Diastolische Herzinsuffizienz Teutschenthal 2013.pptx
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Markus Seige Krankenhaus Martha-Maria Halle-Dölau Diastolische Herzinsuffizienz – Literatur Diastolische Herzinsuffizienz Paulus WJ. Eur Heart J. 2007; 28(20):2539-2550 Estep J. JMDHVC. 2008; 4(3):8-12 Thohan V. Curr Opin Cardiol. 2009; 24(3):230-238 Diastolische Herzinsuffizienz – Literatur Herzinsuffizienz – Definition ! Die Herzinsuffizienz ist das funktionell oder strukturell bedingte Unvermögen des Herzen sich selbst und die extrakardialen Gefäßgebiete und Organe ausreichend mit Blut, Sauerstoff und Substraten trotz normaler Füllungsdrucke zu versorgen oder die Erfüllung der Anforderungen nur unter erhöhten Füllungsdrucken zu gewährleisten.! ! McMurray JJV et al. Eur Heart J. 2012; 33:1787-1847 Herzinsuffizienz – Definition – Ätiologie Herzinsuffizienz - Systematik ! Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom und die gemeinsame Endstrecke unterschiedlicher kardialer und extrakardialer Erkrankungen und Einwirkungen, die zu einer Funktionseinschränkung des Herzens führen:! ! • koronare Herzkrankheit! • arterielle Hypertonie! • Herzklappenerkrankungen! • Herzrhythmusstörungen ! • Kardiomyopathien! • Perikarderkrankungen! • entzündliche Herzerkrankungen! • Speicherkrankheiten des Herzens! • angeborene Herzfehler! • Arzneimittelnebenwirkungen! • Umgebungsbedingungen! • Toxische Einwirkungen! ! akut Herzinsuffizienz – chronische Herzinsuffizienz! ! linksventrikuläre – rechtsventrikuläre – biventrikuläre Herzinsuffizienz! ! systolische Herzinsuffizienz – diastolische Herzinsuffizienz! ! Die Systolische Herzinsuffizienz (reduzierte EF) ist leichter zu erkennen – meistens kombiniert mit diastolischer Herzinsuffizienz.! ! Somit Augenmerk auf diastolische Herzinsuffizienz mit erhaltener systolischer Pumpfunktion legen, da viel schwieriger zu erkennen.! ! Bei 30 - 40% der Herzinsuffizienten, die älter als 60 Jahre sind, liegt eine reine diastolische Herzinsuffizienz vor.! 1! Herzinsuffizienz – normale Herzfunktion • Ziel: ädäquate Blutversorgung der Organe – je nach Aktivität! • Herzleistung und periphere Kreislauffunktion optimal abgestimmt! • Pumpaktivität, Füllungszustand, Gefäßtonus, Wandspannungen kontinuierlich erfasst und angepasst! • breite Pallette mechanischer, neuraler und humoraler Regulationsmechanismen! • Frank-Straub-Starling-Mechanismus, Barorezeptorreflex, RAAS! Herzinsuffizienz – normale Herzfunktion ! Herzzyklus nach Lewis und Wiggers" ! Ventrikuläre Kontraktion! • isovolumetrische Anspannung (b)! • maximale Austreibung (c)" ! Ventrikuläre Relaxation! • Relaxationsbeginn - red. Austreibung (d)! • isovolumetrische Relaxation (e)! • schnelle ventrikuläre Füllung (f)! • langsame ventrikuläre Füllung (g)! • atriale Systole (a)! Herzinsuffizienz – normale Herzfunktion Diastolische Herzinsuffizienz - Definition ! Diastole = Relaxation + Füllung! ! Trias aus :! • elektrische Erregungsrückbildung – zeitliche Synchronisation! • Relaxation der Myofibrillen – aktive, energieverbrauchende Kalziumsequestrierung in das sarkoplasmatische Retikulum! • Rückkehr in die ursprüngliche Präejektionskonfiguration durch elastische Rückstellkräfte (in der Systole gespeichert)! - elastische Fasern! - „untwisting des Herzmuskels (Rotation und Verschiebung von Muskelschichten)! - interne Elastizität der Einzelmuskelfasern (Einstellung auf mittleren Punkt der Ruhedehnungskurve)! • Ventilebenenmechanismus! 1. Klinische Zeichen der Herzinsuffizienz! Diastolische Herzinsuffizienz - Symptomatik ! Die Dyspnoe ist das gemeinsame klinische Leitsymptom der systolischen und der diastolischen Herzinsuffizienz mit einem Auftreten von je ca. 95%, gefolgt von Flüssigkeitsretention in unterschiedlichen Gefäßgebieten und Körperregionen.! ! Somit lässt sich anhand klinischer Symptome eine Herzinsuffizienz mit eingeschränkter ventrikulärer Funktion (systolische Form) nicht sicher von einer Herzinsuffizienz mit erhaltener ventrikulärer Funktion (diastolische Form) differenzieren.! ! 2. Normale systolische Funktion und Größe der Ventrikel! 3. Gestörte diastolische Funktion der Ventrikel! • Störung der aktiven Relaxation! • mechanischer Widerstand gegenüber Dehnung und Füllung! ! ! ! Herzinsuffizienz – Differentialdiagnose der Dyspnoe pulmonal! ! • erhöhte Atemwegswiederstände! • verminderte Gasaustauschfläche! • verminderte Lungendehnbarkeit! • Diffusionsstörungen! • vaskuläre Lungenerkrankungen! extrapulmonal" ! kardial" ! • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Hypoxie! Hypoxämie! Anämie! metabolische Azidose! Fieber! Hyperthyreose! Störung der Atemzentren! muskulär! skelettal! Motoneuronerkrankungen! Adipositas! Pharmaka! Emotionen! extrapulmonale Atemwege! systolische Herzinsuffizienz! diastolische Herzinsuffizienz! Herzklappenfehler! Shuntvitien! Erregungsbildungsstörungen! Erregungsleitungsstörungen! Epikarderkrankungen! Perikarderkrankungen! 2! Herzinsuffizienz - Diagnostik Diastolische Herzinsuffizienz - Echokardiographie ! Anamnese! Klinische Untersuchung! Blutdruckmessung! EKG / LZ-EKG! Laborchemische Untersuchungen ! Röntgen des Thorax! Echokardiographie! Ergometrie / Spiroergometrie! Abdomen- und Pleurasonographie! Links- und Rechtsherzkatheteruntersuchung! ! Echokardiographie! • Beurteilung der systolischen Funktion und der Herzklappen! • Nachweis der gestörten diastolischen Funktion durch:! - pw-Doppler-Sonographie des transmitralen Einstroms (E:A)! - pw-Doppler-Sonographie der Pulmonalvenen! - Gewebedoppler des Mitralklappenringes (TDI)! - Gewebedoppler-Indices (TDI) – Füllungsindex (E:E >8)! - Vorhofgröße (>26 ml/m2 KÖF, >40ml/m2 KÖF)! - LV-Masse (>122g/m2 KÖF)! ! ! ! ! Paulus WJ et al. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 2007, 28(20):2539-2550 Diastolische Herzinsuffizienz - Diagnostik Diastolische Herzinsuffizienz - Diagnostik ! Anamnese! Klinische Untersuchung! EKG / LZ-EKG! Laborchemische Untersuchungen ! Röntgen des Thorax! Echokardiographie! Ergometrie / Spiroergometrie! Abdomen- und Pleurasonographie! Links- und Rechtsherzkatheteruntersuchung! ! Laborchemische Untersuchungen! ! • Elekrolyte, Retentionsparameter, myokardiale Enzyme ...! • Natriuretische Peptide – BNP und NT-proBNP" Brain Natriuretic Peptide (BNP), Neurohormon, bei erhöhter Wandspannung durch Volumen- oder Druckbelastung aus den Ventrikeln freigesetzt, Produktion als Präprohormon, Spaltung in proBNP und Signalpeptid, Spaltung in inaktives NT-proBNP und biologisch aktives BNP,! " NT-proBNP <300pg/ml und BNP <100pg/ml schließen eine kardiale Ursache der Dyspnoe mit hohem negativen prädiktiven Wert (98%) aus.! Diastolische Herzinsuffizienz – Therapie1 ! Keine Studie zur spezifischen Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz zeigte bisher eine eindeutige Evidenz für die wirksame Beeinflussung von klinischen Endpunkten1.! ! Die Empfehlung beschränkt sich daher auf die Therapie der zugrundliegenden Erkrankungen wie z.B. Einstellung einer arteriellen Hypertonie, Beseitigung einer myokardialen Ischämie oder Frequenzlimitierung bei Vorhofflimmern.! ! Diuretika stellen eine indizierte symptomatische Therapie dar.! Diastolische Herzinsuffizienz – Therapie ! Geprüfte Therapien! ! CHARME-PRESERVED 1: Bei 3.023 Patienten bewirkte Candesartan keine Verringerung des kombinierten Endpunktes kardiovaskulärer Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz.! ! PEP-CHF 2: Der ACE-Hemmer Perindopril zeigt keine Reduktion des primären Endpunktes Gesamtsterblichkeit oder Hospitalisierungshäufigkeit.! ! I-PRESERVE 3: An 4.128 Patienten zeigte Irbesartan keine Reduktion des primären Endpunktes Gesamtsterblichkeit oder Hospitalisierungshäufigkeit wegen Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, Arrhythmien oder Schlaganfall.! 1 2 1 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012; 33:1787-1847 3 Yusuf S. The CHARME-PRESERVED Trail. Lancet 2003; 362:777-781 Cleland JG. PEP-CHF Study. Eur Heart J 2006; 27:2338-2345 Massie BM. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008; 359:2456-2467 3! Diastolische Herzinsuffizienz – Therapie ! Neue Therapieansätze! ! ALDO-DHF 1,2: Randomisierung von 422 Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz in eine Spironolacton- und Placebogruppe. Echokardiographische Verbesserung der diastolischen Funktion im Gewebe-Doppler begleitet von Abnahme des pro-BNP und der linksventrikulären Masse. Keine Zunahme der maximalen Sauerstoffaufnahme und damit Belastbarkeit.! ! Die Ursache dieses Ergebnisses ist noch nicht geklärt.! ! TOMCAT (NIH / USA) untersucht nachfolgend die kardiovaskulären Endpunkte.! 1 2 Edelmann F. ALDO-DHF. Eur J Heart Fail 2010; 12:874-882 Pieske B. ALDO-DHF. JAMA 2013; 309:781-791 Diastolische Herzinsuffizienz – Therapie ! Neue Therapieansätze! ! PARAMOUNT 1: LCZ 696 ist eine Substanz, die in äquimolarer Menge durch kovalente Bindung den AT1-Antagonisten Valsartan mit dem Neprilysin-Inhibitor AHU 377 verbindet. Untersuchung von 149 Patienten mit dem Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) versus Valsartan allein. Nach 5 und 12 Wochen zeigt sich eine signifikante Abnahme der NT-pro-BNP-Konzentration, des Blutdruckes und der Vorhofgröße in der ARNI-Gruppe. Nach 36 Monaten hatte die ARNIGruppe eine geringere NYHA-Klasse als die Kontrollgruppe.! ! Weitere Untersuchungen laufen zum PDE-5-Hemmer Sildenafil, zum späten Natriumkanalinhibitor (INA-late) Ranolazin und zu strukturiertem körperlichen Training.! 1 Solomon SD. PARAMOUNT. Lancet 2012; 380:1387-1395 4!
