Sodbrennen
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Gastroenterologie Sodbrennen - Flächenbrand in der Speiseröhre – Patientenvortrag Tillman Deist Facharzt Innere Medizin Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephrologie, internist. Röntgendiagnostik MVZ Ebern - Gastroenterologie Coburger Str. 17 Aufgaben der Säure im Magen • PH- Optimum im Magen (ph: 1-2) • • für Enzyme (Pepsin – Eiweissspaltung) Beginn der Verdauung Abtötung von Bakterien Herrauslösen von Calcium aus der Nahrung Endoskopischer Blick am unteren Ende der Speiseröhre auf den Übergang zwischen Speiseröhre und Magen. Der Schließmuskel der Speiseröhre befindet sich hier, das Magenschleimhaut epithel reicht etwas höher. Plattenepithel in der Speiseröhre um Mechanischen Belastungen standzuhalten (Brötchenkruste) Zylinderepithel des Magens Sekretionsfunktion Verdauungsfunktion Angepasst an die Säure im Magen Endoskopischer Blick am unteren Ende der Speiseröhre auf den Übergang zwischen Speiseröhre und Magen. Der Schließmuskel der Speiseröhre befindet sich hier, das Magenschleimhaut epithel reicht etwas höher. Diese Linie nennt man Z-Linie Symptome der Refluxerkrankung Sodbrennen: Brennenden Gefühl im Oberbauch (Epigastrium), Völlegefühl, Aufstoßen ohne Erleichterung Sod: (veraltet, mittelhochdeutsch) Brühe • „Herzschmerz“ (Nach Ausschluß Herzinfarkt bzeichnet als „nicht cardialer Thoraxschmerz“) • Heiserkeit, Husten, Kehlkopfentzündung • Asthma, wechselnd auftretende Luftnotattacken (durch Säure Reflux bis an den Kehlkopf und Aspiration von Säure inm die Lunge) • Völlegefühl, „Rumpeln im Bauch“ • Blähung, Aufstoßen, Übelkeit Symtome der Refluxerkrankung (1) Fragebogen Studie in Olmsted County, Minnesota (n = 1511 / 2200) Prevalence % 95%CI retrosternales Brennen “Häufiges” (wöchentliches) 17.8 15.8-19.9 Wöchentlich mit Regurgitation 19.8 17.7-21.9 “Any” heartburn 42.4 39.8-45.1 “Any” heartburn/regurgitation 58.7 56.1-61.3 Locke et al; 1997 Retrosternales Brennen bei ansonsten gesunden Patienten (n=385) täglich 7% Kein 64% 1 x wöchentlich 14% 36 % 1 x monatlich 15% Nebel et al; 1976 Vorkommen pro 10.000 Patienten Vorkommen von Refluxsymptomen nach Alter und Geschlecht 900 Männer 800 Frauen 700 600 500 400 300 200 100 12-24 24-44 45-64 64-74 Altersgruppe Sonnenberg & El-Serag; 1997 Refluxbeschwerden sind sehr häufig Refluxbeschwerden äußern sich in unterschiedlicher Art und Weise Bis 65 Jahre sind Männer häufiger betroffen, über 65 Jahre Frauen Refluxbeschwerden haben in ihrer Häufigkeit in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen (Ursache: Adipositas??) Gastroskopien: Rotherham 1976 - 1994 800 GERD Patienten 700 600 Zwölfingerdarm geschwüre 500 Magengeschwüre 400 300 200 100 0 1976 1980 1984 1988 1992 1996 Bardhan et al; 1996 Lebensqualität GIQLI 140 120 100 80 60 40 20 0 EY WB Normalbevölkerung N=270 GERD Refluxerkrankung Achalasia Übermäßige Obesity Rectal Ca EnddarmAchalasie Fettsucht N=1480 krebs Incont Urininkontinenz Spektrum der Refluxerkrankung Symptomatische Refluxerkrankung NERD Nicht erosive Refluxerkrankung Speiseröhrenentzündung Komplikationen 60%+ 35% 1-5% Letztlich gutartige Erkrankung - viel Leidensdruck Geringe Gefahr schwerer Komplikationen Patienten die Angst nehmen Schwere des retrosternalen Schmerzes bei Patienten mit und ohne sichtbare Speiseröhrenentzündung Patienten ( %) 100 schwer mittelschwer 80 Mild 60 40 20 Endoskopie - negative Endoskopie - positive Smout; 1998 Eine Refluxerkrankung ist eine gutartige Erkrankung, nur wenige lebensbedrohliche Komplikationen Trotzdem leiden die Patienten stark unter den Beschwerden, teilweise mehr als durch bösartige Erkrankungen) Der Leidensdruck ist nicht abhängig vom Grad der Enzündung die in der Magenspiegelung an der Speiseröhre zu sehen ist. Auch Säurereflux der keine sichtbare Entzündung an der unteren Speiseröhre verursacht, (Nicht erosive Refluxerkrankung = NERD) kann schwere Beschwerden auslösen Diagnostik • • • Herz- Ursache ?? + weiteres Umfeld Versuch mit Magensäureblocker über 2 Wochen Magenspiegelung bei Alarmsymptomen • Gewichtabnahme (B- Symptomatik) Ausschluß Untersuchungen bezüglich Herzinfarkt • Regurgitationen (Aufstoßen von Speise ohne Säure) EKG > 50 Jahre (!!!!) Herzenzyme • Alter(Bluabnahme) Echokardiographie (Herzultraschall) • Teerstuhl (pech-schwarzer Stuhlgang) Belastungs- EKG – Stunden Blutdruckuntersuchung) Histologie Entnahme (feingewebliche Untersuchung) • (24 • Ph- Metrie (24 h Langzeitmessung der Säure in der unteren Speiseröhre) / Manometrie (Druckmessung in Speiseröhre) Diagnostik • • • Herz- Ursache ?? + weiteres Umfeld Versuch mit Magensäureblocker über 2 Wochen Magenspiegelung bei Alarmsymptomen • Gewichtabnahme (B- Symptomatik) • Regurgitationen (Aufstoßen von Speise ohne Säure) • Alter > 50 Jahre (!!!!) • Teerstuhl (pech-schwarzer Stuhlgang) • Histologie Entnahme (feingewebliche Untersuchung) • Ph- Metrie (24 h Langzeitmessung der Säure in der unteren Speiseröhre) / Manometrie (Druckmessung in Speiseröhre) Ursachen des Refluxes Abnormale Kontraktionen der Speiseröhre Reduzierter Druck im unteren Speiseröhrenschließmuskel Zwerchfellbruch (Hiatushernie) Reflux von Säure Pepsin und Galle Osteoporose Schwangerschaft Adipositas Abnorme Magenperistaltik Abnorm hohe Magensäure Duodenaler Reflux Verzögerte Magenentleerung Erhöhung des Druckes im Bauch Modlin & Sachs; 1997 Refluxösophagitis I (Speiseröhrenentzündung I. Grades) Ein Entzündungsstreifen Refluxösophagitis II (Speiseröhrenentzündung II. Grades) Mehrer nicht konfluierende Entzündungsstreifen Refluxösophagitis III (Speiseröhrenentzündung III. Grades) Zusammenlaufende Entzündungsstreifen Refluxösophagitis IV (Speiseröhrenentzündung IV. Grades) Komplikationen Ulkus (Geschwür) Stenose (Verengung) Nicht errosive Refluxerkrankung (NERD) Keine sichtbaren Veränderungenan der Z- Linie Normalbefund versus ???? Nicht errosive Refluxerkrankung (NERD) Klärung durch die Magenspiegelung versus Gastro- ösophageale Refluxerkrankung (GERD) Nur zu klären durch eine 24 – h Säuremessung in der unteren Speiseröhre (Messelektrode 5 cm oberhalb der Z- Linie) Einen schönen Mann kann nichts entstellen !!! Normaler Ph- Wert (alles über ph= 4) Krankhaft niedriger PhWert (lange Dauer) (alles unter ph= 4) Zwerchfellhernien (Hiatushernien) Normalbefund Hiatus Hernien - unterschiedliche Schweregrade - Paraösophageale Hernie Leichte - Axiale Gleithernie - schwere „Hernie gleitet (mit der Atmung) durch den Hiatus“ Thoraxmagen So sieht eine Hiatushernie in der Magenspiegelung aus. „Blick zurück aus dem Magen in Richtung Speiseröhre“ Ursächliche Komponenten bei der Entstehung der Refluxerkrankung 90 80 70 60 50 % 40 30 N= 365 20 10 0 (relative) LES Incomp Inkompetenz des unteren Speiseröhren muskels Reflux DGER mangelhafte Esoph Mot Speiseröhrenperistaltik Zuviel Gast Acid Magensäure Fuchs et al. Dis Eso 1995, 8: 211-217 Aus sichtbare Veränderungen an der unteren Speiseröhren Schleimhaut müssen Proben (Biopsien) entnommen werden. Ausnahme: Krampfadern (Varizen) wg Blutungsgefahr Hieraus müssen feingewebliche Untersuchungen (Histologie) durchgeführt werden Fragen an den Pathologen Entzündung ? Dann evt. zunächt Therapie mit Säureblockern um die Entzündung zu unzterdrücken, da Biopsieergebnisse durch Entzündung verfälscht. Erneute Biopse: Barrett Epithel ? Maligne (bösartige) Zellen oder Vorstufen ? (Dysplasien) Therapie Therapie Therapie des Säurefluxes Säureblocker • • • Zu Beginn: 2 x 40 mg oder 2 x 20 mg Gut verträgliche Medikamente auch bei Dauertherapie Dosisfindung für die Dauertherapie durch den Patienten (geringste Dosis für komplette Beschwerdefreiheit) (auch 1 x 40 (20) mg jeden 2. oder 3. Tag möglich) Therapie der Hiatushernie Operation (laparoskopische Funduplikatio) Experimentelle Verfahren Standardverfahren sollte heute sein: Laparoskopische Funduplikatio (= Manschettenbildung um die untere Speiseröhre herum durch Doppellegen des „Fundus“ (oberer Anteil des Magens) ) Experimentelle Verfahrenn Viele ähnliche Verfahren wurden vorgestellt, alle haben entäuscht, übrig geblieben nur die Plicatortechnologie Zulassund 2008, bislang hat sich das Verfahren nicht durchgesetzt Problem der OP: Vergleich ist eine langjährige Tabletten Einnahme bei letztlich gutartiger Erkrankung ohne wesentliche Komplikationen (das heißt.: der Vorteil der OP ist lediglich die Beschwerdefreiheit ohne Tabletteneinnahme) Dann darf es bei der OP zu keinerlei Komplikationen kommen (= schwierige Vorraussetzung die Indikation für eine OP zu stellen) Vergleich dauerhafte Säureblocker Gabe vs Operation 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Häufigkeit der Tabletteneinnahme in der OP Gruppe 20 mg od 40 mg od 20 mg bid baseline 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 120 Beschwerdefreiheit 100 80 60 40 Lotus Studie Lundell L et al. 2008 Nissen 20 Esomep 0 0 1 yr 2yrs 3 yrs 100% 90% 80% 70% 60% Säure 50% Blocker 40% 30% 20% 10% 0% LOTUSStudie -3 OP 0 6 12 24 36 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% SODBRENNEN keine leicht moderat schwer -3 0 6 12 24 36 Lundell L et al. 2008 100% 90% 80% 70% 60% Säure 50% Blocker 40% 30% 20% 10% 0% LOTUSStudie ESO -3 0 6 12 24 36 100% 90% 80% 70% 60% OP LAR 50% 40% 30% 20% 10% 0% FLATULENZ keine leicht moderat schwer -3 0 6 12 24 36 Lundell L et al. 2008 Schlussfolgerung: Schlußfolgerung: Nach OP Nach OP etwas weniger Sodbrennen Notwendigkeit der Tabletteneinahme bei Operation nach 3 Jahren bereits wieder ca. 30 %, im weiteren Verlauf noch ansteigend Nach OP mehr Flatulenz Ob ein solch geringer Benefit eine OP mit ihren Risiken rechtfertigen kann muss der Patient selbst entscheiden Schlussfolgerung: Nach OP Komplikationen einer Entzündung Komplikationen (I) (entzündlicher) Ösophaguspolyp (Speiseröhrenpolyp) Abtragung erforderlich um eine sichere Histologie (feingewebliche Probe) zu bekommen Ansteuerung des Polypen Plastikkappe vor Endoskop In die Rille der Kappe läßt sich eine Schneidedrahtschlinge einlegen, die den eingesaugt Polypen dann abschneiden kann Unterspritzung des Polypen Einlegen der Schlinge Ansaugen des Polypen Polyp entfernt – unauffällige Muskelschicht darunter Komplikationen (II) Barrett- Ösophagus Barrett- Epithel: Metaplastischer Ersatz der Plattenepithelzellen der Speiseröhre durch Zylinderepithelzellen mit Becherzellen (Magenschleimhaut) Überall wo im Körper die normale Schleimhaut durch eine andere ersetzt wird, steigt das Risiko, dass entartete Zellen bis hin zum Krebs entstehen Eine Barrett- Schleimhaut muss endoskopisch genau untersucht werden. Alle Stellen, die erhaben sind die ein unregelmäßiges Gefäßmuster zeigen sonst auffällig sind müssen gesondert bioptiert werden (genaue Beschreibung, dass man die Stelle wiederfindet) Falls der Pathologe hier Frühveränderungen einer Zellentartung oder gar Krebs feststellt muss dieses Areal abgetragen werden (wie zuvor dargestellt) Komplikationen (III) Speiseröhrechenkrebs (Frühform) (Kappen)- Mucosektomie Entfernung der oberen Schleimhautschicht Bei malignen Zellveränderungen Das Areal um abgetragene Veränderungen herum...... Oder falls keine Areale abgrenzbar sind der ganze Barrett- Ösophagus..... …...Muss mit Radiofrequenz Strahlung oder Lasertherapie oberflächlich entfernt werden. Ablation (Abtragung) mit Hochfrequenzstrom Barrett ohne praemaligne Zellveränderungen Selbstverständlich muss vor einer endoskopischen Behandlung sichergestellt werden, dass keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen (Tochtergeschwülste) im Falle einer Krebserkrankung in der Biopsie, vorliegen. Auch das endoskopische Bild kann bei zu weit fortgeschrittenem Befund gegen ein Abtragungsversuch sprechen. Das abgetragene Gewebsstück muss geborgen und durch den Pathologen feingeweblich untersucht werden. Falls sich hier Zeichen einer weiter fortgeschrittenen Krebserkrankung ergeben, muss nachoperiert werden.
