Fortbildung Korneuburg April 2015 HautWe[...]

Haut/Weichteile/Knochen/Wunde
Erysipel
Erreger:
β-hämolysierende
Streptokokken
der Gruppe A
(selten Gruppe
B, C, G)
Mikrobiologie
→ Penicillin G

minimale Hemmkonzentration
< 0,005 µg/ml bei S. pyogenes

keine Resistenzen

große therapeutische Breite


Kaum „Kollateralschäden“
billig
Orale Alternativen
(z.B. bei Penicillinallergie)
 Cefalexin
3-4x1gr,
(Cefuroxim)
 Clindamycin
 Makrolide
3x600mg
Rezivierendes Erysipel Elephantiasis
Erysipel - Rezidivprophylaxe

Penicillin V

Cefalexin

Makrolide

Evtl. 2,4 Mio Benzathinpenicillin
alle 3 Wochen i.m.
EIN VERMEINTLICHES ERYSIPEL
Klinischer Verlauf, Patient: 71a, m
• Am Unterschenkel rechts: zuerst Erysipel,
dann Abszedierung
• Antibiotische Therapie:
– Dalacin + Curocef
• Punktion und Einsendung von Material
– Eitriges Punktat
– Bak (Gram-Färbung)
– Mikrobiologie (Breitspektrum-PCR)
 Am Untergrund des Abszesses läßt
sich eine Verhärtung feststellen
Täglich läßt sich Pus
exprimieren!
 Was nun?
Trotzdem Orthopädische Sanierung?
SO-Asien
mit Fieber…
Hirudo medicinalis
Labor
19.05.2012 - 20:07 Uhr
WIE US-STUDENTIN
AIMEE (24)
Dieses Bakterium frisst
Menschen von innen auf
19.05.2012 - 20:07 Uhr
Wie wirkt das Bakterium, was löst es im Körper aus?
Aeromonas hydrophila ist im Normalfall ungefährlich und führt lediglich zu
Durchfall, bei Menschen mit schwachem Immunsystem kann es zu
Blutvergiftungen kommen. In seltenen Fällen kann das Bakterium in offene
Wunden (Kratzer, Schnitte etc.) eindringen und Nekrotisierende Fasziitis
auslösen – eine entzündliche Hauterkrankung, in deren Verlauf die betroffene
Haut und Unterhaut abstirbt. Symptome: Fieber, Schmerzen, Rötungen und
Schwellungen der betroffenen Hautpartien, Blasenbildung.
Das infizierte Gewebe muss schnellstens entfernt werden,
sonst sind Amputationen oder sogar der Tod die Folge.
Gibt es noch andere fleischfressende Bakterien?
Viele Arten von Bakterien verursachen Nekrotisierende Fasziitis, Streptokokken
sind jedoch die häufigsten Auslöser. Die Infektionen durch diese Bakterien sind
in der Regel mild, in seltenen Fällen produzieren die Bakterien jedoch Giftstoffe,
die das weiche Gewebe unter der Haut beschädigen. Dies kann dazu führen,
dass sich eine gefährlichere Infektion (Faszie) schnell verbreiten kann.
Myonekrose
• Vibrio vulnificus: Abschürfung und Kontakt
mit Brackwasser: hämorrhagische Zellulitis bis
nekrotisierende Fasziitis: TH.: Doxycyclin
• Aeromonas hydrophila: Verletzungen und
Kontakt mit Frischwasser oder bei Therapie mit
Blutegeln; kurze IKZ, ausgeprägte Lokal
(Schmerz!)-und Allgemeinsymptomatik
(Toxisch)
Th.: Chinolone, 3-4 Generation-Cephalosporin
Impetigo
„Tropisches Ulkus“
„Gram-positive Mischung“
DD.: kutane Leishmaniose
„Nach Gyn-OP“
Septische Thrombophlebitis durch
S. aureus
Glutealabszeß nach i.m. Injektion
S. aureus-Abszesse nach Infiltration
S. aureus nach Infiltration
Der Thoraxschmerz

43 jähriger Patient, im Substitutionsprogramm

Stechende Thoraxschmerzen bei erhöhten
Entzündungswerten und positivem D-Dimer

5x Thoraxröntgen und 2x Spiral-CT:
Gekämmerter Pleuraerguß rechts, keine PE
4 Wochen in einem
großen Wiener Spital
4 Wochen in einem
großen Wiener Spital

Antimikrobielle Therapie mit Unasyn
und Klacid, dann Meropenem…

Entlassung mit fallenden
Entzündungsparametern
4 Wochen in einem
großen Wiener Spital







Pleuritis rechts
Pleuraerguß rechts
Hepatitis C
Derzeit Substitutionsprogramm
mit Substitol
Tremor
St.p. Drogenabusus
St.p. Verbrennung
Auszug aus dem Arztbrief:
…in den BK zeigte sich ein Wachstum
von Staph. aureus, ohne Resistenzen.
Bei mangelndem Ansprechen auf die
eingeleitete antibiotische Therapie
(anhaltender Status febrilis bis 39°C)
ist allerdings von einer Verunreinigung
der Blutkultur auszugehen…
Blutkultur
Der Thoraxschmerz
Wenige Tage nach Entlassung:
NFA: Aufnahme mit Tachykardie bei
Fieber und Thoraxschmerzen
Labor
Schon wieder CT?
Endocarditis?
Moral von der Geschicht:
PUO
Popsch-Schmerz ungeklärter Ursache
Eines Samstags Morgen…
18 Jahre
 Gesund
 Wacht auf in der Früh:
Rechte Po-Backe schmerzt
 Fieber
 Kein Trauma
 Keine Injektionen

Labor bei Aufnahme
Akut-MRT
…Molekularbiologie in der Sepsis
Septifast®:
Multiplex-PCR für 25 häufige Erreger
(19 bakteriell, 6 fungal) aus Blut mit Nachweiszeit
von ca. 6h
→
→
Labor im Verlauf
Woher kommt der Staph.?
Erhöhung der Blutfettwerte und Blutzuckerwerte
Ausscheidung von Blut und/oder Eiweiß mit dem Harn (Hämaturie, Proteinurie)
Blutarmut (Anämie)
Übelkeit oder Erbrechen
Schläfrigkeit
erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit
Verminderung oder Erhöhung der Blutplättchenmenge im Blut (Thrombozytopenie oder
Thrombozytose)
Verminderung von bestimmten Abwehrzellen (neutrophile Granulozyten) im Blut (Neutropenie)
Starke Kopfschmerzen
Entzündungen der Bindehaut und der Tränengänge
trockenes Auge, Augenreizung
Nasenbluten, Nasentrockenheit, Entzündung des Nasenrachenraums (Nasopharyngitis)
Lippenentzündung
Entzündung der inneren Zone der Haut (Dermatitis), trockene Haut, lokale Schuppenbildung
(Exfoliation), Juckreiz, rötlicher (erythematöser) Hautausschlag, erhöhte Verletzlichkeit der Haut
(Gefahr von Schürfwunden)
Schmerzen der Gelenke (Arthralgie), Muskelschmerzen (Myalgie), Rückenschmerzen
(insbesondere bei Jugendlichen)
Erhöhung des Serumkreatininphosphokinasewerts (Muskel-/Leberwert) insbesondere bei
Menschen, die erheblichen körperlichen Anstrengungen ausgesetzt sind.
Erhöhung der Leberwerte GOT und GPT (Transaminasen)
Selten kommen auch psychische Nebenwirkungen und teilweise schwere allergische Reaktionen
vor.
UAW Ciscutan (Isotretinoin)
Moral von der Geschicht:
Staphylococcus aureus - Therapie



Chirurgie-fluktuierender Abszeß
Wundreinigung mit NaCl, Betaisodona®, Chlorhexidin,
Nase – Mupirocin (Bactroban Nasen salbe)
Antimikrobiell - oral
- Cefalexin
3-4 x 1g/d
- Clindamycin
3 x 600 - 3 x 900mg/d
- Doxycyclin
- Fusidinsäure
- Trimethoprim/Sulfa
- Rifampicin
- Linezolid
1-2 x 200mg/d
3 x 500mg (= 3 x 2 Tbl.)-MRSA
2 x 1-2 x 2 Tbl/d-MRSA
2 x 450mg/d-MRSA
2 x 600mg/d-MRSA
Staphylococcus aureus - Therapie

Chirurgie, interventionelle Radiologie

Antimikrobiell - intravenös
- Flucloxacillin (Floxapen®)
3x2g/d
- Kefazolin
3x2g/d
- Clindamycin
3x900-3x1800mg/d
- Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin)-MRSA
- Tri/Sulfa (Rokiprim ®)
3x250ml-MRSA
- Daptomycin (Cubicin®)
1x6-10mg/kg/d-MRSA
- Fosfomycin
2-3 x 8g/d-MRSA
- Linezolid (Zyvoxid®)
2x600mg/d-MRSA
- Ceftaroline (Zinforo®)
2x600mg/d-MRSA
- Tigecycline (Tygacil®)
1x150mg-MRSA
Therapiedauer?
Wundinfektion nach Venenentnahme
MRSA in Österreich von 2009 - 2013
Resistenzbericht Österreich AURES 2013, BMG
MRSA
2013
Im Verlauf…
Mein Finger wird
schwarz…
Mein Finger wird schwarz…
kaum Neutrophile im Differenzialblutbild!
Mein Finger wird schwarz…
• 61a, ♀
• Angeblich SLE diagnostiziert?
• Viel Cortison
• In allen Kulturen: Pseudomonas
…ein lieber!
Selektion von resistenten Keimen
3x4,5gr
→
→
P. aeruginosa- Piperacillin/Tazobactam
resistent in Österreich von 2009 - 2013
Resistenzbericht Österreich AURES 2013, BMG
P. aeruginosa- Piperacillin/Tazobactam-resistent 2013
PAVK IV
Limitationen der antimikrobiellen
Therapie

S. aureus (MSSA)

Curocef und
Fosfomycin

PTA oder Bypass
nicht möglich

Nekrosektomie
(Plastische
Chirurgie)
Limitationen der antimikrobiellen
Therapie
Septisch, CRP↑
Optinem
(Meropenem)®
→ US-Amputation
Oberste infektiologische Maxime:
Fokussanierung!
→
Postoperative Wundinfektionen/Ulzera
Mikrobiologische Diagnose

Gewebsprobe (mehrere!)

Sekret-Aspirat vom Rand

“Tiefer“ Abstrich vom Wundrand
nach Reinigung mit NaCl, Eiter ist
´
kein
ideales Material
→ Transport in Medium-Anaerobier!
→ rasch zur Verarbeitung!
Mikrobiologische Diagnose
- irreführend 
Kultur von nicht-infizierter
Läsion

Drainaustrittstelle

Oberflächliche Abstriche
(viele Keime = Besiedelung)
´
?
keine lokalen oder
systemischen
Entzündungszeichen?
Eradikation?
PAVK IV - antimikrobielle Therapie

Bei milder Infektion (≤2 cm Rötung um das
Ulkus, nur Haut oder oberflächliche Subkutis
betroffen, keine systemischen Zeichen)
→ orale Therapie möglich

Ansonsten parenterale Therapie
(ausreichende Gewebskonzentration!)

Anaerobier selten relevant bei milden
Infektionen, assoziiert mit schweren Infekten
Lipsky et al. Clin Infect Dis 2004;39:885-910
Mikrobiologie
Infektionssyndrom
Pathogen
Zellulitis ohne offene Läsion
β-hämolysierende Streptokokken,
S. aureus
Infiziertes Ulkus ohne
Vorbehandlung
S. aureus, β-hämolysierende
Streptokokken
Chron. infiziertes Ulkus oder mit
Vorbehandlung
S. aureus, β-hämolysierende
Streptokokken, Enterobakterien
Mazeriertes Ulkus
inkl. Pseudomonas aeruginosa
Nichtheilende Wunde mit breiter
antimikrobieller (Vor)-Therapie
Gram+Kokken, Enterobakterien,
Pseudomonas, selten: Pilze
Feuchte Gangrän
Gemischt aerob (Gram+Kokken,
Enterobakterien, Nonfermenter),
obligaten Anaerobier
„Gewebegängigkeit“
GUT
Chinolone
Clindamycin
Cotrimoxazol
Fosfomycin
Fusidinsäure
Metronidazol
Trimethoprim
Tigecycline
Linezolid
MÄSSIG
SCHLECHT
Carbapeneme
Cephalosporine
Makrolide
Penicilline
Rifampicin
Aminoglykoside
Glykopeptide
PAVK IV
ambulante antimikrobielle Therapie

Cefalexin
4 x 1g

Clindamycin
3 x 600mg

Amoxi/Clav
2 - 4 x 1g

Levofloxacin
1 x 750mg
+Fusidinsäure
3 x 500mg
+Clindamycin
3 x 600mg
Moxifloxacin
1 x 400mg

Risikofaktoren für spezielle Erreger
Risikofaktor
Charakteristische Erreger
Diabetes
S. aureus, Streptokokken, Anaerobier,
Gram-negative Keime,...
Leberzirrhose
Campylobacter fetus, Klebsiella
pneumoniae, E. coli, Vibrio vulnificus,...
Neutropenie
Pseudomonas aeruginosa
i.v. oder s.c. Drogenabusus
S. aureus, Streptokokken, Eikenella
corrodens
Menschenbiß
Eikenella corrodens, Fusobacterium spp.,
Prevotella spp., Streptokokken,...
Katzenbiß
Hundebiß
Pasteurella multocida
Rattenbiß
Spirillum minor
„Tierkontakt“
Campylobacter spp.
„Reptilienkontakt“
Salmonella spp.
Whirl-pool
Pseudomonas aeruginosa
Aquarium
Mycobacterium marinum
Meerwasser
Vibrio vulnificus
Capnocytophaga canimorsus
Therapie von
Menschen/Tierbissen
Amoxi/Clav
Clindamycin
Moxifloxacin
Borreliose - Klinische
Manifestationen
(hier Süddeutschland)

89% Erythema chronicum migrans

5% Arthritis

3% frühe neurologische Manifestationen

2% Lymphozytom

1% Acrodermatitis chronica atrophicans

<1% kardiale Beteiligung
Huppertz et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:697-703
„ECM“
Borreliose- „Erythema migrans“
Therapie
Doxycyclin
oral 1x200mg
14 Tage
Amoxicillin
oral 2x1g
14 Tage
(Ospamox®)
Penicillin V
3x1500mg 14 Tage
(Ospen®)
Cefuroxim
(Cefuroxim Sandoz®)
2x500mg
Azithromycin
oral 1x500mg
(Azithromycin Sandoz®)
7 Tage
Borreliose- „Lyme Arthritis“
Therapie
Doxycyclin oral 1x200mg
21 Tage
(14-28
Tage)
Amoxicillin oral 2x1000mg 21 Tage
(14-28
Tage)
(Ospamox®)
Ceftriaxon i.v.
2g
21 Tage
(14-28
Tage)
…die dicke Lippe
Cordylobia anthropophaga
Danke!
Aktivität gegen MRSA in Biofilm
Antibiotika (24h Exposition)
Raad et al. Antimicrob Agents Chemother 2007
Protheseninfektion
Wahl der oralen antimikrobiellen Therapie?

MRSA oder MRSE: Fucidin oder TMP/STX
oder Targocid plus Rifampicin, dann
Ciproxin? plus Rifampicin; Doxycyclin?

Enterokokken: Ampicillin (Standacillin)
über 4 Wochen, dann Amoxicillin
(Ospamox)

Streptokokken: Pen G über 4 Wochen, dann
Amoxicillin
Knie-Protheseninfektion
Dauer der antimikrobiellen Therapie?
6 Monate?
Danke!