaft (iwd)
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Der Urologe [A] 2 · 2003