Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
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Neurotische, somatoforme und Belastungsstörungen 301 Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung Rita Rosner, Agnes Nocon, Miranda Olff Einleitung Dabei gilt, dass die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung psychischer Störungen nach länger andau- Das internationale Konsortium Grand Challenges in ernden und durch Menschen verursachten traumati- Global Mental Health hat kürzlich die Erforschung der schen Ereignissen am größten ist. Bei der PTBS handelt posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) auf die es sich um eine mögliche psychopathologische Folge Liste der dringlichsten Forschungsprojekte der näch- eines traumatischen Ereignisses. sten 10 Jahre gesetzt. Die PTBS gehört zu den psychischen und neurologischen Störungen, die mit den Ein traumatisches Ereignis erhöht auch die Wahr- höchsten gesellschaftlichen Kosten verbunden sind [1]. scheinlichkeit für affektive Störungen, andere Angststörungen und Substanzmissbrauch [3]. Störungsbild Manifestation. Trotzdem kann man nicht vom Erleben Definition. Ein traumatisches Ereignis wird nach ICD- des Untersuchers noch so schlimm – darauf schließen, 10 definiert als kurz- oder langanhaltendes Ereignis dass Betroffene eine PTBS oder eine andere psychische oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung Störung entwickeln. So waren z. B. in einer Studie von oder mit katastrophalem Ausmaß, das nahezu bei Bryant et al. mehr als 2 Drittel der Betroffenen ein Jahr jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde [2]. nach dem Ereignis ohne Diagnose [3]. eines traumatischen Ereignisses – und sei es aus Sicht Jenseits der Klassifikationssysteme werden traumati- Tipp für die Praxis sche Ereignisse wie folgt bezeichnet: █ Typ-I-Traumata (kurz dauernd) Gerade in der Folge eines traumatischen Ereignisses █ Typ-II-Traumata (lang dauernd, sich wiederholend) gibt es 2 mögliche Fehlreaktionen der Umgebung auf die Betroffenen: Einerseits können psychische Folgen Weiterhin wird häufig unterschieden zwischen: übersehen werden, andererseits können die Folgen █ von Menschen verursachten Ereignissen überschätzt werden, indem angenommen wird, dass █ Naturkatastrophen jeder Betroffene eine Symptomatik entwickeln muss. █ technischen Katastrophen PSYCH up2date 7 ê 2013 ê DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1349479 ê VNR 2760512013141211871 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Ob ein erlebtes Trauma eine posttraumatische Belastungsstörung nach sich zog, lässt sich mit strukturierten Verfahren in Interviewform diagnostizieren. Für die anschließende Therapie zeigen traumafokussierte Verfahren der Verhaltenstherapie (v. a. in Einzelsitzungen) die höchsten Effekte. 302 Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung Klassifikationssysteme Eine besondere Reaktionsform stellt die in diesem Diagnostische Forschungskriterien einer PTBS nach ICD-10 scheiden sich die beiden Klassifikationssysteme DSM- A Die Betroffenen sind einem kurz- oder langanhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhn- IV-TR und ICD-10 an entscheidenden Punkten, sodass licher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß die Übereinstimmung der Diagnosen nur zwischen 35 ausgesetzt, das nahezu bei jedem tiefgreifende Ver- und 75 % liegt [4]. zweiflung auslösen würde. Kapitel im Zentrum stehende PTBS dar. Leider unter- B anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der In der Forschung und international haben sich die DSM-IV-Kriterien durchgesetzt, die generell deutlich enger gefasst sind als die ICD-10-Kriterien. Zur besseren Darstellung führen wir im Weiteren die ICD-Forschungskriterien auf, die klarer formuliert sind als die diagnostischen Leitlinien [5]. Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen (Flashbacks), lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen C Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Erlebnis. DSM-IV-Kriterien. Die DSM-IV-Kriterien beinhalten im D entweder 1. oder 2.: Unterschied zur ICD eine andere Definition des Ereignisses; erforderlich ist nach DSM das Vorliegen einer 1. teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern objektiven und subjektiven Ereigniskonstellation: 2. anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung █ █ A1: die Konfrontation mit einem oder mehreren Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden vor der Ereignissen, die tatsächlichen oder drohenden Tod, Belastung) mit 2 der folgenden Merkmale: ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körper- a) Ein- und Durchschlafstörungen lichen Unversehrtheit der eigenen Person oder ande- b) Reizbarkeit oder Wutausbrüche rer Personen beinhalten c) Konzentrationsschwierigkeiten A2: das Erleben intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder d) übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz) e) erhöhte Schreckhaftigkeit Entsetzen als Reaktion darauf E Die Kriterien B, C und D treten innerhalb von 6 Des Weiteren erfordern die DSM-IV-Kriterien als not- Monaten nach dem Belastungsereignis oder nach wendig für die Vergabe der Diagnose: Ende einer Belastungsperiode auf. (In einigen speziel- █ ein Intrusionskriterium █ zwei Übererregungssymptome █ drei Symptome aus dem Bereich der Vermeidung █ die Beeinträchtigung █ Überarbeitete Versionen ICD und DSM Revision der ICD. Die Überarbeitung für die nächste len Fällen kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden.) 1. Die PTBS wird nicht mehr der Gruppe der Angststörungen zugeordnet, sondern einer neu geschaffenen Kategorie der Traumafolgestörungen. Version der ICD sieht deutliche Änderungen vor. Deren 2. Der Beobachtung von bedrohlichen Ereignissen und wichtigste ist, dass die PTBS nicht mehr den Angststö- der Kenntnisnahme, dass eine nahe Bezugsperson rungen zugeordnet wird. Sie wird stattdessen in der davon betroffen war, wird derselbe Stellenwert für neuen Störungsgruppe „Trauma, Stress und verwandte die Diagnose eingeräumt wie der direkten Erfahrung Störungen“ zu finden sein. Weiterhin wird ein disso- (z. B. Verlust eines Familienmitglieds bei einem ter- ziativer Subtypus eingeführt und die bisher geltenden 3 Symptomcluster (s. u.) werden durch ein 4. ergänzt, nämlich „Negative Gedanken und negative Stimmung“. Insgesamt finden sich in den 4 Clustern dann deutlich mehr Einzelsymptome. Dies bedeutet, dass die Diagnosestellung mehr Zeit kosten wird. roristischen Anschlag und dessen direktes Erleben). 3. Das Erleben intensiver Furcht und/oder Hilflosigkeit (vormals Kriterium A2) ist für die Diagnose einer PTBS unerheblich. 4. Anhaltende, negative kognitive und emotionale Veränderungen nach dem Ereignis stellen ein diagnostisches Kriterium dar. Revision des DSM. Die revidierte Version des DSM im Mai 2013 setzt folgende Modifikationen einer PTBSDiagnose fest: PSYCH up2date 7 ê 2013 Neurotische, somatoforme und Belastungsstörungen Hauptsymptome 303 Häufigkeit Da sich fast die gesamte vorliegende Forschungslite- Die Wahrscheinlichkeit, ein potenziell traumatisieren- ratur auf die DSM-IV-Kriterien bezieht, sollen hier nochmals die 3 grundlegenden Faktoren der Sympto- des Ereignis zu erleben, ist regional unterschiedlich. matik genannt werden: valenzen der PTBS nieder. In Regionen mit häufigen Dies schlägt sich unmittelbar auf die jeweiligen Prä- █ Wiedererleben (z. B. Intrusionen und Flashbacks) Naturkatastrophen und in Regionen mit sozialen Kon- █ Vermeidung und emotionale Taubheit flikten (sei es durch Kriege oder hohes Gewaltpotenzial █ autonome Übererregung (Hyperarousal) auf den Straßen und in den Familien) ist das Risiko für eine PTBS naturgemäß höher. Lifetime-Prävalenzschätzungen in den USA liegen bei 6,8 – 7,8 % der erwachse- Komplexe Traumafolgestörung nen Allgemeinbevölkerung [6, 7]. Die Jahresprävalenzen liegen bei 3,5 % in den USA und bei 1,1 % in Europa Angelehnt an die obige Unterscheidung von Ereignis- [8]. typen muss noch einmal betont werden, dass lang dauernde und wiederholte Traumatisierungen, die Die Art des Traumas trägt entscheidend zum Risiko durch eine Person aus dem Nahbereich verursacht einer nachfolgenden PTBS bei [7, 9]. ter, Gefangenschaft), eine Symptomatik verursachen Intentionale interpersonelle Gewalt und zeitlich länger können, welche weit über die oben formulierten dauernde Traumata gehen mit einem höheren Risiko Symptome hinausgeht. Diese wird unter dem Begriff und schwererer Symptomatik einher als Ereignisse wie „komplexe Traumafolgestörung“ diskutiert. Unfälle oder Naturkatastrophen und als zeitlich kurz dauernde Traumata. In einer epidemiologischen Studie Die Symptomatik der komplexen Traumafolge- an der europäischen Gesamtbevölkerung zeigten Er- störung geht weit über diejenige der PTBS hinaus. eignisse wie Entführung, häusliche Gewalt und Vergewaltigung die höchsten PTBS-Raten [8]. Dabei erhöht Betroffene mit diesem Störungsbild zeigen Symptome sich mit der Anzahl an traumatischen Ereignissen das wie tiefgreifende Störungen der Sexualität, Affektregu- Risiko einer PTBS. lation, Beziehungsgestaltung und des Wertesystems. Die Definition dieses Begriffs ist allerdings noch sehr Generell bildet sich bei Frauen unabhängig von der Art umstritten, da auch eine typische PTBS in der Regel des Ereignisses etwa doppelt so häufig eine PTBS in der komorbide ist. Folge aus und diese zeigt einen schwereren Verlauf als bei Männern [10]. Die Wahrscheinlichkeit, eine PTBS zu Exkurs – Recovered Memories entwickeln, hängt auch hier von der Art des Ereignisses ab. Während mehr als die Hälfte der betroffenen Frau- Sogenannte „Recovered Memories“ (wiederherge- en nach einer Vergewaltigung eine PTBS entwickeln, stellte Erinnerungen) müssen von den unvollständi- liegen die Wahrscheinlichkeiten nach Naturkatastro- gen oder fragmentierten Erinnerungen unterschie- phen oder Unfällen eher bei 10 % und darunter. den werden, die sehr häufig bei der PTBS vorliegen. Bei den Recovered Memories handelt es sich um neue, plötzlich auftauchende Erinnerungen. Die wissenschaftliche Diskussion des Themas ist extrem kontrovers. Zusammenfassend kann man für den klinischen Kontext feststellen, dass die Validität dieser Erinnerungen aufgrund der Besonderheiten des menschlichen Gedächtnisses extrem eingeschränkt ist. Es ist daher unbedingt von suggestiven Befragungsmethoden im Zusammenhang mit einer Traumatisierung abzuraten. Komorbidität Die Mehrzahl der Betroffenen mit PTBS leidet auch an anderen psychischen Störungen und somatischen Beschwerden. Perkonigg et al. berichten, dass 87,5 % der an PTBS erkrankten 14- bis 24-Jährigen zumindest eine zusätzliche psychiatrische Diagnose aufweisen, 77,5 % weisen 2 und mehr Diagnosen auf [9]. In der erwachsenen US-Bevölkerung zeigen 97 % der PTBS-Betroffenen eine weitere psychische Störung oder somatische Erkrankung [11], darunter nichtpsychiatrische Störungen wie Rückenschmerzen, Asthma, Arthritis u. a. [12]. PSYCH up2date 7 ê 2013 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung wurden (wie bei sexueller und physischer Gewalt, Fol- 304 Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung Bei traumatischen Ereignissen kann es auch zu anderen Diagnostik Reaktionen als der Entwicklung einer PTBS kommen. Deshalb sind differenzialdiagnostisch folgende Syndro- Interview-Verfahren me und Störungen abzugrenzen: █ akute Belastungsreaktion/-störung █ anhaltende Persönlichkeitsänderung nach Extrembe- Tipp für die Praxis lastung Zur Klärung der Diagnose PTBS wird generell der █ Anpassungsstörungen Einsatz von strukturierten Interviews empfohlen. █ Angststörungen █ Depressionen Derzeit ist eine Reihe gut validierter, spezifischer PTBS- █ Substanzabhängigkeit Verfahren verfügbar. CAPS. Beim CAPS (Clinician-Administered PTSD Scale; Verlauf deutsche Bearbeitung z. B. [15]) handelt es sich um das im Forschungskontext als Goldstandard anerkannte In einer repräsentativen Stichprobe Erwachsener wur- Verfahren mit sehr guter Reliabilität und Validität. de gefunden, dass ein Jahr nach der Diagnose noch Allerdings ist der CAPS sehr zeitaufwendig, sodass mehr als 60 % die Diagnosekriterien einer PTBS erfüll- manche Autoren kürzere Interviews empfehlen, wie ten und nach 10 Jahren noch 33 % [7]. z. B. die beiden folgenden: Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung █ das PSS-I (PTSD Symptom Scale-Interview; [16]; Bei der PTBS handelt es sich also um eine Störung unter http://www.istss.org/AssessmentResources/ mit starkem Chronifizierungsrisiko. 5347.htm kann die englische Version des PSS-I und weiterer diagnostischer Verfahren bezogen werden), Weiterhin sind Zusammenhänge mit einer Reihe anderer physischer und psychischer Probleme und Störungen bekannt, die sich zeitlich nach dem Erstauftreten das hoch korreliert mit dem CAPS █ das SIP (Structured Interview for PTSD, deutsche Version [17]) einer PTBS entwickeln (z. B. [13]): █ Adipositas Für beide Interviews wurden gute bis sehr gute Relia- █ Depression bilitäten berichtet. █ Suizidversuche █ Substanzabhängigkeit Der CAPS stellt den diagnostischen Goldstandard dar, ist jedoch sehr zeitaufwendig. Der zeitliche Verlauf einer PTBS kann sich hinsichtlich des Erstmanifestationsalters unterscheiden. Dement- Eine Reihe störungsübergreifender Verfahren kann für sprechend spezifiziert das DSM-IV-TR drei Formen der die Diagnostik verwendet werden. PTBS: █ akut SKID I. Der SKID I (Strukturiertes Klinisches Interview █ chronisch für DSM-IV Achse I; [18]) enthält ein PTBS-Modul, das █ mit verzögertem Beginn allerdings nur für die DSM-III-R-Version validiert ist. Studien an Veteranen zeigen beispielsweise, dass sich DIPS. Im Unterschied zum SKID gestattet der DIPS bei diesen erst mit erheblicher zeitlicher Verzögerung (ADIS-IV-L; deutsche Version: Diagnostisches Inter- das Vollbild einer PTBS entwickelte [14], wobei in den view bei Psychischen Störungen; [19]) auch die diffe- meisten Fällen unterschwellige Symptome bereits kurz renzialdiagnostische Abklärung einer akuten Belas- nach dem Ereignis aufgetreten waren. Bis zu 38 % der tungsstörung. PTBS-Fälle zeigten einen dieserart verzögerten Onset. Dabei handelte es sich entweder um die Verschlimme- M-CIDI. Der M-CIDI (Münchener Composite Internatio- rung einer bestehenden milden Symptomatik oder um nal Diagnostic Interview; [20]) zeigt zufriedenstellende die Reaktivierung remittierter Symptome. bis gute Konvergenzvalidität mit klinischen Diagnosen und eine gute Retestreliabilität. PSYCH up2date 7 ê 2013 Neurotische, somatoforme und Belastungsstörungen SCAN-System. Das SCAN-System (Schedules for Clinical PTSS-10. Die PTSS-10 (Posttraumatische Stressskala- Assessment in Neuropsychiatry; deutsche Version: 10; deutsche Bearbeitung [26]) ist ein Screeningver- [21]) gilt als weniger störungsanfällig als andere Ver- fahren mit zufriedenstellenden psychometrischen fahren, da es die differenzialdiagnostische Abklärung Qualitäten und einer Durchführungszeit von 3 Minu- mit anderen Störungsbildern gestattet, ist aber wegen ten. 305 seiner Durchführungsdauer nicht für die klinische Praxis geeignet. Diagnostisches Vorgehen Empfehlungen für das diagnostische Vorgehen in der psychotherapeutischen Praxis: Fragebögen und Selbstbeurteilungsverfahren Zusätzlich zu Interview-Verfahren liegt eine Reihe von █ Screeninginstrument: PTSS-10 oder PDS █ diagnostisches Instrument: PDS █ Instrument zur Verlaufskontrolle und Therapieevaluation (bei Bedarf): IES-R oder PDS Fragebögen zu Symptomen und traumaassoziierten Kognitionen vor, von denen an dieser Stelle nur eine Auswahl vorgestellt wird. Solche Selbstbeurteilungsverfahren können z. T. für die Diagnosestellung, z. T. für die Evaluation des Therapiefortschritts benutzt wer- Allgemeine Verfahren zur psychischen Belastung den. Selbstbeurteilungsverfahren eignen sich für die etwa die SCL-90R, sind nicht für die PTBS-Diagnose Diagnose und/oder den Therapiefortschritt. geeignet. Sie bilden nur die Belastung durch die Symptomatik und eine häufig vorliegende Komorbidität ab, PSS-SR. Die PSS-SR (PTSD Symptom Scale – Self Report; weil Patienten mit PTBS häufig deutlich erhöhte Werte deutsche Bearbeitung [22]) gestattet die Erhebung von haben. dichotomen und dimensionalen Kriterien. Die deutsche Version ist ein reliables und valides Instrument und gestattet im Unterschied zur englischsprachigen Ver- Behandlung der PTBS sion auch die Erhebung der Belastung durch die Symptome. Wirksamkeit psychologischer Behandlungsverfahren PDS. Die PDS (Posttraumatic Diagnostic Scale; deutsch: [23]) gilt als Weiterentwicklung der PSS-SR, zeigt sehr Aktuell liegt eine Reihe von Metaanalysen zur Wirk- gute psychometrische Werte und gestattet die Feststel- samkeit von Psychotherapie bei PTBS sowie komorbi- lung einer PTBS-Diagnose nach DSM-IV. den Depressionen und komorbid allgemein erhöhter Ängstlichkeit vor. Die nachfolgende Zusammenfassung IES. Die IES (Impact of Event Scale) ist ein Selbstbeur- bezieht sich im Wesentlichen auf die 2 folgenden Leit- teilungsverfahren mit guter bis sehr guter Reliabilität linien für die Behandlung der PTBS und eine neue und Konsistenz. Sie liegt in einer ursprünglichen und Metaanalyse von Watts et al. [29]: in einer revidierten Form vor (deutsche Version IES-R: █ deutsche Bearbeitung [24]; Download unter http:// Mental Health [NCCMH] im Auftrag des National www.psychologie.uzh.ch/fachrichtungen/psypath/For schungTools/Fragebogen.html) und erfasst die Häufigkeit posttraumatischer Symptome. Die revidierte Ver- britische Leitlinie (National Collaborating Centre for Institute for Clinical Excellence [NICE] [27]) █ australische Leitlinie (Australian Centre for Posttraumatic Mental Health [ACPMH] [28]) sion gestattet im Unterschied zur IES auch die Erfassung von Hyperarousal. Mit diesem Verfahren kann der Die deutschen Leitlinien beruhen auf keiner eigenen Verdacht auf PTBS überprüft werden, eine weitere dif- Metaanalyse und werden daher nicht berücksichtigt ferenzialdiagnostische Abklärung ist aber notwendig. [30]. MPSS. Die MPSS (Modified PTSD Symptom Scale; deutsche Bearbeitung [25]) bildet Symptomhäufigkeit und -intensität ab und zeigt zufriedenstellende psychometrische Eigenschaften. PSYCH up2date 7 ê 2013 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Allgemeine Verfahren zur psychischen Belastung, wie 306 Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung Exkurs – Vorgehen bei akuter Traumatisierung Traumafokussierte Verfahren. Für beide traumafokussierten Verfahren (TF-KVT und EMDR) zeigen sich klinisch relevante Effekte im Sinne einer Symptomver- Im letzten Jahrzehnt wurde eine heftige Debatte zum Vorgehen kurz nach dem Erleben (Stunden oder besserung der PTBS und anderer komorbider Störun- Tage) eines traumatischen Ereignisses geführt. Für gleich zur Wartelistenbedingung. Die Effekte unter- einige Jahre wurde hier das sog. Debriefing empfoh- schieden sich zwischen TF-KVT und EMDR nicht und len. Insbesondere bei Polizei, Militär und Rettungs- zeigten sich auch im Vergleich mit der Gruppe der kräften wurden viele Personen in der Durchführung von Debriefing trainiert. Empirische Untersuchungen zeigten allerdings, dass Personen nach einem Debriefing mit einer größeren Wahrscheinlichkeit eine PTBS entwickelten als Personen, die nicht daran teilnahmen. Entsprechend dieser Befunde wird daher seit gen – wie Angst- und depressive Störungen – im Ver- anderen Therapien. Hieraus kann geschlossen werden, dass die Symptomverbesserung nicht auf unspezifische Wirkungsfaktoren (wie eine höhere Aufmerksamkeit oder positive therapeutische Beziehung) zurückzuführen ist. einigen Jahren vom Debriefing abgeraten. Traumafokussierte Therapieverfahren zeigen Aktuell wird in der Akutphase eine Betreuung favori- klinisch relevante Symptomverbesserungen. siert, die auf die Stärkung der eigenen Bewältigungs- Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung fähigkeiten abzielt (Sicherheit, Essen, Trinken, Schlafen, gewohnte Umgebung). Stressimmunisierung. Für die Gruppe der Stressimmu- Empfohlen wird weiterhin das aufmerksame Abwarten bei der Betreuung („Watchful Waiting“) der nisierungsverfahren/Entspannungsverfahren zeigen Betroffenen. Erst wenn sich die Akutsymptomatik in aber traumafokussierten Verfahren im direkten Ver- den ersten Wochen nicht von allein verbessert bzw. gleich unterlegen. sich in der Tendenz positive Effekte, die Verfahren sind eine Dissoziation über lange Zeit bestehen bleibt, empfiehlt sich eine psychotherapeutische Interven- Andere Verfahren. Für die Gruppe der anderen Verfah- tion in Form einer kurzen, traumabezogenen kogniti- ren konnten keine klinisch relevanten Verbesserungen ven Verhaltenstherapie [27]. gezeigt werden. Dies kann einer geringen publizierten Datenbasis geschuldet sein. █ Britische NICE-Leitlinien Die britischen NICE-Leitlinien berücksichtigen in der Fazit für die Praxis – NICE-Empfehlungen Metaanalyse zur Behandlung der PTBS 4 Gruppen von Allen Patienten mit Traumafolgestörungen sollten Behandlungstechniken, für die eine ausreichende vorrangig traumafokussierte Verfahren (TF-KVT oder Datenbasis verfügbar ist: EMDR) angeboten werden, unabhängig von der Zeit- █ Verhaltenstherapien mit Elementen der traumafo- dauer, die seit dem Trauma verstrichen ist. Nicht- kussierten Exposition und kognitiver Umstrukturie- traumafokussierte Verfahren sollten nicht standardmäßig angeboten werden. Patienten, die solche rung (traumafokussierte kognitive Verhaltensthera- Formen der Behandlung wünschen, sollten darüber pie TF-KVT) █ informiert werden, dass für deren Wirksamkeit bisher das ebenfalls traumafokussierte EMDR (Eye Move- keine ausreichenden Belege vorliegen. Bei Patienten, ment Desensitisation and Reprocessing) █ die von einem bestimmten traumafokussierten Ver- Stressimmunisierungstrainings ohne Exposition und fahren nicht profitieren, sollte ein anderes traumafo- Entspannungstechniken █ kussiertes Verfahren oder die Augmentation mit Psy- andere Therapien In der letzten Gruppe fassen die Autoren diverse Therapieverfahren zusammen, für deren einzelnen Ver- chopharmaka in Betracht gezogen werden. █ Australische ACPMH-Leitlinien gleich nicht genügend empirische Daten publiziert Das ACPMH übernimmt die o. g. Klassifikation der Ver- wurden: Psychoedukation, Gesprächspsychotherapie, fahren aus der britischen Leitlinie und stellt folgende psychodynamische Verfahren, Hypnotherapie. Ergebnisse auf einer erweiterten Datenbasis vor: █ Traumafokussierte Verfahren (TF-KVT und EMDR) In die Analyse wurden Studien aufgenommen, in denen sind anderen psychologischen Verfahren überlegen die Therapie 3 Monate nach dem Trauma oder später und führen nicht nur zu einer Verbesserung der durchgeführt wurde. Symptome von PTBS, Angst und Depression, sondern auch zu einer Erhöhung der Lebensqualität. PSYCH up2date 7 ê 2013 Neurotische, somatoforme und Belastungsstörungen █ 307 Stressmanagement ist der Wartelistenbedingung überlegen, zeigt aber in allen Maßen geringere Effekte der Symptomverbesserung als traumafokussierte Verfahren. █ Gesprächspsychotherapie und Hypnotherapie sind traumafokussierten Verfahren unterlegen, für die Untersuchung psychodynamischer, z. T. spezifisch traumafokussierter Verfahren war die Datenbasis zu gering. Komplexe PTBS. Die Gruppe der traumafokussierten Verfahren führte auch bei der komplexen PTBS zu kli- Abb. 1 Effektstärken (Hedge’s g) unterschiedlicher Behandlungsverfahren der PTBS (nach [29]). Die dargestellten Effektgrößen sind modifiziert nach Hedge’s g und indizieren einen relativen Therapiegewinn im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (n = Anzahl der durchgeführten Vergleiche). nisch relevanten Symptomverbesserungen. Der Vergleich zwischen TF-KVT und EMDR zeigte keine Unterschiede in kurzfristigen und langfristigen Outcomes, wobei in Studien, die beide Verfahren miteinander vergleichen, das EMDR stets in Kombination mit Exposition und/oder kognitiven Verfahren angewandt wurde. Effektmaß Hedge’s g Das Effektstärkemaß Hedge’s g wird für Veränderungen in abhängigen Stichproben benutzt. Die Einschätzung seiner Effektgröße entspricht Cohen’s d: g = 0,2 gilt als kleiner Effekt, g = 0,5 als mittlerer Effekt, g = 0,8 stellt einen großen Effekt und g = 1,2 einen sehr großen Effekt dar. Patienten mit Traumafolgestörungen sollte standard- In derselben Metaanalyse wurden die Effekte von mäßig eine traumafokussierte KVT angeboten wer- EMDR getrennt von reinen KVT-Verfahren geprüft. Für den oder EMDR in Kombination mit In-vivo-Exposi- die EMDR liegen zwar deutlich weniger Evaluations- tion. Weil die Datenlage keine Wirksamkeit der EMDR studien vor, deren Effektstärken sind aber sehr hoch. getrennt von KVT-Elementen belegt, sollten Therapeuten, die EMDR anbieten, zusätzliche KVT-Elemen- Noch weniger randomisierte Studien haben die te einschließen. In Fällen, in denen es zu keiner Symptomverbesserung durch die beiden oben genannten Verfahren kommt, sollten andere traumafokussierte Verfahren angeboten werden. Verfahren, die nicht traumafokussiert sind, sollten nicht vorrangig angeboten werden. Soweit sie evidenzbasiert sind (Stressmanagement und/oder psychopharmakologische Behandlung), sollten sie aber in den Fällen angewandt Therapieeffekte anderer – u. a. psychodynamischer – Verfahren geprüft. Die Ergebnisse zeigen mittlere bis sehr hohe Effektstärken, allerdings sind mehrere davon nicht signifikant (s. Abb. 1). KVT und EMDR (in Kombination mit KVT) zeigen hohe Effektstärken bei der PTBS. werden, in denen die vorrangigen Verfahren keine Insgesamt zeichnen Metaanalysen randomisierter Fall- zufriedenstellenden Ergebnisse erbracht haben. kontrollstudien der letzten Jahre ein konsistentes Bild. Es gibt klare, verfügbare Nachweise für einen hohen █ Metaanalyse zu Effektstärken günstigen Effekt von KVT-Verfahren und EMDR, wobei letztere normalerweise in Kombination mit KVT- In der derzeit aktuellsten und umfassendsten Meta- Techniken eingesetzt wurde. So gilt weiterhin die analyse untersuchen Watts et al. die Effektstärken von ursprüngliche Empfehlung ihrer Begründerin, dass Verhaltenstherapie, EMDR und anderen Psychothera- EMDR in dieser Kombination eingesetzt werden sollte pieverfahren sowie die Effektstärken von Therapie im (s. [31]). Es gibt vereinzelt Hinweise, dass andere psy- Gruppensetting [29]. Für die KVT zeigen sich positive chologische Therapien ebenfalls positive Effekte haben, Effekte bei Verfahren, die primär kognitive Techniken aber für eine valide Einschätzung dieser Effekte fehlt anwenden (Hedge’s g = 1,71), Exposition (g = 1,09), bislang die erforderliche Datenbasis. die Kombination von beidem (g = 1,31) und die hauptsächlich Stressimpfungstrainings anwenden (g = 1,37) (s. Abb. 1). Der Effekt für die ganze Gruppe der KVTVerfahren beträgt g = 1,26. Vergleiche dieser Verfahren untereinander zeigen keine statistisch signifikanten Unterschiede. PSYCH up2date 7 ê 2013 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Fazit für die Praxis – ACPMHEmpfehlungen 308 Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung im Vergleich zu Wartelistenkontrollen (d = 0,56). Grup- Empfehlungen für die Auswahl des Therapieverfahrens █ █ die aber deutlich geringer ausfallen als Effekte, wie sie Therapieverfahren 1. Wahl: traumafokussierte Verfahren (KVT oder EMDR in Kombination mit üblicherweise für Therapie im Einzelsetting berichtet KVT-Elementen) mittlere Effekt im Vergleich zu Wartelistenkontrollen für Patienten, die keine Symptomverbesserung zeigt, dass Gruppentherapie besser ist als keine Thera- zeigen: Wechsel des spezifischen traumafokussier- pie. Eine Effektstärke von d = 0,09 im Vergleich zwi- ten Verfahrens oder Augmentation mit Psychopharmaka █ pentherapie zeigt demnach mittlere bis hohe Effekte, Zu den o. g. Verfahren liegen derzeit keine evidenzbasierten Alternativen vor. werden (für traumafokussierte Verfahren d > 1,0). Der schen verschiedenen Verfahren weist darauf hin, dass im Gruppentherapiesetting keine bestimmte Psychotherapie einer anderen überlegen ist, d. h. es zeigt sich kein Vorteil für bspw. KVT im Vergleich zu supportiver Therapie. Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren im Gruppensetting Gruppentherapie hat geringere Effektstärken als Einzeltherapie, kann aber angewandt werden, wenn keine Einzeltherapie möglich ist. Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Das NICE untersucht das gruppentherapeutische Setting getrennt von der individuellen Therapie [27]. Zur Barrera et al. untersuchten im Unterschied zur Arbeit Beurteilung von Gruppentherapien liegen vergleichs- von Sloan et al. 12 Evaluationsstudien zur Gruppen- weise wenige Studien vor. Die verfügbaren Daten zei- therapie (die auch Einzelsitzungen umfasst), die aus- gen vereinzelte Hinweise darauf, dass eine KVT-Grup- schließlich KVT anwendeten, und fanden große Effekte pentherapie der Wartelistenbedingung überlegen ist. im Prä-post-Vergleich (ES = 1,13) [33]. Es zeigte sich Traumafokussierte und nicht traumafokussierte Grup- dabei kein Unterschied zwischen Gruppentherapien, pentherapie unterscheiden sich nicht. Es gibt vereinzelt in denen traumafokussiert gearbeitet und in denen Hinweise auf eine Überlegenheit traumafokussierter nicht traumafokussiert gearbeitet wurde. Innerhalb Verfahren bei ausreichender Dauer der Gruppenthera- dieser beiden Gruppen zeigte sich aber ein größerer pie. Die Autoren kommen aufgrund der Datenbasis zu Effekt in der Gruppe mit Traumafokus. Laut Barrera et folgender Behandlungsempfehlung: Gruppentherapie al. zeigt sich für die Gruppentherapie immer noch ein (traumafokussiert und nicht traumafokussiert) kann geringerer Therapieeffekt als für die Einzeltherapie, zusätzlich zur Einzeltherapie durchgeführt werden, aber Gruppen-KVT stellt eine effektive Behandlungs- kann jene aber nicht ersetzen. möglichkeit dar. Fazit NICE: Gruppentherapie ersetzt nicht die Einzeltherapie, sondern ergänzt sie allenfalls. Gruppentherapie der PTBS Die Effektstärken der Gruppentherapie fallen im Das ACPMH schließt sich nach Sichtung derselben Allgemeinen deutlich geringer aus als für die Einzel- Datenlage an [28]: Gruppentherapie (sowohl trauma- therapie, und die Datenbasis ist viel geringer. Grup- fokussiert als auch nicht traumafokussiert) zeigt gerin- pentherapie sollte deshalb nicht das Verfahren der gere Effektstärken als Einzeltherapie und stellt keine 1. Wahl sein. Für die Gruppen-KVT liegen allerdings Alternative dazu dar. Angesichts der vereinzelten Hin- ausreichend evidenzbasierte Wirksamkeitsnachweise weise zur Effektivität der Gruppentherapie kann sie dennoch zusätzlich zur Einzeltherapie angeboten werden. vor, um sie als Alternative zur Einzeltherapie zu empfehlen, wenn eine traumafokussierte Therapie im Einzelsetting nicht infrage kommt. Watts et al. berichten kleine bis mittlere günstige The[29]. Wirksamkeit pharmakologischer und somatischer Therapien Sloan et al. haben 16 Gruppentherapiestudien im Rah- Eine Metaanalyse randomisierter, doppelblinder phar- men einer Metaanalyse untersucht [32]. Die Studien makologischer Studien des NICE zeigt einen kleinen zeigen eine klinisch relevante Verbesserung der PTBS- positiven Effekt für die PTBS-Behandlung mit Paroxetin Patienten im Prä-post-Vergleich (Cohen’s d = 0,71) und [27]. Keine klinisch relevanten Effekte zeigten sich für rapieeffekte für Psychotherapie im Gruppensetting PSYCH up2date 7 ê 2013 Neurotische, somatoforme und Belastungsstörungen Tipp für die Praxis Empfehlung zur Pharmakotherapie Bei einer Behandlung mit SSRI sollte aufgrund des 1. Die vorliegenden Medikamentenstudien zeigen bekannten erhöhten Suizidalitätsrisikos ein enges Monitoring durch den behandelnden Psychiater nur kleine bis mittlere günstige Effekte von Psychopharmaka bei der Behandlung von PTBS und können erfolgen, besonders im Anfangsstadium der Behand- daher nicht als Therapie 1. Wahl empfohlen werden. lung und besonders bei Kindern, Jugendlichen und 2. Für Patienten, bei denen aus o. g. Gründen die jungen Erwachsenen. Behandlung mit Psychopharmaka erwogen wird, 309 stellen SSRI die Behandlung der 1. Wahl dar. die Behandlung mit anderen Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) wie Sertralin. Es gibt vereinzelt Hinweise für die Wirksamkeit von Mirtazapin, Amitriptylin, MAO-Hemmern; einzelne Studien zeigen einen positiven Effekt für Olanzapin auf. Allgemein basieren die Daten bislang nur auf Studien 3. Andere Klassen von Psychopharmaka sollten erst zweitrangig Verwendung finden. Olanzapin kann zur Augmentation einer Pharmakotherapie benutzt werden. 4. Im Falle einer Pharmakotherapie sollte der psychische Zustand des Patienten kontinuierlich dahingehend beurteilt werden, ob eine traumafokussierte Behandlung begonnen werden kann. mit kleinen Fallzahlen, sodass die Autoren zu folgenden 5. Von einer präventiven Verwendung von Psycho- Empfehlungen kommen: pharmaka wird abgeraten. lungsverfahren der 1. Wahl dar. Dennoch ist der Einsatz Watts et al. berichten kleine Effektstärken von g = 0,39 von v. a. Paroxetin und Mirtazapin als Alternative und für Pharmakotherapie [29]. Somatische Verfahren wie Augmentation der traumafokussierten Behandlung in die Akupunktur zeigen hohe Effektstärken, für eine einer Reihe von Fällen zu empfehlen: Sie sollten alter- abschließende Beurteilung ist die Datenbasis allerdings nativ bei denjenigen Patienten eingesetzt werden, die zu gering. Bezüglich des präventiven Einsatzes von eine traumafokussierte Behandlung ablehnen und bei Psychopharmaka sind bisher nur vereinzelt randomi- Patienten, bei denen sie aufgrund äußerer Umstände sierte Studien verfügbar und es gibt Hinweise auf nicht möglich ist. Als Augmentation der traumafokus- günstigere Effekte in der Placebo- als in der Verum- sierten Behandlung sind sie einzusetzen bei Patienten gruppe (Propranolol). mit komorbider Depression oder Patienten, bei denen die traumafokussierte Behandlung zu keiner zufriedenstellenden Symptomreduktion geführt hat oder bei denen die Schwere der Störung mögliche Verbes- Behandlungssituation in der Bundesrepublik Deutschland serungen aus einer rein traumafokussierten Behand- Übertragung der Effektivitätsstudien lung verunmöglicht. Soweit sie durch einen erfahrenen Die Versorgungssituation von PTBS-Patienten in Psychiater durchgeführt wird, kann die Behandlung Deutschland ist gegenwärtig nicht zufriedenstellend. auch mit dem Trizyklikum Amitriptylin oder dem Viele Psychotherapeuten sehen sich für eine Behand- MAO-Hemmer Phenelzin durchgeführt werden. lung von PTBS nicht ausreichend qualifiziert, sodass gerade schwere und komorbide Fälle in psychiatri- Pharmakotherapie ist kein Behandlungsverfahren schen und psychosomatischen Kliniken aufgefangen der 1. Wahl, sondern einzusetzen für Einzelfälle oder als Augmentation der traumafokussierten werden müssen, wobei in Kliniken bereits in der Vergangenheit häufig nicht ausreichend Behandlungs- KVT. stunden zur Verfügung standen. Diese Situation droht sich im Zuge der Einführung von Fallpauschalen Das ACPMH schließt sich diesen Empfehlungen weitge- in psychiatrischen Kliniken weiter zu verschärfen, hend an, wobei die australischen Kollegen keine aus- sodass zu befürchten ist, dass gerade schwere Fälle reichende Datenbasis für die bevorzugte Empfehlung nicht ausreichend behandelt werden. eines spezifischen SSRI gegenüber anderen Psycho- Im Rahmen der angespannten Behandlungssituation pharmaka sehen [28]. Andere Pharmaka als SSRI seien komplizierter in der Anwendung und werden deshalb nicht als Medikamente 1. Wahl empfohlen. können gruppentherapeutische Verfahren, und insbesondere KVT, ergänzend zu Einzelsitzungen eingesetzt werden. Zu empfehlen ist dabei der Einschluss von Traumaexposition, unabhängig davon, ob sie im Gruppen- oder Einzelsetting durchgeführt wird. PSYCH up2date 7 ê 2013 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Pharmakologische Verfahren stellen keine Behand- 310 Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung Behandlung der PTBS bei Vorliegen komorbider Störungen Prolongierte Exposition Bei dem Behandlungsmodell der prolongierten Exposi- Zusammenfassend sollen an dieser Stelle die Empfeh- tion (PE) handelt es sich um ein Verfahren, das in vielen lungen der australischen Leitlinie zur Psychotherapie Behandlungssettings erfolgreich überprüft wurde. Die bei PTBS mit komorbiden Störungen dargestellt wer- übliche Therapiedauer liegt bei 9 – 12 Sitzungen, wobei den [28]. Die Empfehlungen stellen „Kann“-Empfeh- die Sitzungen zwischen 45 und 60 Minuten andauern. lungen auf Basis von Expertenmeinungen dar. Den theoretischen Hintergrund bildet das Furchtstrukturmodell. Zentrale Annahme dieses Modells ist die Komorbider Substanzmissbrauch und Substanzabhän- gemeinsame Abspeicherung von Situationen, Reaktio- gigkeit. Es liegt bislang nur eine geringe Datenbasis zur nen, Bedeutungen von Reizen und idiosynkratischen Abschätzung von Effekten kombinierter Therapie vor. Reaktionen in den sog. „Furchtstrukturen“ [34]. Diese Es gibt aber Hinweise darauf, dass PTBS-Patienten mit sind wie folgt: komorbiden Substanzstörungen von einer kombinier- █ Informationen über die gefürchtete Situation ten Therapie profitieren im Sinne positiver Effekte für █ Informationen über mögliche Reaktionen (verbal, beide Diagnosen. Dieser Effekt zeigt sich nicht im gleichen Maße, wenn eine der beiden Störungen allein motorisch, physiologisch) █ behandelt wird. Informationen zur Bedeutung des Stimulus und der Reaktionen darauf Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Diese Strukturen werden durch die Symptomatik des Tipp für die Praxis Wiedererlebens verfestigt. Weil aber gleichzeitig ver- Empfohlen wird, den Beginn der traumafokussierten mieden wird, kommt es zu einer nicht vollständigen Arbeit davon abhängig zu machen, ob der Patient Aktivierung des Netzwerks, das letztendlich dazu eine ausreichende Kompetenzen zur Stressreduktion ohne Habituation verhindert. Substanzgebrauch entwickelt hat. Die PE-Therapie arbeitet mit dem FurchtstrukturKomorbide Depression. Im Falle komorbider Depres- modell und der Angst-Habituation. sion konnte gezeigt werden, dass PTBS-Therapie zur Symptomreduktion beider Störungen führen kann. Für Entsprechend dem Modell setzt diese Intervention Aussagen bezüglich der Effektivität einer bestimmten auf Habituation als Hauptwirksamkeitsfaktor, wobei Reihenfolge in der Symptombehandlung ist die Daten- in den letzten Jahren auch bis zu einem gewissen Grad basis bisher zu gering. kognitive Interventionen mit einbezogen werden. Angenommen wird dabei, dass es durch das wiederholte kontrollierte Wiedererleben im geschützten Tipp für die Praxis therapeutischen Setting zu einer Angst-Habituation Empfohlen wird, die Depression vorrangig in all den kommt. Dadurch reduziert sich die Vermeidung, feh- Fällen zu behandeln, in denen der Schweregrad einer lerhafte kognitive Überzeugungen verändern sich Major Depression bzw. damit einhergehende Suizida- und das traumatische Ereignis kann angemessen im lität eine effektive PTBS-Therapie behindert. Gedächtnis abgespeichert werden. Die Intervention besteht aus folgenden Teilen: █ Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie Psychoedukation zum Störungsbild, häufig in Kombination mit Entspannung █ Exposition in sensu, bei der nicht graduiert eine wiederholte emotionale Erzählung (Narrativ) des Ereignisses erfolgt. Der Therapeut liefert dabei nur die Zur Erläuterung der konkreten Vorgehensweisen wer- emotionalen Hinweisreize, die mit dem Ereignis in den nachfolgend 2 Therapiemanuale dargestellt: Verbindung stehen. Das Narrativ wird aufgezeichnet █ prolongierte Exposition (PE) █ Cognitive Processing Therapy (CPT) und zwischen den Sitzungen zu Hause angehört. █ In-vivo-Exposition, bei der traumarelevante, bisher vermiedene Situationen und Aktivitäten konfrontiert werden PSYCH up2date 7 ê 2013 Neurotische, somatoforme und Belastungsstörungen Die PE wurde häufig wegen ihrer hohen Drop-out- Während sich Assimilation meist mit der Vergan- Quoten kritisiert, wobei sich aber in Studien keine genheit beschäftigt, ist Über-Akkommodation auf erhöhten Quoten gegenüber anderen evidenzbasierten die Gegenwart oder Zukunft gerichtet. 311 Verfahren absichern lassen. Assimilation und Akkommodation werden entlang der sog. „Stuck-Points“ (Hängepunkte oder Stolpersteine) Cognitive Processing Therapy herausgearbeitet. Hier handelt es sich um dysfunktionale Kognitionen, die dann mittels kognitiver Um- Ähnlich wie PE wurde die Cognitive Processing Therapy strukturierung verändert werden. (CPT; auf Deutsch: kognitive Verarbeitungstherapie) in den 80er-Jahren von Patricia Resick et al. ursprünglich Vereinfacht lässt sich die CPT ebenfalls in mehrere für Vergewaltigungsopfer entwickelt und wurde über Abschnitte unterteilen: Zu Beginn erfolgt eine Psycho- die Jahre in verschiedensten Settings erfolgreich evalu- edukation zur Symptomatik, der Rolle von Vermeidung iert. Im Mittel benötigt man für CPT 12 Sitzungen, und zu kognitiven Prozessen. Gleichzeitig wird das wobei in einzelnen Settings durchaus auch mehr Stun- traumatische Ereignis und seine Bewertung in einer den verwendet werden [35, 36]. Auch in der CPT wer- Schreibaufgabe konfrontiert, deren Besprechung übli- den kognitive und konfrontative Therapieelemente cherweise nicht mehr als 2 Sitzungen andauert. Die kombiniert, wobei der Schwerpunkt hier im Gegensatz Hängepunkte werden u. a. mithilfe der Informationen zur PE auf den kognitiven Interventionen liegt. aus der Schreibaufgabe identifiziert und bearbeitet. In der CPT wird davon ausgegangen, dass das Wissen tion im Vordergrund, sondern die Bedeutung des trau- über die Welt, die eigene Person und andere Menschen matischen Ereignisses. In den letzten Stunden wird die in Form von Schemata organisiert ist. Um neue Infor- Therapie abgeschlossen mit kognitiven Interventionen mationen in diese Schemata zu integrieren, stehen 2 Mechanismen zur Verfügung: █ Assimilation: Hier werden neue Informationen so gedeutet, dass sie in bereits bestehende Schemata passen. █ Traumafokussierende Verfahren – mögliche Schwierigkeiten Akkommodation: Die Schemata werden so verändert, Ähnlich wie in anderen spezialisierten Interventionsformen muss auch in der traumafokussierten KVT dass sie zur neuen Information passen. eine Reihe von für den Therapeuten schwierigen Punkten beachtet werden. Die größte Sorge künfti- Basis der CPT ist die Annahme von inneren, indivi- ger Traumatherapeuten bezieht sich dabei aber auf duellen Organistationsschemata, in die alle neuen die Konfrontation des traumatischen Ereignisses Informationen integriert werden. (manchmal als Exposition oder Traumanarrativ bezeichnet). Befürchtet wird dabei die sog. Retrau- mäß meist nicht in die bestehenden Schemata passt, matisierung oder Destabilisierung des Patienten, was in der Praxis im schlechtesten Fall dazu führt, dass führt Assimilation dazu, dass Patienten zu Selbstvor- Therapeuten ihre Patienten monatelang „stabilisie- würfen und Schuldgefühlen neigen (etwa nach dem ren“, ohne das Trauma zu behandeln. Letztlich führt Muster „schlimme Dinge passieren schlechten Men- so ein Vorgehen zu einer weiteren Chronifizierung der Bei einem traumatischen Ereignis, das definitionsge- schen, also muss ich irgendetwas getan haben, um das PTBS-Symptomatik. Tatsächlich konnte empirisch hier zu verdienen“) oder versuchen, das Ereignis mental bisher keine dauerhafte Verschlechterung durch eine ungeschehen zu machen. Im Extremfall kann Assimilation dazu führen, dass relevante Details des Ereignisses nicht mehr erinnert werden. Während Akkommodation also der angemessene Mechanismus wäre, verändern viele Patienten ihre Schemata so stark, dass die ganze Weltsicht von dem traumatischen Ereignis gefärbt wird, was als Über-Akkommodation bezeichnet wird. Es entstehen neue dysfunktionale Schemata („ich weiß jetzt, dass ich absolut niemandem vertrauen kann“). Exposition nachgewiesen werden [37]. Wenn eine Konfrontation lege artis durchgeführt wird (z. B. in der CPT), dann hat der Patient schon eine Psychoedukation zu seiner individuellen Symptomatik sowie eine Einführung in Bewältigungsfertigkeiten hinter sich. Falls es zu Dissoziationen kommt, ist es unwahrscheinlich, dass diese hier zum 1. Mal auftauchen. Vielmehr sollte der Therapeut die Dissoziationsneigung des Patienten schon vorher kennen und mit dem Patienten zusammen Möglichkeiten der Dissoziationsunterbrechung besprochen und geübt haben. PSYCH up2date 7 ê 2013 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Auch bei der Schreibaufgabe steht nicht die Habitua- 312 Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung Krieg im früheren Jugoslawien. Im Rahmen mehrerer Stu- Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Kernaussagen dien zur posttraumatischen Belastungsstörung bei Die Kernsymptomatik der post- zeigen sich für unterschiedliche Kriegsopfern setzte sie sich sowohl mit dem Thema PTBS traumatischen Belastungsstörung (PTBS) besteht in Symptomen des Formen der traumafokussierten Verhaltenstherapie (darunter als auch mit posttraumatischem Wachstum auseinander. Forschungsschwerpunkte der letzten Jahre: Behandlung Wiedererlebens, der Vermeidung auch EMDR), wobei erfolgreiche der PTBS bei Kindern und Jugendlichen sowie der The- und der Übererregung. Die Häu- Interventionen im Wesentlichen menbereich komplizierte Trauer. figkeit der PTBS ist interkulturell auf 2 Strategien aufbauen, näm- abhängig von der Häufigkeit und lich der In-sensu-Konfrontation Intensität traumatischer Ereignis- und der kognitiven Neubewertung se in der entsprechenden Region. des traumatischen Ereignisses Dr. rer. nat. Jahrgang 1973. Studium Für Mitteleuropa liegen die 12Monats-Prävalenzen bei 0,7 % und seiner Konsequenzen sowie der In-vivo-Konfrontation der der Psychologie und Ausbildung in Ver- (Deutschland) bis 2,4 % (Frank- Traumatrigger. Die derzeit am Mitarbeiterin und Psychotherapeutin reich), wobei Frauen häufiger als besten evaluierten Interventionen am Institut de Investigació Médica in Männer eine PTBS entwickeln. Die sind die kognitive Verarbeitungs- anstehenden Revisionen des DSM therapie (Cognitive Processing Barcelona, an der TU Dresden und am Max-Planck-Institut für Psychiatrie. und der ICD werden die Kriterien Therapy; CPT), die prolongierte 2010 Promotion, 2011 Approbation zur leicht verändern. Exposition (PE) und die Eye Move- Bei der PTBS handelt es sich um eine Störung mit chronischem ment Desensitation and Reprocessing Therapie (EMDR). Seit 2012 Akademische Rätin an der Katholischen Univer- Verlauf und hoher Komorbidität. Für eine Reihe weiterer Interven- Epidemiologie von Angst, Depression und Substanzstö- Es finden sich Hinweise auf eine tionen liegen positive Ergebnisse rungen, Therapie-Begleitforschung bei PTBS. Reihe von langfristig schwerwie- in geringerem Maß vor. Gruppen- genden Gesundheitskonsequen- therapien erscheinen im Vergleich zen. Häufig treten Depressionen, zu Einzeltherapien als weniger andere Angststörungen, Sub- wirksam. Psychopharmaka sind Prof. Dr. Miranda Olff, arbeitet an der stanzmissbrauch und Suizidalität auf. Die besten Therapieerfolge nicht das Mittel der Wahl. Psychiatrie des Academic Medical Cen- Agnes Nocon haltenstherapie. Wissenschaftliche Psychologischen Psychotherapeutin. sität Eichstätt-Ingolstadt. Forschungsschwerpunkte sind Miranda Olff ter der Universität Amsterdam, und bei der Arq Psychotrauma Expert Group in Diemen, Niederlande. Haupt- rund um die Themen Sicherheit, Vertrauen, Intimität, forschungsgebiete von Frau Prof. Olff Macht und Kontrolle. sind psychologische und biologische Folgen traumatischer Belastungen und (frühe) Interventionen. Neben rando- CPT arbeitet mit einer Fülle schriftlicher Materialien, sodass die Stunden einerseits stark strukturiert sind misierten klinischen Studien zu den Effekten von Debrie- und andererseits der Patient eine umfangreiche Be- fing, frühen Traumainterventionen und unterschiedlichen Formen der Psychotherapie und Pharmakotherapie bei schreibung des Therapieablaufs für sich erhält. PTBS-Patienten führte sie Studien im Bereich Neuroimaging und Neuroendokrinologie durch. Über die Autorinnen Rita Rosner Prof. Dr. Dipl.-Psych, approbierte Psychologische Psychotherapeutin (Fachkunde Verhaltenstherapie) und Supervisorin. Derzeit hat R. Rosner den Lehrstuhl für Klinische und Biologische Psychologie an der KU Eichstätt-Ingolstadt inne, nachdem sie lange an der LMU München lehrte und forschte. Ihre Auseinandersetzung mit dem Thema Traumafolgestörungen begann mit dem PSYCH up2date 7 ê 2013 Interessenkonflikt: Rita Rosner gibt an, dass sie sich in einem bewilligten BMBF-Forschungsprojekt u. a. mit einer Adaptation einer der im Beitrag vorgestellten Interventionen (CPT) beschäftigt. Darüber hinaus gibt sie an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Agnes Nocon und Miranda Olff haben keinen Interessenkonflikt. Korrespondenzadresse Prof. Dr. phil. Rita Rosner Lehrstuhl Klinische und Biologische Psychologie, Katholische Universität Eichstätt-Ingolstadt Ostenstraße 25 85072 Eichstätt E-Mail: [email protected] Literatur 1 Collins PY, Patel V, Joestl SS. Grand challenges in global mental health. Nature 2011; 475: 27 – 30 2 World Health Organization. 10th Revision of the International Classification of Diseases. Chapter V (F): Mental and Behavioral Disorders. Genf: WHO; 1991 3 Bryant RA, O’Donnell ML, Creamer L et al. The psychiatric sequelae of traumatic injury. 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Akupunktur) E Wechsel von Psychotherapie zu Pharmakotherapie Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung █ 3 Welches Verfahren gilt als Goldstandard der PTBS-Diagnostik? A das klinische Interview B CAPS C CIDI D SKID E PDS █ 4 Welche sind die 3 grundlegenden Symptome der PTBS? A Angst, Vermeidung, Panikattacken B Gereiztheit, Flashbacks, aggressives Verhalten C Suizidalität, Flashbacks, Hyperarousal D Amnesie, Schlafstörungen, wiederkehrende Erinnerungen E Flashbacks, Hyperarousal, Vermeidung/emotionale Taubheit █ 5 Welche Aussage zur Cognitive Processing Therapy (CPT) ist richtig? PSYCH up2date 7 A Die Durchführung einer CPT ist nur im Rahmen einer Langzeittherapie möglich. B In der CPT sind nur die kognitiven Elemente wirksam, weil sie die Bewertungen eines Traumas modifizieren. C Als Assimilation wird bei Patienten mit PTBS das Phänomen bezeichnet, Informationen und Erinnerungen so zu deuten/wahrzunehmen, dass bestehende Schemata zum erinnerten Ereignis passen. D Bei der Akkommodation kommt es zu einer Färbung der ganzen Weltsicht durch das traumatische Ereignis. E Stuck-Points bezeichnen zu erwartende Störungen im Therapiefortschritt. ê 2013 Neurotische, somatoforme und Belastungsstörungen CME-Fragen 315 Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung █ 6 Welche Empfehlungen gelten bezüglich der Behandlungsreihenfolge bei komorbiden Störungen der PTBS? A Die PTBS sollte zeitlich vorrangig behandelt werden, weil es im Zuge einer verbesserten Symptomatik auch zur Remission anderer Syndrome kommt. B Abstinenz ist notwendige Bedingung für einen günstigen Verlauf der PTBS-Therapie. C Der größte Effekt auf komorbide PTBS und Substanzstörungen zeigt sich bei der getrennten Behandlung der beiden Syndrome. D Im Falle komorbider Depression konnte gezeigt werden, dass die Depressionstherapie zur Symptomreduktion beider Störungen führen kann. E Es liegen bislang zu wenige Studien zur Wirksamkeit einer bestimmten Behandlungsreihenfolge bei komorbiden Störungen vor. █ 7 Die komplexe PTBS … A ist eine tiefgreifende Störung der Sexualität, Affektregulation, Beziehungsgestaltung und des Wertesystems. B kann ab dem DSM-IV als Subtyp der PTBS codiert werden. D kann bisher nicht wirksam behandelt werden. E sollte in Kombination mit Pharmakotherapie behandelt werden. █ 8 Welche Aussage bezüglich der Epidemiologie einer PTBS ist richtig? A Eine PTBS tritt spätestens 6 Monate nach dem Ereignis auf. B Die PTBS ist eine Störung mit starkem Chronifizierungsrisiko. C Männer und Frauen haben ein unterschiedlich hohes Risiko für das Erleben von traumatischen Ereignissen und ein gleich hohes Risiko für PTBS nach dem Erlebnis. D Das Risiko für eine PTBS-Diagnose ist bei völlig unkontrollierbaren Ereignissen wie Naturkatastrophen am höchsten. E Etwa die Hälfte der PTBS-Patienten hat auch andere komorbide Störungen. █ 9 Welche der genannten Störungen tritt häufig komorbide mit der PTBS auf? A bipolare Störungen B Schizophrenie C Depressionen D Enuresis E Zwangsstörungen █ 10 In der Folge welches traumatischen Ereignisses ist die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer PTBS am höchsten? A Autounfälle B Naturkatastrophen C Sportunfälle D Vergewaltigung und Missbrauch E Krieg PSYCH up2date 7 ê 2013 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung C wird mit der revidierten Version der IES erfasst.
