MPA_Fortbilung_VDZH_2014_02
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Hornhautfortbildung VD ZH Dr. med. Alex Lange, Leitender Arzt Lernziele Ueberblick über die aktuell meist benutzen Hornhauttechniken Kennen der Anatomie und Funktion der Hornhaut Wissen was Crosslinking ist Vorstellung was DSAEK/DMEK ist Inhalt Repetition der Anatomie und Funktion Keratokonus mit Topographie und Crosslinking Fuchs-Endothel-Dystrophie mit EZM und DSAEK / DMEK Hornhautnarbe mit HH-OCT und DALK Quiz Fragen Begriffe CXL – crosslinking = Riboflavin (B2) UV A crosslinking PKP – Perforating KeratoPlasty DSAEK – Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty DMEK – Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty DALK – Deep Anterior Lamellar Keratoplasty Anatomie Anatomie Schutzfunktion Stabilität Pumpfuktion 500 micrometer = ½ Millimeter Anatomie 50 micrometer 450 micrometer 20 micrometer Anatomie Gute Regeneration Schlechte Regeneration -> Narbenbildung Keine Regeneration Anatomie Kontaktlinse / Druckverband Phototherapeutische Keratektomie = PTK Vordere (=anteriore) lamelläre Keratoplastik = ALK tiefe (=deep) lamelläre Keratoplastik = DALK Endotheltransplantationen = DSAEK / DMEK Keratokonus - Definition Ab einem Alter von 10 – 20 Jahren kommt es zu einer langsam zunehmenden Verdünnung der Hornhaut mit nachfolgender Vorwölbung Keratokonus - Folgen - - - - Verschwommensehen Doppeltsehen Zunehmendes Problem der Brillenanpassung Kontaktlinsenunverträglichkeit, ev. Herausfallen der Linse Keratokonus - Diagnose Zur Diagnosestellung werden bildgebende Verfahren wie die Hornhauttopographie gebraucht - Pentacam Keratokonus - Diagnose Keratokonus - Diagnose Keratokonus - Therapie Ab dem 35. – 40. Altersjahr stabilisieren sich die meisten Keratokoni Grund ist wahrscheinlich die über eine gewisse Zeit angefallene Summierung von UV – Strahlen aus der Natur Idee des Crosslinkings: künstliche Bestrahlung der Hornhaut mit UV Strahlung um eine „vorzeitige Alterung“ zu produzieren Effekt: UV-Bestrahlung kann ein Weiterschreiten eines Keratokonus stoppen, aber nicht rückgängig machen -> je früher die Diagnose gestellt wird, desto besser ist die Chance, eine gute Form zu konservieren. Keratokonus - Crosslinking Keratokonus - Crosslinking Keratokonus - Crosslinking Resultate: - Praktisch alle stabil - Ca 35% erfahren sogar eine Verbesserung der Form und/oder des Visus - Wenig Nebenwirkungen - Stabilisierung über längeren Zeitraum - In der Standardvariante reicht whs ein Crosslinking Crosslinking – Kombination mit Excimerbehandlung Viele Patienten haben Kontaktlinsenunverträglichkeit (hohe K-Werte) Patienten mit Postlasik-Ektasie haben viel Geld bezahlt, keine KL zu tragen Einige wollen mit Brille oder ohne Brille besser sehen Crosslinking – Kombination mit Excimerbehandlung 32 – jähriger Patient Keratokonus bds, progressiv Kontaktlinsen-Intolerant FV OD cc: -2.00=-2.25/70°=0.3p FV OS cc: -2.00=-1.75/130°=0.6v Crosslinking – Kombination mit Excimerbehandlung FV OD sc 0.7v-0.8p cc: -0.5=-0.75/162°=1.0v Fuchs-Endotheldystrophie - Definition Krankheit der hinteren Hornhautschichten - > Endothelzellzahlen nehmen aufgrund Alter, Genetik oder Trauma/OP ab und die kleine Anzahl der Zellen kann die Flüssigkeit nicht mehr aus dem Hornhautstroma abpumpen Fuchs-Endotheldystrophie - Folgen Anschwellen der Hornhaut Verschwommensehen, initial nur am morgen Blendungseffekte in Nacht und bei grellem Licht Langsam progrediente Visusabnahme Wenn zuviel Flüssigkeit, Ablagerung im Epithel -> Blasen, die platzen können und Schmerzen verursachen Fuchs-Endotheldystrophie - Diagnose Klinisch an der Spaltlampe -> „Guttata“ bei wenig Endothelzellen Pachymetrie (Pentacam oder Ultraschall) -> Dicker bei Fuchs-D. Endothelzellmessung -> bei einer Zellzahl von weniger als 500 – 800 pro mm2 beginnt Hornhaut Flüssigkeit einzulagern Fuchs-Endotheldystrophie - Therapie Ersetzen der inneren Schichten der Hornhaut mittels Hornhauttransplantation -> DSAEK vs DMEK Fuchs-Endotheldystrophie - DSAEK DMEK Kruse F, et al. A Stepwise Approach to Donor Preparation and Insertion Increases Safety and Outcome of Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. Cornea Volume 30, Number 5, May 2011 DMEK Fuchs-Endothel-Dystrophie - DSAEK Fallvorstellung Quellenangabenformat durch Klicken bearbeiten Endotheltransplantationen - neue Probleme • • • • • • Pupillarblock !!! Transplantat Dislokationen (5-23%) Endothelschädigung „Primary graft failure“ (<1%) Luft hinter der Iris Interface (DSAEK): • 99% mit Visus ≥0.5 nach 12 Mt. • 30% mit Visus 1.0 nach 12 Mt. Hornhautnarbe - Definition Durch Infektion, Entzündung oder Trauma entstandene Trübung der Hornhaut Hornhautnarbe - Diagnostik Tiefe der Hornhautnarbe kann mittels Hornhaut-OCT gemessen werden Hornhautnarbe - Therapie Wenn die Narbe sich oberflächlich befindet, kann sie mittels einem Laser entfernt werden: PTK = phototherapeutische Keratektomie Hornhautnarbe - Therapie Wenn die Narbe zu tief liegt, kann eine tiefe hintere lamellierende Keratoplastik durchgeführt werden = DALK Eine anteriore lamellierende Keratoplastik, bei der nur die Hälfte der Dicke entfernt wird, hat in den Visusresultaten keine gute Ergebnisse gezeigt und wird nur noch bei Notfallindikationen angewadnt Die besten Resultate erhält man, wenn man alles Stroma von der Descemetmembran entfernt hat Die beste Technik benutzt eine Luftinjektion („big bubble“) um die Stromaschichten vom der Descemetmembran zu trennen Hornhautnarbe - Therapie Hornhautnarbe - Therapie Vorteile der DALK gegenüber PKP - - - - Weniger Komplikationen, da Auge nicht komplett eröffnet wird Höhere Endothelzellzahlen da weniger Trauma Keine Abstossung des Endothels Auch ältere Spenderhornhäute verwendbar Hornhautnarbe – Therapie Nachteile der DALK gegenüber der PKP - Relativ schwierige Technik, da die Luftkanüle genau ans richtige Ort gebracht werden muss - Bei fehlender „big bubble“ Umstellen auf PKP nötig - Visuelle Rehabilitation ähnlich, nicht schneller - Nicht mit Femto-PKP kombinierbar Quiz 1. Stabilisierung des Keratokonus a) DSAEK/DMEK 2. Ersetzen des Endothels bei Fuchs-Endotheldystrophie b) DALK 3. Entfernen einer oberflächlichen Narbe c) CXL 4. Entfernen einer tiefen Narbe d) PTK Fragen ? Update Hornhautchirurgie Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit
