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quidquid agis
prudenter agas
et respice finem
Aus der Neurochirurgischen Universitätsklinik
Abteilung Allgemeine Neurochirurgie
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau
Operative Behandlung extratemporaler Epilepsien - klinische, bildgebende,
histopathologische und elektrophysiologische Befunde
INAUGURAL – DISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau
Vorgelegt 2011
von Dr.med.univ. Dipl.theol. Bernhard Oehl
geboren in Speyer am Rhein
Dekan: Prof. Dr.med. Dr. h.c. mult. Hubert E. Blum
1. Gutachter: Prof. Dr.med. Josef Zentner
2. Gutachter: Prof. Dr.med. Sebastian Rauer
Jahr der Promotion: 2012
1.
EINLEITUNG UND FRAGESTELLUNG...............................................................4
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
2.
METHODEN.......................................................................................................14
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3.
Epilepsie – Definition, Prävalenz und Therapie .....................................4
Geschichte der Epilepsiechirurgie..........................................................6
Extratemporale Epilepsiechirurgie – Definition ......................................8
Patientenserien anderer Zentren ...........................................................8
Fragestellung .......................................................................................12
Definition und Charakterisierung der Patientenpopulation ...................14
Einschlußkriterien ................................................................................14
Daten zur Anamnese, zu neurologischen und psychiatrischen Befunden
.............................................................................................................15
Epilepsiespezifische Daten ..................................................................16
Pharmakoresistenz ..............................................................................16
Ergebnisse der prächirurgischen Abklärung ........................................17
Seite, Lage, und Vollständigkeit der Resektion....................................17
Histopathologische Klassifizierung.......................................................18
Klinische Ergebnisse............................................................................18
Patienten mit Mehrfacheingriffen .........................................................20
Statistische Verfahren..........................................................................20
ERGEBNISSE....................................................................................................22
3.1
3.2
3.3
3.3.1
3.3.2
3.4
3.4.1
3.4.2
Patienten..............................................................................................22
Epilepsiespezifische Anamnese (Anfallstyp und -frequenz).................24
Pharmakoresistenz ..............................................................................26
Pharmakoresistenz und Epilepsiedauer...............................................26
Pharmakoresistenz und Läsionstyp .....................................................27
Epileptologische Ergebnisse ................................................................28
Anfallstyp und –frequenz als Prädiktoren für Anfallsfreiheit .................31
Epilepsiedauer und Alter bei Epilepsiebeginn als Prädiktoren für
Anfallsfreiheit .......................................................................................32
3.4.3
Kongruenz der prächirurgischen Befunde als Prädiktor für Anfallsfreiheit
.............................................................................................................33
3.4.4
Epileptologische Ergebnisse und Histopathologie in Abhängigkeit von
der Lokalisation der Resektion.............................................................35
3.4.4.1 Frontale Resektionen ......................................................................36
3.4.4.2 Parietale Resektionen .....................................................................37
3.4.4.3 Occipitale Resektionen ...................................................................38
3.4.4.4 Insuläre Resektionen ......................................................................39
3.4.4.5 Multilobäre Resektionen..................................................................40
3.4.4.6 Hemisphärektomien bzw. Hemisphärotomien .................................44
3.4.4.7 Hypothalamische Hamartome .........................................................45
3.4.4.8 Multiple subpiale Transsektionen ....................................................46
3.4.4.9 Voroperierte Patienten ....................................................................47
3.4.4.10 Patienten mit Mehrfacheingriffen.....................................................48
3.4.5
Histopathologischer Befund als Prädiktor für Anfallsfreiheit.................49
1
3.4.5.1 Anfallsfreiheit bei Patienten mit fokalen kortikalen Dysplasien........51
3.4.5.2 Epileptologische Ergebnisse bei Patienten mit Tumoren ................53
3.4.6
Vollständigkeit der Resektion als Prädiktor für Anfallsfreiheit ..............57
3.5
Operative Komplikationen, Morbidität und Mortalität............................58
3.5.1
Neurologische Komplikationen.............................................................58
3.5.2
Chirurgische Komplikationen ...............................................................59
3.5.3
Morbidität .............................................................................................60
3.5.4
Mortalität ..............................................................................................60
3.6
Antiepileptische Medikation nach dem Eingriff.....................................61
4.
DISKUSSION .....................................................................................................63
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
5.
Patientenkollektiv .................................................................................64
Epilepsieanamnese..............................................................................64
Stellenwert der prächirurgischen Diagnostik........................................66
Histopathologische Läsionstypen.........................................................67
Resektionstypen ..................................................................................68
Anfallsfreiheit und antiepileptische Medikation nach dem Eingriff........70
Vollständigkeit der Resektion...............................................................70
SCHLUSSFOLGERUNGEN...............................................................................71
ZUSAMMENFASSUNG ............................................................................................73
LITERATURVERZEICHNIS: .....................................................................................74
ANHANG: ..................................................................................................................83
Erläuterungen zur Selektion der eingeschlossenen Patienten...............................83
Klassifikation der epileptologischen Ergebnisse nach Engel .................................84
Klassifikation der epileptologischen Ergebnisse nach Wieser ...............................84
Literaturübersicht: Historische Patientenserien......................................................85
Literaturübersicht: Monozentrische Patientenserien seit Einführung des MRT......86
Literaturübersicht: Patientenserien zu speziellen Fragestellungen ........................87
Literaturübersicht: Metaanalysen...........................................................................89
CURRICULUM VITAE...............................................................................................90
DANKSAGUNG.........................................................................................................91
2
Abkürzungen:
AED: Antiepileptic Drug (Antiepileptische Medikation)
DNET: Dysembryoblastischer neuroepithelialer Tumor
EPA: Einfach fokale Anfälle
EEG: Elektroenzephalogramm
FCD: Fokale kortikale Dysplasie
ECoG: Intraoperative Elektrokortikographie
HH: Hypothalamisches Hamartom
ILAE: Internationale Liga gegen Epilepsie
KPA: Komplex fokale Anfälle
MRT: Magnetresonanztomographie
MST: Multiple subpiale Transsektionen
OP: Operation
PET: Positronenemissionstomographie
sGTKA: Sekundär generalisiert tonisch-klonische Anfälle
SPECT: Einzelphotonenemissionstomografie
VEM: Video-EEG-Monitoring
WHO: Weltgesundheitsorganisation
3
1.
EINLEITUNG UND FRAGESTELLUNG
1.1
Epilepsie – Definition, Prävalenz und Therapie
Gemäß der neuen Definition der Internationalen Liga gegen Epilepsie (Fisher et al.,
2005) spricht man dann von Epilepsie, wenn ein Patient mindestens einen
gesicherten
epileptischen
Anfall
hatte
und
sich
zudem
eine
anhaltende
Prädisposition zur Hervorbringung weiterer Anfälle findet. Diese neue Definition legt
bereits nach einem ersten epileptischen Anfall die Diagnose einer Epilepsie nahe,
wenn die entsprechenden Voraussetzungen gegeben sind. Entscheidend an diesem
Konzept ist, daß die Wahrscheinlichkeit für weitere Anfälle auf der Grundlage der
bildgebenden und elektroklinischen Gesamtkonstellation beurteilt werden muß. Die
vorherige Definition hatte dagegen noch das tatsächliche Auftreten von mindestens
zwei epileptischen Anfällen gefordert (Guidelines for Epidemiologic Studies on
Epilepsy, 1993).
Die Epilepsie stellt eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen dar. Große
epidemiologische Studien zeigten eine Prävalenz von etwa 0,5 bis 1% der
Bevölkerung
in
Europa
und
Nordamerika
bei
etwa
500
zu
erwartenden
Neuerkrankungen / 1 Million Einwohner / Jahr (Forsgren et al., 1996; Hauser et al.
1991; Kotsopoulos et al., 2005; MacDonald et al., 2000). Im tropischen Afrika liegt
die Prävalenz bei 1,5% (Yemadje et al., 2011). Eine epidemiologische Untersuchung
mit Focus auf Europa ergab eine Gesamtzahl von 900000 Erwachsenen und Kindern
mit Epilepsie, entsprechend einer Prävalenz von 4,5-5/1000 der Bevölkerung sowie
einer Inzidenz von 70 Neuerkrankungen / 100000 der Bevölkerung / Jahr (Forsgren
et al., 2005). Weitere Untersuchungen ergaben einen Anteil symptomatischer
Epilepsien von 20-40% (Kotsopoulos et al., 2002). Der Begriff symptomatische
Epilepsien in der Klassifikation der ILAE von 1989 (Commission on Classification and
Terminology of the International League Against Epilepsy, 1989) bezeichnet die
lokalisationsbezogenen Epilepsien. Er entspricht in etwa dem Begriff der strukturellen
Epilepsien in der aktuellen Klassifikation (Berg et al., 2010).
Etwa 50% der Epilepsiepatienten werden mit dem ersten Antiepileptikum anfallsfrei,
bei weiteren 15-25% ist Anfallsfreiheit mit einem weiteren Medikament in
Kombination oder im Austausch zu erreichen und bei 5-10% mit dem dritten
4
Antiepileptikum (Kwan und Brodie, 2000; Duncan, 2000). Als pharmakoresistent sind
10-20% der Epilepsiepatienten anzusehen. Bemerkenswert ist die deutlich bessere
Chance auf Anfallsfreiheit unter Medikation bei Patienten mit einer generalisierten
Epilepsie (82% anfallsfrei unter Medikation über mindestens 1 Jahr) gegenüber
Patienten mit fokalen Anfällen auf der Grundlage einer Läsion (35%) bzw. ohne
Nachweis einer Läsion (45%) (Semah et al.,1998).
Die
Überlegenheit
eines
epilepsiechirurgischen
Eingriffes
gegenüber
einer
prolongierten Pharmakotherapie bei pharmakorefraktären Patienten sowohl in Bezug
auf
Anfallsfreiheit
als
auch
in
Bezug
auf
Lebensqualität
konnte
für
Temporallappenepilepsien klar gezeigt werden (Wiebe et al., 2001). Hierauf basiert
die Empfehlung, insbesondere bei pharmakorefraktären Temporallappenepilepsien
die Indikation für einen epilepsiechirurgischen Eingriff frühzeitig zu prüfen.
Eine Schätzung für die Vereinigten Staaten geht von 5000 neuen Anwärtern für
einen temporalen oder extratemporalen epilepsiechirurgischen Eingriff pro Jahr aus,
von denen jedoch derzeit nur etwa ein Drittel dieser Behandlungsoption zugeführt
wird (Murray et al., 1996). Analog ist in Deutschland bei 30000 bis 45000
Neuerkrankungen pro Jahr von etwa 1700 bis 5000 neuen Kandidaten für einen
epilepsiechirurgischen Eingriff pro Jahr auszugehen (Wieser, 2004).
Zusammenfassung: Bei einer Prävalenz der Epilepsie von 0,5-1% der Bevölkerung
stellen rund 1/3 der Epilepsiepatienten mit einer pharmakorefraktären fokalen
Epilepsie infolge der Chronizität der Erkrankung und der damit verbundenen
Komplikationen eine therapeutische Herausforderung dar. Für pharmakorefraktäre
Temporallappenepilepsien konnte die Wirksamkeit und sogar Überlegenheit eines
epilepsiechirurgischen Eingriffes eindrücklich gezeigt werden. Bei extratemporalen
Epilepsien ist die Datenlage nicht in gleicher Weise eindeutig. Hierzu wollen wir
anhand unserer eigenen Erfahrungen beitragen.
5
1.2
Geschichte der Epilepsiechirurgie
Die ersten beiden gezielten epilepsiechirurgischen Eingriffe datieren auf die 80er
Jahre des 19. Jahrhunderts. Rickman Godlee resezierte 1884 einen frontalen Tumor,
basierend auf der Analyse der klonischen Anfälle und der neurologischen
Symptomatik dieses Patienten (Lüders, 2000). Eine Resektion innerhalb des
Frontallappens,
basierend
ausschließlich
auf
der
exakten
Analyse
der
Anfallssemiologie aus initialen Kloni des Daumens und Zeigefingers führte Victor
Horsley 1886 durch, die zu Anfallsfreiheit führte (Wolf, 2000). In den folgenden
Jahren wurden weltweit zahlreiche epilepsiechirurgische Eingriffe durchgeführt, die
jedoch mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität verbunden waren, so dass die
Epilepsiechirurgie nach der Einführung von Phenobarbital 1912 wieder in den
Hintergrund trat (Wolf, 2000).
Fedor Krause in Berlin entwickelte einen epilepsiechirurgischen Ansatz, der auf der
Auslösung von Anfällen durch intraoperative direkte kortikale Elektrostimulation
beruhte (Lüders und Lüders, 2000). Otfrid Foerster in Breslau operierte fokale
Epilepsien ebenfalls auf der Grundlage der direkten kortikalen Elektrostimulation.
Diese Erfahrungen tauschte er mit Wilder Penfield aus, der 1934 das Montreal
Neurological Institute gründete (Lüders und Lüders, 2000).
In diesen frühen Serien extratemporaler epilepsiechirurgischer Eingriffe ohne EEG
und Bildgebung, basierend auf Semiologie und intraoperativer Elektrostimulation,
wurde Anfallsfreiheit bei 2 von 9 Fällen (22%) durch Victor Horsley (Horsley, 1986),
bei 9 von 21 Patienten (43%) durch Fedor Krause (Krause, 1912) und bei 5 von 6
Fällen (83%) durch Otfrid Foerster (Foerster und Penfield, 1930) erreicht.
Ein wichtiger Impuls für die Epilepsiechirurgie war die Einführung des EEG durch
Berger im Jahre 1928. Damit wurden epilepsiechirurgische Eingriffe im Bereich des
Temporallappens
möglich,
dessen
Exploration
durch
direkte
intraoperative
Elektrostimulation keine eindeutig lokalisierenden Ergebnisse erbringt und dessen
Semiologie häufig nicht lateralisierend ist.
Ein weiterer Meilenstein war die Einführung des Stereo-EEG durch Bancaud und
Talairach im Jahre 1959 in Paris. Voraussetzungen waren ein mit einem
stereotaktischen Rahmen verbundenes Koordinatensystem und die stereotaktische
6
Angiographie, zudem präzise Kenntnisse der Hirnanatomie. Diese Methode bietet die
Vorteile einer guten räumlichen und zeitlichen Auflösung: Es kann nicht nur die
interiktale epilepsietypische Aktivität, sondern es können auch Anfallsmuster
aufgezeichnet und einem Hirnareal zugeordnet werden. Hierdurch kann die
epileptogene Zone genau definiert und ggf. von der läsionellen Zone mit einer
morphologischen Veränderung und von der irritativen Zone mit interiktaler
epilepsietypischer Aktivität abgegrenzt werden (Chauvel, 2000). Diese invasive
Methode erlaubt es, die Bedeutung cortexferner mesialer Strukturen wie des
Hippokampus und der Amygdala für die Epilepsie zu klären.
Anteriore temporale Resektionen zur Behandlung psychomotorischer Epilepsien
wurden von Hugo Krayenbühl in Zürich ab 1939 und Wilder Penfield in Montreal ab
1934 entwickelt (Fandino und Wieser, 2000). Rationale in Zürich waren die
temporale Semiologie und lateralisierende interiktale epilepsietypische Potentiale im
Oberflächen-EEG. Die klassische Temporallappenresektion wurde durch Percival
Bailey in Chicago im Jahre 1947 etabliert (Bailey und Gibs, 1951). Als gezielter
Eingriff zur Behandlung der Temporallappenepilepsie bei Hippokampussklerose
wurde in Zürich die selektive Amygdalohippokampektomie eingeführt (Wieser und
Yasargil, 1982). Die in Rochester entwickelten multiplen subpialen Transsektionen
stellen eine vor allem palliativ ausgerichtete Option zur Behandlung von Epilepsien
im eloquenten Kortex dar (Morell et al., 1989; Wieser, 2004). Die von Theodore
Brown Rasmussen herausgegebenen Analysen der Operationsserien des Montreal
Neurological Institute samt Langzeitergebnissen demonstrierten die Wirksamkeit
epilepsiechirurgischer Eingriffe (Feindel, 2003).
Einen starken Impuls für die Epilepsiechirurgie gab die Entwicklung der bildgebenden
Techniken,
zunächst
der
Computertomographie,
vor
allem
aber
der
Magnetresonanztomographie, deren Grundlagen in den 70er Jahren erforscht
wurden und die ab Mitte der 80er Jahre Einzug in die klinische Nutzung hielt.
Temporallappenresektionen betreffen gegenwärtig den größten Anteil, etwa zwei
Drittel der epilepsiechirurgischen Eingriffe. Im Jahr 1996 waren an 44 Zentren
weltweit mehr als doppelt so viele temporale (n=927) wie extratemporale (n=432)
Resektionen
durchgeführt
worden
(Lüders,
2000).
Einen
noch
stärkeren
Schwerpunkt im Bereich temporaler Resektionen ergab die Erhebung von Engel an
7
40 Zentren weltweit aus den 80er Jahren: Von insgesamt 3446 Eingriffen wurden nur
825 (24%) extratemporal durchgeführt (Engel, 1987). In einer kleinen schwedischen
Serie über insgesamt 70 Patienten finden sich 54 temporale und 16 extratemporale
Resektionen (Aszetely et al., 2007). Daher waren sowohl die klinische Betrachtung
als die begleitende Grundlagenforschung auf den Temporallappen fokussiert. Dies
lässt sich eindrucksvoll anhand von Internet-Recherchen zeigen: Eine Suche in
Pubmed nach „temporal lobe epilepsy surgery“ ergab 4590 Treffer, nach
„extratemporal epilepsy surgery“ 387 Treffer. Die Suche in Google ergab für
„temporal lobe epilepsy surgery“ 392000 Ergebnisse, für „extratemporal epilepsy
surgery“ 44000.
1.3
Extratemporale Epilepsiechirurgie – Definition
Im Unterschied zur klar definierten chirurgischen Behandlung mesiotemporaler
Epilepsien, die als umschriebenes Epilepsiesyndrom anerkannt sind (Wieser, 2004),
sind die extratemporalen epilepsiechirurgischen Resektionen sehr heterogen
entsprechend den betroffenen Cortexarealen. Wolf definierte extratemporale
Resektionen als neokortikale Resektionen einschließlich der Insel sowie multilobärer
Eingriffe und der funktionellen Hemisphärektomie (Wolf et al., 1993). Wie im
methodischen Teil ausgeführt, haben wir uns dieser Definition angeschlossen. In
verschiedenen
Patientenserien
werden
Hemisphärektomien
teilweise
eingeschlossen, teilweise als eigene Entität behandelt, was bei Vergleichen
berücksichtigt werden muß (Centeno et al., 2006; Duchowny et al., 1998; Mani et al.,
2006).
1.4
Patientenserien anderer Zentren
Übersichtsarbeiten zur operativen Therapie extratemporaler Epilepsien betonen die
Herausforderung für die prächirurgische Abklärung und die Operation einerseits und
das weniger günstige Ergebnis im Vergleich zu mesiotemporalen Epilepsien
andererseits (Cascino, 2004; Centeno et al., 2006; Siegel, 2001). Als Ursache hierfür
wird der geringere lokalisatorische Wert von interiktalen Herdbefunden und
8
epilepsietypischen Mustern, aber auch von initialen EEG-Anfallsmustern gegenüber
den Temporallappenepilepsien angeführt. Interiktale epilepsietypische Potentiale
sind extratemporal deutlich seltener als bei Temporallappenepilepsien, lokalisieren
häufiger falsch oder sind bereits initial ausgedehnt bilateral im Sinne einer
sekundären
bilateralen
Synchronie
(Kutsy,
1999;
Quesney,
1992).
Die
Anfallssemiologie weist infolge der Propagation häufig bereits früh temporale
semiologische Elemente auf (Williamson et al., 1986). Zudem befinden sich die
epileptogenen Läsionen bei extratemporalen Epilepsien häufig im Bereich eloquenter
Cortexareale, was invasive Ableitungen zum Mapping erforderlich macht und das
Ausmaß der Resektion begrenzt. Hierdurch wird eine vollständige Resektion häufig
unmöglich und damit die Chance auf Anfallsfreiheit vermindert (Edwards et al.,
2000).
Serien aus Montreal und Paris fassen die Ergebnisse der extratemporalen
Epilepsiechirurgie aus der Ära vor Einführung des MRT zusammen: Rasmussen
berichtete in seiner Serie über 2177 am Montreal Neurological Institute zwischen
1929 und 1980 operierte Patienten, bei denen frontale (18%), zentrale (7%) und
occipitale (1%) Resektionen durchgeführt worden waren (Rasmussen, 1987). Von
insgesamt 45 Patienten mit Frontallappenresektionen aus den Jahren 1940 bis 1980
wurden 27% anfallsfrei (Fish et al., 1993). Talairach referiert die Ergebnisse des
Pariser Zentrums St Anne mit 100 Frontallappenresektionen aus dem Zeitraum 1957
bis 1992. Es wurden 55% der Patienten anfallsfrei (Talairach, 1992).
In 17 monozentrischen Patientenserien wird über insgesamt 836 Patienten berichtet,
die sich zwischen 1987 und 2006 an verschiedenen Zentren einem extratemporalen
epilepsiechirurgischen Eingriff unterzogen hatten. Das durchschnittliche Alter aller
Patienten betrug 18 Jahre mit einer Spannbreite von drei Monaten bis 59 Jahren.
Über alle Serien hinweg wurden 50% (30% bis 94%) der Patienten anfallsfrei bei
Beobachtungszeiträumen zwischen 0,5 und 14,5 Jahren. Über postoperative
neurologische Defizite und Komplikationen wird detailliert in acht Serien berichtet.
9
Folgende Ergebnisse der mitgeteilten Serien erscheinen besonders bemerkenswert:
•
Die höhere Anfallsfreiheit nach temporalen gegenüber extratemporalen
Resektionen: Wyllie fand bei temporalen Resektionen eine Anfallsfreiheit von
78%, bei extratemporalen von 54% (Wyllie et al., 1998). In der Metanalyse
von Téllez-Zenteno war die gepoolte Anfallsfreiheit mit 66% bei den 3895
temporalen Eingriffe deutlich höher als mit 34% bei den extratemporalen
Resektionen, was bei getrennter Betrachtung der frontalen Resektionen mit
nur 27% anfallsfreien Patienten noch deutlicher wird. 22% aller Patienten
einschließlich der temporalen Resektionen blieben im Langzeitverlauf
anfallsfrei ohne antiepileptische Medikation (Téllez-Zenteno et al., 2007). Für
Kinder fand Shaheryar in einer Metanalayse bei extratemporalen Resektionen
deutlich schlechtere Ergebnisse in Bezug auf Anfallsfreiheit als bei temporalen
Resektionen. Zudem wurden mehr Patienten nach posterioren (38%) als nach
frontalen Resektionen (28%) anfallsfrei (Shaheryar et al., 2010).
•
In der von Zentner berichteten Serie wurden Patienten mit Resektion ohne
klaren Nachweis einer kausalen Läsion im MRT postoperativ signifikant
seltener anfallsfrei als Patienten mit morphologisch fassbarer Läsion (Zentner
et al., 1996).
•
Edwards und Jeha zeigten die Bedeutung der Vollständigkeit der Resektion
für die postoperative Anfallsfreiheit auf. Die Vollständigkeit der Resektion
wurde bei Edwards magnetresonanztomographisch-morphologisch (Edwards
et al., 2000), bei Jeha zusätzlich für nicht läsionelle Patienten anhand der
Daten des invasiven EEG beurteilt (Jeha et al., 2007). Auch in der aus
Cleveland berichteten Serie mit 28 Patienten wurden Patienten nach
vollständiger Resektion signifikant häufiger anfallsfrei (Mani et al., 2006).
Bereits ehe eine valide Definition der morphologischen Läsion mittels MRT
möglich war, fand Wyllie eine klare Korrelation zwischen Anfallsfreiheit und
Vollständigkeit der Resektion des elektroklinisch mittels einem subduralen
Grid definierten epileptogenen Areals (Wyllie et al., 1987). Signifikant waren
diese Ergebnisse für die Gesamtgruppe und die Untergruppe der temporalen
Resektionen, während die Untergruppe der extratemporalen Resektionen in
dieser Untersuchung mit 11 Patienten zu klein war. Duchowny betonte die
10
große Bedeutung einer vollständigen Resektion der präoperativ bildgebend
definierten
Läsion
als
einziger
valider
prognostischer
Parameter für
postoperative Anfallsfreiheit bei 31 Kindern im Alter unter drei Jahren und bei
verschiedenen Eingriffen wie Hemisphärektomie sowie multilobären und
lobären Resektionen (Duchowny et al., 1998). Auch bei der Resektion fokaler
kortikaler Dysplasien war die Vollständigkeit der Resektion der Läsion der
maßgebliche Prädiktor für Anfallsfreiheit (Wyllie et al., 1987; Edwards et al.,
2000).
•
Das Alter der Patienten bei Operation, die Anfallsfrequenz und eine invasive
Diagnostik zeigten in der Serie aus Cleveland keinen prädiktiven Wert für
Anfallsfreiheit (Mani et al., 2006). Analog hatten Alter bei Epilepsiebeginn,
Epilepsiedauer und die Durchführung einer invasiven EEG-Ableitung,
Elektrokortikographie und von MSTs in einer Bonner Serie von 40 parietalen
Resektionen keinen prädiktiven Wert für Anfallsfreiheit (Binder et al., 2009).
Auch bei 52 occpitalen Resektionen spielte das Alter der Patienten bei der
Operation keine Rolle, während eine kurze Epilepsiedauer in dieser Serie ein
signifikanter Prädiktor für Anfallsfreiheit war (Binder et al., 2008). Bei 154
zwischen 1991 und 2001 in Bethel operierten Patienten waren eine
Epilepsiedauer unter 5 Jahren und eine präoperative invasive Ableitung
Prädiktoren für Anfallsfreiheit (Elsharkawy et al., 2008).
•
Mehrere Serien hoben die Bedeutung der histopathologischen Diagnose für
die Prognose hervor: Binder hob für 52 occipitale Resektionen aus Bonn den
prädiktiven Wert der Diagnose eines Ganglioglioms gegenüber anderen
Tumoren für Anfallsfreiheit hervor (Binder et al., 2008). Boesebeck stellte in
einer Serie mit 81 Patienten, davon 61 mit Tumoren, fest, daß das
Vorhandensein eines Tumors und einer Anfallsfrequenz < 1/Tag Prädiktoren
für Anfallsfreiheit waren (Boesebeck et al., 2007). In einer Metaanalyse war
die gepoolte Anfallsfreiheit nach Resektion vaskulärer Malformationen (79%)
höherer als bei kortikalen Dysplasien (50%) (Téllez-Zenteno et al., 2005).
•
Janszky untersuchte vor allem die Bedeutung des EEG-Befundes als
Prädiktor für Anfallsfreiheit: In einer Serie von 61 Patienten mit frontalen
Resektionen gingen präoperative generalisierte interiktale Verlangsamungen
11
oder Spike-Waves sowie sGTKA und somatosensorische Auren signifikant mit
einer schlechteren Anfallsprognose einher. Prädiktoren für postoperativ
fortbestehende Anfälle waren eine inkomplette Resektion gemäß MRT und
der postoperative Nachweis epilepsietypischer Potentiale im EEG (Janszky et
al., 2000). Generalisierte EEG-Veränderungen waren auch bei 70 Patienten
mit frontalen Resektionen in Cleveland ein signifikanter Prädiktor für das
Wiederauftreten
von
Anfällen.
Desweiteren
waren
Prädiktoren
für
Anfallsrezidive Frühanfälle innerhalb der ersten Woche nach Operation, eine
unvollständige Resektion und das Vorhandensein von MRT negativen
kortikalen Dysplasien (Jeha et al., 2007).
1.5
Die
Fragestellung
operative
Schwierigkeiten
Behandlung
verbunden:
extratemporaler
Zum
einen
Epilepsien
lokalisieren
ist
und
mit
besonderen
lateralisieren
die
elektroklinischen Daten, EEG und Semiologie, weniger verlässlich als bei den
temporalen Epilepsien, so dass bereits die valide Definition der epileptogenen Zone
eine
Herausforderung
darstellt.
Zum
anderen
gilt
es,
bei
einem
epilepsiechirurgischen Eingriff eloquente Cortexareale zu schonen, um funktionell
relevante Defizite zu vermeiden. Die chirurgische Behandlung extratemporaler
Epilepsien erfordert einen erheblichen diagnostischen Aufwand, wie z.B. invasive
Anfallsaufzeichnungen und Mapping eloquenter Areale mittels Elektrostimulation.
Eine Erhebung der klinischen Daten im Verlauf in Bezug auf Anfallsfreiheit,
Morbidität, Fortsetzung der Pharmakotherapie und nicht zuletzt in Bezug auf
Lebensqualität als Summe verschiedener Faktoren ist notwendig, um möglichst
valide prognostische Aussagen über zu erwartende Ergebnisse und Risiken eines
epilepsiechirurgischen Eingriffes treffen und Patienten adäquat beraten zu können.
Engel postulierte: „Each patient deserves access to reasonably reliable information
about his/her own situation before deciding whether to opt for surgical treatement“
(Engel et al., 1993).
12
Hieraus ergeben sich folgende Fragestellungen, die in dieser Arbeit thematisiert
werden sollen:
•
Welche anamnestischen Variablen stellen Prädiktoren für Anfallsfreiheit dar:
Anfallstyp, Anfallsfrequenz, Epilepsiedauer, Alter bei Epilepsiebeginn?
•
Haben die in der prächirurgischen Diagnostik erhobenen Daten, wie
läsionelles MRT, funktionelle Bildgebung, interiktale und iktale Befunde
Bedeutung für das epileptologische Ergebnis?
•
Welchen prädiktiven Wert haben Lokalisation, Vollständigkeit der Resektion
und histopathologischer Befund?
•
Wieviele Patienten hatten transiente und permanente neurologische Defizite.
Bei wievielen Patienten traten chirurgische Komplikationen auf?
•
Wieviele Patienten blieben im Verlauf anfallsfrei ohne antiepileptische
Medikation?
13
2.
METHODEN
2.1
Definition und Charakterisierung der Patientenpopulation
2.1.1
Einschlußkriterien
Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine retrospektive Auswertung
vorhandener Patientendaten. Eingeschlossen wurden alle Patienten, bei denen
zwischen Januar 1999 und Dezember 2010 in Freiburg wegen einer gesicherten
Epilepsie (Fisher et al. 2005) eine prächirurgische Diagnostik mittels Video-EEGMonitoring und ein epilepsiechirurgischer Eingriff außerhalb des Temporallappens
durchgeführt worden waren.
Extratemporale
Resektionen
wurden
folgendermaßen
definiert:
Neokortikale
Resektionen einschließlich insulärer Operationen außerhalb des Temporallappens,
multilobäre
Eingriffe,
funktionelle
Hemisphärektomien
und
transcallosale
Resektionen hypothalamischer Hamartome. Ausgeschlossen wurden Patienten, bei
denen lediglich eine geringe Erweiterung einer primär temporalen Resektion z.B.
unter Elektrokortikographie oder nach bildgebenden Gesichtspunkten nach parietal,
occipital oder in die Insel vorgenommen wurde.
Gesondert betrachtet wurde eine Gruppe von 6 Patienten, bei denen lediglich MST
ohne resektiven Eingriff durchgeführt wurden. Die Ergebnisse dieser Gruppe werden
hier
dargestellt,
da
die
MST
als
gezielter
Eingriff
umschrieben
auf
die
Anfallsursprungszone fokussiert waren, wenngleich diese Zone als eloquentes Areal
nicht reseketabel war. Die Einbeziehung dieser Patienten ist diskussionswürdig, da
MST von ihrer Zielsetzung primär auf eine Eindämmung der Anfallsausbreitung
ausgerichtet und folglich eher als palliativ einzustufen sind. Allerdings berichtet
Schramm in seiner Serie von 20 Patienten, die sich MST unterzogen hatten, über
10% (2/20) anfallsfreie Patienten nach 12 Monaten Beobachtung (Schramm et al.,
2002). Es wurde somit entschieden, diese Patienten einzubeziehen, um dadurch
eine Aussage über den Wert von MST im Vergleich mit der Kombination aus
resektivem Eingriff und MST zu ermöglichen. In die statistische Auswertung nach
Prädiktoren für Anfallsfreiheit wurde diese Untergruppe allerdings nicht einbezogen.
Es liegt auf der Hand, dass es sich bei extratemporal operierten Epilepsiepatienten
um ein sehr heterogenes Kollektiv handelt. Eine differenzierte Betrachtung macht die
14
Bildung von Untergruppen erforderlich. Um für diese verschiedenen Untergruppen
valide Aussagen über Prädiktoren für Anfallsfreiheit und Risiken erreichen zu
können, sind hinreichend große Kohorten erforderlich. Um darüber hinaus Aussagen
über prädiktive prognostische Faktoren von allgemeinerer Relevanz ableiten zu
können, war es erforderlich, in einem weiteren Schritt anhand strengerer
Einschusskriterien homogenere Untergruppen zu bilden.
Die manuell aus den Patientendokumentationssystemen erhobenen klinischen Daten
wurden in eine Access Datenbank eingegeben. Zur Analyse der Daten wurden drei
Altergruppen gebildet: Kinder bis zum neunten Lebensjahr, Kinder vom 10. bis zum
17. Lebensjahr und Erwachsene ab dem 18. Lebensjahr. Diese Einteilung erscheint
insofern gerechtfertigt, als in den verschiedenen Gruppen deutliche Unterschiede
bezüglich Anfallstypen und Anfallsfrequenzen vorlagen.
2.1.2 Daten zur Anamnese, zu neurologischen und
psychiatrischen Befunden
Es wurden in den Arztberichten dokumentierte Daten zur organischen Komorbidität,
vorangegangenen cerebralen Läsionen, Traumata oder Operationen, psychiatrischen
Auffälligkeiten,
Auffälligkeiten
im
neurologischen
Befund
einschließlich
Gesichtsfeldausfällen erfaßt.
Diagnostizierte Lernbehinderungen und Entwicklungsverzögerungen wurden als
Lernbehinderung
zusammengefaßt;
auf
eine
abgestufte
Erfassung
der
Beeinträchtigungsgrade wurde verzichtet, da diese auch in den Arztbriefen selten
dokumentiert war.
Gemäß den Hauptachsen psychiatrischer Erkrankungen in der Internationalen
Klassifikation der Krankheiten (ICD 10) wurden psychiatrische Auffälligkeiten bei den
erwachsenen Patienten in Lernbehinderungen, Depressionen, Suchterkrankungen
und Psychosen, bei Kindern vom 10. bis 17. Lebensjahr in Entwicklungsverzögerung
bzw. Lernbehinderung und Verhaltensstörung eingeteilt, bei Kindern unterhalb des
10. Lebensjahres als Retardierung klassifiziert.
15
2.2
Epilepsiespezifische Daten
Erhoben wurden grundlegende Daten zur Epilepsieanamnese wie Krankheitsbeginn,
Anfallstypen und Anfallsfrequenz. Die Epilepsiedauer wurde angegeben als Zeitraum
vom ersten Anfall bis zur Operation. Die Dokumentation der Anfallssemiologie in den
Arztbriefen bis 2010 erfolgte gemäß der Einteilung in einfach fokale, komplex fokale
und sekundär generalisiert tonisch-klonische Anfälle, basierend auf der Empfehlung
der Internationalen Liga gegen Epilepsie (Commission on Classification and
Terminology of the International League Against Epilepsy, 1981). Auf eine
nachträgliche Zuordnung der Anfälle zur aktuellen semiologischen Klassifikation
(Berg et al., 2010) auf der Grundlage der in den Arztbriefen enthaltenen
anamnestischen Angaben wurde verzichtet, weil dies die Gefahr zusätzlicher
Unschärfen und Fehlinterpretationen mit sich gebracht hätte.
2.3
Pharmakoresistenz
Auf der Grundlage der in den Arztbriefen dokumentierten bisherigen Medikation mit
maximalen Dosen und Nebenwirkungen sowie Anfallskontrolle wurde entschieden,
ob eine Pharmakoresistenz vorliegt, sofern dies nicht bereits im Arztbrief
ausdrücklich festgestellt worden war. Zugrundegelegt wurde die Definition der
Pharmakoresistenz
als
mangelnde
Anfallskontrolle
unter
mindestens
zwei,
konsekutiv oder in Kombination bis zur individuellen Nebenwirkungsgrenze
ausdosierten Antiepileptika und Beobachtung über mindestens 12 Monate (Kwan et
al.,
2010).
Ein
Abweichen
Beobachtungszeitraumes
war
von
in
dieser
zwei
Definition
Fällen
wegen
infolge
einer
eines
kürzeren
katastrophalen
Anfallssituation trotz mehrfacher Medikamentenumstellungen bis zu hohen Dosen
begründet. Das Vorliegen einer Pharmakoresistenz als Operationsindikation wurde in
Abhängigkeit von Läsionstyp und Epilepsiedauer analysiert.
Für die überwiegende Anzahl der Patienten mit Kavernomen und einen bedeutenden
Anteil der Patienten mit Tumoren waren bei Operation die formalen Kriterien der
Pharmakoresistenz nicht erfüllt. Um auch für diese Läsionstypen eine Aussage über
das Ergebnis des Eingriffs zu erhalten, wurde zunächst das Gesamtkollektiv aller 215
Patienten unter Einschluß der nicht pharmakoresistenten Patienten ausgewertet. Bei
16
der
Frage
nach
relevanten
Prädiktoren
für
Anfallsfreiheit
nach
einem
extratemporalen Eingriff wurden die nicht pharmakoresistenen Patienten jedoch
ausgeschlossen.
2.4
Ergebnisse der prächirurgischen Abklärung
Die Ergebnisse der praechirurgischen Abklärung (MRT, PET, SPECT, invasives und
nicht
invasives
Video-EEG-Monitoring)
wurden
erfasst
und
nach
ihrer
Übereinstimmung mit dem Resektionsort als konkordant oder nicht konkordant
bewertet. Hierbei wurde eine überwiegende Übereinstimmung mit dem jeweiligen
Hirnlappen bzw. Resektionsareal bei ausgedehnteren Resektionen noch als
konkordant
angesehen.
Als
nicht
konkordant
wurden
kontralaterale
oder
überwiegend auf andere Hirnlappen verweisende Befunde eingestuft. Das Ergebnis
der MRT wurde als läsionell klassifiziert, wenn ein mit EEG und Anfallssemiologie
kompatibler sicherer Befund gesehen wurde. Unsichere Befundungen wie z.B.
„Verdacht
auf
diskrete
Mark-Rinden-Unschärfe“
wurden
als
nicht
läsionell
eingeordnet.
2.5
Seite, Lage, und Vollständigkeit der Resektion
Die Resektionen wurden nach der Seite, dem involvierten Hirnlappen bei unilobärer
Operation bzw. als insulär, multilobär, Hemisphärektomie sowie Resektion eines
hypothalamischen
Hamartoms
eingeteilt.
Es
wurde
überprüft,
ob
eine
Elektrokortikographie durchgeführt worden war, die das operative Vorgehen
beeinflußt hatte.
Als vollständig wurde ein Eingriff unter den folgenden Voraussetzungen eingestuft:
Erwähnung der vollständigen Entfernung einer makroskopisch oder bildgebend
sichtbaren Läsion im Operationsbericht im Sinne einer erweiterten Läsionektomie,
oder vollständige Resektion eines mittels invasiver Ableitung klar definierten
epileptogenen Areals im Sinne einer Topektomie, oder Erweiterung einer Resektion
mittels intraoperativer Elektrokortikographie, bis keine epilepsietypischen Potentiale
mehr nachweisbar waren.
17
2.6
Histopathologische Klassifizierung
Die Ergebnisse der histopathologischen Beurteilung wurden eingeteilt in fokale
kortikale Dysplasien unter Verwendung der Klassifikation nach Palmini (Palmini et
al., 2004), Tumore gemäß der WHO Klassifikation, Kavernome, posttraumatische,
postischämische,
posthämorrhagische
und
postentzündliche
Veränderungen,
Rasmussen-Enzephalitis, Tubera, Hamartien, Leukenzephalopathien und reaktive
Gliosen.
2.7
Klinische Ergebnisse
Für die Bewertung von Anfallsfreiheit, AED im Verlauf und permanenten Defiziten
wurden die Angaben der letzten verfügbaren klinischen Kontrolluntersuchung
herangezogen, um einen möglichst langen Beobachtungszeitraum zu erhalten. Die
Anfallssituation wurde nach Engel (Engel et al., 1993) und Wieser (Wieser et al.,
2001) klassifiziert. Zur antiepileptischen Medikation im Verlauf wurden Gruppen von
Patienten gebildet, die keine, weniger, mehr oder andere Medikamente einnahmen
als vor der Operation. Als transient wurden Defizite eingestuft, die sich bei der letzten
klinischen Kontrolluntersuchung komplett rückgebildet hatten. Durch den Eingriff
bedingte permanente neurologische Defizite wurden gesondert erfasst, wobei auf
eine statistische Auswertung wegen der Heterogenität der Untergruppen verzichtet
wurde. Ebenso wurde die Mortalität erfasst.
Der wesentliche Zielparameter war die postoperative Anfallsfreiheit. Das klinische
Ergebnis wurde als gut bewertet, wenn zum Erhebungszeitpunkt keine behindernden
Anfälle mehr aufgetreten waren, entsprechend der Klassifikation nach Engel Ia-d.
Grundlage dieser Einteilung sind Untersuchungen zur Lebensqualität nach
epilepsiechirurgischen
Eingriffen,
die
gezeigt
hatten,
dass
bedeutsame
Veränderungen mit Anfallsfreiheit und nicht mit einer graduellen Verbesserung der
Anfallssituation verbunden waren (Markand et al., 2000; Chin et al., 2006; Sabaz et
al., 2006; Spencer et al., 2007; Elsharkawy et al., 2009).
Angaben zur jeweils aktuellen psychosozialen Situation und zur Lebensqualität der
Patienten finden sich nicht in allen Arztberichten und sind darüber hinaus nicht
standardisiert, sondern auf den individuellen Patienten fokussiert. Deshalb wurde in
18
dieser Untersuchung auf die retrospektive Erhebung der fragmentarischen Angaben
zum psychosozialen Verlauf verzichtet.
Die Parameter Anfallsfreiheit, AED und Defizite wurden zunächst auf das gesamte
Patientenkollektiv bezogen, um ausreichende Gruppengrößen zu erhalten und damit
prognostische Aussagen zu ermöglichen. Bei Anwendung der strengen Kriterien der
internationalen Liga gegen Epilepsie für das Vorliegen einer Pharmakoresistenz
würden z.B. von 22 Patienten mit Kavernomen nur sechs übrigbleiben, so dass für
diese Patientengruppe keine Aussage mehr möglich wäre. Tatsächlich werden für
die
Therapieentscheidung
bei
Patienten
mit
Kavernomen
neben
dem
epilepsiechirurgischen Aspekt verschiedene Faktoren wie Lage, Größe, Einblutung
und Blutungsrisiko herangezogen, so dass eine Beschränkung auf das Kriterium
Pharmakoresistenz zu Verzerrungen führen würde.
Ähnlich verhält es sich mit der Dauer des klinischen Beobachtungszeitraumes bei
Patienten mit Tumoren: Bei Anwendung der strengen Kriterien zur Beurteilung der
Anfallsfreiheit nach Engel oder Wieser, die eine Beobachtungszeit von mindestens
einem Jahr fordern, würden 26 von 50 Patienten aus der Betrachtung herausfallen,
vornehmlich
Patienten
mit
einem
höhergradigen
Tumor,
bei
denen
die
Indikationsstellung eher tumorchirurgisch begründet war.
Um die Frage beantworten zu können, welche Variablen signifikante Prädiktoren für
das
Ergebnis
Anfallsfreiheit
nach
Durchführung
eines
extratemporalen
epilepsiechirurgischen Eingriffes sind, ist jedoch die konsequente Anwendung der
etablierten Kriterien wie Pharmakoresistenz und minimaler Beobachtungszeitraum
unerlässlich. Aus diesem Grund wurden für die abschließende Beurteilung der
klinischen Ergebnisse zwei Kollektive gebildet: Das Gesamtkollektiv aller 215
Patienten und ein Kollektiv von 145 nach folgenden Kriterien selektierter Patienten:
Pharmakoresistenz, klinischer Beobachtungszeitraum von mindestens 12 Monaten,
keine früheren invasiven Therapien einschließlich externer und interstitieller
Radiotherapie
sowie
resektiver
epilepsiechirurgischer
alleiniger MST.
19
Eingriff
ausschließlich
2.8
Patienten mit Mehrfacheingriffen
Erhoben wurden Informationen über Patienten, die auswärts invasiv behandelt
worden waren. Diese Patienten wurden in Bezug auf die klinischen Ergebnisse
gesondert betrachtet.
Desweiteren wurde erfaßt, ob Patienten an der Neurochirurgie Freiburg sich nur
einem oder mehreren Eingriffen unterzogen hatten. Die jeweiligen klinischen
Ergebnisse wurden erhoben.
2.9
Statistische Verfahren
Die folgenden Variablen wurden auf ihren prädiktiven Wert für das Ergebnis Freiheit
von behindernden Anfällen (Engel Ia-d) überprüft: Alter bei Epilepsiebeginn,
Epilepsiedauer, Auftreten von sGTKA, KPA, ausschließlich EPA, gepoolte Frequenz
aller Anfallstypen, Alter bei OP, Vorliegen einer mit dem Resektionsareal
kongruenten Läsion im MRT, Vollständigkeit der Resektion auf der Grundlage der
prä-
und
intraoperativen
elektroklinischen
Daten
und
Beurteilung
im
Operationsbericht sowie histopathologische Klassifikation der Tumorgrade.
Nicht getestet wurden die Daten zu den neurologischen und psychiatrischen
Befunden
aufgrund
Patientenpopulation.
der
Heterogenität
Ebenso
wurden
und
großen
die
Angaben
Altersspannbreite
zur
der
intraoperativen
Elektrokortikographie nicht betrachtet, da mehr als 50% der Patienten vor dem
Eingriff ein invasives Video-EEG-Monitoring durchlaufen hatten.
Für die univariate Analyse kategorialer Daten wie z.B. Vollständigkeit der Resektion
oder Vorhandensein eines definierten Merkmales wie eines bestimmten Anfallstyps
oder eines Tumorgrades wurde der exakte Test nach Fisher verwendet, es wurden
einseitige Tests durchgeführt.
Für
Vergleiche
Epilepsiedauer
kontinuierlicher
oder
Variablen
Anfallsfrequenz
wurde
wie
der
Alter
bei
Wilcoxon
Epilepsiebeginn,
Rangsummentest
eingesetzt.
Der statistischen Auswertung der Variablen für Anfallsfreiheit wurde die Untergruppe
der streng selektierten Patienten zugrunde gelegt. Es wurden also jene Patienten
ausgeschlossen, bei denen der Beobachtungszeitraum kürzer als 12 Monate war, bei
20
denen ein früherer epilepsiechirurgischer Eingriff durchgeführt worden war, bei
denen lediglich MST und kein resektiver Eingriff vorgenommen worden war und bei
denen zum Operationszeitpunkt keine Pharmakoresistenz vorgelegen hatte.
Die Frage, ob bei längerer Dauer der Epilepsie signifikant häufiger komplex fokale
Anfälle auftreten, wurde dagegen am Gesamtkollektiv aller 215 Patienten untersucht.
Diese
anamnestisch
erhobenen
Daten
werden
von
den
nachfolgenden
diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen nicht beeinflusst, so dass die
oben angeführten Auschlußkriterien hier nicht relevant sind.
21
3.
ERGEBNISSE
3.1
Patienten
215 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien einer gesicherten Epilepsie, einer
prächirurgischen Abklärung und extratemporalen Operation in Freiburg. Tabelle 1
zeigt die allgemeinen Charakteristika der Patientenpopulation: Das durchschnittliche
Alter bei der ersten Operation war 26,7 Jahre (1-65 Jahre). Die durchschnittliche
Epilepsiedauer betrug 13,4 Jahre (<1-50 Jahre). 83 Patienten (38,6%) waren
weiblich.
Patienten
Kinder, 1-9 Jahre
Kinder, 10-17 Jahre
Erwachsene
gesamt
n
21
42
152
215
%
10
20
70
100
Geschlecht durchschnittliches
durchschnittliche
(weiblich)
Alter bei OP
Epilepsiedauer bei OP
n
6
21
56
83
Jahre
6,2
14
33
26,7
Tabelle 1: Eckdaten der Patientenpopulation.
22
Jahre
3,3
8,8
15,8
13,4
In Tabelle 2 sind die psychiatrischen Komorbiditäten und fokal neurologischen
Defizite der Patienten nach Altersgruppen aufgeführt: Jeweils etwa ein Viertel der
Patienten wiesen vor dem Eingriff ein fokales neurologisches Defizit oder eine
psychiatrische
Erkrankung
auf.
33
Patienten
(15,3%)
hatten
einen
Gesichtsfelddefekt.
Patienten
psychiatrische
Komorbiditäten
n
n
fokal
neurologische
Defizite
n
Kinder, 1-9 Jahre
21
schwer retardiert: 5
8
6
Kinder, 10-17
Jahre
42
Lernbehinderung: 8
Verhaltensstörung: 6
11
7
Erwachsene
152
Lernbehinderungen: 20
Depressionen: 11
Suchterkrankungen: 5
Psychosen: 2
30
20
gesamt
215
57
49
33
Gesichtsfelddefekte
Tabelle 2: Präoperative psychiatrische Komorbiditäten und neurologische Defizite.
23
n
3.2
Epilepsiespezifische Anamnese (Anfallstyp und -frequenz)
Einfach fokale, komplex fokale und sekundär generalisiert tonisch klonische Anfälle
waren in den Arztbriefen bei jeweils etwa zwei Drittel der 215 Patienten
dokumentiert.
Tabelle
3
zeigt
die
durchschnittliche
Anfallsfrequenz
und
Epilepsiedauer in Abhängigkeit vom Anfallstyp: KPA traten am häufigsten auf mit
einer durchschnittliche Frequenz von 165,1 Anfällen/Monat, während sGTKA mit
durchschnittlich 2,9 Anfällen/Monat deutlich seltener waren.
Bei Patienten mit KPA betrug die durchschnittliche Epilepsiedauer 15,8 Jahre, bei
Patienten ohne diesen Anfallstyp 8,3 Jahre. Das Auftreten von KPA war somit
signifikant mit einer längeren Epilepsiedauer assoziert (p=6,9 x 10-8, Wilcoxon
Rangsummentest, einseitige Testung).
Patienten (n)
Anfallsfrequenz / Monat
Durchschnitt (n)
Bereich (n)
durchschnittliche
Epilepsiedauer (Jahre)
EPA
138
88,9
0,05 - 900
13,5
KPA
141
165,1
0,1 - 3000
15,8
sGTKA
131
2,9
0,025 - 30
13,8
Tabelle 3: Anfallsfrequenz und Epilepsiedauer in Abhängigkeit vom Anfallstyp.
Bei 29 Patienten traten ausschließlich EPA und keine anderen Anfallstypen auf. Die
durchschnittliche Epilepsiedauer bei diesen Patienten betrug 10,2 Jahre (<1 bis 41
Jahre). Länger war die durchschnittliche Epilepsiedauer mit 13,7 Jahren (<1 bis 50
Jahre) bei Patienten, die auch andere Anfallstypen aufwiesen.
24
Tabelle 4, 5 und 6 zeigen Anfallstypen und Anfallsfrequenz in Abhängigkeit vom
Alter. Kinder unter 10 Jahren hatten häufiger EPA und KPA, dagegen seltener
sGTKA.
gesamt
Kinder bis 9 Jahre
Kinder, 10-17 Jahre
Erwachsene
n
21
42
152
Patienten mit EPA
n
12
23
103
%
57
55
68
Frequenz EPA / Monat
Durchschnitt
162
112
75
Bereich
2-600
0,3-600
0,05-900
Tabelle 4: EPA in Abhängigkeit vom Alter.
gesamt
Kinder bis 9 Jahre
Kinder, 10-17 Jahre
Erwachsene
n
21
42
152
Patienten mit KPA
n
16
33
92
%
76
79
61
Frequenz KPA / Monat
Durchschnitt
785
230
37
Bereich
0,5 bis 3000
1 bis 3000
0,1 bis 900
Tabelle 5: KPA in Abhängigkeit vom Alter.
gesamt
Kinder bis 9 Jahre
Kinder, 10-17 Jahre
Erwachsene
n
21
42
152
Patienten mit sGTKA
n
3
23
105
%
14
55
69
Tabelle 6: sGTKA in Abhängigkeit vom Alter.
25
Frequenz sGTKA / Monat
Durchschnitt
unbekannt
6,6
2,3
Bereich
unbekannt
0,3 bis 30
0,025 bis 12
3.3
Pharmakoresistenz
3.3.1
Pharmakoresistenz und Epilepsiedauer
Bei 178 der 215 Patienten (82,7%) lag zum Zeitpunkt des resektiven Eingriffes eine
Pharmakoresistenz entsprechend den Kriterien der Internationalen Liga gegen
Epilepsie (Kwan et al., 2010) vor. Zwei Kinder wurden ungeachtet einer
Epilepsiedauer unter einem Jahr als pharmakoresistent eingestuft, da trotz
Ausdosierung zahlreicher Antiepileptika eine sehr hohe Anfallsfrequenz bestand.
Tabelle 7 zeigt den Anteil pharmakoresistenter Patienten in Abhängigkeit von der
Epilepsiedauer. Je länger die Epilepsie bestand, desto mehr Patienten waren
pharmakoresistent.
Die wenigen nicht pharmakoresistenten Patienten mit einer länger als fünf Jahre
bestehenden Epilepsie hatten sehr seltene Anfälle bei guter Verträglichkeit der
Medikation. Bei drei von vier nicht pharmakoresistenten Patienten mit einer
Epilepsiedauer über 10 Jahre wurde die Indikation zum epilepsiechirurgischen
Eingriff aufgrund des Blutungsrisikos bei einem Kavernom gestellt.
Epilepsiedauer alle Patienten pharmakoresistente Patienten
Jahre
n
n
%
<1
1 bis 2
2 bis 3
3 bis 4
4 bis 5
5 bis 10
>10
20
14
15
10
7
31
118
2
9
11
6
7
28
114
10
64
73
60
100
90
97
Tabelle 7: Pharmakoresistenz in Abhängigkeit von der Dauer der Epilepsie.
26
3.3.2
Pharmakoresistenz und Läsionstyp
Tabelle
8
illustriert den
Zusammenhang zwischen
Pharmakoresistenz und
histopathologischem Läsionstyp. Patienten mit einer FCD waren ausnahmslos
pharmakoresistent, ebenso Patienten mit postischämischen oder posttraumatischen
Läsionen. Im Unterschied dazu lag bei nur 27% der Patienten mit Kavernomen und
54% der Patienten mit Tumoren eine Pharmakoresistenz vor.
Operationsindikationen bei nicht pharmakoresistenen Patienten waren Blutungsrisko
oder tumorchirurgische Aspekte.
Läsion
FCD
Tumor + FCD
Tumor
Kavernom
postischämisch
posttraumatisch
Hypothalamisches
Hamartom
Tuber
alle Patienten pharmakoresistente Patienten
n
n
%
85
85
100
4
4
100
46
25
54,3
22
6
27,2
5
5
100
5
5
100
4
5
4
5
100
100
Tabelle 8: Pharmakoresistenz in Abhängigkeit vom Läsionstyp.
27
3.4
Epileptologische Ergebnisse
Daten zu den epileptologischen Ergebnissen nach epilepsiechirurgischem Eingriff
liegen von 212 der 215 Patienten vor. Die durchschnittliche Beobachtungszeit bis zur
letzten klinischen Kontrolle betrug 39,5 Monate, das längste Zeitintervall war 139
Monate. Bei 33 Patienten war das Beobachtungsintervall kürzer als 12 Monate.
Insgesamt wurden nach erstmaligem Eingriff in Freiburg 120 der 212 Patienten
(56,6%) anfallsfrei (Engel Ia-d), 92 Patienten (43,4%) hatten weiterhin behindernde
Anfälle (Engel II-IV).
Die epileptologischen Ergebnisse werden im Folgenden zum einen für das
Gesamtkollektiv, zum anderen für eine Untergruppe von 145 Patienten dargestellt,
die nach den folgenden Einschlußkriterien selektiert worden waren: Vorliegen einer
Pharmakoresistenz, kein vorangehender invasiver Eingriff, Durchführung eines
resektiven Eingriffes, nicht ausschließlich MST sowie Beobachtungszeit von
mindestens 12 Monaten.
Tabelle 9 und 10 geben einen Überblick über die epileptologischen Ergebnisse
entsprechend der Klassifikation nach Engel für das Gesamtkollektiv und für die
Untergruppe der 145 selektierten Patienten. Der Anteil der anfallsfreien Patienten
war mit 56,6% der Patienten des Gesamtkollektivs bzw. 53,8% der nach den oben
genannten Einschlusskriterien selektierten Patienten annähernd gleich. Dies gilt auch
für die den Engel Klassen II, III und IV zugeordneten nicht anfallsfreien Patienten.
28
epileptologische
Ergebnisse
(Engel)
Klasse I, gesamt
Ia
Ib
Ic
Id
Klasse II, gesamt
II a
II b
II c
II d
Klasse III, gesamt
III a
III b
Klasse IV, gesamt
IV a
IV b
IV c
unbekannt
epileptologische
Ergebnisse
(Engel)
Klasse I, gesamt
Ia
Ib
Ic
Id
Klasse II, gesamt
II a
II b
II c
II d
Klasse III, gesamt
III a
III b
Klasse IV, gesamt
IV a
IV b
IV c
Patienten
n
120
79
20
18
3
21
6
13
0
2
36
32
4
35
9
20
6
3
%
56
37
9
8
1
10
3
6
0
1
17
15
2
16
4
9
3
1
epileptologische
Ergebnisse
(Wieser)
1
2
3
4
5
6
Patienten
n
93
19
33
23
39
5
3
n
78
48
13
16
1
18
5
11
0
2
27
24
3
22
6
13
3
%
54
33
9
11
1
12
3
8
0
1
19
17
2
15
4
9
2
Tabelle
10:
Epileptologische
Ergebnisse nach Engel bei 145
selektierten Patienten
Tabelle 9: Epileptologische Ergebnisse
nach Engel im Gesamtkollektiv
epileptologische
Ergebnisse
(Wieser)
1
2
3
4
5
6
unbekannt
Patienten
%
44
9
16
11
18
2
1
Patienten
n
61
11
24
20
26
3
%
42
8
17
14
18
2
Tabelle 12: Epileptologische
Ergebnisse nach Wieser bei 145
selektierten Patienten
Tabelle 11: Epileptologische Ergebnisse
nach Wieser im Gesamtkolektiv
29
Tabelle 11 und 12 zeigen einen Überblick über die epileptologischen Ergebnisse
entsprechend der Klassifikation nach Wieser für das Gesamtkollektiv sowie die
Untergruppe von 145 selektierten Patienten.
Aus der Klassifikation nach Wieser geht hervor, dass zum Zeitpunkt der letzten
klinischen Kontrolle 44% der Patienten im Gesamtkollektiv und 42% in der
Untergruppe mindestens 12 Monate lang keinen epileptischen Anfall mehr hatten.
30
3.4.1
Anfallstyp und –frequenz als Prädiktoren für Anfallsfreiheit
Tabelle 13 und 14 zeigen die epileptologischen Ergebnisse in Abhängigkeit vom
präoperativen Anfallstyp. Im Gesamtkollektiv wurden 20 von 29 Patienten (69%)
anfallsfrei, die zuvor auschließlich EPA oder sGTKA hatten. Von 186 Patienten, die
KPA oder sGTKA in Kombination mit anderen Anfallstypen hatten, wurden 103
Patienten (55,4%) anfallsfrei.
Anfallstyp
EPA als einziger Anfallstyp
Auftreten von sGTKA
sGTKA als einziger Anfallstyp
Auftreten von KPA
Patienten
n
29
131
15
141
anfallsfrei
n
20
71
9
75
%
69
55
64
54
weiterhin Anfälle
n
9
58
5
64
%
31
45
36
46
keine
Verlaufsdaten
n
2
1
2
Tabelle 13: Epileptologische Ergebnisse in Abhängigkeit vom Anfallstyp im Gesamtkollektiv.
Patienten
n
EPA als einziger Anfallstyp
14
Auftreten von sGTKA
86
sGTKA als einziger Anfallstyp
2
Auftreten von KPA
111
Anfallstyp
anfallsfrei
n
%
8
57
44
51
1
50
61
55
weiterhin Anfälle
n
%
6
43
42
49
1
50
50
45
Tabelle 14: Epileptologische Ergebnisse in Abhängigkeit vom Anfallstyp bei 145 selektierten
Patienten.
In der Untergruppe der nach strengen Einschlusskriterien selektierten Patienten
waren weder das Auftreten von KPA (exakter Test nach Fisher, einseitig, p=0,75)
noch von sGTKA (exakter Test nach Fisher, einseitig, p=0,27) negative Prädiktoren
für Anfallsfreiheit. Das Auftreten von ausschließlich EPA war kein positiver Prädiktor
für Anfallsfreiheit (exakter Test nach Fisher, einseitig, p=0,5). Eine anamnestisch
niedrigere Anfallsfrequenz war ebenfalls kein Prädiktor für Anfallsfreiheit (Wilcoxon
Rangsummentest, einseitig, p=0,3).
31
3.4.2 Epilepsiedauer und Alter bei Epilepsiebeginn als
Prädiktoren für Anfallsfreiheit
Im Gesamtkollektiv betrug die durchschnittliche Epilepsiedauer bei postoperativ
anfallsfreien Patienten 12,3 Jahre (0,1 bis 41,5 Jahre), bei nicht anfallsfreien
Patienten 15,7 Jahre (0,1 bis 50,4 Jahre). In der Untergruppe der 145 selektierten
Patienten war die durchschnittliche Epilepsiedauer bei anfallsfreien Patienten 15,7
Jahre (1 bis 41,5 Jahre), bei nicht anfallsfreien Patienten 16,2 Jahre (0.8 bis 50,4
Jahre). Die Dauer der Epilepsie war somit kein statistisch signifikanter Prädiktor für
Anfallsfreiheit (Wilcoxon Rangsummentest, einseitig, p=0,25).
Ebensowenig waren in der Untergruppe der 145 selektierten Patienten ein jüngeres
Alter bei Epilepsiebeginn (Wilcoxon Rangsummentest, einseitig, p=0,59) oder ein
jüngeres Alter bei Operation (Wilcoxon Rangsummentest, einseitig, p=0,2)
Prädiktoren für Anfallsfreiheit.
32
3.4.3 Kongruenz der prächirurgischen Befunde als Prädiktor für
Anfallsfreiheit
Im Rahmen des prächirurgischen Video-EEG-Monitoring wurde bei 207 von 215
Patienten ein interiktaler Befund mit Oberflächen-Elektroden erhoben. Kongruent mit
dem Resektionsareal war dieser Befund bei 169 Patienten, inkongruent bei 38. In der
kongruenten Gruppe wurden 91 Patienten (53,8%) anfallsfrei (Engel Ia-d), 75
Patienten (44,3%) hatten weiter Anfälle (Engel II-IV), für drei Patienten liegen keine
Verlaufsdaten vor. In der inkongruenten Gruppe wurden 26 Patienten (68,4%)
anfallsfrei, 12 Patienten (31,6%) hatten weiter Anfälle. Sechs Patienten ohne
oberflächliche interiktale EEG-Registrierung hatten weiterhin behindernde Anfälle;
bei zwei Patienten lagen hierzu keine Daten vor.
Ein invasiver interiktaler Befund, abgeleitet mittels Tiefen- oder subduralen
Elektroden, lag von 111 Patienten vor. Kongruent mit dem Resektionsareal war
dieser Befund bei 108 Patienten, davon wurden 59 Patienten (54,6%) anfallsfrei, 49
Patienten (45,4%) hatten weiterhin behindernde Anfälle. Nicht kongruent war der
invasive EEG Befund bei drei Patienten, davon wurden zwei anfallsfrei.
Ein iktaler Befund mittels Oberflächen-EEG wurde bei 189 Patienten erhoben.
Kongruent mit dem Resektionsareal waren die aufgezeichneten Anfälle bei 168
Patienten. Davon wurden postoperativ 95 Patienten (56,5%) anfallsfrei, 73 (43,5%)
dagegen nicht. Inkongruent war das iktale Oberflächen EEG bei 21 Patienten, von
denen 11 (52,4%) anfallsfrei wurden, 10 (47,6%) hatten persistierende Anfälle.
Anfallsaufzeichnungen
mittels
invasivem
EEG
wurden
bei
103
Patienten
durchgeführt. Der Anfallsursprung der invasiv aufgezeichneten Anfälle stimmte bei
99 Patienten mit dem Resektionsareal überein, von denen 58 (58,6%) anfallsfrei
wurden, 41 (41,4%) dagegen nicht. Inkongruent waren iktale invasive EEG Daten bei
vier Patienten, von denen zwei (50%) anfallsfrei wurden, während zwei weitere
(50%) persistierende Anfälle hatten.
33
Die Bildgebung mit hochauflösendem MRT ergab bei 183 Patienten eine mit den
elektroklinischen Daten und dem tatsächlichen Resektionsareal kompatible Läsion.
Von diesen Patienten wurden 104 (56,8%) anfallsfrei, 76 (41,5%) hatten weiterhin
Anfälle. Von drei Patienten fehlen Verlaufsdaten. Von 32 nicht-läsionellen Patienten
wurden 16 (50%) anfallsfrei, 16 (50%) hatten persistierende Anfälle. Ein
Zusammenhang
zwischen
dem
Nachweis
einer
mit
dem
Resektionsareal
kongruenten Läsion und postoperativer Anfallsfreiheit konnte statistisch nicht belegt
werden (exakter Test nach Fisher, einseitige Testung, p=0.57).
Eine funktionelle Bildgebung mit Positronen Emissionstomographie (PET) wurde bei
67 Patienten durchgeführt. Sie war bei 37 Patienten kongruent mit dem
Resektionsareal, von denen 19 (51,3%) anfallsfrei wurden, 18 (48,7%) dagegen
nicht. Inkongruent war sie bei 30 Patienten, davon wurden 17 (56,7%) anfallsfrei, 13
(43,3%) hatten persistierende Anfälle.
Eine funktionelle Bildgebung mit Single Photonen Emissionstomographie (SPECT)
wurde bei 36 Patienten durchgeführt und war bei 22 kongruent mit dem
Resektionsareal. Davon wurden 12 Patienten (54,5%) anfallsfrei, 10 (45,5%)
dagegen nicht. Inkongruent war sie bei 14 Patienten, davon wurden sieben (50%)
anfallsfrei, während sieben (50%) weiterhin Anfälle hatten.
34
3.4.4 Epileptologische Ergebnisse und Histopathologie in
Abhängigkeit von der Lokalisation der Resektion
Tabelle 15 gibt einen Überblick über die epileptologischen Ergebnisse in
Abhängigkeit von der Lokalisation der Resektion.
Patienten
n
Frontal
103
Parietal
22
Occipital
17
Insulär
16
Multilobär
38
Hemisphärektomie
9
nur MST
6
anfallsfrei
n
59
14
11
9
20
6
0
%
57
64
65
56
53
67
0
Tabelle 15: Epileptologische Ergebnisse in Abhängigkeit von der Lokalisation der Resektion.
Der Anteil anfallsfreier Patienten lag je nach Resektionsort zwischen 53 und 67%.
Erwartungsgemäß war er mit 67% am höchsten bei den Patienten mit
Hemisphärektomien, mit 53% am niedrigsten bei den Patienten mit multilobären
Eingriffen.
Nachfolgend werden epileptologische Ergebnisse und histopathologische Befunde im
Detail in Abhängigkeit von der Lokalisation der Resektion dargestellt.
35
3.4.4.1
Frontale Resektionen
Tabelle 16 zeigt die epileptologischen Ergebnisse nach frontalen Resektionen.
Frontale Resektionen wurden bei 103 von 215 Patienten durchgeführt, bei 52 rechts,
bei 51 links. Nach kompletter Resektion der Läsion wurden 76,3% der Patienten
anfallsfrei (Engel Ia-d), nach inkompletter Resektion 36%. Dagegen hatten 23,7% der
Patienten nach kompletter Resektion noch behindernde Anfälle (Engel II-IV), 61%
nach inkompletter Resektion.
anfallsfrei
n
%
nicht anfallsfrei
n
%
vollständige Resektion
45
76,3
15
36,6
unvollständige Resektion
unbekannt
14
0
23,7
0
25
1
61
2,4
gesamt
59
100
41
100
Tabelle 16: Epileptologische Ergebnisse bei frontalen Resektionen.
Tabelle 17 gibt einen Überblick über die histopathologischen Befunde bei frontalen
Resektionen. Histologisch überwogen fokale kortikale Dysplasien, Tumore und
Kavernome.
Histopathologischer Befund
Patienten
n
%
Fokale kortikale Dysplasie
Tumor + fokale kortikale Dysplasie
Tumor
Kavernom
Posttraumatische Veränderung
Postischämische Veränderung
42
2
27
12
3
1
40,7
1,9
26,2
11,6
2,9
0,9
Tuber
Reaktive Gliose
Hamartie
Leukencephalopathie
Kein histopathologischer Befund
3
4
3
1
5
2,9
3,8
2,9
0,9
4,8
103
100
Gesamt
Tabelle 17: Histopathologische Befunde bei frontalen Resektionen.
36
3.4.4.2
Parietale Resektionen
In Tabelle 18 finden sich die epileptologischen Ergebnisse bei parietalen
Resektionen. Parietale Resektionen wurden bei 22 Patienten durchgeführt, bei 12
rechts, bei 10 links. Nach kompletter Resektion der Läsion wurden 78,6% der
Patienten anfallsfrei (Engel Ia-d), nach inkompletter Resektion 50%.
vollständige Resektion
unvollständige Resektion
unbekannt
gesamt
anfallsfrei
n
%
11
78,6
3
21,4
0
0
14
100
nicht anfallsfrei
n
%
50
4
37,5
3
12,5
1
100
8
Tabelle 18: Epileptologische Ergebnisse bei parietalen Resektionen.
In Tabelle 19 sind die histopathologischen Befunde bei parietalen Resektionen
aufgeführt.
Histopathologischer Befund
Patienten
n
%
Fokale kortikale Dysplasie
Tumor
Kavernom
Posttraumatische Veränderung
Postischämische Veränderung
Tuber
Reaktive Gliose
Posthämorrhagisch
Kein histopathologischer Befund
4
5
3
1
1
2
2
2
2
18,2
22,7
13,6
4,5
4,5
9,1
9,1
9,1
9,1
Gesamt
22
100
Tabelle 19: Histopathologische Befunde bei parietalen Resektionen.
Im Unterschied zu den Patienten mit frontalen Resektionen zeigt sich hier ein
heterogenes Bild mit Überwiegen von FCD, Tumoren und Kavernomen.
37
3.4.4.3
Occipitale Resektionen
Tabelle 20 zeigt die epileptologischen Ergebnisse nach occipitalen Resektionen.
Occipitale Resektionen wurden bei 17 Patienten durchgeführt, bei sieben rechts, bei
10 links. Nach kompletter Resektion der Läsion wurden 81,8% der Patienten
anfallsfrei (Engel Ia-d), nach inkompletter Resektion.
vollständige Resektion
unvollständige Resektion
Unbekannt
Gesamt
anfallsfrei
n
%
9
81,8
2
18,2
0
0
11
100
nicht anfallsfrei
n
%
50
3
50
3
0
0
100
6
Tabelle 20: Epileptologische Ergebnisse bei occipitalen Resektionen.
In Tabelle 21 finden sich die histopathologischen Befunde bei occipitalen
Resektionen.
Histopathologischer Befund
Patienten
n
%
Fokale kortikale Dysplasie
Tumor
Kavernom
Posttraumatische Veränderung
Postischämische Veränderung
Hamartie
Postentzündlich
Kein histopathologischer Befund
7
2
4
1
1
1
1
0
41,2
11,8
23,5
5,9
5,9
5,9
5,9
0
Gesamt
17
100
Tabelle 21: Histopathologische Befunde bei occipitalen Resektionen.
Fokale kortikale Dysplasien waren mit 41,2% der am häufigsten vertretene
Läsionstyp, gefolgt von Kavernomen und Tumoren. Dies entspricht in etwa der
Verteilung der histopathologischen Befunde bei Patienten mit frontalen Resektionen.
38
3.4.4.4
Insuläre Resektionen
Die epileptologischen Ergebnisse nach insulären Resektionen finden sich in Tabelle
22. Insuläre Resektionen wurden bei 16 Patienten durchgeführt, jeweils bei acht
rechts und links. Nach kompletter Resektion der Läsion wurden 55,6% der Patienten
anfallsfrei (Engel Ia-d), nach inkompletter Resektion 28,6%.
vollständige Resektion
unvollständige Resektion
Unbekannt
Gesamt
anfallsfrei
n
%
5
55,6
4
44,4
0
0
9
100
nicht anfallsfrei
n
%
28,6
2
71,4
5
0
0
100
7
Tabelle 22: Epileptologische Ergebnisse bei insulären Resektionen.
Tabelle 23 zeigt die histopathologischen Befunde bei insulären Resektionen.
Histopathologischer Befund
Patienten
n
%
Fokale kortikale Dysplasie
Tumor
Kavernom
Kein histopathologischer Befund
2
10
3
1
12,5
62,5
18,8
6,3
Gesamt
16
100
Tabelle 23: Histopathologische Befunde bei insulären Resektionen.
Mit 62,5% entfiel der größte Anteil auf Tumore, gefolgt von FCD und Kavernomen.
39
3.4.4.5
Multilobäre Resektionen
Die epileptologischen Ergebnisse nach multilobären Resektionen sind in Tabelle 24
aufgeführt. Multilobäre Eingriffe wurden bei 38 Patienten vorgenommen, 24 rechts,
14 links. Nach kompletter Resektion der Läsion wurden 75% der Patienten anfallsfrei
(Engel Ia-d), nach inkompletter Resektion 22,2%.
vollständige Resektion
unvollständige Resektion
Unbekannt
Gesamt
anfallsfrei
n
%
15
75
4
20
1
5
20
100
nicht anfallsfrei
n
%
22,2
4
72,2
13
5,6
1
100
18
Tabelle 24: Epileptologische Ergebnisse bei multilobären Resektionen.
Tabelle 25 zeigt die histopathologischen Befunde bei multilobären Resektionen.
Histopathologischer Befund
Patienten
n
%
Fokale kortikale Dysplasie
Tumor + fokale kortikale Dysplasie
Tumor
Postischämische Veränderung
Rasmussen
Postentzündlich
Reaktive Gliose
Leukencephalopathie
Kein histopathologischer Befund
25
2
3
1
2
1
1
1
2
67,6
5,4
8,1
2,7
5,4
2,7
2,7
2,7
2,7
Gesamt
38
100
Tabelle 25: Histopathologische Befunde bei multilobären Resektionen.
Sehr deutlich überwogen hier mit 67,6 % fokale kortikale Dysplasien.
40
Der Resektionsumfang bei den multilobären Eingriffen war sehr heterogen. In den
Tabellen 26a und b sind die entsprechenden Befunde für die einzelnen Patienten,
getrennt nach linkshemisphärischen (Tab.26a) und rechtshemisphärischen (Tab.26b)
Resektionen aufgelistet.
41
Insel und temporal
links
occpital und parietal
12 12 inkomplett postischämisch 1c
Hemianopie
5
0 inkomplett
25 24 vollständig
faciale
Parese
Rasmussen
4c
FCD
1a
Hemianopie nach
rechts
unflüssige
Aphasie, Apraxie,
inkomplette
Hemianopie
Topektomie links
parieto-occpital Grenzen nicht exakt
definierbar
57 50 unbekannt
FCD
3a
occipital +
Hippokampus links von
occipital her
43 38 inkomplett
FCD
4b
links temporal und
occipital komplett
12 12 vollständig
FCD
1a
6 inkomplett
FCD
3a
FCD + Tumor
1a
4 inkomplett
FCD
2b
6 inkomplett
FCD
3a Quadrantenanopie
fronto polar und
temporal posterior
28 27 vollständig
FCD
1b Quadrantenanopie
fronto-basal und
temporal + AHE
33 32 vollständig
FCD
1c Quadrantenanopie
frontal lateral und
parietal
occipital und temporobasal-lateral + AHE
6
36 18 vollständig
Occipital und
Parietallappen sowie
posteriorer
10
Temporallappen + MST
gyrus praecentralis li
links temporo-basal
und umschrieben ohne
7
Kontinuität hierzu im
gyrus postzentralis
insulär und frontotemporale
Tumorentfernung
27
1 vollständig
Tumor
MST
Hemianopie
4 inkomplett
Ergebnis:
transiente
Defizite
Ergebnis:
permanente
Defizite
1a
5
Umfang
Ergebnis
(Engel)
Epilepsiedauer
Histopathologischer
Befund
occipito-temporal in
toto
FCD
Alter
Resektion –
Beschreibung
occipital, mesio-parietal
+ AHE links
Hemiparese,
Neglect
Hemianopie
Hemianopie,
diskrete
Hemiparese
Ja
1b
Tabelle 26a: Patienten mit linkshemisphärischen multilobären Resektionen.
Auf der folgenden Seite findet sich Tabelle 26b: Patienten mit rechtshemisphärischen
multilobären Resektionen.
42
Umfang
Histopathologischer
Befund
Ergebnis
(Engel)
vollständig
Tumor
3a
Insel, frontal und temporal
occipito-basal und temporobasal
39
6
inkomplett
Tumor
4c
20
8
vollständig
FCD
1a
Occippitallappenresektion und
temporo-basal + AHE
31 13
vollständig
Leukencephalopathie
4b
Insel anterior und 2/3
Temporallappen rechts
43 35
vollständig
keine
1a
Insel, temporal und frontal
28 26
unbekannt
FCD
1a
8
1
vollständig
FCD
1a
Hemianopie
insulär posterior, gyrus
supramarginalis, temporolateral, nach invasivem Befund
13 11
vollständig
FCD
1b
Quadrantenanopie
vordere 2/3 Insel +
Frontallappen anatomisch
23 23
inkomplett
FCD
2b
Feinmotorikstörung Parese obere
li Hand
Extremität
6
vollständig
FCD
1a
33 18
inkomplett
postentzündl
2a
Hemianopie
9
inkomplett
FCD
1a
Heminanopie
29 24
vollständig
Gliose
3a
Heminanopie
45 44
inkomplett
FCD
4b
Hemianopie,
Dyslexie
24 23
inkomplett
FCD
3a
19 14
inkomplett
postentzündl.
4b
13
8
vollständig
FCD
1a
Topektomie parieto-occipital
47 35
inkomplett
FCD
2b
Hemianopie
occpital und parietal
25 23
inkomplett
FCD +
Tumor
3a
Hemianopie
frontal und Temporalpol + AHE,
35 22
MST zentral
inkomplett
FCD
1a
Occipito-parietal bis sulcus
postzentralis + gyrus temporalis 19 18
superior
vollständig
FCD
3b
2
vollständig
Rasmussen
1c
11 11
vollständig
FCD
1a
26 17
vollständig
FCD
1a
occipito-temporal
fronto-parietal bis zur sylvischen
11
Fissur
parieto-temporal, gyrus
supramarginalis
Insel, occpital, temporal
einschließlich Hippokampus
parieto-occipital
Teilresektion rechts temporoparieto-occipital + MST über
Wernicke
occipitale Diskonnektion und
temporale Resektion
occipital, temporal, parietal bis
zu sulcus postzentralis, Teile
der Insel
occipital und temporo-basal
Insel und temporale - 2/3 Resektion
rechts frontal + 2/3
Temporallappen
occipito-temporal in toto
17
12
43
MST
Epilepsiedauer
0
Ergebnis:
transiente
Defizite
Alter
32
Ergebnis:
permanente
Defizite
Resektion –
Beschreibung
fronto-parietal
Heminanopie
Hemiparese
Hemiparese
milde
Hemiparese
Ja
Hemiparese
SMA
Syndrom
Hemianopie
Ja
3.4.4.6
Hemisphärektomien bzw. Hemisphärotomien
Hemisphärektomien bzw. Hemisphärotomien wurden bei 9 Patienten vorgenommen,
drei rechts, sechs links. Anfallsfrei wurden sechs Patienten (66%), drei (33%) hatten
weiterhin behindernde Anfälle.
Tabelle 27 zeigt die histopathologischen Befunde bei Hemisphärektomien bzw.
Hemisphärotomien. Es fanden sich mit 55,6% überwiegend fokale kortikale
Dysplasien.
Histopathologischer Befund
Patienten
n
%
Fokale kortikale Dysplasie
Postischämische Veränderung
Rasmussen
Reaktive Gliose
Kein histopathologischer Befund
5
1
1
2
0
55,6
11,1
11,1
22,2
0
Gesamt
9
100
Tabelle 27: Histopathologische Befunde bei Hemisphärektomien bzw. Hemisphärotomien.
44
3.4.4.7
Hypothalamische Hamartome
Tabelle 28 gibt einen Überblick über die Eckdaten der vier Patienten mit
transkallosaler Resektion eines hypothalamischen Hamartoms.
EpilepsieLatenz zu
Alter bei
Epilepsie- dauer bei
Iod 125
Initialen
OP
beginn
OP
Seed
(Jahre)
(Jahre)
(Jahre)
SD 1
7.LJ
SD 2
Anzahl
Iod 125
Seed
(n)
Latenz zu
Ergebnis
LINAC
(Engel)
(Jahre)
14
21
1
2
4b
15
22
2
2
4b
TS
1.LJ
16
17
2
2
1
4b
BS
9.LJ
11
20
1
1
1c
HZ
12. LJ
33
45
2
1
4b
Tabelle 28: Patienten mit Resektion eines hypothalamischen Hamartoms. Die arabischen
Ziffern nach den Initialen zeigen bei dem Patienten (SD) mit zwei Operationen die
Reihenfolge der Eingriffe.
Transkallosale Resektionen eines hypothalamischen Hamartoms wurden bei vier
Patienten vorgenommen, jeweils bei zwei links und rechts.
Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug 2,1 (1 bis 3,5) Jahre. Ein einzelner
Patient wurde anfallsfrei (Engel 1c). Bei den anderen drei Patienten war die
Anfallssituation unverändert (Engel 4b). Bei einem dieser Patienten war der Eingriff
zunächst unvollständig und wurde ergänzt. Es zeigte sich kein Einfluß auf Schwere
oder Frequenz der Anfälle.
45
3.4.4.8
Multiple subpiale Transsektionen
Tabelle 29 zeigt die epileptologischen Ergebnisse nach multiplen subpialen
Transsektionen (MST) mit und ohne Resektion.
Art des Eingriffes
Ausschließlich MST
MST + frontale Resektion
MST + parietale Resektion
MST + multilobäre Resektion
Patienten
anfallsfrei
n
n
%
6
11
1
3
0
3
1
1
0
27,3
100
33,3
Tabelle 29: Epileptologische Ergebnisse nach MST.
Als zusätzliche Maßnahme im Rahmen eines resektiven Eingriffes erfolgten MST bei
14 Patienten, bei 11 Patienten mit frontalen Resektionen. Davon wurden 27,3% im
Verlauf anfallsfrei. Ein weiterer Patient mit einer parietalen Resektion in Verbindung
mit MST wurde ebenfalls anfallsfrei. Von drei Patienten mit multilobären Resektionen
und MST wurden einer im Verlauf anfallsfrei.
Von sechs Patienten, bei denen MST als alleinige Maßnahme ohne resektiven
Eingriff durchgeführt wurden, erreichte keiner Anfallsfreiheit, lediglich zwei Patienten
zeigten eine geringe Verbesserung der Anfallssituation (Engel 2a und 3b).
46
3.4.4.9
Voroperierte Patienten
33 von 215 Patienten waren zuvor an einer anderen Klinik invasiv behandelt worden,
29 Patienten hatten einen resektiven Eingriff und vier eine interstitielle Radiotherapie
(Iod 125 Seed) bei hypothalamischem Hamartom. 6 von 33 Patienten waren
weiblich. Das durchschnittliche Alter betrug 29 Jahre, die durchschnittliche
Epilepsiedauer 13,5 Jahre. 32 von 33 Patienten waren pharmakoresistent.
Folgende Anfallstypen waren bei den 33 Patienten dokumentiert: EPA bei 19
Patienten in einer Frequenz von 25/Monat; KPA bei 25 Patienten mit einer Frequenz
von 111/Monat; sGTKA bei 26 Patienten mit einer Frequenz von 1,7/Monat. 10 von
33 Patienten wiesen vor dem Zweiteingriff in Freiburg fokale neurologische Defizite
auf, 7 hatten Gesichtsfelddefizite und 5 eine Lernbehinderung. Das MRT zeigte bei
31 Patienten eine Läsion. Bei allen Patienten wurde ein Video-EEG-Monitoring
durchgeführt, bei 11 Patienten invasiv.
11 Patienten (33%) waren nach dem Zweiteingriff in Freiburg frei von behindernden
Anfällen (Engel Ia-Id). Die epileptologischen Ergebnisse waren bei diesen Patienten
somit deutlich schlechter als im Gesamtkollektiv mit 56% anfallsfreien Patienten.
Tabelle 30 gibt einen Überblick über die zugrunde liegenden histopathologischen
Läsionstypen bei diesen voroperierten Patienten. Es handelte sich überwiegend um
Tumore. Bei 3 Patienten lag ein WHO Tumorgrad I, bei 7 ein WHO Tumorgrad II vor.
Histopathologischer Befund
Fokale kortikale Dysplasie
Tumor + FCD
Tumor
Kavernom
Posttraumatisch
Posthämorrhagisch
Hypothalamisches Hamartom
Reaktive Gliose
Leukencephalopathie
Kein histopathologischer
Befund
Gesamt
Patienten
n
%
6
18
2
6
11
34
1
3
1
3
1
3
4
12
4
12
1
3
2
6
33
100
Tabelle 30: Histopathologische Befunde bei 33 voroperierten Patienten.
47
3.4.4.10 Patienten mit Mehrfacheingriffen
186
Patienten
unterzogen
sich
in
Freiburg
einmalig
einem
resektiven
epilepsiechirurgischen Eingriff, 21 Patienten zweimalig, ein Patient dreimalig sowie
ein weiterer Patient viermalig. 6 von 23 Patienten, die sich einem Mehrfacheingriff
unterzogen, waren zuvor an einem anderen Zentrum operativ vorbehandelt worden.
Das mittlere Alter beim Zweiteingriff betrug 30,6 Jahre, die mittlere Epilepsiedauer
12,6 Jahre.
Nach dem zweiten Eingriff wurden 9 von 23 Patienten (39%) anfallsfrei, 12 hatten
weiter Anfälle. Bei zwei weiteren Patienten ist der klinische Verlauf nicht
dokumentiert.
Die
epileptologischen
Ergebnisse
nach
einem
zweiten
epilepsiechirurgischen Eingriff waren somit weniger günstig als nach einem
einmaligen Eingriff.
Tabelle 31 gibt einen Überblick über die bei mehrfach operierten Patienten
erhobenen histopathologischen Befunde. Es überwogen Tumore (davon drei WHO
Grad II, einer Grad III und sechs Grad IV) und fokale kortikale Dysplasien.
Histopathologischer Befund
Patienten
n
%
Fokale kortikale Dysplasie
8
36
Tumor + FCD
Tumor
Hypothalamisches Hamartom
Tuber
Reaktive Astrozytose
Rasmussen Enzephalitis
Nekrose
1
9
1
1
1
1
1
4
40
4
4
4
4
4
Gesamt
23
100
Tabelle 31: Histopathologische Befunde bei 23 Patienten mit Mehrfacheingriffen.
48
3.4.5
Histopathologischer Befund als Prädiktor für Anfallsfreiheit
Ein eindeutiger histopathologischer Befund lag bei 199 von 209 Patienten mit
resektivem Eingriff vor. Bei sechs Patienten waren ausschließlich MST ohne
Resektion vorgenommen worden. Bei 10 Patienten war keine histopathologische
Diagnosestellung möglich.
Tabelle 32 gibt einen Überblick über die Verteilung der histopathologischen Befunde
im Gesamtkollektiv.
Histopathologischer Befund
Patienten
n
%
Fokale kortikale Dysplasie
Tumor + fokale kortikale Dysplasie
Tumor
Kavernom
Posttraumatische Veränderung
Postischämische Veränderung
Tuber
Reaktive Gliose
Hamartie
Hypothalamisches Hamartom
Rasmussen Enzephalitis
Postentzündliche Läsion
Posthämorrhagische Läsion
Leukencephalopathie
Kein eindeutiger Befund
85
4
46
22
5
5
5
8
5
4
3
3
3
1
10
40,6
1,9
22
10,5
2,4
2,4
2,4
3,8
2,4
1,9
1,4
1,4
1,4
0,5
4,8
Gesamt
209
100
Tabelle 32: Histopathogische Befunde im Gesamtkollektiv.
Der vorherrschende histopathologische Befund waren fokale kortikale Dysplasien bei
40,6% der Patienten, gefolgt von Tumoren bei 22% und Kavernomen bei 10,5% der
Patienten.
49
Tabelle 33 zeigt Epilepsiedauer sowie epileptologische Ergebnisse in Abhängigkeit
vom histopathologischen Läsionstyp.
Histopathologischer Befund
Fokale kortikale Dysplasie
Tumor + fokale kortikale Dysplasie
Tumor
Kavernom
Postischämische Veränderung
Posttraumatische Veränderung
Hypothalamisches Hamartom
Tuber
Rasmussen Enzephalitis
Postentzündliche Läsion
Posthämorrhagische Läsion
Leukencephalopathie
Reaktive Gliosen
Hamartien
durchschnittliche
Patienten
Epilepsiedauer
Jahre
17,9
21,8
5,1
7,8
12,4
9,4
18,5
9,8
1
20
6,3
12,5
18,8
16,2
Tabelle 33: Durchschnittliche Epilepsiedauer und
Abhängigkeit vom histopathologischen Läsionstyp.
Am
häufigsten
wurde
Anfallsfreiheit
bei
n
85
4
46
22
5
5
4
5
3
3
3
2
8
5
anfallsfrei
n
46
3
26
19
4
4
1
0
2
1
2
0
3
5
epileptologische
Patienten
mit
%
54
75
57
86
80
80
25
0
66
33
66
0
38
100
Ergebnisse
in
Kavernomen,
posttraumatischen bzw. postischämischen Läsionen und glioneuralen Hamartien
erreicht. Letztere drei Gruppen waren allerdings zu klein, um eine statistisch
signifikante Aussage ableiten zu können. Dasselbe gilt für die Gruppe der
Kavernome nach Ausschluß der nicht pharmakoresistenten Patienten.
Die durchschnittliche Zeitspanne vom ersten Anfall bis zum epilepsiechirurgischen
Eingriff betrug 13,4 Jahre. Die Epilepsiedauer bei Patienten mit Tumoren betrug im
Durchschnitt 5,1 Jahre (5 Monate – 38 Jahre), bei Patienten mit Kavernomen 7,8
Jahre (3 Monate – 36 Jahre). Deutlich länger war dagegen die durchschnittliche
Epilepsiedauer bei Patienten mit einer FCD mit 17,9 Jahren (1-50 Jahre).
50
3.4.5.1
Anfallsfreiheit bei Patienten mit fokalen kortikalen Dysplasien
Tabelle 34 und 35 zeigen die epileptologischen Ergebnisse nach Resektion einer
FCD in Abhängigkeit von der Vollständigkeit der Resektion. Nicht eingeschlossen
wurden vier Patienten mit einer fokalen kortikalen Dysplasie im Randbereich eines
Tumors.
inkomplett reseziert
komplett reseziert
unbekannt
gesamt
n
34
48
3
anfallsfrei
n
12
33
1
%
35
69
33
Tabelle 34: Epileptologische Ergebnisse bei FCD in Abhängigkeit von der Vollständigkeit der
Resektion im Gesamtkollektiv.
inkomplett reseziert
komplett reseziert
unbekannt
gesamt
n
27
45
3
anfallsfrei
n
8
30
1
%
30
67
33
Tabelle 35: Epileptologische Ergebnisse bei FCD in Abhängigkeit von der Vollständigkeit der
Resektion bei den 145 selektierten Patienten.
Der Zusammenhang zwischen Anfallsfreiheit und Vollständigkeit der Resektion einer
FCD ist sowohl für das Gesamtkollektiv als auch für die Untergruppe der 145 nach
strengen Kriterien selektierten Patienten deutlich.
51
Tabelle 36 und 37 zeigen die epileptologischen Ergebnisse in Abhängigkeit von den
histologischen Subtypen einer kortikalen Differenzierungsstörung.
FCD, Typ nach Palmini
nicht klassifiziert
Ia
Ib
II a
II b
gesamt
n
20
12
12
28
13
anfallsfrei
n
8
6
8
16
8
%
40
50
67
57
62
Tabelle 36: Epileptologische Ergebnisse bei FCD in Abhängigkeit vom Subtyp nach Palmini
im Gesamtkollektiv.
FCD, Typ nach Palmini
nicht klassifiziert
Ia
Ib
II a
II b
gesamt
n
17
11
9
25
13
anfallsfrei
n
7
5
5
14
8
%
41
45
56
56
62
Tabelle 37: Epileptologische Ergebnisse bei FCD in Abhängigkeit vom Subtyp nach Palmini
bei 145 selektierten Patienten.
Weder im Gesamtkollektiv noch in der Untergruppe der selektierten Patienten fanden
sich statistisch signifikante Unterschiede bezüglich Anfallsfreiheit in Abhängigkeit von
den Subtypen einer FCD.
52
Tabelle 38 zeigt die epileptologischen Ergebnisse bei insgesamt vier Patienten mit
histopathologischem Nachweis einer zusätzlichen FCD bei Tumor. Drei dieser vier
Patienten mit einer FCD in Kombination mit einem DNET wurden nach vollständiger
Resektion anfallsfrei.
FCD, klassifiziert nach
Palmini
Resektion
Epileptologische
Ergebnisse (Engel)
DNET
DNET
DNET
II b
Ib
unvollständig
vollständig
vollständig
3a
1a
1c
Glioneuraler
Mischtumor
Ib
vollständig
1a
Tumor-Entität
Tabelle 38: Epileptologische Ergebnisse bei FCD im Randbereich eines Tumors.
3.4.5.2
Epileptologische Ergebnisse bei Patienten mit Tumoren
Tabelle 39 und 40 zeigen die epileptologischen Ergebnisse nach Resektion von
Tumoren in Abhängigkeit von der Vollständigkeit der Resektion. Die Beziehung
zwischen Vollständigkeit der Resektion und Anfallsfreiheit war signifikant sowohl in
der Gesamtgruppe als auch bei den 145 selektierten Patienten. In diese Untergruppe
wurden 4 Patienten mit einem Tumor und zusätzlicher FCD im Randbereich
eingeschlossen, da bei diesen Patienten der Tumor die führende Diagnose war.
komplett reseziert
inkomplett reseziert
gesamt
n
23
27
anfallsfrei
n
21
9
%
91
33
Tabelle 39: Epileptologische Ergebnisse bei Tumoren im Gesamtkollektiv in Abhängigkeit
von der Vollständigkeit der Resektion.
53
komplett reseziert
inkomplett reseziert
gesamt
n
11
13
anfallsfrei
n
10
3
%
91
23
Tabelle 40: Epileptologische Ergebnisse bei Tumoren bei den 145 selektierten Patienten in
Abhängigkeit von der Vollständigkeit der Resektion.
Tab.41 und 42 zeigen die Anfallsfreiheit nach Resektion von Tumoren in
Abhängigkeit vom WHO Grad.
WHO Grad
Nicht klassifiziert
Grad I
Grad II
Grad III
Grad IV
gesamt
n
4
15
26
4
1
anfallsfrei
n
3
13
10
3
1
%
75
87
38
75
100
Tabelle 41: Anfallsfreiheit bei Tumoren im Gesamtkollektiv in Abhängigkeit vom WHO Grad.
WHO Grad
Nicht klassifiziert
Grad I
Grad II
Grad III
Grad IV
gesamt
n
3
10
10
1
0
anfallsfrei
n
3
8
1
1
0
%
100
80
10
100
-
Tabelle 42: Anfallsfreiheit bei Tumoren bei 145 selektierten Patienten in Abhängigkeit vom
WHO Grad.
Bei Patienten mit Tumoren des WHO-Grades I wurde durch eine Operation
signifikant häufiger Anfallsfreiheit erreicht (Engel Ia-d) als bei höhergradigen
Tumoren (exakter Test nach Fisher, einseitig, p=0,007). Noch markanter war der
Unterschied bezüglich Anfallsfreiheit zwischen Patienten mit Grad I Tumoren und
Patienten mit Grad II Tumoren (exakter Test nach Fisher, einseitig, p=0,002).
54
Tabellen 43 und 44 geben einen Überblick über die Anfallsfreiheit in Abhängigkeit
von Tumortyp und WHO Grad.
Tumortyp
Oligoastrozytom
Oligoastrozytom,
anaplastisch
Oligodendrogliom
Gangliogliom
DNET
Astrozytom
Astrozytom, fibrilläres
Astrozytom, pilozytisches
Astrozytom, pilozytisches
Astrozytom, gemistozytisches
Glioblastoma multiforme
Mischgliom
Epidermoid
Transitionalzell Meningeom
Gangliozytom
II
Patienten
n
12
n
5
%
42
III
2
2
100
II
I
II
I
II
II
I
III
II
IV
5
5
2
7
2
5
1
1
1
1
3
1
1
1
2
4
1
5
0
2
1
1
1
1
1
1
1
1
40
80
50
71
0
40
100
100
100
100
33
100
100
100
WHO Grad
I
I
anfallsfrei
Tabelle 43: Anfallsfreiheit bei Patienten mit Tumoren im Gesamtkollektiv in Abhängigkeit von
Tumortyp und WHO Grad.
Tumortyp
Oligoastrozytom
Oligodendrogliom
Gangliogliom
DNET
Astrozytom
Astrozytom, fibrilläres
Astrozytom, pilozytisches
Mischgliom
Epidermoid
Gangliozytom
WHO Grad
II
II
I
II
I
II
II
III
I
Patienten
n
3
3
3
1
6
2
2
1
1
1
1
anfallsfrei
n
1
1
2
1
4
0
0
1
1
1
1
%
33
33
66
100
66
0
0
100
100
100
100
Tabelle 44: Anfallsfreiheit bei Patienten mit Tumoren bei den 145 selektierten Patienten in
Abhängigkeit von Tumortyp und WHO Grad.
55
Anfallsfrei wurden je etwa 40% der Patienten mit einem Astrozytom, Oligoastrozytom
oder Oligodendrogliom gegenüber etwa 70% der Patienten mit einem Gangliogliom
oder einem dysembryoblastischen neuroepithelialen Tumor.
56
3.4.6 Vollständigkeit der Resektion als Prädiktor für
Anfallsfreiheit
Tabellen 45 und 46 geben einen Überblick über die Anfallsfreiheit in Abhängigkeit
von Vollständigkeit und Lokalisation der Resektion.
vollständige Resektion
Patienten
anfallsfrei
n
n
%
Frontal
Parietal
Occipital
Multilobär
Insulär
60
15
12
19
7
45
11
9
15
5
inkomplette Resektion
Patienten
anfallsfrei
n
n
%
75
73
75
79
71
39
6
5
17
9
14
3
2
4
4
36
50
40
24
44
Tabelle 45: Anfallsfreiheit in Abhängigkeit von Vollständigkeit und Lokalisation der Resektion
im Gesamtkollektiv.
vollständige Resektion
Patienten
anfallsfrei
n
n
%
Frontal
Parietal
Occipital
Multilobär
Insulär
40
12
8
5
13
29
8
5
3
11
inkomplette Resektion
Patienten
anfallsfrei
n
n
%
73
67
63
60
85
27
3
4
5
13
8
2
1
2
2
30
67
25
40
15
Tabelle 46: Anfallsfreiheit in Abhängigkeit von Vollständigkeit und Lokalisation der Resektion
bei 145 selektierten Patienten.
Je nach Lokalisation der Resektion und Einschlusskriterien wurden zwischen 60 und
85% der vollständig resezierten Patienten und 15-67% der inkomplett resezierten
Patienten anfallsfrei. Die Vollständigkeit der Resektion war ein signifikanter Prädiktor
für Anfallsfreiheit sowohl in der Gesamtgruppe (exakter Test nach Fisher, einseitig,
p=1,05 x 10-6) als auch bei den 145 selektierten Patienten.
57
3.5
Operative Komplikationen, Morbidität und Mortalität
Bei der Betrachtung der Operationsfolgen sind neurologische und chirurgische
Komplikationen zu unterscheiden. Als Komplikationen wurden Störungen bewertet,
die den Heilungsverlauf bzw. den stationären Aufenthalt verlängert haben.
Neurologische Komplikationen betreffen nicht erwartete fokal neurologische Ausfälle.
Ausfälle, die als Folge des resektiven Eingriffes nicht vermeidbar waren wie z.B. eine
Hemianopsie nach Occipitallappenresektion oder ein transientes SMA-Syndrom nach
Resektion des supplementär motorischen Areals wurden nicht als Komplikationen
bewertet.
Chirurgische Komplikationen umfassen Störungen des Heilverlaufes, die nach jedem
chirurgischen Eingriff auftreten können, etwa Infektionen, Wundheilungsstörungen
oder Thrombosen.
Kam es infolge einer Komplikation zu einer Beeinträchtigung, die bei der letzten
klinischen Kontrolle des Patienten noch nachweisbar war, wurde dies als
permanente Morbidität bewertet. Als temporäre Morbidität wurden dagegen
Beeinträchtigungen eingestuft, die sich bis zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung
vollständig zurückgebildet hatten.
3.5.1
Neurologische Komplikationen
Bei 43 von 215 Patienten (20%) traten transiente neurologische Defizite auf, die sich
bis zur letzten klinischen Kontrolle komplett rückgebildet hatten. Permanente
neurologische Komplikationen sind bei 28 der 215 Patienten (13%) dokumentiert. Es
handelt sich um überwiegend milde Paresen (n=18), Sprachstörungen (n=5) sowie
um sensorische Ausfälle (n=3). Bei 2 Patienten sind nach transkallosaler Resektion
eines hypothalamischen Hamartoms bleibende Gedächtnisstörungen infolge einer
magnetresonanztomographisch
gesicherten
Läsion
von
Fornix
oder
Corpus
mamillare dokumentiert. Je nach Resektionsort variierte die Häufigkeit permanenter
neurologischer Komplikationen zwischen 50% bei transkallosaler Resektion eines
hypothalamischen Hamartoms und 5% bei multilobären Resektionen. Tabelle 47 gibt
einen Überblick über die Häufigkeit permanenter neurologischer Komplikationen in
Abhängigkeit vom Resektionsort.
58
Resektionsart
Frontal
Parietal
Occipital
Insulär
Multilobär
Hemisphärektomie
Hypothalamisches Hamartom
Nur MST
gesamt Neurologische Komplikationen
N
103
22
17
16
38
9
4
6
n
10
5
1
2
3
4
2
1
%
9,7
27,2
5,8
17,7
5,2
33,3
50
16,6
Tabelle 47: Permanente neurologische Komplikationen in Abhängigkeit vom Resektionsort.
Tabelle 48 zeigt die Häufigkeit permanenter neurologischer Komplikationen bei MST
mit und ohne Resektion. Bei einem der sechs Patienten, bei denen MST als alleinige
Maßnahme durchgeführt wurden, ist eine distal betonte Parese der unteren
Extremität dokumentiert.
Art des Eingriffes
Ausschließlich MST
MST + frontale Resektion
MST + parietale Resektion
MST + multilobäre Resektion
gesamt
neurologische
Komplikationen
n
n
%
6
11
1
3
1
4
1
2
16,7
36,3
100
66,6
Tabelle 48: Permanente neurologische Defizite bei MST mit und ohne Resektion.
3.5.2
Chirurgische Komplikationen
Bei 15 der 215 Patienten (7%) sind chirurgische Komplikationen beschrieben.
Insgesamt traten postoperativ drei Meningitiden auf, hiervon zwei in Verbindung mit
einem Liquorkissen und einer externen Liquordrainage. Alle Patienten wurden mit
einer intravenösen antibiotischen Therapie erfolgreich behandelt. Ein postoperativer
Abszeß wurde ausgeräumt. Insgesamt sind drei Knochendeckelabstoßungen
beschrieben und drei oberflächliche Wundheilungsstörungen, desweiteren zwei
Subduralhämatome, von denen eines punktiert wurde, und ein Hygrom. Bei einem
Patienten werden lagerungsbedingte Brandblasen an beiden Fersen berichtet, die
59
bei Entlassung bereits nahezu verheilt waren. Bei einem Patienten mit transcallosaler
Resektion eines hypothalamischen Hamartoms trat postoperativ ein symptomatischer
Hydrocephalus auf, der durch Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts behandelt
wurde. Keine dieser chirurgischen Komplikationen mündete in eine permanente
Morbidität.
3.5.3
Morbidität
56 von 215 Patienten (26%) zeigten eine temporäre Morbidität mit vorübergehender
Beeinträchtigung infolge chirurgischer und/oder neurologischer Komplikationen. Bei
28 von 215 Patienten (13%) war eine permanente Morbidität zu verzeichnen, die
durch permanente neurologische Komplikationen bedingt war.
3.5.4
Mortalität
Kein Patient verstarb unmittelbar perioperativ. Zwei Patienten verstarben im Intervall
nach der Operation. Eine 39jährige Patientin verstarb 20 Tage nach Resektion eines
links frontalen Oligodendroglioms WHO °II an einer fulminanten Pulmonalembolie.
Eine 49jährige Patientin erlitt 14 Tage nach einer funktionellen Hemisphärotomie
links einen Mediainfarkt rechts mit Hemiparese links, Aphasie und Neglect und
verstarb drei Monate nach dem Eingriff.
60
3.6
Antiepileptische Medikation nach dem Eingriff
Daten zur antiepileptischen Medikation (AED) im Verlauf liegen von 212 der 215
Patienten vor.
Bei der letzten klinischen Kontrolle nahmen 22 Patienten keine AED mehr ein. Von
diesen waren 21 anfallsfrei, ein Patient hatte innerhalb des ersten Jahres nach
Operation noch Anfälle, blieb dann im Verlauf von weiteren 10 Monaten anfallsfrei
und hatte die Medikation abgesetzt. 42 Patienten nahmen weniger Medikamente
oder in niedrigerer Dosierung ein; von diesen waren 37 anfallsfrei. 32 Patienten
nahmen die Medikation nach dem Eingriff unverändert ein; von diesen waren 21
anfallsfrei. Bei 116 Patienten war die Medikation im Sinne einer Dosissteigerung,
Umstellung auf andere Präparate oder Hinzunahme weiterer Medikamente verändert
worden; von diesen waren 41 anfallsfrei, 75 hatten weiterhin Anfälle.
Im Gesamtkollektiv blieben somit 10% der Patienten anfallsfrei ohne AED, 17%
anfallsfrei unter einer niedrigeren, 10% unter einer unveränderten und 19% unter
einer geänderten Medikation.
Tabelle 49 zeigt die Medikamenteneinnahme nach dem epilepsiechirurgischen
Eingriff in Abhängigkeit von Anfallsfreiheit und histopathologischem Befund. Im
Gesamtkollektiv waren bei der letzten klinischen Kontrolle 5 von 85 Patienten (6%)
nach Resektion einer FCD anfallsfrei ohne AED, 21 (25%) mit weniger
Medikamenten. Von den 145 selektierten Patienten waren 4 von 75 Patienten (5%)
nach Resektion einer FCD anfallsfrei ohne AED, 20 (27%) nahmen weniger
Medikamente ein.
Nach Resektion eines Tumors waren im Gesamtkollektiv 4 von 50 Patienten (8%)
anfallsfrei ohne AED und 8 (16%) mit weniger Medikamenten. Von den 145
selektierten Patienten waren nach Resektion eines Tumors 3 von 24 Patienten (13%)
anfallsfrei ohne AED, 6 (25%) nahmen weniger Medikamente ein.
61
keine AED
Histopathologischer Patienten
Befund
(n)
weniger AED
AED unverändert
AED geändert
anfallsfrei Anfälle anfallsfrei Anfälle anfallsfrei Anfälle anfallsfrei Anfälle
(n)
(n)
(n)
(n)
(n)
(n)
(n)
(n)
FCD
85
5
0
21
2
6
1
14
36
Tumor
50
4
1
8
1
5
2
12
15
Kavernom
22
6
0
3
0
3
1
7
1
Posttraumatisch
5
0
0
1
0
0
1
3
0
Postischämisch
5
1
0
0
0
3
0
0
1
Tabelle 49: Anfallsfreiheit und Medikation in Abhängigkeit vom histopathologischen Befund.
62
4.
DISKUSSION
Die chirurgische Behandlung extratemporaler Epilepsien stellt eine besondere
Herausforderung dar. Dies gilt einerseits, da das epileptogene Areal oftmals schwer
abgrenzbar ist, andererseits, da die epileptogene Zone häufig in enger Beziehung zu
funktionell wichtigen Hirnarealen liegt. Im Gegensatz zur Temporallappenepilepsie
sind daher in der Literatur nur wenige größere Serien zur chirurgischen Behandlung
extratemporaler Epilepsien verfügbar (Elsharkawy et al., 2008). Ziel der vorliegenden
Arbeit war es daher, die am Freiburger Epilepsiezentrum verfügbaren Daten zur
operativen Behandlung extratemporaler Epilepsien zu analysieren. Insbesondere
sollten die epileptologischen Ergebnisse in Abhängigkeit von verschiedenen
Parametern untersucht werden, ebenso die Komplikationen der operativen
Maßnahmen. Die zu erhebenden Daten sollen letztendes auch eine Grundlage zur
Beratung betroffener Patienten darstellen.
Insgesamt wurden im gesamten Kollektiv 56% der Patienten vollständig anfallsfrei,
10% der Patienten blieben anfallsfrei ohne antikonvulsive Medikation. Die
Anfallsfreiheit korrelierte hochsignifikant mit der Vollständigkeit der Resektion einer
Läsion und wurde am häufigsten erreicht bei Kavernomen (86%). Bei Tumoren zeigt
sich
eine
Abhängigkeit
der epileptologischen
Ergebnisse
vom WHO-Grad:
Anfallsfreiheit wurde signifikant häufiger beim WHO-Grad I (87%) gegenüber dem
WHO-Grad II (38%) erreicht. Das Alter der Patienten bei Epilepsiebeginn, die
Epilepsiedauer bis zur operativen Behandlung, präoperative Anfallstypen und
Anfallsfrequenz erwiesen sich nicht als Prädiktoren für Anfallsfreiheit. Transiente
neurologische Komplikationen traten bei 20% der Patienten auf, chirurgische
Komplikationen bei 7%. Diese Komplikationen waren im Verlauf meist rückläufig. Die
permanente Morbidität betrug 13%. Unmittelbar perioperativ verstarb kein Patient.
Eine Patientin verstarb 20 Tage postoperativ an einer fulminanten Pulmonalembolie,
eine weitere Patientin 3 Monate nach dem Eingriff an den Folgen eines 2 Wochen
postoperativ aufgetretenen Mediainfarktes.
63
Im Folgenden sollen einzelne Aspekte unserer Daten vor dem Hintergrund der
Literatur ausführlich diskutiert werden.
4.1
Patientenkollektiv
Zunächst ist die mit insgesamt 215 Patienten beachtliche Serie extratemporaler
Resektionen
hervorzuheben.
Dies
gilt
insbesondere,
da
die
meisten
monozentrischen Studien der post MRT Ära sich im Bereich zwischen 50 und 70
Patienten bewegen (vgl. Übersicht im Anhang). Lediglich die Betheler Serie umfasst
mit 154 Patienten ein größeres Patientenkollektiv (Elsharkawy et al., 2008). Die
Größe der Freiburger Serie erlaubt die Bildung von Untergruppen, die wie im Fall der
frontalen Resektionen oder der Tumore bzw. FCD immer noch statistisch signifikante
Aussagen erlauben.
Grundsätzlich war Pharmakoresistenz nach den strengen Kriterien der ILAE
Einschlußkriterium für die vorliegende Studie. Einzelne Patienten waren jedoch nicht
pharmakoresistent.
Die
betraf
insbesondere
Patienten
mit
Tumoren
oder
Kavernomen, während etwa Patienten mit einer FCD ausnahmslos eine gesicherte
Pharmakoresistenz aufwiesen. Diese Unterschiede tragen der Tatsache Rechnung,
daß in die Entscheidung zur Operation bei Tumoren und Kavernomen nicht nur
epilepsiechirurgische Erwägungen miteinflossen, sondern auch chirurgische Aspekte
wie Blutungsrisiko eines Kavernoms über die Jahre sowie Kontrolle eines Tumors.
4.2
Epilepsieanamnese
Ein in der Literatur vielfach diskutierter Aspekt ist die Frage, ob die Prognose eines
epilepsiechirurgischen Eingriffes von der Dauer der Epilepsie, dem Alter der
Patienten bei Epilepsiebeginn, der Anfallsfrequenz oder dem Anfallstyp abhängt.
Im
eigenen
Kollektiv
waren
die
Variablen
Epilepsiedauer
(Wilcoxon
Rangsummentest, einseitig, p=0,5) und Alter bei Epilepsiebeginn (Wilcoxon
Rangsummentest, einseitig, p=0,2) keine prognostischen Faktoren für Anfallsfreiheit.
64
Ebensowenig ließ sich aus Anfallsfrequenz (Wilcoxon Rangsummentest, einseitig,
p=0,2) und Auftreten eines bestimmten Anfallstyps eine statistisch signifikante
Aussage über die zu erwartende Anfallsfreiheit ableiten. Dies stimmt mit den
Ergebnissen anderer größerer Serien überein (Wyllie et al., 2006; Binder et al.,
2009). Dagegen hat sich in einzelnen auch größeren Serien eine kurze
Epilepsiedauer zum Zeitpunkt der Resektion als Prädiktor für Anfallsfreiheit erwiesen
(Binder et al., 2008; Elsharkawy et al., 2008). In der Betheler Serie (Elsharkawy et
al., 2008) war das präoperative Auftreten von sGTKA ein signifikanter prognostischer
Faktor für das Persistieren von Anfällen.
Ein hochsignifikanter Zusammenhang fand sich allerdings in der Freiburger Serie
zwischen einer längeren Dauer der Epilepsie und dem präoperativen Auftreten
komplex fokaler Anfälle (p=6,9 x 10-8, Wilcoxon Rangsummentest, einseitige
Testung). Anders ausgedrückt: Je länger die Epilepsie bei einem Patienten
präoperativ bestanden hatte, desto größer war die Wahrscheinlichkeit für das
Auftreten von Anfällen mit Bewusstseinstrübung. Eine Erklärung hierfür dürfte die
große Stereo-EEG-Studie der Marseiller Arbeitsgruppe bieten, in der eine klare
Korrelation zwischen einer räumlich ausgedehnteren Ausbreitung der Anfallsaktivität
und einer längeren Dauer der Epilepsie einerseits und Bewusstseinstrübung
andererseits beobachtet wurde (Bartolomei et al., (2008). Als Ursache der
Bewusstseinstrübung im Anfall wird die Einbeziehung größerer Cortexareale durch
Veränderung der neuronalen Netzwerke im Rahmen des Anfallsgeschehens
angesehen. Für die besser untersuchte Hippokampussklerose impliziert das Modell
der Moosfasersprossung einen dynamischen Prozess, in dessen Verlauf einerseits
mit zunehmender Epilepsiedauer neuronale Verbindungen durch anfallsbedingte
Koaktivierung verstärkt werden, andererseits Neuronenpopulationen durch exzessive
Aktivierung untergehen, was über fehlerhafte Neuverschaltung verbleibender
Neurone die Ausbreitung der epileptischen Aktivität noch weiter begünstigt (Sutula
und
Dudek,
2007).
zytoarchitektonischer
Diese
Modelle
Unterschiede
sind
nicht
jedoch
ohne
aufgrund
beträchtlicher
Einschränkung
auf
die
pathogenetischen Prozesse bei extratemporalen Epilepsien übertragbar. Für fokale
kortikale Dysplasien gibt es allerdings gute Hinweise auf funktionell gestörte Areale
65
und aberrante kortikale Propagationswege weit über die sichtbare Läsion hinaus
(Duchowny et al., 2000 und 2009). Diese Querschnittsuntersuchungen erklären aber
noch nicht vollständig die Dynamik im Verlauf der Epileptogenese mit einer Tendenz
zur Involvierung größerer Kortexareale bei längerer Dauer der Epilepsie. Präzise
Längsschnittstudien sind erforderlich, um diese Zusammenhänge zu klären.
4.3
Stellenwert der prächirurgischen Diagnostik
Die Prächirurgische Epilepsiediagnostik stellt eine zeit- und personalintensive
Aufgabe dar. Es ist zunächst zu erwarten, dass sich der Aufwand in einem klaren
therapeutischen Nutzen wiederspiegelt. Dementsprechend sollte eine Korrelation
zwischen
Kongruenz
der
einzelnen
diagnostischen
Befunde
und
dem
epileptologischen Ergebnis bestehen. Tatsächlich zeigen sich in der eigenen Serie
jedoch in Bezug auf das Ergebnis Anfallsfreiheit keine signifikanten Unterschiede
zwischen jenen Patienten, bei denen die Parameter der prächirurgischen Diagnostik,
nämlich EEG, MRT, PET und SPECT mit dem Resektionsareal kongruent waren und
jenen Patienten, bei denen keine Kongruenz vorlag. Dieses Ergebnis ist zunächst
überraschend und bedarf der Interpretation.
Eine Erklärung hierfür ist, daß Anfallsmuster und interiktale epilepsietypische
Potentiale im Oberflächen-EEG bei Frontallappenepilepsien nur einen geringen
lokalisatorischen Wert besitzen (Manford et al., 1996; Bagla und Skidmore, 2011).
Auch die Anfallssemiologie lokalisiert bei extratemporalen Epilepsien weniger
verlässlich als bei Temporallappenepilepsien (Manford et al., 1996; Binder et al.,
2009). Neben der Notwendigkeit, eloquente Hirnareale mittels Elektrostimulation
präzise zu definieren, um funktionell relevante Defizite als Folge der Resektion zu
vermeiden, ist der eingeschränkte lokalisatorische Wert der Anfallssemiologie sowie
der interiktalen epileptischen Aktivität die Ursache für den hohen Anteil invasiver
Ableitungen bei Patienten mit extratemporalen Resektionen in der eigenen (111/215
Patienten) wie in anderen Serien (Janszky et al., 2000; Wyllie et al., 2006). Somit
stellt das invasive Video-EEG-Monitoring per se noch keinen Prädiktor für
Anfallsfreiheit dar, was auch die Bonner Serien mit occpitalen und parietalen
66
Resektionen (Binder et al., 2008 und 2009) sowie die Serie aus Cleveland mit
extratemporalen Resektionen (Wyllie et al., 2006) zeigen.
Noch wichtiger für die mangelnde Korrelation zwischen Anfallsfreiheit und Kongruenz
der Befunde dürfte jedoch sein, daß die Indikation für einen epilepsiechirurgischen
Eingriff ebenso wie die Definition des Resektionsumfanges in jedem Fall eine
Einzelfallentscheidung ist, die sich auf der Zusammenschau und der kritischen
Bewertung aller Befunde gründet. Die für eine statistische Auswertung erforderliche
mechanistische Zergliederung dieses differenzierten Entscheidungsgefüges in seine
einzelnen Bestandteile und deren isolierte Betrachtung kann der Komplexität dieses
individuellen Prozesses nicht gerecht werden. Deswegen darf das Ergebnis, daß die
Kongruenz der einzelnen Parameter per se kein signifikanter Prädiktor für
Anfallsfreiheit
war,
nicht
zum
Fehlschluß
verleiten,
dass
die
komplexe
prächirurgische Diagnostik überflüssig sei. Gerade bei extratemporalen Epilepsien ist
das invasive Video-EEG-Monitoring häufig unerlässlich, um den eloquenten Kortex
einerseits und das epileptogene Areal andererseits exakt zu definieren. Nur auf der
Grundlage dieser Information können oftmals Patienten einem epilepsiechirurgischen
Eingriff zugeführt werden.
4.4
Histopathologische Läsionstypen
Der größte Anteil anfallsfreier Patienten fand sich mit 86% bei Patienten mit
Kavernomen, was den Beobachtungen in der Literatur entspricht (Baumann et al.,
2007). Patienten mit Gangliogliomen, DNET, postentzündlichen, posttraumatischen
oder postischämischen Läsionen wiesen zwar ebenfalls günstige epileptologische
Ergebnisse auf. Die Gruppenstärken waren aber mit jeweils fünf bis sieben Patienten
für eine differenzierte epileptologische Bewertung zu klein.
Als guter Prädiktor für Anfallsfreiheit erwies sich der Tumorgrad. Patienten mit Grad I
Tumoren hatten eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit für Anfallsfreiheit als
Patienten mit Grad II Tumoren (exakter Test nach Fisher, einseitig, P=0,007).
Übereinstimmend zeigten in einer Serie der Mayo Klinik 51 Patienten mit
67
niedriggradigem
Tumor
und
pharmakorefraktärer
Epilepsie
ein
günstiges
epileptologisches Ergebnis mit einer Anfallsfreiheit von 66% (Britton et al., 1994). Als
Gründe für die schlechtere Anfallsprognose von Patienten mit höhergradigen
Tumoren dürften deren infiltratives Wachstum und die folglich geringere Chance auf
eine komplette Entfernung gelten. Bemerkenswert ist die Beobachtung, daß
Patienten mit einem Grad I Tumor per se ein deutlich höheres Risiko für epileptische
Anfälle haben als solche mit höhergradigen Tumoren, zugleich aber auch eine
signifikant bessere Chance auf Beseitigung der Epilepsie durch einen resektiven
Eingriff (van Bremen et al., 2007).
Für
Patienten
mit
fokalen
kortikalen
Dysplasien
fand
Fauser,
daß
die
histopathologischen Veränderungen bei den 34 extratemporal operierten Patienten
mit 52% Patienten des Palmini Typs II signifikant ausgeprägter waren als bei den
Patienten mit temporalen Resektionen, die nur in 9% einen Typ II aufwiesen. Von
den Patienten mit temporalen Dysplasien wurden 70% anfallsfrei (Engel Ia-d), von
denen mit extratemporalen 61,8% (Fauser et al., 2004). In der neuerlichen Analyse
einer mit 65 Patienten größeren Gruppe extratemporaler Dysplasien fand Fauser,
dass der histologische Untertyp einer FCD keinen prädiktiven Wert für Anfallsfreiheit
hat (Fauser et al., 2008). Aufgrund dieser Daten wurde bezüglich des
Zusammenhangs von histopathologischem Subtyp der FCD und epileptologischem
Ergebnis keine aktuelle Analyse vorgenommen.
4.5
Resektionstypen
103 von 215 Eingriffen waren unilobär frontal lokalisiert. Somit überwogen frontale
Resektionen gegenüber allen anderen Resektionstypen bei weitem. Dies entspricht
auch den Beobachtungen anderer Autoren (Rasmussen, 1987; Janszky et al., 2000;
Hosking, 2003; Jeha et al., 2007). Mit 57% wurden in der eigenen Serie mehr
Patienten mit frontalen Resektionen anfallsfrei als in anderen kürzlich mitgeteilten
Serien, bei denen zwischen 30 und 49% der Patienten anfallsfrei wurden (Jeha et al.,
2007; Janszky et al., 2000; Edwards et al., 2000; Asztely et al., 2007; Elsharkawy et
68
al., 2008). Die Rate anfallsfreier Patienten aus der prä MRT Ära lag zwischen 20 und
27% (Hajek und Wieser, 1988; Fish et al., 1993).
Insgesamt unterschieden sich die verschiedenen Resektionstypen hinsichtlich der
postoperativen Anfallsfreiheit nicht wesentlich. Es wurden 57% der Patienten mit
frontalen, 64% mit parietalen und 65% mit occipitalen unilobären Resektionen
anfallsfrei, desweiteren 56% der Patienten mit insulären und 53% mit multilobären
Resektionen sowie 67% mit Hemisphärotomien.
Unter den verschiedenen Resektionstypen waren verschiedene histopathologische
Läsionen zu beobachten: Patienten mit frontalen Resektionen zeigten überwiegend
FCD (41%) und Tumore (26%), parietal fanden sich Tumore (23%) und FCD (18%),
occipital überwogen FCD (41%) und Kavernome (24%). Tumore fanden sich bei 63%
der insulären Resektionen, während der vorherrschende Läsionstyp bei multilobären
Resektionen und bei Hemisphärotomien in 68% bzw. 56% fokale kortikale
Dysplasien waren.
Patienten wurden seltener anfallsfrei, wenn sie zuvor an einem anderen Zentrum
voroperiert
worden
waren
(33%)
oder
sich
in
Freiburg
einem
weiteren
epilepsiechirurgischen Eingriff unterzogen hatten (42%), als Patienten, bei denen nur
ein einzelner epilepsiechirurgischer Eingriff durchgeführt wurde (56%). Dies
entspricht den Beobachtungen der großen Betheler Serie mit einer Anfallsfreiheit von
59,1% für Patienten, die nur einen einzelnen Eingriff hatten, und 21,7% bei Patienten
mit mehreren Operationen (Elsharkawy et al., 2008). Bei 44% der mehrfach
operierten Patienten war die zugrunde liegende Läsion ein höhergradiger Tumor,
was wiederum ein Grund für das ungünstigere epileptologische Ergebnis sein dürfte.
69
4.6 Anfallsfreiheit und antiepileptische Medikation nach dem
Eingriff
In der vorliegenden Serie wurden 21 der 215 Patienten (10%) nach dem
extratemporalen Eingriff anfallsfrei ohne antiepileptische Medikation.
In der Metanalyse von Téllez-Zenteno mit 4836 Patienten, davon 3895 temporale
Eingriffe,
blieben
22%
aller
Patienten
im
Langzeitverlauf
anfallsfrei
ohne
antiepileptische Medikation (Téllez-Zenteno et al., 2007). Der deutlich höhere Anteil
anfallsfreier Patienten ohne Medikation in einem Kollektiv mit überwiegend
temporalen Eingriffen reflektiert die bessere Prognose der Epilepsiechirurgie im
Temporallappen gegenüber extratemporalen Eingriffen.
4.7
Vollständigkeit der Resektion
Die makroskopisch bzw. anhand elektroklinischer Daten beurteilte Vollständigkeit
des epilepsiechirurgischen Eingriffes stellte sich im Freiburger Patientenkollektiv als
die entscheidende Variable für Anfallsfreiheit heraus (exakter Test nach Fisher,
einseitig, P=1,05 x 10-6). Bei Patienten mit Tumoren wurde bereits ausgeführt, dass
eine vollständige Resektion von niedriggradigen Tumoren von großer prognostischer
Relevanz ist.
Für Patienten mit kortikalen Entwicklungsstörungen hatte Edwards gezeigt, daß ein
klarer Zusammenhang zwischen Vollständigkeit der Resektion und Anfallsfreiheit
besteht (Edwards et al., 2006). Sehr eindrücklich konnte dies auch Krsek an einer
Serie von 149 Kindern mit einer kortikalen Entwicklungsstörung zeigen (Krsek et al.,
2009). Als plausible Ursache hierfür darf die intrinsische Hyperexzitabiliät in diesem
strukturell gestörten Gewebe angesehen werden (Palmini et al., 1995; Duchowny,
2009).
70
5.
SCHLUSSFOLGERUNGEN
Die vorliegende Studie umfasst 215 Patienten, die aufgrund einer in der Regel
pharmakoresistenten extratemporalen Epilepsie am Epilepsiezentrum Freiburg
operativ behandelt wurden. Es war unser Ziel, Chancen und Risiken eines operativen
Eingriffes für die betroffenen Patienten aufzuzeigen und prognostisch relevante
Faktoren zu definieren.
Epilepsiedauer und Alter der Patienten bei Operation waren in der Freiburger Serie
keine Prädiktoren für Anfallsfreiheit, so daß unter epileptologischen Gesichtspunkten
auch
älteren
Patienten
mit
einer
länger
bestehenden
Epilepsie
ein
epilepsiechirurgischer Eingriff empfohlen werden kann. Ebenso sollten weder eine
hohe Anfallsfrequenz noch das Vorhandensein bestimmter Anfallstypen dazu führen,
von einer Operation abzuraten.
Bei der Empfehlung zu einem epilepsiechirurgischen Eingriff müssen die Befunde
der prächirurgischen Abklärung für jeden einzelnen Patienten kritisch gewichtet und
zu einem Gesamtbild zusammengefügt werden, da entsprechend den vorgelegten
Ergebnissen dem einzelnen Befund für sich genommen keine prognostische
Relevanz zukommt.
Angesichts der sehr guten epileptologischen Ergebnisse besonders bei Patienten mit
Grad I Tumoren, DNET und Gangliogliomen sowie Kavernomen sollte in diesen
Fällen nicht zu lange mit der Operationsempfehlung gezögert werden.
Die prognostische Relevanz der Vollständigkeit der Resektion war eindrücklich. Dies
unterstreicht die Notwendigkeit, die diagnostischen und chirurgischen Bemühungen
auf das Ziel einer möglichst vollständigen Resektion der Läsion zu fokussieren.
Ebenfalls hochsignifikant war der Zusammenhang zwischen Epilepsiedauer und dem
Auftreten komplex fokaler Anfälle. Längsschnittstudien zur präzisen Analyse der hier
71
zu vermutenden Dynamik in der Ausbildung kortikaler Netzwerke im Verlauf der
Epilepsie sind zur weiteren Klärung dieses Zusammenhanges notwendig.
Die vorlegten Daten sollen dazu beitragen, den Stellenwert resektiver Eingriffe bei
der Behandlung von Patienten mit extratemporalen Epilepsien genauer zu definieren.
Insbesondere stellen die vorliegenden Ergebnisse eine solide Grundlage für die
Beratung der betroffenen Patienten dar.
72
ZUSAMMENFASSUNG
Eine adäquate Beratung von Epilepsiepatienten bezüglich Risiken und Chancen eines
epilepsiechirurgischen Eingriffes setzt die genaue Kenntnis der Langzeitdaten und der
signifikanten Prädiktoren für Anfallsfreiheit voraus. In der vorliegenden Studie wurden die
klinischen Ergebnisse von 215 Patienten, die sich zwischen 1999 und 2010 in Freiburg einer
prächirurgischen Abklärung und einem epilepsiechirurgischen Eingriff außerhalb des
Temporallappens unterzogen hatten, untersucht.
Folgende Daten wurden erhoben: Vorgeschichte, klinisch-neurologischer Befund, AED,
frühere Eingriffe, Ergebnisse der prächirurgischen Diagnostik, Resektionsort (frontal, parietal,
occipital, insulär, multilobär), Vollständigkeit der Resektion, Komplikationen, permanente und
transiente Defizite, histopathologische Befunde sowie epileptologische Ergebnisse bei der
letzten klinischen Verlaufsuntersuchung.
Anfallsfreiheit wurde bei 56% der Patienten erreicht. Eine längere Epilepsiedauer war
signifikant mit dem Autreten komplex fokaler Anfälle assoziiert. Dieser Zusammenhang
spricht für eine Dynamik in der Ausbildung kortikaler Netzwerke im Verlauf der Epilepsien.
Das Alter bei Epilepsiebeginn, die Epilepsiedauer, Anfallstyp und –frequenz sowie die
Ergebnisse der prächirurgischen Diagnostik erwiesen sich nicht als Prädiktoren bezüglich
Anfallsfreiheit. Eine günstige Prognose in Bezug auf Anfallsfreiheit hatten Patienten mit
Kavernomen, DNET und Gangliogliomen sowie Patienten mit Grad I Tumoren. Die
Vollständigkeit der Resektion erwies sich als der entscheidende Prädiktor für Anfallsfreiheit
(p=1,05x10-6).
Eine transiente Morbidität war durch neurologische Komplikationen bei 20% der Patienten,
durch chirurgische Komplikationen bei 7% zu beobachten. Die permanente Morbidität betrug
13%. 2 der 215 Patienten verstarben mit Latenz infolge einer fulminanten Pulmonalembolie
bzw. eines Mediainfarktes.
Entsprechend den vorgelegten Ergebnissen stellen operative Eingriffe für Patienten mit
pharmakoresistenten extratemporalen Epilepsien eine wichtige therapeutische Option dar,
die den betroffenen Patienten auch in komplexen Situationen nicht vorenthalten, sondern
von Fall zu Fall erwogen werden sollte.
73
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82
ANHANG:
Erläuterungen zur Selektion der eingeschlossenen Patienten
Einschlusskriterien
waren
in
der
vorliegenden
Serie
ein
extratemporaler
epilepsiechirurgischer Eingriff und eine prächirurgische Abklärung mittels VideoEEG-Monitoring in Freiburg im Zeitraum von 1999 bis 2010. Um die Patienten, die
diese Kriterien erfüllten, möglichst vollständig zu identifizieren, wurde eine konsekutiv
von den medizinisch technischen Assistentinnen des Video-EEG-Monitoring geführte
Liste aller prächirurgisch in Freiburg untersuchten Epilepsiepatienten (n=1160) mit
einer Access Datenbank abgeglichen, die Basisdaten zu allen Patienten (n=34412)
enthält, die sich in den Jahren 1996 bis 2010 in Freiburg einem neurochirurgischen
Eingriff unterzogen hatten.
Um aus der Schnittmenge der beiden Datenbanken diejenigen Patienten
auszufiltern, die sich einem extratemporalen Eingriff unterzogen hatten, wurden
durch manuelle Selektion folgende Patientengruppen ausgeschlossen: (1) Patienten
mit einem rein temporalen Eingriff, (2) Patienten mit einem erweiterten temporalen
Eingriff, sofern das Epilepsiesyndrom primär nicht als extratemporal charakterisiert
wurde, (3) Patienten, denen subdurale Elektroden implantiert worden waren, ohne
nachfolgenden resektiven Eingriff, (4) Patienten, denen ein Vagusnervstimulator
implantiert wurde, (5) Patienten, die sich anderen neurochirurgischen Eingriffen wie
z.B. Bohrlochtrepanationen zur Entleerung eines Subduralhämatoms unterzogen
hatten.
Die
Daten
zu
den
eingeschlossenen
Patientendatenverwaltungssystem
MEDOC
Patienten
des
wurden
aus
Universitätsklinikums
dem
Freiburg
abgerufen. Bei primär in den kooperierenden Epilepsiezentren Kork (n=68) und
Heidelberg (n=18) betreuten Patienten wurden die Daten aus den entsprechenden
Arztberichten dieser Zentren gewonnen. Diese Daten wurden in eine Access
Datenbank eingegeben.
83
Klassifikation der epileptologischen Ergebnisse nach Engel (Engel
et al., 1993)
Klasse I: Frei von behindernden Anfällen
A Vollkommen anfallsfrei seit Operation
B Nur nicht behindernde einfach partielle Anfälle seit OP
C Einige behindernde Anfälle nach der OP, für mindestens 2 Jahre frei von
behindernden Anfällen
D Generalisierte Konvulsionen nur nach Absetzten der antiepileptischen Medikation
Klasse II: Seltene behindernde Anfälle („fast anfallsfrei“)
A Erst frei von behindernden Anfällen, jetzt seltene Anfälle
B Seltene behindernde Anfälle
C Mehr als seltene behindernde Anfälle nach der OP, in den letzen beiden Jahren
jedoch nur seltene Anfälle
D Nur nächtliche Anfälle
Klasse III: Nennenswerte Verbesserung
A Nennenswerte Anfallsreduktion
B Längere anfallsfreie Zeiträume, in Höhe von mehr als der Hälfte des
Beobachtungszeitraumes, jedoch nicht kürzer als 2 Jahre
Klasse IV: Keine nennenswerte Verbesserung
A Signifikante Anfallsreduktion
B Keine spürbare Änderung
C Verschlechterung der Anfallssituation
Klassifikation der epileptologischen Ergebnisse nach Wieser
(Wieser et al., 2001)
Vollkommen anfallsfrei, keine Auren
Nur Auren, keine anderen Anfallstypen
1-3 Anfälle / Jahr (±Auren)
4 Anfälle / Jahr bis zu 50% Reduktion der praeoperativen Anfallstage (±Auren)
Weniger als 50% Reduktion bis zu 100% Zunahme der praeoperativen
Anfallstage (±Auren)
6 Mehr als 100% Zunahme der praeoperativen Anfallstage (±Auren)
1
2
3
4
5
84
Literaturübersicht: Historische Patientenserien
Lokalisationen
Anfallfreiheit
Beobachtungszeitraum
40
frontal
100%
median
14
Jahre
Rasmussen
1987
Montreal
19291980
2177
18% frontal, 7%
zentral, 1%
occipital
Wyllie 1987.
Cleveland
11
Hajek 1988.
Zürich
19701986
30
Talairach
1992 Paris
19571992
100
Fish 1993.
Montreal
19401980
45
19
11,7
3-52
0,615
11 extratemporal,
50 temporal
45%
Vollständigkeit der Resektion, definiert
mittels epilepsietypischer Entladungen
im subd. Grid, war für alle 61 Patienten
und die 50 temporalen signifikant mit
Anfallsfreiheit korreliert (n extratemp zu
klein)
überwiegend
frontal
20%
alle Patienten mit Stereo-EEG abgeklärt
frontal
55%
frontal
27%
85
15
Jahre
(2-31)
"exzellentes Ergebnis", nicht klassifiziert
Defizite und
Komplika-tionen
n Patienten
19301971
Bemerkung
Zeitraum
Rasmussen
1983
Montreal
Bereich (Jahre)
Autor und Zentrum
mittleres Alter bei OP
(Jahre)
Patientenserien vor Einführung des MRT
Literaturübersicht: Monozentrische Patientenserien seit Einführung
des MRT
19871993
60
Wyllie 1998.
Cleveland
19901996
64
Edwards
2000.
Cleveland
19901997
17
14
0,347
17 extratemporal,
davon 15 frontal
53%
3,4
Jahre
(1-7,9)
Janszky
2000.
Bielefeld
19921998
61
19,2
1-49
frontal
49%
1,78
Jahre
(0,5-5)
Pomata
2000.
Buenos
Aires
19881998
60
6
1-19
16/ frontal, 9/16
parietal, 7/16
occipital. 1 HH
63%
Shukla
2003. New
Delhi
19952001
Wieser,
2004. Zürich
Sinclair
2004.
Edmonton
25
3-20
19,7
7-45
19
19881998
35
6,5
58%
6-16
72%
frontal
32%
9 frontal, 4 parietal,
2 occipital, 9
Hemisphärektomien,
1 HH
68.5%
Mani 2006.
Cleveland
19901997
28
extratemporal und
multilobär
50%
Asztely
2007.
Göteborg
19871995
16
12 frontal
36%
Boesebeck
2007.
Bielefeld
19912001
81
24,7
1653
extratemporal
41%
MR kryptogene Patienten wurden
postoperativ signifikant seltener
anfallsfrei
Vergleich Anfallsfreiheit extratemporal
(54%) / temporal (78%)
58% der vollständig gegenüber nur
27% der unvollständig resezierten
anfallsfrei (allerdings nicht
aufgeschlüsselt temporal /
extratemporal)
PraeOP: Generalisierte interiktale
Verlangsamung oder ETP, sGTKA
und somatosensorische Auren
signifikant mit Fortbestehen von
Anfällen korreliert; Läsionsnachweis
im MRT Prädiktor für Anfallsfreiheit;
PostOP: inkomplette Resektion laut
MRT und ETP sind ungünstige
Prädiktoren
nicht referiert
2 permanente
Hemiparesen, 4
Gesichtsfeldausfälle
1 Pat verstorben nach
Meningitis und Abszeß,
minor complications bei
40%, transiente
Hemiparese bei 24%
16,8
Monate
(3-78)
90% der Hemisphärektomien, 75% der
frontalen Resektionen anfallsfrei
Einschlußkriterium waren kortikale
Entwicklungsstörungen; Tendenz zu
höherer Anfallsfreiheit bei
vollständiger Resektion; Alter bei OP,
Anfallsfrequenz oder invasive
Ableitung waren keine Prädiktoren für
Anfallsfreiheit.
Aussage für alle 70 Patienten, unter
Einschluß der 54 temporalen
Resektionen: der Status in Bezug auf
Anfallsfreiheit war bei 69% der
Patienten nach durchschnittlich 12,4
Jahren Beobachtung gleich wie 2
Jahre post OP
5% Komplikationen,
nicht spezifiziert
nicht referiert
2 Jahre
Cave: nur Engel Ia und b betrachtet;
Anfallsfrequenz < 1/die und
Tumorätiologie sind Praediktoren für
Anfallsfreiheit (Achtung: 61% der
Patienten hatten Tumore)
nicht referiert
nicht referiert
42% neue oder
verschlechterte
Gesichtsfeldausfälle
(37% vorbestehend)
Jeha 2007.
Cleveland
19952003
70
22
1-57
frontal
30%
5 Jahre
Engel Ia,b: 55,7% nach 1Jahr; 45,1%
nach 3 Jahren; 30,1% nach 5Jahren;
Prädiktoren für Anfälle waren:
kryptogene FCD, extrafrontale MR
Veränderungen, nicht lokalisierte
EEG-Muster, Frühanfälle, inkomplette
Resektion
Binder 2008.
Bonn
19902005
52
23,6
4-58
occipital
69%
80,3
Monate
(4-173)
Epilepsiedauer signifikanter Prädiktor
für Anfallsfreiheit (p=0,004), nicht
dagegen Alter bei OP, EEG, Invasive
Ableitung, ECoG, MSTs
86
Defizite und
Komplika-tionen
Beobachtungszeitraum
Zentner
1996. Bonn
Bemerkung
Anfallfreiheit
Lokalisationen
Bereich (Jahre)
n Patienten
4 Jahre
Zeitraum
54%
Autor und
Zentrum
mittleres Alter bei
OP (Jahre)
Patientenserien, monozentrisch, ab Einführung des MRT, a
28,6
37
Marnet
2008. Paris
St Anne
20002006
17
Binder 2009.
Bonn
19902004
40
55%
9,3
94%
6-48
parietal
3,9%
Gesichtsfeldausfälle,
3,2% Sprachstörungen,
1,9% Paresen;
Komplikationen: 0,6%
SDH, 1,9%
Knocheninfektionen
1/37 Verschlechterung
einer vorbestehenden
Hemiparese, 1/37
Hydrocephalus, 6/37
Infektionen
59
Monate
(33-87)
41%
25
Epilepsiedauer < 5Jahre bei OP und
invasive Ableitung Prädiktoren für
Anfallsfreiheit; Voroperationen, tonischklonische Anfälle und akustische Auren
als Prädiktoren für Anfälle post OP
Beobachtungszeitraum
Anfallfreiheit
1659
Defizite und
Komplika-tionen
20012005
154
Bemerkung
Goyal 2008.
Cleveland
Lokalisationen
19912001
Bereich (Jahre)
Elsharkawy
2008.
Bielefeld
61 (39,6%)
frontal, 68
(44,1%)
posterior, 15
(19,7%)
multilobär, 6
(3,9%) parietal,
4 (2,6%)
occipital)
mittleres Alter
bei OP (Jahre)
n Patienten
Zeitraum
Autor und
Zentrum
Patientenserien, monozentrisch, ab Einführung des MRT, b
57,50%
45
Monate
(3-32)
eingeschlossen nur Patienten mit
Resektionen der Zentralregion, 13/17
mit SEEG abgeklärt, korticale und
subkorticale Stimulation des
dysplastischen Cortex ergaben keine
motorische Antwort
keiner der möglichen prognostischen
Faktoren (Alter, Epilepsiedauer,
Anfallstypen, -frequenz, MR, EEG,
invasive Ableitung) war signifikant
praediktiv für Anfallsfreiheit! 26/40
Patienten waren invasiv abgeklärt
worden wegen der häufig fehlleitenden
semiologischen und EEG-Befunde bei
Parietallappenepilepsien
7 Pat. mit transientem, 6
mit permanentem
motorischen/sensorischen
Defizit post OP
12 Pat mit transientem, 3
mit pemanentem
neurologischen Defizit
Literaturübersicht: Patientenserien zu speziellen Fragestellungen
Bereich (Jahre)
Lokalisationen
Anfallfreiheit
Beobachtungszeitraum
Bemerkung
31
1,5
alle
<3
25 extratemporal
62%
4,6 Jahre
signifikanter Prädiktor für
Anfallsfreiheit war nur der
präoperative bildgebende Nachweis
einer Läsion, nicht die Lokalisation
Tigaran 2003.
Rochester
19872000
65
Mani 2006.
Cleveland
19952002
132
8,2
Baumann 2005.
New York
19942000
15
9,7
Munari 2001.
Grenoble/Milano
19901998
82
24
1-51
frontal
47%
> 12
Monate
73 extratemporal,
59
Hemisphärektomien
34%
24 Monate
60%
mindestens
31 Monate
49%
1 Jahr
33 frontal, 49
multilobär
87
Fokus auf Frühanfälle: kein
Prädiktor für Fortbestehen von
Anfällen nach Resektion (47,1% mit
und 50% ohne Frühanfälle wurden
anfallsfrei)
Fokus auf Frühanfälle bei Kindern
als Prädiktor für Anfallsfreiheit: mit
Frühanfall waren nach 2 Jahren
34% anfallsfrei, ohne 80%
Untersuchung des klinischen
Nutzens einer Epilepsiechirurgie in
2 Schritten mit 2 invasiven
Ableitungen während eines
Aufenthaltes bei
therapieschwierigen Kindern
frontal ohne Stereo-EEG 87%, mit
S-EEG 72% anfallsfrei; multilobär
ohne S-EEG 29%, multilobär mit SEEG 31%
Defizite und
Komplika-tionen
mittleres Alter bei
OP (Jahre)
Duchowny
1998. Miami
n Patienten
Zeitraum
Autor und
Zentrum
Patientenserien mit besonderen Fragestellungen
3 Patienten mit
Parese einer oberen
Extremität
Wolf 1993.
Bonn
63
Bemerkung
Beobachtungszeitraum
Anfallfreiheit
Lokalisationen
Bereich (Jahre)
mittleres Alter
bei OP (Jahre)
n Patienten
Zeitraum
Autor und
Zentrum
Patientenserien mit Fokus auf dem histopathologischen Befund der Läsion
extratemporal
Frater 2000.
Cleveland
19811997
133
21,1
0,357
Prayson
2003.
Cleveland
16a
52
15,1
0,344,1
Fauser
2004.
Freiburg
19982003
34
*
Sarkar
2006. New
Delhi
19952004
41
*
Fauser
2008.
Freiburg
19982005
65
1-66
bezieht sich nur auf Pathologie
extratemporal
73% Engel I
UND II
frontal , parietal ,
occipital
61,80%
kortikale Dysplasie bei 38.5% aller extratemporalen
Resektionen
*
34frontal,
2parietal, 2
occipital, 27
multilobär, (55
temporal)
extratemporal: 48% FCD Ia und b, 52% FCD IIa und b;
temporal: FCD I 91%, FCD II 9%
negative Prädiktoren für Anfallsfreiheit waren: längere
Epilepsiedauer bei OP, Auftreten von sGTKA, inkomplette
Resektion; keine Prädiktoren für Anfallsfreiheit waren: Alter
bei Epilepsiebeginn, Lokalisation temporal / extratemporal,
histologischer Subtyp
* nicht aufgeschlüsselt für die Untergruppe der extratemporalen Resektionen
25,4
Buschmann
2009.
Freiburg
Elsharkawy
2009.
Bielefeld
19922003
Beobachtungszeitraum
mittleres Alter bei
OP (Jahre)
23
15 frontal
70%
Verbesserungen im psychosozialen Ergebnis bei allen Patienten,
vor allem bei den Anfallsfreien (6 und 24 Mo)
21
32,3
14 frontal
(66,6%)
52,4%
***
Verbesserungen im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens
korrelierten mit Frequenzreduktion von KPA
87
30,1
48,3% frontal
51,70%
signifikant korreliert mit Lebensqualität sind Anfallsfreiheit vor allem
bei nicht anfallsfreien Patienten und Komorbiditäten
*** bezieht sich auf Engel Ia
88
Bemerkung
Anfallfreiheit
n Patienten
19941996
Lokalisationen
Zeitraum
Tanriverdi
2008.
Montreal
Bereich (Jahre)
Autor und
Zentrum
Patientenserien mit Fokus auf dem psychosozialen und kognitiven postoperativen Ergebnis
Literaturübersicht: Metaanalysen
TellezZenteno
2007
19912005
TellezZenteno
2005
19912005
95
772**
Lokalisationen
Bereich (Jahre)
mittleres Alter bei
OP (Jahre)
9,6
extratemporal
Bemerkung
19902009
Anfallfreiheit
Shaheryar
2010
n Patienten
Zeitraum
Autor und
Zentrum
Metaanalysen
33,7%
95 Patienten aus 17 Studien; Histologie einer kortikalen Dysplasie
und Auftreten von KPA mit Anfallsfreiheit assoziiert; anfallsfrei nach
Lokalisation: 11/40 (28%) frontale und 13/34 (38%) posteriore
Resektionen; (Tumore, vaskuläre Läsionen, Heterotopien
ausgeschlossen)
temporal und
extratemporal
für alle OP-Typen einschließlich der temporalen gilt, daß 22% der
Patienten im Verlauf ohne AED anfallsfrei waren
temporal und
extratemporal
13 Studien zu extratemporalen Resektionen: Anfallsfreiheit 27%
bei frontalen, 46% bei occipitalen, 46% bei parietalen, 34% bei
gruppierten extratemporalen Resektionen; 61% bei
Hemisphärektomien; weitere Aussagen, für alle Gruppen inkl.
temporal: signifikant mehr Anfallsfreiheit bei Kavernomen (79%) als
bei kortikalen Dysplasien (50%)
34%
** 772 Patienten mit extratemporalen Resektionen; zusätzlich 3895 nur temporal, 169 Hemisphärektomien und 2334 gruppiert temporal und
extratemporal
89
CURRICULUM VITAE
Name:
Dr. med.univ. Bernhard Oehl
Adresse:
Kaiser Joseph Straße 180
D 79098 Freiburg
[email protected]
Geburtsdatum:
2. April 1969
Geburtsort:
Speyer am Rhein
Eltern:
Christine Oehl, geb. Geisler
Dr.med. Wolfram Oehl
Staatsbürgerschaft:
deutsch
Ausbildung:
1988
Abitur am Werner Heisenberg Gymnasium Neuwied
1988-1993
Diplomstudium der kath. Theologie in Trier und Innsbruck; Diplomarbeit in
alttestamentlicher Exegese: “Das Volk Gottes, Begriff, Theologie und
Geschichte“
1994-1999
Studium der Humanmedizin in Innsbruck; Promotion mit dem Thema:
„Die Intron-Exon-Grenzen des humanen ICln Genes (CLNS 1A) und dessen
minimaler Promotor, sowie Vergleich mit der konstitutiven Aktivität einer MausPromotorsequenz.“
20.01.2003 Arzt für Allgemeinmedizin
29.06.2007 EEG-Zertifikat der DGKN
05.06.2008 Facharzt für Neurologie
29.10.2008 Zertifikat Epilepsie plus der deutschen Gesellschaft für Epileptologie
Berufstätigkeit:
• Dezember 1999 bis Dezember 2002: Turnus an den Krankenhäusern der
Elisabethinen in Linz sowie der Barmherzigen Brüder in Linz und in Afagnan, Togo
• Januar 2003 bis Februar 2005: Assistenzarzt an der Abteilung für Neurologie des
Krankenhauses der Barmherzigen Brüder in Linz
• März 2005 bis April 2006: Assistenzarzt in der Psychiatrie am Mutterhaus der
Borromäerinnen in Trier und am ZfP Die Weissenau in Ravensburg
• Mai 2006 bis Januar 2012: Assistenzarzt am Epilepsiezentrum der Uniklinik Freiburg
in der stationären und ambulanten Patientenversorgung
• Seit Februar 2012: Oberassistent am Schweizerischen Epilepsiezentrum Zürich in
der ambulanten Patientenversorgung
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DANKSAGUNG
An erster Stelle danke ich meinem Doktorvater, Herrn Prof. Dr. Josef Zentner, für die
Bereitstellung des Themas und die kontinuierliche Betreuung während der
Umsetzung. Herrn Prof. Dr. Sebastian Rauer danke ich für die Übernahme des
Zweitgutachtens.
In der Sektion Prächirurgische Epilepsiediagnostik der Klinik für Neurochirurgie
Freiburg habe ich unter Anleitung von Herrn Dr. Dirk-Matthias Altenmüller und Frau
Dr. Astrid Carius das Rüstzeug in klinischer Epileptologie erwerben können. Hierfür
schulde ich ihnen Dank.
Unerlässliche Voraussetzungen für die vollständige Erfassung der Patienten waren
die mit großer Sorgfalt und Mühe von Frau Dr. Beate Hippchen und Frau Carolin
Gierschner geführten neurochirurgischen und epileptologischen Datenbanken. Auch
Ihnen danke ich sehr.
Den Kollegen an den Epilepsiezentren Kehl-Kork, Heidelberg, Kiel, Sofia und
Coimbra danke ich für die klinischen Verlaufsdaten der dort weiterbetreuten
Patienten.
Undenkbar wäre die Realisierung dieses Projektes ohne den unermüdlichen und
hingebungsvollen Einsatz von Armin Brandt, der anhand meiner Vorgaben in
mühevoller Kleinarbeit die Access Datenbank erstellte und im Verlauf an neue
Bedürfnisse anpaßte, anhand derer die Patientendaten erhoben und analysiert
werden konnten. Er war auch der treue Helfer bei allen großen und kleinen
Problemen der Datenverarbeitung und unentbehrlich bei der Diskussion der
statistischen Relevanz der Ergebnisse.
Für die Unterstützung beim Korrekturlesen dieser Arbeit und zahlreiche inhaltliche
Anregungen danke ich Frau Dr. Astrid Carius und Herrn Dr. Georg Leonhardt.
Franzi, Artur, Clara und Clemens habe ich es zu verdanken, daß ich in der Endphase
der Arbeit nicht den Mut verloren habe.
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