Pankreas 2015 ‐ welche Bildgebung benötigt der Gastroenterologe ?

Pankreas 2015
welche Bildgebung
benötigt der
Gastroenterologe ?
Prof. Dr. med. Stephan Hollerbach
Klinik für Gastroenterologie / Endoskopie / GI-Onkologie
AKH Celle
11. Bremer MRT-Symposium, 3. Oktober 2015
PANKREAS – Erkrankungen
+ Bildgebung
!  Akute Pankreatitis
Sono, CT, MRT/-CP,EUS
!  Chronische Pankreatitis
Sono, CT, MRT/-CP, EUS
!  Autoimmune Pankreatitis (AiP) Sono, CT, MRT/-CP, EUS
!  Pankreas-Karzinom (dukt.)
!  Neuroendokrine Tumoren
!  Pankreas-Zysten
Sono, CT, MRT/-CP, (PET)
Sono, CT, EUS, MRT/-CP, PET
Sono, CT, EUS, MRT/-CP
!  Zystische Tumoren (IPMT, MZA) Sono, CT, EUS, MRT/-CP
!  Pankreas-Metastasen
Sono, CT, MRT/-CP, EUS,PET
!  Pankreas-NHL
Sono, CT, MRT/-CP, EUS,PET
Sonografie des Pankreas
!  Jederzeit verfügbar (24 / 7 / 365)
!  Völlig unschädlich
!  Jederzeit wiederholbar, „real time“ - Modus
!  Mobil (!)
!  Kostengünstig
!  mit KM-Sonografie + Elastografie kombinierbar
REALITÄT:
!  Spezialkenntnisse, Erfahrung, subjektiv
!  Gerätestandards unterschiedlich
!  „Scheitert“ an viel Luft, Adipositas, Verbänden, Immobilität
Normales Pankreas
+ Leitstrukturen
Corpus
Kopf:
Proc.
uncinatus
A.  Mesenterica
superior
Kauda
Epigastrischer Querschnitt
Vena lienalis
Akute Pankreatitis
! Akuter Schmerzbeginn, klinische und
laborchemische Diagnose
!  Typischer Abdominal – Palpationsbefund:
„Gummibauch“
Primär-Untersuchung:
! Abdomen-Sonografie "
Gallenwege / Steine ? biliäre Genese ?
Akute Pankreatitis
Pankreas-Nekrosen
Problem: - 30-40 % Sonografie eingeschränkt !
...biliäre Genese ?
Choledocholithiasis !
Vergleich EUS - MRCP bei
Gallengangs - Steinen
MRCP
EUS
Sensitivität
87-100%
88-97%
Sludge/dünner DHC 40 – (64%)
> 80%
Spezifität
72-100%
93-100%
PPV
62-100%
93-98%
87% *
NPV
93%*
81-100%
87-98%
92% *
96% *
Chak, GIE 1999 / Lachter, GIE 2000 / Kohut, Endoscopy 2002 / Napoleon, Endosc 2003 /
Mendler AJG 1998 / Borasdai, Magn Res Imag 1999 / de Ledinghen, GIE 1999 / Materne,
Endoscopy 2000 / Stiris, Acta Radiol 2000 / Taylor, GIE 2002 / Verma D, GIE 2006 *
Akute Pankreatitis
Schnittbildgebung (CT, MRT):
!  Sonografie  durchführbar / aussagekräftig
!  Schwerer klinischer Verlauf: Nekrosen ?
!  Ausmass ? Lage ? Infektions-Zeichen ?
!  Begleit-Erkrankungen ?
(Fisteln, Ergüsse, Abszess...)
!  Gefäßkomplikationen ?
(Pseudoaneurysma)
!  DD: Pankreas-Tumor ?
Seifert H et al., Endoscopy 2000 / Seifert H et al. GUT 2009
(GEPARD study) / Bakker OJ et al.: Dutch Pancreatitis study group. JAMA 2012
Chronische Pankreatitis
Klinik:
! Chronische Schmerzen, Gewichts Abnahme, Ikterus, Stuhlveränderungen
! v.a. bei Komplikationen klinisch manifest:
endo- und exokrine Pankreas –
Insuffizienz (Diabetes III, Fettstühle,
Nährschäden)
! Kalzifikationen
Chronische Pankreatitis 1
Chronische Pankreatitis 2
Chronische Pankreatitis
Schnittbildgebung:
!  Problem:...„nur chronische Pankreatitis –
Pankreas-Karzinom“ ?
!  Großzügiger Einsatz : CT, MRT/MRCP / EUS
!  V.a. Stenosen (Gänge, Duodenum) ?
!  Cholestase ?
!  Gefäßkomplikationen
(Pseudoaneurysma)
!  „Wunsch“: funktionelle Bildgebung
!  Frühstadien-Erkennung !
Chronische Pankreatitis
Unklarer Befund: DD: Ca. /
Pseudo – Tumor)
Unklarer Befund: nach KMGabe homogene
Durchblutung => eher
entzündlicher Prozess
DD entzdl. - neoplastisch
CH-EUS (SonoVue) Low-MI: kräftige Vaskularisierung => fokale chron. Pankreatitis
Adeno-Ca. / fokale Pankreatitis
CH-EUS (SonoVue) Low-MI: deutliche Hypo-Vaskularisierung => duktales Ca.
Autoimmune Pancreatitis
(AiP): “new kid on the block..”
d i f f u s e
Infiltration
of pancreas
focal plasma –
cell infiltration
Vergrößertes
Pankreas
IgG-4 ImmunoperoxidaseStaining
Fallbericht: echoarmer Tumor
(Corpus), junge Frau
uT
Pankreas- und PapillenTumoren
Tumoren <1,5 cm "werden oft übersehen !
- Keine Krebs-Früh-Erkennung !
Pankreas-Tumoren
Schnittbildgebung (LL):
!  Häufiger Einsatz : CT, MRT/MRCP
!  Organinvasion ?
!  Metastasen ? (Lymphknoten,
Organ)
!  Cholestase
? Cholangitis ?
!  Gefäßkomplikationen (arterielle
Invasion ?)
!  Differenzial-Diagnose Tumoren
Seufferlein T et al. ZfG 2013
Pankreastumor - FNP
Pankreastumor - FNP
Neuro-endokriner Tumor
CH-EUS bei Pankreas-Tumoren
#  Metaanalyse: n=1139 Patienten (12 Studien)
#  Sensitivität (gepoolt): 94 % (95% CI, 0.91-0.95)
#  Spezifität (gepoolt): 89 % (95% CI, 0.85-0.92)
Gincul 2011
Kitano 2011
Matsubata´11
Romagnuolo´11
Fusaroli 2010
Napoleon 2010
Seicean 2010
Saftoiou 2010
Dietrich 2008
Sakamoto 2008
Hocke 2008
Becker 2001
0
0.2
SENS
0.4
Pool
0.6
0.8
1
0
0.2
0.4
SPEZ
0.6
0.8
1
Gong Y et al., GIE 2012
Ampullary Anatomy
Fallbericht: Papillenprozess
KM-EUS (SonoVue) Low-MI: deutliche Vaskularisierung => intraduktale Neoplasie (CCC)
Fazit: Bildgebung bei
Pankreas - Tumoren
Erheblich limitiert beim
Fazit: Bildgebung bei
Pankreas - Tumoren
Erheblich limitiert beim
:
e
p
h
p
c
u
r
s
G
n
ü
iko
!  W
!   Ris
g
n
i
n
e
e
r
en-Sc
cP
D
D
/
n
e
f
u
t
s
r
o
V
n
o
v
g
n
u
n
n
e
rer
!  Erk
ä
l
u
k
s
a
v
/
r
e
l
ra
u
e
n
g
un
n
n
e
k
r
!  E
g
n
u
t
i
e
r
Ausb
E
T
S
G
I
T
WICH
:
K
I
T
S
O
N
G
A
I
D
E
S
E
N
M
ANA
!
O
N
O
S
)
d
n
e
+ (High
“Gretchenfragen” in der DD von
zystischen Pankreasläsionen
$  Symptomatik – oder asymptomatisch ?
#  indiziert eine Therapie
$  Ganganschluss – oder kein
Ganganschluss ? " MRCP
#  Ganganschluss: nur IPMT`s
oder Pseudozysten
$  Muzinöse – oder seröse – zystische
Läsion ? (" EUS-FNP + CEA)
#  Muzinöse Läsionen: malignes Potenzial
Zyste:...wie praktisch vorgehen ?
„Spezielle“ Anamnese
Basis-Bildgebung: Sono / MD-CT
Hochrisiko-Befunde
HG-IPMT / klin. Symptome
MCN >3cm +/Solide Strukturen...
(ggf.) OP:
Whipple-OP
Pankreatektomie
Pseudozyste
„Typische“ Läsion,
nicht suspekt
Unklare / kleine
Läsion
SCA
SG-IPMT...
< 3 cm
Glatt begrenzt
Überwachung (MRT),
ggf. EUS-(FNP)
Überwachung
(MRT, EUS)
+ ggf. FNP
Tanaka M et al., Pancreatology 12 (2012) 183-197 / Mayerle J et al., AJR 2014