Aus der Augenklinik mit Poliklinik der Friedrich-Alexander
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Aus der Augenklinik mit Poliklinik der Friedrich-AlexanderUniversität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. F. E. Kruse Ergebnisse später Therapie von exzentrischer Fixation bei verschiedenen Amblyopieformen Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen Nürnberg vorgelegt von Michael Tobias Hirschmann aus Nürnberg Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler Referent: Prof. Dr. med. G. Gusek-Schneider Korreferent: Prof. Dr. med. A. Jünemann Tag der mündlichen Prüfung: 16.03.2011 Widmung Stephanie und meinen Eltern Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung / Summary 6 2 Einleitung 10 2.1 Geschichte 10 2.2 Anatomischer Aufbau des Augapfels 11 2.3 Amblyopie 12 2.3.1 Diagnostik der Amblyopie 14 2.3.2 Amblyopieformen 15 2.3.2.1 Deprivationsamblyopie 15 2.3.2.2 Refraktionsbedingte Amblyopie 16 2.3.2.3 Schielamblyopie 16 2.4 Fixation 18 2.4.1 Normaler Fixationsort 18 2.4.2 Exzentrische Fixation 18 2.5 Therapie 20 2.5.1 Vollokklusion 21 2.5.2 Partielle Okklusion 23 3 Patienten und Methoden 25 3.1 Patienten 25 3.2 Methoden 28 4 Ergebnisse 29 4.1 Erreichen zentraler Fixation bei den einzelnen Amblyopieformen 29 4.2 Dauer bis zum Erreichen der zentralen Fixation 30 4.3 Prognose in Abhängigkeit vom Ort der Fixation bei EV 30 4.4 Visus 35 4.5 Schielwinkelverlauf / Binokularsehen 35 4.6 Korrelation zu Hyperopie und Anisometropie / Astigmatismus 36 5 Diskussion 37 5.1 Therapierbarkeit der exzentrischen Fixation 5.2 in Korrelation zum Lebensalter 37 Dauer bis zum Erreichen der zentralen Fixation 38 5.3 Ort der erreichten Fixation 5.4 Therapierbarkeit der exzentrischen Fixation in Korrelation zum Fixationsort bei EV 5.5 39 40 Therapierbarkeit der exzentrischen Fixation im Korrelation zur Amblyopieform 41 5.6 Visus 42 5.7 Schielwinkel 42 5.8 Anisometropie 43 6 Schlussfolgerung 45 7 Literaturverzeichnis 46 8 Anhang 50 8.1 Abkürzungsverzeichnis 50 8.2 Abbildungen 51 9 Danksagung 56 10 Curriculum vitae 57 6 1 Zusammenfassung / Summary Hintergrund: Ziel dieser Studie war, die Therapieprognosen bei exzentrischer Fixation in Abhängigkeit zu den zugrunde liegenden Diagnosen darzustellen. Patienten und Methoden: Wir untersuchten den klinischen Verlauf nach Dauerokklusion (81%) oder Standardokklusion (19%) von 32 Kindern bis maximal 7 Jahre mit folgenden Diagnosen: Strabismus convergens: n=12, Mikrostrabismus: n=10, sekundäres Innenschielen: n=2, Anisometropien: n=6, kongenitale partielle Verlegungen der optischen Achse: n=2. Das Durchschnittsalter bei Erstvorstellung (EV) in der Klinik lag für alle Patienten durchschnittlich bei 61 + 12 (37-86) Monate, es unterschied sich in den Untergruppen (n>2) mit Ausnahme des Gruppenvergleichs Mikrostrabismus/ Anisomyopie (p=0,05) nicht signifikant. Die durchschnittliche Verlaufskontrolle betrug mit Hilfe der Befragung der weiterbehandelnden Augenärzte (n=20): 5 Jahre 10 Monate + 4 Jahre 6 Monate (6-253 Monate). Ergebnisse: Zentrale Fixation wurde bei 20 von 32 (63%) der Patienten erreicht: Bei 10 von 12 Kindern mit frühkindlichem Innenschielen, 1 von 2 Kindern mit sekundärem Innenschielen, 3 von 10 Kindern mit Mikrostrabismus convergens, 5 von 6 Kindern mit Anisometropie und 1 von 2 Kindern mit partieller Verlegung der optischen Achse. Die durchschnittliche Zeit bis zum Erreichen der zentralen Fixation betrug 4,5 + 3,6 (1-11) Monate. Die schlechteste Erfolgsquote war bei geringfügig nasal exzentrischer Fixation oder Fixation am nasalen Makulawall zu beobachten, die günstigste bei Fixation am temporalen Makulawall, oberhalb der Foveola oder auf der Papille. Das Erreichen einer zentralen Fixation korrelierte umgekehrt proportional signifikant mit der Höhe der Refraktion des amblyopen Auges (r= -0,4, p=0,03), zur Differenz zwischen Refraktion des amblyopen und des Führungsauges (r=-0,4, p=0,02.) und zum Vorhandensein von Astigmatismus am amblyopen Auge (r= -0,4, p=0,04). 7 Schlussfolgerungen: Das typische Alter zur EV in dieser Studie lag für die meisten exzentrischen Fixationen bei ca. 5 Jahren. Sie erfordert eine eingreifendere Okklusionstherapie. In dieser Studie hatten die Patienten mit Anisomyopie und frühkindlichem Innenschielen die beste Erfolgsquote, an letzter Stelle standen Kinder mit Mikrostrabismus. Die Fixationen: papillennah, temporaler Makulawallrand, oberhalb der Foveola erwiesen sich als günstig. Beim Mikrostrabismus dominierte eine quasi eingebrannte nasal exzentrischer Fixation mit Binokularsehen die erfolglosen Versuche. Bei den primären Schielformen war eine hohe Hyperopie des amblyopen Auges prognostisch ungünstig. 8 Results of late onset amblyopia therapy in excentric fixation in different forms of amblyopia Background: The objective of this study was to describe the therapeutic prognoses for excentric fixation in relation to the underlying diagnoses. Patients and methods: We investigated the clinical development of therapy for permanent occlusion (90%) or standard occlusion (10%) in 32 children up to a maximum age of 7 years with the following: Strabismus convergens: n=12, microesotropia: n=10, secondary sensory esotropia: n=2, anisometropias: n=6, and congenital partial clouding of the optical axis: n=2. The mean age of all patients at the time of the first visit to the clinic (EV) was 61 + 12 (37-86) months, with no significant difference in the sub-groups (n>2) except for the comparison microstrabismus/ anisomyopia (p=0.05). The mean period of the follow-up examinations, obtained with the aid of a survey of the doctors performing these examinations, was 5 years and 10 months + 4 years and 6 months (6 - 253 months). Results: Central fixation was achieved for 20 of 32 (63%) of the patients: for 10 of 12 children with infantile esotropia, 1 of 2 children with secondary sensory esotropia, 3 of 10 children with microesotropia, and 5 of 6 children with anisometropia and 1 (already with standard occlusion) of 2 children with partial clouding of the optical axis. The mean time required to achieve central fixation was 4.5 + 3.6 (1-11) months. The poorest success rate was found for slightly nasal excentric fixation or fixation on the nasal macular wall, and the best rate for fixation on the temporal macular wall, above the foveola or above the papilla. Achieving central fixation correlated significantly inversely proportional to the level of refraction of the amblyopic eye (r= -0.4, p=0.03), as well as with the difference between the refraction of the amblyopic eye and the dominant eye (r=-0.4, p=0.02.) and with the occurrence of astigmatism in the amblyopic eye (r= -0.4, p=0.04). Conclusions: The typical age at the time of the first visit to the clinic in this study was around 5 years for most of the excentric fixations investigated. This requires greater intervention of occlusion therapy. In this study, the 9 patients with anisomyopia and infantile esotropia showed the best success rates, and the children with microstrabismus showed the poorest success rates. The fixations: close to the papilla, temporal macular wall, and over the foveola were shown to be favourable in relation to the prognosis. With microstrabismus, a quasi-burned in nasal excentric fixation with binocularity dominated the unsuccessful attempts. With the primary forms of esotropia, a highly hyperopic amblyopic eye is unfavourable in relation to the prognosis. 10 2 Einleitung Zur Darstellung der Ergebnisse der späteren Therapie von exzentrischer Fixation bei geschichtliche verschiedenen Hintergrund Amblyopieformen dieser Studie soll zunächst beleuchtet sowie der einige anatomische Grundkenntnisse des Augapfels erläutert werden. Im Folgenden werden sodann die verschiedenen Amblyopieformen sowie die unterschiedlichen Möglichkeiten der Fixation von Objekten auf der Netzhaut sowie die verschiedenen Amblyopieformen dargestellt. Abschließend werden die Behandlungsmöglichkeiten der Amblyopie aufgezeigt. 2.1 Geschichte Die Geschichte der Amblyopietherapie ist prinzipiell über 1000 Jahre alt 37 und, insbesondere deswegen faszinierend, weil sie trotz der frühen Erfolgsbeschreibungen über Jahrhunderte immer wieder in Vergessenheit geriet und sich auch trotz gut dokumentierter Therapieerfolge Anfang des 20. Jahrhunderts 40 zunächst nicht etablierte. Erst nach Aufgabe der Theorie der Amblyopie als einer erblichen kongenitalen Anomalie nach den klassischen Tierversuchen von Wiesel und Hubel 49 setzte sie sich endgültig in der Moderne durch. Daher stellten Patienten mit exzentrischer Fixation in den 60er Jahren zwischen ca. 20% und ca. 80% der Strabismuspatienten mit Amblyopie dar 35 . Die Etablierung der Amblyopietherapie in den letzten Dekaden stellte die Situation der exzentrischen Fixation numerisch in den Hintergrund, aber das Problem ihrer Behandlung ist immer noch präsent. Die Grenze der Therapierbarkeit einer exzentrischen Fixation wurde in den 60er Jahren unterschiedlich zwischen 7 und 11 Jahren diskutiert 5, 6, 24, 33 . Das Ziel dieser Studie ist, anhand eines über 17 Jahre gesammelten Patientengutes die Therapierbarkeit bei exzentrischer verschiedenen klinischen Entitäten darzustellen. Fixation bei 11 Dazu sollen einige grundlegende Begriffe geklärt werden. 2.2 Anatomischer Aufbau des Augapfels Der Augapfel ist ein fast kugelförmiger Körper, dessen drei äußere Schichten (Tunica externa bulbi, Uvea und Retina) die Linse und den Glaskörper konzentrisch umschließen. Das Licht fällt durch die Hornhaut und Pupille auf die Netzhaut, wo die elektromagnetischen Wellen durch spezielle Rezeptoren (Zapfen und Stäbchen) in elektrische Impulse umgewandelt werden und durch afferente Nervenfasern des Nervus opticus weitergeleitet werden. Die Retina selbst besitzt einen zweischichtigen Aufbau aus der dem Glaskörper zugewandten Neuroretina, welche das zweite und dritte Neuron des Sehnervs enthält und dem zur Außenfläche des Augapfels gewandten retinalen Pigmentepithel, welches die Photorezeptoren sowie das erste Neuron des Sehnervs umfasst. Topographisch kann bei der Betrachtung des Augenhintergrundes zunächst die Papilla nervi optici etwa 15° nasal der Sehachse wahrgenommen werden. 5° temporal der Sehachse befindet sich die Fovea centralis, welche sich im Zentrum der Macula lutea befindet. Sie enthält keine Stäbchen, sondern lediglich Zapfen und bildet den Bereich des schärfsten Sehens. Der innerste Bereich der Fovea centralis, die Foveola, bildet den Endpunkt der Hauptsehachse und wird als relativer Bezugspunkt zur Angabe von Lokalisationen verwendet 31 . Auf der Netzhautfläche außerhalb der Fovea centralis wird ein unscharfer Eindruck der Umgebung abgezeichnet, woraus sich ein Gesamtbild ergibt. 12 2.3 Amblyopie Bangerter formulierte 1953 eine Definition der Amblyopie (altgriechisch: stumpfes Sehen), die bis heute Bestand hat. Danach ist die Amblyopie eine „Schwachsichtigkeit ohne organische Fehler oder mit einem, der nicht im Verhältnis zum Grad derselben steht“ 1 . Die historisch sogenannte “Tabak-Alkohol-Amblyopie“ ist somit definitionsgemäß keine wirkliche Amblyopie. Eine Amblyopie kann allerdings auch in Kombination mit organischen Defekten auftreten. Dies wird als relative Amblyopie bezeichnet. 1 Bei einem amblyopen Auge liegt eine Minderung der Sehschärfe vor. Obwohl eine Amblyopie keine lebensbedrohliche Erkrankung ist, sollte sie aus Gründen der Unfallvermeidung 46 und der verminderten Lebensqualität bei Verlust des guten Auges behandelt werden. Man unterscheidet die vorliegenden Ursache organischen Fehler. der Amblyopie Daraus nach ergeben dem jeweils sich folgende Untergruppen: Ist der Strahlengang eines Auges verdeckt, kann folglich kein Bild auf der Netzhaut abgebildet werden. Hier spricht man von einer Deprivationsamblyopie. Zu der Gruppe der Deprivationsamblyopie gehört die kongenitale Katarakt. Dabei handelt es sich um eine seit Geburt bestehende einseitige oder beidseitige Trübung der Linse, die zu einer reduzierten Bildwahrnehmung führt. Die Hornhauttrübung ist eine weitere Form der Deprivationsamblyopie. Die Hornhaut des Auges ist durch Verletzung oder Entzündung getrübt, so dass eine korrekte Sehinformation nicht mehr weitergeleitet werden kann. Ebenso gehören in die Gruppe der Deprivationsamblyopien die Ametropien, jene Abweichungen von einer naturgesunden Sehkraft wie Weit-, oder Kurzsichtigkeit, die meist allgemein als Fehlsichtigkeit bezeichnet werden. 13 Es können beide Augen weit-, oder kurzsichtig sein oder aber eine zueinander unterschiedliche Brechungskraft des Augapfels aufweisen. Man spricht dann von einer Anisometropie. In diesem Fall stimmt die Sehkraft von linkem zum rechten Auge nicht überein. Unterschiedliche Brechungswerte durch Hornhaut und Linse können ebenso die Ursache für eine Anisometropie sein, wie unterschiedliche anatomische Längen der Augäpfel zueinander. Eine andere, oft therapiebedürftige Gruppe der amblyopen Patienten weist eine Suppressionsamblyopie Strabismuspatienten, bei auf. denen Zu das dieser rechte Gruppe zum linken zählen Auge die so unterschiedliche Sehinformationen liefert, dass ein Auge vom Organismus unterdrückt wird. Bei diesen Patienten ist deshalb ein Schielen zu erkennen. Die Amblyopie kann einseitig oder beidseitig auftreten. Sie entwickelt sich bei totalen Verlegungen der optischen Achse wie z.B. der kongenitalen Katarakt bereits nach der 8. Lebenswoche, bei ametropischen Amblyopien und Strabismus kontinuierlich im Verlauf der ersten Lebensjahre. Keech und Kutschke [23] konnten nachweisen, dass die statistische Wahrscheinlichkeit, eine Amblyopie zu entwickeln ab einem Lebensalter von 83 Monaten 0% beträgt. Die Sehschwäche kann in drei verschiedene Intensitätsgrade unterteilt werden: Um eine Festlegung des Schweregrades der Amblyopie eines Patienten zu finden, teilt man im deutschsprachigen Raum noch heute die Amblyopiegrade wie Bangerter nach dem Snellenprinzip ein 1 . Liegt die Sehschärfe, der Visus, bei 0,8 bis 0,4, so spricht man von einer leichtgradigen Amblyopie. Eine mittelgradige Amblyopie liegt vor, wenn der Visus auf 0,3 bis 0,1 absinkt. Um eine hochgradige Amblyopie handelt es sich bei einer Sehschärfe von 0,1 und weniger. 14 In Deutschland tritt die Amblyopie mit einer Prävalenz von ca. 5% auf 19; 13 . Weltweit divergiert die Veranlagung zur Amblyopie laut Literaturmeinung jedoch zwischen 4,5% und 12%. So dokumentierte Frandsen 1960 in Dänemark eine Prävalenz von 4,5% und Francesschetti in der Schweiz eine Häufigkeit von 4,7% 16; 15 . Nur wenige Literaturstellen weichen davon stärker ab, wie zum Beispiel Schütte mit 10% und Mühlendyk mit 10,6%. Beide erhoben ihre Daten in Deutschland 44; 32 . Über 11,8% berichtet Jensen und Goldschmidt in Dänemark 22 . Die höchsten Werte beschreiben Schenk und Haydn mit 12% aus Deutschland 45 . Bangerter unterscheidet entsprechend der Fixationsart eine Amblyopie ohne Fixation, eine Amblyopie mit exzentrischer Fixation und eine Amblyopie mit zentraler, beziehungsweise foveolarer Fixation 1 . 2.3.1 Diagnostik der Amblyopie Um in der Amblyopie-Therapie möglichst gute Erfolge zu erzielen, ist eine frühzeitige Diagnose wichtig 19, 26, 46 . Die Sehschärfe wird ermittelt durch einen definierten Abstand des Patienten zum Testobjekt, in dem der Patient das Testobjekt scharf erkennen muss. Eine naturgesunde Sehschärfe trägt den Wert 1,0 und ist definiert als ein Auflösungsvermögen von einer Winkelminute. Ist der Wert allerdings kleiner als 1,0 so ist eine Behandlung des Auges angezeigt. Die Sehschärfe wird in diesem Fall anhand des Quotienten aus dem Abstand des Patienten zum Testobjekt, in dem der Patient das Objekt scharf erkennen kann, errechnet. Zur Diagnose der Sehschärfe werden unterschiedliche Gegenstände verwendet, wie z.B. der Landolt-Ring oder die Snellen-Haken. Der Landolt- Ring hat die Form des Buchstabens C und umfasst 5 Winkelminuten mit einer Öffnung von einer Winkelminute. Der Snellen-Haken sieht aus wie ein E und hat ebenfalls eine Höhe von 5 Winkelminuten, wobei die Breite jedes Balkens und Zwischenraumes eine Winkelminute beträgt. 15 Bei jüngeren Patienten, wie sie vorliegender Arbeit zugrunde liegen, wurde zur Erhebung der Sehschärfe das Visuskop genutzt. Hierbei soll der zu untersuchende Patient auf einen kleinen Stern sehen. Auf der anderen Seite des Augenspiegels blickt der Untersucher auf den Augenhintergrund des Patienten und kann einen Lichtfleck erkennen, welcher sich bei zentraler Fixation in der Foveola befindet und bei exzentrischer Fixation außerhalb der Foveola abgebildet wird. Da auch sehr junge Patienten leicht dazu gebracht werden können auf den Fixierstern zu sehen, wird diese Art der Untersuchung vorwiegend angewendet, um den Ort der Fixation zu eruieren 19 . 2.3.2 Amblyopieformen Die verschiedenen Formen der Amblyopie sind die Deprivationsamblyopie, die refraktionsbedingte Amblyopie und die Schielamblyopie. 2.3.2.1 Deprivationsamblyopie Bei der Deprivationsamblyopie kommt keine Sehinformation an der Netzhaut des Auges an, da der Strahlengang des Auges verlegt ist. Das kann beispielsweise durch eine komplette Verschließung des Auges (Ptosis), Linsentrübung (Katarakt), oder eine Lidfehlstellung, zum Beispiel aufgrund eines Hämangioms hervorgerufen werden. Ein Patient dieser Studie litt an einer Katarakt. Diese Linsentrübung kann bereits angeboren sein oder, zum Beispiel, durch eine Krafteinwirkung von außen auf das Auge erworben sein. Da in den ersten vier Monaten nach Geburt die Macula und Foveola noch nicht fertig ausgebildet sind, birgt eine unterdrückte visuelle Reizung des Auges die Gefahr eine Amblyopie zu entwickeln. Wiederum ist nach Foster eine Ursache für einseitige Katarakt nie nachweisbar 14 . 16 2.3.2.2 Refraktionsbedingte Amblyopie Eine refraktionsbedingte Sehschwäche entsteht aufgrund eines organischen Fehlers. Genaues Erkennen von anvisierten Gegenständen ist dann mangels ungenauer Abbildung auf der Netzhaut kaum mehr möglich. Eine durch organische Fehler manifestierte Amblyopie kann sich beispielsweise in Hyperopie, einer Weitsichtigkeit aufgrund eines zu kurzen Augapfels, ausdrücken. Hingegen ist bei einem gegenteiligen organischen Fehler, dem zu langen Augapfel und damit verbundener Myopie (Kurzsichtigkeit), die Wahrscheinlichkeit einer Amblyopie geringer, da Gegenstände in kurzer Distanz trotzdem gut erkannt werden können. Liegt der Fehler in der Brechungseigenschaft des Auges, genannt Astigmatismus, können Lichtpunkte nicht in ihren entsprechenden Punkten auf der Netzhaut abgebildet werden, sondern verteilen sich auf eine Strecke. Dies wiederum führt zu einer Amblyopie. Die Anisometropie bezeichnet eine unterschiedliche Brechkraft der Augen. Diese kann durch unterschiedliches Längenverhältnis der Augäpfel oder durch unterschiedliche Brechungseigenschaft der Augen zu einander entstehen. Als Folge dieser Erkrankung wird von Patienten meist das weniger amblyope Auge genutzt, während das stärker amblyope Auge unscharfe Bilder vermittelt. 2.3.2.3 Schielamblyopie Der Schielamblyopie liegt meist eine Suppressionsamblyopie zugrunde. Dabei bildet das rechte Auge im Verhältnis zum linken Auge so stark unterschiedliche Bilder ab, dass die Differenz nicht mehr durch neuronale Korrekturen ausgeglichen werden kann. Es wird als Folge davon der Seheindruck eines Auges unterdrückt. Die Schielamblyopie kann durch zusätzliche Brechungsfehler eines Auges noch verstärkt werden. Es liegt dann zusätzlich eine Deprivationsamblyopie vor. 17 Die Schielamblyopie ist bei der Untersuchung amblyoper Patienten sehr häufig zu diagnostizieren. Etwa ein Fünftel der Schielpatienten haben einen Mikrostrabismus. Dieser liegt vor, wenn ein Stellungsfehler des amblyopen Auges einen von der Gesichtslinie abweichenden Winkel zwischen 0,5° bis 5° nicht überschreitet. Da diese Abweichung im Alltag kaum bis gar nicht auffällt, wird Mikrostrabismus bei Patienten meist sehr spät diagnostiziert. Sie selbst sind aufgrund des geringen Sehfehlers in der Lage, diesen alltagstauglich zu kompensieren. Das frühkindliche Schielen ist durch einen großen und konstanten Schielwinkel beim kongenitalen Schielen, bei frühkindlicher Manifestation durch einen großen, jedoch variablen Schielwinkel gekennzeichnet. Die jungen Patienten fixieren bevorzugt in der Adduktionsstellung. Gelegentlich tritt ein Rucknystagmus vom Latenstyp auf, welcher in der adduzierten Augenstellung ruhig ist und beim Auf- oder Abblicken führen Fehler im Innervationsmuster für die geraden und schrägen Augenmuskeln zu einem schrägen Höhenschielen. Es ist bei den vom frühkindlichen Schielen betroffenen Patienten eine Kopfschiefhaltung zu sehen, wobei der Kopf meistens zur Schulter des führenden Auges geneigt ist und das in diesem Fall amblyopere Auge dissoziiert nach oben abweicht [12]. 18 2.4 Fixation Bei der Fixation handelt es sich um eine Einstellbewegung des Auges, die durch ein Objekt ausgelöst wird, welches man im Augenwinkel wahrgenommen hat, um dieses kurz zu fixieren. 2.4.1 Normaler Fixationsort Zentrale Fixation ist erreicht, wenn in dem Ort des schärfsten Sehens, einem etwa 0,1 mm breiten Bereich der Foveloa, das Objekt deutlich wahrgenommen wird. Dies wird auch foveoläre Fixation genannt. Auf der folgenden Skizze ist der Ort der Fixation mit einem X gekennzeichnet, welcher sich innerhalb der Foveola befindet, die durch den großen Kreis dargestellt wird. Zentrale Fixation 2.4.2 Exzentrische Fixation Wird hingegen ein Objekt nicht im Bereich des schärfsten Sehens wahrgenommen, sondern außerhalb dieses Bereichs auf der Netzhaut abgebildet, so handelt es sich um die exzentrische Fixation. Tritt eine Schädigung der Foveola auf, nehmen Patienten dies bewusst wahr und behelfen sich dadurch, dass sie am Objekt vorbeisehen. Dabei wird das Objekt dann an einem exzentrischen Netzhautort abgebildet. 19 Eine Form der exzentrischen Fixation ist die papillennahe exzentrische Fixation, bei der der Ort des schärfsten Sehens außerhalb der Foveola und nahe der Papille liegt. papillennahe exzentrische Fixation Liegt der Ort des schärfsten Sehens lateral am Rande der Foveola, wie in der folgender Skizze, besteht eine exzentrische Fixation am temporalen Makulawallrand. temporaler Makulawallrand Befindet sich der Ort der Fixation kranial der Foveola, bezeichnet man diese Form als eine exzentrische Fixation oberhalb der Foveola. oberhalb Foveola 20 Der Ort des schärfsten Sehens kann auch lateral der Foveola Richtung Nase liegen und wird dann als nasal exzentrische Fixation deklariert. nasal exzentrische Fixation Die genaue Pathogenese der exzentrischen Fixation ist bis heute noch nicht genau geklärt; diskutiert werden als Ursachen eine Suppression der Foveola durch zentrale Skotome 1; 3; 38; 52 oder anomale Korrespondenz bei Strabismus 9; 10 . 2.5 Therapie Das Ziel der Ambylopietherapie ist eine möglichst gute Sehschärfe des ambylopen Auges herzustellen und im Falle einer exzentrischen Fixation diese in eine zentrale Fixation zu korrigieren. Dazu müssen grundlegende organische Fehler anfänglich, sofern möglich operativ therapiert werden und dann frühstmöglich eine Okklusionstherapie zugunsten des schlechteren Auges begonnen werden. Liegt eine Amblyopie aufgrund eines Strabismus vor, sollte zuerst die Okklusionstherapie angegangen werden, die operative Therapie des Schielwinkels steht bis auf wenige Ausnahmen, wie zum Beispiel sehr großer Schielwinkel, am Ende der Therapie. Ergebnis vorliegender Untersuchung ist, dass eine Therapie so früh wie möglich im Leben des Patienten erfolgen sollte. Die Dauer der Behandlung verlängerte sich mit steigendem Lebensalter des Patienten. Viele Amblyopien werden von den Eltern erkannt, wenn ihnen zum Beispiel 21 bei ihrem Kind ein Schielen auffällt. Nach Cüppers liegen die Ziele der Amblyopiebehandlung in der Unterbrechung der Dominanz des führenden Auges, um die zentralen Hemmungsvorgänge zu lösen 9 . Bei exzentrischer Fixation muss zusätzlich die foveale Fixation zurückgewonnen, und eine Normalisierung der Raumwerte angestrebt werden. Die Wiederherstellung der physiologischen Auge - Hand - Koordination beschließt die Therapie letztendlich. Die wichtigste Behandlungsmethode der Amblyopie ist die Okklusion. Bei der Okklusionsbehandlung wird ein Auge teilweise oder vollständig durch ein undurchsichtiges oder unterschiedlich durchsichtiges Okklusiv bedeckt 34 . Man unterscheidet drei Arten der Okklusion: Bei der fazialen Vollokklusion verschließt ein auf die Gesichtshaut geklebtes Pflaster das Auge vollständig und lichtdicht. Dagegen wird bei der Brillenvollokklusion ein lichtdichtes Okklusiv auf das Brillenglas aufgebracht. Es bleibt hierbei im temporalen Gesichtsfeld ein restlicher Bildeindruck. Partielle Okklusion bedeutet eine Hinderung der Wahrnehmung durch nur teilweise durchsichtige Folien. Diese Folien werden ebenfalls auf die Brillengläser geklebt und sind in verschiedenen Durchsichtigkeitsstufen erhältlich. Nach der bis heute international vertretenen Meinung zur Therapie einer Amblyopie, ist die Okklusion die effektivste Maßnahme bei der Behandlung der Amblyopie. Lang vergleicht ihre Bedeutung mit jener der Antibiotika bei der Bekämpfung von Infektionen 25 . 2.5.1 Vollokklusion Die Vollokklusionsbehandlung erfolgt nach Bangerter bei bestehender zentraler Fixation und ausreichendem Visus 1 . 22 Das Auge mit dem besseren Visus wird dabei lichtdicht verschlossen, so dass der Patient das amblyope Auge benutzen muss. Dadurch wird eine zentrale Reorganisation in der Verarbeitung der Bilder gefördert. Eine Okklusion des Führungsauges wurde in der Literatur immer wieder mit gegenläufigsten Empfehlungen diskutiert. Bei exzentrischer Fixation warnt Bangerter wegen der Gefahr einer Festigung der pathologischen Fixationsart aber deutlich vor einer Okklusion des besser sehenden Auges 1 . Er schlägt eine anfängliche Okklusion des amblyopen Auges vor (inverse Okklusion), um die Konfliktsituation zwischen den beiden Augen zu beenden. Heutige Lehrmeinung ist entgegen der Ansicht von Bangerter, dass man, unabhängig von der Fixationsart, vor allem eine Okklusion des besser sehenden Auges durchführen muss. Eine ausschließlich inverse Okklusion ist kontraindiziert, da Ergebnisse von Mackensen bei einigen Patienten nach der Behandlung eine Vertiefung der Amblyopie belegen 27 . Nach Haase ist die inverse Okklusion nur dann gestattet, wenn sich während der Therapie die exzentrische Fixation des amblyopen Auges festigt 19 . Buckley sieht in einer intensiven Okklusionstherapie die Möglichkeit des beschleunigten Erlangens eines guten Sehvermögens 7 . Es ist unbedingt erforderlich eine Okklusionsbehandlung engmaschig zu überwachen. Eine beständige exzentrische Fixation muss vor allem durch die Behandlung einer entstandenen Deprivationsamblyopie des vormals besser sehenden Auges verhindert werden. Die Vollokklusion stellt eine hohe Anforderung an die Mitarbeit und das Verständnis der Eltern und der behandelten Kinder an die Therapie dar. Da das Führungsauge zugedeckt ist, können die Kinder weniger sehen als zuvor. Die Notwendigkeit der Therapie ist zwar den Eltern leicht klar zu machen, die Kinder hingegen sind manchmal nur sehr schlecht zur Mitarbeit zu bewegen. Da der Erfolg, außer von den angewendeten Maßnahmen, auch von der individuellen Therapieresistenz und der Amblyopieintensität abhängt, kann man eine genaue Aussage über Behandlungserfolg und -dauer nicht tätigen. Eine Variante der Vollokklusion ist die Teilzeitokklusion. Das Auge mit dem 23 besseren Visus wird jeden Tag über einen vereinbarten Zeitraum verschlossen. In dieser Zeit soll der Patient das amblyope Auge besonders anstrengen und zum Beispiel Fernsehen oder Computerspiele spielen. Die Okklusion wird hierbei mit einer einfachen Form der Schulung des amblyopen Auges verbunden. Bei sehr jungen Kindern wird eine Teilzeitokklusion von einigen Stunden pro Tag durchgeführt. Hierbei sollten folgende Okklusionszeiten im Verhältnis zum Lebensalter eingehalten werden: Lebensalter Dauer der Okklusion nach 6 Lebensmonaten halbe Wachzeit vollendetes 1. Lebensjahr vollendetes 3. Lebensjahr vollendetes 4. Lebensjahr vollendetes 6. Lebensjahr Von dem normalen Okklusionsrythmus 1 Tag zu 3 Tage zu 4 Tage zu 6 Tage zu 1 Tag beide Augen offen 1 Tag beide Augen offen 1 Tag beide Augen offen 1 Tag beide Augen offen Okklusionsrythmus ist eine Dauerokklusion zu unterscheiden. Diese dauert drei Wochen. Sie muss bei exzentrischer Fixation bei Nichterfolg der Standardtherapie eingesetzt werden. 2.5.2 Partielle Okklusion Die partielle Okklusion verfolgt das Ziel eines abgeschwächten Seheindrucks des okkludierten Auges, indem stundenweise undurchsichtige Pflaster auf das Brillenglas des gesunden Auges aufgebracht werden. Diese Okklusionsart empfiehlt Bangerter bei Kindern bis zum zweiten Lebensjahr 1 . Von Patienten wird durch dieses schonende Herangehen an die spätere Okklusion eine zeitlich intensivere Behandlung leichter akzeptiert. 24 Wenn die Amblyopie unter Therapie gebessert wurde, empfiehlt Lang die Okklusion nicht einfach abzubrechen, da sonst Doppelbilder entstehen können 24 . Diese Diplopie verursacht eine erneute Suppression und kann den Behandlungserfolg zunichte machen. Vielmehr sollte man eine Ausschleichokklusion versuchen, die den umgekehrten Verlauf wie oben beschrieben nimmt. Die Lichtdurchlässigkeit wird schrittweise erhöht. Ziel dieser Studie war, die Therapieprognosen bei exzentrischer Fixation in Abhängigkeit zu den zugrunde liegenden Diagnosen darzustellen. 25 3 Patienten und Methoden (Tabelle 1) 3.1 Patienten Wir berichten über 32 Kinder, die im Zeitraum von 1993-2009 an unserer Klinik aufgrund einer exzentrischen Fixation behandelt wurden. Im Einzelnen handelte es sich um folgende Diagnosen: Frühkindliches Innenschielen (FKSS) n= 12 Sekundäres Innenschielen n= 2 (1 Membrana pupillaris persistens, 1 Staphylom im Papillenbereich) Mikrostrabismus convergens: n= 10 Anisometropie: n= 6 n= 2 (3 Anisomyopie, 3 Anisohyperopie) Partielle Verlegung der optischen Achse: (1 Lentikonus posterior, 1 Cataracta polaris anterior) Einschlusskriterien waren Alter von < 7 Jahren bei Erstvorstellung in der Klinik und langfristige (mindestens 1 Jahr oder bis zur zentralen Fixation in der Klinik) Therapiebereitschaft der Eltern und freie optische Achse des Partnerauges. Kinder im Alter von über 7 Jahren unterzogen sich der vorgeschlagenen Okklusionstherapie nicht mehr und konnten daher nicht mit in die Studie eingeschlossen werden. Ausschlusskriterien waren kongenitale beidseitige totale Verlegungen oder partielle Trübungen der optischen Achse, die vor der Okklusionstherapie operiert worden waren, kongenitale Netzhautaffektionen, septo-optische Dysplasien und Traumata. Ebenfalls ausgeschlossen wurden Kinder mit zeitweise zentraler Fixation. Das Durchschnittsalter bei EV in der Klinik lag für alle Patienten bei 61 + 12 (37-86) Monate, es unterschied sich in den Untergruppen (n>2) mit Ausnahme des Gruppenvergleichs Mikrostrabismus / Anisomyopie (p=0,05) nicht signifikant. 26 Die Verlaufskontrolle in der Klinik betrug durchschnittlich 24+18 (1-74) Monate, bei 20 Kindern konnte der weitere Verlauf bei Augenärzten nachverfolgt werden, so dass sich die Verlaufskontrolle insgesamt auf 5 Jahre 10 Monate + 4 Jahre 6 Monate (6 -253 Monate) erhöhte. Eine Standardokklusion (Okklusion des besseren Auges entsprechend des Lebensalters) vor Erstvorstellung war bei 63% der Kinder versucht worden. Eine Dauerokklusion (DO, durchgehende Okklusion ohne Unterbrechung für 3 Wochen) des nicht amblyopen Auges mit Pflaster zugunsten des amblyopen Auges wurde bei 81 % der Patienten ein- oder mehrmals (n=11) durchgeführt, bei 19% die Standardokklusion fortgeführt. 27 Tabelle 1: Erstvorstellung, Verlaufskontrolle und Art der Okklusion in den Untergruppen Durchschnittsalter bei Erstvorstellung in der Klinik (Monate) 62 + 10 (46-78) Verlaufskontrolle Klinik (Monate) Verlaufsk ontrolle Insgesamt (Monate) 26 + 22 (4-74) 41 + 36 (6-126) 47/ 76 2/ 12 Mikrostrabismus(n=10) 67 + 13 (43-86) Anisometropie (n=6) Anisohyperopie (n=3) Anisomyopie (n=3) Partielle Verlegungen der optischen Achse (n=2) Insgesamt Frühkindliches Innenschielen (n=12) Sekundäres Innenschielen (n=2) Standardokklusion vor DO 7 Dauer okklusion (DO) 86/87 1 1+ 1 Versuch 22 + 16 (1-48) 62 + 38 (13-122) 7 8 +2 Versuch 58 + 12 (37-76) 23 + 9 (12-35) 6 5 62 + 6 (57-68) 48 + 10 (37-56) 44/48 19 + 8 (14-28) 89 + 35 ( 35-128) 100 + 24 (73-116) 78 + 47 (35-128) 168/253 3 2 2 3 0 1 61 + 12 (37-86)) 24+18 (1-74) 70 + 54 (6 -253 ) 20 26 +3 30 + 6 (23-35) 27/46 11 28 3.2 Methoden Der Ort der Fixation (s. Tabellen 2) wurde mit dem Visusskop ermittelt. Die Fixation ist bereits ab dem 4-5. Lebensmonat zu einem hohen Prozentsatz zuverlässig prüfbar [17]. Die Sehschärfenmessung erfolgte standardmäßig mit Landoltringen 17,2 Bogenminuten für die Ferne und Landoltringen 2,6 Bogenminuten für die Nähe. Für Sehschärfen unter 0,05 wurde der hausinterne Schlüssel von Küchle und Händel angewandt: Fingerzählen = 0,005; Handbewegungen= 0,004. Der Visusverlauf wurde numerisch und in dekadisch logarithmierter Form dargestellt. Die statistische Auswertung der erhobenen Daten erfolgte auf einem Personal Computer mit dem Statistikprogramm SPSS Version 17.0 (Statistical Products and Service Solutions, Statistikprogramm für die Sozialwissenschaften, SPSS Inc., USA). Dabei wurden der Mittelwert mit Standardabweichung, sowie Maxima und Minima berechnet. Zur Überprüfung der Normalverteilung wurde der Kolmogorov-Smirnov-Test verwendet. Alle Daten waren normal verteilt. Bei allen intervallskalierten und normal verteilten Parametern wurde der Korrelationskoeffizient r nach Pearson bestimmt und eine Signifikanzprüfung mit dem t-Test für unabhängige Stichproben durchgeführt. Für Variablen, bei denen keine Normalverteilung vorlag, wurde mittels U-Test nach MannWhitney bei unpaarigen Stichproben bzw. Wilcoxon-Test bei paarigen Stichproben die Signifikanz geprüft. Bei einem p-Wert von kleiner oder gleich 0,05 wurde ein Unterschied als statistisch signifikant erachtet. 29 4 Ergebnisse (Tabelle 2 bis 4, Diagramme 1-5) 4.1 Erreichen zentraler Fixation bei den einzelnen Amblyopieformen Zentrale Fixation wurde bei 20 von 32 (63%) der Patienten erreicht: Bei 10 von 12 Kindern mit frühkindlichem Innenschielen (zweimal bereits durch Standardokklusion, je zweimal nach dreimaliger oder viermaliger, einmal nach fünfmaliger Dauerokklusion), 1 von 2 Kindern mit sekundärem Innenschielen, 3 von 10 Kindern mit Mikrostrabismus convergens (einmal bereits durch Standardokklusion), 5 von 6 Kindern mit Anisometropie und 1 (bereits durch Standardokklusion) von 2 Kindern mit partieller Verlegung der optischen Achse. Bei keinem Kind verschlechterte sich durch die Okklusionsbehandlung die Fixation am Partnerauge. In der Gruppe des frühkindlichen Innenschielens lag in dieser Studie die Altersgrenze zum Erreichen einer zentralen Fixation relativ eindeutig bei 6 Lebensjahren (Diagramm 2), beim Mikrostrabismus scheiterte die Therapie bei allen Patienten über 5 Jahre (Diagramm 3). Bei einem Kind dieser Gruppe mit EV im Alter von 75 Monaten war nur eine Partialokklusion möglich. Die 3 Patienten mit Anisomyopie stellten sich vor Vollendung des 5. Lebensjahres vor, bei allen konnte eine zentrale Fixation erreicht werden, die 3 Patienten mit Anisohyperopie stellten sich um und nach dem vollendeten 5. Lebensjahr vor, bei einem konnte keine zentrale Fixation erreicht werden (Diagramm 4). In der Gruppe des sekundären Innenschielens erreichte das Kind mit EV mit 47 Monaten (Grubenpapille mit Staphylom) zentrale Fixation, das Kind mit EV mit 76 Monaten (Membrana pupillaris persistens) nicht, hier war nur eine stundenweise Okklusion möglich. Dies passt zur Darstellung Altersabhängigkeit in der Gruppe frühkindlichen Innenschielens. der 30 Bei den Kindern mit partiellen Verlegungen der optischen Achse erreichte das Kind mit Lentikonus posterior (EV mit 44 Monaten) zentrale Fixation, das Kind mit Cataracta polaris anterior (EV mit 48 Monaten) nicht. Bei 4 Patienten änderte sich der Fixationsort auf dreimal nasales Makulawallgebiet und einmal oberhalb der Foveola. 4.2 Dauer bis zum Erreichen der zentralen Fixation Die durchschnittliche Zeit bis zum Erreichen der zentralen Fixation betrug 4,5 + 3,6 (1-11) Monate. Es bestand insgesamt keine signifikante Korrelation zwischen Zeit bis zum Erreichen der zentralen Fixation und Alter bei Erstvorstellung bzw. Alter bei erster Dauerokklusion p=0,7 bzw. p=0,7. In der Untergruppe des frühkindlichen Innenschielens war die Zeit bis zum Erreichen der zentralen Fixation bei älteren Kindern kürzer: r= -0,65, p=0,064 (Diagramm 1). Beim Vergleich der Mittelwerte der Zeit bis zur zentralen Fixation bei den einzelnen primären Fixationsorten zeigte sich ein Unterschied im Vergleich der Fixationsorte Makulawall temporal / Papille, p=0,064 (s. Tabelle 4). 4.3 Prognose in Abhängigkeit vom Ort der Fixation bei EV Die schlechteste Erfolgsquote war bei geringfügig nasal exzentrischer Fixation oder Fixation am nasalen Makulawall zu beobachten, die günstigste bei Fixation am temporalen Makulawall, oberhalb der Foveola oder auf der Papille (s. Tabelle 2a). 31 Tabelle 2a : Fixationsort nach Therapieende in Beziehung zum Fixationsort bei Erstvorstellung Fixationsort bei Erstvorstellung Spur nasal exzentrisch Makulawall nasal Makulawall temporal Oberhalb Foveola Zwischen Papille und Makula Gefäßbogen oben Gefäßbogen unten Papille Erzielter Fixationsort Zentr Spur nasal Makulaal exzentrisch wall nasal 0 1 0 Makulawall temporal 0 Oberhalb Foveola 5 0 7 3 0 1 Gefäßbogen oben Gefäßbogen unten Papille 0 Zwischen Papille und Makula 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 PV 1 MS 0 1 FKSS 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 MS 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 FKSS= Frühkindliches Innenschielen; MS= Mikrostrabismus; PV = Partielle Verlegung der optischen Achse 32 Tabelle 2b: Erreichen der zentralen Fixation (zF) in Beziehung zum Fixationsort bei EV und zur Grunderkrankung Frühkindliches Innenschielen (n=12) Sekundäres Innenschielen (n=2) Mikrostrabismus (n=10) Anisohyperopie (n=3) Anisomyopie (n=3) Partielle Verlegungen der optischen Achse (n=2) Insgesamt Spur nasal exzentrisch Makulawall nasal 0 0 0 von 1 0 0 0 0 von 1 1 von 2 1 von 2 1 von 5 5 von 12 2 von 2 0 0 1 von 1 (SD) 0 0 Makulawall temporal Oberhalb Foveola Zwischen Papille und Makula Gefäßbogen oben Gefäßbogen unten Papille Insgesamt zF 0 3 von 3 0 1 von 2 0 0 0 1 von 2 1 von 2 (kein SC) 1 von 1 (SC) 0 0 1 von 1 0 0 1 von 2 1 von 1 3 von 6 1 von 1 0 5 von 5 10 von 12 0 0 0 1 von 2 0 0 von 1 1 von 1 3 von 10 0 0 0 2 von 3 0 1 von 1 0 3 von 3 0 0 0 1 von 2 1 von 1 1 von 2 6 von 6 20 von 32 Zeit bis zF (Monate) 6,6 + 3,7 (1-11) 1 1,3 + 0,6 (12) ¼ 4 + 2,6 (1-6) 3 4,52 + 3,6 (1-11) 33 Tabelle 3: Visusentwicklung insgesamt und in den Untergruppen Frühkindliches Innenschielen (n=12) Sekundäres Innenschielen (n=2) Mikrostrabismus (n=10) Fernvisus bei Erstvorstellung (EV) Lg10 Fernvisus bei Erstvorstellung In Klinik erreichter Visus (KV) Lg10 In Klinik erreichter Visus 0,08 + 0,09 -1,4 + 0,6 0,62 + 0,24 -0,33 + 0,42 (0,004-0,3) (-2,4 – (-0,5)) (0,05-1,0) (-1,3 -0) p-Wert für lg10 Fernvisus EV- KV p<0,001 Endvisus Befragung Lg10 Endvisus n=5 n=5 0,63 + 0,24 -0,23 + 0,19 (0,3-0,9) (-0,52-(-0,05)) 0,09/0,1 -1,05/-1,0 0,09/0,1 -1,05/-1,0 -- 0,1/0,6 -1,0/-0,22 0,14 + 0,121 -1,1 + 0,54 -0,48 + 0,45 -0,5 + 0,41 P=0,03 n=5 n=5 (0,005-0,36) (-2,3-(-0,44)) (0,1-1,25) (-1,0-0,1) 0,33 + 0,49 -0,77 + 0,51 (0,06-1,2) (-1,22-0,08) 0,52 + 0,43 -0,52 + 0,68 (0,05- 0,9) (-1,3- (-0,05)) n=2 n=2 0,1/0,7 -1,0/-0,15 0,1/0,1 -1,0/-1,0 Anisohyperopie (n=3) 0,17 + 0,09 (0,1-0,27) -0,81 + 0,22 0,59 + 0,32 -0,28 + 0,27 (-1,0-(-0,57)) (0,27-0,9) (-0,57-(-0,05)) Anisomyopie 0,22 + 0,16 -0,73 + 0,32 0,29 + 0,11 -0,56 + 0,18 (n=3) (0,09-0,4) (-1,05– (-0,4)) (0,18-0,4) (-0,74-(-0,4)) Partielle Verlegungen der optischen Achse (n=2) 0,005/0,05 -2,3/-1,3 0,2/0,7 -0,7/-0,15 P= 0,01 p=0,37 -- 34 Tabelle 4: Dauer bis zum Erreichen zentraler Fixation (Monate) in Beziehung zum Ort der Fixation bei EV Makulawall Makulawall Oberhalb Zwischen Gefäßbogen Gefäßbogen Papille nasal temporal Foveola Papille und oben unten (n=6) (n=5) (n=3) (n=1) Makula (n=1) (n=1) 5 5 (n=3) Monate 3 + 4,5 2,67 + 1,53 (1-11) (1-4) 6 3,67 + 3,06 (1-7) 6,8 + 4 (1,5-11) 35 4.4 Visus Bei keinem Kind verschlechterte sich durch die Okklusionbehandlung die Sehschärfe am Partnerauge. Es wurden auch keine Doppelbilder beobachtet. Eine signifikante Visusverbesserung wurde nur in den Untergruppen: Frühkindliches Innenschielen, Mikrostrabismus und Anisohyperopie erzielt (s. Tabelle 4). Eine Korrelation zwischen Visus bei Erstvorstellung und Visus bei letzter Vorstellung in der Klinik bestand insgesamt nicht: r=0,09, p=0,62 und auch nicht in den Untergruppen. 4.5 Schielwinkelverlauf / Binokularsehen In der Gruppe des frühkindlichen Innenschielens (n=12-1) verringerte sich der Schielwinkel nicht signifikant von 16 + 5 (9-25) auf 14 + 6 (6-25)°, p=0,1. Ein Kind wurde statistisch nicht mitbearbeitet, hier war bereits vor der Dauerokklusion eine Schiel-OP extern erfolgt. Bei diesem vergrößerte sich bei Nicht-Zentralisierung der Fixation der Schielwinkel von +10° auf +16° in 8 Monaten. In der Gruppe Mikrostrabismus reduzierte sich der Schielwinkel im Verlauf geringfügig von 3,5 + 3,2 (0-8) auf 2,7 +2 (0-5), jedoch nicht signifikant, p=0,4. In derselben Gruppe lag bei einem der drei Kinder, die zentrale Fixation erreichten, Simultansehen vor und 5 von 7 Kinder, die keine zentrale Fixation erreichten, hatten Binokularsehen. Dabei handelte es sich um dreimal grobes Stereosehen (Titmus) und zweimal Simultansehen (BagoliniStreifenbrille). In der Gruppe des sekundären Innenschielens reduzierte sich der Schielwinkel von +11° auf +6° bei dem Kind mit Zentralisierung der Fixation, bei dem anderen ohne Zentralisierung der Fixation nahm er von +3° auf +10° zu. 36 In der Untergruppe Anisohyperopie lag bei zwei Kinder sekundäres Schielen vor, einmal convergent +8°, bei temporal exzentrischer Fixation, einmal divergent -3°, dieses blieb bei der exzentrischen Fixation am nasalen Makulawallreflex. In der Untergruppe Anisomyopie hatten alle 3 Kinder ein sekundäres Innenschielen, bei einem ging der Schielwinkel durch Zentralisierung der Fixation auf 0° zurück und das Kind erreichte Stereosehen. Bei den anderen beiden vergrößerte sich der Schielwinkel trotz Zentralisierung der Fixation von +3° auf +6° bzw. +8° auf +17°. Beim Lentikonus posterior verringerte sich der Schielwinkel im Verlauf von +8° auf +1° mit Simultansehen. Das Kind mit der Cataracta polaris anterior schielte nicht. 4.6 Korrelation zu Hyperopie und Anisometropie, Astigmatismus Das Erreichen einer zentralen Fixation korrelierte signifikant mit der Höhe der Refraktion des amblyopen Auges. Je höher die Hyperopie (r= -0,4, p=0,03) sowie die Differenz zwischen Refraktion des amblyopen und des Führungsauges (r= -0,4, p=0,02) und Vorhandensein von Astigmatismus am amblyopen Auge (r= -0,4, p=0,04) war, desto weniger wurde zentrale Fixation erreicht. Die Dauer bis zum Erreichen der zentralen Fixation korrelierte nicht mit diesen Faktoren. In der Gruppe FKSS war die Dauer bis zum Erreichen der zentralen Fixation umso länger, je höher die Hyperopie des exzentrisch fixierenden Auges war r= 0,6, p=0,06 (Diagramm 5). Die Differenz der Refraktion beider Augen korrelierte nicht. Beim Mikrostrabismus korrelierte die Dauer bis zum Erreichen der zentralen Fixation zur Höhe der Hyperopie des exzentrisch fixierenden Auges hochsignifikant, obwohl nur 3 von 10 Kindern eine zentrale Fixation erreichten: r=1,0, p<0,001. 37 5 Diskussion Die Pathogenese der exzentrischen Fixation ist bis heute nicht genau geklärt [9], sie kommt aber sowohl bei Suppressionsamblyopien bei Strabismus als auch bei Deprivationsamblyopien [5, 11, 19, 29] vor. Die langfristige schlechte Visusprognose bei exzentrischer oder ehemals exzentrischer Fixation ist belegt [43, 48]. In den 60er Jahren wurde nachgewiesen, dass die Okklusion des führenden Auges der des exzentrisch fixierenden, sogenannte inverse Okklusion, überlegen ist [28, 30, 33]. 5.1 Therapierbarkeit der exzentrischen Fixation in Korrelation zum Lebensalter Keech und Kutschke [23] konnten nachweisen, dass die statistische Wahrscheinlichkeit, eine Amblyopie zu entwickeln ab einem Lebensalter von 83 Monaten 0% beträgt. Therapierbar ist Amblyopie aber auch jenseits des 7. Lebensjahres [4, 5, 41], jedoch mit deutlich geringerem Erfolg bei Kindern mit Amblyopie bei exzentrischer Fixation: Bremner [5] berichtet bei 79 Kindern mit exzentrischer Fixation durch Strabismus oder Deprivationsamblyopien über einen Therapieerfolg von 70% durch konstante Okklusion über 8-12 Wochen bei Beginn spätestens 3 Monate vor dem vollendeten 7. Lebensjahr. Danach werden von ihr keine Therapierfolge mehr angegeben. Es liegen aber auch Berichte über Erreichen zentraler Fixation nach dem vollendeten 7. Lebensjahr vor. Bereits Bielschowsky [2] stellte kasuistisch eine Zentralisierung der Fixation innerhalb von 2 Jahren nach Verletzung des besseren Auges mit gravierendem Visusverlust bei einem 14jährigen Schielenden dar. In der Arbeit von Dayson [11] erreichten 1 von 7 Kindern im Alter von 7 Jahren und 2 von 10 Kindern im Alter von 9 Jahren noch zentrale Fixation, bei Lang [24] 2 von 3 Kindern mit 7 Jahren, ein 8- und ein 9-jähriges Kind nicht mehr. Brückner und Stamm [6] berichten über Erreichen der zentralen Fixation bei einem 8- und einem 9-Jährigen, nur der 11jährige in 38 dieser Serie mit einer Ausgangsfixation am nasalen Makulawallrand erreichte durch Okklusion nur einen Visus von 0,5. Von Noorden [33] berichtete sogar über einen noch besseren Erfolg. Bei Schielkindern im Alter ab 7 Jahren (n=16): Zentralisierung zu 67% bei parafoveolarer Fixation, 50% bei paramakulärer Fixation, 25% bei peripher Fixation, insgesamt 50% und damit kaum ein Unterschied im Prozentsatz im Vergleich zu jüngeren Kindern (s. Tabelle 5). Bei Zelawska-Rybusowa [51] sind die Zahlen nicht eindeutig interpretierbar: insgesamt erreichten 66 von 111 (59%) ihrer Patienten zentrale Fixation. 30 Kinder waren zwischen 2,5-5 Jahre alt, 91 Kinder zwischen 5 und 15 Jahren, 20 Patienten waren zwischen 16-32 Jahre alt. Die Patienten mit erreichter Zentralisation der Fixation könnten also alle unter 7 Jahre alt gewesen sein. In dieser Studie konnten Kinder über 7 Jahre nicht beurteilt werden, da sie die Okklusiontherapie nicht mehr tolerierten. 5.2 Dauer bis zum Erreichen der zentralen Fixation Die von Sachsenweger und Walther [39] sowie Parks and Friendly [37] berichtete längere Okklusionszeit konnte, je älter die Kinder waren, in unserer Studie nicht signifikant nachgewiesen werden, weil das Durchschnittsalter bei Erstvorstellung hier in allen Untergruppen – mit Ausnahme der Anisomyopie mit 4 Jahren- mit um 5 Jahre immer spät lag. Allerdings war in der Untergruppe FKSS die Zeit bis zum Erreichen zentraler Fixation kürzer, je älter die Kinder waren (Diagramm 1). Dies könnte daran liegen, dass bei diesen die Fixation nach länger bestehendem Schielen erst kurzfristig exzentrisch geworden war. Diese Beobachtung entspricht der von Scully [42], der ebenfalls über eine längere Zeit bis zum Erreichen einer zentralen Fixation bei Kindern unter 3 Jahren: durchschnittlich 12 Wochen im Gegensatz zu durchschnittlich 7,5 Wochen bei 3-6 jährigen berichtet. Bei Lang [24] erreichten 2 von 3 Kindern mit 7 Jahren nach 7 und 9 Monaten noch zentrale Fixation, davor wurde die zentrale Fixation früher erreicht (s. Tabelle 5). 39 Sattler [40] berichtet über eine Dauer von 10 Monaten bis zum Erreichen der zentralen Fixation bei einem 7 jährigen ohne Funktionsverlust des besseren Auges, bei den jüngeren Kindern war der Zeitraum bis zum Erreichen der zentralen Fixation deutlich geringer (s. Tabelle 5). Brückner und Stamm [6] berichten über das Erreichen einer ruhigen foveolaren Fixation erst nach1 (9-jähriger) bzw. 13/4 (8-jähriger) Jahren, die Jüngeren erreichten fast alle nach 3 Monaten zentrale Fixation. Die Ergebnisse in der Arbeit von Noorden [33] zeigen bei parafovealer Fixation die längste Okklusionszeit bei 7-8jährigen mit maximal 12 Wochen, bei paramakulärer sowie peripherer Fixation bei 5-6 jährigen mit maximal 20 bzw. 15 Wochen. Diese Studie zeigt eine längere Zeit bis zum Erreichen zentraler Fixation bei papillennaher im Vergleich zu Makulawall temporal exzentrisch liegender Fixation (s. Tabelle 4). 5.3 Ort der erreichten Fixation Ein gewisser Prozentsatz erreichte statt zentraler Fixation zumindest eine Verbesserung der Fixation auf parafoveolar: 34% [28], 14,5% [39], 30% [11], in dieser Studie 12,5%. Dayson [11] konnte nachweisen, dass mit 6 Jahren die Prozentzahl zwischen erreichter zentraler und erreichter parafoveolarer Fixation gleich lag, dann eine Abnahme der zentralen Fixation kontinuierlich mit steigendem Alter und eine Zunahme der parafoveolaren Fixation kontinuierlich mit steigendem Alter zu beobachten war. Dies ließ sich in dieser Studie nicht eindeutig nachweisen: das Durchschnittalter bei Erstvorstellung bei den 4 Kindern mit Änderung der Fixation (Tabelle 2a) lag bei durchschnittlich 68 + 13 (48-76) Monaten. Im Gegensatz zu vorliegenden Ergebnissen (Tabelle 2a) blieb bei Dayson [11] die Fixation vereinzelt auch peripher. 40 5.4 Therapierbarkeit der exzentrischen Fixation in Korrelation zum Fixationsort bei Erstvorstellung Die schlechteste Erfolgsquote war in dieser Studie bei geringfügig nasal exzentrischer Fixation oder Fixation am nasalen Makulawall zu beobachten. Die günstigste Erfolgsquote bei Fixation am temporalen Makulawall, oberhalb der Foveola oder auf der Papille (s. Tabelle 2a). Auch bei exzentrischer Fixation (knapp oberhalb Foveola) des Partnerauges bei kontralateraler Hebungseinschränkung mit resultierendem Vertikalschielen bei einer 5Jährigen (foveolar oben) konnte kasuistisch eine rasche Zentralisierung der Fixation innerhalb eines Monats erreicht werden [50]. Die ungünstige Prognose bei Fixation am nasalen Wallrand galt in dieser Studie insbesondere für den Mikrostrabismus. Hier erreichte nur 1 von 5 Kindern zentrale Fixation (s. Tabelle 2b). Malik et al. [30] berichten hingegen über eine bessere Prognose bei exzentrischer Fixation nahe der Fovea. Ähnlich berichtet von Noorden [33] über eine absteigende Erfolgsrate, je ferner die Fixation von der Fovea ist: parafoveolar 82%, paramakular 50%, peripher 27%. Dagegen beschreibt Dayson [11] eine aufsteigende Erfolgsquote: parafoveolar 37%, paramakular 39%, peripher 70%. Die divergierenden Ergebnisse könnten an der unterschiedlichen Patientenzahl mit Mikrostrabismus liegen, der besonders in den 1960er Jahren als eigene Entität noch nicht etabliert war und daher in den genannten Arbeiten nicht gesondert aufgeführt ist. Bei Scully [42] werden 6 Kinder mit eingebrannter exzentrischer Fixation (Mikrostrabismus) von vornherein aus der Verlaufsbeobachtung ausgenommen. Die von Dayson [11] beobachteten schlechten Ergebnisse bei papillennaher Fixation, Erfolgsrate nur 50%, bestätigten sich in dieser Studie nicht (s. Tabelle 2a und b). Die guten Ergebnisse bei Brückner und Stamm [6] bei älteren Kindern könnten daran liegen, dass hier bei 6 Kindern eine exzentrische Fixation im Bereich des papillomakulären Bündels ebenfalls relativ papillennnah lagen, 3 am nasalen Makulawallreflex, hier wurde zweimal keine zentrale Fixation erreicht und einmal knapp oberhalb der Foveola. 41 Aus den Ergebnissen dieser Studie und der zitierten Literatur könnte man vermuten, dass die Dauer bis zum Erreichen der zentralen Fixation im Wesentlichen von der Dauer des Bestehens der exzentrischen Fixation und deren Lokalisation abhängt. 5.5 Therapierbarkeit der exzentrischen Fixation in Korrelation zur Amblyopieform In dieser Studie hatten die Patienten mit Anisomyopie die beste Erfolgsquote, gefolgt von Kindern mit frühkindlichem Innenschielen, Anisohyperopie, partiellen Verlegungen der optischen Achse und sekundärem Innenschielen. An letzter Stelle lagen Kinder mit Mikrostrabismus (s. Tabelle2b). In den Gruppen mit besserer Erfolgsquote waren die Fixationen bei Erstvorstellung papillennah, temporaler Makulawallrand, oberhalb der Foveola häufiger als in den anderen Gruppen (s. Tabelle 2b). Die schlechte Prognose bei Mikrostrabismus ist erklärbar durch die quasi eingebrannte nasal exzentrische Fixation. Darüber hinaus hatten die Kinder, die keine zentrale Fixation erreichten, auf Basis der bestehenden Fixation häufiger Binokularsehen: 5 von 7 als die Kinder, die diese erreichten: 1 von 3 (s. Ergebnisse: Binokularsehen). Zur Therapie exzentrischer Fixation bei Anisometropie alleine gibt es gemäß der Literaturrecherche keine Literatur. In der Gruppe der partiellen Verlegungen der optischen Achse erreichte das Kind mit Lentikonus posterior zentrale Fixation, hier war die Katarakt durch spät auftretenden Strabismus entdeckt worden. Das Kind mit einer Cataracta polaris anterior war nicht durch plötzlich eintretendes Schielen auffällig geworden und erreichte keine zentrale Fixation mehr. Hauptproblem bei dieser Kataraktform ist die im Gegensatz zu anderen Kataraktformen wegen der oft optisch geringen Ausprägung schwierigere Früherkennung. Ähnlich könnte bei dem Kind mit sekundärem Innenschielen bei Membrana pupillaris persistens die Trübung exzentrische Fixation früh und irreversibel hervorgerufen haben. die 42 5.6 Visus Unabhängig vom Alter bei Okklusionsbeginn konnten Parks und Friendly [37] sowie Sachsenweger und Walther [39] bei den Kindern, bei denen bereits eine Visusprüfung möglich war, einen der zentralen Fixation entsprechenden, guten Visus nachweisen. Malik et al. [30] wiesen eine schlechtere Prognose bei tieferer Amblyopie nach. In dieser Studie zeigte sich nur beim FKSS ein umso besserer Endvisus, je besser der Ausgangsvisus war (s. Tabelle 3). Andere Autoren berichten über eine deutlich bessere Visusprognose bei jüngerem Alter der Kinder [28, 40, 47]. Das ungünstige Visusergebnis dieser Studie bei spät entdeckter Cataracta polaris anterior und daher spät eingeleiteter Amblyopietherapie wird in der Literatur bestätigt: Jaafar und Robb [21] fanden bei ca. einem Drittel von 63 Patienten zusätzliche amblyogene Faktoren wie Anisometropie und Strabismus oder Deprivationsamblyopie durch die Katarakt selbst mit Visusergebnissen bis zu 0,01. Beim Lentikonus posterior zeigt eine eigene Studie [17] und die Literatur [8] eine bessere Visusprognose je später die Katarakt operationswürdig wurde. 5.7 Schielwinkel Sattler [40] notierte bei exzentrischer Fixation im Schnitt eine Schielwinkelgröße von +29,7°, berichtet aber nicht über Änderungen. Dayson [11] berichtet bei 53% über keine Änderung des Schielwinkels, allerdings sind in dieser Studie auch Kinder mit unstet zentraler Fixation enthalten, bei 30% Minderung um 5° und mehr, bei 17% Vergrößerung um 5° und mehr. In dieser Studie verringerte sich der Schielwinkel nicht signifikant, mit Ausnahme der Anisomyopie, wo er sich vergrößerte. Malik et al. [30] stellen keine Korrelation von Verbesserung bei exzentrischer Fixation zur Abwesenheit von Strabismus fest. 43 5.8 Anisometropie Dayson [11] fand erwartungsgemäß bei zusätzlicher Anisometropie eine schlechtere Prognose für Binokularsehen nach erfolgter Therapie. Malik et al. [30] fanden im Gegensatz zu dieser Studie, in der das Erreichen einer zentralen Fixation signifikant umgekehrt proportional absteigend mit der Höhe der Refraktion des amblyopen Auges, zum Vorhanden sein von Astigmatismus sowie zur Differenz zwischen Refraktion des amblyopen und des Führungsauges korrelierte, keine Korrelation von Verbesserung zum Refraktionsfehler. In dieser Studie zeigte auch die Dauer bis zum Erreichen der zentralen Fixation in den Gruppen FKSS und Mikrostrabismus eine Abhängigkeit von der Höhe des Refraktionsfehlers (s. Diagramm 5). 44 Tabelle 5 Literaturübersicht: Therapie der exzentrischen Fixation im Kindesalter durch Voll-/ Dauerokklusion des Partnerauges N Patientengut Alter (Jahre) Zentrale Fixation erreicht Wann Zentrale Fixation Bremner 1984 [5] 79 Anisometropie Strabismus 4-6 70% 8-12 Wochen Brückner und Stamm 1972 [6] 10 Strabismus 5-11 90% 3-21 Monate Dayson 1968 [11] 179 Anisometropie <1-12 58 % 4 (1-18) Monate Strabismus Lang 1965 [24] Mackensen et al. 1965 [28] 24 50 1-3 - 83%, 4-6 Jährige: 59% Strabismus 2,5-9 75% 2,5-9 Strabismus 2-6: 40 > 6: 10 52% k.A. 2-6 a: 60% älter: 20% 3->12 Malik et al 1970 [30] 18 Strabismus Anisometropie 55,5% 6-30 Wochen Von Noorden 1965 [33] 45 Strabismus 3-9 47% 3-6a: 45% 7a: 50% 4-20 Wochen Parks und Friendly 1966 [37] 117 Strabismus <4 99% 2,3 (1-4 Monate) 1 nicht zentral: 6 Monate versucht Sachsenweger und Walther 1964 [39] 138 Strabismus 1-4 52,2% k.A. Sattler 1927 [40] 36 Strabismus 1-14 69% 13: 1 Monat 6: 2 Monate 3: 3 Monate 2: 4 Monate 1: 10 Monate Andere >7a keine Compliance Scully 1961 [42] a = Jahre 51 Strabismus <2-6 98% < 3a: 12 (2-24) 3-6a: 7,5 (2-7) Wochen 45 6 Schlussfolgerung Das typische Alter zur EV in dieser Studie lag für die meisten exzentrischen Fixationen bei ca. 5 Jahren. Sie erfordert eine eingreifendere Okklusionstherapie. In dieser Studie hatten die Patienten mit Anisomyopie und frühkindlichem Innenschielen die beste Erfolgsquote, an letzter Stelle standen Kinder mit Mikrostrabismus. Die Fixationen: papillennah, temporaler Makulawallrand, oberhalb der Foveola erwiesen sich als günstig. Beim Mikrostrabismus dominierte eine quasi eingebrannter nasal exzentrischer Fixation mit Binokularsehen die erfolglosen Versuche. Bei den primären Schielformen war eine hohe Hyperopie des amblyopen Auges prognostisch ungünstig. 46 7 Literaturverzeichnis 1 Bangerter A: Amblyopiebehandlung. 1.Aufl.Karger.Basel. 1953 2 Bielschowsky A: Zur Frage der Amblyopia ex anopsia (strabotica). Klin Monatsbl Augenheilkd 1926; 77: 302-314 3 Böhme G: Zur Kenntnis der exzentrischen Fixation im Hinblick auf die Behandlung der Amblyopie. Klin.Mbl.Augenheilkunde 1955; 126: 694 4 Brar GS, Bandyopadhyay S, Kaushik S, Raj S: Efficiency of occlusion therapy for management of amblyopia in older children. Indian J Ophthalmol. 2006; 54: 257-60 5 Bremner MH: Visual acuity in the primary school child aged four to twelve years: a review of amblyopia treatment in this age group at Princess Margaret Hospital. Aust J Ophthalmol. 1984; 12: 395-399 6 Brückner R, Stamm U: Faziale Vollokklusion des führenden Auges bei größeren Kindern mit Schielamblyopie und exzentrischer Fixation. Ophthalmologica. 1972; 165: 230-235 7 Buckley EG: Klombers LE, Seaber JH, Scalise-Gordy A, Minzter R: Management of the posterior capsule during pediatric intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol 1993; 115: 722-728 8 Cheng KP, Hiles DA, Biglan AW, Pettapiece MC: Management of posterior lenticonus. Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1991; 28: 143-149 9 Cüppers C: Grenzen und Möglichkeiten der pleoptischen Therapie. Schielen. Bücherei des Augenarztes. Beiheft 38. 1961: 1 10 Cüppers C: Moderne Schielbehandlung. Klinische Mbl. Augenheilkunde. 1956; 129: 579 11 Dayson A: 5-year survey of the use of occlusion in the treatment of eccentric fixation. Brit Orthopt J. 1968; 25: 66-74 12 de Decker W: Heterotropie. In: Strabismus, 3. Auflage, hrsg.von H. Kaufmann. Georg Thieme Vlg. Stuttgart. 2004; S. 203-204 13 de Decker W, Tessmer J: Occurence of squint and effency of treatment in Schleswig Holstein. Klin. Monatsbl. 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Stuttgart. 2004, S. 243-292 20 Haase W, Mühlig HP: Schielhäufigkeit bei Hamburger Schulanfängern. Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1979; 174: 232-235 21 Jaafar MS, Robb RM: Congenital anterior polar cataract. A review of 63 cases. Ophthalmology. 1984; 91: 249-252 22 Jensen H, Goldschmidt E: Visual acuity in Danisch school children. Acta Ophthal. Copenh. 1986; 64: 187-191 23 Keech RV, Kutschke PJ: Upper age limit for the development of amblyopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1995; 32: 89-93 24 Lang J: Die Ansteigeokklusion zur Behandlung der Amblyopie mit exzentrischer Fixation. Ophthalmologica. Basel. 1965; 149: 456 25 Lang J: Die Amblyopiebehandlung. In H. Pau (hrsg.) Lehrbuch der Augenheilkunde. G. Fischer Verlag. 13. Aufl. 1992: 95 26 Leibinger W: Über unterschiedliche Erkrankungshäufigkeit des amblyopen und des nichtamblyopen Auges. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1962; 141: 217 27 Mackensen G, Kröner B, Postic G, Kelok W: Untersuchungen zum Problem der exzentrischen Fixation. Docum. ophthal. 1976; 23: 228 28 Mackensen G, Kröner B, Postic G: Zur Änderung der exzentrischen Fixation unter der Okklusionsbehandlung. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1965; 147: 213-230 29 Malik SRK, Gupta AK and Choudhry S, Sen DK: Anisometropia. Its relation to amblyopia and eccentric fixation. Br J Ophthalmol. 1968; 52: 773-776 48 30 Malik SRK, Gupta AK and Grover VK: Occlusion therapy in amblyopia with eccentric fixation. Br J Ophthalmol. 1970; 54; 41-45 31 Moll KJ, Moll M: Kurzlehrbuch Anatomie. 10.Aufl. Urban und Fischer Verlag. München. 2002: 693-714 32 Mühlendyck H: Vergleichende Untersuchungen über die Möglichkeit einer Prüfung der Sehschärfe, der Phorien und des stereoskopischen Sehens bei Vorschulkindern im Hinblick auf Reihenuntersuchungen mit dem Sehtestgerät R4 und R5. Inaugural-Dissertation Universität Gießen. 1972 33 von Noorden GK: Occlusion therapy in amblyopia with eccentric fixation. Arch Ophthalmol. 1965; 73: 776-781 34 von Noorden GK: Amblyopia. A multidisciplinary Approach. In Visually evoked responses in amblyopia. Brit. J. Ophthal. 1985; 58: 183 35 von Noorden GK: Binocular vision and ocular motility. Theory and management of strabismus. 5th ed. Mosby. St. Louis. 1996. Part 2. Chpt. 13: 229 36 von Noorden GK: Binocular vision and ocular motility. Theory and management of strabismus. 5th ed. Mosby. St. Louis. 1996. Part 4. Chpt. 22: 512ff 37 Parks MM, Friendly D. S: Treatment of eccentric fixation in children under four years of age. Am J Ophthalmol. 1966; 61: 395-399 38 Pennemann D: Bedeutung und Entwicklung der Sehschärfe für Reihenoptotypen (C-Test) im Verlauf der Amblyopietherapie. Dissertation med.Fakultät Universität Hamburg. 1994: 33 39 Sachsenweger R, Walther J: Möglichkeiten, Grenzen und Ergebnisse der Amblyopieprohylaxe und -frühbehandlung bei schielenden Kleinkindern. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1964; 144: 230-40. 40 Sattler CH: Erfahrungen über die Beseitigung der Amblyopie und die Wiederherstellung des binokularen Sehakts bei Schielenden. Zeitschrift für Augenheilkunde. 1927; 63: 19-37 41 Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, Edwards AR, Birch E, Cotter SA, Crouch ER Jr, Cruz OA, Davitt BV, Donahue S, Holmes JM, Lyon DW, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Suh DW, Tamkins SM; Pediatric Eye 49 Disease Investigator Group: Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005; 123 : 437-47 42 Scully J: Early intensive occlusion in strabismus with non-central fixation. Brit M J. 1961; 2: 1610-1612 43 Simonsz-Tòth B, Loudon SE, van Kempen-du Saar H, van den Graaf ES, Groenewoud JH, Simonsz HJ: Visusevaluierung in einer historischen Kohorte von 137 okkludierten Patienten, 30-35 Jahre nach Ende der Okklusionsbehandlung. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2007; 224: 40-46 44 Schütte E, Groten H, Leymann J, Lizin F: Augenärztliche Reihenuntersuchungen im Kindergarten. Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1979; 168: 585-590 45 Schenk H, Haydn M: Erfahrungen mit dem Rodenstock-Sehtestgerät R5 für Kinder. Sonderdruck aus Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1969; 154: 739-746 46 Tommila V, Tarkkanen A: Incidence of loss of vision in the healthy eye in amblyopia. Brit. J. Ophthalmol. 1981; 65: 575 47 Urist MJ: Eccentric fixation in amblyopia ex anopsia. Arch Ophthalmol. 1955; 54: 345-350 48 Vereecken E, Brabant P: Prognosis for vision in amblyopia after the loss of the good eye. Arch Ophthalmol. 1984; 102: 220-224 49 Wiesel HN, Hubel DH: Single-cell responses in striate cortex of kittens deprived of vision in one eye. J Neurophysiol. 1963; 26: 1003-1017 50 Wolter-Roessler EW, Gusek-Schneider GC: Amblyopie des Partnerauges bei vermuteter unilateraler kongenitaler Fibrose. 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Wiesbaden. 1981; 13: 144 50 8 Anhang 8.1 Abkürzungsverzeichnis a = Lebensjahre DO = Dauerokklusion EV = Erstvorstellung ( in der Klinik) FKSS = Frühkindliches Schielsyndrom zF = zentrale Fixation 51 8.2 Abbildungen Diagramm 1: Korrelation der Dauer bis zur zentralen Fixation zum Alter bei Erstvorstellung in der Klinik beim FKSS: Je älter das Kind bei Erstvorstellung/ Dauerokklusion war, desto kürzer war die Zeit bis zum Erreichen der zentralen Fixation: r= -0,65, p=0,064. 52 Diagramm 2: Erreichen der zentralen Fixation in Korrelation zur Erstvorstellung beim frühkindlichen Innenschielen (n=12): Der größere Punkt kennzeichnet 2 Patienten mit gleichem Lebensalter bei Erstvorstellung. 53 Diagramm 3: Erreichen der zentralen Fixation in Korrelation zur Erstvorstellung bei Mikrostrabismus (n=10): Die beiden größeren Punkte kennzeichnen Erstvorstellung. jeweils 2 Patienten mit gleichem Lebensalter bei 54 Diagramm 4: Erstvorstellung Erreichen bei der zentralen Anisometropie Fixation (n=6): Anisomyopie, die Dreiecke die Anisohyperopie. Die in Kreise Korrelation zur markieren die 55 Diagramm 5: Korrelation der Dauer bis zur zentralen Fixation zur Refraktion des amblyopen, exzentrisch fixierenden Auges beim FKSS: Je höher die Hyperopie des exzentrisch fixierenden Auges, desto länger die Zeit bis zum Erreichen der zentralen Fixation: r= 0,6, p=0,06. 56 Danksagung An dieser Stelle möchte ich mich ganz herzlich bei Frau Prof. GusekSchneider für die Anleitung und sehr gute Betreuung während der Durchführung dieser Dissertation bedanken. Meiner Frau Stephanie zolle ich großen Respekt für die nicht endenden Ermutigungen hinsichtlich dieser Arbeit. 57 Curriculum vitae Persönliche Daten Name Michael Tobias Hirschmann Anschrift Creußnerstraße 3 90409 Nürnberg Geburtsdatum / -ort 13.08.1978 / Nürnberg Staatsangehörigkeit deutsch Familienstand verheiratet Eltern Karin und Dr. Ulrich Hirschmann Geschwister Johannes Hirschmann Ehefrau Stephanie Katrin Hirschmann, geb. Düsel Schulische Ausbildung 1985 – 1989 Grundschule Insel-Schütt, Nürnberg 1989 – 1999 Melanchthon-Gymnasium Nürnberg Abschluss: Abitur Grundwehrdienst 07/1999 – 04/2000 Wehrpflichtiger; 4./Panzerbataillon 304 Heidenheim, Militätkraftfahrer 58 Studium 2000 – 2001 Friedrich-Schiller-UniversitätJena Zahnmedizin 2001 – 2008 Friedrich-Alexander-Universität Erlangen 2008 Erteilung der Approbation als Zahnarzt 2008 – 2010 Assistenzzahnarzt in der Gemeinschaftspraxis Dres. Bär, Neumarkt Praktikum 05/2000 – 09/2000 Dentallabor Schmelz und Vatter, Nürnberg Aktuelle Beschäftigung seit Oktober 2010 Niederlassung in der Praxisgemeinschaft mit Dr. Ulrich Hirschmann und Dr. Eckhard Sonnenberg, Nürnberg
