Tachykarde Herzrhythmusstörungen mit Puls
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30 Tachykarde TachykardeHerzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungenmit mit Puls Puls Atemwege Atemwege sichern, sichern, O2-Gabe, O2-Gabe, SOSO Monitor, Monitor, 2 , RR, 2 , RR, 12-Kanal-EKG, 12-Kanal-EKG, venöser venöser Zugang, Zugang, BGA BGA (Elektrolyte), (Elektrolyte), Ursachen Ursachen suchen suchen und und beheben beheben s. rechts s. rechts ≥ eines der Kriterien? ≥ eines der Kriterien? ‒ Schock ‒ Schock RRRR sys. sys. <90mmHg <90mmHg ja ja synchronisierte synchronisierte ‒ akute ‒ akute Synkope, Synkope, Bewusstsein↓ Bewusstsein↓ elektrische elektrische ‒ Myokardischämie ‒ Myokardischämie (Angina (Angina pectopectoKardioversion Kardioversion ris,ris, STEMI) STEMI) s. rechts s. rechts ‒ Herzinsuffizienz ‒ Herzinsuffizienz (Lungenödem) (Lungenödem) nein nein schmal schmal <0,12sek. <0,12sek. regelmäßig regelmäßig (bei (bei SRSR Ursache Ursache klären) klären) QRS QRS Komplex Komplex ? ? unregelmäßig unregelmäßig regelmäßig regelmäßig breit breit >0,12sek. >0,12sek. unregelmäßig unregelmäßig Frequenzkontrolle Frequenzkontrolle VHF/Vorhofflattern/ VHF/Vorhofflattern/ VTVT (oder (oder unklar) unklar) multifokale multifokale VHVH‒ 300mg ‒ 300mg Amiodaron Amiodaron Tachykardie alsals Kurzinf., Kurzinf., dann dann Vagale-Manöver Vagale-Manöver Tachykardie ‒ Metoprolol ‒ Metoprolol 5mg 5mg (+5, (+5, +5)+5) 900mg/24h 900mg/24h ‒ Pressen, ‒ Pressen, ggf.ggf. i.v.i.v. + 47,5mg + 47,5mg p.o.p.o. ‒ alternativ: ‒ alternativ: Ajmalin Ajmalin Carotisdruck Carotisdruck CAVE CAVE Bronchospastik/ Bronchospastik/ 1mg/kg 1mg/kg langsam langsam i.v.i.v. Adenosin Adenosin 6mg 6mg Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz ‒ CAVE ‒ CAVE elektr. elektr. KVKV (+12, (+12, +12) +12) Bolus Bolus beibei HerzinsuffizienzHerzinsuffizienzvorbereiten vorbereiten (bei (bei ZVK ZVK 3mg), 3mg), zeichen zeichen s. rechts s. rechts EKG EKG ableiten ableiten ‒ Digitoxin ‒ Digitoxin beibei NierenNiereninsuffizienz, insuffizienz, d1:d1: bisbis zu zu 3x 3x beibei „Herzanamnese“ „Herzanamnese“ SRSR 0,25mg 0,25mg i.v.i.v. zu zu 96% 96% VTVT a.e. a.e. ReentryReentry‒ Digoxin ‒ Digoxin (0,4mg, (0,4mg, dann dann 3x/d 3x/d Tachykardie Tachykardie zuvor zuvor gesicherte gesicherte 0,2mg 0,2mg i.v.)i.v.) SVT mitmit SchenkelSchenkel‒ ggf. ‒ ggf. Amiodaron Amiodaron 150mg 150mg alsals SVT beibei Rückfall Rückfall block block Kurzinfusion Kurzinfusion ‒ Adenosin ‒ Adenosin CAVE CAVE Emboliegefahr Emboliegefahr ‒ Adenosin ‒ Adenosin 6mg 6mg (+12, (+12, Prophylaxe Prophylaxe ‒ Vollantikoagulation ‒ Vollantikoagulation +12) +12) Bolus Bolus i.v.i.v. ‒ Betablocker ‒ Betablocker ‒ Verapamil ‒ Verapamil ggf.ggf. Rhythmisierung Rhythmisierung ‒ Amiodaron ‒ Amiodaron Dauer Dauer sicher sicher <48h <48h (EKG-Beweis) (EKG-Beweis) ‒ Flecainid ‒ Flecainid ‒ z.B. ‒ z.B. Flecainid Flecainid (1,5-3mg/kg (1,5-3mg/kg alsals Kurzinfusion) Kurzinfusion) bzw. bzw. (KI(KI beachbeach‒ Amiodaron ‒ Amiodaron 150-300mg 150-300mg oder oder elektr. elektr. KVKV erwägen erwägen ten) ten) Dauer Dauer >48h >48h ohne ohne Antikoagulation Antikoagulation bzw. bzw. unbekannt unbekannt ‒ nur ‒ nur Frequenzkontrolle Frequenzkontrolle oder oder initial initial TEE TEE ggf.ggf. KVKV kein kein SRSR beibei AVNRT AVNRT ‒ Verapamil ‒ Verapamil 5mg 5mg langsam langsam i.v.i.v. (max. (max. 20mg) 20mg) ‒ Ajmalin ‒ Ajmalin 50mg 50mg langsam langsam i.v.i.v. ‒ elektrische ‒ elektrische KVKV s. rechts s. rechts Vorhofflattern Vorhofflattern demaskiert demaskiert ‒ oft ‒ oft „Frequenzstarre“ „Frequenzstarre“ ~130/min. ~130/min. beibei 2:12:1Überleitung Überleitung ‒ Therapie ‒ Therapie s. Kasten s. Kasten VHF/Vorhofflattern VHF/Vorhofflattern beibei VHF/Vorhofflattern VHF/Vorhofflattern CHA CHA 2DS 2DS 2-VASc-Score 2-VASc-Score s. S. s. S. 40 40 meist meist VHF VHF + + Schenkelblock Schenkelblock ‒ wie ‒ wie SchmalkomSchmalkomplex plex behandeln behandeln VHF VHF beibei PräexziPräexzitation tation (z.B. (z.B. WPW) WPW) ‒ Ajmalin ‒ Ajmalin 50mg 50mg i.v.i.v. ‒ alternativ ‒ alternativ Amiodaron Amiodaron s. VT s. VT ‒ Kardioversion ‒ Kardioversion erwägen erwägen Ade‒ CAVE ‒ CAVE kein kein Adenosin/Verapamil/ nosin/Verapamil/ Diltiazem/Digitalis Diltiazem/Digitalis polymorphe polymorphe VT,VT, z.B. Torsade z.B. Torsade 2+ 2+ + ggf. + ggf. ‒ Mg2g 2g ‒ Mg weitere weitere 2g,2g, dann dann + + Perfusor Perfusor + Ziel-K + Ziel-K >4,5mmol/l >4,5mmol/l ‒ QT-Zeit↑: ‒ QT-Zeit↑: ursächliche ursächliche Medikamente Medikamente absetzen absetzen ‒ Ziel-HF: ‒ Ziel-HF: ~90/min. ~90/min. (medikamentös (medikamentös / / ggf. ggf. Pacing) Pacing) ‒ CAVE ‒ CAVE kein kein Amiodaron Amiodaron ‒ Magnesium ‒ Magnesium ist ist dasdas „einfachste „einfachste AntiarrhythmiAntiarrhythmikum“ kum“ und und erste erste Wahl, Wahl, 2g 2g über über 1-2min. 1-2min. i.v.,i.v., ggf.ggf. nach nach 10min. 10min. wdh., wdh., Ziel-Spiegel Ziel-Spiegel bisbis 1,2mmol/l 1,2mmol/l ‒ Kalium ‒ Kalium sollte sollte hochnormal hochnormal eingestellt eingestellt werden, werden, ZielZiel 4,5mmol/l 4,5mmol/l 31 synchronisierte synchronisierte elektrische elektrische Kardioversion Kardioversion falls falls Schmalkomplextachykardie Schmalkomplextachykardie und und Instabilitätszeichen Instabilitätszeichen ‒ ggf. ‒ ggf. Adenosin-Versuch Adenosin-Versuch 6mg 6mg in Vorbereitungsphase in Vorbereitungsphase derder Kardioversion Kardioversion (rasches (rasches Durchbrechen Durchbrechen einer einer möglichen möglichen Reentry-Tachykardie) Reentry-Tachykardie) ‒ CAVE ‒ CAVE elektrische elektrische Kardioversion Kardioversion kontraindiziert kontraindiziert beibei Digitalis-Überdosierung/Intoxikation Digitalis-Überdosierung/Intoxikation Analgosedierung Analgosedierung z.B. z.B. 50µg 50µg Fentanyl Fentanyl + 5(-10)mg + 5(-10)mg Midazolam Midazolam oder oder 30-60mg 30-60mg Propofol Propofol i.v.i.v. CAVE CAVE Blutdruckabfall Blutdruckabfall bzw. bzw. respiratorische respiratorische Insuffizienz Insuffizienz (Intubationsbereitschaft) (Intubationsbereitschaft) synchronisierte synchronisierte elektrische elektrische Kardioversion Kardioversion 3 Versuche 3 Versuche CAVE CAVE je nach je nach Defibrillator Defibrillator ggf.ggf. beibei jedem jedem Versuch Versuch neu neu „Sync“ „Sync“ aktivieren aktivieren initiale initiale Energieeinstellung Energieeinstellung HRST HRST monophasisch monophasisch (J)(J) Vorhofflimmern, VTVT 200 Vorhofflimmern, 200 Vorhofflattern, andere SVT Vorhofflattern, andere SVT 100 100 biphasisch biphasisch (J)(J) 150 150 100 100 wenn wenn nicht nicht erfolgreich erfolgreich ‒ Paddles-Position ‒ Paddles-Position variieren, variieren, Klebeelektroden Klebeelektroden verwenden verwenden (a.p. (a.p. beibei VHF) VHF) ‒ 300mg ‒ 300mg Amiodaron Amiodaron alsals Kurzinfusion, Kurzinfusion, Amiodaron-Perfusor Amiodaron-Perfusor 900mg/24h 900mg/24h 2+ 2+ Kurzinfusion, Kurzinfusion, ggf. ggf. wdh. wdh. ‒ 2g ‒ 2g MgMgalsals ‒ Kalium-Substitution ‒ Kalium-Substitution (Ziel (Ziel >4,5mmol/l) >4,5mmol/l) ‒ dann ‒ dann erneute erneute Kardioversion-Versuche, Kardioversion-Versuche, ggf.ggf. biphasischer biphasischer Defibrillator Defibrillator nach nach jeder jeder Kardioversion Kardioversion ‒ ggf. ‒ ggf. implantierten implantierten ICD ICD bzw. bzw. Schrittmacher Schrittmacher überprüfen überprüfen Ursachen Ursachen fürfür Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen 6 „T“: 6 „T“: Toxine/Medikamente, Toxine/Medikamente, Perikardtamponade, Perikardtamponade, Spannungs-Pneumothorax, Spannungs-Pneumothorax, ThromboThrombose se koronar koronar (Herzinfarkt), (Herzinfarkt), Thrombose Thrombose pulmonal pulmonal (Lungenarterienembolie), (Lungenarterienembolie), Trauma Trauma 6 „H“: 6 „H“: Hypovolämie, Hypovolämie, Hypoxie, Hypoxie, Hydrogen Hydrogen (Azidose), (Azidose), Hypo/Hyperkaliämie, Hypo/Hyperkaliämie, Hypoglykämie, Hypoglykämie, Hypothermie Hypothermie Tachykardie Tachykardie u.a. u.a. KHK, KHK, EF↓↓, Fieber/Infektion, Hyperthyreose, Hirndruck, Myokarditis, EF↓↓, Fieber/Infektion, Hyperthyreose, Hirndruck, Myokarditis, Long-QT-Syndrom Long-QT-Syndrom (www.qtdrugs.org) (www.qtdrugs.org) Bradykardie Bradykardie u.a. u.a. Sick Sick Sinus Sinus Syndrom, Syndrom, vasovagal, vasovagal, Hypothyreose, Hypothyreose, Hirndruck, Hirndruck, Intoxikation Intoxikation (Betablocker, (Betablocker, Kalziumantagonist, Kalziumantagonist, Digitalis), Digitalis), Schrittmacherversagen Schrittmacherversagen s. S. s. S. 33 33
