Psychotherapie bei älteren Menschen
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239 26 1 Psychotherapie bei älteren Menschen 2 A. Maercker und E.-M. Meiser 3 4 5 6 7 8 9 10 26.1 Einleitung 11 12 In den kommenden Dekaden wird ein deutlicher 13 Anstieg des Anteils älterer Menschen an der Ge14 samtbevölkerung erwartet. Während der Anteil 15 der über 60-Jährigen 1994 noch 20,7% betrug, wird 16 er voraussichtlich bis zum Jahr 2040 auf 33,4% an17 steigen. Betrachtet man die psychotherapeutische 18 Versorgung älterer Menschen, dann ist von einer 19 gravierenden Unterversorgung auszugehen (Soe20 der 2002). Um den steigenden Behandlungsbedarf 21 dieser Altersgruppe ermessen zu können, ist es 22 wichtig zu wissen, dass etwa 1/4 der über 65-Jäh23 rigen unter behandlungsbedürftigen psychischen 24 Störungen leiden (BASE; Mayer u. Baltes 1999; 25 Wernicke et al. 2000). 26 Barrieren, die einer adäquaten Versorgung im 27 Wege stehen, können sowohl in den Betroffenen 28 als auch im Versorgungssystem begründet sein. 29 Oftmals verstehen Betroffene, Angehörige oder 30 selbst die behandelnden Ärzte psychische Symp31 tome als unvermeidliche Anzeichen des Alterns, 32 anstatt darin eine Indikation für eine psychothera33 peutische Behandlung oder Intervention zu sehen. 34 Ein weiteres Hindernis auf dem Weg zu einer not35 wendigen psychotherapeutischen Behandlung 36 liegt im mangelnden Wissen um eine solche Mög37 lichkeit seitens der Betroffenen. Ebenfalls wird die 38 Wirksamkeit psychotherapeutischer Methoden 39 vor allem bei älteren Menschen noch immer un40 terschätzt. 41 Obwohl Psychotherapie erst seit kurzem zur Be42 handlung älterer Menschen eingesetzt wird, sind 43 mittlerweile für eine Vielzahl von Störungsbildern 44 Behandlungsverfahren skizziert und in ihrer Wirk45 samkeit überprüft worden, so dass aus dem Auf46 treten psychischer Störungen ein psychothera47 peutischer Behandlungsbedarf abzuleiten ist. Als 48 wichtigste Störungsbilder des höheren Lebensal49 ters werden verschiedene Formen der Demenz und 50 depressive Störungen angesehen. Erst in jüngster 51 Zeit werden auch Angststörungen älterer Men52 schen berücksichtigt (Soeder 2002). Im Folgenden werden neben einem alters- und störungsspezifischen therapeutischen Rahmenmodell (Maercker 2002) Behandlungsmöglichkeiten zum Umgang mit den häufigsten psychischen Störungen im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung älterer Menschen vermittelt. 26.2 Theoriemodelle und Konzepte Das Altern ist nicht nur durch objektive Veränderungen körperlicher, kognitiver und anderer Funktionen, sondern auch die subjektive Wahrnehmung des Alterungsprozesses gekennzeichnet. In einem alters- und störungsspezifischen therapeutischen Rahmenmodell (Abb. 26.1) geht Maercker (2002) von der Grundannahme aus, dass die psychologische Behandlung älterer Menschen jeweils zwei Perspektiven zugleich berücksichtigen sollte: altersbezogene Perspektive, störungsspezifische Perspektive. Zentrale Aussage des Rahmenmodells ist, dass sich selektiv optimierte Therapieziele beim höheren Lebensalter aus der Modifikation der Störungsbilder durch die Altersspezifik ergeben, welche erschwerende wie erleichternde Faktoren für die Therapie älterer Menschen mit sich bringt. Erschwerende Faktoren für die Therapie sind z.B. die Multimorbidität, interpersonelle Verluste, Fähigkeitseinschränkungen sowie eingeschränkte Lebenszeit. Erleichternde Faktoren sind die kumulierten Bewältigungs- und Lebenserfahrungen (Reife), motivationale und emotionale Veränderungen und eine angepasste Wohlbefindensregulation. Aus dem Rahmenmodell lassen sich zunächst zwei Postulate ableiten: Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 240 26 Psychotherapie bei älteren Menschen Abb. 26.1 Alters- und störungsspezifi- 1 Störungen sches therapeutisches Rahmenmodell 2 mit erschwerenden und erleichternden aus früheren Lebensphasen 3 Faktoren für die Therapie (Maercker 4 2002). neu 5 erleichternde 6 erschwerende AltersFaktoren: Faktoren: spezifik 7 kumulierte Bewälti8 Multimorbidität gungs- und Lebens9 erfahrung (Reife) interpersonelle 10Verluste 11 motivationale und emotionale Verände12Fähigkeitseinrungen schränkung: 13 z. B. sensorische 14Defizite angepasste Wohlbefindensregulation 15 16eingeschränkte Lebenszeit 17 18 selektiv optimierte Therapieziele 19 20 21 von aus, dass die Entwicklungsziele einer Person Die bestehenden psychotherapeutischen Me22 über folgende drei Komponenten der Anpassung thoden und Techniken müssen auf notwendige 23 erreicht werden. Sie können für die Definition alModifikationen hinsichtlich des Einsatzes in 24 tersspezifischer Therapieziele in folgende nützlider Alterspsychotherapie untersucht werden. 25 che Fragen gefasst werden: Diese Modifikationen sind mit einer noch kon26 Selektion: Welche begrenzten Alternativen, sequenteren Auswahl und Optimierung von 27 Ressourcen stehen dem Patienten zur VerfüTherapiezielen durchzuführen, als dies bei jün28 gung um welche Ziele in einem vertretbaren geren Patienten notwendig ist. 29 Aufwand zu erreichen? 30 Optimierung: Wie können die definierten Ziele Der Begriff der selektiv optimierten Therapieziele 31 mit dem Erwerb und Einsatz welcher Mittel am meint 32 besten erreicht werden? die Einschränkung möglicher Therapieziele auf 33 Kompensation: Wie kann das vorhandene eine beschränkte, für den Patienten erreichbare 34 Funktionsniveau angesichts von Verlusten aufAnzahl, deren Gewichtung in Abhängigkeit von 35 rechterhalten werden? Wie können neue Mittel den Bedürfnissen des Patienten zu erwägen ist. 36 erworben und alte Mittel genutzt werden, um Die Optimierung der Therapieziele orientiert 37 Einschränkungen entgegenzuwirken? sich an folgenden Fragen: 38 – Kann das Therapieziel mit einem vertretba39 ren Aufwand erreicht werden? 40 – Lässt sich der erreichte Zustand ausreichend 41 26.3 Hinweise für die Praxis stabil in der Zeit nach der Therapie auf42 rechterhalten? 43 Die Diagnostik psychischer Störungen im Alter 44 Selektives Optimierungs- und Kompensationsbirgt einige Probleme. So besteht z.B. die Gefahr, 45 modell. Das beschriebene Modell lässt sich in den dass psychische Störungen nicht als solche er46 Rahmen einer gerontologischen Metatheorie nach kannt, sondern fälschlicherweise als unvermeidli47 Baltes und Baltes (1990) einbetten, die das Kriteriches Zeichen des Alterns interpretiert werden (Ka48 um für gelingendes Altern durch eine Vielzahl unrel u. Hinrichsen 2000; Lasoski 1986). 49 terschiedlicher Faktoren definiert. Eine weitere Schwierigkeit besteht darin, dass 50 Das selektive Optimierungs- und Kompensatidie gängigen Diagnoseverzeichnisse (ICD-10, 51 onsmodell nach Baltes und Baltes (1990) geht daDSM-IV) außer für die Demenzen keine Rubrik mit 52 Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 26.4 Diagnostik und Behandlung der häufigsten Störungsbilder und typischer Problemkonstellationen Altersbezug für psychische Störungen im Alter 1 vorsehen (Maercker 2002). 2 Arbeitet man mit älteren Menschen, bietet es 3 sich auch in der psychosomatischen Grundversor4 gung an, die Gestaltung des Therapiesettings auf 5 die Situation des Patienten abzustimmen. Das be6 deutet, die altersspezifischen Ressourcen mit 7 Rücksicht auf die ggf. auftretenden Funktionsein8 schränkungen zu nutzen. So ist es z.B. notwendig, 9 dass der behandelnde Arzt sich auf das individuel10 le Tempo des Patienten einstellt. Ein zu schnelles 11 Vorgehen kann zu Verunsicherung und Wider12 stand des Patienten führen. 13 Eine deutliche Darbietung der Inhalte, ggf. auch 14 durch bildliche Darstellungen, erleichtert dem Pa15 tienten das Verständnis. Die Vergabe von Hausauf16 gaben sowie die Arbeit mit Erinnerungshilfen zwi17 schen den Behandlungsterminen erleichtern den 18 Lernprozess des Patienten (Maercker 2002). 19 Ebenfalls bietet sich eine flexible Auswahl des 20 Behandlungsorts je nach Befindlichkeit des Patien21 ten an. So können Hausbesuche zur Kontinuität 22 der Behandlung und Aufrechterhaltung der Moti23 vation des Patienten beitragen. 24 Die Gestaltung der Therapieziele älterer Patien25 ten richtet sich hauptsächlich nach dem Kriterium 26 des minimalen Aufwands bei maximaler Effektivi27 tät. Die Frage der Zielerreichung innerhalb eines 28 zeitlich und sachlich vertretbaren Aufwands und 29 der Möglichkeit der Aufrechterhaltung nach der 30 Behandlung sollte bei der Zieldefinition im Auge 31 behalten werden. Es werden konkrete, erreichbare 32 Ziele definiert, deren Reihenfolge sich an einer in33 dividuellen Prioritätenliste des Patienten orien34 tiert. 35 36 37 Fallbeispiel 38 39 Fallbeispiel, Teil 1 40 Zunächst war Frau S. in ihrem Verhalten wenig auffäl41 lig. In den letzten Jahren wurde dennoch ein sozialer 42 Rückzug deutlich. Sie ging nicht mehr zu ihrem Wan43 derverein und nahm weniger an Treffen mit Freundin44 nen teil. Die leichte Vergesslichkeit wurde im soziofa45 miliären Umfeld lächelnd dem Alter zugeschrieben 46 und auch von Frau S. bagatellisiert. Erst als Frau S. ei47 nes Abends nach einem Sturz auf dem Friedhof gefun48 den wurde, erweckte das die Aufmerksamkeit der An49 gehörigen. In den folgenden Monaten schaffte es Frau 50 S. nicht mehr, ihre Vergesslichkeit zu überspielen. Sie 51 konnte Festtage nicht mehr benennen. Ihren Geburts52 241 tag vergaß sie schon während der Feier. Die Defizite im Bereich der Kurzzeitmerkfähigkeit machten Frau S. Angst. Sie traute sich nicht, sich jemandem anzuvertrauen, da sie eine Heimunterbringung befürchtete und ihren Angehörigen nicht zur Last fallen wollte. Da sie auch keine Freude mehr am Kochen hatte, verlor sie zunehmend an Gewicht. Nach einem erneuten Sturz im Badezimmer wurde Frau S. ins Krankenhaus eingeliefert. 26.4 Diagnostik und Behandlung der häufigsten Störungsbilder und typischer Problemkonstellationen 26.4.1 Diagnostik und Differenzialdiagnostik der beginnenden AlzheimerDemenz Die Alzheimer-Demenz soll im Folgenden im Vordergrund stehen, da sie in rund 2/3–3/4 aller Demenzfälle zugrunde liegt. Die Alzheimer-Demenz wird in der ICD-10 im Kapitel „Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen“ aufgeführt. Diagnostische Kriterien. Dabei werden folgende diagnostische Kriterien aufgezählt: Vorliegen einer Demenz mit multiplen kognitiven Defiziten und Beeinträchtigung in sozialen oder beruflichen Funktionsbereichen, schleichender Beginn mit progredientem Verlauf, Fehlen klinischer Hinweise oder spezieller Untersuchungsbefunde, die auf eine System- oder Hirnerkrankung hinweisen, welche eine Demenz verursachen kann (z.B. Hypothyreose, Vitamin-B-Mangel, subdurales Hämatom), Fehlen eines plötzlichen apoplektischen Beginns oder neurologischer Herdzeichen wie Hemiparese, Sensibilitätsverlust, Gesichtsfeldausfälle oder Koordinationsstörungen in der Frühphase der Krankheit (solche Phänomene können jedoch später hinzu kommen), Ausschluss eines Delirs oder anderer körperlicher oder psychischer Erkrankungen, wie z.B. einer Depression. Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 242 26 Psychotherapie bei älteren Menschen Die Kombination neuropsychologischer Testung 1 mit Anamneseerhebung und bildgebenden Ver2 fahren bietet diagnostische Zuverlässigkeit auch 3 bei der Frühdiagnose einer Alzheimer-Demenz 4 (Plattner u. Ehrhardt 2002). 5 6 Diagnostische Tests. Schwierigkeiten bereitet heu7 te noch die Frühdiagnose einer Alzheimer-Demenz, 8 da die Mehrzahl der für die Diagnostik eingesetzten 9 Skalen derzeit noch nicht zuverlässig zwischen ge10 sunden, nichtdementen älteren Menschen und Pa11 tienten mit einer beginnenden Demenz unterschei12 det. Das gilt besonders für den in der Praxis häufig 13 verwendeten Mini-Mental-State-Test (MMST; Fol14 stein et al. 1975). 15 Zur Identifizierung des beeinträchtigten Kurz16 zeitgedächtnisses bei einer beginnenden Alzhei17 mer Demenz bieten sich Aufgaben vom Typ der 18 verzögerten Erinnerungsabfrage (Delayed Recall) 19 an. Bei der verzögerten Erinnerung werden dem 20 Patienten z.B. sieben einstellige Zahlen vorgespro21 chen, bestimmte Gegenstände oder Bildmaterial 22 gezeigt oder kleine Geschichten erzählt. Die Inhal23 te werden dann nach einem dazwischengeschobe24 nen Gesprächsintervall (ca. 10 Minuten) abgefragt. 25 Neuropsychologische Testbatterien werden u.a. 26 zur Verlaufsmessung eingesetzt und enthalten 27 Items mit unterschiedlichem Schwierigkeitsgrad. 28 Dadurch sind sie sensitiver für die Diagnose einer 29 Alzheimer-Demenz. 30 Weiterhin weisen Testaufgaben der Wortflüs31 sigkeit, z.B. Aufzählen so vieler Tiernamen wie 32 möglich in einer Minute, wie sie z.B. in der Alzhei33 mers Disease Assessment Scale (ADAS) enthalten 34 sind, eine hohe Spezifität und Sensitivität zur Auf35 deckung einer Alzheimer-Demenz auf (Monsch et 36 al. 1992). Grundsätzlich sollte das Gedächtnis 37 nicht als alleinstehender Faktor, sondern in Zu38 sammenhang mit dem Intelligenzfaktor gesehen 39 werden. Neben den kognitiven Tests sind alltags40 nahe Verfahren von Interesse. Die Erfassung der 41 alltagspraktischen Kompetenzen kann zugleich als 42 erster Anhaltspunkt für eine verhaltensthera43 peutische Intervention eingesetzt werden. Das 44 Krankheitsbild zeigt eine Abnahme an Selbstbe45 stimmung und Selbstständigkeit bei der Alltagsbe46 wältigung. 47 48 Symptome, die sich im Alltag zeigen. Im Alltag zei49 gen sich die kognitiven Defizite zunächst dadurch, 50 dass die Patienten nicht mehr in der Lage sind, die 51 zu einer selbstständigen Lebensweise notwendi52 gen Tätigkeiten auszuüben. Zu Anfang sind v.a. Fähigkeiten zum Ausüben instrumenteller Aktivitäten betroffen. Komplexe Handlungen (Freizeitgestaltung, Besuche machen, Kochen, Haushalt führen, Verkehrsmittel benutzen, Regeln finanzieller Angelegenheiten) können nicht mehr ausgeführt werden. Im weiteren Stadium können die Patienten nicht mehr für das Wohlergehen des eigenen Körpers sorgen und brauchen für die Basisaktivitäten (wie Essen, Körperpflege, Anziehen, Baden und Urin- / Stuhlkontinenz) Hilfe. Die Alzheimer Demenz ist aber nicht gleichzusetzen mit dem generellen Verlust an Kompetenz. Sie stellt einen „partiellen Abbauprozess neben gut erhaltenen Funktionen“ (Klessmann 1992) dar. Je nach Krankheitsstadium und nach Muster der kognitiven Beeinträchtigung können die Kompetenzverluste bei verschiedenen Alzheimer-DemenzPatienten interindividuell stark variieren. Die persönliche Kompetenz eines Alzheimer-Demenz-Patienten ist abhängig von dem Aufforderungsdruck der Umgebung. Wird ein Patient permanent überfordert, wirkt sich das negativ auf den Erhalt der Kompetenzen aus. Eine optimale Förderung der noch vorhandenen Kompetenzen kann gerade zu Beginn der Störung zum weitreichenden Erhalt von Kompetenz beitragen (Plattner u. Ehrhardt 2002). 26.4.2 Interventionsmöglichkeiten bei beginnender AlzheimerDemenz Es konnte gezeigt werden, dass Lernen prinzipiell auch für Patienten mit Alzheimer-Demenz bis in mittlere Krankheitsstadien noch möglich ist. Es ist denkbar, dass geeignete verhaltenstherapeutische Interventionen das Fortschreiten einer demenziellen Erkrankung verzögern können. Allerdings ist die isolierte Anwendung von Gedächtnistrainings (z.B. Gehirnjogging) dazu nicht in der Lage. Praktisches Vorgehen Der Schwerpunkt gebräuchlicher Behandlungsprogramme für Patienten mit Alzheimer-Demenz liegt auf: Der Stabilisierung erhaltender Fähigkeiten, wie z.B. regelmäßigem Essen. Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 26.4 Diagnostik und Behandlung der häufigsten Störungsbilder und typischer Problemkonstellationen 1 Dem Abbau unerwünschten Verhaltens, wie 2 z.B. Verstecken des Haustürschlüssels. 3 Dem Aufbau positiver Aktivitäten, wie z.B. Ver4 stärkung sozialer Kontakte. 5 Dem Erkennen und Bewältigen individueller 6 Stressfaktoren, wie z.B. fehlende Struktur im 7 Tagesablauf. 8 Dem Bemühen um eine zuversichtliche Einstel9 lung. 10 11 Therapieziele. Folgende Ziele werden bei einer 12 Verhaltenstherapie der Alzheimer Demenz ver13 folgt: 14 Unterstützung bei der Bewältigung der Belas15 tungen, die sich aus der Konfrontation mit der 16 Diagnose ergeben, 17 den depressiven Symptomen entgegenwirken, 18 Mobilisierung vorhandener Ressourcen, um zu 19 vermeiden, dass im Vergleich zu den neuropsy20 chologischen Defiziten stärkere Kompetenzde21 fizite auftreten. 22 23 Therapiebausteine. Ehrhardt und Plattner (1999) 24 nennen folgende mögliche Therapiebausteine für 25 ein Kompetenztraining, die auch in der psychoso26 matischen Grundversorgung zum Teil zur Stabili27 sierung genutzt werden können: 28 Therapieplanung und Verhaltensanalyse, 29 Psychoedukation, 30 Aktivitätenaufbau, 31 Modifikation dysfunktionaler Kognitionen, 32 emotionale Bewältigung, 33 Stressbewältigung. 34 35 Vor allem der psychoedukative Anteil, der Aktivi36 tätenaufbau und der Einsatz von Gedächtnishilfen 37 kann in der psychosomatischen Grundversorgung 38 durchaus gefördert werden. Zur Modifikation dys39 funktionaler Kognitionen und zur emotionalen Be40 wältigung der Erkrankung empfiehlt sich eine 41 Weiterleitung des Patienten in psychotherapeuti42 sche Behandlung. Vor allem, wenn der Patient im 43 Krankheitsverlauf zusätzlich eine Depression oder 44 eine Angstsymptomatik entwickelt. 45 Bei der Psychoedukation werden Patient wie 46 Angehörige über den Verlauf und die Behand47 lungsmöglichkeiten der Erkrankung informiert. 48 49 50 51 52 243 Aktivitätenaufbau Der Aktivitätenaufbau wird in fünf Schritte aufgeteilt Vermittlung an den Patienten, ressourcenorientierte Bestimmung des Aktivitätsniveaus, Anregung weiterer angenehmer Aktivitäten, Durchführung der ausgewählten Aktivitäten, Verstärkung der Aktivitäten. Wochenplan. Sinnvoll ist die Registrierung der ausgeübten Aktivitäten anhand eines Wochenplans auf dem der Patient seine ausgeführten angenehmen Aktivitäten möglichst einfach notieren kann. Sollte das Ausfüllen eines Wochenplans dem Patienten starke Schwierigkeiten bereiten, so kann der Therapeut mithilfe geeigneter Fragen die derzeit ausgeübten Aktivitäten erfassen. In dieser Phase kann auch den Gründen für die Unterbrechung früherer Aktivitäten nachgespürt werden. Fragen zu Aktivitäten. Ehrhardt und Plattner (1999) bieten folgende Anregungen für Fragen zum Stand der Aktivitäten. Praktisches Vorgehen Fragen zum Aktivitätsniveau: „Wie sieht zurzeit Ihr Tagesablauf aus?“ „Welche Aktivitäten machen Ihnen Spaß?“ „Wie sieht es mit den Freizeitmöglichkeiten in Ihrer Umgebung aus?“ „Wie beeinflussen die Tagesaktivitäten Ihre Stimmung?“ Praktisches Vorgehen Fragen zur Unterbrechung der befriedigenden Alltagsaktivitäten: „Hat sich durch Ihre Erkrankung der Alltag verändert?“ „Welche Aktivitäten haben Sie aufgegeben oder eingeschränkt?“ „Was bedeuten diese Aktivitäten für Sie heute?“ „Was haben sie Ihnen bedeutet?“ Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 244 26 Psychotherapie bei älteren Menschen Liste angenehmer Aktivitäten. Zu Beginn einer 1 Aktivitätserhöhung empfiehlt sich das Anknüpfen 2 an eine derzeit noch ausgeübte Aktivität, um diese 3 weiter auszubauen. Zunächst wird eine persönli4 che Liste angenehmer Aktivitäten erstellt. Als An5 regung kann die „Liste angenehmer Aktivitäten für 6 Alzheimer-Demenz“ (Ehrhardt u. Plattner 1999) 7 dienen. Durch eine Auswahl an Aktivitäten wird 8 der Patient motiviert, etwas Angenehmes zu tun, 9 z.B. spazieren gehen, Gymnastik machen, Fotos 10 anschauen oder mit Freunden einen Ausflug ma11 chen. Die Liste bildet die Grundlage für den gestuf12 ten Aufbau von Aktivitäten. Um Überforderung zu 13 vermeiden, sollte überprüft werden, welche Akti14 vitäten aufgrund kognitiver Einschränkungen im15 mer wieder misslingen. Ebenfalls sollte vermieden 16 werden, den Patienten zu einer bestimmten Akti17 vität zu überreden. 18 19 Aktivitätsplanung. Nach Auswahl der angeneh20 men Aktivitäten werden die Aktivitäten gemein21 sam geordnet. Die Aktivitäten werden nach sub22 jektiver Bedeutung, erwünschter Frequenz und 23 vermuteter zeitlicher Beanspruchung sortiert. Mit 24 dem Patienten wird besprochen, welche Aktivi25 täten er bis zum nächsten Termin unter Berück26 sichtigung der individuellen Belastbarkeit, des 27 persönlichen Tempos und der noch vorhandenen 28 Fähigkeiten durchführen kann und möchte. Die 29 Planung verläuft unter dem systematischen Ein30 satz von Verstärkern. 31 32 33Möglicher Fehler 34 Zu hohes Anspruchsniveau. Dem Patienten sollen 35 nicht die eigenen Defizite vor Augen geführt wer36 den. 37 38 39 Aktivitäten verstärken. Die vom Patienten ausge40 führten Aktivitäten werden mittelbar oder unmit41 telbar verstärkt. Als mittelbarer Verstärker dient 42 das Lob des Behandlers. Er weist den Patienten im43 mer wieder auf seine Fähigkeiten hin. Unmittelba44 re Verstärkung erlebt der Patient durch die Aus45 führung der angenehmen Aktivitäten per se. Oft 46 stehen der Förderung von Aktivitäten dysfunktio47 nale Kognitionen entgegen, die nach einer ersten 48 Basisaktivierung bearbeitet werden müssen. 49 50 51 52 26.4.3 Diagnostik und Differenzialdiagnostik der fortgeschrittenen Demenz Demenzielle Prozesse sind eine der häufigsten Ursachen für Pflegebedürftigkeit im Alter. Sie besitzen aufgrund der hohen Patientenzahlen eine hohe gesundheitspolitische Bedeutung. ICD-10-Kriterien. Überprüft werden nach den Kriterien der ICD-10 folgende Leistungsbereiche: Gedächtnisstörungen und Leistungsminderungen anderer höherer kognitiver Leistungen (Aufmerksamkeit, Denken, Orientierung etc.), Störungen höherer neuropsychologischer Funktionen (Sprache, exekutive Funktionen, kognitive Flexibilität etc.), Einschränkungen der Fähigkeit zum selbstständigen Ausüben von Alltagsaktivitäten, nichtkognitive Symptome (Wahn, Depression, Halluzination etc.). Testdiagnostik. Eine testdiagnostische Abklärung empfiehlt sich vor allem im Falle bestehender Unklarheit bezüglich der Diagnose im Frühstadium, zur Verlaufstestung und zur Differenzialdiagnostik unterschiedlicher Demenzformen. Wegen des hohen zeitlichen Aufwandes ist eine ausführliche Testdiagnostik in der psychosomatischen Grundversorgung schwer zu realisieren. In diesem Fall sollte der Patient an den zuständigen Facharzt weitervermittelt werden. 26.4.4 Interventionsmöglichkeiten bei fortgeschrittener Demenz Es existieren zahlreiche Behandlungsansätze für die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittener Demenz. Wegen der erhöhten Belastung bietet sich eine zusätzliche Begleitung der Angehörigen und Betreuungspersonen an. Unter den Behandlungsansätzen, die darauf abzielen, die Funktionsfähigkeit des Gedächtnisses sowie andere kognitive Fähigkeiten zu erhalten und zu verbessern, finden sich kognitive Ansätze zur Realitätsorientierung (Holden u. Woods 1995), zur kognitiven Stimulation (Spector et al. 2001), zur Reminiszenz- und Lebensrückblickstherapie sowie Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 26.4 Diagnostik und Behandlung der häufigsten Störungsbilder und typischer Problemkonstellationen zu Gedächtnishilfen und Gedächtnisauffri1 schungstraining. 2 3 Ebenfalls findet man emotionszentrierte Behand4 lungsansätze, welche versuchen, auf die hinter den 5 tatsächlich ausgesprochenen Worten stehende 6 Botschaft zu reagieren. Das Verhalten des Patien7 ten wird als Hinweis auf universelle Bedürfnisse 8 gesehen, die es zu verstehen gilt. 9 10 Verhaltenstherapeutische Ansätze. Die verhal11 tenstherapeutischen Ansätze basieren auf einfa12 chen Lerngesetzen, wie verhaltensauslösenden 13 und verstärkenden Prozessen. Sie werden in Berei14 chen wie Selbstversorgung, Ankleiden, Beweglich15 keit und Kontinenz eingesetzt und zur Verhaltens16 modifikation genutzt. Behaviorale Interventionen 17 und Trainings arbeiten mit Betroffenen und deren 18 Angehörigen, um störendes Verhalten, Inkonti19 nenz oder Aggressionen der Patienten zu reduzie20 ren. So kann man z.B. betroffene Personen mit In21 kontinenz regelmäßig fragen, ob sie zur Toilette 22 müssen. Bei einer bejahenden Reaktion werden sie 23 dorthin gebracht. Diese Methode der ausgelösten 24 Ausscheidung zeigte regelmäßig eine Reduzierung 25 des Umfangs der Harninkontinenz. Es empfiehlt 26 sich eine genaue Analyse der Entstehungs- und 27 Aufrechterhaltungsfaktoren des betreffenden Ver28 haltens, um eine individuelle Verhaltensmodifika29 tion auf lerntheoretischer Basis zu ermöglichen. 30 31 32Mögliche Fehler 33 Bei der Behandlung einer Demenz ist die Wahl 34 der geeigneten Behandlungsziele besonders zu 35 beachten. Individuell entscheidet sich, ob z.B. 36 eine verbesserte kognitive Funktionsfähigkeit 37 oder eine verbesserte Lebensqualität von Be38 deutung ist. 39 Ob die Angehörigen als akzeptable Stellvertre40 ter eines an einer Demenz Erkrankten fungieren 41 können, ist im Einzelfall zu entscheiden. 42 Die Behandlung einer Demenz erfordert wegen 43 der begrenzten Möglichkeiten des Betroffenen 44 zur Bedürfnisartikulation eine erhöhte Aufmerk45 samkeit auf ethische Aspekte der Intervention. 46 Dabei ist zu beachten, dass demente Menschen 47 oftmals in höherem Maße über die Fähigkeit 48 sich zu äußern verfügen, als gemeinhin ange49 nommen wird (Woods 2002). 50 51 52 245 Personenzentriertes Modell. In dem personenzentrierten Modell zur Betreuung von Menschen mit einer Demenz (Kitwood 1997) wird von der gesundheitsfördernden Wirkung eines die Person des Patienten wertschätzenden sozialen Umfelds ausgegangen. Aufgrund neuer Befunde erweist sich dieser Ansatz, bei dem das soziale Umfeld des Betroffenen als bestimmend für das klinische Bild gesehen wird, zur Behandlung einer fortgeschrittenen Demenz als hilfreich. Ein Umfeld, in dem der Betroffene als einzigartiges Individuum geschätzt wird, führt in geringerem Maße zu übermäßigen Behinderungen bei dem Betroffenen. Die Behandlung sollte in einem Rahmen stattfinden, in dem der Betroffene als Mensch geschätzt wird, der mit anderen in Beziehung steht und auf sinnvolle Weise interagiert (Woods 2002). 26.4.5 Diagnostik und Differenzialdiagnostik depressiver Störungen Wesentliche Merkmale der Depression sind Stimmungsbeeinträchtigung, Verlust der Freude, emotionale Leere, Antriebslosigkeit, Interessenverlust und zahlreiche körperliche Beschwerden (siehe Kap. 18). Häufig sind subklinische bzw. in kürzeren Abständen rezidivierende Störungsformen. Die Diagnose einer Depression bei älteren Menschen gestaltet sich zusätzlich schwerer durch das gleichzeitige Auftreten körperlicher Erkrankungen, der Möglichkeit eines beginnenden Abbaus der geistigen Fähigkeiten aber auch durch das Verkennen depressiver Symptome als „natürliche Folge des Alterungsprozesses“. Zur Differenzialdiagnose einer Depression im Senium muss zunächst ausgeschlossen werden, dass die deutliche depressive (bzw. ängstliche oder gereizte) Stimmung durch eine körperliche Erkrankung (z.B. hirnorganischer Prozess, Schilddrüsenunterfunktion, Tumoren etc.) bedingt ist. Des Weiteren ist eine direkte Einwirkung von Medikamenten, Drogen oder Alkohol abzuklären. In höherem Alter können selbst verordnete Medikamente in diesem Zusammenhang diagnostische Bedeutung haben. Besonders schwer ist die Abgrenzung einer beginnenden degenerativen Demenz von einer Depression. Folgende Kriterien sprechen für eine depressive Störung (Hautzinger 2002): Anzahl depressiver Episoden in der Vorgeschichte, Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 246 26 Psychotherapie bei älteren Menschen unauffällige neurologische Symptomatik, 1 ständige dysphorisch-depressive bzw. ängst2 lich-hilflose Stimmung, 3 klagsame Haltung und Herausstellung der kog4 nitiven Defizite, 5 unauffällige Aufmerksamkeit, Auffassung und 6 Orientierung, 7 bei Tests variierende Leistungen, 8 frühmorgendliches Erwachen mit pessimis9 tisch-grüblerischem Denken, 10 Gefühlsschwankungen über den Tag, 11 Antriebsminderung, 12 Appetitstörung, 13 Selbstmordgedanken. 14 15 Folgende Kriterien können für eine beginnende 16 Demenz sprechen: 17 schleichender Beginn, 18 unkooperatives, misstrauisches, ungeselliges 19 Verhalten, 20 neurologische Symptomatik, 21 reduzierte Wachheit, 22 eingeschränkte Konzentration und Aufmerk23 samkeit, 24 Desorientiertheit und Verwirrtheit, 25 Einschränkung des Kurzzeitgedächtnisses, 26 Bemühen, kognitive Defizite zu verbergen, 27 flacher Affekt bzw. emotionale Labilität, 28 fluktuierende Stimmungszustände, 29 Umkehrung des Schlaf-Wach-Rhythmus, 30 keine Hinweise auf frühere Psychopathologie 31 und Depression, 32 bei Tests konsistente schlechte Leistung. 33 34 Zu Beginn eines demenziellen Prozesses kann der 35 Patient durch die Wahrnehmung der fortschrei36 tenden Funktionseinbußen und durch das Wissen 37 um die Diagnose als Reaktion auf den bedrohli38 chen Zustand zusätzlich eine Depression oder 39 Angstsymptomatik entwickeln. Es ist wichtig, Hin40 weise auf eine solche Entwicklung wahrzunehmen 41 und diese gegebenenfalls zusätzlich zu behandeln. 42 Mit fortscheitendem Verlauf der Demenz gehen 43 diese Symptome meist zurück. 44 45 46 26.4.6 Interventionsmöglichkeiten 47 bei depressiven Störungen 48 49 Bei der Behandlung depressiver Störungen im Al50 ter können Interventionen für depressive Störun51 gen bei jüngeren Menschen genutzt werden, wenn 52 die oben genannten generellen Kriterien für die Behandlung älterer Menschen berücksichtigt werden. Die Behandlung depressiver Störungen können in Kap. 18 dieses Buchs nachgelesen werden. Eine weitere Spezifizierung der Interventionen bei Depressionen im höheren Alter kann nach dem Modell der selektiven Optimierung und Kompensation in drei Bereiche gefasst werden: 1. Psychologische Interventionen zur Kompensation lassen sich auf Überlegungen zur Inaktivitätsatrophieannahme zurückführen, die besagen, dass der Gebrauch von Fähigkeiten zur ihrer Entwicklung und deren Nichtgebrauch zu ihrer Verkümmerung beitragen. Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, vorhandene Ressourcen der Patienten durch Training wiederzubeleben. Die gerontologische Interventionsforschung hat gezeigt, dass die meisten älteren Menschen eine beträchtliche mentale Reserve besitzen, die durch Übung und Lernen aktiviert werden kann. Durch Training einzelner Kompetenzen (Sprechen, Kochen, Einkaufen, Entspannung, Verbesserung der sozialen Fertigkeiten etc.) lassen sich Defizite ausgleichen, Hemmungen überwinden, neue Bewältigungsfertigkeiten entwickeln. Durch die Erweiterung des Aktionsradius und das Aufleben eigener Kompetenzen kann der Antrieb gesteigert, die Stimmung aufgehellt und Interessen wieder erweckt werden. 2. Hilfen zur Selektion werden notwendig, wenn z.B. der Verlust des Sozialpartners, Funktionsverluste oder der Verlust des Berufslebens reaktiv depressiogene Wirkung haben. Insbesondere dann, wenn der bisherige Lebensraum durch den Wechsel in ein Alters – oder Pflegeheim aufgegeben werden muss. Hier sind u.a. kognitive Methoden hilfreich, die Unterstützung durch andere Sozialpartner in ähnlichen Situationen sowie Lebensrückblickstherapie oder Trauerverarbeitung (Znoj u. Maercker 2004). 3. Die Optimierung bezieht sich auf die Gestaltung der Umwelt indem durch Einsatz von Hilfsmitteln Handlungs-, Entscheidungs- und Kontrollspielräume erhalten bleiben (Hautzinger 2002). Ein weiterer wichtiger Aspekt für die Therapie depressiver Störungen im Alter ist der Umstand der Verringerung verhaltensbestimmender positiver Verstärkung mit steigendem Alter. So verringern Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 26.4 Diagnostik und Behandlung der häufigsten Störungsbilder und typischer Problemkonstellationen sich z.B. soziale Kontakte durch Tod der Freunde, 1 wodurch es zu einem sozialen Rückzug kommen 2 kann. In der Therapie sollte deshalb Wert auf die 3 Steigerung angenehmer Aktivitäten, die Reduktion 4 belastender Bedingungen und den Aufbau instru5 menteller Fertigkeiten sozialer Art gelegt werden. 6 7 Analyse und Korrektur dysfunktionaler Annah8 men. Werden belastende Situationen zunehmend 9 als unkontrollierbar erlebt und stellt sich ein dau10 erhaftes Gefühl der Hilflosigkeit und des persönli11 chen Versagens ein, kann sich eine depressive 12 Symptomatik verstärken. Negative Ereignisse 13 werden dem eigenen Versagen angelastet und die 14 eigene Ohnmacht dahingehend erlebt, dass eigene 15 Ressourcen nicht mehr erkannt werden können. Es 16 bilden sich entsprechende Erwartungshaltungen 17 heraus, die auf weitere Situationen generalisiert 18 werden und immer mehr zu einer Einschränkung 19 der eigenen Selbsthilfemechanismen führen. Die 20 Analyse und Korrektur solcher dysfunktionaler 21 Annahmen und Erwartungshaltungen kann in der 22 kognitiven Therapie depressiver Störungen auch 23 bei älteren Patienten effizient genutzt werden. 24 25 Therapieziele. Die psychologische Intervention 26 bei älteren Menschen setzt an den relevanten kri27 tischen Punkten an. Die Ziele reichen von der 28 Etablierung kurzfristiger Maßnahmen (wie Kri29 senintervention, unmittelbare Unterstützung, Ak30 tivierung von Hilfsdiensten, Motivierung) über in31 formierende und koordinierende Maßnahmen 32 (wie Aufklärung, Planung und Versorgung mit 33 Möglichkeiten der Hilfe im Alltag), bis hin zu mit34 tel- und längerfristigen psychotherapeutischen 35 Maßnahmen in Form von Einzel- und Gruppenthe36 rapien. 37 38 Behandlungstechniken. Folgende Techniken und 39 Methoden werden in der psychotherapeutischen 40 Behandlung älterer depressiver Menschen ange41 wandt. Im Ansatz ist auch die Verwendung dieser 42 Techniken v.a. bei leichten und mittelschweren 43 Depressionen in der psychosomatischen Grund44 versorgung durchführbar. 45 46 47 48 49 50 51 52 247 Praktisches Vorgehen Bei der Behandlung depressiver Störungen im Alter geht es darum: Passivität und Inaktivität durch Aktivierung und Steigerung positiver Erfahrungen, Reduktion aversiver Alltagserfahrungen und Tagesstrukturierung zu überwinden. Durch die Vermehrung sozialer Kontakte, die Überwindung von Fertigkeitsdefiziten, das Einüben von Verhaltensweisen, die Bearbeitung familiärer Konflikte, Verbesserung der soziofamiliären Interaktionen den Patienten ein Gefühl von Sicherheit zu vermitteln und Kompetenzen zu stärken. Durch das Herausarbeiten negativer kognitiver Schemata, Evidenzprüfung der automatischen Gedanken, Ersetzen der unberechtigten automatischen Gedanken durch hilfreichere positivere Kognitionen und das Erkennen und Korrigieren von Überzeugungen und Einstellungen den pessimistischen Denkmustern entgegenzuwirken. Reale Schwierigkeiten durch Dienste und Hilfsorganisationen zu bewältigen. Die in der Therapie herausgearbeiteten Zusammenhänge und Bewältigungsmöglichkeiten durch selbstständiges Anwenden zu vertiefen und in den Alltag zu transferieren. In Krisen rechtzeitig Hilfe suchen. Durch Lebensrückblickstherapie (Maercker u. Zöllner 2003) die Vergangenheit zu bewältigen, indem der Lebensweg, erreichte und nichterreichte Ziele herausgearbeitet werden und positive Aspekte hervorgehoben werden. 26.4.7 Diagnostik und Differenzialdiagnostik von Angststörungen Die Diagnose von Angststörungen wird durch zahlreiche interagierende Probleme erschwert, die der ältere Mensch aufgrund seiner Lebenserfahrung mit sich bringt. So schätzen ältere Menschen die Symptome einer Angststörung oftmals fälschlicherweise als Bestandteil des Alterungsprozesses ein und nicht als Hinweis auf eine Pathologie. Es besteht die Gefahr, dass Angstsymptome übersehen Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 248 26 Psychotherapie bei älteren Menschen werden und nur eine Behandlung auf organi1 scher Ebene erfolgt. 2 In Verbindung mit einer organischen Störung 3 auftretende Symptome können wiederum 4 fälschlicherweise als Angstsymptome interpre5 tiert und daher nicht auf organischer Ebene be6 handelt werden. 7 Eine weitere Schwierigkeit ist der Umstand, 8 dass bei der Einnahme von Medikamenten, die 9 üblicherweise von älteren Menschen einge10 nommen werden (wie z.B. Diuretika, Phenotia11 zine, Anoretika, Stimulanzien, abschwellende 12 Mittel der Atemwege, Bronchodilatatoren und 13 Benzodiazepine) Ängste häufig als Nebenwir14 kungen auftreten können. 15 16 Die Lebensbedingungen älterer Menschen (schlech17 ter Gesundheitszustand, niedriger sozioökonomi18 scher Status, soziale Isolation und sensorische Aus19 fälle) können ebenfalls die Entstehung einer 20 Angstsymptomatik begünstigen. Hierbei können 21 die Abnahme der Unabhängigkeit und die Ver22 schlechterung des Gesundheitszustands realisti23 sche Ängste verursachen, die während des Alte24 rungsprozesses auftreten können. Die im 25 individuellen Lebenskontext sinnvollen Verhal26 tensweisen (Vermeiden des Verlassens der Woh27 nung aus Angst vor einem Sturz im Schnee etc.) 28 können fälschlicherweise als phobische Verhal29 tensweisen diagnostiziert und behandelt werden. 30 Ebenfalls wird die Diagnose einer Angststörung 31 durch gleichzeitiges Bestehen anderer psychischer 32 Probleme wie Depression, Agitiertheit oder kogni33 tive Funktionsstörungen erschwert die sich von 34 den begleitenden Faktoren der Angst bei jüngeren 35 Menschen unterscheiden (Wisocki 2002). 36 37 Bei ca. 50% der Patienten mit einer bestehenden 38 Angststörung wird diese vom behandelnden Arzt 39 nicht richtig diagnostiziert. Selbst wenn die richtige 40 Diagnose gestellt wird, werden die Patienten nicht 41 richtig behandelt (Wisocki 2002). 42 43 44 Leider kommt es in der psychosomatischen 45 Grundversorgung selten dazu, dass die Ärzte ihren 46 Patienten psychologische Fragen stellen. Viele 47 Ärzte fühlen sich bei der Diagnose psychischer 48 Probleme nicht sicher und sind frustriert, da sie 49 nicht über genügend Zeit zur Unterstützung verfü50 gen. 51 52 Die häufigsten Angststörungen unter älteren Menschen sind (Blazer et al.1991): Phobien, einschließlich Agoraphobie, soziale Phobie, generalisierte Angstsyndrome. Zwangsstörungen und Panikstörungen kommen bei älteren Menschen relativ selten vor. 26.4.8 Interventionsmöglichkeiten bei Angststörungen Die wirksamste Behandlung von Angst erfolgt über den verhaltenstherapeutischen Ansatz, wie in Kap. 16 dieses Buchs nachzulesen. Zwei Therapieansätze haben sich neben Entspannungstechniken bei der Behandlung von Angststörungen jeder Altersgruppe als hilfreich erwiesen. Sie werden im Kapitel über Angststörungen gesondert behandelt und werden daher hier nur kurz beschrieben. Traditionelle und kognitive Verhaltenstherapie Bei der systematischen Desensibilisierung, wie sie in der traditionellen Verhaltenstherapie nach Wolpe (1958) angewandt wird, wird eine durch Einsatz von Entspannungsübungen entspannte Person einer hierarchischen Abfolge von zunehmend stärker Angst auslösenden Situationen ausgesetzt. Bei der kognitiven Verhaltenstherapie steht die Art und Weise, mit der Personen Angst auslösende Situationen deuten, im Mittelpunkt der Behandlung. Personen mit Angst unterschätzen ihre Fähigkeit, mit ihrer Angst umgehen zu können, angstbesetzte Situationen meistern zu können. Ebenso haben sie wenig Vertrauen in die Fähigkeit anderer Personen, ihnen helfen zu können. Es empfiehlt sich, die Interventionen an den körperlichen und geistigen Zustand des Patienten anzupassen. So ist z.B. die massierte Konfrontation bei älteren, körperlich gebrechlichen Menschen nicht das Mittel der Wahl. Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 26.4 Diagnostik und Behandlung der häufigsten Störungsbilder und typischer Problemkonstellationen 26.4.9 Übergang ins Seniorenheim: 1 Beschreibung der Situation 2 3 Es besteht allgemeine Übereinstimmung darüber, 4 dass die Zeit bis zur Nutzung einer stationären 5 Wohnform bei älteren Menschen so lange wie 6 möglich herausgeschoben werden soll. Es geht um 7 eine Maximierung und Optimierung der Zeit vor 8 dem Heimeintritt (Baumann et al. 2002). Die Aus9 einandersetzung mit dem Wechsel in eine statio10 näre Wohnform stellt eine schwierige Aufgabe für 11 den Betroffenen, dessen Angehörige und den Be12 handler dar. Die Psychologie bietet verschiedene 13 Konzepte an, mittels derer der Übergang ins Seni14 orenheim unterstützt werden kann. 15 16 Stresskonzept von Lazarus. Rahmenkonzepte 17 stellen das Stresskonzept von Lazarus und das 18 transtheoretische Modell von Prochaska und Mit19 arbeitern (1992) dar, das weiter unten kurz erläu20 tert werden soll. Die Wahl der Übersiedlung in ein 21 Seniorenheim ist als kritisches Lebensereignis zu 22 sehen, das durch körperlichen und emotionalen 23 Stress durch Umzug und Unvertrautheit gekenn24 zeichnet ist. Die routinemäßig zur Verfügung ste25 henden Coping-Strategien reichen oftmals nicht 26 zur Bewältigung der belastenden Situation aus. Be27 wertungsprozesse spielen bei der Übersiedlung in 28 ein stationäres Wohnsetting eine bedeutende Rol29 le. So weisen ältere Heimbewohner, die die Über30 siedlung als Herausforderung sehen können eine 31 höhere Unabhängigkeit bei der Verrichtung alltäg32 licher Aktivitäten sowie ein höheres Wohlbefin33 den auf. Je höher die wahrgenommene Wahlmög34 lichkeit im Entscheidungsprozess, je stärker das 35 Kontrollgefühl über tägliche Aktivitäten und Ent36 scheidungen, desto besser ist auch die Anpassung 37 nach dem Umzug (Baumann et al. 2002). 38 39 Dysfunktionale Kognitionen. Ebenfalls ist die Be40 lastung durch den Übergang ins Seniorenheim be41 einflusst durch unterschiedliche Formen der Be42 wältigung des Betroffenen, die die Akzeptanz der 43 Veränderung erleichtern oder erschweren können. 44 Dysfunktionale Kognitionen, wie z.B. „Ins Alters45 heim werde ich zum Sterben abgeschoben“ oder 46 „Das Altersheim ist eine Endstation. Da werde ich 47 meiner Autonomie vollständig enthoben“, er48 schweren den Übergang ins Seniorenheim. Neben 49 Bewältigungsstrategien spielen Faktoren der sozi50 alen Umwelt und der Persönlichkeit des Einzelnen 51 eine wichtige Rolle beim Übergang in ein Wohn52 249 heim. Wesentlich beim sozialen Netzwerk als unterstützender Faktor ist nicht dessen Größe, sondern das Vorhandensein einer vertrauten Person. Modell der Veränderung nach Prochaska. Das handlungstheoretische Modell der Veränderung nach Prochaska (siehe Kap. 1) soll hier kurz skizziert werden, da es als Grundlage für mögliche psychotherapeutische Interventionen in der Übergangsphase dienen kann. Prochaska und Mitarbeiter (1992) gehen von verschiedenen Phasen aus, die bei einer lebensbeeinflussenden Veränderung durchlaufen werden. Für den Fall eines Übergangs in ein Seniorenheim könnten diese wie folgt beschrieben werden: In der Präkontemplationsphase setzt der Betroffene sich noch nicht mit einer möglichen Übersiedlung ins Seniorenheim auseinander. In der Kontemplationsphase trifft er die Entscheidung für einen Heimeintritt. Der Nachdenkensprozess kann durch externe oder interne Auslöser in Gang gesetzt werden. Die Vorbereitungsphase enthält die Heimanmeldung und die Aufnahme in eine Warteliste. In der Handlungsphase erfolgen Wohnungsauflösung und Übersiedlung. Die drastischen Veränderungen (Verlust der Vertrautheit, Veränderung der Umweltstruktur, Einschränkung von Selbstbestimmung und Autonomie, Reduktion biografischer Erinnerungen, Veränderung der Rollenfunktion, Gefühl der Nutzlosigkeit) verlangen eine gute Einbettung in ein soziales Netz sowie eine enge psychologische Betreuung. Gegebenenfalls ist ein wöchentlicher Besuch durch den Hausarzt, der den Betroffenen lange Zeit begleitet hat, ein entlastender Faktor. In der Aufrechterhaltungsphase erfolgen die kurzfristige (erste Wochen / Monate) und die längerfristige Anpassung (Heimaufenthalt). Die Eingewöhnung wird durch die Möglichkeit der Mitnahme persönlicher Gegenstände erleichtert. 26.4.10 Interventionsmöglichkeiten bei Übergang ins Seniorenheim Die Vorbereitung auf den Eintritt in ein Seniorenheim besteht in der Förderung des Übergangs von der Präkontemplationsphase in die Kontemplationsphase und in der sinnvollen Gestaltung der Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 250 26 Psychotherapie bei älteren Menschen Kontemplationsphase. Dazu gehört eine genaue 1 Aufklärung über den Heimalltag. Je weniger ältere 2 Menschen über den Heimalltag wissen, desto grö3 ßer sind die Ängste vor einem Seniorenheim. Zur 4 Schaffung klarer Vorstellungen bieten sich neben 5 der Weitergabe von Informationsmaterialien Be6 sichtigungstermine, Teilnahme an Heimmahlzei7 ten, Probewohnen, Kurzzeitpflege etc. als Vorberei8 tung an. Die Zusammenarbeit mit Angehörigen 9 stellt einen wichtigen Faktor bei der Auseinander10 setzung mit dem Übergang in ein Seniorenheim dar. 11 Für einen subjektiv erfolgreichen Übergang in 12 ein Seniorenheim haben sich folgende Aspekte als 13 wichtig erwiesen (Baumann et al. 2002): 14 hohe wahrgenommene Kontrolle im Zuge der 15 Entscheidungen vor und während der Über16 siedlung, 17 Vorhandensein mindestens einer Vertrauens18 person im Seniorenheim, 19 häufigeres Erleben positiver Affektivität. 20 21 Praktisches Vorgehen 22 23Vor dem Hintergrund der bisher dargestellten As24pekte zum Übergang in ein Seniorenheim ergeben 25sich folgende Interventionsziele: 26 Reduktion der Belastung bzw. negativer Affek27 tivität für die Betroffenen in der Übersiedlungs28 phase durch: 29 – Vermittlung von Informationen zu Hilfestel30 lung in organisatorischen Fragen, 31 – Erleben maximaler Kontrolle bei Entschei32 dungen im Zuge der Übersiedlung, 33 – Hilfestellung bei Aufbau von Vertrautheit 34 und Kontinuität im Heim, 35 – Aktivierung der Umweltressourcen für die 36 Bedürfnisse der Bewohner, 37 – Aktivieren eigener Ressourcen bei der Be38 wältigung von Belastungen, 39 – Bearbeiten der Probleme im Zuge der ersten 40 Wochen nach der Übersiedlung. 41 Aufbau von Wohlbefinden bzw. positiver Af42 fektivität durch: 43 – Aufbau angenehmer Aktivitäten mit unmit44 telbar erlebten positiven Konsequenzen, 45 – Aufbau von Kontakten zu Personen aus dem 46 Dienstleistungsbereich, 47 – Aufbau erster Sozialkontakte im Heim, 48 – Aufbau und Verstärkung des sozialen Netz49 werks der Betroffenen, 50 – weiterführende Intervention bei stärker psy51 chisch beeinträchtigten Personen. 52 Bei der Formulierung der Interventionsziele sind folgende Informationen über den Patienten wichtig: Biografische Informationen. Einstellungen, dysfunktionale Überzeugungen wie „Ich werde ins Heim abgeschoben“, müssen identifiziert und intensiver bearbeitet werden. Ressourcen: Die Identifikation von Ressourcen bei der Bewältigung vergangener Belastungen können Hinweise für aktuelle Bewältigungsmöglichkeiten geben. Lebensprogramm: Durch die Erfassung des Tagesablaufs in Zeiten, als „noch alles in Ordnung war“, können wichtige Aspekte des alltäglichen Lebens erfasst und gegebenenfalls beibehalten werden. Körperliche Befindlichkeit. Psychische Probleme und andere Beeinträchtigungen. Folgende Informationen über die Umwelt des Patienten spielen außerdem eine wichtige Rolle: Umwelt im alten Zuhause. Gerade die Probleme der Person-Umwelt-Passung machen die Übersiedlung notwendig. Diese Probleme fallen häufig durch die Übersiedlung weg. Das kann als positiver Aspekt der Veränderung gewertet werden. Soziales Netzwerk, soziale Unterstützung. Die Frage nach Vertrauenspersonen, sozialen Ressourcen. Aspekte der Heimumwelt. Das neue Umfeld kann sowohl als Kompensation als auch als Anregung für eine Neuorientierung verstanden werden. Strukturelle Rahmenbedingungen (z.B. juristische Fragen, Personalstruktur im Heim) müssen im Vorfeld geklärt werden. 26.4.11 Selbstständigkeitsinterventionen Verschiedene Modelle beschäftigen sich mit dem steigenden Autonomieverlust bei älteren Menschen. So beschreibt Seligman (1975) die kognitive Attribution des Kontrollverlustes als eigenes Versagen in Kombination mit der Kontingenzlosigkeit eigenen Verhaltens als Ursache der erlernten Hilflosigkeit, welche Passivität, Depressivität und Abhängigkeit mit sich bringt. Im Gegensatz zum Modell der erlernten Hilflosigkeit werden im Modell der gelernten Abhängigkeit unterschiedliche Kon- Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 26.5 Psychopharmakologie tingenzen für selbstständiges und unselbstständi1 ges Verhalten angenommen. Die Umwelt verstärkt 2 Unselbstständigkeit und ignoriert Selbstständig3 keit. Dadurch kann unselbstständiges Verhalten 4 auch zum Erreichen individueller Ziele eingesetzt 5 werden (Baltes 1995). 6 Demzufolge richten sich Selbstständigkeitsin7 terventionen auf den Erhalt, die Verbesserung 8 oder die Kompensation vorhandener Ressourcen 9 und Fähigkeiten. 10 In der Geriatrie werden zur Diagnostik häufig 11 neuropsychologische Verfahren eingesetzt, wie z.B. 12 Halsted-Reitan-Batterie zur Erfassung hirnor13 ganischer Dysfunktionen, 14 Luria-Nebraska-Batterie zur Erfassung diverser 15 motorischer Fertigkeiten, taktiler, kinästheti16 scher, verbaler und räumlicher Fähigkeiten. 17 18 Anhand der Ergebnisse kann dann ein Trainingspro19 gramm erstellt werden. So existieren z.B. kognitive 20 Trainingsprogramme, Trainingsprogramme bei In21 kontinenz oder Trainingsprogramme zur Selbst22 ständigkeitsförderung in der sozialen Umwelt. 23 Diese Programme können durch Fach- oder Pfle24 gekräfte ambulant oder in Heimen durchgeführt 25 werden. Ebenfalls können Module der Trainings26 programme auch durch das private soziale Netz27 werk der Betroffenen durchgeführt werden. So zum 28 Beispiel die Förderung selbstständigkeitserhalten29 den Verhaltens, wie Ankleiden oder Einkaufen. 30 31 32Praktisches Vorgehen 33 Je nach vorhandenen Fähigkeiten des Patienten 34 werden bei der Verhaltensmodifikation individuelle 35 Ziele definiert, die anhand mehrerer Zwischen36 schritte erreicht werden können. Wichtige Aspekte 37 der Verhaltensmodifikation ist die richtige Verstär38 kerwahl, die Motivation durch den Sozialpartner, 39 eine Aufteilung der Ziele in Teilschritte, eine unter40 stützende Umwelt, ein häufiges geduldiges Üben 41 und die Dokumentation der Fortschritte zur Evalua42 tion. Ein ausführliches Trainingsprogramm findet 43 sich bei Neumann et al. (1997). 44 45 46 Es empfiehlt sich das Hinzuziehen von Fachkräf47 ten, Pflegediensten und die Einbindung der Ange48 hörigen in die Arbeit mit den älteren Menschen, 49 um die Verhaltensmodifikation zur Selbstständig50 keitsförderung zu erleichtern. 51 52 26.5 251 Psychopharmakologie Im Gegensatz zur zurückhaltenden psychotherapeutischen Versorgung werden ältere Patienten eher großzügig mit Psychopharmaka versorgt. Der Altersmittelwert in der Psychopharmakaversorgung liegt bei 65 Jahren. „Risikofaktoren“ für eine vorschnelle Psychopharmakabehandlung sind das Alter, psychische Erkrankungen im Alter, somatische Erkrankungen mit psychischen Begleiterscheinungen und der Aufenthalt in einem Altersund Pflegeheim, v.a. bei schlechter Personalausstattung (Baier et al. 2002). Indikation. Dennoch besitzen Psychopharmaka häufig einen unterstützenden Wert für die Behandlung. Es gibt nur wenige Behandlungssituationen bei älteren Patienten, in denen bei genauer Indikation Psychopharmaka eine Psychotherapie nicht unterstützen könnten. Daher sollte der Einsatz von Psychopharmaka bezüglich Notwendigkeit und Menge mit Blick auf die langfristigen Konsequenzen genauestens überprüft werden. Die Ergänzung von psychologischen und pharmakologischen Behandlungsansätzen wird besonders bei der Behandlung von alten Patienten mit affektiven, wahnhaften oder demenziellen Störungsbildern deutlich, wobei der Einsatz von Psychopharmaka dazu beiträgt, einen Zugang zum Patienten zu finden. Ihre Gesprächs- und Handlungsfähigkeit soweit wieder herzustellen, dass eine gezielte psychotherapeutische Behandlung erst wieder möglich wird. Der Behandlungserfolg wird gesteigert durch die Integration von Psychotherapie und Pharmakotherapie in einen Behandlungsplan, der von Patient und Behandler akzeptiert wird. Dosierung. Da sich in höherem Alter neuronale Aktivität, Neurotransmitterstoffwechsel, Hirndurchblutung und Hirnvolumen nach unterschiedlichen Mustern verändern, kann es zu einem unterschiedlichen Ansprechen, häufig einer erhöhten Vulnerabilität gegenüber Psychopharmaka im Alter kommen. Diese Veränderungen müssen bei der Verordnung zentral wirksamer Pharmaka berücksichtigt werden. Daher gilt das Motto: „Start low and go slow!“ Es empfiehlt sich eine im Vergleich zu jungen Erwachsenen um 50–75% reduzierte Anfangsdosis. Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 252 26 Psychotherapie bei älteren Menschen Bei ausbleibendem Therapieerfolg sollte eine the1 rapeutisch wirksame Dosierung angestrebt wer2 den. 3 4 Nebenwirkungen. Bezüglich auftretender Neben5 wirkungen ist eine Nutzen-Risiko-Abwägung 6 durchzuführen, insofern, dass vertretbare gezielt 7 zu behandelnde Nebenwirkungen von Arzt und 8 Patienten in Kauf genommen werden, um einen 9 Vorteil für das generelle Wohlbefinden zu erzielen 10 (z.B. Obstipation bei der Vergabe bestimmter Anti11 depressiva, geringe Gewichtszunahme bei länger12 fristiger Einnahme einiger Neuroleptika, etc.). 13 Nicht akzeptiert werden dürfen potenziell bedroh14 liche Komplikationen, die nicht mit einem unmit15 telbaren subjektiv wahrnehmbaren Warnzeichen 16 einhergehen müssen und daher einer eingehen17 den präventiven Diagnostik bedürfen (z.B. gravie18 rende Reizleitungsstörungen am Herzen bei der 19 Einnahme v.a. trizyklischer Antidepressiva). Die 20 hier indizierten präventiven diagnostischen Maß21 nahmen müssen sich an der Vorgeschichte des Pa22 tienten und an den bekannten Wirkungen der Me23 dikamente orientieren. 24 25 Compliance. Multimorbidität und Polypharmazie 26 vieler älterer Menschen und die unübersichtlichen 27 Einnahmerichtlinien erschweren die Medikation 28 und die Kontrolle der Wirkung zusätzlich. Da un29 erwünschte und unerwartete Medikamentenwir30 kungen die Compliance des Patienten beträchtlich 31 beeinflussen können, ist eine ausführliche Aufklä32 rung über erwünschte und unerwünschte Neben33 wirkungen in Zusammenhang mit einer Nutzen34 Risiko-Abwägung mit dem Patienten und / oder 35 dessen Angehörigen dienlich. Ebenfalls wird ein 36 intensiver Informationsaustausch zwischen den 37 verschiedenen Behandlern notwendig, wenn es 38 sich bei Psychotherapeut und Pharmakaverordner 39 nicht um dieselbe Person handelt. 40 41 42Praktisches Vorgehen 43 44Baier und Mitarbeiter (2002) empfehlen folgende 45Grundprinzipien der psychopharmakologischen 46Behandlung: 47 Diagnosestellung und Definition der Zielsymp48 tome, 49 Ausrichtung der medikamentösen Therapie auf 50 diese Zielsymptome im Rahmen eines verein51 barten Behandlungsplans, 52 sofortige medikamentöse Behandlung bei Verhaltensstörungen, die eine Gefahr für die Patienten oder ihre Umgebung bedingen, empathische Aufklärung über Wirkungen und Nebenwirkungen, initiale Anwendung einer reduzierten Dosis mit langsamer Dosissteigerung unter genauer Beachtung der zu erwartenden Nebenwirkungen, zeitlich enge Verlaufskontrollen, Überprüfen der Indikation, kein zu frühes Abbrechen mit Steigerung des Rückfallrisikos (das die therapeutische Beziehung gefährden könnte). Benzodiazepine. Die kurzfristige aber täuschende Wirksamkeit von Benzodiazepinen verführt zu einer vorschnellen Verordnung mit der Konsequenz der Suchtentwicklung. Praktisches Vorgehen Es empfiehlt sich daher, folgende Themen im Vorfeld mit nichtdementen Patienten abzusprechen. Toleranzentwicklung, Rebound-Phänomen, Gefahren der Selbstmedikation, das Prinzip der negativen Verstärkung, die ungünstigen Auswirkungen auf den Schlaf, die drohende Gangunsicherheit, mangelnde Reaktionsfähigkeit, Sturzgefahr, Entzugssymptome, die Ähnlichkeit zu Alkohol und Alkoholismus. 26.6 Angehörigenarbeit Beim Übergang in eine stationäre Wohnform und vor allem bei pathologischen Alterungsprozessen, wie bei Pflegebedürftigkeit und Entwicklung einer Demenz spielen die Angehörigen eine wichtige Rolle. Zunächst stellen sie einen wichtigen stabilisierenden Faktor für den Betroffenen dar. Außerdem stellt die Begleitung eines pathologischen Alterungsprozesses durch Angehörige oftmals eine große Belastung dar. Die Unterstützung und der Einbezug der Angehörigen ist daher ein wichtiger Faktor in der Behandlung älterer Menschen. In allen kritischen Phasen des Alterungsprozesses ist die Information des Betroffenen und dessen Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 26.7 Empirische Absicherung Angehörigen ein wichtiger Aspekt der Unterstüt1 zung. Die Angehörigen müssen über den Verlauf 2 der Erkrankung, entlastende Hilfsmöglichkeiten 3 und organisatorische Abläufe informiert werden. 4 Durch eine detaillierte Aufklärung über eigene 5 Ressourcen zum Umgang mit der Erkrankung oder 6 Lebenssituation des älteren Menschen können die 7 Angehörigen in die Therapie mit einbezogen wer8 den und zu einem erhöhten Wohlbefinden des 9 Patienten beitragen. In diesem Zusammenhang 10 sollten die Angehörigen immer wieder auf die 11 Wahrnehmung eigener Grenzen hingewiesen 12 werden. Nur als stabiler Mensch können sie dem 13 älteren Menschen tatkräftig zur Seite stehen. Ge14 rade wenn Angehörige an Entscheidungsprozes15 sen beteiligt sind, wie z.B. der Frage, wann und ob 16 eine Heimunterbringung erforderlich wird, kön17 nen Schuldgefühle und Ängste die Entscheidung 18 erschweren. Oftmals kommt es erst in dieser Zeit 19 zu einer intensiven emotionalen Auseinanderset20 zung mit der Beziehung zu dem betroffenen älte21 ren Menschen (Elternteil etc.). Bei der Entschei22 dungsfindung und dem Umgang mit den dadurch 23 evozierten Emotionen können Fachkräfte helfen. 24 Auch ein stabilisierendes Gespräch im Rahmen der 25 psychosomatischen Grundversorgung durch den 26 Hausarzt kann entlastend wirken. Ebenfalls kön27 nen Angehörigengruppen zu Informationsaus28 tausch und zur Entlastung von Angehörigen bei29 tragen. 30 31 Fallbeispiel 32 33 Fallbeispiel, Teil 2 34 Zunächst wurde mit Frau S. eine ausführliche Diagnos35 tik durchgeführt. Differenzialdiagnostisch konnte eine 36 Depression ausgeschlossen werden. Es wurde eine Al37 tersdemenz vom vaskulären Typ diagnostiziert. Frau S. 38 und die Angehörigen wurden über den möglichen Ver39 lauf der Erkrankung informiert. Mit Hilfe von Hilfsorga40 nisationen (Essen auf Rädern, ambulanter Pflege41 dienst, Putzfrau) wurde die Gestaltung des Alltags für 42 Frau S. erleichtert. Eine regelmäßige Tagesstruktur 43 vermittelte ihr Sicherheit. Anhand der Liste angeneh44 mer Aktivitäten für Alzheimer-Demenz-Patienten wur45 de ein Aktivitäten-Programm für Frau S. erstellt. Noch 46 vorhandene Funktionen und Fähigkeiten wurden ver47 stärkt. Es wurden Gedächtnishilfen (Erinnerungszettel 48 etc.) eingeführt. Frau S. konnte weiter zur Aufrechter49 haltung ihrer sozialen Kontakte (Singtreff, Frauen50 gruppe) motiviert werden. Ebenfalls wurde vereinbart, 51 dass Frau S. so lange wie möglich in ihrem Haus blei52 253 ben könne. Nach ca. zwei Jahren zeigte sich, dass Frau S. nicht mehr alleine bleiben konnte, da sie sich durch teilweise selbstgefährdende Handlungen (Bettzeug auf Ofen zum Trocknen etc.) in Gefahr brachte. Da sie sich schon rechtzeitig durch Besuche an das Seniorenheim gewöhnen konnte, fiel ihr der Übergang etwas leichter. Sie fühlte sich sogar durch die Betreuung durch das Pflegepersonal entlastet. Ebenfalls wurde der Übergang ins Seniorenheim durch regelmäßige Besuche ihrer Angehörigen und die Aufrechterhaltung ihrer Aktivitäten erleichtert. Die Mitnahme eigener Möbel wurde ihr gestattet, damit sie sich in einer vertrauten Umgebung leichter zurechtfinden konnte. 26.7 Empirische Absicherung Trotz der umfangreichen Forschungsarbeiten zu verhaltenstherapeutischen Methoden z.B. der Angstbehandlung werden ältere Menschen in der Forschung dort kaum berücksichtigt. Die zur Verfügung stehenden Forschungsergebnisse sind daher begrenzt und entsprechen nicht der methodologischen Strenge von Untersuchungen bei jüngeren Populationen. Veröffentlichungen von Fallgeschichten zeigen, dass verhaltenstherapeutische Methoden bei einer Vielzahl angstbedingter Probleme älterer Menschen erfolgreich sind (Wisocki 2002). Vor allem Gruppen, in denen Entspannungsmeditation trainiert wurde, zeigten eine hohe Wirksamkeit bei der Reduktion der Angstmaße. Bezüglich der Psychotherapie bei Depressionen im Alter liegen international derzeit 18 Studien vor, die zwischen 1981 und 1999 publiziert wurden (Scogin u. McElrath 1994; Pinquart 1998). Trotz methodischer Mängel konnte eine höhere Effektivität der kognitiven Verhaltenstherapie und verwandter Methoden (z.B. strukturierter Lebensrückblick) gegenüber der tiefenpsychologischen Psychotherapie und anderen Formen der Psychotherapie festgestellt werden. Besonders ressourcenfördernde und kontrollerhöhende Interventionen werden als effektiv erachtet (Pinquart 1998). Psychotherapeutische Interventionen können bei der Behandlung einer beginnenden AlzheimerDemenz zusätzlich zu einer antidementiven Therapie zur Entlastung des Patienten und der Optimierung seiner Lebensqualität beitragen (Plattner u. Ehrhardt 2002). Ebenso kann von der Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer und personenzentrierter Ansätze bei der Behandlung einer fortgeschrittenen De- Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 254 26 Psychotherapie bei älteren Menschen menz ausgegangen werden. Auch hier tragen die 1 genannten Techniken neben einer antidementiven 2 Therapie zur Optimierung der Lebensqualität und 3 Entlastung des Patienten bei (Woods 2002). 4 5 6 Zusammenfassung 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Psychische Störungen im Alter sind keine natürliche Folge des Alterungsprozesses. Die häufigsten psychischen Erkrankungen im Alter sind Demenzen, Depressionen, und Angsterkrankungen. Bestehende therapeutische Methoden und Techniken müssen bei der Behandlung älterer Menschen in Richtung einer konsequenteren Auswahl von Therapiezielen modifiziert werden. Therapieziele werden anhand von Selektion, Optimierung und Kompensation definiert. Die Gestaltung des Therapiesettings sollte sich nach den Fähigkeiten des Patienten richten (z.B. individuelles Tempo, individuelle Sitzungsdauer, deutliche Darbietung der Inhalte, Vergabe von Hausaufgaben, Erinnerungshilfen). Bei der Diagnostik von Depressionen oder Angststörungen ist auf die Differenzialdiagnose körperlicher Erkrankungen bei älteren Patienten besonders zu achten. Auch bei beginnender Alzheimer-Demenz ist der Erhalt noch vorhandener Funktionen durch regelmäßiges Training möglich. Der Übergang ins Seniorenheim kann durch langsames Eingewöhnen erleichtert werden. Selbstständigkeitsinterventionen können von Fachkräften und Angehörigen unterstützt werden. Bei der Vergabe von Psychopharmaka sollte eine genaue Überprüfung bzgl. Notwendigkeit und Menge mit Blick auf die langfristigen Konsequenzen der Psychopharmakaeinnahme erfolgen. Beim Einsatz von Psychopharmaka gilt das Motto: „Start low and go slow!“ Bei der Behandlung psychischer Störungen bei älteren Menschen bietet sich der Einbezug der Angehörigen an. Dabei können die Ressourcen der Angehörigen zur Verbesserung der Lebensqualität und zum Erhalt der Funktionen des Patienten beitragen. Bei allen Maßnahmen sollte auch auf die Entlastung und ggf. Unterstützung der Angehörigen geachtet werden. 26.8 Literaturempfehlungen Patientenratgeber Lehr, U.; Oswald W.D. (1991) Altern, Huber, Bern Schlumpf, Elisabeth (2003) Wenn ich einst alt bin, trage ich Mohnrot, Kösel, München Ratgeber für Angehörige Ilardo, J. A.; Rothmann C.R. (2002), Alt und eigensinnig, Ariston, Kreuzlingen – München Künzel-Schön, M. (2004) Wenn alte Eltern Hilfe brauchen, C.H. Beck, München Schmitt, E. M.; Wojnar, J. (1999) Leitlinien zum Umgang mit Verwirrten, Vincentz, Hannover Weiterführende Literatur zur eigenen Information Buijssen, H.P.J.; Hirsch, R.D. (Hrsg.) (1997) Probleme im Alter: Diagnose, Beratung, Therapie, Prävention. Beltz/PVU, Weinheim Maercker, A. (Hrsg.) (2002). Alterspsychotherapie und klinische Gerontopsychologie. Springer , Berlin – Heidelberg Literatur Baier, B.; Romero, B.; Förstl, H. (2002) Psychopharmakologie und Psychotherapie. In: Maercker, A. (Hrsg.) 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